Le indagini di laboratorio nella diagnosi delle malattie ematoloLe indagini di laboratorio nella diagnosi delle malattie ematologiche: giche:

quando il medico e il laboratorista parlano la stessa linguaquando il medico e il laboratorista parlano la stessa linguaSabato 16 Dicembre 2017 - Aula Magna, Nuovo Arcispedale S. Anna

Dott. Stefano Moratelli

Dipartimento Medicine Specialistiche

Fisiopatologia della Coagulazione

TERAPIA ANTICOAGULANTE:

PASSATO, PRESENTE, FUTURO

TERAPIA ANTICOAGULANTE

DIFETTO “CONTROLLATO” indotto nel SISTEMA DELL’EMOSTASI fisiologica

EFFICACIA:

PREVENZIONE - TRATTAMENTO DEGLI EVENTI TROMBOTIC I

SICUREZZA:

RISCHIO EMORRAGICO che deriva dal suo impiego

STUDI CLINICIVerifica e confronto di efficacia e sicurezza: nuovi farmaci vs farmaco di riferimento

AT +(XII+XI+IX+VII)+ Xa + IIa

(Rapporto 1:1 )

Eparina

1930s

ATIII + Xa

2002

IIa

2004

AT + Xa + IIa

(Xa > IIa)

Eparina a basso

peso molecolare

1980s

II, VII, IX, X

(Proteina C, S)

Antagonisti

vitamina K

1940s

Xa

Inibitori

diretti del

fattore Xa

per via orale

2008

Evoluzione dei farmaci anticoagulanti

IIa

1990sInibitore

diretto Xa

Inibitori

diretti della

trombina

per via

oraleInibitori diretti della

trombina

Terapia anticoagulante: indicazioni (RCP)

Eparina non frazionata (ENF o UFH) p.m.m. ~ 15.000• Profilassi e terapia della malattia tromboembolica venosa e arteriosa• Gestione iniziale della SCA• Cardiochirurgia e chirurgia vascolare

Eparina a basso peso molecolare (EBPM o LMWH) p.m.m. 3.600 – 6.500; attività Anti-Xa:IIa 1,9:1,0 -• Profilassi e trattamento della TVP con o senza EP• UA e NSTEMI in associazione con acido acetilsalicilico• Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi

Inibitori Indiretti del Fattore Xa (fondaparinux) p.m. 1.728 per singola molecola; attivo solo su FX• Profilassi e trattamento della TVP con o senza EP• UA, NSTEMI e STEMI

Inibitori della Trombina (argatroban, bivalirudina )• Anticoagulazione in pz adulti con HIT che richiedono una terapia parenterale• PCI

Warfarin e acenocumarolo• Profilassi e terapia della EP, TVP • Profilassi della tromboembolia arteriosa associata a FA, protesi valvolari meccaniche o biologiche, trombosi murale intracardiaca e IMA• Profilassi del reinfarto

… e i DOA ?

DOA: IL “FUTURO SEMPLICE”

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Dabigatran PRADAXA®: RE-LY

• Rivaroxaban XARELTO®: ROCKET – AF

• Apixaban ELIQUIS®: AVERROES - ARISTOTLE

• Edoxaban LIXIANA®: ENGAGE AF – TIMI 48

TEV/EP

• Rivaroxaban XARELTO®: RECORD 1,2,3,4 EINSTEIN-DVT EINSTEIN-PE

EINSTEIN-EXTENSION

• Apixaban ELIQUIS®: ADVANCE 1,2,3 BOTTICELLI -DVT AMPLIFY

AMPLIFY-EXT

• Dabigatran PRADAXA®: RE-COVER

• Edoxaban LIXIANA®: HOKUSAI - VTE

… decine di migliaia di pazienti

DOA trials registrativi

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

TEV

Profilassi in ortopedia

Trattamento

Profilassi paziente medico

•RE-MOBILIZE

•RE-NOVATE I-II

•RE-MODEL

•RE-COVER I-II

•RE-MEDY

•RE-SONATE

•RECORD I-IV

•EINSTEIN DVT

•EINSTEIN PE

•EINSTEIN EXSTENSION

•MAGELLAN

•ADVANCE I-III

•AMPLIFY

•AMPLIFY EXSTENSION

•ADOPT

•HOKUSAI

•RE-LY •ROCKET-AF •ARISTOTLE

•AVERROES

•ENGAGE-AF

SCA•ATLAS ACS 2-TIMI 51 •APPRAISE II •ENTRUST-AF

Terapia anticoagulante: IL PASSATO SEMPRE PRESENTE E IL PRESENTE INDICATIVO

IL “SISTEMA ” HA ANCHE TEMPI E MODI DIVERSI…

Original Article

Factor XI Antisense Oligonucleotide for Prevention of Venous Thrombosis

Harry R. Büller, M.D., Claudette Bethune, Ph.D., Sanjay Bhanot, M.D., Ph.D., David Gailani, M.D., Brett P. Monia, Ph.D., Gary E. Raskob, Ph.D., Annelise Segers, M.D., Peter Verhamme, M.D., Jeffrey

I. Weitz, M.D., for the FXI-ASO TKA Investigators

N Engl J MedVolume 372(3):232-240

January 15, 2015

Terapia anticoagulante: IL FUTURO PRESENTE

Effect of FXI-ASO on the Coagulation System.

Büller HR et al. N Engl J Med 2015;372:232-240

ASOs – OLIGONUCLEOTIDI ANTISENSO

Study Overview

• Enoxaparin is used to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing total knee arthroplasty.

• In this study, an antisense oligonucleotide against factor XI was more effective than enoxaparin in preventing deep-vein thrombosis and caused less bleeding.

Enrollment, Randomization, and Populations for Anal ysis.

Büller HR et al. N Engl J Med 2015;372:232-240

Demographic and Clinical Characteristics of the Pat ients.

ller HR et al. N Engl J Med 2015;372:232 -240

Efficacy and Safety Outcomes

ller HR et al. N Engl J Med 2015;372:232 -240

EFFICACY ASO 200 mg ASO 300 mg Enox. 40 mg

TVP totali 36/134 = 27%

p = 0,59

3/71 = 4%

p = 0,001%

21/69 = 30%

/

sintomatiche 2 = 1% 0 1 = 1%

asintomatiche 34 = 25% 3 = 4% 20 = 29%

prossimali 7 = 5% 1 = 1% 4 = 6%

distali 29 = 22% 2 = 3% 17 = 25%

bilaterali 2 = 1% 0 2 = 2%

Totali TVProfonde 36 = 27% 3 = 4% 21 = 30%

SAFETY

Major or relevant non

major bleeding4 = 3% 2 = 3% 6 = 8%

Blood transf. 55 = 38% 22 = 29% 23 = 32%

Eventi avversi (tutti)

prevalenti in sede di iniezione

114 = 79% 62 = 81% 47 = 65%

Efficacy and Safety Outcomes.

Activated Partial-Thromboplastin Time (aPTT) Ratios and Factor XI Levels before and after Surgery on Day 36

Büller HR et al. N Engl J Med 2015;372:232- 240

Conclusions

This study showed that factor XI contributes to postoperative venous thromboembolism;

reducing factor XI levels in patients undergoing elective primary unilateral total knee arthroplasty was an effective method for its prevention and appeared to be safe

with respect to the risk of bleeding.

Perché l’interesse per questi nuovi bersagli

terapeutici ?

FXIFXII

FIX

Bersagli terapeutici

1 - FXI a) il difetto congenito conosciuto da oltre 50 anni ha scarsa rilevanza emorragica

b) feedback di attivazione : Trombina ���� FXI

Naito K et Al J Biol Chem, 1991

Colman RW et Al Blood, 1996

Pedicord DL et Al Proc Natl Acad Sci USA, 2007

Wielders SJ et Al Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004

Kravtsov DV et Al Blood, 2009

Deficit di FXI: emofilia C sintomi emorragici modesti (chirurgia ORL e urologica)

1-9:1.000.000

(8% ebrei Ashkenazy)

2 - FVIII (Emofilia A) e in particolare FIX (Emofilia B)

il difetto congenito lieve raramente procura gravi emorragie spontanee

Deficit di FVIII: emofilia A sintomi emorragici (grave, moderata, lieve)

1:10.000

Deficit di FIX: emofilia B sintomi emorragici (grave, moderata, lieve)

1:30.000

3 - FXII, PK, HMWK deficit anche severi non causano emorragie

FXI e malattie trombotiche

La rarità del difetto rende difficile collegare studi clinici con l’incide nza di malattie tromboemboliche …

Meijers JC et al “High levels of coagulation FXI as a risk factor for venous thrombosis”. N Engl J Med 2000

Berliner JI et al “Elevated levels of FXI are associated with cardiovascular disease in women”. Thromb Res 2002

Doggen CJet al “Level of intrinsic coagulation factors and the risk of mycardial infarction among men: opposite and synergistic effects of FXI and FXII2006

Tanis B et al “Procoagulant factors and the risk of myocardial infarction in young women”. Eur J Haematol 2006

Merlo C et al “Elevated levels of plasma prekallikrein, high molecular weight kininogen and FXI in coronary heart disease” Atherosclerosis 2002

Yang DT et al “Elevated FXI activity levels are associated with an increased odds ratio for cerebrovascular events”. Am J Clin Pathol 2006

Salomon O et al “Reduced incidence of ischemic stroke in patients with severe FXI deficiency”. Blood 2008

… studi su modelli animali:

knockout mice carenti di FXI

FXI: modelli animali

Gailani D et al: “A murine model of FXI deficiency”. Blood Coagul Fibrinolysis 1997

Rosen ED et al ”FXI is essential for thrombus formation following FeCl3-induced injury of the carotid artery in the

mouse”

Thromb Haemost 2002

Renne T et al “Defective thrombus formation in mice lacking coagulation FXII”J Exp Med 2005

Gruber A et al “FXI-dependence of surface- and tissue factor-initiated thrombus propagation in primates”

Blood 2003

Schumacher WA et al “Antithrombotic and hemostatic effects of a small molecule FXIa inhibitor in rats”

Eur J Pharmacol 2004

Coagulation factor XI as a novel target for antithrom botic treatment

Löwenberg et AlJournal of Thrombosis and Haemostasis , 2 NOV 2010

Effects of warfarin vs. FXI antisense oligonucleoti des (ASO) tre atment on thrombosis and bleeding in mi ce

Journal of Thrombosis and Haemostasis

Volume 8, Issue 11, pages 2349-2357, 2 NOV 2010 DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.04031.xhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2010.04031.x/full#f4

RNA aptamers as reversible antagonists of coagulation factor IXa

Christopher P. Rusconi, Elizabeth Scardino, Juliana Layzer, George A. Pitoc, Thomas L. Ortel, Dougald Monroe & Bruce A. Sullenger

Nature 419, 90–9405 September, 05 2002doi:10.1038/nature00963 …futuro remoto?

Terapia anticoagulante: IL FUTURO PRESENTE

Dyke CK et Al Circulation Oct. 27, 2006… futuro passato?

Terapia anticoagulante: IL FUTURO PRESENTE

First-in-human experience of an antidote-controlled anticoagulant using RNA aptamer technology: a phase 1a pharmacodynamic evaluation of a drug-antidote pair

for thecontrolled regulation of factor IXa activity.

Terapia anticoagulante: IL FUTURO PRESENTE

A randomized, partially blinded, multicenter, activ e-controlled, dose -ranging study assessing the safety, efficacy, and pharmacodynamics of the REG1 anticoagulation system in patients with acute coronary syndromes: Design and rationale of the RADAR Phase IIb trial

Thomas J.PovsicMD, PhDalMauricio G.CohenMDblRoxanaMehranMDclChristopher E.BullerMDdlChristophBodeMDelJan H.CornelMDflJarosław D.KasprzakMDglGillesMontalescotMDhlDianeJosephaWilliam A.WarginPhDiChristopher P.RusconiPhDjSteven L.ZelenkofskeDOklRichard C.BeckerMDalJohn H.AlexanderMD, MHSal

American Heart Journal Vol 161, Issue 2, February 2011

APTAMERIAcidi nucleici a singolo filamento caratterizzati da una specifica struttura

tridimensionale che si lega direttamente alla proteina target.

Interazione Acido Nucleico/Proteina

Molecola Lineare

FoldingStruttura tridimensionale

stabile

Selezione in vitro degli Aptameri:SELEX (systematic evolution of ligands by esponent enrichment)

Applicazioni degli aptameri

• RICERCA

• DIAGNOSTICA

• TERAPIA

Farmacodinamica: aptamero anti-FIX (RB006) e antidoto (RB007)

Aptamero e CORRELAZIONE CON APTTR Antidoto e CORRELAZIONE CON APTTR

The Intrinsic Pathway of Coagulation as a Target for A ntithrombotic Therapy

Allison P. Wheeler 1,2 and David Gailani 1,3

1Department of Pathology, Microbiology and Immunology, Vanderbilt University, Nashville, TN.2Department of Pediatrics, Vanderbilt University, Nashville, TN.3Department of Medicine, Vanderbilt University, Nashville, TN.

Hematol Oncol Clin North Am. 2016 October ; 30(5): 1099–1114. doi:10.1016/j.hoc.2016.05.007

Overview of anticoagulants in development: pharmacological class,

compound, target/s in the coagulation cascade.

(Chemical class, Type of compound and target, Specific compound)

Proteins from snake venoms

Anticoagulant protein against FXIa (r-Fasxiator)

AptamersThrombin/prothrombin (HD1 (also known as ARC183 and TBA); Nu172; HD22; Tog25; R9D14T)FIXa aptamers (Pegnivacogin)FXa and dual FXa/prothrombin aptamers (11F7t) FXIa aptamers (11.16; 12.7; FELIAP) FXIIa aptamers (R4cXII-1) Plasma kallikrein aptamers (Kall1-T4)P-selectin aptamer (ARC5692)

Antisense oligonucleotidesASOs targeting FXI (ISIS 416858)

Monoclonal antibodiesIg G4 antibody against thrombin (Ichorcumab) IgG4 antibody anti FVIIIa (TB-402)IgG4 antibody anti FXIa (BAY-1213790; O1A6 ; 14E11, Xisomab (AB022);

NCT03097341αFXI-175 and αFXI-203)

Synthetic pentasaccharidesFXa/thrombin inhibitors (EP217609)

Small molecules with potential for oral administrat ionSelective inhibitors of FXIa BMS-654457; BMS-724296; BMS-986177; NCT02608970; NCT02902679, NCT03000673; ONO-5450598

Protein disulfide isomerase inhibitors (PDI) CxxC peptide and others Polyphosphate inhibitorsUHRA compounds and others Allosteric inhibitors of coagulation factors (thrombin, FXIIIa, Sulfated benzofuranes, quercetin; analog of GAGs

VaccinesFXI vaccine (recombinant antigen) (DTT–hFXIc)

Attivazione fisiologica dell’Emostasi:

ruolo prevalente del TF

Attivazione patologica dell’Emostasi:

ruolo prevalente della fase di contatto

Key et Al Hemat, 2014

The Intrinsic Pathway of Coagulation as a Target for A ntithrombotic Therapy

TROMBOINFIAMMAZIONE

Chirurgia Oncologia

I.B.D. Obesità

Epatopatie

Nefropatie

…xxxxx

Diabete

Impianto di biomateriali

Gravidanza

Malattie reumatologiche

ATTIVATORI IN COMUNE….

Sistema del Complemento: controllo e localizzazione.

Inibitori in fase fluida

C1-INH: MASP-1, MASP-2, (FXII, FXI, Kallikreina)C4BP: CP, LP (Proteina S)

Sistema della Coagulazione: controllo e localizzazione.

AT: FXIIa, FXIa, FXa, FIXa, FVIIa, FIIa (MASP-1, MASP-2, KK)

PC/PS: FVa, FVIIIa, TAFI (C3 e C5)

INIBITORI IN COMUNE….