Tema%5:%TRASTORNS%DE%L’ESPECTRE%DE%L’AUTISME!

Tractaments%Cognitivoconductual%a%la%infància%i%l’adolescència!%!

BIBLIOGRAFIA%OBLIGATÒRIA:%%

• Brioso!Díez,!A.!Trastornos!del!Espectro!del!Autismo!(TEA).!Cap.14,pp!594?633.%Comeche%M.I%y%Vallejo%M.A.%(coord.)%(2012)%Manual%de%Terapia%de%Conducta%en%la%Infancia.%Madrid:%Dykinson.!

• Fuentes?Biggi,! J.! et! al.! Guía% de% buena% práctica% para% el% tratamiento% de% los% trastornos% del%espectro%autista.%Revista!Neurología.!2006;!43!(7):!425?438.!

!RECOMANADA%

• González,! A.! Guía! de! Tratamientos! eficaces! para! el! autismo.! Cap.1.Pérez,! M! (2006).Guía% de%tratamientos%psicológicos%eficaces%III:%Infancia%y%adolescencia.!Pirámide.!

• Resumen!TEACCH!

CONTINGUT%!

1. CANVIS!EN!DSM!5!!• CONCEPTE!D’!UN%SOL%ESPECTRE%DE!L’AUTISME!

! NO!diferencies!entre!trastorns!(Autisme,!Asperger,!TGD?!NOS).!!!

• ENFOC! DIAGNÒSTIC! DIMENSIONAL! ,! SEGONS! IMPEDIMENT,! en! lloc! de! SER!CATEGORIAL!!

o Els!criteris!“severitat”!del!trastorn!s’ajusta!a!la!heterogeneïtat!i!al!concepte!d’*espectre!del!trastorn!!

2. CRITERIS!DIAGNÒSTICS!DSM!5!

!

Tema: Ver/Patrón

•  Persistents dificultats en la comunicació social i interacció, en diferents contextos: A

•  Dèficits en reciprocitat socioemocional, des d’aproximacions inapropiades, fracàs de la conversa, fins fracàs en iniciar o respondre a interacció social 1

•  Dèficits en conductes comunicació no verbal, des de pobre integració verbal-no verbal, anomalies contacte visual, fins la manca total d’expressivitat facial 2

•  Dificultats pel desenvolupament i manteniment relacions socials, des de ajustar conductes a diferents context socials fins compartir joc imaginatiu o fer amics 3

©Lali Piera, 2014

!

%%

Tema: Ver/Patrón

•  Patrons de conducta repetitius i restrIctius, interessos o activitats manifestades al menys en 2 de: B

•  Estereotipes de la parla o moviments motors (frases idiosincràtiques, ús repetitiu d’objectes) 1

•  Insistència en la monotonia, excessiva adherència a rutines, rituals de comportament verbal o no verbal 2

•  Interessos molt restringits i fixes anormals per intensitat o focus d’interès, ex: forta preocupació o vinculació per objectes 3

•  Hiper- o hiporeactivitat a estímuls sensorials o interès inusual per aspectes sensorials de l’entorn 4

Tema: Ver/Patrón

•  EDAT C •  “Els símptomes tenen que estar presents en les

primeres etapes del desenvolupament (però es poden manifestar plenament quan les demandes socials excedeixen el límit de les capacitats del nen) 1

•  Els símptomes causen deteriorament clínic significatiu en l’àrea social, laboral D

•  Les alteracions no s’expliquen millor per la discapacitat intel·lectual o retràs global del desenvolupament E

©Lali Piera, 2014

%COM%I%ON%INTERVENIM%!!MARC!HISTÒRIC!DE!LA!INTERVENCIÓ!EN!TEA!!!

! Anys!60!la!etiologia!TEA!!NO!és!deguda!a!una!privació!emocional!o!a!la!relació!pares?fills:!Inici!de!intervencions!basades!en!principis%cognitiuW%conductuals!

! L’any!70!Dr.!Eric!Schopler!desenvolupa!mètode!TEACCH!“Treatment*and*Education*of*Autistic*and*related*Commmunication*Handicapped*CHildren”!

! 1985!es!publica!estudi!sobre!mètode!intensiu!conductual!per!Dr.!Lovaas!!INTERVENCIONS%I%EVIDÈNCIA%CIENTÍFICA!

!! No!existeix!un*únic*model*d’intervenció*útil!per!a!tots!els!casos!d’autisme,!els!models!i!

programes*d’intervenció*més*efectius!es!caracteritzen!per:! aplicar?se!de!forma!primerenca! tenir!una!programació!estructurada!i!intensiva! Dirigit!per!professionals!experts!(1:1)! Implicar!una!instrucció!individualitzada!i!una!participació!familiar!* !(Societat* Americana* de* l’Autisme,* 1998;* Sigman* i* Capps,2000;* García,* Fernández* i* Fidalgo,*2003).!!!PLA%TRACTAMENT%

Els! objectius! de! tractament! es! plantegen! segons! els! nivells* d’afectació* i* a* les* diferents*àrees*del*desenvolupament*afectades:!

!

Tema: Ver/Patrón DIMENSIONS O NIVELLS DE GRAVETAT

NIVELL GRAVETAT

DSM V

COMUNICACIÓ SOCIAL CONDUCTA I INTERESSOS

GRAU 3 Requereix molt suport

Mínima comunicació social Important interferència en vida diaria

GRAU 2 Requereix suport

Marcat dèficit amb iniciacions limitades o respostes atípiques

Obvies conductes i diferents contexts

GRAU 1 Menys sever

Inclús amb suport impediments

Estranys o excessius però no interferents

Simptomes subclínics

Presenta algun símptoma en aquest o dos dominis; no interferencia significativa

Estranys o excessius però no interferents

Variació dins la normalitat

Incomoditat social o soletat No interferent

TRACTAMENTS*COMUNICACIÓ/*LLENGUTAGE! TRACTAMENTS*COMPETÈNCIA*SOCIAL! TRACTAMENTS*CONDUCTES*REPETITIVES*I*INTERESSOS*RESTRINGITS*! !

Diferents!àrees,! segons!Angel!Rivière! (Inventari! Espectre!Autista,!1997,!2001)! (Comeche,!pag.!604?605)!• Desenvolupament!social!• Comunicació!i!llenguatge!• Anticipació!i!flexibilitat!• Simbolització!!

Tractaments!basats!en!les!habilitats!dels!pacients!amb!TEA:!• Raonament!visual!i!espacial!• Memòria!per!detalls!• Sentit!d’ordre!i!justícia!• Gran!coneixement!d’àrees!d’interès!específic!

!!TRACTAMENTS%EN%COMUNICACIÓ%I%LLENGUATGE%!

OBJECTIUS%%%1. Garantir! les!habilitats!comunicatives! i! lingüístiques!que!el!nen!ja!té,!entrenament*per*

generalitzar.*!2. Aprendre!noves!modalitats!de!comunicació,!SAAC.!3. Incrementar! els! continguts! de! la! comunicació! en! les! modalitats! seleccionades.(fins!

aquí:!dimensió!pragmàtica!com!petició,!negació;!i!semàntica:!lèxic).!4. Fer!més!complexa!la!dimensió!formal!de!la!modalitat!seleccionada!(aspectes!formals:!

fono?articulació!i!morfosintaxis).!5. Ensenyar!noves!dimensions!comunicatives.!Funció!declarativa!(pragmàtica).!6. Garantir!l’ús!consistent!de!les!noves!funcions!apreses.!

%TRACTAMENTS%COMUNICACIÓ/LLLENGUATGE%%

! Interès!per!l’acte!de!la!comunicació!més!que!pel!llenguatge!en!sí!! Aparició! de! tractaments! dirigits! a! la! comunicació! (no! llenguatge)! SISTEMES%

AUGMENTATIUS%I%ALTERNATIUS%COMUNICACIÓ%%(SAAC)!! Bruner!(1985)!introdueix!concepte!de!intencionalitat*comunicativa!

! %%(PECS)%Picture%Exchange%Communication%System%%• Creat!per!Bondy!i!Frost!(1994)!• Objectiu!promoure!la!comunicació.!• Molt!generalitzat!en!tractament!TEA,!pocs!estudis.!• El!nen!inicia!comunicació!en!lloc!de!l’adult!• S’inicia! amb! actes% comunicatius% funcionals! (nen! experimenta! directament! les!

conseqüències!de!la!comunicació)!• S’ensenya!al!nen!a!demanar!(!conseqüències!tangibles!+socials)!

!

Fases%PECS:%%

1. Intercanvi!físic,!donar!imatge!a!canvi!de!quelcom!que!li!agrada.!2. Intercanvi!utilitzant!un!panell!de!comunicació,!demanda!espontània!3. Discriminació!d’icones,!discriminar!entre!més!d’una!imatge!4. Estructura!de!frases,!demanar!objectes!presents!i!no!presents(frase)!5. Responent!“que!vols?”!demanda!espontània!verbal!6. Resposta!i!comentari!espontània!

!!

INTERVENCIÓ%EN%L’%ÀREA%SOCIAL%%

• AILLAMENT%/ESCÀS%INTERÉS%SOCIAL:!realitzar!accions!compartides,!ús!i!promoció!del!contacte!ocular,!expressió!emocional!compartida!(dramatització)!

• RESPOSTES% INTERSUBJECTIVES% PRIMÀRIES% ! promoció! de! relacions! socials,!identificació!i!expressió!de!sentiments!

• RELACIÓ% SOCIAL% POBRE,% NO% ATRIBUCIÓ% D’ESTATS% MENTALS,% habilitats! Socials!Bàsiques,!reconeixement!d’!expressions!facials,!Tasques!d’!atribució!d’!estats!mentals!(Teoria!de!la!Ment,!1er!ordre)!

• INTERÉS%SOCIAL%PELS%ALTRES,!promoció!d’!interessos!adaptatius!a!l’edat,!comprensió!social!de!situacions!específiques,!canvi!de!context,!identificació!de!bromes!%

TEORIA%DE%LA%MENT%• Realitzar!tasques!en!atribució!d’estats!mentals!!“Teoria!de!la!Ment”!• Capacitat! d’atribuir! estats! mentals! i! fer! atribucions! per! entendre! i! preveure!

comportaments!• Nivells!de!complexitat!i!!avaluació!

1. reconeixement!facial!d’emocions!2. creences!de!primer!i!segon!ordre!3. comunicacions!metafòriques!i!històries!estranyes!4. l’empatia!5. l’!expressió!emocional!a!través!de!la!mirada!6. judici!moral!

!• Creences!de!primer!ordre:!!“pensar!sobre!pensaments!dels!altres”!• Baron?Cohen,! Leslie,! Frith:! test! de! comprensió! de! “creences! falses”:! tasca! de! Sally! i!

Ana.!!!Intervenció%en%GRUP%per%treballar%competència%social%

1. !INTERVENCIÓ%EN%L’ÀREA%DE%CONDUCTA%I%INTERESSOS%%TRACTAMENT!CONDUCTUAL!EN!TEA!

• Fester!i!!DeMyer!demostren!empíricament!que!tècniques%operants%son!eficaces!• Procediments! que! necessiten! un! alt! grau! d’estructuració! per! la! percepció! d’estímuls!

discriminatius!adaptats!a!les!característiques!TEA:!– Dificultats! per! reforçador! social,! el! propi! terapeuta! ha! de! tenir! valor! positiu!

(reforçador)Rivière,!1997.!– Objectius! ajustats! a! la! seva! capacitat! cognitiva,! competència! comunicativa,!

lingüística..!

– Molta!estructura!i!control!de!la!situació!d’intervenció!– Dificultats!per!generalitzar,!en!sí!mateix!és!un!objectiu!terapèutic!

!!PROGRAMES!DE!TERÀPIA!DE!CONDUCTA!

• Applied*Behaviour*Analysis*(ABA)!• Programa*Loovas.!

!

!

!!

Tema: Ver/Patrón

PRINCIPIS DEL MODEL DENVER

•  Descrit Sally Rogers, 2000 •  Objectius terapèutics basats en les fites del

desenvolupament a cada etapa. •  Tècniques del mètode ABA •  El nen és el que marca el lideratge dels objectius •  Emfatitza el llenguatge no verbal

51

Tema: Ver/Patrón

CARACTERÍSTIQUES DEL MODEL DENVER

•  Programa intensiu, 20 hores per ser efectiu •  Basat en el joc i la relació •  Centrat en rutines socials •  Fites que promou:

–  Atenció conjunta –  Imitació –  Comunicació –  Habilitats cognitives, socials i motores –  Conducta adaptativa –  Joc

52

!INTERVENCIÓ!EN!RITUALS!!RIGIDESA%CONDUCTUAL!

• Estructuració!espacial!!• Horari!visual,!estructuració!temporal!• Motivació!per!contingències!externes!R+!

!RITUALS%SIMPLES%!

• Anticipació!de!canvis!• Flexibilitat!gradual!• Tècniques!d’exposició!i!dessensibilització!sistemàtica!

!INTERVENCIÓ!INTERESSOS!RESTRINGITS!

" Diversificar,!introducció!de!nous!interessos!" Interessos!adaptatius!per!edat!" Utilitzar!interessos!per!nous!aprenentatges,!dins!la!tasca!" Utilitzar!els!interessos!com!reforç!positiu!" Limitar!en!l’espai!i!el!temps,!negociar!la!dedicació!que!no!interfereixi!en!vida!diària!

%Anàlisis%situació%de%conductes%disruptives%(disfunció%comunicativa):!

– Pors!idiosincràtiques!i!alteracions!sensorials!• Dessensibilització!sistemàtica!• Tècniques!de!relaxació!

– Tècniques!de!modificació!de!conducta!per!a!conductes!agressives!• Intervenció%no%específica%de%TEA:!

– Control!d’esfínters!(encopresi)!!!– Hàbits! alimentaris:! introducció! de! sòlids! i! alimentació! selectiva!

(hipersensibilitat!a!noves!textures)!– Hàbits!d’!autonomia!

!!!INTERVENCIÓ!!FAMÍLIA!

# Involucrar%pares%en!(Green!et!al.,!2010):!!INTERVENCIÓ!!A!L’!ESCOLA!!FONAMENTS!DEL!MÈTODE!TEACCH!!

• Sistema!de!treball!basat!en!les!habilitats!!de!la!persona!amb!autisme,!adhesió!rutines,!comunicació!visual!

• Treball!dins!d’una!estructura%física!• Interès!de!l’autista!i!funcionalitat!dins!joc/treball,!la!gratificació!s’incorpora!a!la!tasca!• Treball!independent,%seqüenciació%i!autonomia!• Incorporació!gradual!de!la!part%social%!• Diferents%contexts%naturals,!feina,!casa,!escola!

!SISTEMA!DE!TREBALL!ESTRUCTURAT!1. ESTRUCTURA!FÍSICA!(I)!

2. HORARI!INDIVIDUAL!3. SISTEMA!DE!TREBAL!4. RUTINES!I!ESTRATÈGIES,!5. ESTRUCTURA!VISUAL!!!SISTEMA!DE!TREBALL!ESTRUCTURAT!!Millora:!

• Comunicació!Receptiva!(ajuda!a!entendre!situacions!i!expectatives)!• Ajuda!a!l’aprenentatge:!Aprenen!més!coneixements!utilitzant!el!canal!visual!• Independència:!són!més!autònoms!• Disminueix!nivells!ansietat,!menys!sobrecàrrega!• Disminueixen!problemes!de!conducta,!confusió!