TEMEL RADYOLOJİ

EDİTÖR

PROF. DR. İBRAHİM TANZER SANCAKTürkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB)

Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) HastanesiRadyoloji Bölümü

GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

TEMEL RADYOLOJİCopyright © 2015

Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yazılı olarak izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat YılmazGenel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat YılmazYayın Danışmanı ve Tıbbi Koordinatör: Dr. Ufuk AkçılDizgi - Düzenleme: İhsan AğınKapak Tasarımı: İhsan AğınBaskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 • Faks: (0312) 394 55 94 Sertifika No: 13987

UYARI

Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni

araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği

bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici fi rma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj

ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini

ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler

bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu

değildir. Kitabın içindeki bölümlerin bilimsel sorumluluğu ilgili yazarlarına aittir.

www.guneskitabevi.cominfo@guneskitabevi.com

ANKARAM. Rauf ‹nan Sokak No:306410 S›hhiye/AnkaraTel: (0312) 431 14 85 • 435 11 91-92Faks: (0312) 435 84 23

‹STANBULGazeteciler Sitesi Sa¤lam Fikir SokakNo: 7/2 Esentepe/‹stanbulTel: (0212) 356 87 43Faks: (0212) 356 87 44

KARTAL fiUBECevizli Mahallesi Denizer Cad.No: 19/C Kartal/‹stanbulTel&Faks: (0216) 546 03 47

GENEL DA⁄ITIM

GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹

Bizi bu noktaya ulaştırantüm güzel insanlara...

Bu kitap henüz bitmedi. Kitaplar da yaşar mı? Evet yaşar ve yeni doğdu. Başta Türk radyolojisinin değerli isimlerinin bazıları yazar gibi oldular. Zamanları olmadı belki, belki de ayakta durmakta zorlanan sistemin zorlaması ile yapmak istediklerini yapamamanın acısını daha derinlerde hisset-tiler, yazamadılar. Ama yazanlar oldu. Hem de çok kişiler. Kişilikleri ile bilgilerini harmanladılar, yazdılar. Dimdik ayakta bu güzel insanlar. Sistemin zorluklarına inat yazdı-lar. Biz inadına varız dediler.

Mezun olurken yemin ettik mesleğimizi en iyi şekilde genç meslektaşlarımıza aktarmak için. Siz de eğitim veri-yorsunuzdur. Var mı kanıtınız. Onların var karşınızda du-ruyor…

Bu kitap yazarlarının bildiği tüm bilgiyi okura vermek için planlanmadı. Okuyucunun konular ile ilgili olarak mutlaka bilmesi gerekenlere odaklandı. Temel bilgiler dü-zenli bir şekilde yerleştirilmeye çalışıldı. Bölümler sunu-

lurken küçük okuma ipuçları bırakıldı. Bu ipuçlarından yumak oluşturmak isteyenler için daha ileri okuma kay-nakları sıralandı.

Başlangıcından bugüne 2 yılı aşkın zaman geçti. Tıp-taki ve radyolojideki gelişmeler durmadı katlanarak arttı. Evrendeki gerçeğin, değişimin değişmez olduğunu bilerek yeni baskılarda gözümüz. Biz sözümüzde durmak niyetin-deyiz. Bir hocam şöyle demişti “kitapsız profesör olunmaz”. İşte hocam sırada diğerleri… Yeter ki kalan zamanımız ol-sun.

Kitapta emeği geçen değerli yazar, çizer, dizer tüm ka-dim dostlara en derin saygılarımı sunuyorum. Güneş Tıp Kitabevleri çalışanlarına bu projeyi getirip, sabır ve özveri ile takip edip, ortaya çıkması için yaptıkları yoğun çalışma-larına teşekkürlerimi sunmak isterim.

Prof. Dr. İbrahim Tanzer Sancak

v

ÖNSÖZ

Prof. Dr. Gülden Acunaşİstanbul Üniversitesi Çapa Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Zehra Hilal Adıbelliİzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Prof. Dr. Erol AkgülÇukurova Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Gülşah AktaşDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Oktay AlgınAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Uzm. Dr. N. Kemal AltınbaşAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ayça Altuğİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. F. Demir ApaydınMersin Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Erkin ArıbalS.B. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği

Yrd. Doç. Dr. Gökçe Kaan AtaçUfuk Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Ergin Atalar, Ph.D.Bilkent Üniversitesi Elektrik ve Elektronik Mühendisliği Bölümü

Prof. Dr. Cüneyt AytekinBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Pınar BalcıDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Yrd. Doç. Dr. Gülsüm BayraktutanAtatürk Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Işıl Günhan BilgenEge Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Sevinç BostanoğluAnkara Numune Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Doç. Dr. Işık ConkbayırDışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği

Yrd. Doç. Dr. Banu ÇakırTurgut Özal Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Levent ÇelikTC Maltepe Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Öğr. Gör. Dr. Gökçen ÇobanBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Figen DemirkazıkHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Fuldem Yıldırım DönmezBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Meltem Nass DuceMersin Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Gül Esenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Handan GüleryüzDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Serap GültekinGazi Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Elif GündoğduAnkara Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Doç. Dr. Koray HekimoğluBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Mecit KantarcıAtatürk Üniversitesi Tıp FakültesiPediatrik Radyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Can Zafer KaramanAdnan Menderes Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

YAZARLAR

vii

viii

Prof. Dr. Tamer KayaOsman Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiGirişimsel Radyoloji Bilim Dalı

Prof. Dr. Ayşegül KöklüAnkara Üniversitesi Diş Hekimliği FakültesiKlinik Diş Hekimliği Bilimleri Bölümü

Yrd. Doç. Dr. Dilek KösehanTurgut Özal Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Feride KuralBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Funda ObuzDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Ayşenur OktayEge Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Turan OlgarAnkara Üniversitesi Mühendislik FakültesiFizik Mühendisliği Bölümü

Doç. Dr. Şebnem ÖrgüçCelal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Nilgün Işıksalan ÖzbülbülTürkiye Yüksek İhtisas HastanesiRadyoloji Kliniği

Prof. Dr. F. Erhan ÖzdilerAnkara Üniversitesi Diş Hekimliği FakültesiOrtodonti Anabilim Dalı

Ali Çağlar Özen, M.S.c.Medical PhysicsDepartment of RadiologyUniversity Medical Center Freiburg

Doç. Dr. Burçe ÖzgenHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Emel ÖztürkMemorial Ankara HastanesiNükleer Tıp Bölümü

Uzm. Dr. Yeliz Pekçevikİzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Prof. Dr. İbrahim Tanzer SancakTürkiye Odalar ve Borsalar Birliği (TOBB)Ekonomi Teknoloji Üniversitesi (ETÜ) HastanesiRadyoloji Bölümü

Prof. Dr. Mustafa SeçilDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Uğur ToprakAnkara Numune Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Prof. Dr. Mehtap Tunacıİstanbul Üniversitesi Çapa Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Nermin TunçbilekTrakya Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Ahmet Tuncay TurgutAnkara Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Doç. Dr. Hasan YerliBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Tülin YıldırımBaşkent Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Erkan YılmazDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Doç. Dr. Mehmet Halit Yılmazİstanbul Üniversitesi Tıp FakültesiRadyoloji Anabilim Dalı

Uzm. Dr. Yankı Yılmazerİzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Uzm. Dr. İhsan YüceErzurum Bölge Eğitim ve Araştırma HastanesiRadyoloji Kliniği

Yazarlar

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .iii

Yazarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

KISIM 1TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ . . . . . . . . 1

Bölüm 1 Temel Radyoloji Fiziği . . . . . . . . . . . . . 3 Dr. Turan Olgar

Bölüm 2 Floroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Dr. Turan Olgar

Bölüm 3 Tanısal Radyolojide Kullanılan X-Işın Dedektörleri . . . . . . . . . . . . . . . 23 Dr. Turan Olgar

Bölüm 4 Radyasyondan Korunma Birimleri ve Radyasyondan Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Dr. Turan Olgar

KISIM 2 RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ. . . . . . . . . . . . . . 37 Dr. Emel Öztürk

KISIM 3ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ . . . . . . . . . 59 Dr. Işık Conkbayır

KISIM 4BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ . . 87 Dr. Gökçe Kaan Ataç

KISIM 5 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ . . . . . . . . . . . . 97 Dr. Ali Çağlar Özen, Dr. Oktay Algın, Dr. Ergin Atalar

KISIM 6KONTRAST MADDELER . . . . . . . . . . 125 Dr. İbrahim Tanzer Sancak

KISIM 7

OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ . . . . 145

Bölüm 1 Obstetrik Ultrasonografi

Endikasyonları ve İnceleme

Protokolleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 2 Birinci Trimester . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 3 İkinci ve Üçüncü Trimester . . . . . . . . 157 Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 4 Fetus Dışı Değerlendirme. . . . . . . . . 182 Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 5 İkiz Gebelikler. . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 6 Gebelikte Doppler

Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Dr. Sevinç Bostanoğlu

KISIM 8

OBSTETRİK PATOLOJİLER. . . . . . . . . 203

Bölüm 1 Fetal Anomaliler . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 2 Fetal Baþ ve Beyin Anomalileri . . . . 219 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 3 Fetal Spinal Anomaliler . . . . . . . . . . 251 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 4 Fetal Toraks Anomalileri . . . . . . . . . 260 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 5 Fetal Karın Duvarı ve

Gastrointestinal Sistem

Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 6 Fetal Ürogenital Sistem

Anomalileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Dr. Yankı Yılmazer

Bölüm 7 Gebelikte Doppler

Ultrasonografi . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Dr. Yankı Yılmazer

İÇİNDEKİLER

ix

x İçindekiler

KISIM 9NÖRORADYOLOJİ. . . . . . . . . . . . . . . 337

Bölüm 1 Konjenital Malformasyonlar . . . . . . 339 Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez

Bölüm 2 Kraniospinal Travma . . . . . . . . . . . . 351 Dr. Feride Kural

Bölüm 3 Subaraknoid Kanamalar ve Anevrizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Dr. Gökçen Çoban

Bölüm 4 İnme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Dr. Feride Kural

Bölüm 5 İntrakraniyal Vasküler Malformasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . 372 Dr. Feride Kural

Bölüm 6 İntrakranial Kitleler . . . . . . . . . . . . . 377 Dr. Fuldem Yıldırım Dönmez

Bölüm 7 İntrakranial Enfeksiyonlar ve Demiyelinizan Hastalıklar . . . . . . . . 391 Dr. Banu Çakır

Bölüm 8 Metabolik Hastalıklar. . . . . . . . . . . . 408 Dr. Banu Çakır

Bölüm 9 Ventriküller ve Sisternler . . . . . . . . . 415 Dr. Dilek Kösehan

Bölüm 10 Sellar ve Parasellar Lezyonlar . . . . . 422 Dr. Banu Çakır

Bölüm 11 Kafatası ve Meninksler. . . . . . . . . . . 430 Dr. Dilek Kösehan

Bölüm 12 Spinal Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 13 Doğumsal Spinal Anomaliler . . . . . . 443 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 14 Spinal Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . 445 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 15 Spinal Travma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 16 Omurganın Dejeneratif Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 17 Spinal Kordun Vasküler ve Demiyelinizan Hastalıkları . . . . . . . . 453 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 18 Spinal Tümörler ve Tümör Benzeri Lezyonlar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Dr. Tülin Yıldırım

KISIM 10BAŞ BOYUN RADYOLOJİSİ. . . . . . . . 473

Bölüm 1 Baş-Boyun Bölgesinde İnceleme Yöntemleri . . . . . . . . . . . . 475 Dr. F. Demir Apaydın

Bölüm 2 Temporal Kemik Radyolojisi . . . . . . 476 Dr. N. Kemal Altınbaş

Bölüm 3 Kafa Tabanı Radyolojisi . . . . . . . . . . 481 Dr. N. Kemal Altınbaş

Bölüm 4 Orbita Radyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . 483 Dr. N. Kemal Altınbaş

Bölüm 5 Nazal Kavite ve Paranazal Sinüsler . . . . . . . . . . . . . . 485 Dr. Meltem Nass Duce

Bölüm 6 Boynun Fasyaları ve Kompartman Anatomisi. . . . . . . . . . 508 Dr. Meltem Nass Duce

Bölüm 7 Faringiyal Mukozal Aralık . . . . . . . . 515 Dr. Meltem Nass Duce

Bölüm 8 Mastikatör Aralık . . . . . . . . . . . . . . . 544 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 9 Parotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Dr. Hasan Yerli

Bölüm 10 Karotid Aralık . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Dr. F. Demir Apaydın

Bölüm 11 Retrofaringeal Aralık . . . . . . . . . . . . 568 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 12 Perivertebral Aralık . . . . . . . . . . . . . 571 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 13 Viseral Aralık. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Dr. F. Demir Apaydın

Bölüm 14 Posterior Servikal Aralık. . . . . . . . . . 587 Dr. Tülin Yıldırım

Bölüm 15 Hipofarinks, Larinks ve Servikal Trakea . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Dr. Can Zafer Karaman

Bölüm 16 Lenf Nodu Hastalıkları . . . . . . . . . . . 603 Dr. F. Demir Apaydın

Bölüm 17 Maksilla ve Mandibula . . . . . . . . . . . 610 Dr. Burçe Özgen

Bölüm 18 Sefalometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Dr. Ayşegül Köklü, Dr. F. Erhan Özdiler

KISIM 11

TORAKS RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . 649

Bölüm 1 Giriş ve Genel Bakış . . . . . . . . . . . . . 651 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 2 Görüntülemede Temel Bulgular . . . 658 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 3 Gelişimsel Anomaliler. . . . . . . . . . . . 663 Dr. Handan Güleryüz, Dr. Gülşah Aktaş

Bölüm 4 Trakea ve Hava Yolu Hastalıkları. . . 671 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 5 Akciğer Enfeksiyonları . . . . . . . . . . . 679 Dr. Koray Hekimoğlu

xi

Bölüm 6 Neoplastik Akciğer Hastalıkları . . . . 686 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 7 Travmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 8 Parankimal (İnterstisyel ve İnflamatuar) Akciğer Hastalıkları . . 694 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 9 Mesleki ve Çevresel Akciğer Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 10 Mediasten Hastalıkları . . . . . . . . . . . 706 Dr. Koray Hekimoğlu

Bölüm 11 Pulmoner Vasküler Hastalıklar ve Pulmoner Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Dr. Erkan Yılmaz

Bölüm 12 Plevra, Göğüs Duvarı ve Diyafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Dr. Koray Hekimoğlu

KISIM 12MEME RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . 735

Bölüm 1 Mamografi Fiziği . . . . . . . . . . . . . . . 737 Dr. Işıl Günhan Bilgen

Bölüm 2 Mamografik Görüntünün Elde Edilmesi ve Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 744 Dr. Şebnem Örgüç

Bölüm 3 Mamografide Kalite . . . . . . . . . . . . . 750 Dr. Ayşenur Oktay

Bölüm 4 Mamografide Bulgular; Benign ve Malign . . . . . . . . . . . . . . . 759 Dr. Ayça Altuğ

Bölüm 5 Mamografide BI-RADS® Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Dr. Erkin Arıbal

Bölüm 6 Meme Ultrasonografisi . . . . . . . . . . 777 Dr. Serap Gültekin

Bölüm 7 Meme Ultrasonografisinde Malign ve Benign Lezyon İşaretleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 Dr. Gülden Acunaş

Bölüm 8 Meme Ultrasonografisinde Raporlama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793 Dr. Figen Demirkazık

Bölüm 9 Meme Manyetik Rezonans Görüntüleme: Teknik, Endikasyonlar ve Yeni Gelişmeler . . 801 Dr. Pınar Balcı

Bölüm 10 Manyetik Rezonans Görüntüleme: Bulgular ve Değerlendirme . . . . . . . 809 Dr. Mehtap Tunacı

Bölüm 11 Manyetik Rezonans Görüntüleme: BI-RADS® Raporlama . . . . . . . . . . . . 816 Dr. Nermin Tunçbilek

Bölüm 12 Aksiller Bölgenin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 824 Dr. G. Esen

Bölüm 13 Erkek Memesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829 Dr. Zehra Hilal Adıbelli

Bölüm 14 Memede Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Dr. Mehmet Halit Yılmaz

Bölüm 15 Postoperatif Memenin Değerlendirilmesi . . . . . . . . . . . . . . . 838 Dr. Pınar Balcı

Bölüm 16 Tarama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 Dr. Erkin Arıbal, Dr. Levent Çelik

KISIM 13ABDOMEN RADYOLOJİSİ-I

ÖZEFAGUS, MİDE, DUODENUM, İNCE BAĞIRSAK, KOLON VE SİNDİRİM KANALI TRAVMASI . . . . . . . . 857

Bölüm 1 Özefagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 Dr. Funda Obuz

Bölüm 2 Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 Dr. Funda Obuz

Bölüm 3 Mide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 Dr. Funda Obuz

Bölüm 4 İnce Barsak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 Dr. Funda Obuz

Bölüm 5 Kolon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 Dr. Funda Obuz

Bölüm 6 Sindirim Kanalı Travması . . . . . . . . . 933 Dr. Funda Obuz

KISIM 14ABDOMEN RADYOLOJİSİ-II

HEPATOBİLİYER, PANKREAS, DALAK, ADRENAL BEZLER VE PERİTON RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . 939

Bölüm 1 Karaciğer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 Dr. Uğur Toprak

Bölüm 2 Safra Kesesi ve Safra Yolları. . . . . . . 965 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül

Bölüm 3 Pankreas Radyolojisi. . . . . . . . . . . . . 983 Dr. Uğur Toprak

Bölüm 4 Dalak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül

İçindekiler

xii İçindekiler

Bölüm 5 Periton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002 Dr. Nilgün Işıksalan Özbülbül

Bölüm 6 Adrenal B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 Dr. Uğur Toprak

KISIM 15

ABDOMEN RADYOLOJİSİ-III

ÜROGENİTAL SİSTEM RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023

Bölüm 1 Üriner Sistem Radyolojisi . . . . . . . . 1025 Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu

Bölüm 2 Erkek Genital Sistem Radyolojisi . . 1047 Dr. Ahmet Tuncay Turgut, Dr. Elif Gündoğdu

Bölüm 3 Kadın Genital Sistem Radyolojisi . . 1055 Dr. Mustafa Seçil, Dr. Yeliz Pekçevik

KISIM 16

KAS İSKELET SİSTEMİ RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079

Bölüm 1 Anatomik Varyasyonlar ve Patolojiyi Taklit Eden Görünümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 2 Konjenital Malformasyonlar . . . . . 1086 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 3 İskelet Displazileri. . . . . . . . . . . . . . 1091 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 4 Kemikte Yoğunluk Azlığı, Metabolik ve Hormonal Kemik Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . 1110 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 5 Kas İskelet Sistemi Travmaları . . . . 1119 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 6 Eklemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 7 Enfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . 1170 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 8 Artritler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 9 Kas İskelet Sistemi Tümörleri ve Tümör Benzeri Lezyonlar . . . . . . . . 1202 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 10 Kan Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . 1229 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 11 Kemik İliği ve Kemik İliği Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 12 Kemik İnfarktları ve Epifizyel İskemik Nekrozları . . . . . . . . . . . . . 1239 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 13 Yumuþak Doku . . . . . . . . . . . . . . . . 1243 Dr. Tamer Kaya

Bölüm 14 İskelet Sistemini Tutan Sendromlar ve Diğer Hastalıklar . . . . . . . . . . . . 1246 Dr. Tamer Kaya

KISIM 17 KARDİYOVASKÜLER SİSTEM RADYOLOJİSİ . . . . . . . . . . 1255

Bölüm 1 Kardiyovasküler Sistem Anatomisi . . . . . . . . . . . . . . 1257 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan

Bölüm 2 Kardiyak Görüntüleme Teknikleri . 1263 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan

Bölüm 3 Konjenital Kalp Hastalıkları . . . . . . 1270 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan

Bölüm 4 Edinsel Kalp Hastalıkları. . . . . . . . . 1277 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan

Bölüm 5 Vasküler Sistem Radyolojisi . . . . . . 1285 Dr. Mecit Kantarcı, Dr. İhsan Yüce, Dr. Gülsüm Bayraktutan

KISIM 18 DAMAR İÇİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER. . . . . . . . . 1295 Dr. İbrahim Tanzer Sancak

KISIM 19 DAMAR DIŞI GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER. . . . . . . . . 1327

Bölüm 1 Ürogenital Sistemde Damar Dışı Girişimler . . . . . . . . . . . 1329 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 2 Safra Sisteminde Girişimsel Yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1339 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 3 Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Sıvı Drenajı . . . . . . . . . . . 1350 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 4 Görüntüleme Eşliğinde Perkütan Biyopsiler . . . . . . . . . . . . 1356 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 5 Toraksta Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1362 Dr. Cüneyt Aytekin

xiii

Bölüm 6 Gastrointestinal Kanala Yönelik Girişimler . . . . . . . . . . . . . . 1368 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 7 Kas-İskelet Sisteminde Girişimsel Radyolojik İşlemler . . . . 1374 Dr. Cüneyt Aytekin

Bölüm 8 Perkütan Tümör Ablasyon Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1380 Dr. Cüneyt Aytekin

KISIM 20 GİRİŞİMSEL NÖRORADYOLOJİ. . . . 1387 Dr. Erol Akgül

İNDEKS 1423

KIS

IM 1

u TA

NISA

L RA

DY

OLO

Jİ FİZİĞİ

Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği Dr. Turan Olgar

Bölüm 2 u Floroskopi Dr. Turan Olgar

Bölüm 3 u Tanısal Radyolojide Kullanılan X-Işın Dedektörleri Dr. Turan Olgar

Bölüm 4 u Radyasyondan Korunma Birimleri ve Radyasyondan Korunma Dr. Turan Olgar

KISIM 1

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

1

TANISAL RADYOLOJİ FİZİĞİ

3

KIS

IM 1

u TA

NISA

L RA

DY

OLO

Jİ FİZİĞİ

Bölüm 1 u Temel Radyoloji Fiziği

1 TEMEL RADYOLOJİ FİZİĞİ

GİRİŞ

X-ışınları Wilhelm Conrad Röntgen tarafından 1895’te katot tüpleri ile deney yaparken bulunmuştur. X-ışınları elektromanyetik dalgalardır. Elektromanyetik radyasyon fotonlardan oluşur. f frekanslı ve dalga boylu bir fotonun enerjisi

E = hf = hcl

ile verilir. Burada h Planck sabiti, c ise ışığın boşluktaki hı-zıdır. hc = 1,2397 x 10–6 eV.m’ dir. Elektromanyetik spekt-rum, manyetik rezonans görüntülemede kullanılan çok uzun dalga boylu radyo dalgalarından başlar, mikrodal-galar, kızılötesi, görünür ve ultraviyole ışıkları, radyoloji-de kullanılan x-ışınları ile devam eder ve nükleer görün-tülemede kullanılan çok kısa dalga boylu yüksek enerjili γ (gamma) – ışınlarına kadar uzanır. X-ışınlarının dalga boyları Angström (10-10 m) mertebesindedir ve enerjileri keV mertebesindedir (1 eV = 1.6 x 10-19 J).

X-IŞINLARININ OLUŞUMU

Bremsstrahlung Spektrumu

X-ışınlarının oluşum mekanizması çok basittir. X-ışınları, katot ve anottan oluşan vakumlu x-ışın tüpünden elde edi-lir. Şekil 1-1’de x-ışını tüpünün şematik gösterimi verilmiş-tir.

Anot ve katot arasına yüksek voltaj uygulanır. Katot negatif yüklenir ve elektron kaynağı olarak davranır. Anot ise pozitif yüklüdür ve elektronlar için hedef görevi görür.

Elektronlar, katot - anot arasına uygulanan potansiyel farkı altında hızlanarak kinetik enerji kazanırlar. Voltaj olarak bilinen potansiyel farkının uluslar arası birim sisteminde (“The International System of Units”, SI) birimi Volt’tur. Elektronlar tarafından kazanılan kinetik enerji katot-anot arasına uygulanan potansiyel farkı ile orantılıdır. Örneğin, 80 pik kilo voltajında (kVp) hızlandırılan elektronların ka-zanacağı maksimum enerji 80 keV’tur. Hedef üzerine ge-len elektronlar çoğunlukla hedefin yörünge elektronları ile etkileşir ve hedefte elektronlar arasındaki küçük çarpışma enerjileri değiş tokuşlarıyla, gelen elektron kinetik enerjisi-nin çoğu ısıya dönüşür. Hedefte oluşan bu istenmeyen ısı, hedefte oluşabilecek x-ışını foton sayısını sınırlar.

Yüksek enerjili elektronlar bir metal hedefe geldiği za-man, anotu oluşturan maddenin atomlarının çekirdekle-rine yakın yerden geçerlerken, pozitif yüklü çekirdeklerin çekim etkisiyle yolundan saparlar. Bu sapma sonucu elekt-ronlar yavaşlayarak kinetik enerjilerinin bir kısmını kay-beder. Her bir elektronun kaybettiği enerji miktarına eşit enerjide bir x-ışını oluşur. X-ışını spektrumunun sürekli kısmını oluşturan bu x-ışınlarına Bremsstrahlung rad-yasyonu denir. Şekil 1-2’de Bremsstrahlung x-ışınlarının oluşum mekanizması verilmiştir. Elektronların çekirdeğin yakınından geçme mesafesine bağlı olarak farklı enerjiler-de x-ışınları elde edilir. Zıt yüklü iki parçacık arasındaki Coulomb çekme kuvveti uzaklığın karesiyle ters orantılı ol-duğundan çekirdekten uzak mesafelerden geçen elektron-lara etkiyen kuvvet daha azdır. Dolayısıyla bu elektronlar daha az kinetik enerji kaybeder ve buna bağlı olarak oluşan x-ışınları da düşük enerjilidir. Çekirdeğe yakın mesafeler-den geçen elektronlara etkiyen Coulomb çekme kuvveti daha büyüktür ve buna bağlı olarak yollarındaki sapma daha fazla olduğundan daha fazla kinetik enerji kaybeder-ler. Bu elektronlardan elde edilen x-ışınları spektrumun yüksek enerjili kısmını oluşturur. Hedefin çekirdeği ile direkt olarak çarpışan elektronlar ise tüm enerjilerini kay-beder ve bu yolla oluşan x-ışınları da sürekli x-ışın spektru-munun maksimum enerji kısmını oluşturur. Şekil 1-2 için

Şekil 1-1 u X-ışını tüpünün şematik gösterimi.

Tungsten hedefli döner anot

X-ışınları

Vakumlu cam kılıf

Yüksek voltaj kaynağı

Elektronlar

Isıtılmış tungsten flaman ve odaklama kabı

Katot

Bakır gövde

4

KIS

IM 1

u T

AN

ISA

L R

AD

YO

LOJİ

FİZİĞİ

E1 > E2 > E3’dir. Çok düşük enerjili x-ışınları (

KIS

IM 2

u R

AD

YA

SYO

NU

N BİY

OLO

JİK ETK

İLERİ

KISIM 2

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

37

RADYASYONUN BİYOLOJİK ETKİLERİ

Dr. Emel Öztürk

39Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri

KIS

IM 2

u R

AD

YA

SYO

NU

N BİY

OLO

JİK ETK

İLERİ

1895 yılında W.Conrad Roentgen’in X-ışınlarını ve hemen bir yıl sonra 1896 yılında H. Becquerel’in radyoaktiviteyi keşfetmesiyle insanoğlu ilk kez radyasyonla tanışmıştır (Tablo 1). Radyasyon ilk keşfedildiği yıllarda, zararlı ola-bileceğinden kimse şüphelenmiyordu. Işığa benzeyen an-cak görülemeyen, beş duyuyla saptanamayan bir ışınımın zararlı etkilerinin olabileceği kimsenin aklına gelmiyor-du. Hatta bilim adamlarının ilk deneylerinde kendilerini veya yakınlarını denek olarak kullandıkları bilinmektedir. Roentgen’in ilk çektiği film eşinin elidir. 1900’lü yılların başında yaşamın birçok alanında X-ışınları ve radyoaktif maddeler kullanılmaya başlanmıştır. Benign hastalıkların tedavileri, radyum/ torium gibi radyoaktif maddeler içe-ren kozmetik ürünler bu uygulamalara başlıca örneklerdir (Resim 1). Radyasyonun insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili en önemli veriyi Dr. Mihran Kassabian sağladı ve radyasyon harabiyetinin zaman içindeki gelişi-mini kendi el fotoğraflarını çekerek ortaya koydu. Thomas Edison’un asistanı olan ve ona X-ray çalışmalarında yar-dımcı olan Clarance Dally, derisinde kızarıklık gelişmesine karşın çalışmaya devam etti ve kanser gelişimi yüzünden parmakları, elleri ve sonunda kolları ampute edildi ve 1904 yılında, X-ışınlarının keşfinden sadece 7 yıl sonra kanser-den hayatını kaybetti. Clarance Dally radyasyon maruziyeti nedeniyle bilinen ilk ölüm olgusudur. Madam ve kızı Irene Curie’de lösemi nedeniyle hayatını kaybeden bilim kadın-larıdır. Bu ölümlerden ve vücutta oluşan hasarlardan sonra radyasyonun biyolojik etkileri ve radyasyondan korunma ile ilgili bilimsel çalışmalar ve temel kavramlar oluşturul-maya başlandı. 1915 yılında İngiliz Röntgen cemiyeti ilk kez radyasyondan korunma önerilerinde bulundu. 1940’lı yıllarda radyologlar arasında lösemi insidansındaki artışlar rapor edilmeye başlandı.

HÜCRE HASARI VE OLASI HÜCRESEL OLAYLAR

Radyasyonun biyolojik etkilerini başlatan temel olay rad-yasyonun atomlarda oluşturduğu iyonizasyondur. Bu iyo-

nizasyonun yol açtığı moleküler değişiklikler hücreleri, hücrelerde oluşan harabiyetler bu hücrelerin oluşturduk-ları dokularda hasara yol açarak organları ve tüm vücudu etkileyen bir dizi olaya yol açar (Resim 2). Sonuçta radyas-yon, atomda iyonizasyona neden olarak biyolojik hasara giden bir dizi olayı başlatabilir.

Radyasyon doğrudan ve dolaylı etki olmak üzere iki şekilde hücre hasarına veya ölümüne yol açar.

Doğrudan EtkiRadyasyonun direkt olarak hücrenin kritik moleküllerini etkilemesi nedeniyle oluşur (Resim 3). Enzimatik ve yapı-sal proteinler, RNA gibi hücre içindeki tüm moleküller rad-yasyon hasarına duyarlıdırlar. Ancak DNA en önemli hedef olup, oluşan hasar hücre bölünmesini dolayısıyla hücrenin yaşamını etkileyebilir. Yüksek lineer enerji transferine (LET) sahip radyasyonlar (nötronlar ve α parçacıkları gibi) doğrudan etki yaparlar.

Resim 1 u Radyoaktif maddeler içeren kozmetiklerin reklamları (1930’lu yıllar). Bu dönemde radyumun sağlık için yararlı olduğuna inanılırdı.

Resim 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkilerinin Oluşması

40 Kısım 2 u Radyasyonun Biyolojik Etkileri

KIS

IM 2

u R

AD

YA

SYO

NU

N BİY

OLO

JİK

ETK

İLERİ

Tablo 1 u Dünyada ve Türkiye’de Radyasyon ve Biyolojik Etkileri ile İlişkili Dönüm Noktaları

1895 W. Conrad Röntgen X-Işınlarını keşfetti1896 X-ışını araştırmacılarında deri etkileri bildirildi (4 ay sonra) Henri Becquerel radyoaktiviteyi keşfetti Freund tarafından Kıllı nevüs tedavi edildi Türkiye’de, Esad Fevzi Bey ilk radyografi filmini kendi yaptığı düzenekle çekti1897 Rutherford α ve β ışımalarını keşfetti X-Işınlarının kanser tedavisinde kullanılması önerildi Dünyada ilk kez savaşta Esad Fevzi Bey ve Rifat Osman radyografiyi kullandı1898 Marie ve Pierre Curie “ polonium” ve “ radium” u keşfetti1902 İlk radyasyona bağlı deri kanseri bildirildi1903 İlk kez Radium implantasyonuyla kanser tedavisi önerildi1906 Radyoduyarlılığı tanımlayan Bergonie and Tribondeau yasası açıklandı1911 5 Radyasyon çalışanında radyasyona bağlı Lösemi rapor edildi1915 İngiliz Röntgen Cemiyeti radyasyondan korunma için önerilerde bulundu1920 İlk kez saat kadranına rakam yazanlarda kullanılan radiumla kemik kanseri gelişimi arasındaki ilişki tanımlandı1927 Tavşan testislerindeki çalışmalar ile radyoterapide fraksiyone uygulamanın önemi saptandı Hayvan sterilizasyon çalışmaları yapıldı Meyve sineğinde X-ray ile mutasyonlar ilk kez gözlendi1928 İnsan kanserlerinde fraksiyone tedavinin üstünlüğü bildirildi 2. Uluslararası Radyoloji kongresinde X-ışını yoğunluk birimi tanımlandı 2. Uluslararası Radyoloji kongresinde İlk uluslararası radyasyondan korunma önerileri benimsendi Uluslar arası X-ışını ve Radium’dan korunma Komitesi kuruldu1929 ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi kuruldu1930 Radyasyonla ışınlanan bakterilerde ilk sağ kalım eğrisi saptandı1931 X-ışınları için ışınlanma birimi “Röntgen” tanımlandı1932 Oksijenin radyoduyarlılığa etkisi ve radyoterapideki önemi öne sürüldü1937 5. Uluslararası Radyoloji kongresinde X- ve γ- ışınlarının dozu için “Röntgen” uluslar arası birim olarak kabul edildi Türkiye’de Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi müesseseleri hakkında kanun yayınlandı1940 Lineer enerji transferi kavramı öne sürüldü1944 Deri reaksiyonları için doz-zaman ilişkisi tanımlandı1945 New Mexico, Hiroshima ve Nagasaki’ye atom bombası atıldı1946 ABD’de X-ışın ve Radiumdan Korunma Danışma komitesi “ Ulusal Radyasyondan Koruma Komitesi” (NCR) olarak yeniden organize edildi H. J. Muller meyve sineklerinde radyasyonun kalıtsal etkilerinin olabileceğini gösterdiği için Nobel ödülü kazandı1947 Japonya’da atom bombasından sağ kalanlarda radyasyonun biyolojik etkilerini araştırmak amacıyla “Atom bombası kazazedeleri komisyonu” (ABCC) kuruldu1949 Sisteinin radyo-koruyucu olduğu keşfedildi1951 Sıçanlarda radyasyonun kalıtımsal etkisi gösterildi1952 DNA’nın kalıtımdan sorumlu molekül olduğu saptandı Uluslar arası radyolojik birimler komisyonu “ absorblanan doz” kavramını geliştirdi Crick ve Watson DNA’nın yapısını keşfetti1956 İlk kez memeli hücreleri için in vitro radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu Türkiye Atom Enerjisi Komisyonu Genel Sekreterliği kuruldu1959 Memeli hücrelerinde deneysel olarak bölünmüş dozlarda tamir gösterildi İlk kez tümör hücreleri için in vivo radyasyon sağ kalım eğrisi oluşturuldu1960 Lineer enerji transferi ile sağ kalım eğrisi değişimi gösterildi1962 İlk kez hücrelerde in vitro doz hızına bağlı etki gösterildi 1963 Radyo-duyarlılığın hücre siklusundaki değişimi saptandı1967 Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Tüzüğü yürürlüğe girdi1968 Türkiye’de ilk Radyasyon Sağlığı Yönetmeliği yürürlüğe girdi1968 Doku radyo-duyarlılığı sınıflandırıldı1970 Obstetrik X-ışınından dolayı çocuklarda artmış kanser riski saptandı1971 Hipertermi için hücre sağ kalım eğrileri oluşturuldu Kemik iliği kök hücreleri için sağ kalım eğrileri oluşturuldu Hücre döngüsünde ısıya duyarlılık farklılığı saptandı1973 Işınlanmadan sonra normal dokulardaki proliferasyon süreci belirlendi1976 Hipoksik hücre radyoduyarlaştırıcılar (metronidazol) ile ilk klinik araştırma yapıldı1979 Three Mile Island nükleer enerji santrali kazası oldu1981 İnsanlarda radyasyonun kalıtımsal etkilerinin tahmini yapılmaya başlandı1986 Chernobyl nükleer reaktörü patladı ve çevreye yoğun radyoaktif madde yayıldı1990 İyonizan Radyasyonun Biyolojik Etkileri komitesinin düşük doz iyonizan radyasyonun insan sağlığı üzerindeki etkileri raporu (BEIR V) yayınlandı2005 BEIR VII Düşük düzey iyonizan radyasyona maruziyetin sağlık riskleri raporu yayınlandı

ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ

Dr. Işık Conkbayır

KISIM 3

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

59

61

KIS

IM 3

u U

LTRA

SON

OG

RA

Fİ FİZİĞİ

Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği

GİRİŞ

Ses belli bir ortamda yayılan ve insan kulağı tarafından algı-lanabilen frekans aralığındaki basınç değişiklikleri ya da tit-reşimlerdir. İşitilebilen frekans düzeyinin üzerindeki her tür-lü ses ise ultrason (ultrasonik ses dalgası) olarak tanımlanır.

Jacques ve Pierre Curie kardeşler 1880 yılında piezo-elektrik etkiyi tanımlamışlardır. Piezoelektrik etki, bazı kristal materyallerin mekanik strese maruz kalması sonu-cunda elektriksel yük dağılımında değişiklik oluşması ola-rak ifade edilir ve ultrasonografinin temel fizik prensibini oluşturur. Ultrason ve özellikleri üzerindeki çalışmalar Birinci Dünya Savaşının sonlarında, denizaltıların yerini tespit etmek amacıyla ultrasonun kullanılması fikri ile hız-lanmış ve İkinci Dünya Savaşı sırasında SONAR (“Sound Navigator And Ranging”) cihazı geliştirilmiştir. Bu cihazın temel çalışma prensibi ultrasonun tanısal tıpta kullanılma-sıyla aynıdır ve bu alandaki gelişmeler ultrasonografi (US) cihazlarının gelişimine katkı sağlamıştır. Ultrason tanısal tıpta ilk olarak 1943’de beyin incelemelerinde kullanılmış, 1950’lerde gri skala incelemeler ve 1965’den sonra gerçek zamanlı görüntüleme mümkün olmuştur.

Tanısal US uygulamaları vücuda gönderilen ve doku arayüzlerinden geri yansıyan ekoların tespit edilmesi ve görüntü oluşturulması esasına dayanır. Geri yansıyan ses dalgalarının içerdiği bilgiler ile yüksek çözünürlükte gri skala görüntüler oluşturulmakta ve kan akışı ile ilgili bilgi-ler gösterilebilmektedir.

Bununla beraber, yüksek teknoloji ürünü bir US cihazı-na sahip olmak, kaliteli bir inceleme ve doğru tanı için ye-terli değildir. Bu tanısal yöntemin uygulanmasında, kulla-nıcının US’nin temel fizik prensiplerini ve cihazın çalışma sistemini bilmesi ve ayrıca yeterli klinik bilgi ve tecrübeye sahip olması gereklidir.

TEMEL SES BİLGİSİ

Ses, mekanik enerjinin bir ortam içerisinde dalga formun-da ilerlerken oluşturduğu sıkışma ve gevşeme değişiklikle-rinin sonucu olarak ortaya çıkar. Elektromanyetik radyas-yon su dalgalarına benzer şekilde transvers dalga yapısına sahiptir. Ses dalgası ise longitüdinal dalga yapısındadır ve moleküllerde neden olduğu değişiklikler dalga yönünde gerçekleşir. Ses dalgaları elektromanyetik dalgaların aksi-ne iletim için belli bir ortama ihtiyaç duyarlar. Oluşan ba-sınç dalgaları, içinde ilerlediği maddede sınırlı fiziksel yer değişimlerine neden olur. Basınç zaman eğrisinde basınç değişikliklerine ait noktalar birleştirildiğinde sinüzoidal bir dalga formu elde edilir. Bu sinüzoidal dalganın benzer özellik gösteren kısımları arasındaki mesafeye dalga boyu (λ) ve tek bir siklus için geçen süreye ise period denir. Belir-li zaman aralığındaki tam siklusların sayısı sesin frekansını (f) oluşturur. Frekansın birimi Hertz’ dir (Hz). Bir Hertz saniyede bir siklus olarak tanımlanır (1Hz = 1 siklus/sn). Yüksek frekanslar kilohertz (1KHz = 1000 Hz) ve mega-hertz (1MHz = 1 000 000 Hz) olarak ifade edilir. İnsan ku-lağının duyabildiği sesler 20 - 20 000 Hz arasındaki sınır-larda yer almaktadır. Tanısal uygulamalarda kullanılan ses frekansı ise genel olarak 2-15 MHz arasındadır.

Genel dalga denkleminde hız, frekans ve dalga boyu-nun çarpımına eşittir.

c = f x λ

Ultrason dalgasının dokuya gönderilmesi ve belli bir noktadan geri yansıyan ekonun alınması sırasında geçen sürenin bilinmesi, o noktanın derinliğinin hesaplanmasına imkan verir. Ancak bu hesaplama için ses hızının bilinmesi gerekmektedir. Ultrasonun hızı içerisinde ilerlediği orta-mın dansitesi ve kompresyona direncine bağlı olarak de-ğişiklik gösterir. Genel olarak hava gibi gazlar en düşük ses iletim hızına sahipken, sıvılar orta düzeyde, katı cisimler ise yüksek ses iletim hızına sahiptir. Vücutta sesin ilerle-me hızı, normal dokularda tespit edilen ilerleme hızlarının ortalaması olarak 1540 m/sn kabul edilmektedir (Tablo 1). Birçok US cihazının kalibrasyonu bu hız değerine göre ya-pılmaktadır. Ancak 1540 m/sn değerinin altında ve üzerin-de ilerleme hızına sahip dokular da mevcuttur ve bu tür dokuların incelenmesi sırasında birtakım ölçüm hataları ve artefaktlar gelişebilir.

Dalga denkleminde yer alan diğer iki parametre olan dalga boyu ve frekans birbirleriyle ters orantılıdır. Ultrason frekansı arttıkça dalga boyu azalır. Yüksek frekanslı ve kısa dalga boylu ultrason, düşük frekanslı ve uzun dalga boylu ultrasona göre daha iyi çözünürlük sağlar. Ancak frekans arttıkça sesin içinde bulunduğu ortam ile etkileşimi art-makta ve sonuçta ses demetinin ilerleyebildiği doku derin-liği azalmaktadır. Ayrıca frekans arttıkça ses demetinin ult-rason kaynağından dağılımı azalır ve ses demeti incelerek yakınlaşır (kolimasyon).

Tablo 1 u Sesin Değişik Doku ve Maddeler İçerisindeki İlerleme Hızları

Doku-Madde Ses Hızı (m/sn)

Hava 348

Yağ 1450

Su 1480

Vitröz cisim 1520

Karaciğer 1550

Kan 1570

Kas 1580

Gözün lensi 1620

Kemik 4080

Yüksek ultrason frekansı:

1. Dalga boyu kısalır

2. Ses demetinin kolimasyonu artar

3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği artar

4. Ses demetinin penetrasyonu azalır

Düşük ultrason frekansı:

1. Dalga boyu uzar

2. Ses demetinin kolimasyonu azalır

3. Küçük cisimleri çözümleme yeteneği azalır

4. Ses demetinin penetrasyonu artar

62 Kısım 3 u Ultrasonografi Fiziği

KIS

IM 3

u U

LTR

ASO

NO

GR

AFİ

FİZİĞİ

Ses dalgasının kuvvetini gösteren üç büyüklük para-metresi vardır. Bunlar amplitüd, akustik güç ve intensite-dir. Amplitüd, basınç, dansite ve mesafeden oluşan akustik değişkenlerin ortalama değerleri ile maksimum değerle-ri arasındaki fark olarak tanımlanır. Ultrason dalgasının amplitüdü arttığında basınç dalgalanmalarıyla oluşan mo-leküllerin sıkışma ve gevşeme bölgeleri daha belirginleşir. Sonuçta ultrason intensitesi ve gücü artar. Akustik güç, birim zamanda üretilen akustik enerji miktarıdır ve birimi Watt ya da miliWatt’dır. İntensite (I), ses demetindeki enerji konsantrasyonudur ve demetin gücü demetin kesitsel ala-nına bölünerek hesaplanır.

I = Güç (mW) / Demet Alanı (cm²)

İntensite birimi Watt’ın metrekareye bölümü (W/m²) ya da mW/cm²’dir.

ULTRASON VE DOKU ARASINDAKİ ETKİLEŞİMLER

Tanısal US cihazları, dokudan yansıyan ekoların tespit edi-lerek görüntülenmesi esasına göre çalışırlar. Vücutta farklı özellikte dokuların birleşme noktalarında akustik arayüzler mevcuttur. Bunlar vücutta ilerlemekte olan ultrason dal-galarının farklı miktarlarda geri yansımasından sorumlu-durlar. Bu yansıma ya da geri saçılmanın miktarı arayüzü oluşturan dokuların akustik empedanslarındaki farklılıkla-ra bağlıdır.

Akustik empedans (Z) ortamın sesin yayılımına göster-diği dirençtir ve ortamın dansitesi (ρ) ve sesin o ortamdaki hızının (c) çarpımı ile belirlenir.

Z = ρ . c

Akustik empedansın birimi Rayls (kg /m² sn) dir. Hava ve kemik gibi büyük akustik empedans farklılığı gösteren arayüzlerde, gelen sesin büyük bölümü geri yansır (Tablo 2). Bu nedenle US incelemesinde hava empedansından kaçınmak için akustik jel kullanılmaktadır. Akustik empe-dans farkı az olan kas ve yağ arayüzü gibi yerlerde ise gelen ses dalgasının sadece bir kısmı geri yansırken geri kalanı ilerlemeye devam eder.

Akustik empedans, ortamdaki ilerleme hızı gibi doku-ya ait bir özelliktir ve ultrason frekansından bağımsızdır. Ultrason ve doku arasında dört temel etkileşim mevcuttur.

• Yansıma (“Refl ection”)• Kırılma (“Refraction”)• Saçılma (“Scattering”)• Soğurulma (“Absorption”)

Yansıma

Ses dalgası bir doku arayüzüne geldiğinde sesin bir kısmı geri yansırken diğer kısmı ilerlemeye devam eder. Tanısal US’ de esas ilgi geri yansıyan dalgaya ve gelen ses demeti-ne göre bu yansıyan dalganın intensitesi üzerine odaklanır. Yansıma, arayüzü oluşturan dokuların akustik empedans farklılığına, arayüz boyutu ve yüzey özelliğine, ultrason dal-gasının geliş açısına ve ultrason dalga boyu ile yansıtıcı yü-zey arası ilişkiye bağlıdır. Arayüz büyük ve çok düzgün yü-zeyli ise ses bir aynanın ışığı yansıtması gibi geri yansır. Bu tür yansımaya speküler (ayna benzeri) yansıma denir (Şekil 1). Ultrason dalga boyu yansıtıcı yüzdeki düzensizliklerden daha küçük olduğunda meydana gelir. Diyafragma, dolu mesane ve endometriyum çizgisi speküler yansıtıcı örnekle-ridir. Yüzey düzensizlikleri dalga boyuna yakın boyutta olan yansıtıcılarda ise transdusere geri yansıyan ekolar disorga-nizedir. Bu tür yansımaya diff üz yansıma denir (Şekil 1).

Speküler yansıtıcıya dik gelen ses dalgasının yansıma katsayısı (R), R =(Z2-Z1)² / (Z2+Z1)² formülü ile ifade edilir. Bu formüle Z1 ve Z2, arayüzü oluşturan dokuların akustik empedanslarıdır. Buna göre iki ortam arasındaki küçük empedans farkları küçük yansımalar oluştururken, büyük empedans farklılıkları büyük yansımalara neden olur (Tab-lo 3).

US cihazları sadece transdusere dönen yansımaları algılar. Speküler yansıtıcılar sadece ses demeti arayüze 90 derece açı ile dik ulaştığında, ekoları transdusere geri yan-sıtabilir. Eğer ses demeti arayüze 90 dereceden farklı açı ile

Tablo 2 u Değişik Doku ve Maddelerin Akustik Empedans Değerleri

Doku-Madde Akustik Empedans (kg/m²sn)

Hava 0.0004

Yağ 1.38

Su 1.48

Karaciğer 1.65

Kan 1.61

Kas 1.70

Kemik 7.80

speküler diffüz saç›lma

Şekil 1 u Speküler yansıma, diffüz yansıma ve saçılmanın şematik çizimleri görülmektedir.

KIS

IM 4

u BİLG

İSAY

AR

LI TOM

OG

RA

Fİ FİZİĞİ

KISIM 4

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

87

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ FİZİĞİ

Dr. Gökçe Kaan Ataç

89Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği

KIS

IM 4

u BİLG

İSAY

AR

LI TOM

OG

RA

Fİ FİZİĞİ

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Geçmişten Geleceğe

Bilgisayarlı Tomografi (BT) röntgen ışınının keşfi ile başla-yan anatomik görüntüleme macerasına insan vücudunun kesit görüntülerini elde etmesi nedeniyle yeni bir bakış açı-sı sağlamıştır. Radyografi incelemelerinin sağladığı anato-mik yapıların üst üste binmesi ile oluşan görüntülerin ince tomografik kesitler oluşturarak aşmıstır. Radyografiden farkları – nedenleri;

BT’nin röntgen ışını kullanarak görüntü oluşturma sü-recinde uygulamadan çok önce teorik olarak altyapısı for-mülize edilmiştir. Bu alanda Bohemyalı matematikçi Ra-don 1917 yılında yayınladığı araştırmasında bir maddenin bir düzlem üzerindeki dağılımının aynı tabakadan geçen herhangi sayıdaki çizgilerin integral değerlerinin bilinmesi durumunda hesaplanabileceğini belirlemiştir. Bu teorinin ilk uygulamaları ise tıp alanından uzakta, 1956 yılında rad-yoastronomi alanında Bracewell tarafından geliştirilmiştir. Rekonstruktif tomografinin tıp alanındaki ilk uygulamala-rı ise, daha önceki teorik bilgi birikiminden habersiz olan Cormack tarafından 1957 ile 1963 yılları arasında Güney Afrika-Cape Town’da araştırılmıştır. Radyoterapi planla-masını geliştirmeye çalışan fizikçi, içinden geçen radyas-yonun ölçümlerine dayanarak insan vücudunda radyasyon emilim dağılımını hesaplayan bir yöntem geliştirmiştir. Bu çalışmalarını hiçbir zaman pratik uygulamaya koyamayan Cormack, Radon’un teorilerinden daha önce haberdar olmasının kendisine büyük zaman kazandırabileceğini belirtmiştir. Cormack, bu sırada Radon’un da 1905’ de üç boyutlu problemlere matematik çözümler öneren Hollan-dalı fizikçi Lorentz’in çalışmalarından haberdar olmadığını henüz bilmemektedir.

Teorinin uygulamaya başarı ile geçirilmesi, yukarıda anlatılan çalışma ve gelişmelerden kendisi de haberdar ol-mayan ve BT’nin mucidi olarak da bilinen İngiliz mühen-dis Sir Godfrey Newbold Hounsfield tarafından 1972 yılın-da gerçekleşmiştir (Resim 1A). Hounsfiled, çalışmalarını

daha önceden sadece elektronik ve plak kayıtları alanında ürün veren EMI firmasının yardımı ile geliştirmiş ve ilk klinik BT görüntülerini Londra’daki Atkinson Morley Has-tanesinde, sadece beyin incelemeleri yapabilen cihazı ile frontal lobunda kistik tümörü olan bir hastada elde ederek, buluşunun etkinliğini ortaya koymuştur (Resim 1B).

Bu çalışmaları nedeniyle Hounsfield ve Cormack 1979 yılında fizik alanında Nobel ödülü almışlardır. Gelişmele-rin devam ettiği BT teknolojisi alanında 1989 yılında Al-man fizikçiler Kalender ve Vock spiral BT’yi klinik uygu-lamalarda kullanmış, 1998 yılında ise çok detektörlü” BT kullanıma başlanmıştır.

Bilgisayarlı Tomografinin Komponentleri

• X- ışını kaynağı olan tüp, • Bu tüpün sağladığı ve anatomik bölgeden geçerken kıs-

men soğurulan-zayıflayan ışınların algılanmasını sağ-layan alıcı (dedektör),

• Tüp ve alıcının karşılıklı olarak içinde döndüğü gantri, • Hastanın üzerine yattığı ve değişik hızlarda hareket

ederek görüntü oluşturma sürecine etki eden masa,• Devamlı ve yüksek potansiyel farklı elektrik akımı sağ-

layan jeneratör,• Algılanan sinyalleri işleyerek görüntü oluşmasını sağ-

layan bilgisayar sistemini ve sistemin çalıştırılmasını sağlayan donanımı içeren konsol’dur.

[X ışını tüpünün yapısı]

BT için kullanılan x-ışını tüplerinin özellikleri radyografi-de kullanılanlara göre farklılıklar gösterir. BT işlemlerinin büyük çoğunluğunda devamlı ve sabit akım uygulandığı için anot ısınma kapasitesinin çok yüksek olması gerekir. Isının dağıtılması içinde yüksek hızla dönen rotorlar kul-lanılır. Fokal odak boyutları yüksek çözünürlüklü görüntü oluşturmak için küçüktür.

X-ışın tüpleri devamlı veya aralıklı x-ışın demeti oluş-turmak üzere planlanır. Üçüncü nesil BT’lerde devamlı veya aralıklı ışın uygulanabilirken IV. ve V. nesil BT’lerde

Resim 1 u (A) İngiliz mühendis Sir Godfrey Newbold Hounsfield ve (B) Londra’da bilim müzesinde sergilenen, EMI firması tarafın-dan üretilen ilk BT cihazı.

A B

90 Kısım 4 u Bilgisayarlı Tomografi Fiziği

KIS

IM 4

u BİL

GİS

AY

AR

LI T

OM

OG

RA

Fİ FİZİĞİ

devamlı x–ışın demeti oluşturulmaktadır. Devamlı ışın, x-ışın-tüpünün tüm rotasyonu süresince, aralıklı ışın ise 1 ile 5 milisaniye arasında sürelerle ışıma yapılması olarak anlaşılmalıdır.

[Dedektörün yapısı]

Dedektörler x ışını tüpünden çıkarak hastadan geçtikten sonra üzerine düşen ışını elektrik sinyallerine çevirir. Bu sinyaller yine dedektör tarafından güçlendirilir ve analog sinyaller örneklenerek dijital haline dönüştürülür. Başlıca iki tip dedektör kullanılmaktadır;

“ İyon odacıklı gaz dedektörler” yoğunluğu arttırmak için yüksek basınç (~125 atmosfer) ile sıkıştırılmış xenon gazı içerir.

“ Sintilasyon dedektörleri” ise sodyum iyodid (NaI), sez-yum iyodid (CsI), bizmut germanat (BGO) veya kadmiyum tungstat (CdWO4) gibi kristal veya gadolinyum oksisulfid (Gd2O2S) gibi seramik maddelerden yapılır.

İyon odacıklı gaz dedektörler x ışını fotonlarının, eşit boyutlu ve ortak basınca sahip bölümlerdeki Xenon gazını iyonize etmesi ve serbest kalan elektronların oluş-turduğu sinyallerin sayısallaştırılması esasıyla çalışır. Her odacık birbiri ile bağlı olup gaz basıncı bu nedenle tekdü-ze dağılmıştır. Gaz dedektörleri aslında tek bir dedektör gibi düşünülebilir. İnce duvarlarla ayrılan yaklaşık 1 mm genişliğinde gaz odacıkları x-ışınının büyük bölümünü yakalar (Şekil 1).

Sintilasyon dedektörlerinde ise x ışını ile karşılaşınca parlayan ve ışık oluşturan kristaller ışığı elektrik sinyali-ne dönüştüren fotodiyodlarla beraber çalışır. Diyot oluşan elektrik sinyali de örneklenerek dijital sinyal haline getirilir ve bilgisayar tarafından işlenir (Şekil 1).

Dedektörlerin x-ışınını yakalama ve sinyale dönüştür-me gücü detektör etkinliği olarak adlandırılır. Dedektör etkinliği kavramı iki alt başlıkta, “ Geometrik etkinlik” ve “ Absorbsiyon etkinliği” olarak incelenebilir..

Geometrik etkinlik ile x ışınının ulaştığı dedektörlerin ne oranda dedektörden olarak tanımlanmaktadır soğurul-duğu anlatılır. Dedektörler arasında bulunan ayırıcı duvar-ların kalınlığı sintilasyon dedektörlerinde gaz dedektörlere göre daha kalın ve bu nedenle coğrafi etkinliği düşüktür. Absorbsiyon etkinliği ise gaz dedektörlerde Xenon mole-küllerinin sintilasyon kristallerinden daha düşük yoğun-lukta olması nedeniyle azalmıştır. Aşağıdaki tabloda veri-len bilgiler ise toplamda her iki dedektörün etkinliğinin birbirine benzer olduğunu göstermektedir.

Dedektör tipi Geometrik % Absorbsiyon % Toplam %Gaz 90 60-70 50-60Sintilasyon 50 ~100 50-60

Dedektörlerin iç yapısı incelendiğinde yüksek basınç ile dolu gaz tankı septalarla ayrılarak tekdüze bir gaz ortam oluşturmaktadır. X ışını dedektörden geçerken Xenon gazı moleküllerini iyonlaştırmakta, serbest iyonların oluşturdu-ğu elektrik akımı bilgisayar ile değerlendirilmektedir. Gaz ortama göre daha yoğun olan sintilasyon dedektörü içinde-ki kalın septalar nedeniyle geometrik etkinliği azalır. Ancak sintilasyon dedektörlerinin içinden geçen x ışını kristalini parlatmakta, oluşan ışık ise fotodiyotlarca algılanmaktadır.

[ Gantri]

Gantri x-ışın tüpünü, detektörleri, yüksek voltaj jeneratö-rünü, masayı ve bu araçlara destek olan mekanik parçaları barındırır. Bu sistem konsoldan gelen elektronik kontrol ile işlevini görür.

Şekil 1 u Gaz dedektör (solda) ve sintilasyon detektörlerinin (sağda) yapısı.

KIS

IM 5

u M

AN

YETİK

REZO

NA

NS

GÖ

RÜ

NTÜ

LEME FİZİĞ

İ

KISIM 5

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

97

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME FİZİĞİ

Ali Çağlar Özen, M.S.c., Dr. Oktay Algın, Ergin Atalar, Ph.D.

99Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği

KIS

IM 5

u M

AN

YETİK

REZO

NA

NS

GÖ

RÜ

NTÜ

LEME FİZİĞ

İ

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), diğer biyomedi-kal görüntüleme teknikleri gibi bir ölçüm ve yayın kaynağı, bu kaynağın yaydığı ışınım veya dalgaların maddeyle etki-leşimi, bu etkileşimin ölçüm kaynağı tarafından teşhis edil-mesi ve anlaşılır bir görüntünün yapılandırılması şeklinde dört basamakta incelenebilir. Bu bölümde, MRG fiziğinin matematiksel detaylardan arındırılmış bir biçimde incelen-mesi, klinik uygulamalar için fiziksel bir alt yapı oluşturul-ması amaçlanmıştır. Öncelikle, Manyetik Rezonans (MR) fiziğinin genel prensipleri sinyal üretimi, relaksasyon ve uzamsal kodlama başlıkları altında incelenecek, ardından MRG’de görüntü yapılandırma anlatılacaktır. Bazı görüntü parametrelerinden de söz edildikten sonra spin-eko (SE), gradyan-eko (GE), hızlı spin-eko (HSE) gibi başlıca temel sekans tasarım ve diyagramları açıklanacaktır. Son olarak ultra-hızlı görüntüleme, girişimsel MRG, paralel görüntü-leme, perfüzyon, difüzyon ve fonksiyonel görüntüleme gibi ileri düzey sekans ve uygulamalardan da kısaca söz edil-dikten sonra standart bir MRG cihazının donanımı anla-tılacaktır.

PROTON NÜKLEER MANYETİK REZONANSI

Rutherford 1911 yılında kendi laboratuarında ince bir altın levhayı radyoaktif atomların yaydığı alfa ışınlarıyla bom-bardımana tabii tutarak atomun yapısında pozitif yüklü bir çekirdek olması gerektiğini gözlemlemiştir. Bu şekilde günümüzdeki atom modeli nötron ve protonlardan oluşan bir çekirdek ve etrafında negatif yüklü elektronlar olmak üzere belirlenmiştir. Protonun kütle ve yüke sahip bir par-çacık olduğu herkesçe bilinir. Proton, çapı 1,6x10-12 metre, kütlesi 1,67×10−27 kg ve yükü 1,6×10−19 Coulomb olan bir küre olarak düşünülebilir. Ancak yük ve kütle protonun sahip olduğu tek karakteristik özellik değildir. Klasik fizik-ten farklı olarak, kuantum fiziği alanında yapılan çalışma-lar protonun spin özelliğine sahip olduğunu göstermiştir. Pauli’nin 1923’te keşfettiği ve 1927 yılında matematiksel olarak formüle ettiği bu özelliğin klasik fizikte bir karşılığı olmasa da, spin özelliği kuantum mekaniğinin önemli bir aşaması olarak kabul edilir. Spin özelliği, klasik fizikte bir cismin dönme ve devinme özelliklerine benzetilebilir (Re-sim 1). Literatürde, bu özelliğinden dolayı proton jiroskop ya da topaca benzetilir. Takip eden bölümlerde protonun bu özelliği ve bunun manyetik alanla ilişkisi incelenecektir.

Aslında proton olarak söz ettiğimiz, tek protona sahip olan hidrojen (1H) atomudur. Spin özelliği sadece hidro-jene özgü değil, proton ya da nötron sayısı tek sayı olan diğer atomların da sahip olduğu bir özelliktir. Hidrojen atomunun, yani protonun üzerinde durulmasının sebebi canlı dokunun %60-80’inin su (H2O) olmasıdır. Dolayısıy-la MRG için hidrojen önemli bir sinyal kaynağıdır. Bunun yanında karbon (13C), flor (19F), sodyum (23Na), fosfor (31P) ve potasyum (39K) gibi izotoplar da spin özelliğine sa-hiptirler ve MRG’de nadiren bu atomlardan da yararlanılır.

Proton pozitif yüklü bir parçacıktır ve gerçekleştirdiği dönme hareketi, sanki içinden akım geçen dairesel bir tel gibi bu dairenin yüzeyine dik bir manyetik alan oluşmasına yol açar. Bu durum, protonun küçük bir mıknatıs gibi dav-ranmasına neden olur (Resim 2). Nasıl bir pusulanın mık-natısı dünyanın manyetik alanıyla (Dünya’nın manyetik alan şiddeti 1 Gauss’tan daha azdır; 1 Gauss = 0,0001 Tesla) aynı yönde uzanıyorsa, protonların dönme ekseni de bir statik manyetik alan kuvvetinin etkisiyle bu kuvvetle aynı yönde uzanır. Bahsettiğimiz dönme hareketinin frekansı da MR açısından önemli bir özelliktir ve bu frekans proto-na etki eden statik manyetik alanın büyüklüğüne bağlıdır. Spinlerin dönme frekansı ve manyetik alan şiddeti arasın-daki bu ilişki sayısal olarak jiromanyetik oran ile ifade edi-lir ve jiromanyetik oran (“gyromagnetic ratio”) her atom için farklıdır. Tablo 1’de MRG için önemli izotoplar ve bu izotopların jiromanyetik oranları verilmiştir. Bir atomun belirli bir statik manyetik alan kuvveti etkisindeki dönme frekansı ( Larmour frekansı) Larmour eşitliği kullanılarak hesaplanır:

[Larmour frekansı] = [Jiromanyetik Oran] x [Manyetik alan Kuvveti]

Resim 1 u Tek proton veya nötron sayısına sahip atomlarda spin değeri sıfırdan büyüktür ve MR sinyali oluşturabilirler. Spin özelliğinin protonun yapısındaki kuarklardan kaynaklandığı ka-bul edilmiştir.

Resim 2 u Protonların spin hareketiyle oluşan manyetik özellik, onların mikro boyutlarda mıknatıslar gibi davranmalarını sağlar.

100 Kısım 5 u Manyetik Rezonans Görüntüleme Fiziği

KIS

IM 5

u M

AN

YETİK

REZ

ON

AN

S G

ÖR

ÜN

TÜLE

ME

FİZİĞİ

Örnek: Hidrojen atomunun (1H) 3 Tesla statik manyetik alan etkisindeki Larmour frekansı, 3 [Tesla] x42.58 [Mega-hertz / Tesla] = 127,74 Megahertz’dir.

Larmour frekansı spinlerin manyetik etkileşimi açısın-dan çok önemlidir. Protonun dönme frekansı bu dönmenin yarattığı manyetik alanın da karakteristik bir özelliğidir. Belirli bir frekansa sahip bir manyetik alanı etkileyebilmek için yine o frekansta bir dalga uygulanması gerekir. Bu kav-ram ‘rezonans’ (tınlaşım) olarak açıklanır. Gitarın bir teline vurduğumuzda diğer tellerin de titreştiğini gözlemleyebi-liriz. Sadece bir telden tek bir notada ses çıkarmış olsak da, özellikle o notaya uygun olarak çekilmiş tellerden daha yüksek ses çıktığını gözlemleriz. Çünkü belirli bir notaya yani frekansa sahip ses dalgaları rezonans frekansı kendi-sine yakın olan tellerde bir titreşime yol açar. Bir telden ya-yılan dalganın frekansı diğer bir telin rezonans frekansına ne kadar yakınsa o telde o kadar büyük genlikte bir titreşim meydana gelir. Proton için de aynı durum söz konusudur. Larmour frekansı 127,74 Megahertz olan bir hidrojen ato-munun dönme eksenini 127,74 Megahertz frekansa sahip bir elektromanyetik dalga ile değiştirebiliriz. Spinlerin re-zonans durumundan yararlanarak dönme ekseninin doğ-rultusunu değiştirebilmenin MR sinyali elde etmek için nasıl kullanılacağı bir sonraki kısımda açıklanacaktır.

Manyetik Rezonans SinyaliSpinlerin bir jiroskop gibi dönerek, dönme eksenine dik bir manyetik alan oluşturduğu açıklanmıştı. Dönmekte olan bir jiroskop dönme eksenine dik uzanan bir açısal momen-tuma sahiptir. Dolayısıyla bu cisme elimizle bir yönde kuv-vet uygularsak, açısal momentuma ve uyguladığımız kuv-vete dik yönde bir devinim hareketi gerçekleşir (Resim 3). Benzer durum statik manyetik alan etkisindeki bir spin ile Larmour frekansına sahip elektromanyetik bir dalga ara-sında da gerçekleşir.

Spinleri küçük mıknatıslara benzetmiştik. Bu tanı-mı daha da genişletip spinlerin, dönme eksenlerine dik bir manyetik alan kuvveti oluşturduğunu ve dolayısıyla vektörel bir manyetik moment (manyetizasyon vektörü) oluşturduğunu söyleyebiliriz. Jiroskopun açısal moment vektörünün yönünü değiştiren mekanik kuvvet gibi; man-yetik moment vektörünün yönünü değiştiren elektroman-yetik kuvvet, spinin dönme ekseninin doğrultusunu yani

manyetizasyon vektörü M’yi, M’nin başlangıç yönüne ve uygulanan elektromanyetik dalganın yönüne dik bir yöne yatırır (Resim 4). Ancak uygulanan elektromanyetik dalga kesildiğinde spinler yine eski hallerine dönecektir. Relak-sasyon (sönümlenme) olarak adlandırılan bu süreç ilerle-yen kısımlarda incelenecektir.

Larmour frekansında uygulanan elektromanyetik dal-galar, elektromanyetik spektrumun radyo frekansı aralı-ğına denk geldiği için, bundan sonra bu dalgalardan RF olarak söz edilecektir. Spinlerin yani manyetizasyon vektö-rünün de aynı frekansa sahip olduğu önemli bir noktadır. Bundan sonraki bölümlerde kolaylık ve standart kullanıma uygunluk açısından statik manyetik alandan Bo, RF uyarım elektromanyetik alanından ise B1 olarak söz edilecektir.

[ İndüksiyon akımı]

1831 yılında deneysel bilim adamı Michael Faraday, man-yetik akının değişiminin iletken bir sargıda (“coil”) bu de-ğişimin birim zamandaki miktarına bağlı olarak bir akım oluşturduğunu fark etti. Bu buluşun günümüzde elektrik motorlarının, transformatörlerin, indüktörlerin ve daha pek çok teknolojinin temel çalışma prensibini oluşturduğu-nu görüyoruz. Faraday indüksiyon kanununa göre, iletken bir dairesel sargıdan geçen akım, sağ el kuralına bağlı ola-rak daire düzlemine dik bir yönde manyetik alan oluşturur. Aynı şekilde eğer üzerinden akım akmayan bir sargının ya-kınlarındaki manyetik alan değişirse, bu değişimin yönü ve ivmesine bağlı olarak sargı üzerinde bir yönde akım oluşur (Resim 5). Bu akım MR sinyalidir ve indüksiyon akımı MR sinyalinin meydana gelmesinin temel prensibini oluşturur. Manyetizasyon vektörü, üç boyutlu düzlemde uzanımsal [Bo yönü (longitudinal)] ve düzlemsel (transvers) bileşen-lerine ayrılarak incelenir. RF etkisiyle doğrultusu değişen bir manyetizasyon vektörünün uzanımsal ve transvers düz-lemde bir manyetik akı değişimine sebep olduğu görülür (Resim 6). Bu manyetizasyon değişimini bir sinyale dö-nüştürmek için ihtiyaç duyulan şey, iletken bir kablo kul-lanılarak yapılmış dairesel bir sargıdır. Transvers düzleme yerleştirilecek bir sargı üzerinde, bu düzlemdeki manyetik

Tablo 1 u Spin Özelliğine Sahip Bazı İzotoplar, jiromanyetik oranları ve MR sinyal seviyeleri. Sinyal seviyeleri hidrojen referans alınarak hesaplanmıştır ve bu izotopların doğada bulunma oranlarına bağlıdır.

Jiromanyetik Oran

Atom (MHz/T) Sinyal Seviyesi (%)

1H 42.58 10013C 10.71 1.5919F 40.05 83.3023Na 11.26 9.2531P 17.23 6.6339K 1.99 0.05

Resim 3 u 1 Numaralı ok yönünde bir kuvvet dönmekteki jiros-kopu iterse, jiroskop 2 numaralı ok yönünde yatar ve devinme-ye başlar. Zamanla tekrar kuvvet uygulanmadan önceki haline döner. Aynı durum spinler için de geçerlidir. Nasıl jiroskopun dönme eksenini yerçekimi belirliyorsa, spinlerin dönme ekseni-ni de statik manyetik alanın yönü belirler. RF uyarım dalgaları, jiroskobu iten kuvvet gibi, spinlerin dönme eksenini değiştirir. RF uyarımı sonrasında, spinler zamanlar, statik manyetik alanla aynı hizaya gelirler.

KONTRAST MADDELER

Dr. İbrahim Tanzer Sancak

KISIM 6

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

125

127

KIS

IM 6

u K

ON

TRA

ST MA

DD

ELER

Kısım 6 u Kontrast Madde

Bu bölüme kontrast kelimesinin sözlük anlamı ile başlamak doğru olur. Karşıtlık, zıtlık anlamına gelmektedir. Daha bi-limsel olarak görüntüdeki en parlak bölüm ile en karanlık bölüm arasındaki farka denir. Bir ekranın parlaklığı “cd/m2” (cd: “candela”, ışık şiddeti birimi) cinsinden ifade edilir ve örneğin TV izlemek için size gerekecek olan parlaklık ortalama 500 “cd/m2” dir. Eğer bir ekran 100 cd/m2’lik bir parlak beyaz ölçümüne ve 1cd/m2’lik bir siyah ölçümüne sahipse kontrast 100:1 oranında kaydedilir. Siyah ve beyaz arasındaki kontrast aralığı genişledikçe, iki uç arasındaki gri tonlar ya da ara seviyeler daha rahat görülür (Resim 1). Aradaki değer ne kadar fazla olursa görüntünün canlılığı okadar iyi olur. Birtakım maddeler kullanarak bu zıtlığı arttırmak mümkünmüdür? Evet mümkündür. Bu madde-ler neler olabilir? Peki bu maddelerin kontrast oluşturma özellikleri nasıl oluşmaktadır? Bir maddenin x-ışınını ge-çirmemesi aynı zamanda avantajı olabilir mi? Bu noktada fizik bilgilerimizi tazelememiz gerekiyor.

Bir maddenin x ışınlarını geçirip geçirmemesinin te-mel anlamı K kenarı ile açıklanabilir. K kenarı, foton ile etkileşime giren atomların K yörüngesindeki elektronların bağlanma enerjilerinin hemen üzerindeki foton enerjile-rindeki aniden ortaya çıkan zayıflama katsayısını tanımlar. Zayıflamanın aniden artışı fotonların fotoelektrik absorb-siyonlarından kaynaklanmaktadır. Etkileşimin gözlene-bilmesi için fotonların o atomun K yörüngesindeki elekt-ronların bağlanma enerjisinden daha fazla enerjili olma-ları gereklidir. X-ışın enerjilerinin etkileştikleri maddenin K-soğurma kenarına yakın olması durumunda fotoelektrik soğurma maksimum olur. Bu nedenle demetin ortalama enerjisinin K kenar enerjisine yakın olması gerekmekte-dir. Örneğin kullanılan 100-120 kVp spektrumlarında or-talama enerji 33-40 keV arasında olup, K kenar enerjileri iyot için 33.2 keV, baryum içinse 37.4 keV’dur. Benzer ani

atenuasyon artış değerleri K’ dan başka diğer elektron yö-rüngeleri içinde mevcut olup bu fenomen için genel terim, absorbsiyon kenarı olarak bilinir. K kenarı x-ışını kontrast madde ve dedektör tasarımlarında önemli rol oynar.

Kontrast oluşturan maddeleri positif ve negatif olarak sınıflandırabiliriz. Negatif kontrast maddeler en temel ör-nekler hava ve karbondioksit gazıdır. Geçmişte klasik an-lamda sadece konvansiyonel radyografinin egemen olduğu dönemlerde sisternlerin içine, retroperitona hava verilerek elde edilen veriler tanısal anlamda kullanılmıştır. Günü-müzde ise özellikle kolon grafilerinde olduğu gibi dar alan-da kullanılmaktadırlar.

BARYUM İÇEREN KONTRAST MADDELER

Baryum sulfat kimyasal formulü BaSO4 bilinen inorganik bileşiktir. Beyaz kristal solid yapıya sahip olup suda iyi çö-zünmemektedir. Mineral barit ticari olarak elde edilen bar-yum ve diğer maddelerin kaynağıdır. Mat beyaz görünümü ve yüksek dansitesi ana uygulamala alanlarıdaki faydalanı-lan yönüdür (Resim 2)

İlk kez 1910 yılında tanısal amaçlı kullanılmıştır. Suda çözünen baryum tuzları insanlar için orta derecede toksik olmasına karşın suda çözünmeyen baryum sülfat toksik değildir. Görüntüleme amaçlı olarak kullanılan formları ağızdan veya makattan uygulanır. Katkı maddesiz baryum sülfat mukozayı iyi sıvamaz ve flokülasyon oluşumu ger-çekleşir. Bu olumsuz durumu engellemek için ticari form-larda tatlandırıcılar yanısıra pektin, sorbitol, agar-agar gibi maddeler karıştırılır. Tamamı GİS’ten atılır. Sağlam muko-za tarafından emilmez. Brezilya’da 2003 yılında yanlışlıkla suda çözülür formunun baryum sülfat olarak etiketlenerek hastalarda kullanılması ile 9 hastanın ölümüne sebep ola-rak gerçekleşen kaza Celobar kazası olarak bilinir.

Baryum Sülfat’ın Tanısal ve Tedavi Amaçlı Kullanımı

Tanısal amaçlı kullanımda ağırlık/hacim (“weight/volume”, (w/v)) oranı olgunun GİS pasaj hızı, anatomik durum ve işleme göre değişim göstermektedir. Genellikle ince barsak pasaj grafilerinde 500 ml %40 w/v, kolon incelemerinde %85 w/v baryum sülfat yeterli olmaktadır. Tanımlanmış kesin förmüller yerine olguya göre konstrasyonlar ve mik-tar ayarlamaları ile optimum görüntü elde edilmesine ça-lışılmaktadır. Konvansiyonel floroskopik incelemelerde baryumlu bileşikler mukozal sıvama özellikleri ve yüksek kontrast etkileri nedeniyle öncelikle tercih edilirler.

Resim 1 u Bu terkedilmiş eski Alaçatı evinde gri tonların fazla-lığı gizemi beraberinde getirmektedir. Resim 2 u Baryum sülfat molekülünün şematik çizimi.

128 Kısım 6 u Kontrast Madde

KIS

IM 6

u K

ON

TRA

ST M

AD

DEL

ER

Üst GİS incelemerinde hastanın sabah açlığı yeterli iken, kolon incelemelerinde bir gün öncesinde medikal te-mizlik yapılmalıdır.

Baryum sülfat tanısal kullanımı dışında, kanama ile se-yirli kolon divertiküler hastalığında da kanamayı durdur-mak amaçlı kullanılabilmektedir. Ancak operasyon sonrası ve şüpheli perforasyon durumlarında kullanılmamalıdırlar.

Perforasyon düşünülen, operasyon sonrası yapılmak istenen GİS görüntülemede yüksek ozmolar iyotlu KM’ler belli oranda sulandırılarak kullanılabilmektedirler. Dikkat edilmesi gereken nokta bu bileşiklerin lümene suyu çeke-rek sıvı dengesini etkileyebilecek olmalarıdır.

[Baryum Sülfat’ın yan etkileri]

Sıkça karşılaşılan semptomlar bulantı, kusma, abdominal karmplar ve huzursuzluk hissidir. Bunlar allerjik değildir. Nadiren vazovagal refleks gelişimi çift kontrastlı kolon gra-fisi uygulamalarında bildirilmiştir.

Özellikle konstipe hastalarda baryum sülfatın uzun süreli olarak barsak içinde kalması ile karşılaşılan barolit oluşumundan da söz etmek gerekir. Divertiküler hastalıkta izlenen karın ağrısı, apandisit, barsak tıkanması ve perfo-rasyondan literatürde söz edilmektedir. İnce barsakta baro-lit oluşumuna bağlı barsak tıkanması çok nadirdir. Nadiren ameliyat ile barsaktan alınmaları gerekir.

Kolonun toksik dilatasyonunun tetiklenmesi müm-kündür. Steril baryum preparatları bile periton boşluğuna geçmeleri durumunda yoğun peritoneal irritasyon ve peri-tona sıvı kaçışı oluşturmaktadır. Çocuklarda, zeka özürlü erişkinlerde ve inflamatuar, parazitik, malign nedenlerden zarar görmüş kolonda perforasyon gelişebilir. Bu durum baryumun verilmesi ya da hidrostatik basıncın artışı ile oluşabilmektedir. Hastanın kaybı ile sonuçlanabilir. Per-forasyon insidansı 6000/1 olarak bildirilmiştir. Periton boşluğuna geçen feçes ile karışık baryum ciddi peritonit oluşturur ve yapışıklıklara sebep olur. Konservatif tedavide %58, cerrahi tedavide %47 mortalite bildirilmiştir. Erken cerrahi müdehale ve sıvı replasmanı prognozu iyi yönde etkiler. İyileşen olgularda fibrogranülamatöz reaksiyonlar ve adezyonlar gelişir ki bu durum barsak tıkanmalarına ya da üreterik oklüzyonlara neden olur. Çok nadiren duede-nal ülseri olan olgularda perforasyon ve peritoneal baryum sızması oluşabilir.

Baryumun ekstraperitoneal olarak retroperitoneal veya mediastinal olarak sızması erken dönemde hafif semptom-lar oluştururken, 12 saat sonrasında endotoksik şok gelişi-mi ve ölümle sonuçlanabilir. Baryum granülomu ve fibro-zis gelişebilir. Ağrısız kiteleler, rektal striktürler ve ülserler bildirilmiştir.

Baryum sülfat çocuklarda da GİS perforasyonu ol-madığı bilinen olgularda rahatlıkla kullanılmaktadır. GİS perforasyonundan şüphelenilen olgularda sıvının yer de-ğiştirmesine engel olacak şekilde izo-düşük ozmolar iyotlu bileşikler kullanılabilir. Baryum ya da yüksek ozmolar iyot-lu bileşiklerin aspirasyonunun ciddi pnömoniye ve ölüme sebep olabilecekleri unutulmamalıdır.

Baryumun intravazasyonu %55 mortalite ile seyreden ciddi bir durumdur. Akciğer embolisi, dissemine intravas-

küler koagülasyon, septisemi ve ciddi hipotansiyon gelişe-bilir. Bu durum veriliş tüpünün mukazal hasar oluşturması, mukozal inflamasyon veya yanlışlıkla vajinaya yerleştiril-mesi ile gelişebilir. İntravasyonun miktarı, veriliş hızı ve hastanın genel durumu gelişecek olan klinik ile yakından ilişkilidir.

Üst GİS incelemeleri sırasında baryumun aspire edil-mesi kimyasal pnömoniye ve respiratuar yetmezliğe neden olabilir.

Ciddi allerjik reaksiyonlar emilmeyen ve atılan baryum ile beklenmemektedir. Ancak çok az miktarda baryumun GİS incelemeleri sırasında ince barsak mukoza hücrelerine geçtiği saptanmıştır. Çok nadir olarak baryum ensafalo-patisi gelişen olgular vardır. Plazmada ve idrarda baryum seviyelerinin yüksek olduğu olgular bildirilmiştir. Ayrıca hastanın kullanımına uygun hale getirilmek üzere eklenen maddelerde allerji oluşturabilmektedir. Ciddi allerjik re-aksiyon gelişimi olan olgular daha sonraki dönemlerinde baryumlu bileşikleri kullanmamalıdırlar. Allerjik reaksi-yon gelişim oranı 1000/1 olup hafif derece artış gösterme eğilimindedir. Allerjik reaksiyonlar ürtiker gelişiminden ciddi anaflaktik reaksiyonlara kadar geniş spektrumda ge-lişebilmektedir (Resim 3). Özellikle astım öyküsü bulunan olgularda dikkatli olunmalıdır. Baryum preparatları ile ge-lişen yan etkiler Tablo 1’de özetlenmiştir.

İyotlu bileşikler ile yapılan GİS incelemelerinde dikkat edilmesi gereken nokta aspirasyon olasılığıdır. Bu tür bir komplikasyon yüksek ozmolar KM’ler ile daha ciddi so-nuçlar getirmektedir. Bunun yanısıra nadiren emilen kont-rast maddeye karşı allerjik reaksiyonlar gelişebilir.

Gerek baryum sülfat gerek iyotlu bileşiklerin kullanı-mında oluşabilecek yan etkilerin hizmet içi eğitim prog-ramlarında ele alınarak uygulayıcı personele olası durum-larda tedavinin nasıl yönlendirileceği anlatılmalıdır. Bu bölümlerin tedaviye nasıl yaklaşacakları ve standart allerji protokollerinden olası enfeksiyonların tedavisine kadar ge-niş bir spektrumda ele alınmalıdır. Allerjik yan etkilerinin tedavi protokolleri iyotlu bileşikler ile birlikte ilgili bölüm-de sunulacaktır.

Resim 3 u Baryum sülfat allerjisi, gövde kollarda yaygın ürtiker oluşumu görülmektedir (Tarhan S, Yılmaz G, Serter S, Göktan C. Baryum sülfat allerjisi. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004; 10:179-181., TRD dergi editoryası izniyle).

OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ

Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 2 u Birinci Trimester Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 3 u İkinci ve Üçüncü Trimester Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 4 u Fetus Dışı Değerlendirme Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 5 u İkiz Gebelikler Dr. Sevinç Bostanoğlu

Bölüm 6 u Gebelikte Doppler Ultrasonografi Dr. Sevinç Bostanoğlu

KISIM 7

TE

ME

L R

AD

YO

LO

Jİ

145

147

KIS

IM 7

u O

BSTETR

İK U

LTRA

SON

OG

RA

Fİ

1OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ ENDİKASYONLARI VE İNCELEME PROTOKOLLERİ

GİRİŞ

Obstetrik ultrasonografi (US) gebeliği saptamakla başlayan süreçte doğuma kadar fetusun gelişimini değerlendirmekte kullanılan değerli bir yöntemdir. İncelemeyi yapan kişinin anatomik ve biyometrik incelemedeki bilgisi ve deneyimi çok önemlidir. Fetus gelişiminin US ile değerlendirilebil-mesi bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir;

• İnceleme sırasında fetusun büyüklüğü• Fetus pozisyonu• Amniyon sıvı miktarı • Annenin vücut yağ oranı• Kullanılan cihazın resolüsyonu• Kullanıcının bilgi ve deneyimi

İncelemeler transabdominal ultrasonografi (TAUS) veya transvajinal ultrasonografi (TVUS) yöntemleri kulla-nılarak yapılabilir. TVUS daha çok birinci trimesterde kul-lanılır. İkinci ve üçüncü trimesterde özellikle annede obe-site varlığında, sefalik presentasyondaki fetusun kranium değerlendirmesinde, servikal yetmezlik ve plasenta previa-da transvajinal yaklaşım daha yüksek görüntü kalitesi sağ-layabilir. Ancak transvajinal inceleme ile fetus pozisyonu ve organların anatomik lokalizasyonunu değerlendirmek mümkün olmayabilir.

Son yıllarda teknolojideki gelişmeler sonucu, özellikle fasiyal anomaliler, nöral tüp defektleri ve iskelet anomali-lerinin incelenmesinde üç boyutlu (3B) US ile yapılan volü-metrik incelemeler daha detaylı bilgi verebilmektedir. Dört boyutlu (4B) incelemeler ise fetusun üç boyutlu olarak ger-çek zamanlı incelenmesini sağlar, ancak anomali taramasın-da üstünlüğü yoktur. Günümüzde obstetrik görüntülemede kullanılan primer metod halen iki boyutlu (2B) US’dir.

Obstetrik inceleme için “American College of Radio-logy” (ACR), “American Instıtute of Ultrasound in Medi-cine” (AIUM) ve “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG) tarafından belirlenmiş inceleme kriterleri mevcuttur.

Ultrasonografik incemeler üç şekilde yapılabilir

STANDART İNCELEME: Düşük riskli gebede özellikle fetal anatominin değerlendirilmesi için yapılan standart incelemedir, ideal olarak 16-24. haftalarda yapılmalıdır. Ayrıca fetus sayısı, canlılığı, presentasyonu, gebelik yaşi, plasenta lokalizasyonu, amniyon sıvısı, maternal serviks ve adneksler değerlendirilir.

SINIRLI İNCELEME: Daha önce standart inceleme yapı-lan gebede vajinal kanama varlığında fetal kalp atımının değerlendirilmesi, herhangi bir trimesterde amniyotik sıvı hacmi, fetal hareketin değerlendirilmesinin gerektiği du-rumlar gibi, özel bir problem belirtildiğinde yapılır.

DETAYLI İNCELEME: Aile öyküsü, biyokimyasal değerler veya standart inceleme sonucu bir anomaliden şüphe edil-diğinde yapılır. Ek olarak Doppler US, biyofizik profil, fetal ekokardiyografi ve ek biyomertrik ölçümler yapılabilir. İn-celeme deneyimli kişilerce yapılmalıdır.

Obstetrik incelemelerde fetusun gelişim ve iyilik ha-linin yanısıra anomali taraması da önemlidir. Konjenital anomali; bir organ veya sistemin normal anatomik yapısın-dan sapması olarak tanımlanabilir. Konjenital anomaliler major ve minör anomaliler olarak sınıflandırılabilir.

Major anomali; tıbbi, cerrahi ve estetik önemi olan, morbidite ve mortaliteye neden olabilen, minör anoma-li; ciddi bir tıbbi, cerrahi ve estetik bozukluk yaratmayan beklenen yaşam süresi ve yaşam tarzına etki etmeyen ano-malilerdir. Üç ya da daha fazla minör anomali varlığında %90 major anomali saptanabilir. Konjenital anomalinin US tanısındaki prensip normal fetal anatomiden hareket edil-mesidir. Dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki şekil-de özetlenebilir;

• Normal bir anatomik yapının beklenen yerinde ol-maması

• Normal bir anatomik yapının şeklinde, büyüklü-ğünde anormallik olması

• Olmaması gereken bir yapının saptanması• Anormal fetal biyometri• Anormal fetal hareket

Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri

Tablo 1-1 u Bazı Anomalilerin Saptanma Oranları

Problem Saptanma Oranı RCOG (2000) Saptanma Oranı ACOG (2000)

Spina bifida %88 %90

Anensefali %99 %100

Hidrosefali %60 %97

Diyafragma hernisi %60 %88

Gastroşizis %90 %95

Major böbrek anomalisi %85 %81

Major ekstremite anomalisi %90 %81

Serebral palsi 0 0

148

KIS

IM 7

u O

BST

ETRİK

ULT

RA

SON

OG

RA

Fİ

Major anomalilerin tümünün US incelemeyle saptana-mayacağı, US normal olsa bile fetusun bir problemi olma olasılığı olduğu bilinmelidir. Anomali saptama oranı ano-malinin tipine ve inceleme haftasına bağlıdır. Yapılan bir-çok çalışmaya göre santral sinir sistemi (SSS) anomalilerini saptama oranı ortalama %76 iken, kardiyak anomalilerin saptanma oranı bazı patolojilerde %17 gibi düşük oran-dadır. “Royal College of Obstetricians and Gynecologists” (RCOG) ve ACOG 2000 yılı bültenlerinde belirtilen bazı anomalilerin saptanma oranları Tablo 1-1 de gösterilmiştir.

Rutin US çalışmalarının en genişi 1999 “ Eurofetus” çalışmasıdır. Bu çalışmada Avrupada 61 merkezde 18-22. haftalarda gebelere rutin US inceleme yapılmış, anomali saptanma oranları araştırılmıştır. İkinci trimester US so-nuçları aşağıda özetlenmiştir.

• Tüm anomalilerin saptanma oranı %56.2 dir• Major anomalilerin saptanma oranı (%73.7), minör

anomalilere göre (%45.7) daha yüksektir. SSS ano-malileri %88.3, üriner sistem anomalileri %38.8, major kardiyak anomaliler %38.8 oranında sapta-nabilmiştir.

• Tüm anomalilerin %44 ü 24. haftadan once saptan-mıştır. Kardiyak defektler ve yarık damak-dudak anomalileri, SSS üriner sistem ve kas-iskelet sistemi anomalilerine göre daha geç dönemde saptanmış-tır.

Obstetrik inceleme yapılırken gebelik üç trimesterde incelenir.

a. Birinci trimester; 0-14. gebelik haftalarıb. İkinci trimester; 14-27. gebelik haftalarıc. Üçüncü trimester; 27-42. gebelik haftaları arasındaki

dönemdir.Her trimester için US endikasyonları ve standart gö-

rüntüleme kriterleri belirlenmiştir.

1. BİRİNCİ TRİMESTER ULTRASONOGRAFİ ENDİKASYONLARI

Birinci trimester US; erken dönemde, gebeliğin tespiti, ge-belik yaşının saptanması, ektopik/molar gebelik gibi anor-mal durumların olmadığının gösterilmesi, fetusun kalp atımının saptanması, çoğul gebeliklerin tanınması, ve ge-belikle birlikte görülebilen maternal patolojilerin tespitin-de rol oynar. Birinci trimester US endikasyonları Tablo 1-2 de özetlenmiştir.

2. BİRİNCİ TRİMESTERDE GÖRÜNTÜLEME PARAMETRELERİ

Birinci trimester için belirlenen standart görüntüleme pa-rametreleri şu şekilde özetlenebilir;

a. Gebelik kesesini saptamak için uterus ve adneksler gö-rüntülenir. Gebelik kesesi görülürse lokalizasyonu be-lirtilir. Yolk kesesi ve embriyo varlığı araştırılır; embri-yo varsa baş-popo uzunluğunun (CRL) ölçümü yapılır.• Gebelik yaşının saptanmasında fetusun CRL öl-

çümü gebelik kesesi ölçümünden daha değerlidir. Embriyo izlenmezse gebelik kesesi çapı ölçülmeli-dir. Embriyo ve yolk kesesi izlenmiyor ise gebelik kesesi ile ektopik gebelikte görülen yalancı kese ayı-rımı dikkatle yapılmalıdır.

b. Kardiyak aktivite varlığı araştırılır.• TVUS incelemede embriyo 5mm. veya büyükse

kalp atımı saptanmalıdır. Beş milimetreden küçük

Bölüm 1 u Obstetrik Ultrasonografi Endikasyonları ve İnceleme Protokolleri

Tablo 1-2 u Birinci Trimester Ultrasonografi Endikasyonları

• İntrauterin gebeliğin doğrulanması

•