tema 19 luxofracturas del carpo

$: Tema 19 Luxofracturas Del Carpo$
LUXOFRACTURAS DEL CARPO

Dr. Marcel Paz MoralesR1 Cirugía Plastica 2012

LIGAMENTOS EXTRINSECOS

• Ligamentos radiocarpianos palmares.• Ligamentos cubitocarpianos palmares.• Ligamentos radiocarpianos dorsales.

LIGAMENTOS INTRINSECOS

• Ligamentos interoseos escafoulnares.• Ligamentos interoseos lunopiramidales.• Ligamentos mediocarpianos.• Ligamentos interoseos de la fila distal del

carpo.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA• Ligamentos radiocarpianos palmares.

– L. radio escafoideo.– L. radio escafo hueso grande.– L. radio semilunar corto.– L. radio semilunar largo.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA• Ligamentos cubitocarpianos palmares.

– L. cubito hueso grande.– L. cubito semilunar.– L. cubito piramidal.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA• Ligamento posterior o radiocarpiano dorsal: desde el borde posterior de

la cara articular carpiana del radio a la cara posterior del piramidal.

• Ligamento radioescafoideo dorsal: desde la apófisis estiloides del radio hasta la cara dorsal del escafoides.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA• Ligamento lateral o colateral radial del carpo: desde el vértice de la apófisis

estiloides a la cara lateral y tubérculo del escafoides.

• Ligamento medial o colateral ulnar del carpo: desde el vértice y cara medial de la apófisis estiloides, un fascículo para el hueso piramidal y otro para el pisiforme.

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA

• Ligamento intercarpiano dorsal o escafopiramidal: Desde la cara posterior del escafoides hasta la cara posterior del piramidal.

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA

• Ligamento Escafosemilunar.• Ligamento Escafopiramidal.

LIGAMENTOS PALMARES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA PRIMERA FILA

• Ligamento Piramidosemilunar

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL PISIFORME

• Ligamento superior: fascículo de inserción del ligamento colateral cubital del carpo.

• Ligamento pisiganchoso: del extremo inferior del pisiforme hasta el gancho del hueso ganchoso.

• Ligamento pisimetacarpiano: del extremo inferior del pisiforme hacia el extremo superior del 5to MTC.

LIGAMENTOS PALMARES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

• Ligamento radiado del carpo Cara anterior del hueso grande hacia escafoides y piramidal

superiormente. Al trapezoide lateralmente. Al ganchoso medialmente.

LIGAMENTOS PALMARES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

• Ligamento escafotrapeciotrapezoideo.• Ligamento escafolunar.• Ligamento escafopiramidal.

LIGAMENTOS DORSALES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

• Ligamento piramidotrapezotrapezoideo. Desde la cara dorsal del piramidal hasta la cara dorsal del trapecio y trapezoide.

LIGAMENTOS DORSALES DE LA ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA

• Ligamento escafopiramidal del extremo superior de la cara dorsal del hueso grande.

• Ligamento colateral medial del piramidal hasta el gancho del ganchoso.

• Ligamento colateral lateral del tubérculo del escafoides hasta la cara lateral del trapecio.

LIGAMENTOS PALMARES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA

• Ligamento Trapeciotrapezoideo• Ligamento Trapeciocapitado• Ligamento Capitadoganchoso• Ligamento Piramidoganchoso

LIGAMENTOS DORSALES DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA

• Ligamento Trapeciotrapezoideo• Ligamento Trapeciocapitado• Ligamento Capitadoganchoso• Ligamento Piramidoganchoso

LIGAMENTOS INTEROSEOS DE LAS ARTICULACIONES INTERCARPIANAS DE LA SEGUNDA FILA

• Ligamentos interoseos de la segunda fila

EVALUACION RADIOLOGICA

• Gilula 1979, arcos cárpales radiológicos. • 3 criterios.• Arco 1: superficie convexa y proximal del

escafoides, semilunar y piramidal.• Arco 2: concavidad de estos huesos.• Arco 3: superficie condilar del hueso grande y

ganchoso.


• 2do criterio: el ancho y la simetría de los espacios articulares.

• 3er criterio: la forma individual de cada hueso del carpo.


• Radios cárpales.• Altura del 3er MTC (L1).• Altura carpal (L2).• Distancia carpal ulnar

(L3).• L2:L1 = 0.54 +/- 0.03• L3:L1 = 0.30 +/- 0.03


• Ángulo entre el eje de la mano y el escafoides.

• 47 °.• 30° - 60°.

FRACTURAS DEL CARPO

• Caída con la mano con la muñeca en extensión.

• Lesiones perilunares.• Lesiones axiales.• Lesiones aisladas de los huesos del carpo.

FRACTURAS DEL CARPO

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

• 11% fracturas de la mano.• 78% fracturas del carpo.• Subdiagnosticadas como esguince de muñeca,

dolor, edema en la tabaquera.


• Mecanismo de lesión es una fuerza de compresión o tensión al contactar la superficie cóncava del escafoides con la cabeza del hueso grande.

• Dependiendo del grado de desviación cubital o radial en el impacto se producirá fractura en la cintura, proximal o distal.


• Weber y Chao.

• Fuerza ½ radial de la palma con la muñeca extendida 95° - 100°.

ESCAFOIDES

• 5 carillas articulares.• Ligamentos

VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES

• A través de las inserciones ligamentosas.• Grupos arteriales: – Lateral volar.– Dorsal.– Distal.

VASCULARIDAD DEL ESCAFOIDES

VASCULARIZACION DEL ESCAFOIDES

• Polo proximal intraarticular, cubierto por cartílago hialino, solo una inserción ligamentosa, L. radioescafolunar.

• 30% de las fracturas del 1/3 medio pueden comprometer la circulación del fragmento proximal.

• Pseudoartrosis y necrosis avascular.• Fracturas del polo proximal consolidan en 6-11

semanas mas que en el 1/3 medio, pseudoartoris de 14% - 39%.

DIAGNOSTICO

• Edad del paciente.• Mecanismo de la lesión.• Dolor a la palpación del tubérculo del

escafoides y en la tabaquera anatómica.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

• Falsos negativos 2% - 25%.

• Dudas en el diagnostico, inmovilización incluyendo el pulgar por 1 a 3 semanas y repetir estudios.

DIAGNOSTICO

• El desplazamiento es un factor pronostico negativo en cuanto a la pseudoartrosis y retraso de la consolidación.

CLASIFICACION DE HERBERT

CLASIFICACION DE RUSSE

FRACTURAS DEL 1/3 MEDIO DEL ESCAFOIDES

• Mas frecuentes.• Alto índice de retraso en la consolidación y

pseudoartrosis.• Factor importante, el retraso en el

diagnostico.• Grado inicial del desplazamiento.• Conminucion de la fractura.• Asociación de inestabilidad del carpo.


• Mala alineación del escafoides y disociación escafoulnar, llevan a perdida del soporte del carpo por el escafoides.


• Deformidad dorsal segmentaria intercalada, cuando el semilunar se hiperextiende y el carpo se colapsa.

• Inestabilidad volar intercalada del carpo, rotación en flexión del semilunar.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Fracturas estables, no desplazadas o anguladas.

• Fracturas inestables, desplazamiento mayor de 1 mm entre fragmentos, angulación o alineación anormal del carpo.


• Fracturas no desplazadas de la cintura.

• Fracturas del polo distal con correcta posición anatómica.

• Fracturas estables de mas de 4 semanas, inmovilización por mas tiempo.


• Posición de la inmovilización Muñeca en desviación cubital completa. Cierto grado de extensión 20°. Antebrazo en supinación.


Tipo de yeso• Yeso antebraquiopalmar para fracturas

estables.• Yeso braquiopalmar.• Incluir pulgar, posición de oposición• Inmovilización de la muñeca.• Inmovilización del codo.


• Duración de la inmovilización.• Por RM se ha visto formación de puentes

trabeculares a las 12 semanas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Fracturas desplazadas, anguladas, mala alineación del carpo.

• Agujas Kirschner.• Grapas.• Compresión con tornillos de Herbert.• Tornillos de compresión sin cabeza.

FRACTURAS DEL POLO PROXIMAL

Dependen de:• Tamaño.• Vascularización del fragmento.• Tiempo transcurrido desde la fractura.

• Vulnerables a la necrosis avascular y seudoartrosis.

FRACTURAS DEL POLO PROXIMAL

• Manejo Quirúrgico por el alto índice de seudoartrosis, el gran tiempo de inmovilización, necesidad de revascularización.

• No consolidación a los 6 meses de inmovilización, fragmentos < 30%, candidatos a injertos óseos vascularizados.

• Fragmentos grandes, tornillos de Herbert. Fragmentos pequeños, agujas Kirschner.

FRACTURAS DEL 1/3 DISTAL

• Infrecuentes.

• Limitadas a la tuberosidad escafoidea o afectar a todo el 1/3 distal.

• TIPO I: fracturas de la tuberosidad. – Yeso corto antebraquial con inclusión del pulgar.

• TIPO II: fracturas distales intraarticulares.– Reducción abierta y estabilización interna.

• TIPO III: fracturas osteocondrales

• Mas frecuentes las transversas.

• Estables, consolidan rápidamente con yeso corto por 4 – 8 semanas.

• Las fracturas de la tuberosidad son extraarticulares, estables, aporte vascular generoso.

• Consolidan de forma precoz con yeso corto incluyendo el pulgar, por 3 – 6 semanas.

• Fracturas tipo II, verticales que afectan la articulación ETT, son dificiles de diagnosticar.

FRACTURAS DEL SEMILUNAR

• Raras


Enfermedad de Kienbock.• Grupo I: afectan al polo volar (mas comunes).• Grupo II: fractura pequeña marginal.• Grupo III: fractura del polo dorsal.• Grupo IV: fractura en el plano sagital.• Grupo V: fracturas transversas.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK

• 1910 Robert Kienbock, lunatomalacia.• Interrupción del aporte sanguíneo con

necrosis avascular.• Irrigación por vasos dorsales y volares, con

anastomosis internas.• Interferencia traumática de la circulación,

problemas circulatorios primarios, fracturas simples o múltiples, lesiones ligamentosas.


Factores de riesgo:• Cubito minus• Cubito nuetro

GEOMETRIA DEL SEMILUNAR

• Antuña Zapico 1966.

• Forma del semilunar.

• Longitud del cubito.

• Patrón trabecular.


• Diagnostico radiologico.• Mas frecuente en adultos jovenes.• Dolor, rigidez de la muñeca, edema, aumento

de la sensibilidad dorsal.• Raro historia de traumatismo.• Limitación de la movilidad.• Debilidad a la prension

ESTADIOS DE LUNATOMALACIA Stahl y Lichtman

• Fractura sin colapso, alineación del carpo normal, sin artrosis.

• Fragmentación y colapso del semilunar, altura del carpo normal, no hay artrosis.

• Fragmentación y colapso, acortamiento del carpo e inestabilidad, no hay artrosis.

• Signos artrosicos perilunares.

ESTADIOS DE LUNATOMALACIA• I radiología normal o fractura

lineal.

• II esclerosis sin colapso.

• IIIa fragmentacion, colapso, perdida de la arquitectura. Ángulo escafolunar normal.

• IIIb escafoides fijo en flexión.

• IV colapso carpiano, cambios degenerativos radio e intercarpianos.

TRATAMIENTO

• Descarga de la articulación radiocarpiana, con yeso antebraquidigital por 8 semanas.

• Extirpación del semilunar mas implantes acrílicos, silastic, tejidos biológicos.

• Artrodesis hueso grande y ganchoso para prevenir el colapso gradual del semilunar al bloquear la migración proximal del eje hueso grande 3er MTC.

TRATAMIENTO

• Atrodesis escafo trapecio trapezoidea• Acortamiento del hueso grande• Acortamiento del radio• Osteotomía angular del radio distal• Alargamiento del cubito• Injerto óseo vascularizado

TRATAMIENTO

• Acortamiento del radio

TRATAMIENTO

• Osteotomía angular del radio distal

TRATAMIENTO

• Injerto óseo dorsal del radio vascularizado

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL

• 3era fractura mas frecuente en el carpo.• Asociada a otras lesiones carpianas.

MECANISMO DE LESION

• Torsión o rotación de la muñeca, fuerza de cizalla que conlleva un pinzamiento del ganchoso sobre la parte posterorradial del piramidal.

• Caída sobre la muñeca en extensión y desviación cubital, impacto directo por la estiloides cubital, trauma directo sobre el dorso del carpo.

• Patinadores.

FRACTURAS DEL PIRAMIDAL

• Fracturas de la cortical dorsal• Fracturas del cuerpo• Fractura avulsión de la cara volar

FRACTURA DE LA CORTICAL DORSAL

• Impactacion, avulsion, fuerza de cizalla.

• Poca morbilidad.• Tratamiento con

inmovilización con yeso o férula por 6 semanas.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL PIRAMIDAL

• Aislada.• No desplazada.• Rara vez asociada a fractura

luxación.• Inmovilización con yeso 4-6

semanas.• Luxación, reducción abierta o

cerrada.

FRACTURA AVULSION DE LA CARA VOLAR

• Poco frecuente• Puede implicar inestabilidad carpiana• Avulsión de ligamentos cubitopiramidal

palmar e intercarpiano lunopiramidal.• Desapercibida en radiografias iniciales,

fragmento detrás del ganchoso.

FRACTURAS DEL PISIFORME

• Osificación entre los 8-12 años. Ultimo hueso del carpo en osificar.

• Raras, 1% de las fracturas del carpo.

MECANISMO

• Trauma directo sobre la eminencia hipotenar, traumas a repetición.

• Contracción potente del flexor cubital del carpo con la mano apoyada tras una caída puede producir fractura avulsión.

FRACTURAS DEL PISIFORME

• Realizar evaluación del nervio cubital.

• Radiografías oblicuas, del túnel del carpo.

• Inmovilización con férula.

• Complicaciones: pseudoartrosis o artrosis postraumática pisopiramidal.

• Extirpación del pisiforme.

FRACTURAS DEL TRAPECIO


• Fracturas aisladas son infrecuentes.

• 3% de las fracturas del carpo.

• Asociadas a otras fracturas de otros huesos, generalmente del 1er MTC y del radio.

• Dolor localizado y edemas posterior a un trauma.

• Ciclistas.


• Fracturas de la cresta por trauma directo o indirecto por avulsión del retinaculo flexor.

• Fracturas del cuerpo por impactacion longitudinal del 1er MTC o hiperextensión del pulgar.


• Fracturas del cuerpo del trapecio.• Fracturas del margen trapeciometacarpiano.• Fracturas de la cresta del trapecio.

FRACTURAS DE LA CRESTA DEL TRAPECIO

• Síntomas de compresión del nervio mediano. Dolor distal a la tuberosidad del escafoides.

• Fracturas de la cresta:– Tipo I: en la base, consolidan sin

inmovilización.– Tipo II: en la punta, no consolidan sin

inmovilización.

• Pseudoartosis sintomáticas se tratan con la extirpación quirúrgica del fragmento no consolidado.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL TRAPECIO

• Dolor justo anterior o dorsal al tendón abductor largo del pulgar, 1 cm distal de la punta al estiloides radial.

• Movilidad del pulgar indolora, pinza entre el pulgar y resto de los dedos es debil


• Fracturas no desplazadas del cuerpo y del margen trapeciometacarpiano, se tratan con inmovilización con yeso que incluya el pulgar, por 4 semanas.

• Manejo Quirúrgico abierto con reducción y sintetizadas con tornillos o agujas de Kirschner.

• Luxaciones agudas, reducción cerrada, si no es posible, abierta y estabilización con Kirschner por 3-4 semanas.

FRACTURAS DEL TRAPEZOIDE


• Raras.• Protegido por ligamentos potentes que lo

estabilizan al trapecio, hueso grande y 2do MTC.

• Fuerza indirecta a lo largo del eje del 2do MTC.

• Asociadas a luxación dorsal del trapezoide o del 2do MTC.


• Fracturas no desplazadas, inmovilización.

• Fracturas desplazadas deben reducirse y estabilizarse.

• Fracturas con fragmento pequeño, reducción cerrada e inmovilización.

• Fragmento grandes, reducción abierta y fijación interna.

FRACTURAS DEL HUESO GRANDE


• 1% fracturas del carpo.• Aisladas o asociadas a otra fractura.• No desplazadas.• Polo proximal es completamente articular, las

fracturas de la cintura pueden resultar en una necrosis avascular.

• Seudoartrosis frecuente cuando no se da tratamiento.


• 50% asociadas a lesiones oseas y ligamentosas concomitantes.

• Fracturas del margen dorsal y distal pueden presentarse con fractura – luxación de la 3ra y 4ta articulación carpometacarpiana.

• Necrosis avascular.

NECROSIS AVASCULAR HUESO GRANDE


• No desplazamiento, no afectación de la vascularizacion, inmovilización con yeso.

• Fracturas desplazadas, reducción abierta con abordaje dorsal, estabilizacion con agujas de Kirschner o tornillos de compresión.

FRACTURAS DEL HUESO GANCHOSO

• Fracturas del cuerpo y del gancho.

• Dolor e hipersensibilidad del lado cubital de la muñeca, edema localizado sobre la proyección dorsal y cubital del cuerpo del hueso.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL GANCHOSO

• Trazo oblicuo, cubital.

• Asociado a: – Fracturas o fractura –

luxación de las bases del 4to o 5to MTC,

– Luxación del ganchoso. – Parálisis del cubital.– Síndrome compartimental.

FRACTURAS DEL CUERPO DEL GANCHOSO

• Lesiones aisladas estables, asintomaticas, inmovilizacion por 4-6 semanas.

• Fracturas desplazadas, reducción abierta y fijación con Kirschner.

• Necrosis avascular.

FRACTURAS DEL GANCHO DEL GANCHOSO

• Suelen pasar desapercibidas.• Dolor profundo en la mitad cubital de la

muñeca que aumenta con la palpación. • Golfistas, jugadores de Hockey, baseball,

squash, tenis.• Síntomas empeoran cuanto se intenta sujetar

una raqueta o bate de baseball.

FRACTURA DEL GANCHO DEL GANCHOSO

• Irritación del cubital y mediano por hemorragia alrededor del canal de Guyon.

• Ruptura de los tendones flexores, por roce con la superficie rugosa de la fractura.

• Asociado a lesiones de la 4ta y 5ta articulaciones carpometacarpianas.

FRACTURAS DEL GANCHO DEL GANCHOSO

• Fracturas agudas diagnosticadas se inmovilizan con yeso.

• Fracturas no diagnosticadas evolucionan a pseudoartrosis por el pobre aporte vascular, tratadas con extirpación del gancho.

LUXACIÓN DEL ESCAFOIDES

• Luxación palmar es rara, < 30 casos recogidos en la bibliografia.

• TIPO I: Luxación aislada anterolateral del polo proximal.

• TIPO II: Luxación del escafoides asociada con una lesion axial dela articulación del hueso grande – ganchoso.


• Lesión tipo I, trauma violento que fuerza la hiperpronacion en una muñeca extendida y desviada cubitalmente.

• Diagnostico evidente, prominencia ósea anormal del lado del estiloides radial.


• Reducción cerrada, traccion y manipulacion directa manual .

• Reducción abierta con abordaje dorsal.

• No hay casos de necrosis avascular.

• Complicaciones: inestabilidad residual.

LUXACIÓN DEL SEMILUNAR

• Semilunar desplazado anteriormente con el resto de los huesos en buena posición con respecto al radio.

• La mayoría de las luxaciones palmares no son aisladas.

• Raras las luxaciones dorsales.


• Adultos jóvenes.

• Trauma directo, carga sobre la muñeca en dorsiflexion.

• Dolor intenso posterior a una caída, edema marcado en la región volar de la muñeca.

• Incapacidad de discriminación entre 2 puntos en el territorio del nervio mediano, por síndrome de túnel del carpo agudo.

• Dedos en flexión parcial.


• Lesión de todos los ligamentos.

LUXACIÓN SEMILUNAR


• Reducción cerrada.

• Reducción abierta + reparo de los ligamentos.

• Complicaciones: artrosis postraumática, inestabilidad del carpo.

LUXACIÓN DEL PIRAMIDAL

• Solo 4 casos en la literatura, dos palmares y dos dorsales.

• En 2 aplastamiento directo, en 1 caída con la muñeca en extensión y desviación cubital.

• Diagnostico tardío.

• Dolor, masa prominente, compresión del nervio mediano.

• 2 manejados con extirpacion, 1 con reducción abierta y fijación interna, 1 con reducción sin fijación.

LUXACIÓN DEL PISIFORME• Debe existir ruptura masiva del tendón cubital anterior.

• Resultado de contracción violenta del musculo con la muñeca fija.

• Ruptura del tendón luxación distal.

• Ruptura de ligamento pisiganchoso y pisimetacarpiano luxación proximal.

• Tratamiento: reinserción tendinosa o pisiformectomia mas reparación tendinosa.

LUXACIÓN DEL TRAPECIO• El trapecio sufre desplazamiento junto con el 1er metacarpiano.

• 6 casos en la literatura.

• Luxaciones con desplazamiento palmar.

• Consecuencia de un trauma sobre el borde dorsal y lateral de la muñeca.

• Caída en la que se fuerza la hiperextensión y supinación de la muñeca con desviación radial.

• 4 casos de reducción abierta y 1 extirpación, con buenos resultados.

LUXACIÓN DEL TRAPECIO

LUXACIÓN DEL TRAPEZOIDE

• Desplazamiento asociado al 2do MTC.• 20 luxaciones completas.• 13 extrusiones aisladas sin fracturas asociadas.• 5 luxaciones palmares (hueso en forma de cuña). • Trauma directo con hiperextensión de la

articulación mediocarpiana.• Reducción cerrada cuando la luxación es dorsal.• Reducción abierta y fijación interna.

LUXACIÓN DEL HUESO GRANDE

• 3 casos en la literatura.• Extrusion palmar completa asociada a otras

lesiones carpianas.• Accidentes de motocicleta.• Protrusión en el tunel carpal, luxación palmar

de su parte distal.• Reducción abierta mas fijación interna.

BIBLIOGRAFIA

• The Hand Vol. 1, Raoul Tubiana, 1st Edition, 1993.

• Anatomía Humana Vol. 3 “Miembros”, Henry Rouviere, 11 Edicion, 2005.

• Green’s Operative Hand Surgery, 5th Ed, 2005. David Greeen, Robert Hotchkiss. Cap 8-9.

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