Dengan Menyebut Nama Tuhan Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang

TENTIR I

MODUL INFEKSI DAN IMUNOLOGI

1. Masalah demam pada anak – Atika Ghassani. ........................... 1-2

2. Imunomodulator dan Antipiretik – M. Arvianda Kevin ............. 2-5

3. Patogenesis Demam – Dema Zurtika ............................................ 5-7

4. Bentuk Sediaan Obat Antimikroba dan Aplikasinya – Andika

Afriansyah............................................................................................ 7-8

5. Pendekatan Klinis Pasien Demam – Lina Ninditya ..................... 12-16

Seksi Pendidikan 2008 – Tingkat III

1. Masalah Demam pada AnakKetika kita menjadi dokter umum nanti, masalah yang sering pada anak yang harus kita atasi adalah demam. Oleh karena itu, ada beberapa tatalaksana dalam mengatasi masalah demam pada anak.Demam merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang membuat orang tua membawa anaknya ke dokter. Bervariasi dari neonatus sampai dewasa, anak bayi sampai umur 18 tahun. Yang mana demam ini biasanya sulit buat diketahui penyebabnya.

Demam itu adalah peningkatan suhu di atas normal yang merupakan hasil dari respon tubuh terhadap adanya benda asing yang masuk. Demam itu merupakan reaksi tubuh terhadap kuman, infeksi, peradangan, reaksi imun yang berlebihan, trauma, hasil dari produksi bakteri (toksik), vaksinasi yang mana hal ini merupakan pirogen. Pirogen bisa dari luar tubuh maupun dalam tubuh yang akan merangsang sitokin (IL-1, TNF-α, IL-6, IFN) yang akan merangsang PGE2 untuk meningkatkan suhu tubuh. Biasanya akan terjadi mekanisme vasokonstriksi perifer, anak menggigil.

1

Kemudian kita juga harus perhatikan, apakah demam anak itu masih tergolong ringan atau berat (toksik). Misalnya anak tersebut masih dalam keadaan aktif, walaupun demam. Atau anak tersebut lemas, kurang nafsu makan, takikardi, frekuensi denyut nadi meningkat, sehingga dikatakan demam yang berat. Terus juga harus dilihat umurnya. < dari 1 tahun atau 12 tahun, yang mana makin < 1 tahun biasanya demam yang berat karena masih sangat rentan. Etiologi demamnya juga harus dilihat.mungkin perlu pemeriksaan screening atau pemeriksaan darah dan urin untuk menentukan apakah bisa dari virus atau bakteri. Pada virus biasanya < 7 hari dan bersifat self limiting dan tidak perlu antibiotik. Jika > 7 hari bisa curiga bakteri. Keluhannya juga harus dilihat, apakah dari saluran pernapasan atas, atau ada keluhan di urin dan saluran cerna. Sehingga lebih mudah untuk mengarahkan pemeriksaan penunjangnya.

Klasifikasi demam dan penyebabnya bisa liat dislide ya tmn2

1.1.Manajemen demam

Ada pro dan kontra apakah demam harus diturunkan atau tidak. Padahal sebenarnya merupakan mekanisme dalam tubuh. Biasanya diturunkan karena orang tua yang gelisah duluan (parent’s fever phobia), atau bisa menganggu neurologi, meningkatkan denyut nadi meningkat, rasa sakit seperti pegel-pegel (tapi anak gak ngomong dia sakit atau tidak). Dan biasanya diberi kompres, dengan air hangat bukan air dingin karena apabila menggunakan air dingin ada sinyal dari tubuh yang mengatakan ke hipotalamus bahwa suhu di luar lagi dingin, sehingga dia akan meningkatkan suhu tubuh. Kompres dengan alkohol juga tidak diberikan, walaupun cepat turun tetapi alkohol mudah menguap dan apabila terhirup dapat menimbulkan toksik. Bisa menggunakan antipiretik tetapi ketika demam saja, bukan terus menerus, dengan dosis yang rendah. Lebih baik menggunakan parasetamol daripada ibuprofen karena ibuprofen dapat menyebabkan iritasi lambung. Ibuprofen tidak direkomendasikan pada anak < 6 bln. Dan jangan lupa, anak harus istirahat, Kurangi aktivitasnya. Kita juga lihat apakah anak dalam keadaan dehidrasi atau enggak karena biasanya dehidrasi menyebabkan suhu meningkat, dengan menanyakan dalam 1 hari anak sudah BAK berapa kali. Kemudian beri cairan yang mengandung nutrisi, jangan hanya air putih saja.

Misalnya kelihatan toksik, periksa ABCD nya. Toxic child : drowsy, lethargic, or irritable, pale, mottled, and tachycardia.

Kesimpulan Demam itu keluhan yang sering pada anak Biasanya 70 % penyebabnya karena infeksi Merupakan peningkatan suhu yang merupakan set point dari pusat thermoregulatory Ada 3 klasifikasi demam yaitu fever with localizing sign, fever without localizing sign

and principal causes of pyrexia unknown origin (PUO) obat-obat yang sering digunakan adalah parasetamol (yang dianjurkan) dan

ibuprofen. Apakah anak dirawat atau tidak (biasanya demam yang berat)

Sesungguhnya tentir ini masih jauh dari kesempurnaan, baca textbook dan slide lagi ya teman-teman. Good luck ^_^

Soal1. Lesu, takikardi, pucat, termasuk gejala toxic pada anak (B/S)2. Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui etiologi penyebab demam

(B/S)

2

If you want something you’ve never had, you must be willing to do something you’ve never done.~ Thomas Jefferson

2. Imunomodulator dan AntipiretikBismillahirrahmanirrahim…Berikut merupakan ulasan singkat dari slide yang diberikan dr. Dewi Selvina mengenai Imunomodulator dan Antipiretik. Kebanyakan isi tentir ini berasal dari slide, jadi mohon maaf bila banyak kekurangan. Untuk memudahkan persuntingan (halah, edit!) dan kenyamanan membaca tentir, komentar dari penentir akan diberikan tanda kurung siku “[]”. Perlu diingat untuk memahami farmakologi imunomodulator, perlu pemahaman mendalam mengenai sistem imun—dan di tentir ini tidak dibahas. Jadi, pelajari dulu ya…Mari berdoa sebelum belajar, semoga bermanfaat…

2.1. ImunomodulatorPrinsip kerja imunomodulator adalah untuk menekan atau meningkatkan kerja sistem imun. Dikenal dua kelompok besar obat imunomodulator: imunosupresan dan imunostimulan.

2.1.1. ImunosupresanSesuai namanya, golongan obat ini menekan kerja sistem imun. Indikasi dari imunosupresan [dari buku farmakologi FKUI, indikasinya hanya ketiga indikasi di bawah], adalah:

- Mencegah penolakan ketika transplantasi organ- Penyakit autoimun- Untuk hemolisis pada neonatus [eritroblastosis fetalis]

2.1.1.1. Prinsip Kerja ImunosupresanDari farmakologi, prinsip umum penggunaan imunosupresan agar mencapai hasil terapi optimal:1. Respons imun primer lebih mudah dikendalikan ditekan dibandingkan dengan respons

imun sekunder. Yang termasuk respons imun primer pengolahan antigen oleh APC, sintesis limfokin, proliferasi dan diferensiasi sel-sel imun. Respons imun sekunder ketika terbentuk sel memori.

2. Obat imunosupresan memberikan efek yang berbeda terhadap antigen yang berbeda. Tidak semua antigen sama dosis imunosupresannya.

3. Penghambatan respons imun lebih berhasil jika imunosupresan diberikan sebelum terpajan antigen. Sayangnya, hampir semua penyakit autoimun baru bisa dikenali setelah autoimunitas berkembang, sehingga relatif sulit diatasi.

Golongan obat yang berfungsi sebagai imunosupresan, antara lain kortikosteroid, inhibitor kalsineurin (siklosporin dan takrolimus), agen sitotoksik (azatiophrine, metotreksat, siklofosfamid), mikofenolat mofetil, antibody (anti CD3—Muromonab CD3, Rho (D) Immune Globulin, IL-2 receptor antagonists—basiliximab dan daclizumab).

2.1.1.2. KortikosteroidKortikosteroid mempengaruhi berbagai proses dari sistem imun [terutama bila dalam dosis besar]. Efeknya diduga terjadi akibat adanya redistribusi limfosit. Biasanya diberikan sebagai terapi tunggal maupun kombinasi untuk penyakit autoimun atau pada saat transplantasi.

Ingat kembali modul Metabolik-Endokrin, bahwa fungsi kortikosteroid sama seperti hormon glukokortikoid. Akibat pemberian obat ini, akan timbul umpan balik negatif sehingga produksi ACTH ditekan. ACTH, selain berfungsi meningkatkan sekresi hormon di adrenal, juga berfungsi dalam maintenance ukuran dan fungsi sel-sel sekretorik hormon tersebut. Bila ACTH tertekan, maka akan timbul supresi hormone adrenal.

Fungsi lain dari kortikosteroid adalah mempengaruhi metabolisme. Akan terjadi peningkatan deposit glikogen pada hepar, peningkatan glukoneogenesis, pengeluaran glukosa dari hepar yang meningkat namun malah penurunan penggunaan glukosa. Semuanya bisa menyebabkan Diabetes Mellitus. Peningkatan katabolisme protein akan menyebabkan wasting dari otot, pertumbuhan terganggu, osteoporosis (karena tulang juga terpengaruh).

Kortikosteroid juga dapat menyebabkan terjadinya perubahan mood psikosis. Ulkus peptikum akibat peningkatan sekresi asam lambung, hipertensi akibat adanya retensi natrium dan hydrogen serta hipokalemia akibat peningkatan sekresi kalium.

Bagaimana dengan kerjanya pada sistem imun? Seperti yang telah dibahas, fungsi utamanya adalah redistribusi sistem imun (neutrofil meningkat, tetapi limfosit, monosit dan eosinofil menurun), penghambatan proliferasi sel T dan penghambatan produksi sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, IFN-α dan TNF-α).

Slide 10 menunjukkan tabel mengenai bentuk-bentuk kortikosteroid. Yang penting [menurut saya], antara lain bahwa kortikosteroid dibagi menjadi short, intermediate dan long acting. Yang paling lama bekerja adalah betamethasone sementara yang paling tinggi kemungkinan meretensi Natrium adalah hidrokortison.

3

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk kortikosteroid. Hanya ada kontraindikasi relatif, yaitu DM, ulkus duodenum/gaster atau infeksi yang parah (karena ketika infeksi parah, sistem imun justru diperlukan).

2.1.1.3. Inhibitor KalsineurinAda dua, yaitu siklosporin dan takrolimus. Prinsip kerja mereka sama, yaitu menghambat kalsineurin, sebuah enzim calcium-dependent phosphatase dan memegang peranan kunci dalam defosforilasi (aktivasi) protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (nuclear factor of activated T cell) yang berikutnya akan menyebabkan sintesis sitokin. Pada siklosporin, yang terikat adalah siklofilin dan pada takrolimus akan mengikat FKBP [yang kata dokternya ‘FK’ itu bukan Fakultas Kedokteran *krik*].

Biasanya obat ini digunakan dalam penolakan organ transplantasi (baik tunggal maupun kombinasi) serta untuk penyakit autoimun (rheumatoid arthritis, psoriasis, sindrom nefrotik). Efek samping utama adalah nefro-neuro-hepatotoksisitas (utamanya nefrotoksik), gangguan saluran cerna, hirsutisme dan hyperplasia gingivae (utamanya oleh siklosporin), serta hiperglikemia (takrolimus).

2.1.1.4. Agen SitotoksikSito: sel, toksik: racun. Biasanya obat-obat ini digunakan untuk kanker.

2.1.1.4.1. AzatiophrineMekanismenya menghambat sintesis purin, sehingga proliferasi limfosit berkurang. Indikasinya: pencegahan penolakan organ transplant atau obat penyakit autoimun [tidak lari jauh-jauh dari sebelumnya]. Efek samping Mielosupresi, Gangguan gastrointestinal dan Infeksi yang meningkat [disingkat MGI, ingat saja Mall Grand Indonesia].

2.1.1.4.2. Metotreksat[Ada satu obat arthritis dengan nama yang mirip tapi mekanisme kerja beda, dengan obat ini, FYI]. Kerjanya adalah dengan menghambat dihidrofolat reduktase, sehingga pada akhirnya memblok sintesis timidilate dan purin. Fungsi sel terganggu karena bekerja pada fase S dari mitosis. Selain untuk transplantasi organ, juga untuk penyakit autoimun seperti psoriasis dan RA. Efek samping mielosupresi, sirosis hepar dan gangguan gastrointestinal.

2.1.1.4.3. SiklofosfamidMenyebabkan alkilasi pada DNA sehingga menghambat sintesis dan fungsi DNA. Sel B dinyatakan lebih banyak terpengaruh. Indikasi (dosis kecil): penyakit autoimun seperti RA, SLE, sindrom nefrotik, idiopathic thrombocytopenia purpura. Efek sampingnya: sistitis hemoragis, pansitopenia dan kardiokoksik.

2.1.1.5. Mikofenolat Mofetil (MMF)Menghambat kuat inosin monofosfat dehidrogenase, suatu enzim yang penting pada sintesis purin, sehingga aktivasi sel B dan T akan terganggu. Penggunaannya antara lain untuk transplantasi ginjal (kombinasi dengan prednisone), RA dan nefritik lupus. Efek samping: mielosupresi dan gangguan gastrointestinal. [Mungkin kalian akan bertanya mengapa sistem gastrointestinal terpengaruh obat ini. Jawabannya adalah, karena obat-obat tersebut merusak DNA dari sel-sel yang cepat berproliferasi, termasuk di dalamnya sel mukosa sistem pencernaan, sehingga sistem GI terpengaruh].

2.1.1.6. Antibodi ImunosupresifAntibodi poliklonal: ATG (antitimosit globulin) akan mengikat berbagai molekul pada permukaan sel T jumlah sel T akan menurun sehingga menghambat fungsi limfosit total. Efek samping yang relatif sering serum sickness dan nefritis.

Antibodi monoclonal: muromonab CD3 mengikat molekul pada CD3 di permukaan sel T gagal mengenali antigen. Efek samping: cytokine release syndrome [maaf, saya kurang tahu ini apa, tidak dijelaskan di buku farmakologi u_u].

Rh0 (D) Immune Globulin. Memiliki antibodi spesifik terhadap antigen Rh di sel darah merah. Indikasinya pada ibu yang berhesus negatif, untuk mencegah agar tidak terbentuk antibodi terhadap Rh positif fetus. Obat ini diberikan 24-72 jam setelah kelahiran pada sang ibu .

Basiliximab dan daclizumab. Kedua obat tersebut memblok ikatan IL-2 dari limfosit yang telah teraktivasi efek imunosupresan. Turut menghambat aktivasi dan proliferasi sel T.Alhamdulillah, satu bahasan selesai…

2.1.2. ImunostimulanDitujukan untuk perbaikan fungsi imun pada kondisi-kondisi imunosupresi. Kelompok obat ini dapat mempengaruhi respons imun seluler maupun humoral. Efeknya menyeluruh, tidak spesifik dan umumnya lemah. Indikasinya antara lain AIDS, infeksi kronik, dan keganasan, terutama yang melibatkan sistem limfatik.

Obat-obatnya adalah: isoprinosin, levamisol dan sitokin (IL-2, IFN, colony stimulating factors).

2. 1.2.1. Wiro Sableng Isoprinosin

4

Fungsinya untuk meningkatkan fungsi sel T, sel NK dan monosit. Kegunaan klinisnya kontroversial.

2.1.2.2. LevamisolFungsinya meningkatkan imunitas seluler. Indikasinya untuk kanker kolorektal dan penyakit Hodgkin. Efek samping: agralunositosis.

2.1.2.3. Sitokin1. IL-2. Berikatan dengan reseptornya pada permukaan sel aktivasi proliferasi dan

diferensiasi sel Th, Tc, sel B dan makrofag. Efek samping: hipotensi parah, edema paru, nefrotoksik dan mielosupresi [saya juga bingung kenapa terjadi mielosupresi].

2. IFN. Terdiri atas alpha, beta dan gamma. Indikasi: melanoma, leukemia mielositik kronik, sarkoma Kaposi, infeksi HCV kronik. Efek samping: demam, menggigil, mielosupresi dan depresi.

3. Colony stimulating factors (CSF). Contoh: Granulocyte-CSF/filgrastim yang mencegah neutropenia akibat adanya kemoterapi kanker. Granulocyte-Macrophage CSF/sagramostim: mempercepat pemulihan setelah transplantasi sumsum tulang.

Alhamdulillah, satu lagi bahasan selesai… Terakhir.

2.2. AntipiretikAntipiretik adalah obat yang menurunkan panas tubuh pada pasien demam—tidak pada pasien normal. Pelajari kembali patogenesis demam. Intinya, antipiretik menghambat produksi PGE2 yang menyebabkan peningkatan set point pada termostat hipotalamus. Obat penurun demam golongan steroid menghambat produksi PGE2 pada tingkatan fosfolipid, sedangkan NSAID menghambat pada tingkatan asam arakidonat (tepatnya enzim cyclooxygenase/COX).

Jenis-jenis antipiretik yang biasa digunakan: aspirin, ibuprofen, metamizol, dan paracetamol.

2.2.1. AspirinAsam salisilat dengan mekanisme kerja menghambat sintesis PGE2. Diabsorpsi dengan baik, dihidrolisis di hepar, dikeluarkan lewat ginjal. Dosis dapat dilihat sendiri. Obat bebas (over the counter drug). ES: gangguan sistem pencernaan, perpanjangan waktu perdarahan, sindrom Reye (langka) gejalanya koma, kejang, edema serebral, gagal multiorgan dan kematian.

Salisilisme (intoksikasi salisilat) muntah, tinnitus, tuli, hiperventilasi, vertigo.

2.2.2. IbuprofenDerivat asam propionat. Efek analgesik dan antipiretiknya sama seperti aspirin, meski efek antiinflamasinya kurang. Efek samping pada saluran cerna lebih ringan daripada aspirin. OTC drug lagi.

2.2.3. Metampyron/MetamizolDerivat pyrazolon dengan efek antiinflamasi ringan. Efek samping: agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia dilarang penggunaannya di banyak negara. Indikasi: analgesik dan antipiretik, hanya ketika pemberian parenteral perlu.

2.2.4. Parasetamol Asetaminofen dengan efek antiinflamasi lemah, tapi digunakan pada atralgia karena efek analgesianya. Mekanisme kerja: inhibisi sintesis PGE2 pada region preoptik hipotalamus.Diabsorpsi baik via oral, metabolismenya di hepar dan dieksresikan lewat ginjal. Ketika dimetabolisme dapat menghasilkan metabolit yang nefrotoksik dan hepatotoksik NAPQI (minor tapi reaktif). Waktu paruh 2-3 jam, tapi bisa dua kali lipat bila dosis besar.

Efek samping: relatif aman bahkan pada kehamilan. Dosis terapetik 3-4 x 500 mg/hari. TIDAK mempengaruhi sistem KV, respirasi, hematopoetik dan koagulasi darah serta TIDAK mengiritasi lambung. Pada dosis yang sangat tinggi, metabolit NAPQI akan sangat tinggi deplesi GSH nekrosis hepar (terutama pada pecandu alkohol, malnutrisi dan orang puasa). DOC pada saat itu: N-asetilsistein.Alhamdulillah, selesai juga tentirnya. Semoga bermanfaat, maaf bila banyak kekurangan. Kritik saran terbuka, bisa via milis atau media apapun yang bisa menjangkau penentir. Wassalamualaikum. =w=b

Bonus Soal1. Parasetamol tidak mengiritasi lambung dan tidak memicu perdarahan lambung. (B/S)2. Siklosporin menghambat FKBP pada jalur pembentukan kalsineurin. (B/S).

Vision without execution is a daydream. Execution without vision is a nightmare.~ Japanese Proverb

5

3. Patogenesis DemamBismillahirrahmanirrahimDemam itu merupakan suatu gejala, tergolong gejala yang fisiologis. Demam merupakan petunjuk perkembangan penyakit (jadi bukan merupakan suatu penyakit apalagi diagnosis), merupakan keluhan yang sering diutarakan, terjadi singkat, dan terkadang menimbulkan gangguan atau rasa tidak enak. Definisi demam: reaksi fisiologis yang kompleks terhadap penyakit dan ditandai dengan meningkatnya suhu tubuh di atas normal akibat rangsang zat pirogen terhadap pengaturan suhu tubuh di hipotalamus.

Manfaat demam adalah sebagai berikut: Pertumbuhan dan replikasi kuman terganggu/mati Kadar Fe, Zn, Cu menurun (zat-zat tersebut dibutuhkan untuk tumbuh kembang

kuman) Lemak dan protein banyak dipakai (zat-zat tersebut dibutuhkan untuk tumbuh

kembang kuman) Distribusi lisosom, autodestruksi sel, sehingga replikasi virus menurun Transformasi limfosit dan motilitas leukosit meningkat Fagositosis meningkat

Slide 4-5: Pengaturan suhu tubuhDi dalam tubuh kita, makanan yang kita makan akan tersimpan sebagai sumber energi. Sumber energi utama bahan makanan (penghasil energi terbesar) adalah karbohidrat. Sumber energi akan disimpan dan akan dipakai jika dibutuhkan. Sumber energi kemudian akan digunakan untuk kerja internal (misalnya metabolisme tubuh) dan kerja eksternal (saat beraktivitas sehari-hari). Saat proses pemakaian energi dari sumber energi akan dihasilkan ATP sekaligus energi panas. Energi panas inilah yang akan meningkatkan suhu tubuh (menentukan suhu inti tubuh), dengan kata lain, suhu inti tubuh berasal dari kerja internal dan kerja eksternal. Jika energi panas yang dihasilkan berlebih maka akan dikeluarkan dari tubuh ke lingkungan eksternal (disebut penglepasan panas). Lingkungan eksternal pada akhirnya juga akan menentukan panas tubuh. Jadi suhu inti tubuh berasal dari kerja internal dan kerja eksternal saat pemakaian energi. Sedangkan kandungan seluruh panas tubuh berasal dari sumber panas yaitu dari produksi panas internal dan panas dari lingkungan eksternal.

Bagaimana mekanisme menggigil? Saat kedinginan banyak mekanisme kompensasi yang dilakukan salah satunya menggigil. Saat menggigil terjadi kontraksi otot, untuk kontraksi otot diperlukan energi, nah saat pembentukan ATP inilah akan sekaligus diproduksi energi panas, sehingga tubuh tidak kedinginan lagi.

Orang demam biasanya dikompres. Pada orang awam biasanya orang demam dikompres dengan air dingin karena menurut mereka badan yang demam itu panasnya akan berpindah (dalam hal ini secara konduksi) ke kain kompres yang dingin sehingga suhu tubuhnya dapat kembali normal. Hal ini mungkin tidak salah, mau kompres dingin atau kompres panas tergantung dari kondisinya apakah orang yang demam itu sedang berusaha mencapai set point atau sedang menurunkan suhu yang sudah mencapai set point ke suhu normal.

Slide 7: Berikut disajikan sebagai tabel agar lebih mudah dimengertiKondisi Adaptasi

perilakuSaraf motorik (otot rangka)

SS simpatik (pembuluh darah kulit)

SS simpatik (kel. Keringat)

Hasil akhir

Mencapai set point

Pakai baju berlapis-lapis, pakai selimut, kompres air dingin (tujuannya untuk menurunkan pelepasan panas/konservasi panas)

Menggigil (tujuannya untuk produksi panas)

Vasokonstriksi (untuk menurunkan pelepasan panas/konservasi panas)

- Suhu tubuh meningkat yaitu mencapai set point

Menurunkan suhu tubuh dari suhu set point ke suhu normal

Pada anak dibuka bajunya, atau pakai baju tipis, kipas-kipas, kompres air hangat, suhu AC dinaikkan jadi 25-26 derajat (untuk meningkatkan pelepasan panas)

- Vasodilatasi (untuk meningkatkan pelepasan panas)

Berkeringat (untuk meningkatkan pelepasan panas)

Suhu tubuh menurun kembali ke normal

6

Slide 11: Patofisiologi demamInfeksi, toksin, mikroba, imunologis dll (pirogen eksogen) yang masuk ke dalam tubuh akan memanggil dan merangsang sel monosit, makrofag, sel endotel dll untuk mengeluarkan pirogen endogen. Pirogen endogen = pirogen sitokin = ada 4 yang paling berperan dalam demam yaitu IL1, IL6, TNF, IFN. Pirogen sitokin ini masuk ke aliran darah menuju endotel hipotalamus. Di dalam hipotalamus COX2 akan mengubah asam arakidonat menjadi PGE2. PGE2 ini akan mengaktifkan cAMP, cAMP akan mencetuskan peningkatan set point termostat. Untuk mencapai set point termostat yang diminta maka tubuh akan melakukan konservasi panas dan produksi panas seperti yang telah dijelaskan pada tabel. Kenaikan suhu ini yang disebut sebagai demam dan jika sudah mencapai suhu tubuh sesuai set point maka tubuh akan melakukan mekanisme untuk menurunkan suhu tubuh ke normal. Nah, jika ternyata penyebab demam (pirogen eksogen) tidak dihilangkan maka akan terus terjadi adu kuat untuk terus menaikkan suhu tubuh, maka dalam keadaan inilah diperlukan pemberian antipiretik. Indikasi absolut pemberian antipiretik tidak ada, sedangkan indikasi relatifnya adalah ibu hamil, anak kejang demam dll. Kenapa ibu hamil? Karena pada saat demam terjadi peningkatan BMR, suplai darah akan lebih diutamakan untuk BMR si ibu, sedangkan si bayi suplainya lebih kecil, bisa iskemia, bisa terjadi keguguran.

Slide 9-10: Variasi suhu tubuh manusiaSuhu tubuh manusia normal memiliki variasi sesuai waktu yaitu pagi dan sore. Normal : 36,5 – 37,2 °C (jam 6 pagi)/ 36,5 – 37,7°C (jam 4 sore). Jadi jika menangani pasien demam yang pertama dilakukan ukur suhunya, kemudian lihat jam berapa saat pengukuran itu, lalu lihat juga aktivitasnya. Mengapa suhu tubuh di waktu sore lebih tinggi? Karena pada pagi hari hingga sore hari kita telah melakukan banyak aktivitas, saat beraktivitas dihasilkan energi panas, dan energi panas itu menumpuk sehingga saat diukur suhu tubuh lebih tinggi. Kisaran suhu tubuh normal harus dijaga karena jika terlalu tinggi atau terlalu rendah akan mengganggu proses enzimatik di dalam tubuh. Pada saat hipotermia berat (seperti pada film Titanic) kematian terjadi akibat adanya kegagalan kerja enzim, hipoksia vasokonstriksi dan serangan jantung. Ingat bahwa suhu lingkungan rendah (dingin), tubuh menganggap lingkungan lebih dingin dan agar tidak merasa kedinginan suhu badan akan dinaikkan dengan mengkonservasi panas, salah satunya dengan cara vasokonstriksi. Vasokonstriksi dapat terjadi di perifer (akral jadi dingin) maupun di organ vital seperti jantung.

Ingatlah kembali bahwa demam tidak hanya disebabkan oleh infeksi namun juga dapat disebabkan oleh toksin, trauma, inflamasi, autoimun, kanker, obat-obatan, psikogenik dan lain-lain.

Soal

1. Suhu inti tubuh berasal dari …………………………. dan ………………………………

2. Enzim yang mengubah asam arakidonat menjadi PGE2 adalah…………….3. Pada saat demam, tubuh berusaha menurunkan suhu kembali ke normal, yang terjadi

adalah vasodilatasi /vasokonstriksi (pilih salah satu)

Life is short. There is no time to leave important words unsaid.~ Paulo Coelho

4. Bentuk Sediaan Obat Antimikroba dan Aplikasinya

Jadi pas kuliah, dosennya kebanyakan menjelaskan definisi-definisi tentang bentuk sediaan obat khususnya bentuk sediaan obat antibiotik. Terus kuliahnya ditutup dengan macam-macam sediaan antibiotik serta dosisnya, yang saya juga kurang mengerti itu harus di hapal atau tidak. Kalau bisa di hapal ya bagus, kalo ga bisa ya kita berdoa bersama soalnya ga dikeluarin di ujian.

4.1. Bentuk Sediaan Padat Bentuk sediaan padat yang dijelaskan ada kapsul, tablet, tablet yang di kompres,

tablet dengan salut gula, tablet dengan salut enterik, tablet dengan salut supaya pelepasan obatnya lama (extended coated tablet), tablet sublingual, Effervescent tablets, tablet yang bisa dikunyah. Di bahas satu-satu ya’

Kapsul merupakan sediaan solid di mana substansi obatnya itu ditutup oleh suatu pembungkus yang pembungkusnya itu bisa keras ataupun lunak. Kapsul lunak menggunakan bahan dari lemak/minyak sedangkan yang keras menggunakan gelatin. Kapsul juga bisa dibentuk dari metilselulosa, kaslium alginate, dan gelatin. Penutup kapsul itu tidak ada rsanya, sehingga rasa pahit dari obat itu tertutupi.

Tablet merupakan sediaan obat padat yang mengandung substansi obat itu sendiri dengan atau tanpa bahan pengisi, dan dibuat dengan cara metode kompresi atau dicetak. Jadi antara obat-obatan di pasaran itu yang berbeda adalah bahan pengisinya, sehingga bahan pengisi itu menentukan kualitas si obat. Bagaimana mula kerjanya, waktu hancurnya kapan, ditentukan oleh bahan pengisi tersebut. Baik tablet maupun kapsul harus hancur dalam lambung dalam waktu 15 menit

7

Tablet yang dibuat dengan cara kompresi, tidak ada penutup yang khusus, benar-benar dipadatkan jadi satu tablet. Biasanya dibuat dari bubuk kristalin atau material granular, yang dikombinasikan dengan substansi untuk mengsi, membasahi, mewarnai, mengencerkan, melicinkan.

Tablet salut gula. Tablet ini sama dengan tablet yang dibuat dengan cara kompresi tetapi ditambahkan penyelubung yang berasal dari gula. Penutup ini tidak berwarna dan dan berguna untuk menutupi bau dan rasa yang tidak enak yang ditimbulkan dari substansi obat itu sendiri. Selain itu, salut gula ini berfungsi untuk melindungi material obat yang mudah teroksidasi.

Tablet salut enterik. Sama juga dengan tablet2 salut lainnya yang dibikin dengan kompresi, tapi pada tablet ini dilapisi lapisan tipis yang larut air. Pelapisnya ini berguna supaya obatnya ga hancur saat lewat lambung. Ini buat obat-obat yang memiliki target terapi yang berbeda.

Extended coated tablet. Merupakan tablet yang dibuat dengan cara kompresi yang

diformulasikan sedemikian rupa supaya obatnya ini bekerja lama dengan cara pelepasannya pelan-pelan. Sediaan ini misalnya untuk orang yang sangat sibuk sehingga sering lupa minum obat. Contohnya adalah adalah oros. Tapi yang penting adalah minum obatnya harus sama jamnya tiap hari. Biasanya ditambahkan keterangan di obatnya dengan kata-kata “Prolonged action “, Repeat action,” Sustained release “

Tablet sublingual merupakan tablet yang penggunaanya ditaruh di bawah lidah. Bahan aktifnya akan diabsorbsi melalui mukosa mulut. Contoh obatnya itu adalah hormone steroid dan nitrogliserin

Tablet effervescent merupakan tablet yang dikompresi dengan bahan aktifnya ditambah campuran asam dan natrium bikarbonat sehingga keluar gas CO2 saat dilarutkan di air. Contohnya adalah tablet vitamin C yang dilarutkan di air terus keluar gelembung2 udara. Masalahnya adalah terkadang ada campuran kalsium-vit V (CaC) yang dalam kadar tinggi dapat menimbulkan batu di ginjal.

Tablet kunyah. Cara menggunakannya ya harus di kunyah dulu sampai hancur baru ditelan. Biasanya untuk obat antasid atau obat-obat untuk anak kecil seperti formulasi multivitamin.

4.2. Bentuk sediaan parenteral Sediaan injeksi dapat dikategorikan menjadi lima yakni

o Solusio sehingga siap langsung untuk injeksi

o Sediaan kering yang larut, harus ditambahkan pelarut dulu seperti aqua pro injeksi

o Suspensi yang langsung siap untuk diinjeksikan, tidak boleh IVo Sediaan kering yang tidak larut, harus digabungkan dulu dengan fehikulum

sebelum di injeksio Emulsi

Selain itu ada beberapa persyaratan bentuk sediaan parenteral yaituo Harus isotonis/hipertoniso Harus sterilo Bebas pirogen untuk injeksi di atas 10cc (pirogen adalah zat yang

menyebabkan demam, demam akibat pirogen ditangani dengan antihistamin) Injeksi ini dapat berupa IV, subkutan, intradermal, intramuskular, intraspinal,

intrasistenal, intratekal Bentuk sediaan obat akan berpengaruh terhadap jalur pemberiaannya, contohnya

suspensi tidak boleh dimasukkan secara IV karena ditakutkan partikel yang tidak larut dapat memblok kapiler kecil. Emulsi boleh IV tapi harus pelan pelan masukin obatnya

4.3. Bentuk Sediaan Cair Solutio adalah : sediaan cair yang mengandung bahan kimia yang terlarut

Contoh : Solutio Acidi Borici R/ Sol. Acidi Borici 3 % 100 ml S.u c.

Mixtura adalah campuran homogen cairan dengan cairan.Contoh : R/ Potio alba contra tussim 100 S. 4 dd c th.

Mixtura agitanda : adalah obat cair yang mengandung bahan padat yang tidak terlarut. Biasanya dipakai untuk obat luar.R/ Lotio Faberi 100 Sue

Suspensi adalah : sediaan yang mengandung bahan obat padat yang halus tidak larut tetapi terdispersi dalam cairan. Diberi bahan pensuspensi sebagai penstabil. R/ Inj. Procain Penicillin G 3000000 I.U vial No. III S. i.mm di bawah tanggung jawab dokter (ga boleh disuntikin sama perawat/suntik sendiri)

Emulsi adalah sediaan yang mengandung minyak dan air.Pada penyuntikan i.v bentuk emulsi harus perlahan sekali

Guttae atau obat tetes. Cara pemakaiannya dengan meneteskan pada mulut , hidung atau telinga

8

4.4. Contoh-contoh bentuk sediaan obat Tablet : ampicillin, amoxicilin, ciprofloksacin Coated tablet : erytromisin, ofloxacin, levofloxacin Kapsul : amoxicilin, chloramphenikol, tiamphenicol Sirup, suspense : amoxicilin, chloramphenikol, tiamfenikol, erytromisin Dry syrup : amoxicilin, amoxicilin forte Drops : amoxicilin drops 100 mg/ml (Amoxan Paed

erytromisin drops 100 mg/2.5 ml Injeksi : ceftriaxon injeksi 1g, vial chloramphenicol 1g Inhalasi : tobramycin (TOBI) Antibiotik kombinasi

o trimetophrim-sulfametoksazol CotrimoxazoleSediaan obat yang ada : Tablet Cotrimoxazole adult 480 mg, Tablet Cotrimoxazole paediatrik 120 mg, Syrup Cotrim 240 mg /5 ml

A beta-lactamase inhibitor (Clavulanic acid) + amoxicillin tablet 250 mg/125 ml 500 mg/125 ml p.c

Anti Viral, Anti Fungi, Sediaan inhalasi, antimalaria, antiamuba, Anti TB, anti alergi ada di slide dosennya juga skip2 aja (ga ngerti gw apa kita harus hapal ampe seluruh dosis2 obat itu ato gak)

The way to get started is to quit talking and begin doing. – Walt Disney5. Pendekatan Klinis Pasien Demam

Teman- teman, sebelumnya saya beritahukan yaa bahwa isi tentir ini bukan diambil dari slide kuliah, tetapi dari penjelasan dokternya + buku IPD..jadi tetap juga baca slide yaa.hehe ^^ 5.1. IPDKeluhan yang paling sering di klinik yaitu demam dan nyeri perut.. Demam atau febris yaitu peningkatan suhu tubuh di atas normal dan dapat menjadi suatu petanda penyakit. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang berasal dari mikroorganisme atau merupakan hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen tersebut yaitu IL 1. Pirogen ini di dalam hipotalamus akan merangsang pelepasan asam arakhidonat serta mengakibatkan peningkatan PGE2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia.

Suhu pasien biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat di aksila, oral, atau rektum. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 sampai 37,20C. Suhu subnormal yaitu di bawah 36oC. Demam dapat diartikan jika suhu tubuh di atas 37,20C. Hiperpireksia yaitu suatu keadaan suhu tubuh mencapai 41,20C, sedangkan hipotermia merupakan suatu keadaan jika suhu tubuh di bawah 350C. Biasanya terdapat perbedaan suhu di oral, rektal, maupun aksila, yaitu 0,50C dengan suhu rectal > suhu oral. Dalam beberapa keadaan diperlukan pengukuran suhu yang lebih akurat misal jika pasien banyak berkeringat atau frekuensi pernafasan yang tinggi, yaitu dengan pengukuran rektal karena pengukuran di beberapa tempat dapat berbeda 2-30C. Demam yang terjadi pada mamalia menunjukkan adanya peningkatan antibodi dan proliferasi sel T.

Beberapa tipe demam, antara lain:1. Demam septik: pada demam ini, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi

sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dikatakan demam hektik.

2. Demam remitten: pada demam remitten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Perbedaan suhu yang tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

3. Demam intermitten: pada demam intermitten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dua hari sekali dinamakan tersiana dan jika dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana.

4. Demam kontinyu: pada demam kontinyu, variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam terus-menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5. Demam siklik: pada tipe demam ini, terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

Jika demam disertai dengan sakit oto, rasa lemas, tidak nafsu makan, dan mungkin ada pilek, batuk, dan tenggorokan sakit biasanya digolongkan sebagai influenza atau common cold. Dalam prakteik, 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami , pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis lainnya. Demam yang tiba- tiba lebih sering diakibatkan oleh virus. Demam intermitten biasanya terkait dengan malaria.

5.2. Penjelasan Dokter

9

Pasien biasanya mengilustrasikan demam dengan istilah awam panas. Tetapi kita sebagai dokter tentunya harus mengetahui bahwa dalam dunia kedokteran dikenal juga istilah flushing. Untuk mengetahui apakah yang dimaksud oleh pasien adalah flushing atau demam yaitu dengan mengukur suhu tubuh, jika suhu tubuh meningkat = demam. Tidak semua dema disebabkan oleh infeksi, tetapi demam juga bisa disebabkan oleh obat (sitotoksik, antibiotik, dan antikonvulsan) inflamasi.

Pendekatan klinis pasien demam yaitu:1. Anamnesis: untuk mengetahui penyebab demam, jika curiga infeksi maka perlu

ditanyakan risiko penularan ( tempat tinggal, hewan peliharaan, kebiasaan).2. PF: dapat mencari sumber infeksi dari gejala yang menyertai misalnya pada PF

ditemukan radang pada faring maupun laring, maka mungkin sumber infeksinya yaitu pada saluran nafas atau, atau sakit pada nyeri ulu hati mungkin apendisitis.

3. Laboratorium: yaitu dapat pemeriksaan darah lengkap (yaitu untuk konfirmasi ada tidaknya suatu infeksi), = leukositosis maka infeksi bakteri, leukosit menurun=virus, neutrofilia=bakteri, dan limfositosis=virus). Dapat juga dilakukan pemeriksaan terhadap CRP yaitu suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati.

Demam dapat dibagi menjadi akut yaitu < 2 minggu, dan kronik >2 minggu. Demam yang disebabkan oleh virus biasanya tidak lebih dari 7 hari. Jadi, jika ada pasien datang dengan keluhan demam yang kurang dari 7 hari maka curigailah virus. Karena demam yang disebabkan oleh virus akan menimbulkan komplikasi pada minggu pertama. Jika demam lebih dari 7 hari, maka pikirkanlah demam akibat bakteri, demam ini akan menimbulkan komplikasi pada minggu kedua.Demam berdarah (dengue fever atau dengue hemorrhage fever) disebabkan oleh flavivirus. Biasanya demam yang disebabkan oleh dengue infection turun pada hari ke tujuh. Dengue infection dapat menyebabkan demam dengan spektrum keparahan yang luas, misalnya pada dengue fever, trombosit tidak menurun sedangkan pada dengue hemorrhage fever, trombosit menurun. Demam berdarah mencapai masa kritis pada hari ketiga dan keempat. Oleh karena itu, jika kita mendapat pasien yang demam baru dua hari, minta untuk datang kembali ke kita satu atau dua hari jika demamnya belum turun karena masa kritis demam berdarah yaitu pada hari ketiga atau keempat dan dapat menyebabkan syok dan kematian. Pada demam berdarah dapat terjadi hemokonsentrasi yaitu kebocoran pembuluh darah.

Contoh kasus: Anak Cubi dating dengan keluhan demam, setelah dianamnesis diketahui bahwa Cubi menderita demam selama dua hari. Dari pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa trombosit Cubi agak sedikit menurun. Sampai hari keenam suhu badan Cubi tetap tinggi. Maka terapi yang dilakukan…

Pembahasan: pada hari keenam suhu badan pasien masih tinggi, kita masih dapat memikirkan infeksi virus karena pada demam akibat infeksi virus biasanya akan menurun pada hari ketujuh. Pada hari ketujuh Cubi ternyata masih tetap demam, maka kita sudah harus mulai memikirkan adanya infeksi bakteri, bisa dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan tes widal. Demam typhoid akan memberikan respon pengobatan (misal chloramfenikol) 3-5 hari setelah pemberian terapi. Jadi, kesimpulan yang penting adalah demam < 7 hari= virus, jika setelah diberi pengobatan demam tidak juga turun setelah >7 hari pikirkan infeksi bakteri.(LN)

Minds are like parachutes – they only function when open. – Thomas Dewar

Segala Puji bagi Tuhan Semesta Alam.

10