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Tema 23: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y

mucosas www.academiadeprisiones.es 1/64

TEMA 23 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. LAS

ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.

PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DE

RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.

TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA.

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.

3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN.PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.

5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.

8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.

9. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.



1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS

Para iniciar la Exposición del tema, empezamos con una introducción de anatomía:

Piel o Tegumento externo: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro organismo protegiéndolo del exterior.

Epidermis, capa más externa, formada por QUERATINOCITOS. Función de protección e hidratación. NO CONTIENE VASOS SANGUINEOS. Se diferencian diferentes capas en las que diferenciamos:

– Capa Córnea ( con células queratinizadas, anucleadas; Capa descamante. – Estrato Lúcido (dos capas de células sin núcleo ricas en elidina y queratinizadas.

Función: impedir entrada o salida de agua. (Palmas y plantas). – Gránulos: Contiene Queratisomas o Cuerpos de Odland – Espinosa o Estrato de Malpighio: DESMOSOMAS – Basal o Estrato Germinativo: única capa que realiza mitosis. REGENERACIÓN DE LA

EPIDERMIS.

Dermis: Elemento de sostén y nutrición de la epidermis y sus anejos. Compuesta por: fibroblastos (tipo celular primario de la dermis, producen colágeno y elastina); histocitos (Macrófagos), mastocitos (Cél. De defensa). Linfocitos-nautrofilos (proceden del torrente sanguíneo).

Hipodermis o panículo adiposo: Capa más profunda, contiene ADIPOCITOS

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN: Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana, corregir problemas inflamatorios, aliviar síntomas.

INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA VALORACIÓN:

1. ANAMNESIS. Entrevista. Recopilación de AP, AF y situación social. Antecedentes personales (patologías, lesiones actuales o anteriores de la piel, tto farmacológico, RAM, portador de dispositivos…)

2. Valoración de Riesgo

3. Valoración de Riesgo de malnutrición y UPP ( MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA), TEST DE EVALUACIÓN, NORTON, AMINA…

4. Higiene cutánea, cuidados de la piel: Uso de compresas, baños, administración de lociones hidratantes, en caso de presentar pérdida de la integridad cutánea, establecer plan de actuación, control de la humedad, control de presiones.

5. Mantener las mucosas limpias e hidratadas.



2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

1º Valoración de la Herida: Localización, estadio, dimensiones, volumen, trayectos fistulosos, tipo de tejido, piel Peridimensional, dolor, infección, antigüedad, curso evolutivo.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas, patológicas, etc.

• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de acuerdo a su extensión y profundidad.

• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas. • Tipo de evolución: agudas y crónicas. • Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas:

la inflamatoria, la proliferativa y la madurativa. • Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.

Algoritmo TIME: Limpieza de herida; valoración: T(Tejido, desbridamiento); I (Infección, prevención y abordaje); M (Humadad, Control exudado), E (Bordes; estimular la cicatrización). DESCARGA,

Valoración integral del paciente: factores de riesgo y factores que afecten al proceso de cicatrización; además se deben contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales. No olvidar tener cobertura frente a la enfermedad del tétanos.

Debemos realizar al menos una inspección diaria de la piel del paciente.

1º. HIGIENE 2º. HUMEDAD, 3º. NUTRICIÓN, 4º. AC. GRASOS HIPEROXIGENADOS, 5º CUIDADOS PSICOSOCIALES

1º HIGIENE: BAÑO. Objetivos: Eliminar las secreciones cutáneas, eliminar la suciedad ambiental, prevenir las infecciones, prevenir lesiones, proporcionar comodidad y bienestar.

2º. HUMEDAD. Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia. Usar algún colector. Usar apósitos de barrera, para aislar los bordes de la lesión de la humedad. Estomas o fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente, mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.

3º NUTRICIÓN: Considerar añadir un aporte extra de líquidos diario. Valorar si hay que añadir suplementos proteicos, de vitaminas o minerales. Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos. El aporte proteico debe ser superior al habitual. Existen dietas tipo, que garantizan un mínimo de todos estos elementos.

4º. ÁCIDOS GRASOS: ⇧la circulación capilar y mejoran las condiciones de piel expuesta a isquemias prolongadas.

5º Aspectos Psicosociales: Dolor y valorar la necesidad de cuidados paliativos.



3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

Deterioro de la integridad cutánea (presenta alteración): Factores o situaciones con las que está relacionado, valoración específica tras el diagnóstico

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (presenta riesgo de alteración): Factores o situaciones con las que está relacionado

• Criterios de resultados (NOC) • Cuidados enfermeros (NIC)

Factores o situaciones con las que está relacionado:Externos (Humedad, Factores mecánicos, Inmovilización física., alteración del estado de los líquidos. Internos: prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional, alteraciones del turgor.

• Valoración específica tras el diagnóstico: Edad, localización, evolución, tipo y extensión. Presencia de sangrado. Presencia de drenaje o infección. Estado general de la piel (bordes perilesionales). Presencia de ostomías o fístulas. Estado nutricional y de hidratación. Enfermedades sistémicas asociadas.

• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC): Paciente: Recuperar la integridad cutánea. Familia: Conocerán los factores causales de la lesión. Conocerán la forma de modificar o eliminar los factores causales de la lesión. Demostrarán la forma correcta de curar la lesión o proteger la piel. Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de la herida.

• CUIDADOS ENFERMEROS (NIC): Cuidados de la piel: Higiene, humedad, nutrición, ácidos grasos hiperoxigenados, cuidados psicosociales. Educación sanitaria. Entorno terapéutico.

4. LAS ULCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS

Definición de UPP: Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre 2 planos duros y que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la muerte.

PROCESO DE FORMACIÓN: 1. Presión prolongada: (presión vertical, cizallamiento, fricción); 2. Hiperemia no reactiva (No hay cambios posturales voluntarios), Eritema, eccema, maceración. 3. Necrosis (secundario a muerte celular) finalmente =UPP



5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO: NORTON, BRADEM Y EMINA.

Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son

superiores al juicio clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de

Norton, Braden, Waterlow y Emina.

Escalas de

Norton

Escala de Waterlow Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no clasificaba algunos pacientes que finalmente se ulceraban.

Items: Relación peso/talla; tipo de piel y aspecto visual de las áreas de riesgo; sexo/edad; Continencia, Movilidad, Apetito, Riesgos especiales.

VALORACIÓN DE RIESGO: + 10pts= en riesgo; +15pts=alto riesgo; +20pts=muy alto riesgo.

Escala de Braden Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.



Items: Percepción Sensorial, Exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición; roce y riesgo de lesiones. < 12pts alto riesgo; 13-14pts Riesgo moderado; 15-16 puntos y <75años riesgo bajo; 15-18≥ 75años riesgo bajo.

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS:

Lesiones más comunes de la piel: Mácula, pápula, vesícula, habón, nódulo, fisura, quiste. INFECCIONES BATERIANAS TÍPICAS: IMPÉTICO Y FOLICULITIS

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

Cuando se prescribe el tratamiento local las lesiones se remojan o se lavan con una solución jabonosa para eliminar el sitio central del crecimiento bacteriano y dar la oportunidad al antibiótico local de llegar al sitio de la infección, después de retirar las costras se aplica medicamento tópico. Explicar al paciente y a su familia que debe bañarse una vez al día como mínimo. Mantener hábitos adecuados para prevenir la diseminación de las lesiones. FOLICULITIS, FURUNCULOS, ANTRAX (carbunco). Infección estafiloccocica que surge en los folículos pilosos. Las lesiones pueden ser superficiales o profundas y pueden aparecer una o más pápulas cerca de los folículos pilosos. CARBUNCO Absceso en la piel que representa la extensión de un furúnculo que a invadido varios folículos y es mas grande y profundo. INFECCIONES VIRALES DE LA PIEL. Infección causada por el virus de la varicela (varicela zoster). Virosis inflamatoria en que el virus produce erupciones vesiculares dolorosas. Después que aparece la varicela, el virus permanece latente en el interior de las neuronas cercanas al encéfalo y medula espinal. HERPES SIMPLE Es una infección cutánea muy común. Existen dos tipos de virus causales, según se



identifican de acuerdo con tipificación viral. El tipo 1 suele ocurrir en la boca y el tipo 2 en el área genital, si bien ambos tipos virales pueden encontrarse en los dos sitios. INFECCIONES POR HONGOS más común es la TIÑA, que tiene una apariencia característica como un anillo, túnel redondo bajo la piel.

8. TECNICAS Y RECOGIDAS DE MUESTRAS.

Las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones por recogida de las mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los exudados por frotis.s

UROCULTIVO: “Siembra de un medio de cultivo con una pequeña cantidad de orina extraída asépticamente.” Se usa: para diagnosticar bacteriuria. INDICACIONES:

– Cuando los síntomas indican una posible infección urinaria como: dolor y sensación de calor al orinar, así como urgencia frecuente de orinar.

– Cuando un paciente esta sondado por largo tiempo, aunque no muestre síntomas de infección.

– En mujeres embarazadas para monitorear cualquier bacteria en la orina que pueda causar algún problema al bebé.

CULTIVO DE HERIDAS: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiológico con el objetivo de evaluar la presencia de agentes etiológicos en una probable infección. INDICACIÓN DE CULTIVO

-Cuando hay diagnóstico de infección. -Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos. -Si el médico decide que el estado del paciente requiere tratamiento antibiótico sistémico.

• Cuidados de Enfermería • Técnica aséptica. • Por orden médica. • Transporte: Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al

laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su envió.

Tipos de cultivos

• Cultivo aeróbico superficial Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con SF o RL o agua bidestilada. Frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag, en aproximadamente diez puntos de referencia. Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.

• Cultivo aeróbico profundo: Limpiar la superficie dañada con suero estéril. Tomar muestra con tórula de cultivo de la parte más profunda de la herida. Colocar en medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.

• Cultivo anaerobio: Desinfectar la superficie y los bordes de la herida con antiséptico. Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la zona más profunda de la herida con jeringa estéril, con o sin aguja.Retirar la jeringa, eliminar las burbujas de aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio. Si no es posible aspirar material, introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarla en tioglicolato de sodio.



Abscesos cerrados -Limpiar sitio de punción con antiséptico. Aspirar secreción con jeringa y aguja (0,5cc min-10cc ideal)

9. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FIN DEL RESUMEN DEL TEMA 23

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