temel epidemiyoloji - who

Click here to load reader

Post on 24-Oct-2021

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Temel epidemiyoloji
R. Beaglehole R. Bonita Auckland Oniversitesi Toplum Sal Bölümü ve Tp Bölümü Auckland Yeni Zelanda
T. Kjellström Dünya Salk Örgütü Çevre Sal Bölümü Cenevre isv;çre
Çeviren: Prof. Dr. Nazan Bilgel Uluda Oniversitesi Tp Fakültesi Halk Sal Anabilim Da" Bursa Türkiye
Dünya Salk Örgütü Cenevre
1997
1998 Temel Epidemiyoloji R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellström Çeviren: Prof. Dr. Nazan Bilgel
ISBN 975-95174-3-4
© Dünya Saglk Örgütü 1993
Dünya Saglk Örgütü Genel DirektörO bu eserin Türkçe çevirisinin yayn hakkn Uludag Üniversitesi Tp Fakültesi Halk Sagll91 Anabilim Dalndaki
bir uzmann nezdinde Nobel & Güne Tp Kitapevine vermitir. Kitabn
Tüm haklar mahfuzdur. Bu kitabn tamam ya da bir ksm 5846 sayl yasann hükümlerine göre, kitabi yaymlayan kitapevinin izni olmakszn elektronik, mekanik, fotokopi ya da herhangi bir kayt sistemi ile çogalt­ lamaz, yayn la namaz, depolanamaz. Her hakk Nobel & Güne Tp Kitapevine ai~ir.
Türkçe çevirinin sorumluluu yaymc ve çevirmene aittir.
Nobel & Güne Tp Kitapevi Altparmak Cad. Burç Pasaj BURSA Tel: 222 24 44 - 224 60 21
Millet Cad. No: 111 Çapa ISTANBUL Tel: 5856746 - 58561 91
Bask ve Cilt : Hünkar Ofset Matbaaetlk Tesisleri Tel: 56525 38 iSTANBUL
SUNU
Bu çeviri kitabm, orjinali olan "Basic Epidemiology" isimli kitab Dünya Salk Örgüü) 1 994 ylmda ilk okuduumda, çok beenmi ve epidemiyolojiyi bu kadar anlalabilir ve basit bir biçimde anlatan baka bir kitap daha olamayacam. bu eserin Türkçe~ve kazandmlmasmm ge­ rekli olduunu düünmütüm. Bu düüncemin gerçeklemesinden dolay mutluyum. Salkla ilgili alanlarda çalan herkesin temel epidem~volojik bilgilere sahip o/masmm gerekli olduuna inal1lyorul1l. Bir bilim olduu kadar bir sanat da o/an tbbm esasmm doru gözlemler yapn1Gk ve bun­ lar geçerli bir biçimde yorumlamak olduu inancmdayun. Epidemiyoloji, ise bunun yöntemlerini öremekledir. Dolaysyla. bata hekimler olmak üzere salk alannda çalian ve örenim gören herkes. epidemiy%j iyi bilmeli ve uygulamaldr.
"Basic Epidemiology" isimli kitabm Türkçe çevirisini yapmam için gerekli izni veren Dünya Salk ÖrgÜlÜ yetkililerine. çeviri metinlerdeki imla ve }'azm hatalarm düzelten Dr. Sükl'an Yaku.:'va. kilaptak~ ekillerin çiziI­ mesinde öz veri ile liliz bir çalma sergileyeu Dr. Kemal Suner'e. kitabm sayfa düzenini gerçekleiiren ve yaymlanma.mu sah~van Nobel & Güne Tp Kitapevi yetkilisi Rifat Bakan" gönülden teekkürlerimi sunmak is/e­ rün.
iii
içindekiler
Önsöz vii
Giri 1
Bölüm 1. Epidemiyoloji Nedir? 3 Tarihçe 3 Epidemiyolojinin Tanm ve Alan 5 Epidemiyolojinin Elde Ettii Baarlar 7 Çalma Sorular 13
Bölüm 2. Salk ve Hastalklarn Ölçülmesi 15 Salk ve Hastalk ile ilgili Tanmlamalar 15 Hastalk Sklklarnn Ölçülmesi 17 Elde Edilebilen Bilgilerin Kullanm 24 Hastalklarn Görülme Sklklarnn Karlatrlmas 32 Çalma Sorular 34
Bölüm 3. Çalma Tipleri 37 Gözlemler ve Deneyler 37 Gözlemsel Epidemiyoloji 38 Deneysel Epidemiyoloji 48 Epidemiyolojik Çalmalarda Oluabilecek
OlanHatalar 54 Etik Konular 61 Çalma Sorular 61
Bölüm 4. Temel istatistik 63 Dalmlar ve Özetleme Ölçütler; 63 Tahmin Etme 68 istatistiksel Sonuç 70
.. Iki Deiken Arasndaki iliki 75 Çalma Sorular 78
Bölüm 5. Epidemiyolojide Nedensellik 79 Nedensellik Görüü 79 Bir Hastaln Nedenini Oluturmak 83 Çalma Sorular 90
Bölüm 6. Epidemiyoloji ve Koruma 91 Korumann Alan 91 Koruma Düzeyleri 93 Tarama 102 Çalma Sorular 105
Bölüm 7. Bulac Hastalklarn Epidemiyolojisi 107 Giri 107 Epidemiler ve Endemik Hastalk 107 Enfeksiyon Zinciri 110
Bulac Hastalk Epidemilerinin Aratrlmas ve Kontrolü 113
Çalma Sorular 115
117 117 117 120 122 123 124 125
Normallik ve Anormalliin Tanmlar Tan Testleri Doal Hikaye ve Prognoz Tedavinin Etkinlii Klinik Uygulamalarda Koruma Çalma Sorular
Bölüm 9. Çevre ve i Epidemiyolojisi Çevre ve Salk
127 127 129 135 136 136
Maruziyet ve Doz Doz- Etki Ilikisi Doz- Cevap ilikisi Risk Belirlenmesi ve Risk Yönetimi Çevre ve i Epidemiyolojisini ilgilendiren
Özel Durumlar Çalma Sorular
Salk Hizmetlerinin Planlanmas ve Deerlendirilmesi 143
Planlama Siklusu 143 Epidemiyoloji, Kamu Politikas ve Salk Politikas 150 Uygulamada Salkl Kamu Politikas 151 Çalma Sorular 154
Bölüm 11. Epidemiyoloji Eitiminin Sürdürülmesi 155 Giri 155 Özel Hastalklarla ilgili Epidemiyolojik Bilgi 155 Yaymlanm Raporlarn Eletirisel Okunmas 155 Aratrma Projesi Planlamas 159 Okunmas Gereken Dier Kaynaklar 162 Daha ileri Eitim 162 Çalma Sorular 162
Referanslar 165
Ek 2. Epidemiyoloji Dergileri 183
indeks 187
Temel epidemiyoloji halk sal alanndaki eitim ve aratrmay güçlen­ dirmek amacyla hazrlanmtr. DSÖ çalanlar ile bir çok ülkedeki tp eitimcileri arasnda yaplan tartmalarda böyle bir güçlendirmenin ge­ rekli olduu sonucuna varlmtr. Öte yandan DSÖ'niin Global çevresel Epidemiyolqji Network (GEENET) biriinin üyelerine gönderdii özel bir ankete verilen cevaplardan da temel epidemiyol~ji konusunda DSÖ'l1ül1 bir yaynna ihtiyaç duyulduu sonucu çkmtr.
Yazarlar, çok saydaki meslektalarndan gördükleri yardma teekkür e­ derler. Ilk taslak aada isimleri yazl olan bir editörler grubu tarafndan incelenmitir: Dr. Jose Calheiros, Oporto Portekiz: Dr. Vikas K. Desai, Surat. Hindistan: Dr. Osafu Ogbeide Benin ehri. Ni:ierya: Dr. Robin Philipp, BristoL, ingiltere: ayrca: Dr. Peter Baxter, Cambridge, ngiltere: Ms . .lo Broad. Auckland. Yeni Zelanda: Dr. Ruth Etzel, Atlanta, ABD: Dr. Charles du Florey, Dundee. iskoçya: Dr. Icliro Kawachi, Wellington, Yeni Zelanda: Dr. John Last. Ottawa. Kanada; Dr. Anthony McMichael, Adaleide. Avustralya: Dr. Makku Nurminen, Helsinki. Finlandiya: Dr. Anette Robertson, Suva, Fiji: Dr. Linda Rosenstock, Seattle, ABD: Ms. Judi ~trid. Auckland. Yeni Zelanda ve DSÖ'nün Epidemiyolojik Aratr­ malar:'Salk çin insan Kaynaklar bölümleriyle, DSÖ'nlin bölgesel büro­ larndan deerli katklar olmutur. Bölüm 4'iin oluturulmasnda DSÖ Epidemiyolojik Aratrmalar Bölümü'nden Ms. Ma1ha Anker'in büyük katklar olmutur.
Kitabn yayn öncesi versiyonu 1990 ylnda geni çapta datlm ve J O iilkedeki 12 epidemiyolqji hoeas ve bunlarn örencileritarafndan deer­ lendirilmitir. Bu deerlendirme sonucunda yaplan önerilerin tümü bu kitabn hazrlanmasnda dikkate alnmtr. Bir eitim malzemesi olan bu kitabn orijinal versiyonunun basm Uluslararas Kimyasal Güvenlik Program (Birlemi Milletler Çevre Program, U luslararas Çalma Örgü­ tü ve DSÖ'nün ortak programdr) ile SAREC (sveç Gelimekte Olan ÜL­ kelerle Aratrma ibirlii Kuruluu) in katklaryla yaplmtr.
V
Ayrca örenciler:
• Kendi toplumlarnda. ölüm. hastalk ve özürllilüün en sk görülen nedenlerini tanmlayabilecekler:
• Hastalklarn nedenleri. doal gidii, prognozu, önlenmesi, tedavi­ lerinin deerlendirilmesigibi özel konulara cevap verebilecek ça­ lmalar düzenleyebilecekler;
• Literatür eletirisi yapabileceklerdir.
Epidemiyolojinin orijini 2000 yl kadar önce Hipokrat ve dierlerinin, çev­ reseletmenlerin hastalklara neden olabilecei fikrinde yatmaktadr. Bu­ nunla birlikte belirli insan topluluklarnda hastalklarn dalmnn ölçül­ mesi ii ancak 19. yüzylda yaplmaya balanmtr. Bu çalma sadece formal epidemiyolojinin balangc olmakla kalmam, ayn zamanda bü­ yük baarlarn da bir iareti olmutur. Örnein John Snow'lIll Londra'daki kolera tehlikesi ile belirli su datm ebekesi arasnda bir ilikinin oldu­ um göstermesi gibi. Snow'lIn epidemiyolojik çalmalar fiziksel, kimya-
. saL, biyolojik, sosyolojik ve politik kavramlar da içerisine alan çok geni boyutlu aratrmalarn ilk örneidir(Cameron & Jones, 1983).
Snow, 1848-49 ve 1853-54 yllarnda Londra'da kolemdan ölen her kiinin evini tek tek belirlemi ve içme suyunun saland kaynak ile öliimler a­ rasnda aikar bir ilikinin olduunu göstermitir. Deiik su kaynaklarna sahip olan bölgelerdeki kolera ölümleriyle ilgili olarak istatistiksel bir karlatrma yapmtr (Tablo 1.1). Bu karlatrmada ölüm saylannn, daha önemlisi ölüm hznn Soutlwark su datm irketinin datm yap­ t bölgede yaayanlar arasnda daha fazla olduunu göstermitir. Ara­ trmalarnn sonunda, genelolarak enfeksiyon hastalklarnn bUaclll
konusunda bir teori oluturmu ve koleran kontam ine olmu sulada bu­ latn açklamtr. Böylece. kolera etkeni bulunmadan çok önce, su e­ bekesinin iyiletirilmesini salam ve yapt aratrma dorudan doruya halk salna etki etmitir.
Snow'un çalmas, su ebekesinin iyiletirilmesi ve sanitasyon gibi halk sal giriimlerinin toplumlarn salna nasl bUyük etki yaptn gös­ termitir. 1850 ylndan bu yana toplumlarn salna etki eden etmenleri bulmaKiçin de epidemiyolojik çalmalarn gerekli olduu bilinmektedir.
Tablo 1.1. Londra'da iki deiik su datm irketinin su salad bölgelerde olan kolera ölümleri (8 Temmuz-26 Austos 1854)
Su datm irketi
Modern epidemiyoloji
Epidemiyolojideki son gelimelerin örnei ise 1950 li yllarda sigara içme ile akcier kanseri arasndaki ilikiyi gösteren 0011. Hill ve dierlerine ait olan çalmadr. Klinik gözlemlerle ortaya konulan sigara içme ile akcier kanseri arasndaki iliki, kronik hastalklara kar epidemiyolojik ilgiyi arttrmtr. ingiliz hekimlerinin arasnda yaplan uzun süreli bir izleme çalmas, sigara içme alkanl ile akcier kanseri arasndaki kuvvetli i­ likiyi ortaya koymaktadr (ekil 1.1).
ekil 1.. içilen sigara saysna göre akcier kanserinden ölüm hzlar (binde), ingiliz hekimleri, J 951-J 96 J
4.0
3.5
:::3
~ 1.5 ... iv 'o! '0 .y. 1.0 ct ~ >= 0.5 : ..
fli
40
Ksa bir süre sonra. bir çok hastalkta çok sayda etmenin etkili olduu bulunmutur. Baz etmenler hastaln olumas için gerekli olurken. baz/­ Ian ise hastaln olumas riskini arttrmaktadr. Bu ilikileri analiz etmek için yeni epidemiyol~iik yöntemlere ihtiyaç vardr. Günümüzde. nalarya. istozoniasis, lepra. polionyeli! gibi enlOCksiyon hastalklarnn sk olarak
4
görüldüü gelimekte olan ülkelerde, bulac hastalklar epidemiyo­ lojisinin hayati bir önemi vardr. Epidemiyolojinin bu dal. Lejyoner has­ tal ve kazanlm immün yetmezlik sendromu (AIDS) gibi yeni enfeksi­ yon hastalklarnn görülmesiyle birlikte gelimi ülkeler için de yeniden önem kazanmaya balamtr.
Epidemiyolojinin tanm ve alan
Epidemiyoloj i, belirl i bir toplumda, salkla i 19i i i olgu ve durum larn ve bunlarn belirleyicilerinin dalmnn incelenmesi ve bu çalmalarn.
salkla ilgili sorunlarn kontrolünde kullanlasdr (Last, i 988). Bu ta­ nn bize, epidemiyologlarn sadece ÖHiI, hastalk veya özürHilük durum­ lar ile uramadklarn, ayn zamanda ve daha çok olarak, pozitif salk durumlar ve sal iyiletirme ile ilgili olduklarn göstermektedir.
Epidemiyolojik bir çalmada hedef bir insan topluluudur. Bu toplum, corafk olarak belirlenebilir veya baka ekillerde de saptanabilir. Örne­ in, hastanede yatan hastalarn belii bir böHill1li veya fabrika içileri ça­ lma Un itesi n i oluturabilir. Epidem iyoloj icle en sk olarak kullanlan
topluluk, belli bir zamanda. belli bir bölge veya ülkedeki topluluktur. Ya, cins, etnik özellikler vb. niteliklere göre alt gruplar belirlenebilir. Epidemiyolojik analizde bu tür varyasyonlar dikkate alnr.
Halk salnn geni alannda epideiyoloji. çok çeitli ekillerde kulla­ nlmaktadr (ekil 1.2). ilk epidemiyol(~jik çalmalar, bulac hastalkla­ rn nedenlerine (etyolojilerine) yönelik olarak yaplmtr. Bu Hir çalma­ lar, koruyucu yöntem lerin bel irlenesin i salad i k lar ndan gerek i id r. Bu anlamyla epidemiyoloji, toplumlarn salklarn iyiletirneyi hedelleyen temel bir tp bilimidir.
Baz hastalklarn nedenleri, fenilketonliride olduu gibi büyük ölçüde ge­ netik faktörlere baldr. Ancak, genetik ve çevresel faktörler arasndaki etkileim daha sk olarak görülmektedir. Burada çevre ile, sala etki e­ debilecek biyolojik, kimyasaL. fziksel, psikososyal ve dier etmenlerin tümü anlatlmak istenmekted ir (Bölüm 9). Bu balantda, davran larn ve yaam tarznn da -bUyük önemi vardr ve epideiyoloji giderek artan bir biçimde bunlarn etkilerini de ölçmeye ve salk durunnu yükseltic. ko­ ruyucu giriimleri incelemeye balamtr.
Epidemiyoloji ayn zamanda kiilerde ve gruphrdaki hastalklarn doal
seyirleri ile de ilgilidir. Epidemiyolojik kurallar ve yöntemlerin, tp uygu­ lamalarnda karlalan hasta sorunlarna yöneltilmesi. klinik epidemiyo­ lojinin domasn salamtr. Bu anlamyla epidemiyoloji, hem koruyucu, hem de klinik tbba büyük destek salamaktadr.
Epidemiyoloji, sklkla, toplumdaki gruplarn salk durumlarn tanmla­ mak amacyla kullanlr. Toplumlardaki ana hastalklarn bi i inmesi, koru­ ma ve bakm amacyla salk programlarnn önceliini belirleyen, kstl
5
TEMEL EPIDEMIVOLOJI
kaynaklar en etkin biçimde kullanmak isteyen salk otoriteleri için son derecede önemlidir. Çevre ve i epidemiyolojisi gibi baz özel alanlarda, beli i tipteki çevresel maruziyeti olan toplum larda çalmalar yaplmakta­ dr.
Son zamanlarda epidemiyologlar, salk hizmetlerinin etkinlii konusuna da el atmlardr. Belli bir nedenle hastanede yatlmas gereken en uygun süre, yüksek kan bascnn tedavi edilmesinin deeri, diareli hastalklarn kontrolünde sanitasyon yöntemlerinin etkinlii. benzine kurun eklenme­ sinin halk salna etkileri gibi konular, salk hizmetlerinin etkinliinin deerlendirilmesine örnektir.
ekil L. Epidemiyolojinin kullanm alanlar
Genetik faktörler
2.Doal seyir
Iyi salk Subklinik eiiklikler
Kötü salk durumunda olanlarn oran zaman içerisinde yala vS.ile deiebilir
4.Giriimin iyi salk i· . deerlendirilmesi .
6
Klinik hastalk
Çiçek hastalnn yeryüzünden tamamen kaldrlmas, çou en fakir ülke­ lerde yaayan milyonlarca insann salna çok olumlu katk yapmtr.
Bu, modern halk salnn hem baarsn hem de hayal krkln gös­ termektedir. 1790 ylnda inek çiçeinin, çiçek virusuna kar koruyucu etkisi olduu gösterilmitir. Bunun tüm dünyada kabul görmesi ve uygu­ lanmasnn yarar/arn kefetmek için ise hemen hemen 200 yllk bir süre geçmitir.
Çiçek hastalnn ortadan kaldrlmas' için DSÖ tarafndan yllar boyunca youn kampanyalar düzenlenmitir. Hastaln dalm, bulamann dere­ cesi, biçimi, yollar konusunda bilgi sahibi olunmasnda epidemiyoloji, salgnarn haritasll11 çkararak ve kontrol önlemlerini deerlendirerek en önemli rolü oynamtr. 1967 ylnda DSÖ tarafndan Lo yl süreli bir eradikasyon program balatldnda, 31 ülkede her yl 10-15 milyon yeni olgu ve 2 milyon ölüm görülmekteydi. 1967-1976 döneminde. ülkelerin bildirdii olgu saylarnda hzl bir düme olmutur. 1976 ylnda ise sade­ ce iki tilkeden çiçek hastal bi Idirimi yaplmtr. En son doal çiçek hastal olgusu bildirimi ise 1977 yllQda gerçeklemitir (ekil 1.3). A­ lama programnn artk gerekli olmad gelimi ülkeler nedeniyle ylda 1500 milyon ABD dolar tasarruf salanmas. ile neticelenen sonuca ula­ mann maliyeti ise 200 milyon ABD dolar kadardr.
ekil 1.3. Çiçek hastalllOlO görüldüü ülkelerin says, 1967-1978
40r-----------------------------------------,
30
i o i ~~ __ ~ __ _L __ ~ __ ~ __ ~~ __ ~ __ ~ __ ~ __ ~
1961 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978
Yl Kaynak.' Fenner et al.,1988
7
Programn baarsnda çeitli etmenler roloynamtr: Politik açdan tüm dünyada kabul görmesi, hedefin tam olarak belirlenii" olmas, kesin bir zaman diliminin kabul edilmesi, iyi eitilmi personelin varh ve esnek bir strateji uygulanmas gibi. Öte yandan, hastaln ortadan kaldrlabilir özellikte olmas ve sya dayankl etkili bir asnn b~lu:masl da ortadan kaldrlmasnda etkili olmutur.
Metil~civa zehirlenmesi
Civann zararl bir madde olduu orta çalardan beri bilinmekteydi. Son zamanlarda ise civa, çevre kirlenmesinin tehlikelerinin bir sembolü haline gelmitir. 1950 ylnda Japonya'daki Minamata körfezine fabrik; atk su­ laryla birliktebraklan civa bileikleri, balklarda netil-civa birikmesine ve bu balklar yiyen insanlarda da ciddi zehirlenmelerin ortaya çkmasna neden olmutur (WHO, 1976).
Çevrekirlenmesi nedeniyle oluan ilk hastalk epidemisi olan bu olayda hastaln nedenini ortaya çkarma ve salgn kontrol altna almada epidemiyoloji çok önemli bir roloynamtr. ilk olgularn enfeksiyöz me­ nenjit olduu düiinülmütür. Hastalk saptanan 121 kiinin Minamata körfezine yakn oturduklar belirlenmitir. Hastalktan etkilenen ve etki­ leneyen gruplarda yaplan aratrmalar, hastalktan etkilenen ailelerin balkçlkla geçindiini ortaya koymutur. Bu aileleri ziyaret edenlerin ve az miktarda balk yiyen aile üyelerinin hastalanmadklar göriihnütür. Böylece balktaki bir eyin insanlar zehirledii ve hastaln bulac veya genetik geçili olmad sonucuna varlmtr.
Bu. balk yoluyla olan ilk metil-civa zehirlenm'es.i salgndr ve etkenin tam olarak belirlenebilmesi bir kaç yl süren aratrnalarn neticesinde müm­ kün olabilmitir. Minamata hastal. belgeleriyle en iyi açklanabilen çev­ resel hastalklardan biridir. ikinci salgn i 960'1 yllarda Japonya'nn baka bir bölgesinde görülmütür. Balkta metil-civa birikmesi nedeniyle olan hafifzehirlenmeler, baka U1kelerden de bildirilmitir (WHO, 1990b).
Romatizmal ate ve romatizmal kalp hastal
Romatizmal ate ve romatizmal kalp hastal, fakirlik, özellikle de kötü ev artlar ve kalabalk ile ilikilidir. Bu durumlarda. streptok.Qksik list so­ lunum yolu enfeksiyonlarnn yaylmas kolaylar. Gelimi "lkelerin pek çounda, sulfonamid ve penisillin gibi etkili ilaçlarn bulunmasndan çok önce, 20. yüzyln balardaromatizmal ate olgularnda diimeler ba­ lamtr (ekil lA). Günümüzde gelimi lilkelerde buhastalk hemen he­ men kaybolnutur, ancak bu ülkelerde de sosyal ve ekonomik olarak de­ zavantajl olan gruplarda göreceli olarak insidans yüksektir. Gelimekte olan ülkelerin pek çounda ise romatizmal kHlp hastalklar. kalp hastalk­ larnn en çok görülen tUrUdür (WHO. 1988a).
8
Epidemiyoloji, romatizmal ate ve romatizmal kalp hastalklarnn neden­ lerini anlamanza ve bunlar önlemek için yöntemler gelitirmemize yar­ dmc olmutur. Epidemiyolojik çalmalar, ayn zamanda romatizmal ate salgnarna ve streptokoksik boaz yangsnn yaylmasna neden olan sosyal ve ekonomik etmenlerin rolünü de aydnla çkarmtr. Tek bir ö­ zel nedensel etmen söz konusu olmad için bu hastalklarn nedenleri metil-civa zehirlenmesinden daha karmaktr.
ekil 1.4. Danimarka'da 1862-1962 yllar a·asrda bildirilen romatizmal ate olgular
250 r-------------------------------------------~
Yd
iyot yetmezlii hastalklar
Belli dalk bölgelerde sk olarak göriilen iyot yetmezlii, iyot kapsayan tiroid hormonunun yetersiz yapm ile fiziksel ve mental eneji kaybna neden olur (Hetzel, 1989). Guatr ve kretenizm 400 yl önce tanmlanm olmasna ramen, etkili bir önleme ve kontrolü gelitirmek için yeterli bilgi birikiminin salanmas ancak 20. yüzylda miimkün olabilmitir.
1915 ylnda endemik guatr, önlenmesi en kolay hastalk olarak tanm­ lanmtr ve guatr kontrolü için iyoth tuz kullanmna ayn yl, isviçre'<k balanlmtr (Hetzel, 1989). Bundan ksa bir süre sonra ABD Ohio'da Akron ehrinde yalar 11-18 arasndaki. 5000 kzda iyot kullanlarak yap­ lan ilk büyük çapl çalma gerçekletirilmitir. Tedavi edici ve koruyucu etkileri artc derecede etkili bulunduundan. iyotlu tuzun kullanm 1924 ylndan itibaren bir çok ülkede topltn düzeyinde yaygnlatrlm­ tr.
9
TEMEL EPIOEMIYOLOJI
iyotlu tuz kullal1lml etkili olmutur. Çünkü tuz, tOm toplumlarda ve toplu­ mun her kesiminde, yl boyunca hemen hemen ayn miktarlarda tliketilen birmaddedir. Baar, tuzun etkili bir biçimde üretimi, datm ile ilgilidir ve yasal düzenlemeleri, kalite kontrolUnü ve toplusal duyarll gerekti­ rir.
Epideniyoloji, iyot yetmezliinin tanlanmasnda ve sorunun çözümün­ de etkili olmutur. Çünkü geni bir kitle üzerinde kullanm ile etkili bir önlemenin mümkün olabildii gösterilmitir. Bununla birlikte, iyot yet­ mezliinin hala endemik olarak var olduu gelimekte olan ülkelerin in­ sanarnda bu bilgilerin kullanlmas konusunda gereksiz gecikmeler ya­ plmaktadr.
Yüksek kan basnc
Yüksek kan basnc (hipertansiyon) hem gelimi hem de gelimekte olan lilkelerin önemli bir salk sorunudur. ABD ve Çin gbi ülkelerin 35-64 yandaki insanlarnda % 20 ye kadar çkan oranlarda hipertansiyon görü­ lebilmektedir. EpidemiyolojL problemin biiyüklüünü, doal seyrini, te­ davi edilnezse douraca salk sorunlarn tanmlamtr. Ayrca teda­ vinn deerini göstermi ve hangi kan basnc düzeylerinde tedavinin ba­ lanlmas gerektiini saptamtr. Tedavinin balanlmasnn gerekli oldu­ u kan basnc düzeyleri, tedavi edilecek kii saysna etki eder ve tedavi­ nin maliyetinin tahmin edilmesini salar. Örnein ABD'de 65-74 yala­ rndaki beyaz erkeklerin % 53 li tedavi için geçerli olan önerilere göre Iipertansif olarak tanmlanr. Daha konservatif bir tutum ile tedavi için saptanm olan kan basnc düzeyi yükseltilirse bu kiilerin sadece % i 7 si hipertansif olarak kabul edilecektir (Tablo 1.2). Hipertansiyon büyük öl­ çüde önlenebilir bir durumdur ve epidel11iyol~iik çalma/ar önleyici stra­ tejileri deerlendirme konusunda younlamaktadr.
Tablo 1.2. Yüksek kan basnc olan 65-74 yalarndaki beyaz ABD'1i erkeklerin, hipertansiyon kriterlerine göre oranlar
Kan basnc (sistolikldiastolik) mmHg a
;;:: 140/90
;;:: 160/95
;;:: 170/95
Kaynak: Drizd et aL., 1986 a Sadece sistolik, sadece diastolik veya ikisi birden
.. 10
Sigara içme. asbestoz ve akcier kanseri
1930 ylndan beri, özellikle gelimi ülkelerde akcier kanseri olgularnda art olmutur. Akcier kanseri ve sigara içme ilikisini gösteren ilk çal­ malar, 1950 ylnda yaynlanmtr. Çok çeitli toplumlarda yaplan çal­ malar bu sonucu dorulamtr. Kanser yapc özellikleri olan pek çok maddenin tütünde var olduu gösterilmitir.
Giil1ümüzde, akcier kanseri ölümlerindeki artn esas nedeninin tütün içme olduu aikardr (ekil .I). Asbestoz ve hava kirlilii gibi etkili olan baka etmenler de vardr. Sigara içme ve asbest tozlarna maruz kalma, si­ gara içen ve asbest tozlarna maruz kalan içilerde akcier kanserinden ö­ Ilim riskini arttrmaktadr (Tablo 1.3).
Farkl çevresel etmenlerin hastalk oluumundaki etkilerinin dalm
hakknda epidemiyolojik çalmalar, kantitatif deerlendirme yapabilmeyi salamaktadr. Nedenseilik görüü Bölüm 5 de tartlmtr.
Tablo 1.3. Sigara içme ve iyerinde asbest tozlarna maruz kalmaya göre yaa göre staudardize edilmi akcier kanseri ölümleri (100.000 de)
Asbeste maruziyet
Kalça krklar
11
58
123
602
Tüm kazalar içinde, kalça kemii krklar en uzun sürede hastanede yat­ may gerektiren yaralanmalardr. Maliyeti yüksektir. Kalça kemii krk­ larnn büyük çounluu düme nedeniyle olmaktadr ve düme ile ilgili olan ölümlerin çou da özellikle yallarda, kalça kemii krklarnn ne­ den olduu komplikasyonlar nedeniyle olumaktadr. Yallardaki krklar, düme eiliminin artmas, travmann younluu ve kemiklerin travmaya dayanma derecesiyle ilikilidir (Cummings ve Nevitt, 1989). Bununla bir-
ii
BÖLÜM 2 Salk ve hastaln ölçülmesi
Salk ve hastalk ile ilgili tanmlamalar
Saln en baarl tanm i 948 ylnda DSÖ tarafndan yaplmtr. Bu tanma göre "salk sadece hastalk veya sakatlklarn yokluu olmayp, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içerisinde olma du­ rumudur". Bu tanmlama eletirilmektedir, çünkü, iyilik halini belirleye­ cek ve ölçebilecek bir deerlendirme ekli yoktur. i 977 ylnda Dünya Salk Asamblesi, DSÖ'ne üye ülkelerin ana hedefinin 2000 ylnda insan­ larn ekonomik ve sosyalolarak tiretken bir hayat yaayabilmelerine ola­ nak tanyacak olan bir salk düzeyine ulama olduu yolundaki bir karar benimsemitir.
Salk ve hastaln daha pratik tanmlamalarnn yaplmasna gerek var­ dr. Epidemiyoloji, daha kolay ölçülebilen ve harekete geçmek için önce­ lii olan saJkla ilgili görülerin üzerinde younlamaktadr. Zamansz, erken ölümlerin ve özürlülilün önlenebildii tilkelerde, salk düzeyinin yükseltilmesi ile ilgili çalmalar önem kazanmaktadr. Örnein 1986 Ottawa Bildirgesinde saln deerini arttrc yeni bir uluslararas giri­ imin ilk temelleri atlmtr (bak Bölüm 10).
Epidemiyologlar tarafndan kullanlan salk düzeylerinin tanm basittir ve "hastalk var" veya "hastalk yok" eklindedir. Hastaln var olduunu söyleyebilmek için gerekli olan kriterler, normal ve anormalin tanmm yapmay gerektirir. Ancak, çou kez normal ve anornalin tanmn yap­ mak güçtür. çou zaman da normal ve anormal arasnda kesin bir ayrm yoktur.
Tan kriterleri…

View more