tema 1 manifestaciones neurológicas generales. neurálgia del trigémino. hpic. coma

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BLOQUE XI

TEMA 1: MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES:

NEURALGIA DEL TRIGMINO. HPIC. COMA.

TITULACIN: GRADO DE ENFERMERA ~ 3er CURSO

ASIGNATURA: ENFERMERA CLNICA III

BLOQUE XI: CUIDADOS Y ACTUACIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROLGICAS

TEMA 1: MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES: NEURALGIA DEL TRIGMINO. HPIC. COMA.

PROFESOR: JOSEP V. CHIVA PERIS

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1. NEURALGIA DEL TRIGMINO.

El nervio trigmino es eminentemente sensitivo, encargado de conducir los impulsos

de la cara y la parte anterior de la cabeza, de las mucosas bucal y nasal y de la crnea.

La neuralgia del trigmino afecta ms a las mujeres que a los hombres. Es un

trastorno del V nervio craneal, tambin llamado tic doloroso; se caracteriza por dolores paroxsticos agudsimos en los labios, las encas o el mentn y ms raro en el territorio de

la rama oftlmica. La duracin del dolor es de segundos a unos minutos, las descargas

dolorosas pueden ocasionar en su accin algunas manifestaciones motoras en forma de

sacudidas bruscas musculares, hasta una especie de espasmo que deforma la hemicara (tic doloroso de la cara). Los pacientes describen el dolor como una sensacin lancinante o como una descarga elctrica. Los ataques son intermitentes y se originan a menudo en el

mismo punto.

1.1. ETIOPATOGENIA.

La neuralgia del trigmino no presenta una causa demostrable, no obstante se

sugiere que la causa puede ser la compresin del tronco del nervio por una arteria

anmala.

Tambin puede desencadenar una neuralgia del trigmino la esclerosis en placas, ya

que puede haber una placa en el nervio o en su trayecto en el ronco del encfalo.

Los tumores del ngulo prontocerebeloso y los aneurismas de la arteria basilar,

pueden manifestarse como una neuralgia del trigmino.

1.2. VALORACIN.

1.2.1. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Valorar:

- Interpretacin que el paciente da al proceso. - Comienzo del problema. - Presencia de sntomas asociados.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.- Valorar:

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- Restricciones alimentarias. - Aspectos generales que puedan indicar alteracin hdrica.

C) PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO.- Valorar alteraciones motoras.

D) PATRN DE REPOSO-SUEO.- Valorar la dificultad para conciliar el sueo.

E) PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.- Valorar:

- Alteracin de la sensibilidad:

Dolor.

Tacto.

Temperatura.

Propiocepcin.

- Localizacin de la alteracin sensitiva.

F) PATRN DE ROL-RELACIONES.- Valorar:

- Dificultad en las relaciones sociales. - Sentimientos de soledad e incomunicacin.

1.2.2. HALLAZGOS FSICOS.

A) CARDIOVASCULARES.- Reacciones vasomotoras.

B) NEUROLGICOS.- Comportamiento, signos que indiquen estrs, ansiedad o dolor.

C) DIGESTIVOS.-

- Balance hdrico en 24 horas. - Aspecto fsico de desnutricin.

1.2.3. TCNICAS Y MEDIOS DE DIAGNSTICO.

Ser esencial la historia clnica completa y la exploracin fsica, con especial inters

en la exploracin neurolgica.

Se realizar, si es necesario, una TAC craneal, una RM y una arteriografa para

descartar malformaciones vasculares o tumores.

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1.3. MEDIDAS TERAPUTICAS.

1.3.1. TRATAMIENTO MDICO.

El frmaco de eleccin es un antiepilptico, la carbamazepina; en los casos que este

no resulte efectivo se podr intentar un tratamiento con clonazepam (benzodiacepina,

efecto sedante).

1.3.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Cuando falla el tratamiento mdico hay que recurrir a la ciruga, con objeto de

bloquear o seccionar el trigmino.

La descompresin microvascular es otra tcnica quirrgica que consiste en separar

el vaso agresor de su punto de contacto con la raz trigmina posterior.

1.4. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Citaremos, como ejemplo, un par de diagnsticos de enfermera de entre los muchos

existentes.

1.4.1. NUTRICIN ALTERADA, INFERIOR A LAS NECESIDADES

CORPORALES.

A) PRIORIDAD.- Mantener al paciente bien nutrido.

B) INTERVENCIONES.- Evitar los lquidos calientes o fros que puedan desencadenar el

dolor.

1.4.2. ALTERACIONES DEL PATRN SUEO, RELACIONADO CON EL

DOLOR.

A) PRIORIDAD.- Procurar que el paciente descanse.

B) INTERVENCIONES.- La cama estar colocada fuera del rea de circulacin para

evitar movimientos accidentales.

1.5. ALTA DE ENFERMERA.

Las instrucciones son una parte esencial de la educacin para el alta hospitalaria,

incluyendo los aspectos que por mutuo acuerdo todava necesiten atencin, por ejemplo

una higiene oral adecuada. El profesional de enfermera debe asegurarse que el paciente se

ha enterado bien de las revisiones a las que tiene que acudir y animarle a que plantee

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preguntas al mdico. Por lo general, los pacientes con neuralgia del trigmino necesitan

asistencia y cuidados domiciliarios mnimos. No obstante, el profesional de enfermera

debe evaluar la necesidad de asistencia, comentando la situacin domiciliaria con el

paciente y la familia.

Gua de mantenimiento de la salud.

- Cuidados oculares: inspecciones peridicas y lavados con metilcelulosa.

- Buena higiene oral. - Evitar la ingesta de lquidos y comidas calientes o fras. - Importancia de visitas peridicas al odontlogo; en los pacientes con

ciruga las caries no producen dolor.

- Uso de gafas que protejan del polvo y partculas en suspensin; el paciente con ciruga no nota dolor.

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2. HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HPIC).

2.1. INTRODUCCIN.

La cavidad intracraneal es una cavidad no distensible cuyo contenido consta de:

LCR, sangre intravascular y lquido intersticial (agua del tejido enceflico). En

condiciones normales, el aumento de uno de ellos genera la disminucin de los otros,

compensando as el volumen total y manteniendo al presin intracraneal (PIC). La

descompensacin de los mecanismos que regulan la PIC va a generar situaciones anmalas

de hipertensin intracraneal (HPIC). La PIC se eleva cuando el volumen que se aade a la

cavidad intracraneal excede de la capacidad compensatoria. Esta elevacin de la PIC

depende de:

- El volumen de la masa lesionante. - El ritmo de expansin. - El volumen total en el interior de la cavidad intracraneal. - La elasticidad intracraneal o la capacidad compensatoria.

El valor normal de la PIC va desde 0 a 10 mm Hg, siendo el lmite superior de 15

mm Hg (20 cc de agua).

Existen situaciones fisiolgicas en los que se producen aumentos transitorios de la

PIC y que debemos tener en cuenta en pacientes que sufren HPIC. Estas situaciones deben

evitarse o reducirse en lo posible, ya que su mantenimiento prolongado puede agravar los

procesos ya instaurados. Dentro de las acciones de enfermera que pueden producir

aumentos transitorios de la PIC destacan:

- Cambios posturales. - Aspiracin de secreciones bronquiales. - Situaciones de estrs o dolor. - Accesos de tos. - Movimientos bruscos. - SNG. - Situaciones que generen dficit de oxigenacin.

En los casos en que la PIC est monitorizada y con posibilidad de drenaje es

frecuente que antes de la realizacin de las acciones descritas anteriormente se proceda a

colocar un dispositivo de drenaje abierto.

2.2. ETIOPATOGENIA. FACTORES ETIOLGICOS O PRECIPITANTES.

Independientemente de la causa, el edema cerebral provoca un aumento del

volumen de tejido que implica la posible aparicin de un aumento de la PIC. La extensin

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y la gravedad de la agresin original son factores que determinan el grado final de edema

cerebral. El edema deforma el tejido cerebral y aumenta an ms la PIC, lo que incrementa

la acidosis y la hipoxia de los tejidos.

Los aumentos sostenidos de la PIC provocan compresin del tronco cerebral y herniacin

del cerebro desde un compartimento a otro, lo que aumenta an ms la isquemia y el

edema.

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Dentro de los procesos que generalmente se asocian a un aumento de la PIC se

encuentran:

A) TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (TCE).- Es, seguramente, en el proceso

que mejor se ha estudiado la PIC y la indicacin principal para su monitorizacin. Se cree

que un 40-50% de los TCE presentan HPIC.

B) TUMORES CEREBRALES.- La HPIC, en los procesos expansivos, no suele ser de

instauracin rpida, ya que al no ser su desarrollo insidioso permite a los mecanismos de

compensacin actuar sobre el posible aumento de la PIC. En cambio, en estadios

avanzados s se pueden originar bruscos deterioros clnicos debido a hemorragias

intratumorales u obstrucciones en senos venosos.

C) ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV).- La HPIC suele ser una

complicacin frecuente y est presente en casos de hemorragia subaracnoidea tras ruptura

de un aneurisma. Este aumento tiene su origen en la dilatacin arteriolar aguda y vaso

parlisis cerebral, como compensacin para comprimir el lugar de sangrado y producir la

formacin del cogulo. En pre y postoperatorios de aneurismas cerebrales tambin

aparecen complicaciones que pueden producir un aumento de la PIC.

El infarto cerebral masivo con isquemia suele acompaarse, a menudo, de HPIC,

causando, posteriormente, situacin de coma y rpidamente la muerte.

D) INFECCIONES DEL SNC.- Es frecuente encontrar en estos pacientes un aumento de

la PIC, aunque no parece ser una complicacin significativa a menos que se desarrolle

hidrocefalia o tromboflebitis, siendo por ello infrecuente que en estos casos se monitorice

la PIC.

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E) CIRUGA CEREBRAL.

F) ENCEFALOPATAS TXICAS O METABLICAS.-

- Intoxicacin por plomo o arsnico. - Encefalopata heptica. - Uremia.

2.3. VALORACIN.

El paciente que presenta un HPIC puede tener comprometidas las constantes vitales,

y el estado neurolgico nos puede indicar alteraciones importantes en el proceso, es por

ello que en una fase inicial ambas sean prioritarias.

2.3.1. ENTREVISTA.

En la entrevista del paciente y su familia se tratan de identificar cambios de

comportamiento (letargia, inquietud, agitacin, irritabilidad, etc.), cefaleas, nauseas,

debilidad o parlisis muscular (ataxia).

2.3.2. EXPLORACIN FSICA.

Nos permite detectar signos de HPIC como los siguientes:

A) VA AREA.-

- Permeabilidad. - Frecuencia respiratoria. - Disnea. - Presencia de cianosis perifrica. - Aleteo nasal. - Capacidad vital. - Prtesis dentales.- Retirar. - Ruidos respiratorios anormales.

B) ESTADO HEMODINMICA.-

- TA. - Frecuencia cardiaca. - Temperatura corporal. - Perfusin perifrica. - Coloracin de piel y mucosas.

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- Presencia de sudoracin.

C) ESTADO NEUROLGICO.-

- Valores de PIC. - Nivel de conciencia. - Movilidad motora. - Estado de los rganos y sentidos. - Episodios convulsivos.


A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Describir

brevemente el estado general de salud:

- Hospitalizaciones previas. - Comienzo de la enfermedad y etiologa. - Tratamientos actuales.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.-

- Dieta actual. - Alimentos preferidos. - Alergias dietticas. - Intolerancias alimenticias. - Estado bucal. - Prtesis dentales. - Cambios recientes de peso. - Deglucin. - Masticacin. - Presencia de sondas de alimentacin. - Nuseas y vmitos.

C) PATRN DE ELIMINACIN.-

- VESICAL:

Frecuencia.

Volumen.

Coloracin.

Disuria.

Presencia de sedimento.

Incontinencia.

Presencia de sondaje vesical.

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- INTESTINAL:

Frecuencia.

Coloracin.

Consistencia.

Incontinencia.

Uso de laxantes.

Hora habitual.

Presencia de dispositivos tipo colostoma. - PIEL:

Estado.

Coloracin.

Temperatura.

Presencia de lesiones.

D) PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-

- Actividad diaria. - Profesin - Limitaciones de deambulacin. - Aseo. - Vestido. - Disnea de esfuerzo. - Movilizaciones.

E) PATRN DE REPOSO-SUEO.-

- Patrn de sueo habitual. - Uso de medicamentos. - Sensacin de descanso.

F) PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.-

- Estado de los rganos de los sentidos. - Incapacidades y/o prtesis. - Sensacin de vrtigo. - Sensibilidad al fro y al calor. - Capacidad de leer y escribir.

G) PATRN DE AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.-

- Preocupaciones. - Metas en salud. - Autoimagen.

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- Recuperacin y mantenimiento de la salud.

H) PATRN DE ROL-RELACIONES.-

- Lenguaje. - Disartria. - Forma de expresin. - Sistemas de apoyo. - Vida familiar y social.

I) PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN.-

- Posibles cambios derivados de la patologa en curso.

J) PATRN DE ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS.-

- Sistema de toma de decisiones. - Manejo del estrs. - Necesidades de bienestar / seguridad.

K) PATRN DE VALORACIN-CREENCIAS.-

- Fuerza de voluntad. - Religin. - Cambios de valores. - Creencias. - Necesidades durante la hospitalizacin.

2.3.3. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Las manifestaciones clnicas de la HPIC pueden tener diversas formas segn la

causa, la localizacin y la velocidad con que ocurre el incremento de la presin.

A) ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.- El nivel de conciencia es un

importante indicador del estado neurolgico del paciente. La alteracin de este puede ser

espectacular (coma) o bien poco manifiesta (disminucin de los sentimientos de afecto,

alteraciones de la orientacin o reduccin del nivel de atencin). Lo valoraremos por el

EEG (actividad neuronal) y por la escala del coma de Glasgow. Si existen cambios entre

una valoracin y la siguiente debemos sospechar cambios en la PIC.

B) ALTERACIN DE LOS SIGNOS VITALES.- Las alteraciones de los signos vitales

estn causadas por un aumento de la presin en el tlamo, hipotlamo, protuberancia y

medula espinal. Las manifestaciones clnicas que puede presentar el paciente son:

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- Aumento de la presin sistlica. - Bradicardia. - Pulso lleno y saltn. - Patrn respiratorio irregular.

C) SIGNOS OCULARES.-

- Alteraciones del dimetro y reflejos pupilares. - Visin borrosa. - Diplopa. - Fotofobia. - Alteraciones en los movimientos oculares. - Ptosis parpebral. - Edema.- Estados de HPIC prolongados.

D) DISMINUCIN DE LA FUNCIN MOTORA.- A medida que la PIC sigue

aumentando, el paciente presenta alteraciones de la funcin motora. Dependiendo de la

Por alteracin

de los pares

craneales II,

III, IV, VI

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localizacin del aumento de la PIC, en ocasiones se aprecia una hemiparesia o hemipleja

contralateral. Los estmulos pueden desencadenar la aparicin de posturas de decorticacin

(en flexin) y descerebracin (en extensin), esta ltima suele indicar una lesin ms

grave.

E) CEFALEA.- Puede ser continua o creciente, aumentando por la maana y con los

movimientos o esfuerzos.

F) VMITOS.- Suelen indicar lesiones a nivel de los ncleos vestibulares y por

consiguiente un aumento de la PIC.

G) ACTIVIDAD CONVULSIVA.

H) RIGIDEZ DE NUCA.

2.4. TCNICAS Y MEDIOS DIAGNSTICOS.

A) RADIOGRAFAS DE CRNEO, TRAX Y COLUMNA VERTEBRAL.

B) TAC.

C) RM.

D) PET.

E) EEG.

F) ANGIOGRAFA CEREBRAL.

G) ECOGRAFA DOPPLER TRANSCRANEAL.

H) POTENCIALES EVOCADOS.

I) DETERMINACIN DE LA PIC.

J) ECG.

K) PRUEBAS DE LABORATORIO:

- Hemograma. - Pruebas de coagulacin. - Electrolitos. - Creatinina.

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- Gasometra arterial. - Cribado general toxicolgico y de frmacos. - Protenas. - Clulas y glucosa en el LCR.

2.6. MEDIDAS TERAPUTICAS.

Los objetivos fundamentales en que se basa el tratamiento de la HPIC son:

- Mejorar la perfusin cerebral reduciendo la PIC. - Corregir el desplazamiento y deformidad cerebral. - Evitar las repercusiones sistmicas (edema pulmonar neurgeno, HTA, etc).

Dentro de las medidas teraputicas destinadas a disminuir al PIC estn:

A) ADMINISTRACIN DE DIURTICOS OSMTICOS TIPO MANITOL.-

- Efectos teraputicos.- Disminuye el tamao cerebral al crear un gradiente osmtico a travs de la barrera hematoenceflica. Posee efectos

clnicos rpidos (en menos de 15 minutos) y su duracin teraputica va

desde una a varias horas. Ofrece efectos rpidos como medida temporal

en casos graves de aumento de la PIC o herniacin cerebral.

- Efectos adversos.- Cabe destacar el efecto rebote al suspender el tratamiento y los posibles efectos sistmicos como: vasodilatacin

sistmica y cerebral, hipovolemia intravascular transitoria seguida de

diuresis e hipovolemia, trastornos electrolticos, exacerbacin de las

hemorragias intracraneales activas y mayor riesgo de hipovolemia y/o

hemoconcentracin.

- Posologa.- La dosis en el tratamiento urgente de la HPIC es de 0,25 a 1,50 gr/Kg IV, seguido de 0,235 a 0,50 gr/Kg cada 4 - 6 horas.

B) HIPERVENTILACIN.- Se utiliza, fundamentalmente, en el paciente intubado para

disminuir rpidamente la PIC a la vez que facilita la aspiracin de secreciones

endotraqueales.

- Efectos adversos.-

Hipotensin.

Aumento paradjico de la PIC.

Alcalosis.

Disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC).

Disminucin del umbral para las convulsiones.

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- Modalidades de hiperventilacin.-

Hiperventilacin manual.

Hiperventilacin mecnica.- A travs de un respirador de presin positiva intermitente.

- Lmite de esta teraputica.- Lo marca la disminucin de la PIC y no debe prolongarse por encima de las 24 horas. Es recomendable que

durante el proceso la PIC est monitorizada.

C) CORTICOESTEROIDES.- Son de gran utilidad porque disminuyen la tumefaccin

cerebral en lesiones de tipo masa. Los efectos adversos son los propios de la terapia con

coticoesteroides.

D) FUROSEMIDA.- Disminuye el edema y la produccin de LCR. Se usa en el

tratamiento prolongado de la HPIC.

E) BARBITRICOS.- Disminuyen el FSC, la tasa metablica cerebral y la actividad

convulsiva. Entre los efectos adversos cabe destacar:

- Prdida de conciencia. - Interferencias en la exploracin neurolgica. - Hipotensin. - Depresin respiratoria. - Disfuncin del tracto digestivo. - Depresin de la termorregulacin.

F) LIDOCANA.- Produce disminucin de la PIC por descenso del FSC.

G) DRENAJE DEL LCR.- Para disminuir su volumen.

H) DESCOMPRESIN QUIRRGICA.- Resecando lesiones tumorales o tejido cerebral

edematoso.

I) RESTRICCIN DE LQUIDOS.


1. Alteracin de la perfusin hstica cerebral relacionada con el aumento de PIC. 2. Alto riesgo de infeccin a causa de la colocacin invasiva del dispositivo de

monitorizacin intracraneal.

3. Riesgo de patrn respiratorio ineficaz debido a la debilidad muscular y a la inmovilidad impuesta por el riesgo de aumento de la PIC.

4. Deterioro de la actividad fsica relacionado con alteraciones cognitivoperceptivas, debilidad de las extremidades y deterioro de la movilidad impuesta.

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2.8. INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

A) ALTERACIN DE LA PERFUSIN HSTICA CEREBRAL.

1. Mantener una posicin adecuada:

La cabecera de la cama debe de estar elevada 30, si no hay contraindicacin.

Mantener la alineacin cuello-cabeza.

Evitar cualquier posicin que obstruya el retorno venoso al cerebro. 2. Vigilar que nada oprima el cuello del paciente. 3. Vigilar y evaluar los signos y sntomas que indiquen un incremento de la PIC,

como mnimo cada 4 horas.

4. Llevar un control estricto de los lquidos que se administran al paciente, evitando la sobrecarga y la deshidratacin. Se administrarn diurticos

osmticos para reducir el edema cerebral y se pesar al paciente diariamente.

5. Se le realizarn ejercicios pasivos de movimiento articular y evitar que realice movimientos activos; no debe moverse solo en la cama.

6. Ejercer un control estricto de la TA. 7. Reducir al mnimo las actividades que incrementan la PIC.

B) ALTO RIESGO DE INFECCIN.

1. Manipular aspticamente el equipo de monitorizacin intracraneal. 2. Cambiar el apsito cada 24 horas, con limpieza del punto de insercin y

mantenerlo siempre seco.

3. Evaluar los signos y sntomas de infeccin y/o inflamacin vigilando la temperatura, el cultivo del LCR, el recuento de leucocitos y el lugar de

colocacin del dispositivo de monitorizacin.

C) RIESGO DE PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ.

1. Administrar oxgeno para prevenir la hipoxia y la retencin de anhdrido carbnico, con el fin de evitar la vasodilatacin de las arterias cerebrales.

2. Vigilar y evaluar la paciente con el fin de detectar un posible incremento del trabajo respiratorio o un cambio en el ritmo y en la profundidad de las

respiraciones.

3. Asegurar la buena permeabilidad de la va area. 4. Realizar aspiraciones slo cuando sea necesario, hiperventilando al paciente

mediante amb o suspiros; la duracin de las aspiraciones no ha de ser superior a 15 segundos.

5. Hacer un control gasomtrico para evaluar la eficacia de la ventilacin. 6. Animar al paciente a respirar profundamente y a cambiar de posicin cada 2

horas.

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7. Instruirle para que evita la tos y el estornudo.

D) DETERIORO DE LA MOVILIDAD.

1. Vigilar y evaluar dficits motores (debilidad, espasticidad, paralisis) y comparar con sucesivas valoraciones para detectar cambios importantes.

2. Ensear al paciente la necesidad de reducir el nivel de actividad con objeto de evitar que aumente la PIC.

3. Indicar al paciente reposo absoluto en la cama con la cabecera elevada. 4. Llevar a cabo ejercicios pasivos articulares y no efectuar movimientos

bruscos, ni rotaciones de cuello.

5. Administrar medidas antiembolia. 6. Prevenir la aparicin de UPP.

2.9. RESULTADOS.

A) ALTERACIN DE LA ACTIVIDAD HSTICA CEREBRAL.

1. El paciente no presentar signos de aumento de la hipertensin intracraneal ni de herniacin (puntuacin estable o normalizacin de la Escala de Glasgow).

2. La visin resultar normal y las pupilas se encontrarn normorreactivas e iguales.

3. Las respiraciones tendern hacia el patrn normal. 4. Ausencia de cefaleas, nuseas, vmitos y convulsiones. 5. La funcin sensorial y motora se halla estable o en mejora.

B) ALTO RIESGO DE INFECCIN.

1. No se observarn en el paciente signos y sntomas de infeccin. 2. Se mantendrn las medidas apropiadas del control de la infeccin. 3. Se mantendr la integridad del sistema de monitorizacin.

C) RIESGO DE PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ.

1. El paciente mantendr unas secreciones fluidas y transparentes. 2. Se normalizara la frecuencia respiratoria.

D) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA.

1. El paciente mantendr las articulaciones con un grado de movilidad completa. 2. No presentar dolor ni deformaciones.

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2.10. COMPLICACIONES POTENCIALES.

Crisis convulsiva. Hipertermia.

2.10.1. INTERVENCIONES RESPECTO A LAS COMPLICACIONES

POTENCIALES.

Crisis convulsivas:

Administrar frmacos anticonvulsivos, para prevenir o controlar la actividad convulsiva.

Almohadillar las barandillas de la cama y mantenerlas elevadas.

Hipertermia:

Administrar antipirticos. Regular la temperatura ambiental (no superior a 20). Limitar el empleo de mantas y retirar el exceso de ropa de la cama,

cubriendo al paciente slo con una sbana.

Dar baos de agua tibia y poniendo paos fros en la cabeza, el cuello, las axilas y las ingles.

Evitar los temblores, ya que pueden elevar la PIC.

2.10.2. RESULTADOS RESPECTOS A LAS COMPLICACIONES

POTENCIALES.

Crisis convulsivas:

Convulsiones, debidas al aumento de la PIC, controladas y/o reducidas. El paciente no sufrir ningn tipo de lesin.

Hipertermia:

Temperatura corporal controlada y/o reducida, manteniendo al paciente normotrmico.

2.11. SISTEMAS DE MONITORIZACIN Y DETERMINACIN DE LA PIC.

La monitorizacin de la PIC es muy til e importante ya que nos permite detectar,

manejar y evaluar continuamente y de forma relativamente sencilla los valores exactos de

la presin en la cavidad endocraneal. Los sistemas de monitorizacin de la PIC son los

siguientes.

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2.11.1. CATTER INTRAVENTRICULAR.

Se inserta, generalmente, en el asta anterior del hemisferio no dominante, a travs de

la duramadre por un orificio taladrado. El catter se conecta a un sistema de medicin

(columna o traductor de presin). Es el mtodo ms utilizado. Tambin nos sirve como

sistema de drenaje.

A) VENTAJAS.- Mide directamente la presin del LCR a la vez que permite drenar el

exceso de este. As como permite al instilacin de medicamentos a travs del mismo y la

extraccin de muestras con fines analticos.

Craneo

Duramadre

Aracnoides

Piamadre

Espacio Epidural

Espacio Subdural

Espacio subaracnoideo

Parnquima

Cerebral

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B) INCONVENIENTES.- Para introducir este dispositivo es necesario horadar la cavidad

craneal, requiriendo que el paciente sea trasladado a quirfano. En pacientes con

ventrculos pequeos o desplazados es difcil su insercin. Adems existe riesgo de

infeccin intracraneal y en el catter se pueden formar cogulos produciendo la

obstruccin del mismo.

2.11.2. TORNILLO SUBARACNOIDEO.

Igual que el anterior, pero introduciendo un tornillo hueco en el espacio

subaracnoideo. Las ventajas y los inconvenientes son los mismos que en el catter

intraventricular.

2.11.3. CATTER EPIDURAL.

La tcnica consiste en la insercin de un transductor o baln intracraneal entre el

crneo y la duramadre, conectando el mismo a un monitor externo mediante una

alargadera.

A) VENTAJAS.- Es un dispositivo que no necesita la apertura de la duramadre y por ello

presenta menos riesgo de infeccin.

B) INCONVENIENTES.- Este sistema no refleja exactamente los valores de la PIC, ya

que la presin existente en el espacio epidural es ms alta que en los espacios

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ventriculares. Adems no permite el drenaje del LCR y al estar dentro de la cavidad

intracraneal no puede recalibrarse.

2.11.4. CATTER INTRAPARENQUIMATOSO.

Consiste en la introduccin de una sonda de fibra ptica con un transductor en el

parnquima cerebral mediante el taladro de un orificio en el crneo. Este dispositivo se

conecta a un monitor que transforma en ondas visuales las presiones detectadas por la

sonda.

A) VENTAJAS.- De fcil instalacin, ya que no depende del tamao o situacin de los

ventrculos.

B) INCONVENIENTES.- No es posible recalibrar el dispositivo una vez colocado. La

sonda de fibra ptica al ser muy frgil suele romperse, sobre todo en enfermos intranquilos

o que deben ser transportados.

2.11.5. CATTER SUBDURAL.

Consiste en la introduccin de un catter en el espacio subdural, a travs del crneo.

2.12. INERVENCIONES DE ENFERMERA EN LA MONITORIZACIN DE LA

PIC.

A) ANTES DEL PROCEDIMEINTO.

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1. Eliminacin del cabello del lugar de puncin. 2. Controlar las medidas de asepsia y esterilizacin del material. 3. Desinfeccin de la zona de puncin. 4. Controlar las constantes vitales, previamente a la realizacin del

procedimiento.

5. Tranquilizar al paciente.

B) DURANTE EL PROCEDIMIENTO.

1. Colaborar, con el mdico, en la instauracin del catter y en su conexin al monitor.

2. Efectuar una valoracin neurolgica.

C) DESPUS DEL PROCEDIMIENTO.

1. Control estricto de las constantes vitales. 2. Valoracin neurolgica. 3. Vigilar el apsito y el punto de insercin del catter, que deben de

permanecer secos y sin signos de infeccin.

4. Vigilar al paciente de forma directa y constante segn el protocolo establecido.

5. Informar a la familia.

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3. COMA.

3.1 INTRODUCCIN.

Los procesos patolgicos que cursan con alteraciones de la conciencia son un

problema frecuente en la atencin sanitaria.

Se han elaborado numerosas escalas para valorar el nivel de conciencia con el fin de

establecer diferencias entre los diferentes grados de afectacin de la conciencia (alerta,

confusin, somnolencia, estupor y coma).

El coma se considera un estado de sueo patolgico en el que el paciente no responde a

ningn estmulo externo.

3.2. ETIOPATOGENIA.

El coma debe de ser considerado el resultado de una complicacin secundaria a un

proceso patolgico, bien estructural o bien metablico, que afecta al Sistema Reticular

Activador (SRA) del crtex cerebral, y no una patologa en s.

El estado de vigilia depende del SRA, y como consecuencia las lesiones que afectan

al SRA originan inconsciencia.

La causa del coma puede ser la destruccin mecnica de las zonas del tallo y la

corteza cerebral o a una interrupcin completa de los procesos metablicos enceflicos. La

interrupcin de los procesos metablicos puede ser consecuencia de la interrupcin del

aporte del sustrato de energa (hipoglucemia, hipoxia, isquemia) o por alteracin de las

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respuestas neurofisiolgicas de las membranas neuronales (intoxicacin por frmacos,

alcohol, epilepsia).

Los trastornos de la conciencia pueden deberse a:

1. Lesiones directas del tronco cerebral, que alberga el SRA: a. Neoplasias. b. Encefalitis. c. Infartos del tronco cerebral. d. Hemorragias del tronco cerebral.

2. Lesiones indirectas del tronco cerebral. Se trata de alteraciones localizadas en diversas reas cerebrales que producen la compresin del tronco

cerebral:

a. Tumores cerebrales. b. HPIC.

3. Lesiones difusas que afectan a la corteza cerebral: a. Anoxia. b. Hipoglucemia. c. Uremia. d. Insuficiencia heptica o renal. e. Intoxicaciones por drogas/frmacos, f. Infeccin/inflamacin de las meninges. g. Traumatismos.

3.3. VALORACIN.

La valoracin del paciente con trastornos de la conciencia se apoyar en la

anamnesis, pruebas diagnstica y principalmente en la exploracin neurolgica, sin olvidar

que una vez estabilizado el paciente deber completarse la historia de enfermera, que nos

servir de base a la hora de detectar problemas reales y potenciales en nuestro paciente,

planificar cuidados y plantear objetivos.

3.3.1. ANAMNESIS.

En el caso del paciente en coma obtendremos la informacin de familiares y

personas allegadas; debemos centrar la recogida de datos en:

- Forma de comienzo:

Brusca.

Progresiva.

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- Detalles de los sntomas neurolgicos previos:

Debilidad.

Cefalalgia.

Convulsiones.

Mareos.

Vmitos.

- Ingesta de drogas, frmacos o alcohol.

- Existencia de enfermedades previas como:

Diabetes.

Afectacin heptica.

Afectacin renal.

Afectacin pulmonar.

Afectacin cardiaca.

3.3.2. EXPLORACIN FSICA.

A) VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (NDC).

Mediante la Escala de coma de Glasgow.

B) VALORACIN DE LOS PARES CRANEALES.

Explorar el Par III (motor ocular comn)

Explorar la actividad pupilar.

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C) VALORACIN DE LA POSTURA CORPORAL.

Postura de Descerebracin.

Postura de Decorticacin.

D) VALORACIN DE LA RESPIRACIN.

Respiracin de Kussamaul.- Cursa con aumento de la frecuencia (ms de 20 ciclos/minuto) y de profundidad.

Respiracin de Cheyne-Stokes.- Cursa con ciclos de hiperventilacin y fases de apnea.

Respiracin de Biot.- Aparecen fases de respiraciones lentas y profundas y otras rpidas y superficiales, seguidas de fases de apnea.

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Hiperventilacin neurgena central.

Respiracin apnusica.- Inspiracin larga y amplia seguida de espiracin corta e ineficaz.

E) VALORACIN DE LA ASIMETRA FACIAL.

Puede presentar asimetra en la cara debido a una posible parlisis.

F) VALORACIN DEL REFLEJO DE DEGLUCIN.

Puede estar presente el babeo.

G) VALORACIN DEL CUELLO.

Puede hallarse rgido o sin movimientos espontneos.

H) EXMEN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS.

Bicipital.

Tricipital.

Estilo-radial.

Cubito-pronador.

Rotuliano.

Aquiles o Aquleo.

I) EXMEN DE LOS REFLEJOS SUPERFICIALES.

Abdominal.

Creamastrico.

Plantar.

Gluteo.

Corneal.

Uvular.

J) VALORACIN DE LAS COSNTANTES VITALES.

Frecuencia cardiaca.

TA.

Temperatura.

Sat O2

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A) PATRN DE PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD.- Valoracin del

nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow, la puntuacin igual o menor de 8

podra considerarse al paciente en estado de coma.

B) PATRN NUTRICIONAL-METABLICO.- Comprobar si hay reflejo nauseoso o

ste est disminuido.

C) PATRN DE ELIMINACIN.- Valorar si hay incontinencia o retencin urinaria o

intestinal.

D) PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO.-

3.4. TCNICAS Y MEDIOS DE DIAGNSTICO.

La base del diagnstico del estado de coma se va a fundamentar en el estudio clnico

del paciente, ya que este se va a corresponder con un grado en el deterioro del nivel de

conciencia del mismo y es de vital importancia el conocimiento de la causa que est

provocando dicho estado.

Tras la anamnesis y la exploracin, las tcnicas y medios diagnsticos que se

pueden utilizar para determinar la etiologa del coma, son los siguientes:

A) PRUEBAS DE LABORATORIO.- Por si se trata de un coma metablico.

B) TAC Y RM.- Descartar lesiones intracraneales ocupantes.

C) PUNCIN LUMBAR.- Contraindicada en aquellos casos que exista focalidad

neurolgica. Se realizar cuando es un cuadro sugestivo de meningitis o hemorragia

subaracnoidea.

D) ANGIOGRAFA.- Descartar lesiones intracraneales ocupantes.

E) EEG.- Nos muestra la actividad del encfalo.

3.5. TRATAMIENTO.

Debido a que el coma y los procesos que cursan con alteracin del nivel de conciencia son

situaciones potencialmente peligrosas para la vida del paciente. Se iniciarn una serie de

medidas generales a fin de mantener sus funciones vitales y evitar un dao mayor al

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sistema nervioso; as se deber corregir de forma rpida la hipotensin, la hipoglucemia, la

hipercapnia y la hipertermia.

A) RESPIRACIN.- Se garantizar una va area permeable, se aportar oxgeno al

paciente si respira espontneamente o se conectar al paciente a ventilacin mecnica si no

respira espontneamente.

B) ESTABILIDAD HEMODINMICA.- Se vigilarn peridicamente las constantes

vitales y la aparicin de disrritmias a travs de la monitorizacin electrocardiogrfica. La

desestabilizacin hemodinmica se tratar de forma sintomtica.

C) MEDIDAS TERAPUTICAS DIRIGIDAS A LA CAUSA ESPECFICA DEL

COMA.

Anticonvulsionantes.- Si presenta convulsiones.

Antibiticos.- Si existe infeccin sistmica.

Naloxona.- Ante la sospecha de sobredosis por narcticos.

Hiperventilacin y diurticos osmticos.- En procesos que cursan con un

aumento de la PIC.

Tiamina junto con glucosa en la encefalopata de Wernicke.

Una vez estabilizado el paciente y resuelto el diagnstico, se iniciarn nuevas

medidas teraputicas y preventivas; tales como garantizar un aporte nutricional adecuado a

la situacin del paciente, protegerlo de infecciones nosocomiales y evitar las

complicaciones derivadas de la inmovilidad.


1. Alto riesgo de lesin relacionado con la disminucin del nivel de conciencia.

2. Alteracin de la eliminacin intestinal por el deterioro neurolgico.

3. Alteracin de la eliminacin urinaria debido al deterioro neurolgico.

4. Sndrome de desuso a causa de la alteracin del NDC y de la parlisis.

5. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con la alteracin del NDC, que

impide la eliminacin de secreciones.

3.7. INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

A) ALTO RIESGO DE LESIN.

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1. Vigilar y evaluar el dficit neurolgico mediante la escala del coma de Glasgow

y compararlo con sucesivas valoraciones para detectar cambios.

2. Mantener al paciente en una posicin neutra y o flexionada, a no ser que se

aconseje lo contrario, y evitar las posturas viciadas.

3. Adoptar medidas encaminadas a prevenir las lesiones de la piel.

4. Practicar ejercicios pasivos de las extremidades para evitar contracturas y

aumentar la actividad a medida que mejore el estado del paciente.

5. Almohadillar las barandillas de la cama para protegerle.

6. Mantenerle tumbado, sin almohada y con la cabecera de la cama a 30, si no

existe contraindicacin.

B) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN INTESTINAL.

1. Vigilar y evaluar el ritmo de eliminacin intestinal del paciente, el nmero de

deposiciones, color y su cantidad y aspecto.

2. En caso de descender el nmero de deposiciones, administrar laxantes o enemas,

si no existe contraindicacin.

3. Mantener limpia y seca la ropa de la cama con el uso de empapadores y el

cambio frecuente de la ropa.

4. Proporcionar una ingesta de lquidos segn las necesidades.

C) ALTERACIONES DE LA ELIMINACIN URINARIA.

1. Vigilar y evaluar el patrn miccional (hora, cantidad y lquidos administrados).

2. Mantener limpia y seca la ropa de la cama con el uso de empapadores y el cambio frecuente de la ropa.

3. Valorar el grado de humedad en el rea perineal a menudo.

4. En caso de retencin, colocar un sondaje vesical.

D) SNDROME DE DESUSO.

1. Proporcionar estmulos al paciente mediante masajes, estimulacin tctil,

estimulacin auditiva.

2. Proporcionar la higiene diaria prestando especial atencin en los ojos, aplicando

lgrimas artificiales o gotas hidratantes para prevenir la irritacin corneal.

Efectuar, tambin, frecuentemente una higiene oral para evitar la sequedad, la

irritacin, las costras, etc.

3. Adoptar medidas encaminadas a prevenir las UPP.

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4. Conservar el ritmo circadiano diario de actividad y sueo durante el da y la

noche.

E) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS.

1. Vigilar y evaluar la funcin respiratoria o los cambios en el ritmo y en la

profundidad de la respiracin.

2. Aspirar las secreciones, segn precise el paciente.

3. Administrar lquidos por va intravenosa para fluidificar las secreciones.

4. Mantener al paciente tumbado, sin almohada y con la cabecera de la cama

elevada 30.

5. Auscultar los campos pulmonares peridicamente en busca de signos que

evidencien dificultad respiratoria.

6. Extraer muestras para una gasometra y realizar una valoracin continua de los

resultados.

3.8. RESULTADOS.

A) ALTO RIESGO DE LESIN.

1. El paciente no presentar signos de lesin causados por la prdida de conciencia.

B) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN INTESTINAL.

1. No presentar episodios de incontinencia, ni de impactacin fecal.

C) ALTERACIN DE LA ELIMINACIN URINARIA.

1. El paciente no presentar episodios de retencin, ni incontinencia urinaria.

D) SNDROME DE DESUSO.

1. Ir recuperando progresivamente la funcin cognitiva y la realizacin de las

AVD.

2. No se detectarn signos de irritacin corneal.

3. La mucosa bucal y la cutnea se encontrarn limpias y sanas.

4. No habr presencia de UPP.

5. El paciente podr mover todas las articulaciones.

E) LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS.

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1. El paciente no evidenciar signos de estancamiento de secreciones respiratorias y

presentar un patrn respiratorio normal.

3.9 COMPLICACIONES POTENCIALES.

Hipertermia.

3.9.1. INTERVENCIONES RESPECTO A LAS COMPLICACIONES

POTENCIALES.

Administrar antipirticos.

Regular la temperatura ambiente.

Limitar el empleo de mantas, retirar el exceso de ropa de la cama y cubrir al paciente tan slo con una sbana.

Asear al paciente con agua tibia y utilizar paos fros sobre la cabeza, el cuello, las axilas y las ingles.

Tomarle la temperatura cada 2 horas en el recto.

Evitar la toma oral de la temperatura.

3.9.2. RESULTADOS RESPECTO A LAS COMPLICACIONES POTENCIALES.

El paciente tendr controlada la termorregulacin.

3.7. ALTA DE ENFERMERA.

Actualmente existe la tendencia a que pacientes en coma sean remitidos a sus

domicilios o entornos habituales.

La informacin oral o escrita que, en dichos casos, hay que proporcionar a pacientes

y/o cuidadores va a depender directamente del grado de incapacidad que el paciente tenga

al alta y de los recursos existentes. Se debe informar sobre:

1. Recursos existentes en el mbito comunitario:

Grupos de apoyo.

Asociaciones.

Terapeutas psicolgicos.

Grupos de asistencia domiciliaria y especializada.

2. Tratamiento actual:

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Medicacin y motivo de la misma. Efectos adversos. Dosis y precauciones.

3. Dar a conocer las medidas de seguridad derivadas del dficit cognitivo que existe en estos pacientes.

4. Actividades encaminadas a favorecer al eliminacin:

Indicadores de estreimiento o infeccin. Cuidados de la sonda urinaria.

5. Ejercicios para favorecer la fuerza y movilidad corporal:

Prevencin de contracturas. Posturas antilgicas. Dispositivos de ayuda.

6. Elementos para favorecer la comunicacin y la orientacin.

7. Sistemas de apoyo econmico y legal.

8. Tcnicas para favorecer la ingesta adecuada de lquidos y alimentos.

4. BIBLIOGRAFA.

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edicin)

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Venturini. C. Ed. Elsevier. 2006

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2006

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Interamericana.2005 (10 edicin)

5- "HARRISON.Principios de la Medicina Interna". Braunwald. E, Kasper.D, Fauci.A.

Ed. Mc Graw Hill.2005 (16 edicin)

6- "Enfermera Medico-Quirrgica.Valoracin y cuidados de Problemas clnicos".

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7- Tratado de Medicina Interna Farreras/Rozman. Ed. Marin S.A. 2000 (14 edicin).

8- NANDA. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. Ed. Elsevier. 2000.

9- Enfermera Mdico-Quirurgica. R. Priz, M. de la Fuente.Ed. DAE. 2001 (1 edicin).

10- Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Jonson, M. 2002

11- Neurologa. Zarranz JJ. Ed. Elsevier Espaa. 2003 (3 edicin).

12- Manual de enfermera mdico-quirrgica. E. Rayn, I. del Puerto, M.J. Narvaiza. Editorial Sintesis, 2002

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14- http://www.sedene.com

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS GENERALES: NEURALGIA DEL TRIGMINO. HIC. COMA.

tema 1 manifestaciones neurológicas generales. neurálgia del trigémino. hpic. coma

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