HEMORRAGIA POST-PARTOHPP

DR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJO

HOSPITAL SERGIO BERNALESJEFE SERVICIO DE OBSTETRICIA

COORDINADOR COMIT PREVENCION MM

ASESOR COMIT PREVENCION MUERTE MATERNA MINSA

DOCENTE UNIVERSITARIO

vilchezjm@yahoo.es

HPP

FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICO

Superficie placentaria materna: por qu ocurre la hemorragia materna ?

la remocin de la placenta deja una superficie de 20 cm. de dimetro que contina sangrando si la musculatura uterina no se contrae y queda contrada

FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINARecordemos que hasta antes del parto fluian por ste lecho aproximadamente 600 cc de sangre por minuto

EL MIOMETRIO ESTA COMPUESTO DE UNA RED UNICA DE FIBRAS MUSCULARES ENTRELAZADAS

LOS VASOS SANGUINEOS QUE ALIMENTAN EL LECHO PLACENTARIO PASAN A TRAVES DE ESTE ENREJADO DE MUSCULO UTERINO (BASKETT 2000)

LA CONTRACCION DEL MIOMETRIO ES LA PRINCIPAL FUERZA IMPULSORA, TANTO PARA LA SEPARACION DE LA PLACENTA COMO PARA LA HEMOSTASIA, POR MEDIO DE LA CONTRACCION DE ESTOS VASOS SANGUINEOS

vasos sanguneos

rodeados por fibras

musculares uterinas

ESTE MECANISMO QUE PRODUCE UN AHORRO DE

SANGRE SE CONOCE COMO SUTURAS FISIOLOGICAS O

LIGADURAS VIVAS (BASKETT 2000)

ETIOLOGA (1-10) Las causas mas comunes de HPP incluyen:

HPP Atnica: Falla de Contraccin adecuada del tero despus del Parto, la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; es la ms prevalente y la principal causa de MM en pases de ingresos medios y bajos

HPP Traumtica: Trauma al Tracto Genital la cual explica cerca del 7% de la HPP

El sangrado debido a Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales explican el restante 3%.

1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76, october 2006 2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006.

3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum haemorrhage, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.4. Manual Simplificado de Atencin en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutricin y Salud Bsica Lima 2001

5. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 182. 6. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008.

7. Artuz M. Puerperio normal y patolgico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 182. 8. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76

9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patolgico. Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico de La Universidad de Chile

2005.. 115 124. 10. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. OMS 2000

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

CAUSAS UTERINAS ATONIA UTERINA RESTOS PLACENTARIOS DESGARRO CERVICAL PLACENTACION ANORMAL DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA INVERSION UTERINA

CAUSAS NO UTERINAS LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR COAGULOPATIAS HEMATOMAS

ORIGENES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Tejido Contrctil Sitio de implantacin en el segmento uterino superior

Tejido no contrctil o poco contrctil Ligamento ancho Sitio de implantacin placentaria en el segmento uterino interior Cervx

Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anmalo], paredes laterales)

Perineo (alrededor del cltoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto) Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, urter)

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Contractilidad uterina alterada Corioamnionitis, endometritis

Administracin de sulfato de magnesio

Administracin de tero inhibidores

Placenta previa

Acretismo

Parto prolongado o tumultuoso

Otros Coagulopata

Antecedente de HPP

FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Alteracin de la anatoma materna Cicatriz de cesrea o miomectoma (dehiscencia, ruptura)

Miomas

Fragmentos placentarios retenidos

Anomalas uterinas

Inversin uterina

Parto institucional

Garantizar una Hb adecuada al momento del parto

Manejo oportuno de los factores de riesgomodificables.

Planeacin de la atencin del parto en pacientes dealto riesgo de hemorragia posparto.

Manejo activo del alumbramiento.

HPP - PREVENCIN

RCOG Green-top Guideline No. 52. Nov. 2009

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention

and Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980993

Factores de Riesgo de HPP

Causas de HPP primaria

Tono

Sobredistensin uterina: multiparidad, polihidramnios, macrosoma

tero inhibidores: nifedipino, Sulfato de Magnesio, beta-mimticos, indometacina, Atosiban

T de parto rpido o prolongado

Uso de Oxitocicos

Corioamnionitis

Anestesia

Fibromas uterinos

Tejido

Falta de retraccin y contraccin uterina: fibromas, placenta retenida

Placentacin anormal: placenta accreta, cotiledn aberrante, plac. succenturiada

Ciruga uterina previa: miomectoma, Cesrea previa

T de parto obstruido

Expulsivo prolongado

Traccin excesiva del cordn

Factores de Riesgo de HPP

Trauma

Lesiones vulvovaginales

Episiotoma Desgarros

Macrosoma

Parto precipitado

Trombina (coagulopatas)

Adquirida durante el embarazo: trombocitopenia del S. HELLP, CID (eclampsia, muerte fetal intrauterina, septicemia, DPP, embolia l amnitico), HIE, sepsis

Von Willebrands

Terapia Anticoagulante: cardiopatas, reposo, Trombofilias

Causas de HPP secundarias Infeccin Uterina

Restos placentarios retenidos

Involucin anormal del sitio placentario

QU EST CAUSANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO?

3 causas mayores:

Atona uterina

Desgarros del tracto genital

Coagulopata

Ms comn

HPP-P

ATONIA UTERINA

Inercia o Atona Uterina es el fracaso del tero para contraerse adecuadamente.

Prdida del tono uterino despus del parto.

Es la causa mas frecuente de HPP-P grave

CAUSAS DE ATONIA UTERINA

Factores metablicos Hipoxia uterina

Septicemia

Hipocalcemia

Factores farmacolgicos Sulfato de magnesio

Betaadrenergicos

Diazoxido

Halotano

Bloqueantes de los canales del calcio

CAUSAS DE ATONIA UTERINA

Factores mecnicos Retencin de fragmentos placentarios Retencin de cogulos

Despus de una distencin exagerada de la fibra muscular uterina

Gestacin mltiple Macrosomia Polihidramnios

Vaciamiento uterino rpido Parto precipitado Parto de frceps

FACTORES DE RIESGORAZAS ASIATICAS E HISPANAS

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGODPP

FACTORES DE RIESGOSOBREDISTENSION UTERINA

FACTORES DE RIESGOGRAN MULTIPARIDAD

FACTORES DE RIESGOTRABAJO DE PARTO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGOOBESIDAD

FACTORES DE RIESGOPARTO INSTRUMENTADO

FACTORES DE RIESGOANESTESIA GENERAL ?

FACTORES DE RIESGOANTECEDENTE DE HPP PREVIA

FACTORES DE RIESGOEXPULSIVO PROLONGADO

FACTORES DE RIESGOEPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES

DESGARROS PERINEALES

PRIMER GRADO:

MUCOSA VAGINAL, PIEL O AMBOS

SEGUNDO GRADO:

I GRADO + MUSCULO (BBCAV,TRANSV.SUP,ELEV. ANO)

TERCER GRADO:

II GRADO + ESFINTER DEL ANO

CUARTO GRADO:

III GRADO MAS MUCOSA RECTAL

FACTORES DE RIESGOTRASTORNOS DE LA COAGULACION

FACTORES DE RIESGO

PRE-ECLAMPSIA

TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO

TP FEBRIL

TP INDUCIDO

MADRE AOSA

CORIOAMNIONNITIS

CESAREA PREVIA

RETENCION PLACENTARIA

FACTORES DE RIESGO

PARA HPP

FACTORES DE RIESGO HPP

REGLA MNEMOTECNICA

LAS 4 T

TONO

TEJIDO

TRAUMA

TROMBINA

Identificacin temprana deFx Rx

SOGC CLINICAL

PRACTICE

GUIDELINE

Active

Management

of the Third Stage

of Labour:

Prevention and

Treatment

of Postpartum

Hemorrhage.

J Obstet

Gynaecol

Can 2009;31(10):

980993

Las estrategias basadas en

factores de riesgo para

identificar las mujeres con

probabilidad de HPP

disminuye la morbilidad

asociada ?

Realidad:

Todos los embarazos tienen el riesgo de tener

HPP, aun sin factores predisponentes

FACTORES DE RIESGO AUNQUE LA HPP ES IMPREDECIBLE, EXISTEN FACTORES DE RIESGO

QUE JUSTIFICAN ANTICIPAR MEDIDAS DE SEGURIDAD, TALES COMO:

ASEGURAR QUE EL PARTO SE REALICE EN UN NIVEL QUE CUENTE CON SANGRE SEGURA Y DISPONIBILIDAD QUIRURGICA,

O EN EL PEOR DE LOS CASOS TENER ASEGURADAS LAS CONDICIONES PARA UN TRASLADO INMEDIATO

Maternal Mortality Rate and Health Care by Professionals at Birth

2006

40

.1

0

23

0

64

.6

6.9 1

7.3

77

.8

36

.3 52

.2

91

.7

76

.4

77

.7

10

8

52

3

95

62

.4 87

.3

43

18

5

0

17

4.1

17

3

0 0

12

.1

57

.8

99

.1

99

60

.8

96

.6 10

0

99

99

.8

95

.7 97

.5 99

.9

97

.8

78

.6

31

.4

62

24

.2

95

93

.4

77

.2

91

.3

71

.1

99

.8

85

.9

79

99

.6

99

.3

99

.3

99

.7

0

10

20

30

40

50

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70

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90

100

Arge

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(%

)

0

100

200

300

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Razn de MM y parto asistido por profesionales en Amrica

PAHO 2006 (last data available at 2012, september)

HPP

CUADRO CLINICO

DE CUANTO TIEMPO

DISPONEMOS?

Se estima que sin tratamiento la muerte

ocurre en promedio en :

2 horas desde la HPP

12 horas desde la Hemorragia anteparto

2 das desde el parto obstrudo

6 das desde una infeccin

PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDO Y SANGRE, BASADO

EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE

FUENTE: American College of Surgeons 1990

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdida de

sangre en ml

Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000

Prdida de

sangre (% VS)

Hasta 15% 15 30% 30 40 % > 40%

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Amplitud de

pulso

Normal o

aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia

respiratoria

14 20 20 -30 30 - 35 > 35

Dbito urinario

(ml/h)

> 30 20 - 30 5 - 15 Mnimo

Sensorio Ligera

ansiedad

Moderada

ansiedad

Ansioso y

confuso

Confuso y

letrgico

Reemplazo de

lquido

Cristaloide Cristaloide Cristaloide y

sangre

Cristaloide y

sangre

Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en el estado

de shock preceden a la Hipotensin Arterial.

Medicina Clsica:

Sudoracin.

Taquicardia.

Trastornos de Conciencia.

Cianosis.

Signos Vitales inestables.

Pulso pequeo

Yugulares.

Relleno capilar.

Coloracin de piel.SkowronskiGA. Thepathophysiology

ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583.

(Review)

Examen Fsico

Mltiples estudios han demostrado que la TA y FC aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo

en pacientes con Shock debido a la respuesta

compensatoria global.WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in

emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)

Esperar diagnosticar Shock a travs de Hipotensin y Taquicardia puede hacer que los

pacientes aumenten su morbilidad (posible DMO)

o muerte.Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ

Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)