TEMA 23 PATOLOGA CERVICAL (Quistes y fstulas cervicales, Infecciones del cuello, Tumores cervicales, Metstasis ganglionares) Dr. Javier Gamboa Hospital Universitario Prncipe de Asturias

1.- Recuerdo anatmico 2.- Quistes y fstulas cervicales 2.1.- Quistes y fstulas de la lnea media 2.1.1.- Quiste del conducto tirogloso 2.1.2.- Quiste dermoide y epidermoide 2.2.- Quistes y fstulas laterales (branquiales) 3.- Infecciones del cuello 3.1.- Adenitis inespecficas agudas 3.2.- Adenitis especficas 3.3.- Infecciones profundas del cuello 3.3.1.-Adenoflemn y absceso cervical 3.3.2.-Absceso retrofarngeo 3.3.3.-Absceso lterofarngeo 4.- Tumores cervicales 4.1.- Tumores vasculares 4.1.1.- Hemangioma 4.1.2.- Linfangioma (higroma qustico) 4.1.3.- Paraganglioma o Glmus carotdeo (Tumor del cuerpo carotdeo) 4.1.4.- Tumores vasculares malignos 4.2.- Tumores nerviosos 4.2.1.- Schwannoma 4.2.2.- Neurofibromatosis de Von Reklinghausen 4.2.3.- Neuromas 4.3.- Tumores de tejido graso 4.4.- Tumores ganglionares 4.4.1.- Linfomas 5.- Metstasis ganglionares 5.1.- Epidemiologa 5.2.- Clasificacin UICC 5.3.- Diagnstico

5.4.- Tratamiento 5.4.1.- Historia de la ciruga oncolgica cervical

5.4.2.- Vaciamientos ganglionares cervicales 5.5.- Metstasis ganglionares de origen desconocido 5.5.1.- Concepto 5.5.2.- Diagnstico 5.5.3.- Abordaje teraputico

1.- Recuerdo anatmico.-

La regin posterior del cuello est ocupada por msculos, cuya funcin

fundamental es extender la cabeza. En la regin anterior (porcin visceral) se cruzan la

va area y digestiva (Fig 23-1). En esta regin anterior se

encuentran tambin la parte inferior de las glndulas

partidas, las glndulas submaxilares, la glndula tiroides y

las paratiroides, los troncos vasculares yugulo-carotdeos

bilaterales y gran cantidad de vasos y ganglios linfticos. Se

calcula que tenemos aproximadamente 1000 ganglios

linfticos en el organismo, de los que 300 estn en el cuello.

La musculatura del compartimento anterior del cuello

produce movimientos de flexin, lateralizacin y giro

cervical.

En el cuello tenemos una fascia superficial que es subcutnea, y una fascia

profunda que consta de tres lminas, que son la lmina superficial, la lmina media y la

lmina profunda, de la facia cervical profunda (FCP). Frecuentemente cuando se trata

de infecciones o de diseccin de adenopatas cervicales hablamos de fascia superficial

cuando se trata de la lmina superficial de la FCP, de fascia media cervical cuando se

trata de la lmina media de la FCP y de fascia cervical profunda si nos referimos a la

lmina profunda de la (FCP), obviando la fascia superficial subcutnea (Fig 23-2).

Fig 23-1

Fig 23-2. Corte axial cervical. Fascias

Los compartimentos anterior y posterior del cuello estn separados por la lmina

profunda de la FCP (prevertebral) que se dispone en un plano vertical que va de lado a

lado por el centro del cuello. Esta fascia facilita el deslizamiento de las vsceras del

compartimento anterior al deglutir (ascenso y descenso de laringe, traquea y glndula

tiroides), y al mover el cuello.

Clnicamente definimos varias regiones cervicales: submentoniana, submaxilar

(submandibular), regin o tringulo carotdeo (delimitado por el vientre posterior del M.

Digstrico, el vientre superior de M. Omohioideo y el borde anterior del MECM (Fig

23-3 carotdeo), y el denominado tringulo posterior del cuello que est delimitado por

el borde posterior del MECM, el borde anterior de msculo trapecio y la clavcula. El

vientre lateral del M. Omohioideo divide este tringulo posterior en una regin inferior

o supraclavicular y otra regin superior u occipital (Fig 23-4 tringulos).

La vena yugular interna discurre profunda al vientre posterior del M. Digstrico

y al M. Omohioideo.

Para entender la patologa cervical es fundamental conocer que las estructuras

viscerales, glandulares, vasculo-nerviosas y musculares del cuello, estn envueltas por

Fig 23-3. Tringulo carotdeo

Fig 23-4. Tringulos cervicales

tejido conectivo que define diversos compartimentos fasciales. Las fascias se desdoblan

envolviendo algunas estructuras y en determindas zonas se fusionan entremezclndose

unas con otras.

La lmina superficial de la FCP engloba al MECM y al M. Trapecio, as como a

las glndulas partidas y submaxilares. Las venas yugulares anteriores y externas

discurren superficiales a esta fascia bajo el M Cutneo del cuello o M Platisma. Sin

embargo, en la regin ms inferior del cuello estas venas se hacen subfasciales para

desembocar en las venas subclavias.

La lmina media de la FCP o pretraqueal, engloba a los msculos infrahioideos

(esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo). La zona lateral de esta

fascia se adelgaza y fusiona con la lmina superficial de la FCP.

La lmina profunda de la FCP o prevertebral separa, como ya se dijo, los

compartimentos anterior y posterior del cuello, cubriendo por delante los Ms Escalenos,

el M. Elevador de la escpula y los Ms. Prevertebrales. El N. Frnico que discurre por la

cara anterior del M. Escaleno anterior y el Plexo braquial quedan cubiertos por esta

fascia. En cambio, la cadena simptica cervical es superficial a esta lmina profunda de

la FCP, que rodea el cuello hacia atrs insertndose en las apfisis espinosas de las

vrtebras cervicales y en el ligamento de la nuca.

La fascia o vaina carotdea surge de extensiones de las lminas superficial y

media de la FCP y conecta por detrs con la lmina profunda de la FCP, formando un

tejido areolar denso que engloba a cada lado en compartimentos individuales, la arteria

cartida , la vena yugular interna (VYI) y el nervio vago (XI).

Faringe, laringe, esfago y traquea se encuentran entre las lminas media y

profunda de la FCP.

Por detrs de la musculatura infrahioidea est la glndula tiroides, con las

glndulas paratiroides envueltas por la fascia pretraqueal o lmina media de la FCP.

Los vasos linfticos de la cabeza y el cuello se ramifican e interconectan por

todo el compartimento anterior del cuello y terminan en el mediastino.

Los vasos linfticos pueden clasificarse como superficiales y profundos. Los

superficiales recogen fundamentalmente linfa de la piel. Los vasos de mayor calibre

acompaan a la venas yugulares anteriores y externas que discurren profundas al M.

Platisma y atraviesan la lmina superficial de la FCP para llegar a los linfticos

profundos.

Los linfticos profundos recogen la linfa de las mucosas del tracto aerodigestivo,

glndulas salivares y glndula tiroides. En general discurren siguiendo la VYI y sus

afluentes.

Todos estos vasos forman una red linftica en la que se interponen numerosos

ganglios que forman cadenas o grupos que se denominan tradicionalmente por la regin

anatmica en la que asientan, aunque recojan la linfa de otras regiones (Fig 23-5):

1.- Parotdeos: superficiales y profundos a la lmina superficial de la FCP

recogen linfa de la regin temporal, frontal, palpebral, orbitaria, glndula lacrimal, base

de la pirmide nasal, labio superior, fosas nasales, senos paranasales, odo medio y odo

externo.

2.- Submaxilares o submandibulares: son subfasciales. Reciben linfa de la

cara interna de los prpados, mucosa nasal, labio, encas, suelo de boca y lengua.

3.- Submentonianos: estn entre los vientres anteriores de los Ms Digstricos.

Recogen linfa del mentn, labio inferior, porcin media de la enca inferior, suelo de

boca y punta de lengua.

4.- Cadenas yugulares anteriores y externas conectan con ganglios parotdeos,

submaxilares, submentonianos y cervicales transversos desembocando en la cadena de

la VYI.

Fig 23-5. Ganglios y cadenas linfticas. No estn representados los yuxtaviscerales

5.- La cadena yugular interna, est formada por numerosos ganglios

localizados delante y detrs de la vena. Distinguimos tres grupos principales:

a.- Grupo yugulo-digstrico (ganglios de Kttner): bajo el vientre posterior

del M Digstrico que es superficial a la VYI. Drena linfa de la orofaringe, suelo de boca

y supraglotis.

b.- Grupo yugulo-omohioideo (el Ms Omohioideo tambien cruza

superficialmente a la VYI).

c.- Grupo yugulo-subclavio, en el ngulo que forman la VYI y la V Subclavia.

Hasta aqu llega linfa desde el trax y el abdomen.

En conjunto la cadena de la VYI recibe linfa de toda la porcin anterior de la

cabeza y el cuello de forma directa o a travs de las cadenas anteriormente descritas.

Sus vasos linfticos confluyen formado uno o dos vasos ms gruesos que drenan en la

regin en la que se unen la VYI y la V Subclavia formando el conducto linftico en el

lado derecho y el conducto torcico en el lado izquierdo.

6.- Cadena del N Espinal (XI): recibe linfa de las regiones occipital, mastoidea

y nasofarngea, distribuyndose la cadena de ganglios a lo largo del N Espinal que sale

de la base del crneo por el agujero rasgado posterior, discurre superficial y lateral al

VYI, desciende lateralizndose profundo al MECM y penetra en el M Trapecio por su

borde anterior. En ese punto la cadena se une a la parte externa de la cadena cervical

transversa.

7.- La cadena cervical transversa sigue a la vena cervical transversa hasta la

unin entre la VYI y la V Subclavia.

8.- Ganglios profundos yuxtaviscerales.-

a.- Ganglios retrofarngeos

b.- Ganglios prelarngeos: por delante de la membrana cricotiroidea, recogen

linfa de la regin subgltica, comisura anterior gltica y glndula tiroides.

c.- Ganglios pretraqueales: reciben linfa de la traquea y la glndula tiroides

d.- Ganglios recurrenciales: situados a lo largo de los nervios larngeos

inferiores o recurrentes. Drenan traquea, glndula tiroides, laringe y esfago.

De acuerdo con el esquema utilizado en el Sloan-Kettering Memorial Cancer

Center, el Comit de Cabeza y Cuello y Oncologa de la American Academy of

Otolaryngology- Head and Neck Surgery, recomienda dividir el cuello en seis regiones

o niveles diferentes (Fig 23-6).

Nivel I: Ganglios submentonianos y submaxilares.

Nivel II: Ganglios superiores de la cadena yugular interna (desde la base del

crneo hasta el nivel del hioides) y parte superior de la cadena espinal.

Nivel III: Ganglios medios de la cadena yugular interna (entre el nivel del

hioides y el M Omohioideo).

Nivel IV: Ganglios inferiores de la cadena yugular interna (desde el nivel en el

que el M Omohioideo cruza superficial a la VYI hasta la V subclavia).

Nivel V: (Tringulo posterior del cuello) Delimitado por el borde anterior del M

Trapecio, el borde posterior del MECM y la clavcula. Incluye la cadena cervical

transversa y la parte inferior de la cadena espinal.

Nivel VI: (Compartimento central). Delimitado por el hioides por arriba y el

esternn por abajo, siendo ambas cartidas su lmite lateral. (ganglios pre y para

traqueales; ganglio prelarngeo; ganglios peritiroideos y ganglios recurrenciales).

Nivel VII: (Mediastnico superior). Entre el nivel del borde superior del

esternn y la arteria innominada. Incluye ganglios pre y para traqueales y de la

hendidura esofgica. Suelen afectarse por cncer de tiroides y esfago

2.- Quistes y fstulas cervicales.-

Se originan por defectos en el desarrollo embrionario de la glndula tiroides y el

aparato branquial.

2.1.- Quistes y fstulas de la lnea media

Fig 23-6. Niveles o reas ganglionares

2.1.1.- Quiste del conducto tirogloso

Embriologa.- la glndula tiroides comienza a formarse en la tercera semana de

embarazo en el foramen caecum de la lengua para posteriormente descender formando

un conducto (canal de Bochdalek) en la regin anterior del cuello en ntimo contacto

con el cuerpo del hueso hioides, hasta localizarse en la regin central, anterior e inferior

del cuello. Este conducto debe desaparecer. Su persistencia condiciona la formacin del

quiste del conducto tirogloso (Fig 23-7). La mayor parte de los quistes tiroglosos son

infrahioideos por delante de la membrana tirohioidea, pero se pueden formar en

cualquier punto del conducto desde el foramen caecum de la lengua hasta la glndula

tiroides.

Clnica.- Suele diagnosticarse antes de los 10 aos. Se presenta como como una

masa redondeada, de consistencia firme, central o paramedia, en general infrahioidea,

que asciende y desciende al deglutir. Si se infecta aparecer enrojecimiento en la piel,

calor y dolor que aumenta al palpar, pudiendo fistulizarse (Fig 23-8).

Diagnstico.- Se basa en la clnica. La ecografa cervical informa de la

dimensin, naturaleza qustica y relaciones anatmicas de la lesin. Tambin sirve para

demostrar la existencia de glndula tiroides en su ubicacin normal, de manera que

Fig 23-7.- Trayecto del conducto tirogloso, desde el foramen caecum (FC), hasta la glndula tiroides (T), atravesando la lengua (L), en relacin con el hioides (H) y el cartlago tiroides (CT)

habitualmente podemos evitar la realizacin de Gammagrafia que se realizaba

antiguamente para evidenciar la presencia de tiroides funcionante. Si existe disparidad

entre la exploracin clnica y la ecografa, la TC completa el estudio.

El Tratamiento es quirrgico evitando que se convierta en un caso ms difcil

por crecimiento, infeccin del quiste o, aunque muy infrecuentemente, por

malignizacin (1 % de los quistes extirpados). Si existe infeccin en el momento del

diagnstico debe tratarse con antibiticos y antiinflamatorios con eventual drenaje y

realizar la ciruga una vez enfriado el proceso. La exresis debe incluir el cuerpo del

hueso hioides (tcnica de Sistrunk) para evitar recidivas. En el raro caso de que no

exista glndula tiroides funcionante el paciente presentar hipotiroidismo en el

postoperatorio.

2.1.2.- Quiste dermoide y epidermoide

Estos quistes, son menos frecuentes que los tiroglosos. Constituyen disrrafias, es

decir defectos de fusin en lnea media de los primeros arcos branquiales. Suelen

observarse en nios o adultos jvenes, apareciendo como una masa blanda, en el suelo

de la boca y regin suprahioidea. Producen sntomas cuando alcanzan suficiente

Fig 23-8. Quiste del conducto tirogloso. Su ubicacin ms frecuente es sobre la membrana tirohioidea (ms alta que en la paciente)

volumen o se infectan. El diagnstico diferencial se hace fundamentalmente con el

quiste tirogloso suprahioideo. La TC muestra su forma y relaciones anatmicas.

Los quistes epidermoides almacenan descamacin que forma un magma

caseoso, los dermoides adems tienen anejos cutneos (glndulas sudorparas, folculos

pilosebceos) (Fig 23-9).

2.2.- Quistes y fstulas laterales (branquiales)

Embriologa.- Aparecen por alteraciones en el desarrollo de los arcos

branquiales, que se constituyen a partir de la cuarta semana del embarazo, como cinco

engrosamientos mesodrmicos, separados por cuatro pares de invaginaciones

ectodrmicas (hendiduras branquiales) y endodrmicas (bolsas branquiales).

Quiste aurculo-branquial (primera hendidura).- Suponen el 10% de los

quistes branquiales. Su trayecto se relaciona con el conducto auditivo externo (el

orificio cutneo puede estar en la raz del hlix) y la glndula partida. A veces llega al

nervio facial, pudiendo desembocar en la piel del la regin submaxilar.

Fig 23-9. Quiste epidermoide de suelo de boca. Puede apreciarse el doble mentn y la procidencia convexa del suelo de la boca. La punta de la lengua est contactando con el paladar , tapada por los incisivos superiores

Puede producir sntomas otolgicos (otalgia, otorrea), parotdeos (inflamacin

dolorosa, riesgo de parlisis facial), o cervicales (tumoracin submandibular que puede

fistulizar).

El diagnstico se basa en la clnica. A veces se necesitan las pruebas de imagen

(TC) y PAAF.

Quiste crvico-branquial de la 2 hendidura.- Representan el 80-90% de los

quistes branquiales. Por lo general son unilaterales y si no se infectan llegan a

diagnosticarse tarde (2, 3 y 4 dcadas de la vida). Se presenta como una masa cervical

lateral por delante y profunda al MECM. Si se infecta producir dolor. El posible

trayecto fistuloso conectara el lecho amigdalino palatino, con la piel que cubre el tercio

inferior del borde anterior del MECM. Se dan casos familiares de quistes y fstulas

bilaterales.

El diagnstico se basa en la clnica, las pruebas de imagen (TC) y la PAAF. El

tratamiento consiste el la extirpacin quirrgica del quiste y el trayecto fistuloso

mediante cervicotoma (Fig 23-10).

3.- Infecciones del cuello.-

Fig 23-10. Quiste de la segunda hendidura branquial. TC: corte axial a la altura del hueso hioides: lateral y posterior al quiste est el MECM. La VYI queda aplastada postero-medial al quiste. La Arteria cartida es medial al quiste y lateral al hasta mayor del hueso hioides.

3.1.- Adenitis inespecfica aguda

Se trata de la inflamacin aguda de uno o ms ganglios linfticos como

consecuencia de una infeccin vecina, como otitis media aguda, faringitis, amigdalitis,

infecciones dentarias, etc. Se dan con mayor frecuencia en nios, en general en la

regin yugulodigstrica. Son blandas, desplazables y dolorosas al palpar.

Se llega al diagnstico tras la otoscopia, exploracin de la cavidad oral y la

faringe. En los casos resistentes al tratamiento realizaremos PAAF o biopsia. El

tratamiento principal es antibitico. Es frecuente que las adenopatas aunque de menor

tamao persistan durante semanas o meses.

3.2.- Adenitis especfica

Es la inflamacin en el curso de enfermedades como: tuberculosis, infeccin por

VIH, mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, enfermedad por araazo de gato,

actinomicosis. El diagnstico de estas enfermedades requiere estudios serolgicos y

microbiolgicos. El tratamiento depende de cual sea la enfermedad causal.

3.3.- Infecciones profundas del cuello

3.3.1.- Adenoflemn y absceso cervical

Hoy en da son infrecuentes gracias a la antibioterapia, pero pueden ser muy

graves, especialmente si el absceso cervical se extiende al mediastino. Son consecuencia

de la difusin extracapsular de la inflamacin de una adenitis aguda, por

incumplimiento del tratamiento, inmunodepresin o presencia de grmenes

hipervirulentos. Los anaerobios y Staphylococcus aureus son los agentes causales ms

frecuentes.

Inicialmente hay un empastamiento difuso con dolor espontneo y a la palpacin

en el cuello, muy frecuentemente en la regin submaxilar. Cuando se constituye el

absceso, el dolor aumenta y aparece fiebre con marcada dificultad para lateralizar la

cabeza.

El diagnstico de sospecha se confirma mediante prueba de imagen que suele ser

una TC donde se aprecia la zona hipodensa del absceso con un reborde blanquecino.

Es fundamental el tratamiento antibitico i,v.. Por ejemplo la combinacin de

Ceftriaxona y Clindamicina cubre los grmenes habitualmente implicados. La

cervicotoma, que se realiza generalmente de urgencia y bajo anestesia general para

evacuar el contenido purulento y colocar drenajes es fundamental para conseguir la

curacin y evitar posibles complicaciones vasculares como la trombosis de la VYI

(sndrome de Lemierre) y la extensin de la infeccin al mediastino.

3.3.2.- Absceso retrofarngeo

Es un tipo especial de absceso cervical. Es tpico de la infancia, sobretodo en el

primer ao de vida, tras la infeccin de ganglios retrofarngeos. Los sntomas generales

son malestar general, inquietud y fiebre, que pronto se acompaan de disfagia y disnea.

El diagnstico se hace explorando la orofarnge y realizando una TC.

El tratamiento es anlogo al de los otros abscesos cervicales, salvo que en este

caso el drenaje se realiza va transoral, requirindose anestesia general e intubacin para

evitar la aspiracin accidental del contenido del absceso.

3.3.3.- Absceso laterofarngeo

Tambin es un tipo especial de absceso cervical. Se da tras una amigdalitis

aguda o por la extensin de un flemn o absceso periamigdalino. El espacio

parafarngeo tiene un compartimento anterior o preestleo y otro posterior o retroestleo

por el que discurre el eje neurovascular cervical.

A los sntomas habituales de la amigdalitis (odinofagia, fiebre,...), se aade

empastamiento cervical alto y retromandibular, con trismo (dificultad para abrir la boca)

y dificultad para lateralizar la cabeza.

Al explorar la faringe se aprecia la procidencia de la pared afecta. El estudio de

imagen, en general TC informa de la localizacin y relaciones anatmicas del absceso.

La antibioterapia i.v. y la cervicotoma son las bases del tratamiento (Fig 23-11).

Fig 23-11. Absceso cervical que produce, empastamiento, dolor, trismo y dificultad para los movimientos cervicales. En el corte axial se esquematizan el espacio retrofarngeo y los espacios preestleo y retroestleo que forman el espacio parafarngeo.

4.- Tumores cervicales

La patologa de laringe, hipofaringe, glndulas tiroides y paratiroides, esfago

cervical y traquea tiene gran entidad y se estudia aparte. De manera que clasificamos los

tumores cervicales en: vasculares, nerviosos, de tejido graso y ganglionares. Salvo en

estos ltimos predominan los tumores benignos.

4.1.- Tumores vasculares

4.1.1.- Hemangioma

Los hemangiomas constituyen una anomala vascular que se produce durante el

desarrollo embriolgico. Estn frecuentes en el nacimiento, son ms frecuentes en nias

(3:1), se suelen presentar en la cara y crecen rpidamente en los 3 primeros meses de

vida, para despus involucionar de forma espontnea (75-85%) entre los 2 y 5 aos. En

los casos que no involucionan el tratamiento se hace con lser, crioterapia e interfern,

siendo la ciruga excepcional.

4.1.2.- Linfangioma (higroma qustico)

Son malformaciones que se producen en los vasos linfticos durante el

desarrollo embrionario. Estn constituidos por quistes, de paredes muy finas

fibroendoteliales, conectados entre s. Suelen diagnosticarse antes del 2 ao de vida.

Forman una masa blanda, de lmites mal definidos. Cursan sin dolor y slo en casos

muy voluminosos pude haber disfagia y disnea por compresin farngea y larngea.

El diagnstico se hace mediante PAAF y pruebas de imagen, siendo la TC la

ms utilizada (el higroma se ve negro, similar a los lipomas en la TC).

La remisin espontnea se produce hasta en el 20% de los casos. La ciruga debe

ser conservadora de las estructuras vasculares y nerviosas del cuello, siendo difcil la

extirpacin completa del tumor que presenta lmites mal definidos. El tratamiento

mediante inyeccin de sustancias esclerosantes constituye una alternativa teraputica

menos experimentada.

4.1.3.- Paraganglioma o Glomus carotdeo (Quemodectoma, Tumor del cuerpo o

corpsculo carotdeo)

Es un tumor infrecuente (un caso por cada 1,7 millones de habitantes y ao) que

se origina en el cuerpo carotdeo que es un quimiorreceptor situado en la bifurcacin de

la arteria cartida. El corpsculo est constituido por clulas derivadas de la cresta

neural y es sensible a cambios del pH, la temperatura, el oxgeno y el CO2 arteriales,

que estimulan fibras de nervio glosofarngeo para desencadenar reflejos

cardiorrespiratorios. A pesar de ello el tumor se clasifica dentro de los tumores

vasculares y no de los neurales (Fig 23-12).

Histolgicamente el tumor es un paraganglioma no cromafn, en general sin

funcin quimiorreceptora, al contrario que los yugulotimpnicos que suelen ser

funcionantes. Aunque est formado por clulas grandes de gran ncleo hiupercrmtico

con mitosis anormales, slo el 5-10 % son malignos, pudiendo en ese caso, producir

metstasis ganglionares y a distancia. El 5% son bilaterales y a veces son multicntricos

(coexistiendo con glomus vagales o yugulotimpnicos) siendo estas caractersticas ms

frecuentes en las formas familiares que siguen un patrn de transmisin autonmico

dominante con expresin variable y penetrancia incompleta.

Clnicamente cursa como una tumoracin firme o elstica, indolora y de

crecimiento lento en la regin de la bifurcacin carotdea, bien delimitada y no adherida

a los planos superficiales. Es pulstil y pueden orse soplos en su interior. Pueden

producir sensacin de plenitud orofarngea, as como dolor espontneo o tras la

palpacin si son grandes. Si comprimen la arteria cartida interna pueden causar

sncopes. Pueden causar tos, nuseas y disfona por compresin del nervio vago, y

sndrome de Claude-Bernard-Horner por afectacin del simptico cervical. La

afectacin del plexo cervical y de la VYI puede producir neurlgia y cefalea. Suele

crecer hacia la base del crneo, aunque puede hacerlo hacia la faringe o hacia abajo.

Fig 23-12. Glomus carotdeo (1). (2): arteria cartida primitiva. ACE (3): arteria cartida externa. (4): arteria cartida interna. ATS (5): arteria tiroidea superior. AL(6): arteria lingual. (7): VYI. (8): nervio vago (X par). (9): nervio hipogloso (XII par)

Tras la sospecha clnica el diagnstico se basa en la arteriografa que muestra la

separacin ente la cartida interna y la externa. Si se realiza bilateralmente se pueden

descartar glomus bilaterales. La arteriografa puede sustituirse por la angiorresonancia,

que informa con menor detalle del aporte vascular del tumor pero es una tcnica no

invasiva. Hay que descartar el carcter secretor que a veces tienen estos tumores

mediante la dosificacin de catecolaminas en orina.

El tratamiento es quirrgico salvo en los pacientes ancianos en los que el

crecimiento es ms lento y su malignizacin ms infrecuente. El cirujano debe estar

preparado para realizar una reparacin vascular si fuera necesario. Se han realizado

cirugas con xito tras sesiones de compresin progresiva de la arteria cartida interna

del lado afecto que preparan la circulacin cerebral para un flujo carotdeo unilateral. La

ciruga se puede complicar con anoxia cerebral o lesiones de nervios cervicales como el

vago o el hipogloso. Cuando el tumor alcanza la base del crneo, se recomienda

radioterapia (RT) paliativa.

4.1.4.- Tumores vasculares malignos

Son muy raros y, tanto el angiosarcoma (originado en el endotelio) como el

hemangiopericitoma (de los pericitos capilares), tienen mal pronstico por su tendencia

a metastatizar y por la dificultad tcnica para conseguir una exresis completa.

4.2.- Tumores nerviosos

Los ms frecuentes son los derivados de las clulas de Schwann: schwannomas

benignos y malignos y neurofibromas. Tambin existen neuromas post amputacin, y

tumores derivados de ganglios nerviosos, como los ganglioneuromas benignos,

simpaticoblastomas y simpticogoniomas malignos.

4.2.1.- Schwannoma, neurinoma o neurilemoma

Son los tumores nerviosos ms frecuentes y pueden aparecer en cualquier parte

del organismo. Suelen aparecer en adultos y en general son benignos (los malignos,

neurosarcomas o neurilemomas malignos, suponen el 2 10% de los schwannomas) y

solitarios. Son ms frecuentes intracraneales en el nervio vestibular. En el cuello suelen

desarrollarse en el espacio parafarngeo, originndose en el vago, aunque lo pueden

hacer en otros nervios. Son duros, de crecimiento lento y duelen al palpar. A diferencia

de los neurofibromas, tienen una cpsula que est firmemente adherida al nervio.

Al crecer pueden provocar sensacin de plenitud en la garganta, disfona y

estrechamiento de la va area.

4.2.2.- Neurofibromatosis de Von Recklinghausen

Los neurofibromas tambin derivan de las clulas de Schwann. No suelen estar

encapsulados, pueden ser mltiples y pueden formar parte de la neurofibromatosis de

Von Recklinghausen (NVR). La NVR es una facomatosis o displasia ectodrmica

congnita, autonmica dominante. Se caracteriza por presentar manchas cutneas color

caf con leche, de bordes irregulares pero bien definidos. Se ven ms en el tronco, y

en especial en la axilas y en la pelvis. Estas manchas se pueden presentar en personas

sin neurofibromas, pero en ese caso, el nmero de manchas es inferior a cinco y son

menores de 15 mm.

Los neurofibromas son redondeados o lobulados y muchas veces asintomticos.

Los que nacen en las races raqudeas comprimen la mdula espinal y se extienden por

los agujeros intervertebrales hacia el mediastino posterior. Los pacientes con NVR

tienen mayor riesgo de presentar meningiomas o gliomas. Adems, es caracterstica la

aparicin de neurinomas del VIII par bilateral en una forma de neurofibromatosis

llamada central, que produce mayor afectacin neurolgica con escasa patologa

cutnea. Existen neurofibromas difusos o plexiformes que pueden crear grandes

deformidades con crecimiento del hueso adyacente.

El tratamiento consiste en la extirpacin de los tumores sintomticos.

4.2.3.- Neuromas.-

Son tumores infrecuentes, endoneurales, debidos a la proliferacin benigna de tejido

fibroso tras la seccin de un nervio. Si asientan sobre un nervio sensitivo su palpacin

es dolorosa. Rara vez aparecen de forma espontnea. Clnicamente son pequeos

ndulos del color de la piel normal. Cuando son mltiples en prpados, labios y lengua

hay que buscar otros signos de neoplasia endocrina mltiple (MEN IIb) (hbito

marfanoide, labios protuberantes, ganglioneuromas intestinales y carcinoma medular de

tiroides. El tratamiento es quirrgico.

4.3.- Tumores de tejido graso

Los lipomas son frecuentes en todo el organismo y tambin en el cuello. Pueden ser

nicos o mltiples. Son masas blandas, asintomticas, que se ven negras en la TC. Se

extirpan por razones estticas (Fig 23-13)

La enfermedad de Madelung o lipomatosis simtrica benigna se caracteriza por

la presencia de mltiples lipomas no encapsulados, en cuello, hombros y nuca. Se

relaciona con el alcoholismo y el trabajo con caucho y plsticos. El tratamiento

quirrgico tiene como objetivo conseguir una mejora esttica.

El liposarcoma es un tumor maligno muy infrecuente. Es radiosensible.

4.4.- Tumores ganglionares

4.4.1.- Linfomas

Los linfomas asientan frecuentemente en los ganglios cervicales, pudiendo

afectarse tambin la mucosa del anillo de Waldeyer.

Linfoma Hodgkin.- Su causa es desconocida. Se da ms frecuentemente en

varones (3:1), entre los 20 50 aos. La caracterstica histolgica fundamental son las

clulas de Reed-Stenberg con citoplasma claro y nucleolos muy evidentes. Los sntomas

generales como fiebre ondulante, astenia, prdida de peso y sudoracin nocturna,

constituyen los llamados sntomas B, la afectacin ganglionar cervical es muy

frecuente. Las adenopatas duras, desplazables y no dolorosas a la palpacin se localizan

en la cadena yugular o en la regin supraclavicular, formando a veces autnticos

Fig 23-13.- TC: lipoma cervical derecho

conglomerados adenopticos. Es frecuente que las adenopatas se hagan dolorosas tras

la ingesta de alcohol (signo de Hosten).

El diagnstico se basa en la PAAF, pero para establecer qu tipo de linfoma

Hodgkin es (Esclerosis nodular, predominio linfoctico, deplecin linfoctica o

celularidad mixta), suele ser necesario realizar una cervicotoma para extraer, si es

posible, un ganglio completo para estudiar su arquitectura.

El tratamiento mediante radioterapia (RT) o quimioterapia (QT) compete a los servicios

de hematologa y oncologa (Fig 23-14).

Linfoma no Hodgkin.- De etiologa tambin desconocida, estos linfomas se

originan en los linfocitos B y se dan en mayores de 50 aos. No suele haber sntomas

generales. Se aprecian adenopatas cervicales y a veces masas submucosas cubiertas por

mucosa lisa en cavum u orofaringe (Linfoma asociado a mucosa). Tambin pueden

afectarse glndulas salivares, hgado, bazo, esqueleto, piel, pulmn y glndula tiroides.

Al diagnstico se llega mediante PAAF y biopsia. El tratamiento se basa en la QT y la

RT con peor pronstico que los linfomas Hodgkin.

5.- Metstasis ganglionares

5.1.- Epidemiologa

Fig 23-14.- Paciente con linfoma de Hodgkin

Aunque la expresin cncer de cabeza y cuello incluye cantidad de tumores con

diferente histologa y localizacin, ms del 90% son carcinomas epidermoides del

epitelio de la va aerodigestiva superior (especialmente, cavidad oral, orofaringe,

hipofaringe y laringe supragltica) (Fig 23-15).

Las metstasis ganglionares estn presentes en aproximadamente el 40% de los

pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en el momento del

diagnstico.

Las metstasis ganglionares son el principal factor pronstico en los pacientes

con carcinoma epidermoide de la va aerodigestiva superior. Considerando una

determinada estadificacin del tumor, la presencia de adenopatas metastsicas reduce el

% de supervivientes a los 5 aos, a la mitad. El riesgo de que se produzcan metstasis a

distancia es bajo (1-2%), pero suelen darse en pacientes con afectacin ganglionar.

Tumores incipientes en algunas localizaciones como la cuerda vocal, el paladar

duro o los senos paranasales no suelen asociar afectacin ganglionar, pero en general el

tratamiento del cncer de la va aerodigestiva superior debe incluir el territorio

ganglionar cervical, dado que ni la palpacin clnica ni los estudios radiolgicos

Fig 23-15.- Arriba a la izquierda: paciente con adenopata metastsica de un cncer de cvum . Arriba a la derecha: adenopata metastsica de un carcinoma gstrico. En la foto de la izquirda abajo: adenopata metastsica de un cncer de pulmn

alcanzan suficiente sensibilidad para detectar metstasis slo evidenciables mediante

estudio anatomopatolgico.

El riesgo de que existan metstasis ganglionares en el cuello N0 clnico-

radiolgico, depende del sitio origen del tumor, el tamao, la histologa y el grosor del

tumor primario. No obstante las regiones del cuello con mayor riesgo de afectacin,

siguen un patrn predecible en los pacientes no tratados previamente (TABLA 23-1).

TABLA 23-1.- Drenaje linftico de las estructuras crvico-faciales en relacin con la clasificacin en grupos ganglionares.

La diseminacin de las clulas cancerosas desde el tumor hasta los ganglios,

lleva a la colonizacin de estos por clulas cancerosas. El crecimiento tumoral

desordenado produce necrosis en el interior del ganglio y en fases avanzadas adherencia

del ganglio a los tejidos prximos, rotura capsular y difusin extracapsular, agravndose

el pronstico.

5.2.- Clasificacin UICC (Fig 23-16)

Para todas las localizaciones de cabeza y cuello, salvo glndula tiroides y

rinofaringe la clasificacin TNM establece:

Nivel I: Ggls submentales Ggls submandibulares

Suelo de boca, lengua mvil porcin anterior, reborde alveolar anterior, labio inferior. Cavidad oral, porcin anterior de la fosa nasal, tejidos blandos de la regin mediofacial, glndula submaxilar.

Nivel II: Ggls yugulares superiores Cavidad oral, fosa nasal, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, glndula partida.

Nivel III: Ggls yugulares medios Cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe

Nivel IV: Ggls yugulares bajos Hipofaringe, laringe, esfago cervical.

Nivel V: Tringulo posterior Nasofaringe, orofaringe

Nivel VI: Compartimento central Glndula tiroides, laringe (glotis y subglotis), apex del seno piriforme, esfago cervical.

Nivel VII: Mediastnico superior Glndula tiroides y esfago

N0: No se palpan adenopatas

N1: Un solo ganglio ipsilateral igual o menor de 3 cm

N2a: Una sola adenopata mayor de 3 cm, pero menor o igual a 6 cm.

N2b: Varias adenopatas unilaterales, ninguna mayor de 6 cm.

N2c: Adenopatas bilaterales o contralaterales ninguna mayor de 6 cm.

N3: Metstasis ganglionar mayor de 6 cm.

Los casos N2 y N3 suponen estadio IV por su mal pronstico.

5.3.- Diagnstico

Fig 23-16

El diagnstico definitivo de la naturaleza y extensin de la afectacin ganglionar

es anatomopatolgico. No obstante, la exploracin clnica y los estudios de imagen, son

los mtodos que tenemos para aproximarnos al diagnstico.

La palpacin del cuello realizada de forma ordenada y sistemtica completa la

exploracin del paciente que consulta por sntomas de la va aerodigestiva superior (por

ejemplo disfona u odinofagia). Por otra parte a veces el motivo de consulta es la

presencia de una tumoracin cervical que puede ser una adenopata. Debemos consignar

en la historia clnica las caractersticas de la posible adenopata/s como la localizacin,

el tamao, la consistencia, la movilidad, etc

Las adenopatas metastsicas suelen ser duras e indoloras. Pueden asentar en

cualquier rea del cuello, pero son ms frecuentes en las reas II y III. Evidentemente la

palpacin cervical se complementa con la exploracin endoscpiaca en consulta que

muchas veces pone de manifiesto el probable origen de la enfermedad. (por ejemplo un

tumor del seno piriforme, o de la supraglotis, o de la amgdala, etc).

De las tcnicas de imagen, ECO, TC (la ms usada) y RM objetivan la

dimensin de las adenopatas y sus relaciones anatmicas y pueden evidenciar

adenopatas difciles de palpar por ser profundas o estar en pacientes de cuello grueso.

Ganglios mayores de 1 cm, con reas de necrosis o lmites mal definidos sugieren

mtastasis. Mtodos de imagen ms modernos como la PET (tomografa por emisin de

positrones) que utiliza un istopo radiactivo (en general la Fluordesoxiglucosa) para

evidenciar el aumento de actividad metablica propio del cncer y la tomografia

computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) pueden usarse para buscar un

tumor primario y para buscar recidivas durante el seguimiento.

El diagnstico de la naturaleza de la adenopata suele hacerse mediante PAAF

que puede realizarse con control ecogrfico. Si se va a hacer TC, debe hacerse antes de

hacer la PAAF, para que la posible inflamacin asociada al procedimiento no interfiera

la interpretacin de la TC.

No debe hacerse biopsia de la adenopata aislada sino en el contexto de un

vaciamiento ganglionar cervical reglado, dado que de esta manera los resultados

oncolgicos son mejores y las complicaciones post ciruga menores.

5.4.- Tratamiento

El tratamiento de las metstasis cervicales debe considerarse siempre en el

contexto general del tratamiento del tumor primitivo. En general, los casos

diagnosticados precozmente - T1 y T2, N0; estadio (ST) I y II -, pueden resolverse

mediante ciruga o RT con buen pronstico. La eleccin de tratamiento depende entre

otras cosas, del estado general del paciente, su opinin y necesidades, del precio

funcional o esttico que puede suponer la ciruga, la perspectiva de rescate teraputico

en caso de no responder al tratamiento inicial, etc.

En los estadios T1N0, no suele ser necesario tratar el territorio ganglionar

cervical. En los casos T2N0 clnico-radiolgico, la ciruga no suele ser mutilante y

solemos optar por tratar quirrgicamente el tumor y el territorio ganglionar, dado que en

aproximadamente el 20 % de los casos, el N0 clnico-radiolgico esconde metstasis

ganglionares que evidencia el estudio anatomopatolgico.

Aunque hay excepciones, los ST avanzados III y IV (tumores T3, T4 y/o N+)

suelen requerir ms de una modalidad teraputica y tienen peor pronstico. Igual que en

los estadios iniciales, la eleccin del tratamiento esta condicionada por variables del

tumor y del paciente.

Cuando podemos extirpar el tumor minimizando las alteraciones funcionales

mediante tcnicas conservadoras y reconstructivas (por ejemplo laringectomas

parciales), el tratamiento quirrgico incluir el territorio ganglionar cervical.

Es muy frecuente que en estos estadios avanzados el pronstico mejore

aplicando RT postquirrgica , que est indicada cuando el estudio anatomopatolgico

revela afectacin de un ganglio mayor de 3 cm (N2a, si no es mayor de 6 cm). La

afectacin de ms de un ganglio linftico (N2b, N2c, salvo que mida ms de 6 cm que

sera N3), y afectacin de las cpsulas ganglionares (cuanto mayor es la adenopata

mayor es el riesgo de que la cpsula est afectada) tambin requiere completar el

tratamiento oncolgico mediante RT postquirrgica. Si han podido ser extirpadas

adenopatas de ms de 6 cm el tratamiento postquirrgico suele combinar QT y RT.

Cuando inicialmente se prev que el tratamiento quirrgico ser mutilante e

implicar un precio funcional considerable (estas consideraciones pueden variar en

funcin de la edad, profesin, estado general del paciente, etc), podemos optar por un

tratamiento inicial con QT o QT y RT concomitante. En funcin de la respuesta

aplicaremos tratamiento quirrgico despus.

Cuando el paciente ha empezado tratamiento con QT-RT con estadio regional

avanzado (N2-N3), se recomienda realizar despus tratamiento quirrgico del cuello

aunque se haya conseguido respuesta completa, si bien una alternativa es realizar PET

tres meses despus de concluir el tratamiento y operar solo los casos positivos, dado que

la ciruga post QT-RT tiene ms morbilidad.

A veces se hace tratamiento solo paliativo cuando la enfermedad est muy

avanzada, concurre patologa severa o el paciente presenta patologa neoplsica maligna

en otras localizaciones.

Tras realizar el tratamiento quirrgico del cuello, el estudio

anatomopatolgico de la pieza puede llevar a una reestadificacin del caso. La

clasificacin TNM exige que al menos se estudien 6 ganglios del vaciamiento selectivo

y al menos 10 ganglios del vaciamiento radical para poder estadificar el N. En caso

contrario lo correcto es estadificarlo anatomopatolgicamente como Nx

anatomopatolgico.

En definitiva las armas terapeticas: ciruga, RT y QT pueden utilizarse en orden

y combinaciones variables y muchas veces las propuestas de tratamiento se establecen

en comit de tumores (otorrinolaringloga, oncloga, radiloga, anatomopatologa,...)

5.4.1.- Historia de la ciruga oncolgica cervical.-

Aunque existen intentos previos para sistematizar la ciruga ganglionar cervical

en pacientes oncolgicos, se reconoce a George Crile de la Cliveland Clinic, como el

creador del vaciamiento ganglionar cervical. Crile pensaba que podran mejorarse los

resultados de supervivencia en pacientes con cncer de cabeza y cuello extirpando en

bloque el tumor junto con los ganglios cervicales. Su tcnica, a la que en 1905, llamaba

vaciamiento radical (Vaciamiento Cervical Radical; VCR), se acomodaba a los

criterios oncolgicos dominantes en su poca que se basaban en los conceptos de

Halsted sobre el cncer de mama. Se trataba de extirpar el tumor primario y el rea de

drenaje linftico de forma completa. En el cncer de mama el M Pectoral mayor y la V

axilar, formaban parte del bloque a extirpar. Anlogamente en el VCR el MECM y la

VYI se incluyeron en el bloque quirrgico asegurando el acceso quirrgico a los

ganglios linfticos.

En 1914 se cre en el Memorial Hospital de Nueva York, el Servicio de Cabeza

y Cuello en el que trabaj, aos despus, el Dr. Hayes Martin gran difusor del concepto

de ciruga de cabeza y cuello. Martin sistematiz indicaciones para el VCR y concret

conceptos como el de fijacin de las adenopatas e inoperabilidad.

La fijacin de las adenopatas al tejido circundante (inicialmente se suelen

adherir a la pared de las venas) tiene mal pronstico pues suele deberse a infiltracin

tumoral por rotura de la cpsula ganglionar. No obstante por ser un criterio clinico-

quirrgico algo subjetivo, la clasificacin TNM no contempla este aspecto, si bien a

mayor tamao de las adenopatas ms posibilidades de fijacin existen.

Actualmente hablamos de inoperabilidad refirindonos al estado general del

paciente y su patologa concomitante, reservando el trmino irresecabilidad para

situaciones en las que la enfermedad ha avanzado de manera que no es tcnicamente

posible extirparla o cuya extirpacin (por ejemplo sacrificando musculatura prevertebral

o A cartida) no mejora el pronstico.

En la dcada de los cuarenta, Martin consideraba el VCR como la tcnica

estandar y no se pronunci a favor de otros procedimientos. Hay que tener en cuenta

que en aquella poca la RT no era til.

El VCR en la dcada de los cincuenta, se aplicaba a los casos con adenopatas

palpables o evidenciables en la exploracin quirrgica. Pacientes que no haban recibido

tratamiento cervical ganglionar, por estadificarse clnicamente como N0, presentaban

recidivas regionales, meses o aos despus de haberse tratado.

Empez a plantearse tambin la necesidad de realizar vaciamientos ganglionares

bilaterales.

Algunas localizaciones tumorales como la supraglotis o la lengua, se

caracterizan por tener drenaje linftico ipsi y contralateral y el tratamiento de ambos

lados del cuello sacrificando de forma simultnea ambas VYI produce edema en cabeza

y cuello con edema cerebral. Si el paciente tiene adenopatas bilaterales que requieren

sacrificar ambas VYI, se recomienda diferir el segundo vaciamiento al menos dos

semanas para que la alteracin del retorno venoso no produzca edema cerebral que

puede poner en peligro la vida del paciente.

Por otra parte el VCR que describi Crile, sacrificaba VYI, MECM y nervio

espinal, pero conservaba la A cartida, el nervio vago, el simptico cervical, el nervio

hipogloso y el nervio lingual.

Basndose en estas consideraciones, los cirujanos de mediados del siglo pasado

empezaron a hacer VCR modificados en funcin de la localizacin y estadificacin del

tumor y la situacin ganglionar cervical, buscando disminuir la morbilidad funcional y

esttica del procedimiento, manteniendo la eficacia oncolgica.

Las modificaciones consistieron en conservar alguna de las estructuras que

sistemticamente se extirpaban en el VCR (VYI, MECM y nervio espinal) (Fig 23-17 y

Fig 23-18) y/o en conservar alguna de la reas ganglionares entre la I y la V

(vaciamientos selectivos) (Fig 23-19).

Fig 23-18.- Vaciamiento cervical radical: se extirpa el tejido celulo-adiposo que contiene los ganglios cervicales. En la imagen se aprecia que se extirpa el MECM (an conservando su parte ms inferior) con la VYI . Se ha conservado el N Espinal, por lo que sera un VCR modificado tipo I. Se extirpan los ganglios de las reas cervicales I, II, III, IV y V. Del rea I se ha extirpado la glndula submaxilar, pero su extirpacin no es imprescindible para llamar a un vaciamiento radical

Fig 23-17.- Atrofia del msculo trapecio derecho por seccin del N Espinal en el tratamiento quirrgico del cncer de laringe

Seguramente la mayor incidencia de tumores supraglticos en los pases latinos

influy para que la tcnica de laringectoma supragltica fuera descrita por primera vez

por el Prof. Justo Alonso en Montevideo (Uruguay) en 1946. Igualmente la mayor

incidencia de estos tumores, que presentan con frecuencia adenopatas bilaterales

palpables u ocultas, que requieren vaciamiento ganglionar cervical bilateral, pudo influir

en que el Prof Osvaldo Surez diseara el vaciamiento cervical funcional.

Oswaldo Surez trabajaba en Crdoba (Argentina) en la ctedra de Anatoma y

en la ctedra de Otorrinolaringologa, e ide un abordaje quirrgico diferente del cuello

especialmente til en los casos N0. El procedimiento se poda realizar con seguridad de

forma bilateral simultnea. Sarez llam a su operacin en 1962, vaciamiento

funcional (Fig 23-20).

Fig 23-19.- A la izquierda esquema del vaciamiento selectivo suprahomohioideo. A la derecha esquema del vaciamiento selectivo lateral.

Fig 23-20.- En el vaciamiento funcional de diseca siguiendo los planos faciales. Se conserva el N Espinal (en la parte superior izquierda del campo), el MECM (retrado en la imagen) y la VYI (en la imagen se ve conservado tambin el tronco tiro-linguo-facial, afluente de la vena).

El vaciamiento funcional se basa en la existencia de compartimentos fasciales

cervicales a los que aludimos al hacer el recuerdo anatmico. El tejido linftico se

encuentra separado de las estructuras denominadas nobles (vasos, msculos, nervios)

por barreras fasciales. La fascia cervical profunda con sus tres capas, superficial, media

y profunda permite la realizacin del vaciamiento funcional. Si la enfermedad o los

tratamientos (ciruga y/o RT previas) destruyen los planos fasciales no podr llevarse a

cabo el vaciamiento funcional, aunque se realice una ciruga conservadora de las

mismas estructuras que el vaciamiento funcional conserva.

Los casos N0, o con adenopatas pequeas que no se han fijado a la fascia

adyacente son perfectamente tratables mediante vaciamiento funcional que puede

realizarse simultneamente en ambos lados del cuello si el caso lo requiere. Igualmente

la realizacin de un VCR en un lado permite combinar simultneamente un vaciamiento

funcional contralateral.

La terminologa anglosajona que utiliza la American Academy of

Otolaryngology- Head and Neck Surgery no reconoce la expresin vaciamiento

funcional. El hecho de que el Prof Surez no publicase en ingls no ha ayudado a

difundir sus conceptos quirrgicos y los trminos inicialmente usados por otros autores

como Bocca y cols (1967) para hacerse entender en el mundo anglosajn no fueron

explcitos: A conservative technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol

Laryngol 76:975-987, 1967

5.4.2.- Vaciamientos ganglionares cervicales

En casos N0 clnico-radiolgico en los que por la localizacin (supraglotis,

orofaringe, etc) y tamao del tumor (T2 T4) conocemos el riesgo de que existan

metstasis ganglionares ocultas, el tratamiento oncolgico debe incluir el territorio

ganglionar cervical. Si elegimos tratar inicialmente el tumor mediante ciruga se

aconseja realizar al tiempo, vaciamiento ganglionar cervical que denominamos electivo.

Si el resultado anatomopatolgico revela adenopatas metastsicas, habremos realizado

en realidad un vaciamiento teraputico. Al vaciamiento ganglionar electivo se le llama

a veces profilctico, pero si no existen adenopatas metastsicas en realidad no

realizamos profilaxis alguna.

Los vaciamientos teraputicos se realizan cuando el paciente presenta

adenopatas palpables (clnicas) o existen signos radiolgicos que sugieren la existencia

de adenopatas metastsicas (ganglios de ms de 1 cm). En general las adenopatas

mayores de 3 cm suelen estar adheridas a estructuras anatmicas circundantes,

especialmente a la adventicia de las venas.

Desde principios del siglo pasado cuando George Crile defini el vaciamiento

cervical ganglionar radical, se han desarrollado mltiples modificaciones y proliferado

gran variedad de trminos para describirlas. El vaciamiento funcional descrito por

Oswaldo Surez a principios de los aos sesenta, supone un enfoque conceptual distinto

ya que basa la diseccin cervical en la existencia de compartimentos fasciales en el

cuello. Para facilitar la comunicacin entre los profesionales la American Academy of

Otolaryngology Head and Neck Surgery clasifica la diseccin cervical como se

esquematiza en la TABLA II. Considera el vaciamiento radical como la tcnica

fundamental y no reconoce el trmino funcional, de uso tan extendido en los pases

latinos. En cualquier caso sirve para describir de forma estandarizada cada uno de los

procedimientos realizados en el cuello. En el vaciamiento cervical radical (VCR) se

conservan sistemticamente estructuras anatmicas como el nervio vago, el nervio

hipogloso y la arteria cartida, pero cuando se habla de estructuras preservadas en los

vaciamientos cervicales radicales modificados la clasificacin se refiere al nervio

espinal, al MECM y a la VYI. En el VCR ampliado se extirpan estructuras anatmicas

no incluidas en el VCR estandar o grupos ganglionares fuera del cuello, por ejemplo los

mediastnicos. El vaciamiento del rea I puede incluir la extirpacin de la glndula

submaxilar, y debe reflejarse en el resumen de la intervencin, pero su extirpacin no

define el procedimiento.

TABLA II.- Nomenclatura descriptiva de los tipos de diseccin cervical. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery.

Concretamente el VCR implica la extirpacin de las reas ganglionares I, II, III,

IV y V, extirpando conjuntamente la VYI, el MECM y el nervio espnal.

La cola de la glndula partida, la glndula submaxilar y la hemiglndula

tiroides se sacrificaban tambin en el VRC clsico, pero la extirpacin de estas tres

ltimas estructuras no es imprescindible actualmente, para denominar a la tcnica, VCR.

Cuando existen adenopatas mayores de 3 cm o con afectacin extracapsular es

necesario realizar VCR, en ocasiones puede conservarse el nervio espinal (VCR

modificado tipo I) y el MECM (VCR modificado tipo II), pero casi nunca va a ser

adecuado conservar la VYI.

El vaciamiento cervical funcional (VCF) se caracteriza por ser una tcnica

quirrgica en la que la diseccin se realiza siguiendo planos fasciales. Por supuesto

conserva la VYI, el MECM y el nervio espinal y en ese sentido equivale a un VCR

modificado tipo III de la clasificacin de la Academia Americana. Su indicacin

fundamental son los casos N0 clnico-radiolgicos que tienen riesgo de albergar

metstasis ganglionares ocultas. Puede realizarse bilateralmente o combinado con un

VCR del otro lado. En este caso el VCR se realiza en el lado N+ clnico-radiolgico o

en el lado del cuello ms afectado. Aunque puede realizarse un VCF para extirpar todas

la reas ganglionares desde la I a la V, en general el VCF suele ser selectivo. Por

ejemplo en los cnceres de laringe vaciar las reas II, III y IV en el lado o los lados N0,

es adecuado. Del estudio anatomopatolgico de la pieza operatoria se derivar, en su

caso, la necesidad de realizar RT postquirrgica.

Tipo de diseccin cervical Niveles ganglionares extirpados

Estructuras preservadas

Vaciamiento cervical radical (VCR)

I-V Ninguna

VCR modificado I I-V XI VCR modificado II I-V XI, MECM VCR modificado III

I-V XI, ECM y VYI

Vaciamiento selectivo supraomohioideo I- III XI, ECM y VYI Vaciamiento selectivo lateral II- IV XI, ECM y VYI Vaciamiento selectivo antero-lateral I- IV XI, ECM y VYI Vaciamiento selectivo postero-lateral

II- V XI, ECM y VYI

VCR ampliado I-V Ninguna

Como vemos, aunque el esquema de la Academia Americana sirve para

clasificar las tcnicas quirrgicas de diseccin cervical, algunas variaciones que no

caracterizan una tcnica determinada deben especificarse en el protocolo de la

intervencin (por ejemplo la extirpacin de la hemiglndula tiroides en el caso de un

tumor de seno piriforme de la hipofaringe).

5.5.- Metstasis ganglionares de origen desconocido

5.5.1.- Concepto

Hay pacientes que consultan por presentar una tumoracin cervical, que

diagnosticamos tras la palpacin y los estudios de imagen, como posible adenopata.

Cuando mediante PAAF confirmamos su naturaleza metastsica, en general de un

carcinoma epidermoide ms o menos diferenciado (90%) y no conseguimos, mediante

las exploraciones endoscpicas en consulta ver ninguna lesin en la mucosa, hacemos el

diagnstico clnico de adenopata metastsica con posible tumor primario desconocido.

5.5.2.- Diagnstico

Dado que la exploracin ORL convencional en consulta ha resultado negativa,

se debe programar una exploracin bajo anestesia general de los territorios ORL. Al

procedimiento, que puede realizarse con ayuda del microscopio quirrgico y pticas de

endoscopia, se le llama panendoscopia bajo anestesia general.

La TC, la RM y especialmente la PET-TC, pueden ayudar a detectar el tumor

primario y guiar la toma de biopsias, aunque tambin se dan falsos positivos que no

llegan a confirmarse anatomopatolgicamente.

Hay que hacer especial hincapi en las zonas que ms frecuentemente originan

estas adenopatas: amgdalas palatinas, rinofaringe, repliegues faringolarngeos,

ventrculos larngeos, base de lengua y senos piriformes. La base de la lengua y las

amgdalas palatinas pueden palparse bajo anestesia general (el carcinoma epidermoide

puede detectarse por la induracin que produce en la mucosa).

Cualquier zona con mucosa alterada debe biopsiarse, incluso se recomienda

biopsiar mucosa aparentemente sana de las zonas anterormente citadas. Como la

amigdalectoma no supone mutilacin para el paciente, se recomienda la

amigdalectoma, ms que la biopsia amigdalar en el lado de la adenopata. Por otra parte

de esta manera se aumenta la sensibilidad del procedimiento para detectar el posible

tumor primario.

Est indicado remitir al paciente a otros servicios para explorar otros rganos

(tiroides, pulmn, esfago, pncreas, etc).

Si el tumor primario sigue sin detectarse tras completar todo el estudio, tenemos

un diagnstico definitivo pretratamiento de adenopata cervical metastsica de origen

desconocido.

5.5.3.- Abordaje teraputico

Pensamos que el tratamiento inicial debe ser vaciamiento ganglionar cervical

radical o funcional, y tras el anlisis anatomopatolgico, RT o QT-RT.

El seguimiento debe ser minucioso en consulta con eventual repeticin de

pruebas de imagen.

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