telusur-pmkp-luwi

KELOMPOK II BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)PANDUAN PENILAIAN SURVEI

JUDUL :TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DAN MDGS=======================================

===========================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN :1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang

di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu 1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi,

monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien

1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko

1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT

a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakitb. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasienc. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994

revisi d. Indikator Mutu RS tahun 2001e. Indikator Kinerja RS tahun 2005f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety

Incident Report) Edisi 2 tahun 2008

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1

i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT Direksi RS Ketua Komite Medik Pimpinan Pelayanan Medik Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik Pimpinan keperawatan Kepala Bidang Umum dan Keuangan Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien Seluruh pokja akreditasi.

7. PRESENTAN : Direktur RS

8. MATERI PRESENTASI1. Pelayanan RS2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan

evaluasi)4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan

evaluasi)5. Sasaran program MDGs

9. SURVEIOR : Semua surveior


10. BAHAN DISKUSI : Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi

permasalahan tersebut. Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan

sumber daya (sumber daya manusia, diklat, anggaran) Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program

MDGs, bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

II.TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP


Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen

rapat dan daftar hadir agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi :

perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan

SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan

Program Program PMKP

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKPApakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP






2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga


Wawancara staf/pimpinan

Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ?Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan


perencanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)

Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1)



3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance)


Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP





Program Program PMKP Standar PMKP.1.1.

Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.1.1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan

mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam


staf/pimpinan melaksanakan program PMKP ?Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1)Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP






2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit


Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit

kerja KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RSPedomanSPOProgram Program PMKP

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan


Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP



KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.PedomanSPOProgram Program PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)


Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian

ObservasiDokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran

mutu dan kegiatan pengendalian.PedomanSPOProgram Program PMKP

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ?


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam

PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi



Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan evaluasi

ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasiPedomanSPO SPO evaluasiProgram

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien


Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKPPedomanSPOProgram

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas


Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas ?


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien

sebagai priritas PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.


1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi


Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil evaluasi

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit


Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakitApakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya

ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi

Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP

Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.

Elemen Penilaian PMKP.1.4.1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS


staf/pimpinan Apakah staf mengetahui program PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan,

absensi dan materi sosialisasi)KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan informasi program PMKPPedomanSPO SPO informasi program PMKPProgram Program PMKP

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).


Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan dan staf yang membahas program PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pembahasan program PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien


Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien.

ObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan

penerapan sasaran keselamatan pasien.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.

Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan PasienSPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasienProgram Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Elemen Penilaian PMKP.1.5.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat

pelatihan, materi pelatihan.KETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan


Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang berpengetahuan luas.Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di

RS.PedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin merekaBUKTI PELAKSANAAN

Wawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan

Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan rutin merekaApakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian

tugas peserta.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan mater pelatihan.PedomanSPOProgram Program Pelatihan PMKP


RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada

rancangan proses baru atau yang dimodifikasi


Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

ObservasiDokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan

prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program. Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasiKETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator

mutu nyaSPOProgram Program PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi


Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi rancangan proses yang baik sebagai berikut :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis;

d. sesuai dengan praktek business yang sehat;e. mempertimbangkan informasi dari manajemen

risiko yang relevan;f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang

ada di rumah sakit;


g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain;

h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator


3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.


Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator mutu

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan indikator mutuPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator


4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan


Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

ObservasiDokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator mutuPedomanSPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data

indikator mutu.Program Program PMKP


Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan

fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis


Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakitApakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis,

clinical pathway/protokol klinis.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritasPedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPOProgram

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan


Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut : a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan

pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah

sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara


konsisten dan efektif;g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan

pedoman atau pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan

perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical

pathway/protokol klinisHasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis

Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau

protokol klinisProgram

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan


Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical

pathway/protokol klinisHasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI




4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)


Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

ObservasiPanduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15

Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis tKETENTUAN/REGULASI




PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan

peningkatan.


Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Area sasaran

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area sasaranPedomanSPOProgram

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien


Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan. Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area

yang meliputi :


proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;

frekuensi dari penilaian.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

data yang yang di targetkan dalam penilaianProgram

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.


Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian

ke pemilik RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil penilaian

PedomanSPOProgram

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang

disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.


Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang penting meliputi :1. asesmen pasien;


2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis

pasien;10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans

dan pelaporan;11.riset klinis;

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap

upaya klinis.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :

- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

untuk setiap indikator.- Mekanisme penilainnya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.SPOProgram

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.


Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis

ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan

hasil setiap upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

untuk setiap indikator- Mekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.

SPOProgram

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

BUKTI PELAKSANAAN



Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

ObservasiDokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.



untuk setiap indikatorMekanisme penilaiannya

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya SPOProgram

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)


Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan

hasil (outcome)KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :

- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

untuk setiap indikator - Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator


Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

ObservasiDokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

untuk setiap indikatorKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan



untuk setiap indikator - Mekanisme penilaian

Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi

terhadap efektivitas dari peningkatan


Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya



untuk setiap indikator Pedoman Pedoman penilaian indikator klinisSPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

data indikator klinisProgram

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.


Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi :a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat

penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan;c. manajemen risiko;d. manejemen penggunaan sumber daya;e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;


f. harapan dan kepuasan staf;g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang

meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap

indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)

Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.SPOProgram

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih


Apakah pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.





Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)


Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

Observasi


Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi

struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

Landasan pemilihan indikator (evidence based)Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian


Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen penilaian





Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan


Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi






Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

data indikator manajemenProgram

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap

Sasaran Keselamatan Pasien.


Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi :

1. Ketepatan identifikasi pasien2. Peningkatan komunikasi yang efektif3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat

pasien operasi5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh

ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran

keselamatan pasienSPOProgram

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI


Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran


Keselamatan Pasien I sampai VI ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran

keselamatan pasienSPOProgram

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan


Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai

efektivitas dari peningkatan.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran

keselamatan pasienSPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi

data indikator keselamatan pasien.Program

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi


Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data menjadi informasi ?

ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan analisanya

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data


- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

dataProgram

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses


Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data.

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang

mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan ketrampilan.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :- Bagaimana melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam

melakukan analisa data- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas

yang melakukan analisa data.- Bagaimana sistem pelaporannya.

Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :- Pedoman melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam

melakukan analisa data- Persyaratan kualifikasi petugas yang

melakukan analisa data.- Sistem pelaporannya.

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

Program

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

BUKTI PELAKSANAAN



Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam

melakukan analisa KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :- Bagaimana melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam

melakukan analisa data- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas

yang melakukan analisa data.- Bagaimana sistem pelaporannya.

Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :- Pedoman melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam

melakukan analisa data- Persyaratan kualifikasi petugas yang

melakukan analisa data.- Sistem pelaporannya.

SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

Program

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)


Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :

- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data

- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :

- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data


- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.

- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa

dataProgram

Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji


Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji

ObservasiDokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit


Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

ObservasiDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram

Standar PMKP.4.2.Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit



Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di

dalam RSKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti

dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan


Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis.

ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain

sejenis.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti



3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan


akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.




Program

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan


Apakah perbandingan dilakukan dengan standar

ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan

perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti







Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik


Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan

perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti







Program

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses

manajemen mutu dan proses peningkatan.BUKTI PELAKSANAAN


Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil validasi data

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90


% adalah patokan yang baik.e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata

tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPOProgram

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.


Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua

yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya



d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi


ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :








SPOProgram

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.


Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

ObservasiDokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di

PMKP 3.1KETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :






f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 32

koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

SPOProgram

Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke

publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).


Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik.


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.


Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya

ObservasiDokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram

Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.


Elemen Penilaian PMKP.6.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi

paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan


Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Observasi -Dokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel

yang meliputi sekurang-kurangnya :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

PedomanSPOProgram

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit


Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang


ditetapkan pimpinan rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa

kejadian sentinelPedoman Pedoman RCASPOProgram

3. Kejadian dianalisis bila terjadi


Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis

ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa

kejadian sentinelPedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA


Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil

RCAKETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel

Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram

Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7.


1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD


Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :

a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi

sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang

signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah

sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPOProgram

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga


Wawancara staf/pimpinan

Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi


a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi

e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi

f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)








SPOProgram

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)


Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis


ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.


a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit

c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit











SPOProgram

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)


Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis
















SPOProgram

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis


Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra

dan paska operasiKETENTUAN/REGULASI


Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah

sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika













SPOProgram

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis


Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD



b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 40













SPOProgram

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis


Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis




c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang


ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major)

antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi










SPOProgram

Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8.1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC


Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit


KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang

dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan KNCSPOProgram


2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)


Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)



dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)


Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)



dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)


Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya


dilaporkan sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPO


Program

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien


Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKPPedomanSPOProgram

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan


Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.PedomanSPOProgram

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan


staf/pimpinan yang dicapai dan mempertahankannya. ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang

dicapai dan mempertahankannyaPedomanSPOProgram

Standar PMKP.10.Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan

peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)


Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang

ditetapkan pimpinan.KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkanPedomanSPOProgram

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.


Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.

ObservasiDokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatanPedomanSPOProgram


3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji


Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil uji

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.PedomanSPOProgram

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan


Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan peningkatan

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng


Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

ObservasiDokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgengKETENTUAN/REGULASI

KebijakanPedomanSPOProgram

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya



Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

ObservasiDokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

PedomanSPOProgram

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan


Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen perubahan

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil

dilakukan.PedomanSPOProgram

Standar PMKP.11.Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.


Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi komponen :

a) identifikasi risiko;


b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait

Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RSDokumen pelaksanaan

KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram Program manajemen risiko yang meliputi komponen :

a) identifikasi risiko;b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko


Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko

ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen FMEA

KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan FMEAPedoman Pedoman FMEASPOProgram

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.


Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.

KETENTUAN/REGULASI


Kebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi.

PedomanSPOProgram

**311211**


telusur-pmkp-luwi

Documents