template & definition

Template & Definition บญชอบตการณความเสยงระบบ

NRLS & HRMS on Cloud

ปงบประมาณ 2564

(ตลาคม 2563)

โดย

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (สรพ.)

Template & Definition Risk Incident ระบบ NRLS & HRMS on Cloud หนา 1 / 76

สารบญ Template & Definition Risk Incident ระบบ HRMS on Cloud & NRLS ....................................... 5 รายการอบตการณในกลม Clinical Risk Incident: C ............................................................................ 5

หมวดอบตการณ Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ...................................... 5 Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ S: Safe Surgery........................................... 7

CPS101 ..................................................................................................................................................... 7 CPS102 ..................................................................................................................................................... 8 CPS103 ..................................................................................................................................................... 9 CPS104 ................................................................................................................................................... 10 CPS105 ................................................................................................................................................... 11 CPS106 ................................................................................................................................................... 11 CPS107 ................................................................................................................................................... 12 CPS108 ................................................................................................................................................... 13 CPS109 ................................................................................................................................................... 14 CPS110 ................................................................................................................................................... 14 CPS111 ................................................................................................................................................... 15 CPS112 ................................................................................................................................................... 16 CPS113 ................................................................................................................................................... 17 CPS114 ................................................................................................................................................... 17 CPS115 ................................................................................................................................................... 18 CPS116 ................................................................................................................................................... 19 CPS117 ................................................................................................................................................... 20 CPS118 ................................................................................................................................................... 21 CPS201 ................................................................................................................................................... 22 CPS202 ................................................................................................................................................... 22 CPS203 ................................................................................................................................................... 23 CPS301 ................................................................................................................................................... 24 CPS302 ................................................................................................................................................... 24 CPS303 ................................................................................................................................................... 25 CPS304 ................................................................................................................................................... 26 CPS305 ................................................................................................................................................... 27 CPS306 ................................................................................................................................................... 28


CPS307 ................................................................................................................................................... 28 CPS308 ................................................................................................................................................... 29

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ I: Infection Prevention and Control .... 31 CPI101 .................................................................................................................................................... 31 CPI201 .................................................................................................................................................... 32 CPI202 .................................................................................................................................................... 32 CPI203 .................................................................................................................................................... 33 CPI204 .................................................................................................................................................... 33 CPI301 .................................................................................................................................................... 34 CPI302 .................................................................................................................................................... 35 CPI303 .................................................................................................................................................... 35 CPI401 .................................................................................................................................................... 36

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ M: Medication & Blood Safety ............. 38 CPM501.................................................................................................................................................. 38 CPM502.................................................................................................................................................. 40 CPM503.................................................................................................................................................. 41 CPM504.................................................................................................................................................. 42 CPM505.................................................................................................................................................. 43 CPM506.................................................................................................................................................. 44

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ P: Patient Care Processes ...................... 46 ยงไมมรายละเอยดทง 32 เรอง ................................................................................................................ 46

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory ................................................................................................................................................ 47

CPL201 ................................................................................................................................................... 47 CPL202 ................................................................................................................................................... 48

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ E: Emergency Response ........................ 50 ยงไมมรายละเอยดทง 22 เรอง ................................................................................................................ 50

รายการอบตการณความเสยงในกลม General Risk Incident: G ........................................................ 51 หมวดอบตการณความเสยง Personnel Safety Goals: P .......................................................................... 51 Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ S: Security and Privacy of Information and Social Media ..................................................................................................................................... 52

GPS101 ................................................................................................................................................... 52


GPS102 ................................................................................................................................................... 52 GPS103 ................................................................................................................................................... 53 GPS104 ................................................................................................................................................... 54 GPS105 ................................................................................................................................................... 55 GPS106 ................................................................................................................................................... 55 GPS201 ................................................................................................................................................... 56 GPS202 ................................................................................................................................................... 57 GPS203 ................................................................................................................................................... 57 GPS204 ................................................................................................................................................... 58

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ I: Infection and Exposure ...................... 60 GPI101 .................................................................................................................................................... 60 GPI102 .................................................................................................................................................... 60 GPI103 .................................................................................................................................................... 61 GPI104 .................................................................................................................................................... 62 GPI201 .................................................................................................................................................... 62 GPI202 .................................................................................................................................................... 63 GPI203 .................................................................................................................................................... 63 GPI204 .................................................................................................................................................... 64

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ M: Mental Health and Mediation ........ 65 GPM203 ................................................................................................................................................. 65 GPM204 ................................................................................................................................................. 65 GPM205 ................................................................................................................................................. 66 GPM206 ................................................................................................................................................. 67 GPM207 ................................................................................................................................................. 67 GPM208 ................................................................................................................................................. 68

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ P: Process of work .................................. 69 GPP103 .................................................................................................................................................. 69

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ L: Lane (Ambulance) and Legal Issues .................................................................................................................................................................... 71

GPL201 ................................................................................................................................................... 71 GPL202 ................................................................................................................................................... 72 GPL203 ................................................................................................................................................... 72


GPL204 ................................................................................................................................................... 73 GPL205 ................................................................................................................................................... 74

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ E: Environment and Working Conditions .................................................................................................................................................................... 76

GPE207 ................................................................................................................................................... 76


Template & Definition Risk Incident ระบบ HRMS on Cloud & NRLS ประจำปงบประมาณ 2564

ปงบประมาณ 2564 รายการอบตการณความเสยงในบญชอบตการณความเสยงของระบบ HRMS on Cloud & NRLS ทงหมด จำนวน 314 เรอง ทงน มเฉพาะรายการอบตการณความเสยงในหมวดของ (SIMPLE)2 ในบางหมวดทผานการพจารณาของคณะผเชยวชาญแลว จะแสดงรายละเอยด Template & Definition Risk Incident ไว ดงตอไปน (สำหรบอบตการณความเสยงในหมวด Specific Clinical Risk Incident และหมวด Organization Safety Goals รวมทงรหส CPO101 และ GPO101 จะยงไมมการแสดงรายละเอยดตาม Template)

รายการอบตการณในกลม Clinical Risk Incident: C

หมวดอบตการณ Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ม 3 ประเภทยอย จำนวน 29 เรอง ไดแก

S1 : Safe Surgery and Invasive Procedure จำนวน 18 เรอง S2 : Safe Anesthesia จำนวน 3 เรอง S3 : Safe Operating Room จำนวน 8 เรอง

ลำดบ รหส

อบตการณ ชออบตการณความเสยง SIMPLE

1 CPS101 ผาตดผดตำแหนง ผดขาง (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong body part)*

S1.1

2 CPS102 ผาตดผดคน (Surgery or other invasive procedure performed on the wrong patient)*

S1.1

3 CPS103 ผาตดผดชนด (Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient)*

S1.1

4 CPS104 Wrong implant/prosthetic*** S1.1 5 CPS105 บาดเจบอวยวะขางเคยงระหวางผาตด (Internal organ injury or Accidental

puncture or laceration)** S1.1

6 CPS106 Perioperative hemorrhage or hematoma** S1.1 7 CPS107 ภาวะแทรกซอนอน ๆ ของผปวยระหวางการผาตดทปองกนได S1.1 8 CPS108 ผาตดซำโดยไมไดวางแผน S1.1 9 CPS109 ความคาดเคลอนของการสงผลชนเนอ หรอสงสงตรวจอนในกระบวนการผาตด S1.1




10 CPS110 Intraoperative or immediately postoperative/post procedure death in an ASA PS I patient*

S1.1

11 CPS111 SSI: Surgical Site Infection S1.2 12 CPS112 Postoperative Acute Kidney Injury Requiring Dialysis** S1.3 13 CPS113 Postoperative Hip Fracture** S1.3 14 CPS114 Postoperative Respiratory failure** S1.3 15 CPS115 Postoperative Sepsis** S1.3 16 CPS116 Postoperative Wound dehiscence** S1.3 17 CPS117 ภาวะแทรกซอนอน ๆ ของผปวยหลงผาตดทปองกนได S1.3 18 CPS118 เกดภาวะ Venous Thromboembolism (VTE) หลงผาตด S1.4 19 CPS201 เกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการระงบความรสก S2 20 CPS202 ภาวะหวใจหยดเตนระหวางผาตดในผปวย ASA PS I, II S2 21 CPS203 ใสทอหายใจซำภายใน 2 ชวโมงหลงการถอดทอหายใจ (re-intubation within

2 hrs. after ex-tubation) S2

22 CPS301 สงแวดลอมในหองผาตดไมปลอดภย S3.1 23 CPS302 ไฟฟาสำรองไมทำงานภายในระยะเวลาทกำหนดเมอไฟดบระหวางผาตด S3.1 24 CPS303 เครองมอ-อปกรณสำหรบผาตดไมพรอมใชงาน S3.2 25 CPS304 ภาวะแทรกซอนจากเครองมอ/อปกรณเกยวกบการผาตด S3.2 26 CPS305 เหตการณไมพงประสงค จากการไมปฏบตตามขนตอนกระบวนการดแลผปวย

ทมารบการผาตด S3.3

27 CPS306 การเลอนการผาตดทไมเรงดวนจากความไมพรอมหรอการประเมนไมครบถวน S3.3 28 CPS307 การมอปกรณหรอสงตกคางอนใดในรางกายผปวย (Unintended retention of

foreign object in a patient after surgery or other procedure)*** S3.3

29 CPS308 การปฏบตโดยไมคำนงถงศกดศรความเปนมนษยและสทธผปวย S3.3 * อางองจาก AHRQ, Patient Safety Network, Never Events ** อางองจาก AHRQ, Patient Safety indicators *** อางองจาก NHS, Provisional publication of Never Events reported


Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ S: Safe Surgery มรายละเอยดครบทง 29 เรอง ดงน

CPS101

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดานคลนก (Clinical Risk Incident: C) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk

Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS101 ชออบตการณความเสยง ผาตดผดตำแหนง ผดขาง (Surgery or other invasive procedure

performed on the wrong body part) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)

(มเฉพาะในระบบ HRMS on Cloud ซง รพ. เพมเตมไดเองตามบรบทและความตองการใชงาน)

นยาม คำอธบาย ความหมายของอบตการณความเสยง

- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาล โดยผปวยไดรบการตรวจรกษาดวยการผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด A surgical intervention performed on the wrong body part or wrong site (for example wrong knee, wrong eye, wrong limb, wrong tooth or wrong organ); the incident is detected at any time after the start of the procedure. Includes wrong level spinal surgery and interventions that are considered surgical but may be done outside of a surgical environment e.g. wrong site block (unless being undertaken as a pain control procedure), biopsy, interventional radiology procedures, cardiology procedures, drain insertion and line insertion e.g. PICC/ Hickman lines. Excludes interventions where the wrong site is selected because of unknown/unexpected abnormalities in the anatomy of patient. This should me documented in the medical record Excludes incidents where the wrong site surgery is due to incorrect laboratory reports/results or incorrect referral letters

หมายเหต อางองจาก NHS, Revised Never Events Policy and Framework


CPS102


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS102 ชออบตการณความเสยง ผาตดผดคน (Surgery or other invasive procedure performed on the

wrong patient) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาล ผปวยไดรบการตรวจรกษาดวยการผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด An invasive procedure1 performed on the wrong patient. The incident is detected at any time after the start of the procedure. Includes: Interventions that are considered to be surgical but may be done outside a surgical environment. This also includes teeth extracted in error that are immediately reimplanted. (Excludes: removal of wrong primary (milk) teeth unless done under a general anaesthetic) 1 The start of an invasive procedure is when a patient’s anatomy begins to be permanently altered. For example, this is when the first incision is made that will scar the patient and take time to heal and recover from.



CPS103


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS103 ชออบตการณความเสยง ผาตดผดชนด (Wrong surgical or other invasive procedure performed on

a patient) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาล ผปวยไดรบการตรวจรกษาดวยการผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Wrong surgical or other invasive procedure performed on a patient, defined as any procedure performed on a patient that is not consistent with the documented informed consent for that patient. Excluded are emergent situations: • that occur in the course of surgery; or • whose exigency precludes obtaining informed consent; or both.

Surgical and other invasive procedures are defined as operative procedures in which skin or mucous membranes and connective tissue are incised or an instrument is introduced through a natural body orifice. Invasive procedures include a range of procedures from minimally invasive dermatological procedures (biopsy, excision, and deep cryotherapy for malignant lesions) to extensive multi-organ transplantation. They include all procedures described by the codes in the surgery section of the Current Procedural Terminology (CPT) and other invasive procedures such as percutaneous transluminal angioplasty and cardiac catheterization. They include minimally invasive procedures involving biopsies or placement of probes or catheters requiring the entry into a body cavity through a needle or trocar. They do not include use of instruments such as otoscopes for examinations or very minor procedures such as drawing blood.



CPS104


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS104 ชออบตการณความเสยง Wrong implant/prosthetic หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาล ผปวยไดรบการตรวจรกษาดวยการผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Placement of an implant/prosthesis different from that specified in the procedural plan, either before or during the procedure. The incident is detected any time after the implant/prosthesis is placed in the patient. Excludes: • placed implant/prosthesis is intentionally different from that specified in the surgical plan, based on clinical judgement at the time of the procedure • specified implant/prosthesis is placed as planned but later found to be suboptimal • implant/prosthesis is different from the one specified due to incorrect preprocedural measurements or incorrect interpretation of the preprocedural data – for example, wrong intraocular lens placed due to wrong biometry or using wrong dataset from correct biometry. Includes: • implantation of an intrauterine contraceptive device different from the one in the procedural plan.

หมายเหต อางองจาก NHS, Provisional publication of Never Events reported


CPS105


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS105 ชออบตการณความเสยง บาดเจบอวยวะขางเคยงระหวางผาตด (Internal organ injury or

Accidental puncture or laceration) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Accidental punctures or lacerations (secondary diagnosis) for patients ages 18 years and older who have undergone an abdominopelvic procedure; in which a second abdominopelvic procedure follows one or more days after an index abdominopelvic procedure. Excludes cases with accidental puncture or laceration as a principal diagnosis, cases with accidental puncture or laceration as a secondary diagnosis that is present on admission, and obstetric cases.

หมายเหต อางองจาก AHRQ, Patient Safety indicators

CPS106


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure


รหสอบตการณความเสยง CPS106 ชออบตการณความเสยง Perioperative hemorrhage or hematoma หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Perioperative hemorrhage or hematoma cases involving a procedure to treat the hemorrhage or hematoma, following surgery for patients ages 18 years and older. Excludes cases with a diagnosis of coagulation disorder; cases with a principal diagnosis of perioperative hemorrhage or hematoma; cases with a secondary diagnosis of perioperative hemorrhage or hematoma present on admission; cases where the only operating room procedure is for treatment of perioperative hemorrhage or hematoma; obstetric cases.


CPS107


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS107 ชออบตการณความเสยง ภาวะแทรกซอนอนๆ ของผปวยระหวางการผาตดทปองกนได หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา


- เปนอบตการณความเสยง/ ภาวะแทรกซอนทเกดขนในตลอดระยะการผาตด ซงมสาเหตมาจากการละเลยหรอไมปฏบตตาม Surgical check list ขององคกร/ หนวยงาน ทงในชวงกอนใหยาระงบความรสก (Sign in), กอนลงมดผาตด (Time out), และ กอนออกจากหองผาตด (Sign out) และเปนอบตการณความเสยง/ ภาวะแทรกซอนนอกเหนอจากอบตการณความเสยงใน ขอ CPS101 ถง CPS106 เชน ผปวยมภาวะชอกจากการแพยา (Anaphylactic shock) เนองจาก ไมไดตรวจสอบประวตวาผปวยมการแพยาชนดนน เปนตน - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนภาวะแทรกซอน

หมายเหต อางองจาก ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย

CPS108


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS108 ชออบตการณความเสยง ผาตดซำโดยไมไดวางแผน หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - ผาตดซำโดยไมไดวางแผน หมายถง การผาตดซำบรเวณเดมดวยโรคเดยวกนตงแต 1 ครงขนไป ในการเปนผปวยในของโรงพยาบาลครงเดยวกนโดยมไดวางแผน หรอเปนการผาตดซำในการผาตดครงแรกซงเปนการผาตดฉกเฉน เนองจากมภาวะแทรกซอนหลงผาตดจากการผาตดครงแรก เชน มภาวะเลอดออกภายในแผลผาตด เปนตน ทงนไมรวมการผาตดทมการวางแผนลวงหนาวาจะทำหลายครงในการผาตดทละสวน - การนบจำนวนอบตการณความเสยงนบตามจำนวนครงทมการผาตดซำในโรคเดยวกน



CPS109


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS109 ชออบตการณความเสยง ความคาดเคลอนของการสงผลชนเนอ หรอสงสงตรวจอนในกระบวนการผาตด หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การสงผลชนเนอ หรอสงสงตรวจอนในกระบวนการผาตดเปนสงสำคญทชวยในการยนยนความถกตองของการวนจฉยโรค และแนวทางการรกษา - เปนอบตการณความเสยงของการสงชนเนอหรอสงสงตรวจจากรางกายผปวยเกดความคลาดเคลอนในกระบวนการสง เชน ระบชอชนเนอผด สลบชนเนอกบผปวยอน การเตรยมชนเนอไมเปนไปตามมาตรฐาน เปนตน หรอ เกดจากการรายงานผลผดพลาด เชน รายงานผลผดคน เปนตน - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนครงของการเกดความคาดเคลอนตามจำนวนการผาตด


CPS110


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS110 ชออบตการณความเสยง Intraoperative or immediately postoperative/post procedure

death in an ASA PS I patient


หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - เปนอบตการณความเสยงทเกดขนในชวงระยะเวลาระหวางกระบวนการดมยากอนผาตด การผาตด และหลงผาตดภายใน 24 ชวโมง Intraoperative or immediately postoperative death in an ASA Class I patient. Included are all ASA Class I patient deaths in situations where anesthesia was administered; the planned surgical procedure may or may not have been carried out.

หมายเหต อางองจาก AHRQ, Patient Safety Network, Never Events

CPS111


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS111 ชออบตการณความเสยง SSI: Surgical Site Infection หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การตดเชอทตำแหนงผาตด โดยศนยควบคมและปองกนโรค (Center for Disease Control and Prevention; CDC) แบงชนดของการตดเชอเปน (1) Superficial SSI ในกรณทตดเชอของผวหนงและเนอเยอใตผวหนงของแผลผาตด, (2) Deep SSI การตดเชอลกถงพงพด (Fascia) กลามเนอ และ (3) Organ/Space SSI การตดเชอในอวยวะหรอชองตางๆ ของรางกาย - การเฝาระวงการตดเชอทตำแหนงผาตดซงเปนการตดเชอครงแรก ทงขณะผปวยอยโรงพยาบาลและเฝาระวงหลงจำหนาย โดยเฝาระวงการเกดการตดเชอทตำแหนงผาตดหลงผาตดทไมไดใสอวยวะเทยมเปนเวลา 30 วน ในกรณทผปวยใสอวยวะเทยมตดตามนาน 90 วน หลงการผาตด/ ทำหตถการแตละครง


- การนบจำนวนความเสยง นบรวมการตดเชอทกชนดเปนครงตามจำนวนรายครงของการผาตด/ การทำหตถการ ตวอยางเชน ในการผาตด/ ทำหตถการครงเดยวแลวเกดการตดเชอหลายชนด ใหนบรวมการตดเชอทกชนดนนเปนเกดความเสยง 1 รายการเทานน


CPS112


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS112 ชออบตการณความเสยง Postoperative Acute Kidney Injury Requiring Dialysis หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Postoperative acute kidney failure requiring dialysis for patients ages 18 years and older. Excludes cases with principal diagnosis of acute kidney failure; cases with secondary diagnosis of acute kidney failure present on admission; cases with secondary diagnosis of acute kidney failure and dialysis procedure before or on the same day as the first operating room procedure; cases with acute kidney failure, cardiac arrest, severe cardiac dysrhythmia, cardiac shock, chronic kidney failure; a principal diagnosis of urinary tract obstruction and obstetric cases.



CPS113


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS113 ชออบตการณความเสยง Postoperative Hip Fracture หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Cases of in-hospital hip fracture with an operating room procedure. In hospital fall with hip fracture (secondary diagnosis) for patients ages 18 years and older. Excludes principal diagnosis of a condition with high susceptibility to falls (seizure disorder, syncope, stroke, occlusion of arteries, coma, cardiac arrest, poisoning, trauma, delirium or other psychoses, anoxic brain injury), diagnoses associated with fragile bone (metastatic cancer, lymphoid malignancy, bone malignancy), a principal diagnosis of hip fracture, a secondary diagnosis of hip fracture present on admission, and obstetric cases.


CPS114


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery


ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS114 ชออบตการณความเสยง Postoperative Respiratory failure หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Postoperative respiratory failure (secondary diagnosis), prolonged mechanical ventilation, or reintubation cases for patients ages 18 years and older. Excludes cases with principal diagnosis for acute respiratory failure; cases with secondary diagnosis for acute respiratory failure present on admission; cases in which tracheostomy is the only operating room procedure or in which tracheostomy occurs before the first operating room procedure; cases with neuromuscular disorders; cases with laryngeal, oropharyngeal or craniofacial surgery involving significant risk of airway compromise; esophageal resection, lung cancer, lung transplant or degenerative neurological disorders; cases with respiratory or circulatory diseases; and obstetric discharges


CPS115


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS115 ชออบตการณความเสยง Postoperative Sepsis





- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Postoperative sepsis cases (secondary diagnosis) for patients ages 18 years and older. Excludes cases with a principal diagnosis of sepsis, cases with a secondary diagnosis of sepsis present on admission, cases with a principal diagnosis of infection, cases with a secondary diagnosis of infection present on admission (only if they also have a secondary diagnosis of sepsis), obstetric discharges.


CPS116


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS116 ชออบตการณความเสยง Postoperative Wound dehiscence หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Postoperative reclosures of the abdominal wall with a diagnosis of disruption of internal operational wound for patients ages 18 years and older.


Excludes cases in which the abdominal wall reclosure occurs on or before the day of the first abdominopelvic surgery, cases with an immunocompromised state, cases with stays less than two (2) days, and obstetric cases. Cases are included if they have a diagnosis code of disruption of internal surgical


CPS117


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS117 ชออบตการณความเสยง ภาวะแทรกซอนอนๆ ของผปวยหลงผาตดทปองกนได หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - ภาวะแทรกซอนอนๆ ของผปวยหลงผาตดทปองกนได หมายถง ภาวะแทรกซอนทเกดจากการไมปฏบตตามโปรแกรม/ กระบวนการสงเสรมการฟนตวหลงผาตด (Enhanced Recovery After Surgery: ERAS) ทงระยะกอนการผาตด ระหวางการผาตดและหลงการผาตด และเปนภาวะแทรกซอนทนอกเหนออบตการณความเสยงในขอ CPS112 ถง CPS116 - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนครงของภาวะแทรกซอนทเกดขนตามจำนวนการผาตด



CPS118


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Safe Surgery and Invasive Procedure รหสอบตการณความเสยง CPS118 ชออบตการณความเสยง เกดภาวะ Venous Thromboembolism (VTE) หลงผาตด หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - เปนอบตการณความเสยงทเกดขนกบผปวยผาตด ภายใน 30 วนหลงการผาตด นบรวมทงทเกดกบผปวยผาตดทไมไดรบการประเมนปจจยเสยงของการเกดภาวะ VTE และ/หรอ ไมมการปฏบตตามมาตรการเพอปองกนทเหมาะสมและดพอ และทเกดกบผปวยผาตดทแมวาจะมการประเมนภาวะเสยงและปฏบตตามมาตรการเพอปองกนแลว - แนวทางการประเมนภาวะเสยงของการเกดภาวะ VTE และมาตรการเพอปองกนการเกด ใหยดถอตาม guideline ของสมาคมโรคหลอดเลอดแหงประเทศ - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด Perioperative pulmonary embolism or proximal deep vein thrombosis (secondary diagnosis) for patients ages 18 years and older. Excludes cases with a principal diagnosis of pulmonary embolism or proximal deep vein thrombosis; with a secondary diagnosis of pulmonary embolism or proximal deep vein thrombosis present on admission; in which interruption of the vena cava or a pulmonary arterial thromboectomy occurs before or on the same day as the first operating room procedure; with extracorporeal membrane oxygenation; with acute brain or spinal injury present on admission; and obstetric cases.



CPS201


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Safe Anesthesia รหสอบตการณความเสยง CPS201 ชออบตการณความเสยง เกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการระงบความรสก หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงซงเกดกบผปวยทไดรบการผาตด/ ทำหตถการและมการใหยาระงบความรสกโดยวสญญ - ภาวะแทรกซอนทางวสญญ หมายถง การเกดเหตการณไมพงประสงคหรอเกดอบตการณจากกระบวนการทางวสญญ ในผปวยทไดรบการผาตด/ ทำหตถการแตละครง ทงทมสาเหตจากตวบคคลผใหยา/ วธการใหยาระงบความรสก หรอจากตวยา หรอจากอปกรณในการใหยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด/ การทำหตถการทมการใหยาระงบความรสกโดยวสญญ ตวอยางเชน ในการผาตด/ ทำหตถการครงเดยวแลวเกดภาวะแทรกซอนทางวสญญหลายประเดน ใหนบรวมภาวะแทรกซอนทงหมดเปนเกดอบตการณความเสยง 1 รายการเทานน

หมายเหต

CPS202


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Safe Anesthesia รหสอบตการณความเสยง CPS202 ชออบตการณความเสยง ภาวะหวใจหยดเตนระหวางผาตดในผปวย ASA PS I, II





- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) ทมการใหยาระงบความรสกโดยวสญญ - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด/ การทำหตถการทมการใหยาระงบความรสกโดยวสญญ


CPS203


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Safe Anesthesia รหสอบตการณความเสยง CPS203 ชออบตการณความเสยง ใสทอหายใจซำภายใน 2 ชวโมงหลงการถอดทอหายใจ (re-intubation

within 2 hrs. after ex-tubation) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การใสทอหายใจซำหลงการถอดทอหายใจ หมายถง การทผปวยผาตดทไดรบการใหยาระงบความรสกแบบทงตว ทใสทอหายใจและไดรบการถอดทอหายใจแลวตองกลบมาใสทอหายใจซำไมวาจากสาเหตใด ๆ - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) ทมการใหยาระงบความรสกโดยวสญญ - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด/ การทำหตถการทมการใหยาระงบความรสกแบบทงตว



CPS301


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS301 ชออบตการณความเสยง สงแวดลอมในหองผาตดไมปลอดภย หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- สงแวดลอมในหองผาตด หมายถง สงแวดลอมดานกายภาพ เคม และชวภาพ ทเปนผลจากนโยบายและการปฏบตททำใหเกดความมนใจวาไมเกดอนตรายตอผปวยและบคคลากร เชน การควบคมอณหภม ความชน ระบบระบายอากาศ โครงสรางหองผาตด การใชเครองมอ อปกรณไฟฟา เครองมอถายทอดพลงงาน การใชสารเคม เปนตน - อบตการณความเสยง/ อนตรายทเกดจากสงแวดลอมในหองผาตดไมปลอดภย หมายถง การบาดเจบ/ ภาวะแทรกซอน ทเกดจากการไมปฏบตตามแนวปฏบตเกยวกบการควบคมหรอดแลสงแวดลอม หรอ จากการทหนวยงานไมมนโยบายการควบคมสงแวดลอมใหปลอดภย - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนครงของการบาดเจบ/ ภาวะแทรกซอน ทเกดขนจากสงแวดลอมตามจำนวนการผาตด


CPS302


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS302 ชออบตการณความเสยง ไฟฟาสำรองไมทำงานภายในระยะเวลาทกำหนดเมอไฟดบระหวางผาตด





- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - ระบบไฟฟาสำรอง* หมายถง แหลงจายระบบสำรอง ใชสำหรบทดแทนการจายกำลงไฟฟาในกรณฉกเฉน หรอแหลงจายกำลงไฟฟาจากการไฟฟาขดของ ลมเหลว เพอใหมไฟฟาใชอยางตอเนอง และปลอดภยสงสด เชน Uninterruptible Power Supply (UPS) - ระบบไฟฟาสำรองในหองผาตด ตดตงเพอใชทดแทนการจายกำลงไฟฟา เมอระบบไฟฟาพนฐานของการไฟฟาขดของ โดยจะตองจายกำลงไฟฟาในหองผาตด เพอใชในการผาตดและ การรกษาพยาบาลอยางตอเนองเปนอยางนอยในสดสวนทเหมาะสม - การนบจำนวนอบตการณความเสยงไฟฟาสำรองไมทำงานภายในระยะเวลาทกำหนดเมอไฟดบระหวางผาตด นบตามจำนวนครงของการดบของไฟและไฟสำรองไมทำงานตามทกำหนด

หมายเหต *ขอกำหนด ดานอาคารและสภาพแวดลอมในโรงพยาบาล โดยกระทรวงสาธารณสข

CPS303


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS303 ชออบตการณความเสยง เครองมอ-อปกรณสำหรบผาตดไมพรอมใชงาน หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาลผปวยไดรบการรกษาดวยการผาตด


- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - เครองมอ-อปกรณสำหรบผาตด หมายถง เครองมอทใชในการผาตดและอปกรณทสอดใสเขาไปในรางกายผปวยระหวางกระบวนการผาตด - การไมพรอมใชงาน หมายถง การทเครองมอ-อปกรณการผาตดมไมเพยงพอ หรอไมพรอมในการใชงาน เนองจากความบกพรองในการจดเตรยม กระบวนการทำความสะอาดปราศจากเชอ และการตรวจสอบประสทธภาพในการทำใหปราศจากเชอดวยตวชวดทงดานกายภาพ ทางเคมและทางชวภาพ รวมทงการจดเกบอยางถกตองเหมาะสม - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด/ หตถการ


CPS304


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS304 ชออบตการณความเสยง ภาวะแทรกซอนจากเครองมอ/ อปกรณเกยวกบการผาตด หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการรกษาพยาบาลผปวยไดรบการรกษาดวยการผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - เครองมอ/ อปกรณเกยวกบการผาตด หมายถง เครองมอทใชในการผาตดและอปกรณทชวยในการผาตด เชน เครองจไฟฟา เปนตน - ภาวะแทรกซอนจากเครองมอ/ อปกรณทเกยวกบการผาตด หมายถง ผปวยไดรบบาดเจบเนอเยอ (ผวหนง กลามเนอ กระดก หรอ เสนประสาท) ทเกด


จากการใช เครองมอหรออปกรณทชวยในการผาตด เชน ผวหนงไหมจากเครองจไฟฟา เปนตน - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด/ หตถการ


CPS305


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS305 ชออบตการณความเสยง เหตการณไมพงประสงค จากการไมปฏบตตามขนตอนกระบวนการดแลผปวย

ทมารบการผาตด หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการทบคลากร/ ทมผาตดไมปฏบตตามขนตอนกระบวนการดแลผปวยทมารบการผาตด - กระบวนการดแลผปวยทมารบการผาตด หมายถง กระบวนการดแลผปวย ครอบคลมตงแต การเตรยมผปวยใหพรอมกอนผาตด การดแลความปลอดภยระหวางผาตด และหลงผาตด - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - เหตการณไมพงประสงค หมายถง เหตการณ หรอภาวะแทรกซอนทเกดจากบคลากรไมปฏบตตามขนตอนกระบวนการดแลผปวยทมารบการผาตด หรอปฏบตแตไมสมบรณ เชน การเตรยมความพรอมดานจตใจไมเพยงพอ ทำใหผปวยเกดความกลว/ ความวตกกงวลมากจนสงผลตอการเปลยนแปลงดานรางกาย เกด peroneal nerve injury (foot drop) จากการจดทา lithotomy เปนตน และเปนเหตการณไมพงประสงคทนอกเหนออบตการณความเสยงรหส CPS307


- การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนครงทเกดเหตการณไมพงประสงค/ภาวะแทรกซอน


CPS306


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS306 ชออบตการณความเสยง การเลอนการผาตดทไมเรงดวนจากความไมพรอมหรอการประเมนไมครบถวน หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการทบคลากร/ ทมผาตดประเมนหรอตรวจสอบความพรอมและความถกตองของการเตรยมผปวยไมครบถวน เชน การงดยาบางชนด การงดนำงดอาหาร เปนตน - การเลอนผาตดทไมเรงดวน หมายถง ผปวยทแพทยกำหนดในรายการผาตดแลว และจำเปนตองเลอนผาตด เนองจากความไมพรอมหรอการประเมนไมครบถวนของทมผาตด ทำใหผปวยตองเสยเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานขน ซงจะเปนผลกระทบตอภาวะของโรค คาใชจาย รวมถงดานจตใจดวย - การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการเลอนผาตด/ หตถการ


CPS307


Incident)


ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS307 ชออบตการณความเสยง การมอปกรณหรอสงตกคางอนใดในรางกายผปวย (Unintended retention

of foreign object in a patient after surgery or other procedure) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การผาตด หมายถง การทำหตถการทกหตถการ (รายครง) โดยนบรวมทงในหตถการทดมยาและไมไดดมยา - การมอปกรณหรอสงตกคางในรางกายผปวย หมายถง การวางหรอทงวสด-อปกรณทกชนดไวในรางกายผปวยภายหลงการผาตด/ การทำหตถการทกหตถการโดยไมไดตงใจ เชน การคงคางของผาซบโลหตหรอเครองมอไวในรางกายผปวย เปนตน - เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการผาตด ซงมสาเหตมาจากการละเลยหรอไมปฏบตตาม Surgical check list ขององคกร/ หนวยงาน - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการผาตด

หมายเหต อางองจาก NHS, Provisional publication of Never Events reported

CPS308


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง S: Safe Surgery ประเภทยอยอบตการณความเสยง S3: Safe Operating Room รหสอบตการณความเสยง CPS308 ชออบตการณความเสยง การปฏบตโดยไมคำนงถงศกดศรความเปนมนษยและสทธผปวย หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การปฏบตโดยไมคำนงถงศกดศรความเปนมนษย หมายถง การปฏบตการใดๆ ของทมสขภาพ ในขนตอนการผาตด หรอกระบวนการดแลรกษาในหองผาตดทไมใหเกยรต หรอทำใหผปวยสญเสยคณคาความเปนมนษย ไมวาผปวย


จะอยในภาวะรสกตวหรอไมกตาม เชน การเปดเผยรางกายเกนจำเปน การเปดเผยความลบผปวย การเคลอนยายผปวยทไมเหมาะสม การพดจาไมสภาพ เปนตน - สทธผปวย* หมายถง สทธ 9 ประการ ตามคำประกาศสทธและขอพงปฏบต ของผปวย โดยองคการวชาชพดานสขภาพ - การนบจำนวนอบตการณความเสยง นบตามจำนวนรายครงของการเกดเหตการณ

หมายเหต *คำประกาศสทธและขอพงปฏบตของผปวย โดยองคการวชาชพดานสขภาพ เมอวนท 12 สงหาคม 2558

รายการอบตการณความเสยงในกลมอบตการณความเสยงดานคลนก (Clinical Risk Incident: C)

หมวดอบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ม 4 ประเภทยอย จำนวน 9 เรอง

ไดแก I1 : Hand Hygiene จำนวน 1 เรอง I2 : Prevention of Healthcare Associated Infection จำนวน 4 เรอง I3 : Isolation Precautions จำนวน 3 เรอง I4 : Prevention and Control Spread of Multidrug-Resistant Organisms (MDRO) จำนวน 1

เรอง



1 CPI101 ไมลางมอ/ลางไมเหมาะสมตามขอบงชของการทำความสะอาดมอ (5 moments for hand hygiene)

I1

2 CPI201 CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection I2.1 3 CPI202 VAP: Ventilator-Associated Pneumonia I2.2 4 CPI203 CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection I2.3 5 CPI204 การไมปฏบตตามแนวทางปองกนการแพรกระจายเชอกอโรคในสถานพยาบาล

Standard Precautions (ยกเวนการลางมอ) I2

6 CPI301 การเกดระบาดโรคอบตใหม อบตซำ I3 7 CPI302 เกดการระบาดของโรคทปองกนไดดวยวคซน (Vaccine Preventable

Disease) ภายในโรงพยาบาล I3




8 CPI303 เกดการระบาดของโรคตดตออน ๆ (Other Communication Disease) ภายในโรงพยาบาล

I3

9 CPI401 การเกดการตดเชอดอยา I4

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ I: Infection Prevention and Control มรายละเอยดครบทง 9 เรอง ดงน

CPI101


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I1: Hand Hygiene รหสอบตการณความเสยง CPI101 ชออบตการณความเสยง ไมลางมอ/ลางไมเหมาะสมตามขอบงชของการทำความสะอาดมอ (5

moments for hand hygiene) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- Hand cleansing: การทำความสะอาดมอดวยวธการใดๆ เพอขจดสงสกปรก สารชวภาพ และจลชพบนมอ - การทบคลากรไมทำหรอทำความสะอาดมออยางไมถกตอง ตามขอบงช ในระหวางการตรวจ และในกระบวนการรกษาพยาบาลผปวย - ขอบงชของการทำความสะอาดมอ (5 moments for hand hygiene) ไดแก กอนการสมผสผปวย กอนทำหตถการปลอดเชอรวมทงการผสมยาสำหรบใหทางหลอดเลอด หลงสมผสนำจากรางกาย (body fluid) ของผปวย หลงสมผสผปวย และหลงสมผสสงแวดลอมรอบตวผปวย



CPI201


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Prevention of Healthcare Associated Infection รหสอบตการณความเสยง CPI201 ชออบตการณความเสยง CAUTI: Catheter Associated Urinary Tract Infection หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เปนการตดเชอทระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทมการคาสายสวนปสสาวะมาแลวไมนอยกวาสองวน โดยในวนทเรมมอาการหรอการตรวจพบทนำไปสการวนจฉยการตดเชอ ยงคงคาสายสวนอยหรอถอดสายสวนออกไปแลวไมเกน 1 วน


CPI202


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Prevention of Healthcare Associated Infection รหสอบตการณความเสยง CPI202 ชออบตการณความเสยง VAP: Ventilator-Associated Pneumonia หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



ภาวะปอดอกเสบจากการตดเชอในผปวยทมการใชเครองชวยหายใจมาแลวไมนอยกวาสองวน โดยในวนทเรมมอาการหรอการตรวจพบทนำไปสการวนจฉยภาวะน ยงคงใชเครองชวยหายใจอยหรอยตการใชไปแลวไมเกน 1 วน



CPI203


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Prevention of Healthcare Associated Infection รหสอบตการณความเสยง CPI203 ชออบตการณความเสยง CLABSI: Central Line-Associated Bloodstream Infection หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



1. การตดเชอในเลอดทไดรบการยนยนดวยการตรวจทางหองปฏบตการในผปวยทมการใชสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลาง หรอสายสวนหลอดเลอดทสะดอ (สำหรบเดกทารกแรกเกด) มาแลวเปนเวลาอยางนอย 2 วน โดยในวนทเรมมอาการหรอการตรวจพบทนำไปสการวนจฉยภาวะน ยงคงใชสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลางอยหรอยตการใชไปแลวไมเกน 1 วน โดยไมมสาเหตมาจากการตดเชอทระบบอวยวะใดๆ 2. การตรวจพบเชอตามขอ 1 อาจพบเชอจาก 1) เลอดทดดจากหลอดเลอดดำสวนปลายเทานน หรอ 2) พบเชอชนดเดยวกนจากหลอดเลอดดำสวนปลาย และเลอดทดดจากสายสวนหลอดเลอดสวนกลาง โดยพบเชอทขนจากเลอดทดดจากสายสวนหลอดเลอดสวนกลางกอนทจะตรวจพบเชอจากเลอดเปนเวลาสองชวโมงขนไป หรอ 3) พบเชอชนดเดยวกนจากเลอด และจากปลายสายสวนหลอดเลอดดำสวนกลางทสงตรวจ


CPI204


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Prevention of Healthcare Associated Infection รหสอบตการณความเสยง CPI204


ชออบตการณความเสยง การไมปฏบตตามแนวทางปองกนการแพรกระจายเชอกอโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเวนการลางมอ)




- standard precautions: มาตรการทบคลากรการแพทยปฏบตเปนปกตในการดแลผปวยทกราย โดยถอวาผปวยทกรายอาจเปนพาหะของโรคโดยไมคำนงถงการวนจฉยของโรคหรอภาวะตดเชอของผปวย - มาตรการนใชเมอบคลากรปฏบตงานทคาดวาอาจจะตองสมผสกบเลอด สารคดหลง แผล การปฏบตทสำคญ คอ การลางมอ การสวมใสอปกรณปองกน เชน ถงมอ แวนตาทออกแบบมาใหกนเลอดหรอสารคดหลงกระเดนเขาตาได นอกจากน ในการดแลผปวยทมอาการไอหรอสงสยวาจะมโรคตดเชอทางเดนหายใจ กใหปฏบตตามหลกการของ respiratory hygiene and cough etiquette


CPI301


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I3: Isolation precautions รหสอบตการณความเสยง CPI301 ชออบตการณความเสยง การเกดระบาดโรคอบตใหม อบตซำ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



มการแพรระบาดของโรคอบตใหม อบตซำ ในโรงพยาบาล ซงอาจเปนการแพรระบาดจากผปวยสผปวย หรอผปวยสบคลากร หรอบคลากรสผปวย หรอบคลากรสบคลากร



CPI302


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I3: Isolation precautions รหสอบตการณความเสยง CPI302 ชออบตการณความเสยง เกดการระบาดของโรคทปองกนไดดวยวคซน (Vaccine Preventable

Disease) ภายในโรงพยาบาล หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



มการแพรระบาดของโรคทปองกนไดดวยวคซน (Vaccine Preventable Disease) ในโรงพยาบาล ซงอาจเปนการแพรระบาดจากผปวยสผปวย หรอผปวยสบคลากร หรอบคลากรสผปวย หรอบคลากรสบคลากร


CPI303


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I3: Isolation precautions รหสอบตการณความเสยง CPI303 ชออบตการณความเสยง เกดการระบาดของโรคตดตออนๆ (Other Communication Disease)

ภายในโรงพยาบาล หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



มการแพรระบาดของโรคตดตออนๆ (Other Communication Disease) ในโรงพยาบาล ซงอาจเปนการแพรระบาดจากผปวยสผปวย หรอผปวยสบคลากร หรอบคลากรสผปวย หรอบคลากรสบคลากร



CPI401


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection Prevention and Control ประเภทยอยอบตการณความเสยง I4: Prevention and Control Spread of Multidrug-Resistant

Organisms (MDRO) รหสอบตการณความเสยง CPI401 ชออบตการณความเสยง การเกดการตดเชอดอยา หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เชอดอยา หมายถง เชอดอยาทงทเปนเชอดอยาหลายขนาน (multidrug-resistant) และเชอดอยาอยางกวางขวาง (extensively drug-resistant) - เชอดอยาหลายขนาน (Multidrug-resistant organisms) คอ เชอทดอตอยาตานแบคทเรยอยางนอย 3 กลมทนำมาทดสอบ - เชอดอยาอยางกวางขวาง (Extensively drug-resistant) คอ เชอทดอตอยาตานแบคทเรยหลายขนานมากจนเหลอยาทยงมฤทธตอเชอนนไมเกน 2 ชนด - การพบเชอดอยาโดยผปวยมอาการ อาการแสดงของการตดเชอคอการตดเชอดอยา สวนการพบเชอโดยผปวยไมมอาการ อาการแสดงของการตดเชอ คอการมเชอกอนคม (colonization) ในผปวยรายนน การรายงานการพบเชอดอยา อาจจะรายงานเฉพาะการตดเชอ หรอการระบาดของเชอทงแบบมและไมมอาการ และชนดของเชอทควรรายงาน ไดแก เชอทระบวามความสำคญ ตามบญชแนบทายแผนยทธศาสตรการจดการการดอยาแหงชาต



หมวดอบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ม 5 ประเภทยอย จำนวน 29 เรอง

ไดแก M1 : Safe from Adverse Drug Events (ADE) จำนวน 7 เรอง


M2 : Safe from Medication Error จำนวน 8 เรอง M3 : Medication Reconciliation จำนวน 4 เรอง M4 : Rational Drug Use (RDU) จำนวน 4 เรอง M5 : Blood Transfusion Safety จำนวน 6 เรอง



1 CPM101 แพยาซำ M1 2 CPM102 ไมม/ไมปฏบตตาม Guideline ของการใช High Alert Drug M1.1 3 CPM103 ผปวยมภาวะแทรกซอนทปองกนไดจากการไดรบยาความเสยงสง M1.1 4 CPM104 Mis selection of a strong potassium containing solution*** M1.1 5 CPM105 แพยา (ยกเวน แพยาซำ)/ADE: Adverse Drug Events ทมความรนแรงระดบ E ขน

ไป M1.2

6 CPM106 ไมม/ไมปฏบตตาม Guideline ของการใช Fatal Drug M1.3 7 CPM107 ผปวยไดรบยาทมคยาปฏกรยารนแรง M1.3 8 CPM201 Medication error : Prescribing (เกดขอผดพลาด/อบตการณในขนตอนการสงใช

ยา) M2

9 CPM202 Medication error : Transcribing (เกดขอผดพลาด/อบตการณในขนตอนการคดลอกยา)

M2

10 CPM203 Medication error : Pre-dispensing (เกดขอผดพลาด/อบตการณในขนตอนการจดเตรยมจายยา)

M2

11 CPM204 Medication error : Dispensing (เกดขอผดพลาด/อบตการณในขนตอนการจายยา)

M2

12 CPM205 Medication error : Administration (เกดขอผดพลาด/อบตการณในขนตอนการใหยา)

M2

13 CPM206 ไมม/ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Look-Alike Sound-Alike Medication Names

M2.1

14 CPM207 ผปวยไดรบยา ในกลม Look-Alike Sound-Alike Medication Names M2.1 15 CPM208 ไมม/ไมปฏบตตามมาตรฐาน หรอ Guideline ของการใชยา ยกเวน HAD, Fatal

drug, Look-Alike Sound-Alike, Antibiotics M2.2

16 CPM301 ไมม/ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Medication Reconciliation M3 17 CPM302 ผปวยไมไดรบยาเดมตอเนองจากไมไดทำ Medication Reconciliation M3 18 CPM303 ผปวยไดรบยาซำซอนจากไมไดทำ Medication Reconciliation M3




19 CPM304 ผปวยไดรบยาทมปฏกรยากนโดยไมไดทำ Medication Reconciliation M3 20 CPM401 ไมม/ไมปฏบตตาม Guideline เกยวกบ Rational Drug Use M4 21 CPM402 การใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอกเสบ

เฉยบพลนในผปวยนอก M4

22 CPM403 การใชยาปฏชวนะในโรคอจจาระรวงเฉยบพลน M4 23 CPM404 การใชยาอยางไมสมเหตผล (ยกเวนยาปฏชวนะ) M4 24 CPM501 การใหเลอดผด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรอ Wrong

blood transfused) M5

25 CPM502 การมปฏกรยาจากการไดรบเลอด (Transfusion reaction)** M5 26 CPM503 การไมปฏบตตามขอกำหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซงเปน

เหตใหผปวยไดรบสวนประกอบของเลอดทไมเปนไปตามทกำหนด M5

27 CPM504 การใหเลอดทไมเหมาะสม (Inappropriate transfusion) M5 28 CPM505 เกดความผดพลาดในการนำสงและจดเกบสวนประกอบของเลอด (Handling and

storage errors, HSE) M5

29 CPM506 กระบวนการปฏบตงาน/ขนตอนการดำเนนงานในการใหเลอดผปวยคลาดเคลอนจากขอกำหนด (Right blood right patient, RBRP)

M5

* อางองจาก AHRQ, Patient Safety Network, Never Events ** อางองจาก AHRQ, Patient Safety indicators *** อางองจาก NHS, Provisional publication of Never Events reported

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ M: Medication & Blood Safety มรายละเอยดเพยง 6 เรอง (Blood Safety) ดงน

CPM501


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM501


ชออบตการณความเสยง การใหเลอดผด (Incorrect blood component transfused, IBCT หรอ Wrong blood transfused)




- เปนอบตการณทผปวยไดรบสวนประกอบของเลอดผดพลาด ไดแก ผปวยไดรบเลอดผดหมเลอด, ใหเลอดผปวยผดคนและหมเลอดไมเขากน, ใหเลอดผปวยผดคนแตหมเลอดเขากนได, ไดรบสวนประกอบของเลอดผดชนด เชน แพทยสงเมดเลอดแดงแตผปวยไดรบเกลดเลอด - เหตของความผดพลาด เนองจาก การตรวจทางหองปฏบตการผดพลาด (ยกเวน เมอการใหเลอดนนเปนไปอยางตงใจและรวา ไมตรงตามทควรจะเปนเพราะมความรบดวน จากอาการผปวย), ความผดพลาดในการจายเลอดและการใหเลอดผปวย, การเจาะเลอดผดคน (wrong blood in tube, WBIT) หรอเนองจากผปวยมหมเลอดเปลยนจากเดมหลงจากไดรบการปลกถายไขกระดก, เกดความผดพลาดในธนาคารเลอด เชน (1) หยบหลอดตวอยางทดสอบผด (2) ตรวจหม ABO/RhD ผด (3) หยบสวนประกอบของเลอดมาเตรยมผด (4) มความผดพลาดของการทดสอบอนและขนตอนการทดสอบผดพลาด อนเปนเหตใหการเลอกและการจายเลอดไมถกตอง - Includes เหตการณทเกอบจะเกดความผดพลาด (Near miss) ทอาจนำไปสการใหเลอดผด หรอเกดปฏกรยาจากการไดรบเลอด แตตรวจพบไดกอนทจะเรมใหเลอด แมวาจะไมไดใหเลอด - Excludes ความผดพลาดทเกดจากการไมปฏบตตามขอกำหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซงมผลใหผปวยไมไดรบเลอดชนดทไดระบเงอนไขตามขอกำหนดเพมเตม เชน การใหเมดเลอดแดงหมพเศษ, เลอดผานการฉายรงสแกมมา หรอ สวนประกอบของเลอดทมผล CMV seronegative เปนตน

หมายเหต อางองจาก เหตการณไมพงประสงค (Adverse events, AE) ในคมอแนวทางการเฝาระวงความปลอดภยของโลหต (Guideline on Hemovigilance) ป พ.ศ. 2558


CPM502


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM502 ชออบตการณความเสยง การมปฏกรยาจากการไดรบเลอด (Transfusion reaction) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนปฏกรยาจากการไดรบเลอด (Transfusion reaction) ทงทมการแตกทำลายของเมดเลอดแดง (Hemolytic transfusion reactions; HTR) และทไมมการแตกทำลายของเมดเลอดแดง (Non hemolytic transfusion reactions; NHTR) - Acute hemolytic transfusion reaction, AHTR คอ ผปวย มไขรวมกบอาการ/ อาการแสดงของเมดเลอดแตกทนทหรอภายใน 24 ชวโมงหลงไดรบเลอด ซง หมายรวมถง immunological และ non-immunological causes / reactions โดยมอาการ / อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการ (AHTR อาจเกดจาก erythrocyte auto-antibodies หรอมภาวะอนๆ ทไมเกยวกบ immunological factors เชน mechanical factors ทมผลใหเมดเลอดแตกทำลาย ไดแก การใช transfusion pump การใชเครองปอดหวใจเทยมระหวางการผาตด การอนเลอด การใช hypotonic solution รวมกบการใหเลอด เปนตน) - Delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR คอ ผปวยมอาการ/ อาการแสดงของเมดเลอดแดงแตก เกดภายหลงจากไดรบเลอดเกนกวา 24 ชวโมง แตมกไมเกน 1 เดอน ผปวยอาจมไขหรอไมมไขรวมดวยการตรวจทางหองปฏบตการชวยสนบสนนการวนจฉย DHTR - Non hemolytic transfusion reactions (NHTR) มอาการ / อาการแสดงตางๆ ไดแก Febrile non hemolytic transfusion reaction; FNHTR, Allergic reactions, Transfusion associated graftversus-host disease; TA-GVHD, Post transfusion purpura; PTP, Transfusion-related acute lung injury; TRALI

หมายเหต อางองจาก AHRQ, Patient Safety indicators และคมอแนวทางการเฝาระวงความปลอดภยของโลหต (Guideline on Hemovigilance) ป พ.ศ. 2558


CPM503


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM503 ชออบตการณความเสยง การไมปฏบตตามขอกำหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซง

เปนเหตใหผปวยไดรบสวนประกอบของเลอดทไมเปนไปตามทกำหนด หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการไมปฏบตตามขอกำหนด (Specific requirements not met, SRNM) ซงเปนเหตใหผปวยไดรบสวนประกอบของเลอดทไมเปนไปตามทกำหนด หรอไมเหมาะสมตามขอควรปฏบตของผลตภณฑเลอดชนดนน หรอไมไดปฏบตตามขอบงชทางการแพทย ตวอยางเชน - ไมไดใหสวนประกอบเลอดทผลตรวจ CMV negative ในผปวยทมขอบงช - ไมไดใหสวนประกอบของเลอดทผานการฉายรงส เมอมขอบงช - ไมไดใหเกลดเลอดทมชนด HLA เขากนได เมอมขอบงช - ไมไดใหเมดเลอดแดงทตรวจไมพบแอนตเจนในผปวยทรแลววามแอนตบอด - ไมไดใหเมดเลอดแดงทตรวจหมเลอดพเศษเพมเตม สำหรบผปวยบางโรคตามแนวทางกำหนด เชน ผปวยธาลสซเมย - ไมไดใหสวนประกอบของเลอดตามขอกำหนดในเดกทารกแรกเกด - ไมไดใชเครองอนเลอดเมอมการกำหนดไว - ใชวธ electronic crossmatch อยางไมถกตอง เหมาะสม



CPM504


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM504 ชออบตการณความเสยง การใหเลอดทไมเหมาะสม (Inappropriate transfusion) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



การใหเลอดทไมเหมาะสม (Inappropriate transfusion) ไดแก การใหเลอดโดยไมมขอบงชหรอไมจำเปน (unnecessary transfusion), มความลาชาในการใหเลอด (delayed transfusion) และการใหเลอดในปรมาณนอยกวาทควร (under transfusion) ซงมหลายเหตการณทเปนสาเหตใหเกดอบตการณ ไดแก เกดขอบกพรองในการตดสนใจทจะใหเลอดกบผปวย, เมอมขอบงชทางคลนกทตองใหเลอด/ สวนประกอบเลอด แตไมไดใหหรอใหลาชา (ทำใหเกดผลเสยรนแรงตอผปวย), การใชเลอดหม O ทใชกรณฉกเฉน ทงๆ ทผปวยนนมผลการตรวจหมเลอดหรอมเลอดท crossmatched อยแลว Includes การสงสวนประกอบของเลอดทไมเปนตามกำหนด หรอไมเหมาะสม เนองจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผดพลาด หรอคดลอกผลผด หรอวนจฉยโรคผด, การสงใชเลอดทไมมขอบงชทเหมาะสม, การสงใชเลอดในขนาดหรออตราการใหเลอดไมเหมาะสมกบความตองการของผปวย (ไมรวมถงผปวย Transfusion associated circulatory overload : TACO), การไมสามารถใหเลอดไดเมอมขอบงช หรอใหเลอดปรมาณไมเพยงพอหรอใหลาชาเกน ไมวาจะเปนสาเหตจากหองปฏบตการหรอหอผปวย



CPM505


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM505 ชออบตการณความเสยง เกดความผดพลาดในการนำสงและจดเกบสวนประกอบของเลอด (Handling

and storage errors, HSE) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนการใหเลอดแกผปวยถกตองตามแพทยสงและใหถกคน แตเลอด หรอสวนประกอบของเลอดนน ถกจดเกบหรอนำสงผดพลาดจากขอกำหนด จนมผลเสย ทำใหเลอดยนตนนไมปลอดภยตอผปวย - การนำสงและการจดเกบเลอดและสวนประกอบของเลอดท ไมถกตอง ไดแก 1) ความผดพลาดของหวงโซอณหภม (blood cold chain) เชน การวางถงเลอดไวนอกตเยน นานเกนไป หรอ จดเกบไมเหมาะสม หรอเครองมอทใชเกบมปญหา 2) ใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทหมดอาย 3) ใชเวลานานมากกวา 4) มขอผดพลาดทางเทคนค เชน ใชชดใหเลอดทไมถกตอง หรอใช infusion pump อยางไมถกตอง 5) มการใหเลอดทไดผลจากการตรวจตวอยางเลอดไมถกตอง 6) มการผสมยาเขาไปในถงสวนประกอบของเลอดทให หรอใหยาและสวนประกอบของเลอดทางเสนเดยวกน 7) ใหสวนประกอบของเลอดทสงเกตพบความผดปกต



CPM506


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง M: Medication & Blood Safety ประเภทยอยอบตการณความเสยง M5: Blood Transfusion Safety รหสอบตการณความเสยง CPM506 ชออบตการณความเสยง กระบวนการปฏบตงาน/ ขนตอนการดำเนนงานในการใหเลอดผปวย

คลาดเคลอนจากขอกำหนด (Right blood right patient, RBRP) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนเหตการณเมอผปวยไดรบเลอดทเตรยมสำหรบผปวยอยางถกตอง แตกระบวนการ หรอขนตอนดำเนนงาน เกดคลาดเคลอนจากขอกำหนด ไดแก การระบตวผปวยไมถกตอง หรอคำสงใหเลอดไมถกตอง หรอมเหตอนๆ ทอาจนำไปสการใหเลอดผด - กระบวนการ หรอขนตอนดำเนนงาน ทอาจคลาดเคลอนจากขอกำหนด ไดแก 1) ใหเลอดโดยทตดฉลากไมถกตอง ไมสมบรณ หรอ รายละเอยดไมครบถวน 2) ฉลากถงเลอดสลบกนในถงเลอด ทประสงคจะใหผปวยรายเดยวกน 3) ผปวยไมมปายระบตวบคคล (เชน wristband) 4) ใหสวนประกอบเลอดทเตรยมสำหรบผปวย แตไมมคำสงจากแพทยทเปนลายลกษณอกษร



หมวดอบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง P: Patient Care Processes ม 6 ประเภทยอย จำนวน 32 เรอง

ไดแก


P1 : Patient Identification จำนวน 1 เรอง P2 : Communication จำนวน 7 เรอง P3 : Reduction of Diagnostic Errors จำนวน 11 เรอง P4 : Preventing Common Complications จำนวน 5 เรอง P5 : Pain Management จำนวน 6 เรอง P6 : Refer and Transfer Safety จำนวน 2 เรอง



1 CPP101 Patient Identification P1 2 CPP201 การรายงานอาการ หรอสอสารขอมลเกยวกบผปวยไมเหมาะสม/ไมครบถวน P2.1 3 CPP202 การสอสารเพอการสงตรวจหรอการรกษาทางรงสวทยาผดพลาด/ไมครบถวน P2.2 4 CPP203 การสอสารเพอการสงตรวจทางหองปฏบตการผดพลาด/ไมครบถวน P2.2 5 CPP204 การสอสารหรอสงตอขอมลการรกษาพยาบาลผปวยผดพลาด เชน ไมสอสาร/

สอสารผด/สอสารไมครบถวน/สอสารลาชา P2.2

6 CPP205 ไมรายงาน Critical Test Results หรอรายงานลาชา P2.3 7 CPP206 เกดความผดพลาดในการรกษาพยาบาลซงมสาเหตมาจาก Verbal or

Telephone Order/Communication P2.4

8 CPP207 เกดความผดพลาดจากการใชสอในกระบวนการรกษาพยาบาล เชน ใชคำยอ/ชอยอ/สญลกษณทไมเปนสากล

P2.5

9 CPP301 Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกดความรนแรงระดบ G,H,I P3

10 CPP302 (Access & Entry) ผปวยเขาถงหรอไดรบบรการ ผด/ลาชาไปจากเกณฑ หรอโรคทเปน

P3

11 CPP303 (Patient Assessment) ผปวยไมไดรบการประเมน/ประเมนผด/ประเมนไมครบถวน ตามเกณฑ อาการหรอการดำเนนโรค

P3

12 CPP304 (Planning of Care) ผปวยไมไดรบการวางแผนดแล/วางแผนไมครอบคลม หรอวางแผนผดไปจากพยาธสภาพ/สภาวะของโรค

P3

13 CPP305 (Discharge Planning) ผปวยกลมโรคจำเปนไมไดรบการวางแผนจำหนาย/วางแผนไมครอบคลม ตามเกณฑ หรอประเดน

P3

14 CPP306 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบการดแลไมครอบคลม/ไมเชอมโยง/ไมสอดคลอง ตามเกณฑ อาการ หรอโรค

P3

15 CPP307 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบการทำหตถการทมความเสยงในสถานการณ หรอสถานทไมเหมาะสม

P3




16 CPP308 (Patient Care Delivery) ผปวยไดรบอาหารไมเหมาะสมตามความตองการพนฐาน หรอขอบงชของโรค/การเจบปวย

P3

17 CPP309 (Information and Empowerment) ผปวย/ครอบครวไมไดรบขอมลเพอเสรมพลง หรอไดรบไมชดเจน/ไมตอเนอง/ไมเหมาะสม กบการรบรหรอมสวนรวม

P3

18 CPP310 (Information and Empowerment) ขอมลการวนจฉย/การดแลรกษาของผปวยไมไดรบการบนทกหรอไดรบการบนทกไมครบถวน ไมชดเจน ไมเชอมโยงตอเนอง

P3

19 CPP311 (Continuity of Care) ผปวยไดรบการดแลไมตอเนอง/ไมเชอมโยง/ไมสอดคลอง กบบรบทและสภาวะของโรค

P3

20 CPP401 ผปวยเกดภาวะแทรกซอนจากกระบวนการดแลรกษาพยาบาลซงปองกนได (ยกเวน เกดแผลกดทบ, ตกเตยง/fall)

P4

21 CPP402 ผปวยพยายามฆาตวตาย P4 22 CPP403 ผปวยถกลกพาตว สลบ หรอสญหาย P4

23 CPP404 เกดแผลกดทบ P4.1 24 CPP405 ตกเตยง/fall P4.2 25 CPP501 ผปวยไมไดรบ หรอไดรบการบรรเทาอาการปวดไมเหมาะสมกบสภาพอาการ P5.1 26 CPP502 ผปวยมภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคจากการจดการความปวด P5.1 27 CPP503 ผปวย Acute Pain ไมไดรบ หรอไดรบการบรรเทาอาการปวดไมเหมาะสม P5.2 28 CPP504 Chronic Non-Cancer Patients ไดรบการสงใช Opioids ไมเหมาะสม P5.3 29 CPP505 ผปวยมภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคจากการใช opioids ในการ

ระงบปวดเรอรงทมใชมะเรง P5.3

30 CPP506 Management for Cancer Pain and Palliative Care ไมเหมาะสม P5.4 31 CPP601 ผปวยทจำเปนตองสงตอเพอการรกษา ไมไดรบการสงตอหรอสงตอไดในชวงเวลา

ไมเหมาะสม P6

32 CPP602 มภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคทปองกนไดระหวางสงตอ P6

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ P: Patient Care Processes

ยงไมมรายละเอยดทง 32 เรอง



หมวดอบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory ม 2 ประเภทยอย

จำนวน 6 เรอง ไดแก L1 : Catheter, Tubing Connection, and Infusion Pump จำนวน 3 เรอง L2 : Right and Accurate Laboratory Results จำนวน 3 เรอง



1 CPL101 ทอ เลอนหลดเกด re-intubation L1 2 CPL102 Mis-connect, Dis-connect L1 3 CPL103 ความคลาดเคลอนการใหสารนำจากการใช Infusion pump L1 4 CPL201 ผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการผดพลาด ลาชา หรอไมสามารถ

ปฏบตการตรวจวเคราะหได L2

5 CPL202 สงสงตรวจไมถกตอง ไมเหมาะสม หรอไมมสงสงตรวจ L2 6 CPL203 เตรยมตรวจ/ตรวจทางรงสผดพลาด (เชน ผดประเภท/ผดคำสง/ผดตำแหนง/

ผดขาง/ผดเทคนคการตรวจ) L2

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory

มรายละเอยดเพยง 2 เรอง ดงน

CPL201


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Right and Appropriate Laboratory Specimens and Testing รหสอบตการณความเสยง CPL201 ชออบตการณความเสยง ผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการผดพลาด ลาชา หรอไมสามารถ

ปฏบตการตรวจวเคราะหได





- ผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการผดพลาด เชน ออกรายงานผลการตรวจลาชา, ออกรายงานผลการตรวจผด/ผดวธการ, ออกรายผลการตรวจผดคน (ซงไมใชการระบตวผปวยผด), ไมมรายงานผลการตรวจ, ไมมนใจในคณภาพของผลการตรวจ, ไมรายงานผลคาวกฤตหรอรายงานผลคาวกฤตลาชา - ไมสามารถปฏบตการตรวจวเคราะหได อนเนองมาจากการขาดอปกรณ ชดตรวจ นำยา หรอมแตไมพรอมใชงาน หรอไมเหมาะสม เชน ไมมคณภาพ หรอมจำนวนไมเพยงพอในการบรการ หมดอาย มคณสมบตไมเหมาะสมกบงานฉกเฉน

หมายเหต กรณอบตการณทเกดขนนน เปนความผดพลาดจากการระบตวผปวยผด ใหรายงานใน Patient Care Processes (P1 : Patient Identification) รหสอบตการณความเสยง CPP101: Patient Identification โดยสามารถเพมเปนรายการอบตการณความเสยงยอยภายใน รพ. ตามบรบท

CPL202


Incident) ประเภทอบตการณความเสยง L: Line, Tube, and Catheter & Laboratory ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Right and Appropriate Laboratory Specimens and Testing รหสอบตการณความเสยง CPL202 ชออบตการณความเสยง สงสงตรวจไมถกตอง ไมเหมาะสม หรอไมมสงสงตรวจ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- สงสงตรวจไมถกตองเหมาะสม ซงสงผลใหการตรวจวเคราะหไดผลผดพลาด เปนอนตรายตอผปวย เชน สงสงตรวจผดคน (ซงไมใชการระบตวผปวยผด) หรอชอ-สกล และ HN บนฉลากตดสงสงตรวจไมตรงกบบนใบสงตรวจ, ผดชนด, ใสภาชนะผด (เชน ผดชนดของสารกนเลอดแขงหรอสารรกษาสภาพ), ไมเพยงพอหรอมสภาพไมเหมาะสมในการตรวจ (เชน ม hemolysis, เกด


clot ในหลอดเกบ whole blood), สงสงตรวจไมครบตามประเภทของการตรวจ, เกบตวอยางเลอดจากแขนขางทใหสารนำทางหลอดเลอด, มการปลอมสงสงตรวจโดยผปวยหรอบคคลอน (เชน ใชนำประปาสงแทนตวอยางปสสาวะ) - ไมมสงสงตรวจ โดยอาจเกดจากการจดการสงตรวจผดพลาด กระบวนการนนอกจากเกดในหองปฏบตการแลว มกเกยวของกบหลายฝาย เชน แพทยผสงตรวจ อาจไมไดสงตรวจรายการทดสอบทจำเปนสำหรบอาการแสดงของผปวย ผเกบสงสงตรวจในหองฉกเฉน แผนกผปวยนอก หรอหอผปวยในอาจปฏบตการผดพลาด เชน ลมเกบสงสงตรวจตามรายการทแพทยสง ทำใหไมมการสงตรวจตามทแพทยสง, ไมมสงสงตรวจสงไปทหองปฏบตการ, สงสงตรวจหาย, สงสงตรวจสลบคน (ซงไมใชการระบตวผปวยผด), HN หรอ ชอ-สกล ในใบสงตรวจไมตรงกบฉลากทตดบนสงสงตรวจ, ปดฝาหลอดเกบตวอยางเลอดสลบ (เชน ใชฝาของหลอด potassium EDTA ไปปดหลอด lithium heparin เปนตน)

หมายเหต กรณอบตการณทเกดขนนน เปนความผดพลาดจากการระบตวผปวยผด ใหรายงานใน Patient Care Processes (P1 : Patient Identification) รหสอบตการณความเสยง CPP101: Patient Identification โดยสามารถเพมเปนรายการอบตการณความเสยงยอยภายใน รพ. ตามบรบท


หมวดอบตการณความเสยง Patient Safety Goals: P (Common Clinical Risk Incident) ประเภทอบตการณความเสยง E: Emergency Response ม 4 ประเภทยอย จำนวน 22 เรอง ไดแก E1 : Response to the Deteriorating Patient จำนวน 1 เรอง E2 : Medical Emergency จำนวน 4 เรอง E3 : Maternal and Neonatal Morbidity จำนวน 6 เรอง E4 : ER Safety จำนวน 11 เรอง


อบตการณ ชอความเสยง SIMPLE

1 CPE101 Un-planed Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) E1 2 CPE201 Sepsis with death E2.1



อบตการณ ชอความเสยง SIMPLE

3 CPE202 ผปวย Acute Coronary Syndrome ไมไดรบการตรวจรกษาในชวงเวลา golden period

E2.2

4 CPE203 Acute Ischemic Stroke ทใหการรกษาไมทน golden period E2.3 5 CPE204 เกดภาวะแทรกซอนจากการทำ Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) E2.4 6 CPE301 PPH with Complicate E3.1 7 CPE302 มารดาเสยชวตจากการคลอด E3.2 8 CPE303 ทารกเสยชวตจากการคลอด E3.2 9 CPE304 ภาวะแทรกซอนจากการคลอดทปองกนไดเกดขนกบมารดา E3.2 10 CPE305 ภาวะแทรกซอนจากการคลอดทปองกนไดเกดขนกบทารก (Birth injury) E3.2 11 CPE306 Severe Birth Asphyxia E3.3 12 CPE401 ผปวยฉกเฉนไมไดรบการตรวจรกษาภายในระยะเวลา 30 นาท E4.1 13 CPE402 Under triage E4.1 14 CPE403 Over triage E4.1 15 CPE404 ผปวยไมรอตรวจ ไมพงพอใจ รองเรยน E4.1 16 CPE405 Delay Diagnosis and Delay treatment ในผปวย ฉกเฉน และผปวย Fast

Track E4.1

17 CPE406 ผปวยเสยชวตทหองฉกเฉนระหวางรอการตรวจรกษา E4.2 18 CPE407 Missed Diagnosis E4.2 19 CPE408 Un-planed ICU ในผปวยฉกเฉน/ผปวยวกฤต E4.3 20 CPE409 ผปวยไดรบการตรวจรกษาในหองฉกเฉนนานมากกวา 2 ชวโมงกอน Admit

หรอนานมากกวา 4 ชวโมงกอนการจำหนายกลบบาน E4.4

21 CPE410 เกดอบตภยหมทใหความชวยเหลอไดไมทนเวลา E4.5 22 CPE411 เกด disaster หรอภาวะฉกเฉนทไมพงประสงคตาง ๆ ท ER E4.5

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ E: Emergency Response

ยงไมมรายละเอยดทง 22 เรอง


รายการอบตการณความเสยงในกลม General Risk Incident: G

หมวดอบตการณความเสยง Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Security and Privacy of Information and Social Media ม

2 ประเภทยอย จำนวน 10 เรอง ไดแก S1 : Security and Privacy of Information จำนวน 6 เรอง S2 : Social Media and Communication Professionalism จำนวน 4 เรอง



1 GPS101 เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหขอมลความลบของสถานพยาบาลรวไหล (Confidentiality Failure)

S1

2 GPS102 เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหขอมลสารสนเทศของสถานพยาบาลถกแกไข/ลบ/เพมเตม/ทำใหเสยหายหรอสญหายโดยมชอบ (Integrity Failure)

S1

3 GPS103 เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลขดของ/ใชการไมได/ทำงานชาหรอไมปกต (Availability Failure)

S1

4 GPS104 เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหเกดความเสยหายตอขอมลหรอระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลมากกวาหนงดาน (Multiple Failures) ระหวาง Confidentiality Failure, Integrity Failure และ Availability Failure

S1

5 GPS105 เกดอบตการณการละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคลของบคลากรหรอนกศกษาของสถานพยาบาล ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร

S1

6 GPS106 เกดอบตการณความละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคลของผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอก ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร

S1

7 GPS201 บคลากรถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลนหรอสอสาธารณะทเกยวของกบการปฏบตหนาท

S2

8 GPS202 บคลากรถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลนหรอสอสาธารณะทไมไดเกยวของกบการปฏบตหนาท

S2

9 GPS203 บคลากรใชสอสงคมออนไลนไมเหมาะสม เกดผลกระทบทางลบตอตนเอง บคลากรคนอน สถานพยาบาล ผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอก

S2




10 GPS204 เกดอบตการณทสงผลกระทบทางลบตอสถานพยาบาลบนสอสงคมออนไลน เชน Drama, Fake News แตไมไดเกดจากบคลากร และไมกระทบบคลากรคนใดคนหนงโดยตรง

S2

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ S: Security and Privacy of Information and Social Media มรายละเอยดครบทง 10 เรอง ดงน

GPS101

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS101 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหขอมลความลบของ

สถานพยาบาลรวไหล (Confidentiality Failure) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) ซงอาจเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไมประสงคด หรอเหตสดวสย/สาเหตอนกได ททำใหขอมลความลบของสถานพยาบาล (เชน ขอมลสวนบคคลทเปนความลบของผปวย ขอมลทางการเงน/ทรพยากรบคคลทเปนความลบ หรอขอมลความลบอน ไมวาจะเปนขอมลในระบบสารสนเทศหรอเอกสารกตาม) รวไหล ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความลบของขอมล (Confidentiality Failure)


GPS102

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P


ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS102 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหขอมลสารสนเทศของ

สถานพยาบาลถกแกไข/ลบ/เพมเตม/ทำใหเสยหายหรอสญหายโดยมชอบ (Integrity Failure)




เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) ซงอาจเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไมประสงคด หรอเหตสดวสย/สาเหตอนกได ททำใหขอมลสารสนเทศของสถานพยาบาล (ไมวาจะเปนขอมลในระบบสารสนเทศหรอเอกสารกตาม) ถกแกไข (edit)/ลบ (delete)/เพมเตม (add)/ทำใหเสยหาย (damage) หรอสญหาย (loss) โดยมชอบหรอไมไดรบอนญาต (unauthorized) ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความถกตองครบถวนของขอมล (Integrity Failure)


GPS103

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS103 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหระบบสารสนเทศของ

สถานพยาบาลขดของ/ใชการไมได/ทำงานชาหรอไมปกต (Availability Failure)




เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) ซงอาจเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไม


ประสงคด เชน การโจมตเพอปฏเสธการใหบรการ (Denial-of-Service Attack) หรอเหตสดวสย/สาเหตอน เชน ระบบไฟฟาขดของ หรอปญหาของระบบสารสนเทศเอง กได ททำใหระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลขดของ/ใชการไมได/ทำงานชาหรอไมปกต ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความพรอมใชงานของระบบสารสนเทศ (Availability Failure)


GPS104

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS104 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอรททำใหเกดความเสยหายตอ

ขอมลหรอระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลมากกวาหนงดาน (Multiple Failures) ระหวาง Confidentiality Failure, Integrity Failure และ Availability Failure




เกดอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) ซงอาจเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไมประสงคด หรอเหตสดวสย/สาเหตอนกได ททำใหเกดความเสยหายตอขอมลหรอระบบสารสนเทศของสถานพยาบาล มากกวาหนงดาน ซงแสดงวามความลมเหลวหลายดาน (Multiple Failures) ดงน - ขอมลความลบของสถานพยาบาล (เชน ขอมลสวนบคคลทเปนความลบของผปวย ขอมลทางการเงน/ทรพยากรบคคลทเปนความลบ หรอขอมลความลบอน ไมวาจะเปนขอมลในระบบสารสนเทศหรอเอกสารกตาม) รวไหล ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความลบของขอมล (Confidentiality Failure) - ขอมลสารสนเทศของสถานพยาบาล (ไมวาจะเปนขอมลในระบบสารสนเทศหรอเอกสารกตาม) ถกแกไข (edit)/ลบ (delete)/เพมเตม (add)/ทำใหเสยหาย (damage) หรอสญหาย (loss) โดยมชอบหรอไมไดรบอนญาต


(unauthorized) ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความถกตองครบถวนของขอมล (Integrity Failure) - ระบบสารสนเทศของสถานพยาบาลขดของ/ใชการไมได/ทำงานชาหรอไมปกต ซงแสดงวาเกดความลมเหลวดานการรกษาความพรอมใชงานของระบบสารสนเทศ (Availability Failure)


GPS105

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS105 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณการละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคล

ของบคลากรหรอนกศกษาของสถานพยาบาล ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร




เกดอบตการณการละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคลของบคลากร นกศกษา หรอบคคลภายในของสถานพยาบาล ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) กลาวคอ ไมไดเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไมประสงคด หรอเหตสดวสย/สาเหตอน เชน การเจาะระบบหรอการเขาถงขอมลความลบโดยมชอบแลวนำไปเปดเผย แตเกดจากมบคคลทลวงรหรอเขาถงได แลวนำขอมลสวนบคคลไปเปดเผยโดยละเมดความเปนสวนตว (Privacy) หรอไมไดรบความยนยอมจากบคคลนน


GPS106



ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S1: Security and Privacy of Information รหสอบตการณความเสยง GPS106 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณความละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคล

ของผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอก ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร




เกดอบตการณการละเมดความเปนสวนตว (Privacy) ของขอมลสวนบคคลของผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอกของสถานพยาบาล ทไมใชอบตการณดานความมนคงปลอดภยไซเบอร (Cybersecurity Incident) กลาวคอ ไมไดเกดจากการโจมตทางไซเบอร (Cybersecurity Attack) โดยผไมประสงคด หรอเหตสดวสย/สาเหตอน เชน การเจาะระบบหรอการเขาถงขอมลความลบโดยมชอบแลวนำไปเปดเผย แตเกดจากมบคคลทลวงรหรอเขาถงได แลวนำขอมลสวนบคคลไปเปดเผยโดยละเมดความเปนสวนตว (Privacy) หรอไมไดรบความยนยอมจากบคคลนน


GPS201

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Social Media and Communication Professionalism รหสอบตการณความเสยง GPS201 ชออบตการณความเสยง บคลากรถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลนหรอสอ

สาธารณะทเกยวของกบการปฏบตหนาท หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



บคลากร นกศกษา หรอบคคลภายในของสถานพยาบาล ถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลน (Social Media) เชน Facebook, Twitter, Line, Instagram, Webboard เปนตน หรอสอ


สาธารณะอน ทเกยวของกบการปฏบตหนาทของตนในสถานพยาบาล ไมวาจะเปนกรณทเปนความจรงทงหมด เปนความจรงบางสวน หรอไมเปนความจรงเลยกตาม และไมวาจะเขาขายหมนประมาทหรอไม และเปนการกระทำความผดตามกฎหมายหรอไมกตาม


GPS202

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Social Media and Communication Professionalism รหสอบตการณความเสยง GPS202 ชออบตการณความเสยง บคลากรถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลนหรอสอ

สาธารณะทไมไดเกยวของกบการปฏบตหนาท หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



บคลากร นกศกษา หรอบคคลภายในของสถานพยาบาล ถกกลาวถงหรอวพากษวจารณในทางลบบนสอสงคมออนไลน (Social Media) เชน Facebook, Twitter, Line, Instagram, Webboard เปนตน หรอสอสาธารณะอน ทไมไดเกยวของกบการปฏบตหนาทของตนในสถานพยาบาล ไมวาจะเปนกรณทเปนความจรงทงหมด เปนความจรงบางสวน หรอไมเปนความจรงเลยกตาม และไมวาจะเขาขายหมนประมาทหรอไม และเปนการกระทำความผดตามกฎหมายหรอไมกตาม


GPS203

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Social Media and Communication Professionalism


รหสอบตการณความเสยง GPS203 ชออบตการณความเสยง บคลากรใชสอสงคมออนไลนไมเหมาะสม เกดผลกระทบทางลบตอตนเอง

บคลากรคนอน สถานพยาบาล ผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอก หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



บคลากร นกศกษา หรอบคคลภายในของสถานพยาบาล ใชสอสงคมออนไลน (Social Media) เชน Facebook, Twitter, Line, Instagram, Webboard เปนตน อยางไมเหมาะสม ไมวาจะเกดขนระหวางปฏบตหนาทหรอไม และเกยวของกบการปฏบตหนาทหรอไมกตาม แตทำใหเกดผลกระทบทางลบตอตนเอง บคลากรคนอน สถานพยาบาล/องคกรทสงกด ผปวย/ผรบบรการ หรอบคคลภายนอก เชน - ใชงานในลกษณะทขดกบหลกจรยธรรมของวชาชพ - ไมเคารพศกดศรความเปนมนษย - โจมต กลนแกลง หรอคกคาม ทำใหผอนเสยหาย (Cyber-bullying) - แสดงพฤตกรรมหรอการวางตวไมเหมาะสม (Inappropriate Conduct) - ไมคำนงถงความปลอดภย (Safety) และความเปนสวนตว (Privacy) ของบคคลอน - ทำการโฆษณาทผดกฎหมายหรอจรยธรรม - เผยแพรขอมลทไมถกตองหรอเปนอนตราย เชน ความรทางการแพทยทผด ๆ - ใชงานในชวงเวลาทไมควรใช - ใชงานเพอการปรกษา ใหคำปรกษา ตดตาม สงการรกษา หรอใหคำแนะนำเกยวกบสขภาพ (Online Consultation) อยางไมเหมาะสม ไมวาจะระหวางบคลากรดวยกนเอง หรอกบผปวยหรอบคคลภายนอก - ปฏบตไมสอดคลองกบแนวทางปฏบตหรอระเบยบปฏบตเกยวกบการใชงานสอสงคมออนไลนของสถานพยาบาลหรอองคกรทสงกด


GPS204

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง S: Social Media and Communication


ประเภทยอยอบตการณความเสยง S2: Social Media and Communication Professionalism รหสอบตการณความเสยง GPS204 ชออบตการณความเสยง เกดอบตการณทสงผลกระทบทางลบตอสถานพยาบาลบนสอสงคมออนไลน

เชน Drama, Fake News แตไมไดเกดจากบคลากร และไมกระทบบคลากรคนใดคนหนงโดยตรง




เกดอบตการณทสงผลกระทบทางลบตอสถานพยาบาลหรอองคกรทสงกดบนสอสงคมออนไลน เชน Drama, Fake News แตไมไดเกดจากบคลากรคนใดคนหนงเปนผกระทำ (กลาวคอ เกดจากบคคลภายนอกหรอไมทราบผกระทำ) และเนอหาไมไดกลาวถงหรอสงผลกระทบตอบคลากรคนใดคนหนงโดยตรงอยางเฉพาะเจาะจง จงเปนปญหาทเกยวของกบองคกรโดยตรง


รายการอบตการณความเสยงในกลมอบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง Personnel Safety Goals: P

ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ม 2 ประเภทยอย จำนวน 8 เรอง ไดแก I1 : Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce จำนวน 4 เรอง I2 : Specific Infection Control and Prevention for Workforce จำนวน 4 เรอง



1 GPI101 บคลากรถกวสดอปกรณมคมทมตำ I1 2 GPI102 บคลากรสมผสเลอดหรอสารคดหลงบรเวณเยอบหรอผวหนงทมแผล (mucous

membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid) I1

3 GPI103 บคลากรไมไดรบการสรางภมคมกนโรคกอนสมผส (pre-exposure prophylaxis, active immunization) ทเหมาะสมตามลำดบความสำคญและหนาท

I1

4 GPI104 บคลากรไมไดรบการปองกนการตดเชอหลงสมผสเชอทอาจกอโรคไดจากการปฏบตงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization)

I1

5 GPI201 บคลากรตดเชอทแพรทางอากาศ (airborne transmission) จากการปฏบตงาน ไดแก วณโรค หด และอสกอใส

I2.1

6 GPI202 บคลากรตดเชอทแพรผานละอองฝอย (droplet transmission) จากการปฏบตงาน เชน ไขหวดใหญ หดเยอรมน ฯลฯ

I2.2




7 GPI203 บคลากรตดเชอทแพรทางการสมผส (contact transmission) จากการปฏบตงาน เชน เอชไอว ตบอกเสบบ ตบอกเสบซ ฯลฯ

I2.3

8 GPI204 บคลากรตดเชอทแพรผานพาหะ (vector borne transmission) จากการปฏบตงาน เชน ไขเลอดออก ซกา ฯลฯ

I2.4

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ I: Infection and Exposure มรายละเอยดครบทง 8 เรอง ดงน

GPI101

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I1: Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI101 ชออบตการณความเสยง บคลากรถกวสดอปกรณมคมทมตำ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- อบตเหตการถกทมตำ ถกบาด หรอทะลทะลวงอนๆ (penetrating injury) ดวยวสดอปกรณแหลมคมทใชในการตรวจวนจฉย การรกษาหรอการปองกนโรคและสมพนธกบการปฏบตงาน - วสดอปกรณแหลมคมทใชในการตรวจวนจฉย การรกษาหรอการปองกนโรคทงทปนเปอนหรอไมปนเปอนเลอดหรอสารคดหลง กรณอบตเหตทะลทะลวงเสยงตอการสมผสโรคและการตดเชอทสมพนธกบปฏบตงาน (occupational exposure and infections)


GPI102



ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I1: Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI102 ชออบตการณความเสยง บคลากรสมผสเลอดหรอสารคดหลงบรเวณเยอบหรอผวหนงทมแผล

(mucous membrane and non-intact skin exposure to blood and body fluid)




การสมผสเลอดหรอสารคดหลงบรเวณเยอบหรอผวหนงทมแผล จากการกระเดน การฟงกระจาย การเปรอะเปอนและการสมผสนนสมพนธกบการปฏบตงาน โดยทไมมวสดอปกรณมคมทมตำหรอบาด


GPI103

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I1: Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI103 ชออบตการณความเสยง บคลากรไมไดรบการสรางภมคมกนโรคกอนสมผส (pre-exposure

prophylaxis, active immunization) ทเหมาะสมตามลำดบความสำคญและหนาท




การไมไดรบหรอไดรบการสรางภมคมกนดวยวคซนหรอทอกซอยดไมครบ ไมเพยงพอ กอนทบคลากรเรมปฏบตงานและไมเปนไปตามเกณฑ ลำดบความสำคญและการปฏบตงานทเสยงตอการสมผสโรคตดเชอทปองกนไดดวยวคซนหรอทอกซอยด



GPI104

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I1: Fundamental of Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI104 ชออบตการณความเสยง บคลากรไมไดรบการปองกนการตดเชอหลงสมผสเชอทอาจกอโรคไดจากการ

ปฏบตงาน (post-exposure prophylaxis, passive immunization) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



การไมไดรบหรอไดรบยาตานจลชพ ยาตานไวรส แอนตบอด แอนตทอกซนหรอเซรม เพอการปองกนการตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทอาจกอโรคในเวลาทไมเหมาะสม ไดไมครบหรอไมเพยงพอ และการสมผสนนสมพนธกบการปฏบตงาน


GPI201

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Specific Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI201 ชออบตการณความเสยง บคลากรตดเชอทแพรทางอากาศ (airborne transmission) จากการ

ปฏบตงาน ไดแก วณโรค หด และอสกอใส หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรทางอากาศ ไดแก วณโรค หดและอสกอใส และสมพนธกบการปฏบตงาน - การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรทางอากาศในชมชนไมจดเปนการตดเชอทเกยวกบการปฏบตงาน



GPI202

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Specific Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI202 ชออบตการณความเสยง บคลากรตดเชอทแพรผานละอองฝอย (droplet transmission) จากการ

ปฏบตงาน เชน ไขหวดใหญ หดเยอรมน ฯลฯ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรผานละอองฝอย เชน ไขหวดใหญ หดเยอรมน ฯลฯ และสมพนธกบการปฏบตงาน - การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรผานละอองฝอยในชมชนไมจดเปนการตดเชอทเกยวกบการปฏบตงาน


GPI203

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Specific Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI203 ชออบตการณความเสยง บคลากรตดเชอทแพรทางการสมผส (contact transmission) จากการ

ปฏบตงาน เชน เอชไอว ตบอกเสบบ ตบอกเสบซ ฯลฯ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรทางการสมผส เชน เอชไอว ตบอกเสบบ ตบอกเสบซ ฯลฯ และสมพนธกบการปฏบตงาน - การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรทางการสมผสในชมชนไมจดเปนการตดเชอทเกยวกบการปฏบตงาน



GPI204

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง I: Infection and Exposure ประเภทยอยอบตการณความเสยง I2: Specific Infection Control and Prevention for Workforce รหสอบตการณความเสยง GPI204 ชออบตการณความเสยง บคลากรตดเชอทแพรผานพาหะ (vector borne transmission) จากการ

ปฏบตงาน เชน ไขเลอดออก ซกา ฯลฯ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรผานพาหะ เชน ไขเลอดออก ซกา ฯลฯ และสมพนธกบการปฏบตงาน - การตดเชอหรอการเกดโรคภายหลงการสมผสเชอทแพรผานพาหะในชมชนไมจดเปนการตดเชอทเกยวกบการปฏบตงาน



ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ม 2 ประเภทยอย จำนวน 10 เรอง ไดแก

M1 : Mental Health จำนวน 4 เรอง M2 : Mediation จำนวน 6 เรอง



1 GPM101 เจาหนาททะเลาะกนในขณะปฏบตงาน M1.1 2 GPM102 เจาหนาทถกคกคามทางจตใจ M1.2 3 GPM103 เจาหนาทมภาวะเปน second victim M1.2 4 GPM104 เจาหนาทมภาวะเครยดจากการทำงาน M1.3 GPM201 เจาหนาทถกรองเรยน M2 GPM202 เจาหนาทถกฟองรอง M2 5 GPM203 เกดเรองรองเรยนจากการบรการทางการแพทย M2




6 GPM204 เกดเรองรองเรยนทวไป ซงไมเกยวกบการบรการทางการแพทย M2 7 GPM205 เกดเรองฟองรองทางคดผบรโภค M2 8 GPM206 เกดเรองฟองรองทางคดแพง M2 9 GPM207 เกดเรองฟองรองทางคดอาญา M2 10 GPM208 เกดเรองฟองรองทางคดปกครอง M2

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ M: Mental Health and Mediation มรายละเอยดเพยง 6 เรอง (Mediation) ดงน

GPM203

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM203 ชออบตการณความเสยง เกดเรองรองเรยนจากการบรการทางการแพทย หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เรองรองเรยนจากการบรการทางการแพทย หมายถง หนงสอ หรอสงใด ๆ จากบคคลหรอองคกร ทแสดงใหปรากฏไดวามการใหบรการรกษาพยาบาล หรอการดำเนนการทางการแพทยหรอสาธารณสขของหนวยบรการ แลวเกดเหตการณไมพงประสงค มความเสยหายเกดขนกบผรบบรการ และผรบบรการหรอญาตมความสงสยในการใหบรการดงกลาว หรอเรยกรองใหเจาหนาทหนวยบรการรบผดชอบ


GPM204



ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM204 ชออบตการณความเสยง เกดเรองรองเรยนทวไป ซงไมเกยวกบการบรการทางการแพทย หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เรองรองเรยนทวไป หมายถง ความเดอดรอนเสยหายอนเกดจากการปฏบตหนาทตาง ๆ ของเจาหนาท เชน การจดซอจดจาง การบรรจแตงตงเจาหนาท เรองชสาว การใชรถของทางราชการ การอำนวยความสะดวกตอประชาชน ฯลฯ ตลอดจนขอเสนอแนะ/ขอคดเหนตาง ๆ


GPM205

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM205 ชออบตการณความเสยง เกดเรองฟองรองทางคดผบรโภค หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



คดผบรโภค หมายถง การทผเสยหายจากการรบบรการฟองผใหบรการหรอหนวยงานตนสงกดตอศาลยตธรรมเพอเรยกคาเสยหายจากการละเมด (รกษาไมไดมาตรฐาน) หรอผดสญญา (ทำศลยกรรมตาง ๆ) โดยกระบวนการพจารณาเปนไปตามพระราชบญญตวธพจารณาคดผบรโภค พ.ศ. 2551 * คดผบรโภค กบคดแพง แตกตางกนในเรองกระบวนพจารณาใชกฎหมายคนละฉบบ คดทางการแพทยสวนมากเปนคดผบรโภคเพราะโจทกมโอกาสชนะสง



GPM206

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM206 ชออบตการณความเสยง เกดเรองฟองรองทางคดแพง หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



คดแพง หมายถง การทผเสยหายจากการรบบรการฟองผใหบรการหรอหนวยงานตนสงกดตอศาลยตธรรม เพอเรยกคาเสยหายจากการละเมด (รกษาไมไดมาตรฐาน) หรอจากการผดสญญา (เชน สญญาทำศลยกรรมจมก เปนตน) โดยกระบวนพจารณาเปนไปตามประมวลกฎหมายวธพจารณาความแพง (โจทกมภาระพสจนวาจำเลยทำผด)


GPM207

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM207 ชออบตการณความเสยง เกดเรองฟองรองทางคดอาญา หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



คดอาญา หมายถง การทผเสยหายจากการรบบรการฟองผใหบรการเพอใหศาลยตธรรมลงโทษทางอาญากบผใหบรการ โดยกระบวนพจารณาเปนไปตามประมวลกฎหมายวธพจารณาความอาญา



GPM208

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง M: Mental Health and Mediation ประเภทยอยอบตการณความเสยง M2: Mediation รหสอบตการณความเสยง GPM208 ชออบตการณความเสยง เกดเรองฟองรองทางคดปกครอง หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



คดปกครอง หมายถง การทผเสยหายจากการรบบรการฟองผใหบรการหรอหนวยงานตนสงกดหรอผออกคำสงทางปกครองทเกยวกบการบรการนน เพอใหเพกถอนคำสงทางปกครอง หรอกฎ ระเบยบ ขอบงคบ ประกาศทไมชอบดวยกฎหมายโดยอาจเรยกคาเสยหายจากการนนดวยกได โดยกระบวนการพจารณาเปนไปตามพระราชบญญตจดตงศาลปกครองและวธพจารณาคดปกครอง พ.ศ. 2542



ประเภทอบตการณความเสยง P: Process of work ม 3 ประเภทยอย จำนวน 18 เรอง ไดแก P1 : Fundamental Guideline for Prevention of Work-Related Disorder จำนวน 3 เรอง P2 : Specific Guideline for Prevention of Work-Related Disorder จำนวน 12 เรอง P3 : Fitness for Work or Duty Health Assessment จำนวน 3 เรอง



1 GPP101 บคลากรปฏบตงานโดยมภาระงานทมากเกนเกณฑมาตรฐาน (work load) P1 2 GPP102 บคลากรทมภาวะเสยงตอการตดเชอ หรอรบการแพรกระจายเชอ ไมไดรบการ

ปองกนหรอดแลทเหมาะสม P1

3 GPP103 บคลากรประสบอบตเหตหรอบาดเจบจากการปฏบตงาน (ยกเวน ถกวสดอปกรณมคมทมตำ)

P1




4 GPP201 องคกรเกดภาวะทคกคามบคลากรดานกายภาพ ไดแก เสยงดง (noise) แสงสวาง (light) ความรอน (heat)

P2.1

5 GPP202 บคลากรไมไดรบ/ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกนและคมครองความปลอดภยทางกายภาพ

P2.1

6 GPP203 บคลากรเกดโรคจากการทำงาน ซงมสาเหตจาก Physical Hazard P2.1 7 GPP204 องคกรมภาวะความไมปลอดภยจากสารเคมและวตถอนตราย P2.2 8 GPP205 บคลากรไมไดรบ/ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกนและคมครอง

ความปลอดภยทางเคม P2.2

9 GPP206 บคลากรเกดโรคจากการทำงาน ซงมสาเหตจาก Chemical Hazard P2.2 10 GPP207 องคกรเกดความไมปลอดภยจากรงสในททำงาน เชน เกดการรวไหลของรงส P2.3 11 GPP208 บคลากรไมไดรบ/ไมไดใชอปกรณ หรอใชไมถกตองในการปองกนและคมครอง

ความปลอดภยทางรงส P2.3

12 GPP209 บคลากรเกดโรคจากการทำงาน ซงมสาเหตจาก Radiation Hazard P2.3 13 GPP210 บคคลากรมการทำงานในทาทางหรอลกษณะอนอาจมผลกระทบตอสขภาพดาน

โครงรางของกระดกและกลามเนอ P2.4

14 GPP211 บคลากรไมไดรบคำแนะนำ/อปกรณในการปรบ การทำงานเพอลดผลกระทบตอสขภาพดานโครงรางของกระดกและกลามเนอ

P2.4

15 GPP212 บคลากรเกดโรคจากการทำงานเกยวกบโครงรางกระดกและกลามเนอ ซงมสาเหตจาก Biomechanical Hazard

P2.4

16 GPP301 บคลากรไมไดตรวจสขภาพกอนการรบเขาทำงาน P3.1 17 GPP302 บคลากรไดรบการตรวจสขภาพประจำป ซงมโปรแกรมการตรวจไมครบถวน

เหมาะสม ตรงตามลกษณะงาน P3.2

18 GPP303 บคลากรทมโอกาสแพรกระจายเชอตาง ๆ มาทำงานโดยไมปองกนและควบคม P3.2

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ P: Process of work มรายละเอยดเพยง 1 เรอง (Fundamental Guideline for Prevention of Work-Related Disorder)

ดงน

GPP103

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G)


หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง P: Process of work ประเภทยอยอบตการณความเสยง P1: Fundamental Guideline for Prevention of Work-Related

Disorder รหสอบตการณความเสยง GPP103 ชออบตการณความเสยง บคลากรประสบอบตเหตหรอบาดเจบจากการปฏบตงาน (ยกเวน ถกวสด

อปกรณมคมทมตำ) หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- อบตเหตการบาดเจบทไมทะลทะลวง (non-penetrating injury) โดยวสดอปกรณทใชในการตรวจวนจฉย การรกษาหรอการใหภมคมกนและสมพนธกบการปฏบตงาน - อบตเหตการบาดเจบใด ๆ ทสมพนธกบการปฏบตงาน



ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ม 2 ประเภทยอย จำนวน 11 เรอง ไดแก

L1 : Ambulance and Referral Safety จำนวน 6 เรอง L2 : Legal Issues จำนวน 5 เรอง



1 GPL101 อปกรณบนรถพยาบาลไมพรอมใช ไมเหมาะสมและไมปลอดภยสำหรบการสงตอผปวย

L1.1

2 GPL102 บคคลากรทเกดอบตเหตจากการคมนาคมหรอการเดนทางโดยระบบขนสงสาธารณะระหวางการปฏบตงาน

L1.2

3 GPL103 บคลากรเสยชวตหรอบาดเจบจากการปฏบตหนาทระหวางการสงตอผปวยดวยรถพยาบาล

L1.2

4 GPL104 เกดอบตเหตของรถพยาบาลระหวางปฏบตหนาท L1.2 5 GPL105 พนกงานขบรถมสภาพไมพรอมสมบรณสำหรบการขบรถพยาบาล เชน พกผอน

นอย อายมาก ดมสรา L1.3




6 GPL106 พนกงานขบรถไมปฏบตตามแนวทางความปลอดภยของรถบรการการแพทยฉกเฉน และรถพยาบาล เชน ขบรถเรวเกนกวากำหนด

L1.3

7 GPL201 บคลากรไมปฏบตตามแนวทางการใหขอมลดานสขภาพแกผรบบรการ L2.1 8 GPL202 บคลากรใหขอมลไมครบถวนแกผปวยและญาต L2.1 9 GPL203 บคลากรบนทกขอมลในเวชระเบยนไมครบถวน ไมถกตอง L2.2 10 GPL204 บคลากรแกไขขอมลในเวชระเบยนโดยไมถกตองตามแนวทางและขอกำหนดตาม

กฎหมาย L2.2

11 GPL205 เกดปญหาดานการบรหารจดการ/การเกบรกษาเวชระเบยน เชน เวชระเบยนสญหาย ผปวยคนเดยวมเวชระเบยนสองฉบบ เปนตน

L2.2

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ L: Lane (Ambulance) and Legal Issues มรายละเอยดเพยง 5 เรอง (Legal Issues) ดงน

GPL201

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Legal Issues รหสอบตการณความเสยง GPL201 ชออบตการณความเสยง บคลากรไมปฏบตตามแนวทางการใหขอมลดานสขภาพแกผรบบรการ หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการใหขอมลการบรการดานสขภาพแกผรบบรการ - การใหขอมลการบรการดานสขภาพ หมายถง การทผใหบรการมหนาทตองใหขอมลเกยวกบการใหบรการดานสขภาพทจะตองบรการแกผรบบรการอยางเพยงพอตอการตดสนใจรบหรอไมรบบรการนน ๆ - สาเหตหลกมาจาก 1. ความไมรถงแนวทางปฏบต 2. พฤตกรรมของผใหบรการ


- ความเสยง : เสยงตอการถกรองเรยนหรอฟองรองหากเกดเหตไมพงประสงค หรอผลการใหบรการไมเปนไปตามทคาดหมายไว

หมายเหต อางอง : 1. ความรบผดทางกฎหมายของแพทยจากการรกษาพยาบาล : ทรเวชปฏบต, นพพร โพธรงสยากร, สงหาคม 2559 2. การใหขอมลการบรการทางการแพทยกบความยนยอมรบบรการ อนชา กาศลง, ตลาคม 2562

GPL202

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Legal Issues รหสอบตการณความเสยง GPL202 ชออบตการณความเสยง บคลากรใหขอมลไมครบถวนแกผปวยและญาต หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากผใหบรการหรอผทไดรบมอบหมายใหขอมลการบรการดานสขภาพแกผปวยเละญาตไมครบถวนหรอไมเพยงพอ - การใหขอมลไมครบถวน หมายถง การทผใหบรการดานสขภาพใหขอมลการบรการแกผปวยและญาตตามแนวทางปฏบตแลว แตขอมลทใหไมครบถวนหรอไมเพยงพอ ซงอาจทำใหการตดสนใจรบหรอไมรบบรการของผปวยและญาตคลาดเคลอนไปจากความประสงคทแทจรง - สาเหตหลก 1. ขาดองคความรในเรองนน ๆ 2. พฤตกรรมของผใหขอมล

หมายเหต อางอง : 1. ความรบผดทางกฎหมายของแพทยจากการรกษาพยาบาล : ทรเวชปฏบต, นพพร โพธรงสยากร, สงหาคม 2559 2. การใหขอมลการบรการทางการแพทยกบความยนยอมรบบรการ อนชา กาศลง, ตลาคม 2562

GPL203



ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Legal Issues รหสอบตการณความเสยง GPL203 ชออบตการณความเสยง บคลากรบนทกขอมลในเวชระเบยนไมครบถวน ไมถกตอง หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการบนทกขอมลเวชระเบยนและเอกสารอนทเกยวกบการใหบรการไมครบถวนหรอไมถกตอง - การบนทกขอมลการบรการทด หมายถง การทผใหบรการดานสขภาพบนทกกระบวนการใหบรการดานสขภาพของผปวยในเอกสารหรอในระบบอเลกทรอนกสอยางครบถวน สมบรณ ตามแนวทางปฏบตทกำหนดไว - สาเหตหลก 1. ไมทราบหรอไมเขาใจแนวทางปฏบต 2. พฤตกรรมของการบนทกของผบนทก - ความเสยง 1. ผปวยไมปลอดภย 2. อาจถกฟองรองหรอรองเรยนหากเกดเหตไมพงประสงค 3. กระทบตอการตอสคดหากถกฟองรองเกยวกบการพสจนความผด

หมายเหต อางอง : 1. มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559 สำนกนโยบายและยทธศาสตร สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข 2. ระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการคมครองและการจดการขอมลดานสขภาพของบคคล พ.ศ. 2561

GPL204

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Legal Issues รหสอบตการณความเสยง GPL204 ชออบตการณความเสยง บคลากรแกไขขอมลในเวชระเบยนโดยไมถกตองตามแนวทางและขอกำหนด

ตามกฎหมาย หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)




- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากการแกไขบนทกขอมลการบรการทไมถกตองหรอไมครบถวนทไมเปนไปตามแนวทางทกำหนด - การแกไขขอมลในเวชระเบยน หมายถง การทผใหบรการดานสาธารณสขทำการแกไข เพมเตม ตดทอนขอความหรอเครองหมายใด ๆ ในการบนทกการรกษาประวตของผปวยและเอกสารทเกยวของ สาเหตหลก 1. ไมทราบหรอไมเขาใจแนวทางปฏบต 2. พฤตกรรมของผบนทกหรอแกไข ความเสยง 1. เกดความไมนาเชอถอในขอมล 2. ความปลอดภยของผปวย 3. กระทบตอการตอสคด กรณมการรองเรยนหรอฟองรอง

หมายเหต อางอง : 1. มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559 สำนกนโยบายและยทธศาสตร สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข 2. ระเบยบกระทรวงสาธารณสขวาดวยการคมครองและการจดการขอมลดานสขภาพของบคคล พ.ศ. 2561

GPL205

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงดาน Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง L: Lane (Ambulance) and Legal Issues ประเภทยอยอบตการณความเสยง L2: Legal Issues รหสอบตการณความเสยง GPL205 ชออบตการณความเสยง เกดปญหาดานการบรหารจดการ/การเกบรกษาเวชระเบยน เชน เวชระเบยน

สญหาย ผปวยคนเดยวมเวชระเบยนสองฉบบ เปนตน หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



- เปนอบตการณความเสยงทเกดจากกระบวนการบรหารจดการเวชระเบยน การจดเกบ/การเกบรกษาทไมเปนไปตามแนวทางทกำหนด - การเกดปญหาดานการบรหารจดการ/การเกบรกษาเวชระเบยน หมายถง การทบคลากรผซงมการใชงานเวชระเบยน หรอบคลากร/หนวยงานทมหนาทเกยวกบการจดทำและ/หรอการจดเกบเวชระเบยน ไมปฏบตหรอปฏบตไมถกตองตามกฎระเบยบ แนวทางปฏบตของการบรหารจดการ/การเกบรกษาเวชระเบยน ทองคกรกำหนดไว


สาเหตหลก 1. ไมทราบหรอไมเขาใจแนวทางปฏบต 2. พฤตกรรมของผใชเวชระเบยน ความเสยง 1. ความปลอดภยของผปวย 2. กระทบตอการตอสคด กรณมการรองเรยนหรอฟองรอง

หมายเหต อางอง : มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 ตอนท II หมวดท 5 ขอ 5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (3) และ (5) ขอ 5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2) (1) และ (2)


ประเภทอบตการณความเสยง E: Environment and Working Conditions ม 3 ประเภทยอย จำนวน 14 เรอง ไดแก

E1 : Safe Physical Environment จำนวน 2 เรอง E2 : Working Conditions จำนวน 7 เรอง E3 : Workplace Violence จำนวน 5 เรอง



1 GPE101 อนตรายจากโครงสรางอาคารสถานทและสงแวดลอมเชงกายภาพ เชน แสง เสยง ฝนละออง มเชอรา เปนตน

E1

2 GPE102 หองแยกโรค/Isolation room มการระบายอากาศไมเหมาะสม และ/หรอ ไมเปนไปตามเกณฑมาตรฐาน

E1

3 GPE201 บคลากรไดรบผลกระทบ Psychosocial factors จากผบงคบบญชา หรอเพอนรวมงาน

E2

4 GPE202 บคลากรไมม work-life balance E2 5 GPE203 บรรยากาศในการทำงานและสภาวะแวดลอมไมเหมาะสม E2 6 GPE204 บคคลากรไดทำงานในตำแหนงทไมมความชำนาญ และไมมการเตรยมความพรอม E2 7 GPE205 เกดปญหาดานการจดการสภาพแวดลอมในการใหบรการ เชน ไมมปายให

คำแนะนำ/บอกทาง, ไมมทางหนไฟหรอมแตไมพรอมใช/มสงกดขวาง, ลฟตขดของ มคนตดในลฟต หรอ ลฟตไมพรอมใชงาน/ชำรด/ตดคาง เปนตน

E2

8 GPE206 เกดปญหาดานการควบคมสงแวดลอมในสถานททำงาน เชน ระบบนำอปโภค-บรโภคไมเพยงพอ/ไมพรอมใช, ระบบไฟฟาไมเพยงพอ ไมพรอมใช/ดบ/ชอต/กระพรบ, การบำบดนำเสย/กำจดขยะ ไมถกวธ/ไมไดมาตรฐาน

E2




9 GPE207 เกดปญหาความไมปลอดภย/ขาดการปฏบตหรอไมปฏบตตามนโยบายความปลอดภย เชน ทรพยสนสญหาย/ถกลกขโมย เปนตน

E2

10 GPE301 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกทำรายทางวาจาจากบคคลภายใน E3 11 GPE302 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกทำรายทางกายจากบคคลภายใน E3 12 GPE303 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกทำรายทางวาจาจากผปวยและญาตหรอ

บคคลภายนอก E3

13 GPE304 บคลากรไดรบภยคกคามหรอถกทำรายทางกายจากผปวยและญาตหรอบคคลภายนอก

E3

14 GPE305 เกดกรณความไมสงบในสถานพยาบาล เชน เมาสราอาละวาด E3

Template & Definition Risk Incident ประเภทอบตการณ E: Environment and Working Conditions มรายละเอยดเพยง 1 เรอง (Working Conditions) ดงน

GPE207

กลมอบตการณความเสยง อบตการณความเสยงทวไป (General Risk Incident: G) หมวดอบตการณความเสยง อบตการณความเสยง Personnel Safety Goals: P ประเภทอบตการณความเสยง E: Environment and Working Conditions ประเภทยอยอบตการณความเสยง E2: Working Conditions รหสอบตการณความเสยง GPE207 ชออบตการณความเสยง เกดปญหาความไมปลอดภย/ขาดการปฏบตหรอไมปฏบตตามนโยบายความ

ปลอดภย เชน ทรพยสนสญหาย/ถกลกขโมย เปนตน หวขออบตการณความเสยงยอย (ถาม)



เปนอบตการณความเสยงหรอประเดนปญหาทเกดจากการไมปฏบตหรอขาดการปฏบตโดยเครงครดกบนโยบายความปลอดภย และการจดการ ควบคม และปองกนความเสยงซงจะมผลกระทบทสงผลทำใหสญเสยความมนคงปลอดภยสวนบคคล (Issues pertaining to personal security)


template & definition

Documents