TERAPI CAIRAN PADA PEMBEDAHAN, TRANSFUSI DARAH, DAN ANALGETIKA

NON OPIOID

Pembimbing : dr Bambang Setiawan . SpAnOleh : Mohamad Walid Kuncoro

Sebagian besar (60%) tubuh kita terdiri dari air.Fungsi:• pengangkutan zat2 makanan ke semua sel tubuh• pengeluaran bahan sisa dari dalam tubuh, melalui : urin,

tinja, keringat & uap air pernafasan Jumlah cairan yg masuk & keluar dlm 24 jam relatif sama.M a s u k : K e l u a r : - Minuman -------- 800-1700ml - Urin ----------- 600-1600 ml- Makanan -------- 500-1000 ml - Tinja ------------ 50-200 ml- Hasil oksidasi -----200-300 ml - Keringat/ ---- 850-1200

ml paru (iwl)

• Kandungan air dalam tiap organ tidak seragam– Otak 84– Ginjal 83– Otot lurik 76– Kulit 72– Hati 68– Tulang 22– Lemak 10

• Zat-zat yg terlarut dlm cairan tubuh : elektrolit, karbohidrat (BM kecil), protein (BM besar), lemak, vitamin dll.

• Sdd

• Terapi cairan dibutuhkan kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral. Puasa lama, pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik dll.

• Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah perembesan cairan melalui membran semipermeableke dalam cairan yang konsentrasinya lebih tinggi.

• Tekanan osmotik plasma darah = 285 +/- 5 mOsm/L

• Isotonik (NaCl 0.96%, D5%, RL)• Hipotonik (aquadest)• Hipertonik

Peran natrium• Ekskresi air hampir selalu disertai ekskresi

natrium terapi kekurangan cairan diberi infus mengandung Na

• Berperan memlihara tekanan osmotik dan memlihara volume cairan eks

• Kebutuhan harian = 50-100 mEq (3-6 gr NaCl)• Keseimbangan Na diatur oleh ginjal• ↓ Na :– Pemberian infus tanpa Na– Sekresi ADH ↓

Peran kalium• Sebagian besar di dalam sel (150 mEq/L). K pada plasma 2%

dari total K tubuh.• Kebutuhan rutin 0,5 mEq/kgBB/hari. Kadar normal 3-5

mEq/L.• Fungsi : Merangsang saraf otot, menghantarkan impuls

listrik, membantu utilisasi O2, asam amino, glikogen , pembentukan sel.

• Pembedahan menyebabkan katabolisme jaringan dan mobilisasi K pada h1+2.

• Hipokalemia (<3 mEq/L) :– Keletihan otot - Ileus paralitik– Gangguan irama jantung - Kembung– Lemas

Kebutuhan cairanKebutuhan air & elektrolit basal per 24 jam : Dewasa Anak/bayiAir 30-35ml/kg 0-10 kg ---- 100 ml/kg naik suhu 1°C 10-20 kg ---- 1000 ml + 50 ml/kg ( > 10 kg ) + 10-15% >20 kg ---- 1500 ml + 20 ml/kg ( > 20 kg )Na+ 1,5 mEq/kg 2 mEq/kgK+ 1,0 mEq/kg 2 mEq/kgTujuan terapi cairan :– Mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan– Mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan– Mengganti perdarahan yg terjadi– Mengganti cairan pindah ke ruang ketiga (rongga peritoneum, luar tubuh)

DEHIDRASI

DEHIDRASI : Ringan Sedang Berat - Dewasa : 4% BB 6% BB 8% BB

- Anak/bayi : 5% BB 10% BB 15% BBDEHIDRASI PRA ANESTESIA

Akibat pemasukan yg kurang atau penyakit penyerta :

• Puasa• Muntah• Masuknya cairan ke rongga ketiga (ekstraselular) :

peritonitis, obstruksi ileus

Dehidrasi

DEHIDRASI DURANTE ANESTESIA / BEDAH disebabkan :• Kekurangan cairan pra anestesia karena puasa• Kebutuhan utk pemeliharaan• ↑ insensible loss karena : - suhu ruang operasi tinggi

- hiperventilasi

• Translokasi cairan pd daerah operasi ke rgg interstisial/ ketiga tergantung besar/kecilnya pembedahan

• Terjadinya perdarahan

Cairan Translokasi cairan tgt besar kecilnya pembedahan :- kecil ---------- 2-4 ml/kgBB/jam (bedah plastik)- sedang ------ 4-6 ml/kgBB/jam (bedah tungkai, apendektomi)- besar -------- 6-8 ml/kgBB/jam (reseksi usus, mastektomi radikal)Cairan yg diberikan : elektrolit/kristaloid - ringer laktat : metab, di hati lambat (100 mEq/jam) - asering (asetat ringar) : metab. di otot cepat (400mEq/jam) Cairan tanpa elektrolit (dekst 5%, 10%) tidak berguna pd hipovolemia,

karena cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi rgg interselular

Kecepatan/jumlah pemberian cairan, sampai dg :• kardiovaskular stabil• produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam

Kristaloid Infus mOsm/L Na

(mEq/L)

K (mEq/L)

Ca (mEq/L)

Cl (mEq/L)

Glukosa (gr/L)

Laktat (mEq/L)

Asetat (mEq/L)

Plasma D5WNSD5NSD5 ¼ NSRLD5RLAsering

Iso (282,6)Hipo (253)Iso (308)Hiper (561)Iso (330)Iso (273)Iso (273)Iso (273,4)

146

15415438,5130130130

4,2

444

2,5

333

105

15415438,5109109109

50

5050

50

27

2828

28

Kristaloid • RA, RL, NS Isotonik→ Perbaikan perfusi jaringan– RA → Metabolisme di otot, metabolisme 3-4 x lebih cepat.

Th/ Luka bakar-shock haemorrhagic, stroke akut + dehidrasi, Loading sp, PE/E → memperbaiki asidosis laktat neonatus, hepatektomi, bedah otak, dugaan stroke-edema otak

– RL → Metabolisme di hati– RA-RL → Th/ Dehidrasi berat dan shock + Asidosis

• NS Hipertonik/Manitol → Memperbaiki elektrolik simptomatik

• KA EN 3B, KA EN MG3 → Membantu asupan oral yg tdk adekuat

Koloid • Poligelin (Haemaccel)

– Bertahan lebih lama di dalam ruang intravascular 1 jam setelah pemberian 70% masih dalam ruang Intravascular waktu paruh 4-6 jam

• Hydroxy Ethyl Starch (HAES Steril)– Bertahan dalam ruang intravascular selama 4-8 jam

• Dextran 70– Menyulitkan penentuan golongan darah o/k bersifat

menyelubungi Erithrocyt• Dextran 40

– Menyebabkan Diatesis Haemorrhagic o/k bersifat menyelubungi trombocyt. Faktor VIII Plasma mempercepat Fibrinolisis

Perbedaan kristaloid dan koloidPembeda KRISTALOID KOLOID

Contoh

Mekanisme kerja

Lama kerjaEkskresiUkuran molekulPemberianPemberian preloading padaKomplikasi

NS, RL, asering ruang intravaskularIsi ruang ekstravaskular20% di ruang intravaskular

½ jam oleh ginjalMolekul lebih kecil1,5 L -2 LTD ↓ 40-50%

Haemacel, Fimahes, VoluvenIsi ruang intravaskular

80% di ruang intravaskular4-6 jam oleh ginjalMolekul lebih besar500 cc – 1 LTD ↓ <10%

Hati2 pada gagal ginjal, mengganggu faktor pembentukan darah.

Teknik pemberian

• Untuk pemberian cepat – Dewasa : vena-vena punggung tangan, sekitar

pergelangan, lengan bawah, kubiti– Anak & bayi : punggung kaki, depan mata kaki, kepala

• Digunakan jarum anti karat atau kateter plastik anti trombogenik diganti 1-3 hari menghindari infeksi

• Lebih dari 3 hari lebih baik digunakan jarum lebih besar pada vena-vena besar

Transfusi darah

Tujuan : Meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular (meningkatkan volume intravaskular → cukup dengan kristaloid/koloid)

Transfusi darahNORMAL Wanita Pria Hb (g%) 12-14 14-16Ht (%) 40-48 42-50

Perdarahan - hipovolemia (penurunan vol. intravask) - penurunan Hb/Ht - ↓ kapasitas pengangkutan O2

- gangguan kardiovaskular - gangguan faktor pembekuan - penyembuhan luka yg lambat

Transfusi darah Perdarahan selama anest/pembedahan :• Bila < 10% vol drh (bayi/anak) atau < 20%vol drh

(dws) : kristaloid• Bila > 10%vol drh (bayi/anak) atau > 20% vol drh

(dws) : koloid/darah• Koloid/plasma ekspander iv → dapat bertahan

lama di sirkulasi

Volume darah : - bayi/anak ------------ 80 ml/kgBB - dewasa pria -------- 75 ml/kgBB - dewasa wanita ---- 65 ml/kgBB

Transfusi darahPengukuran banyaknya perdarahan :• Mengukur jumlah darah dlm alat pengisap• + 25% (kasa, kain penutup pasien, baju

operator/asisten)Indikasi transfusi darah :1. Perdarahan akut sd Hb < 8 gr% atau Ht < 30%.

Pada orangtua, kel paru & jantung Hb < 10 gr%2. Bedah mayor kehilangan darah > 20% vol drh• Pada dewasa dg perdarahan sampai 20%

(bayi/anak sampai 10%) masih bisa diganti dg koloid dg jumlah yg sama, atau kristaloid (ringer laktat, asering) sebanyak 3-4 X jumlah perdarahan.

Jenis darah / komponenBeberapa jenis darah/komponen untuk transfusi :1. Darah lengkap (whole blood) :

– Segar (< 48 jam), Baru (< 6 hari), Biasa (35 hari)– Satu unit (kantung) berisi 450-540 ml. – Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 3–5% diperlukan darah lengkap

8 ml/kgBB.– Indikasi : - perdarahan akut - syok hipovolemik

- perdarahan > 1.500 ml - pembedahan mayor 2. Packed red cell (eritrosit konsentrasi)

– Satu unit (kantung) berisi 240-340 ml– Untuk menaikkan Hb 1g/dl atau Ht 3-5%, diperlukan packed cell 4

ml/kgBB – Indikasi : - perdarahan lambat

- anemia - penyakit jantung

Jenis darah / komponen3. Plasma biasa dan plasma beku segar (PBS, FFP = fresh -

frozen plasma)– Satu unit (kantung) berisi 200 ml → Mengendapkan darah lengkap

72 jam.– Plasma biasa mengandung semua faktor pembekuan, kecuali faktor

V dan faktor VIII. Sedang plasma beku segar, faktor V dan faktor VIII masih aktif.

– Indikasi : a. Setelah transfusi darah masif

Transfusi darah masif → defisiensi faktor koagulasi → setiap pemberian 4-6 unit darah simpan, diberikan 1 unit PBS

a. Setelah terapi warfarinb. Koagulopatia pada penyakit hepar

4. Trombosit– Konsentrat darah donor dgn sentrifugasi diberi setelah 12 jam pengambilan– Trombosit mampat (Trombocyt concentrate), Cryoprecipitate-AHF

Cara pemberianCara pemberian transfusi darah :• Sebelum diberikan, unit darah yg masih dingin harus

dihangatkan dulu, untuk mencegah terjadinya hipotermia henti jantung. Bila dihangatkan dg air panas harus < 40°C, Jika > 40°C eritrosit akan rusak.

• Sebelum dan sesudah transfusi, diberikan larutan NaCl 0,9% karena merupakan larutan yg isotonik dg plasma.

• Bila dipakai larutan yg hipotonik, eritrosit akan bengkak bahkan bisa lisis. Larutan yg mengandung Ca++ akan menyebabkan pembekuan.

• Pada pemberian 100 ml transfusi darah → pantau ketat terjadinya reaksi transfusi.

Komplikasi transfusi1. Reaksi hemolitik : - intravaskular - ekstravaskular

Destruksi eritrosit donor oleh antibodi resipien atau sebaliknya S/ pada pasien sadar :

- mual - menggigil - demam - nyeri dada/panggul

S/ pada pasien dilakukan anestesia : - demam - perdarahan merembes pada - takikardia tempat pembedahan - hipotensi - spasme bronkus - syok - Hb-uria, ikterus, renal shut down

Komplikasi transfusi

2. Infeksi : - virus : hepatitis, HIV-AIDS, CMV - bakteri : stafilokok, yesteria,

citrobakter - parasit : malaria 3. Lain-lain : - demam - purpura - urtikaria - intoksikasi sitrat - anafilaksis - hiperkalemia - edema paru non-kardial - asidosis

Penanggulangan T/ reaksi transfusi :• Stop transfusi• Naikkan tekanan darah : - kristaloid - vasokontriktor

- koloid - inotropik

• Oksigen 100%• Diuretik manitol 50 mg / furosemid 10-20 mg• Antihistamin• Steroid dosis tinggi• Periksa analisis gas dan pH darah → gangguan asam basa• Periksa elektrolit darah (Ca++, K+) - hipokalsemia ok Ca diikat pengawet sitrat - hiperkalemia ok darah simpan K+ >>• Jika perlu dilakukan “exchange transfusion”

NSAIDs• Untuk mengurangi nyeri pasca bedah yang

bersifat ringan atau nyeri sedang• Diberikan sebagai tambahan opioid untuk

mengurangi ES opioid → depresi nafas• Sebagai anti inflamasi, analgesik, antipiretik,

anti pembekuan darah• Hambat enzim COX → hambat sintetis

prostalglandin perifer

1. Asam asetil salisilat

• Anti piretik >>• = aspirin• Untuk mengurangi nyeri ringan atau sedang• Dosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral• Juga dapat digunakan sebagai anti agregasi

trombosit (1000 mg)

2. Indometasin (confortid)

• Untuk mengobati arthritis• Dosis : 25 mg/8-12 jam

3. Diklofenak (voltaren)

• Indikasi :- Arthritis rheumatoid- Osteiarthritis- Spondilitis spongiosa

• Dosis : - 50-100 mg/8-12 jam per oral- 75 mg suntikan- 50-100/12 jam suppositoria

4. Ketorolak (toradol) • Antipiretik <<• Anti inflamasi <<• Efek analgesi: 30 menit, lama kerja : 4-6 jam• Menghambat sintesis PG di perifer tanpa menganggu

resepor opioid di SSP• KI :

Tidak dianjurkan wamil, menyusui, usila, anak < 4 tahun, gangguan perdarahan, bedah tonsilektomi• 30 mg ketorolak = 12 mg morfin = 100 mg petidin• Dosis :

10 -30 mg/hari max 90 mg/hari

5. Ketoprofen

• Dosis :- 100-300mg per oral- 1-2 supp /hari per rectal- 100-300 mg/hari im, perinfus, dihabiskan

dalam 20 menit

6. Piroksikam

• Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet), flash, supp, ampul 10-20 mg

7. Tenoksikam (tilcotil)

• Dosis : 20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oral

• Ekskresi : ginjal, empedu

8. Meloksikam

• Efektivitas sebanding diklofenak/piroksikam• Mengurangi nyeri dengan ESO minimal • Inhibitor selektif Cox-2• Dosis : 7,5- 15 mg/hari

9. Acetaminophen

• Tidak punya sifat anti inflamasi• Inhibitor terhadap sintesis PG sangat lemah• Dosis :- 500-1000 mg/4-6 jam oral- Max 4000 mg/hari• Dosis toksis ->nekrosis hati• Efek terhadap lambung dan ggg pembekuan

darah minimal• antipiretik

Efek samping

1. Gangguan saluran cerna2. Hypersensitivitas kulit3. Gangguan fungsi ginjal4. Gangguan fungsi hepar5. Gangguan sistem darah6. Gangguan kardiovaskular7. Gangguan respirasi8. Keamanan belum terbukti pada wamil,

menyususi, proes persalinan, anak, manula

Efek NSAID :1.Efek puncak (cailing)

Bila kita menambah dosis yang sudah maksimal atau dosis maksimal dinaikkan, maka tidak mempunyai efek meningkatkan anelgesik, bahkan meningkatkan side effect

2. Efek sparingGolongan NSAID + golongan opioid sehingga meningkatkan kualitas analgesic (inhibitor COX-2 )

Aturan obat NSAID(ketorolac)– maksimal pemberian dosis dewasa:– 120 mg/24 jam– sediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mg– max pemberian : 5 hari– onset : 30 menit– durasi : 4-6 jam

→ artinya: jangan sampai mencapai efek puncak (efek cailing)dan efek sparing → pemberian terbaik saat menjahit kulit