Tema 50. Alteración de la sensibilidad y del dolor. Cefaleas

• Conceptos básicos generales. Tipos de sensibilidad

• Bases anatómicas y fisiopatológicas de la sensibilidad

• Semiología de los trastornos de la sensibilidad

• Bases anatómicas y fisiopatológicas del dolor

• Semiología del dolor.

• Bases anatómicas y fisiopatológicas de la cefalea

• Semiología, clasificación y tipos de cefalea

- Sensibilidad es la facultad de un ser vivo de percibir estímulos externos e internos a través de los sentidos.

- En fisiología, es la función del sistema nervioso que permite detectar a través de los órganos sensoriales las variaciones físicas o químicas que provienen del interior del individuo o de su medio externo.

- Los estímulos sensitivos pueden provenir del medio externo o del propio organismo. Todos los tipos de sensibilidades somáticas llegan al SNC a través del nervio sensitivo. Son fibras que conducen la sensación de dolor, tacto, frio, calor.

- La sensibilidad se hace consciente en el cerebro como experiencia subjetiva

Conceptos generales

Tipos de sensibilidades

• Sensibilidad superficial (exteroceptiva)• Táctil• Térmica• Dolorosa (superficial)

• Sensibilidad profunda (propioceptiva)• Artrocinética• Vibratoria (palestesia)• Presión (piesestesia)• Dolorosa (profunda)

• Sensibilidad cortical• Esterognosia (formas y naturaleza de objetos)• Barognosia (pesos)• Topognosia (localización)• Grafoestesia (escritura)• Discriminación espacial (entre dos puntos)

• Sensibilidad visceral• Sensibilidad sensorial especial (visión, olfato, oído, gusto)

- tienen un receptor periférico

- tienen una neurona localizada

en el ganglio periférico

- tienen una neurona a nivel de

los núcleos del tálamo

- terminan en la corteza cerebral

(sensibilidad consciente) o en la

corteza cerebelosa (sensibilidad

inconsciente)

Características generales de las vías sensitivas

Receptores de sensibilidad

Corpúsculos de Meissner(tacto)

Corpúsculos de Krause(frío)

Corpúsculos de Pacini-Vater(presión)

Corpúsculos de Rufini(calor)Terminaciones nerviosas libres

(dolor)

- Empieza a partir de receptores específicos.

- Primera neurona en ganglio espinal de la raiz posterior (ganglio sensitivo de un par craneal).

- Segunda neurona en Núcleo de la Sustancia Gelatinosa de Rolando ( o en núcleo sensitivo del V par). Asciende por el cordón lateral del lado opuesto y forma el Haz espino-talámico lateral.

- Tercera neurona en el Tálamo: En Núcleo ventro-postero-lateral (fibras que provienen del tronco y miembros) y en Núcleo ventro-postero-medial (fibras que provienen de la cara).

- Termina en la Circunvolución Post-rolándica del lóbulo parietal.

Vía de la Sensibilidad Termoalgésica

- Empieza a partir de receptores específicos de piel y mucosas

- Primera neurona en ganglio espinal de la raíz posterior (o en ganglio sensitivo de un par craneal)

- Segunda neurona en Núcleo propio del asta dorsal( o en núcleo sensitivo del V par). Asciende por el cordón anterior del lado opuesto y forma en Haz espino-talámico anterior.

- En los Pedúnculos cerebrales (mesencéfalo) se integra con otras vias que provienen de la cabeza y constituyen el Sistema Lemniscal.

- Tercera neurona en el Tálamo: En Núcleo ventro-postero-lateral (fibras que provienen del tronco y miembros) y en Núcleo ventro-postero-medial (fibras que provienen de la cara).

- Termina en la Circunvolución Post-rolándica del

lóbulo parietal.

Vía de la Sensibilidad Táctil superficial

- Empieza a partir de receptores específicos de músculos, tendones y articulaciones (profundos)

- Primera neurona en ganglio espinal de la raíz posterior

- No hacen sinapsis en ningún núcleo de la médula espinal, sino que ascienden por el cordón posterior formando los Haces de Goll y Burdach (los cuales forman el Sistema Lemniscal).

- Segunda Neurona: Núcleos de Goll y Burdach (localizados en la pared inferior del bulbo), estos se cruzan al lado opuesto y constituyen la Cinta de Reil media.

- Tercera neurona en el Tálamo: En Núcleo ventro-postero-lateral. Sus axones constituyen la radiación talámica superior.

- Termina en la Circunvolución Post-rolándica del lóbulo parietal.

Vía de la Sensibilidad Táctil Profunda

Semiología de la sensibilidad

• SINTOMAS

• Irritativos: Parestesias (hormigueos), disestesias (parestesias molestas), Hiperestesia (incremento de la sensibilidad al roce) y dolor, Alodinia (dolor al roce).

• Deficitarias: Hipostesia (sensación de adormecimiento), anestesia (pérdida completa del tacto cutáneo), inestabilidad de la marcha en la oscuridad y quemaduras indoloras.

• SIGNOS

• Hipostesia o Anestesia vibratoria y posicional (Apalestasia)• Hipostesia o Anestesia al dolor y temperatura• Hipostesia o Anestesia táctil grosera

Exploración de la sensibilidad (I)

• Sensibilidad superficial táctil grosera: con algodón

• Sensibilidad superficial táctil fina: con compás de Weber

• Sensibilidad superficial térmica: con tubos calientes y fríos

• Sensibilidad superficial dolorosa: con aguja

Exploración de la sensibilidad (II)

• Sensibilidad profunda de posición (cinestesia)

• Sensibilidad profunda de vibración (palestesia)

• Sensibilidad profunda de presión (barestesia)

• Sensibilidad profunda de reconocimiento de objetos (esterognosia)

• Sensibilidad profunda de reconocimiento de formas descritas en la piel (grafestesia).

Exploración de la sensibilidad (III)

Dependiendo del lugar de la lesión de la vía sensitiva el

patrón topográfico de la alteración sensitiva varia de

forma muy significativa:

- nervio periférico

- raíz sensitiva

- médula espinal

- tálamo

- corteza parietal

Vías sensitivas del dolor

Vías sensitivas del dolor

Semiología del dolor

Según su instauración y duración:- dolor agudo- dolor crónico (más de 3 meses)

Según su origen:- dolor somático (articulaciones, músculos)- dolor visceral (estómago, vesícula biliar)- dolor referido (miembro superior izquierdo en angina)- dolor neuropático (neuralgia)

Según sus característcas:- dolor pulsátil (migraña)- dolor lancinante (neuralgia)- dolor opresivo (cefalea tensional)- dolor punzante (pleurítico)- dolor sordo (neoplasia)- dolor cólico (nefrítico)- dolor urente o quemante (hérpes zóster)

La cefalea es la forma de dolor más frecuente en la raza humana. Todo el mundo ha experimentado esta forma de dolor en alguna ocasión; casi la mitad de la población lo sufre de forma esporádica y casi el 20% lo sufre de forma recurrente.

La cefalea es un síntoma y puede ser debido a múltiples causas.

La gran mayoría de las cefaleas son de causa benigna.

Salvo excepciones, el cerebro no duele. El dolor se produce por la activación de los receptores nociceptivos extracerebrales.

Los vasos craneales extracerebrales son las principales estructuras cefálicas sensibles al dolor.

La cefalea: conceptos básicos

Piel, tejido celular subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostio craneal

Arteria meníngea media y las arterias temporales superficiales

Ojos, oídos, cavidades nasales y senos paranasales

Grandes senos venosos intracraneales (seno cavernoso)

Partes de la duramadre de la base y arterias dentro de la dura y pia-aracnoides (arteria meníngea media) y, sobre todo, los segmentos extracerebrales de ACA, ACM y ACI

Los nervios II, III, IV, VI, V, IX, X, C1, C2 y C3

La cefalea: que duele y que no duele

Hueso craneal

Cubiertas meníngeas de la convexidad del cerebro

Epéndimo ventricular

Plexos coroideos

Venas piales

Parénquima cerebral

La cefalea: por donde va el dolor

TrigéminoFrente, órbita, fosas craneales anterior y media y superficie del tentorio

Ramas esfenopalatinas del facialRegión naso-orbitaria

Glosofaríngeo

Vago

Tres primeras raíces cervicalesSuperficie inferior del tentorio y fosa posterior

La cefalea: mecanismos de producción

Dilatación, distensión, inflamación o tracción de las arterias craneales sensibles al dolor

Tracción o desplazamiento de las estructuras venosas intracraneales o de las cubiertas durales

Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales o de las raíces espinales

Espasmo o inflamación de los músculos craneales o cervicales

Irritación meníngea

Aumento de la Presión intracraneal (PIC)

Alteración de las proyecciones serotoninérgicas intracerebrales

CGRPVIPSPNK-A

Migraña: mecanismos patogénicos

Activación Locus Coeruleus y Núcleos del Rafe Medio

Activación cortical¿ Depresión propagada ?

Activación del STV

Liberación de neuropéptidos (CGRP,VIP)

Vasodilatación(5HT1B)

Inflamación(5HT1D)

CEFALEA

AURA

Predisposición genética: Estado de hiperexcitabilidad neuronal (mutaciones en canales neuronales)

Factores desencadenates

Migraña: mecanismos patogénicos

Cefaleas Primarias

1. Migraña

2. Cefalea tipo tensión

3. Cefalea en Racimos y cefaleas trigémino-autonómicas

4. Otras cefaleas primarias

Cefaleas Secundarias

5. Cefaleas atribuidas a traumatismo craneal

6. Cefaleas atribuidas a enfermedades vasculares intracraneales

7. Cefaleas atribuidas a enfermedades no vasculares intracraneales

8. Cefaleas atribuidas a abuso o supresión de sustancias

9. Cefalea atribuida a infección

10. Cefalea atribuida a alteración de la homeostasis

11. Cefalea atribuida a alteraciones del cráneo, nuca, nariz, ojos,…

12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

Otras cefaleas

13. Neuralgias craneales y dolor facial

14. Otras cefaleas no clasificables

Clasificación de las cefaleas (IHS, 2013)