LAPORAN TELUSUR

POKJA : MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN HASIL TELUSUR REKOMENDASI TARGET PENYELESAIANDOKUMEN KETERANGAN KEGIATAN

(FOTO)1 Penggunaan obat di

rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.

1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifkasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit

Kebijakan pelayanan farmasi

Pedoman pelayanan dari seleksi obat sampai pemantauan

SPO : seleksi & pengadaan, penyimpan, pemesanan/peresepan & pencatatan persiapan dan penyaluran, pemberian dan pemantauan

Ada, tahun 2015

Ada

Ada, perlu ditinjau ulang

2 Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi

Pedoman pengorganisasian didalamnya memuat struktur organisasi dan jobdesk

Notulen rapat

Ada

Ada

Meninjau ulang jobdesk yang ada

Format notulen rapat perlu di sempurnakan

3 Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit

Kebijakan pelayanan farmasi

SPO : seleksi & pengadaan, penyimpan, pemesanan/peresepan & pencatatan persiapan dan penyaluran, pemberian dan pemantauan

Ada, tahun 2011

Ada, perlu ditinjau ulang

SPO pemesanan/peresepan

4 Sekurang-kurangnya Pedoman pelayanan ada Revisi 6 (enam) bulan

ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir

yg memuat evaluasi obat di RS

lihat formularium, proses seleksi obat, form persetujuan msk/keluar obat, notulen rapat KFT

ada

Membuat SPO Proses seleksi obat

5 Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku

Panduan penggunaan obat sept ; obat dg konsentrat tinggi, obat tidak tercampur

Pedoman pelayanan yg didlmnya memuat ttg pengelolaan perbekalan farmasi

Laporan narkotik, psikotropik

tidak ada

ada

ada

Membuat

6 Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat.

Pedoman PIO dan konseling

Bukti pelaksanaan PIO , Buku - buku farmasi sept : Farmakope, MIMS, dll

Ada

Ada

1.1 Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau kefarmasian (pharmaceutical).

1 Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)

SK pengangkatan Pedoman

pengorganisasian Ijazah, sertifikat

pelatihan, surat izin kerja

Ada Ada

Ada

2 Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.

Pedoman pengorganisasian : Jobdesk

Ada Ditinjau ulang 4 (empat) bulan

2 Obat dengan cara seleksi yang benar,

1 Ada daftar obat yang dalam stok obat

Pedoman pelayanan Formularium, MOU

Tidak ada Ada formularium RS

Membuat pedoman pelayanan

6 (enam) bulan – 1 (satu) tahun

digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ada di stok atau siap tersedia.

rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.

dg pihak luar MOU tidak adaRevisi formularium tiap 1 tahun

IKS dengan pihak penjamin (Hukmas)

2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)

Pedoman pelayanan Tidak ada SOP penyusunan

Formularium RS tidak ada

Membuat

3 Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya.

Kebijakan obat yang tidak tersedia di RS

Pedoman pelayanan SPO: Obat yang tidak

tersedia di RS

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada, yang ada

laporan kekosongan obat dari principal/distributor

Membuat kebijakan dan SPO untuk obat-obat yang tidak tersedia di RS

2.1 Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit

1 Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit

kebijakan pengawasan obat di unit

Pedoman pelayanan : pengawasan penggunaan obat di RS

Lihat dokumen pemesanan

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Kebijakan pengawasan ditinjau di KFT kemudian dibuat SPO

6 (enam) bulan

2 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit

Pedoman pelayanan : pengawasan penggunaan obat di RS

Tidak ada (foto jendela tanpa teralis)

Dibuat pedoman pengawasan penggunaan obat

6 bln

3 Para praktisi pelayanan kesehatan

SK pembentukan KFT serta Jobdesk

Ada 6 bulan

dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat

KFT Pedoman pelayanan :

distribusi obat & mekanisme

SPO : Proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring obat

Tidak ada

Tidak ada SPO pemesanan ada SPO pemberian ada SPO monitoring ada

4 Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria

Pedoman pelayanan : distribusi obat & mekanisme

Tidak ada Dibuat SPO seleksi

5 Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi

Pedoman pelayanan : distribusi obat & mekanisme

SPO : penambahan obat dalam daftar obat RS

form usulan obat baru, daftar obat baru

Tidak Ada

Tidak ada

Tidak ada

Tugas KFT 6 bulan

6 Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas.

proses revisi formularium, notulen rapat

Ada

2.2 Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang normal tersedia di rumah sakit atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup

1 Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga

Pedoman pelayanan : proses pengadaan obat

SPO : Persediaan obat yang habis

Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

Tidak Ada

Tidak ada

Tidak ada format khusus, hanya berupa buku catatan

Instalasi Farmasi 3 bulan

TKP.3.2.1, EP 1).2 Ada proses untuk

mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).

SPO : Obat yang tidak tersedia di RS

Tidak ada SPO antara petugas farmasi ruangan dan ptgs SDF (misal : bila kejadian minta obatnya malam hari)

3 Staf memahami proses

Sosialisasi

3 Obat disimpan dengan baik dan aman.

1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk

Pedoman pelayanan : penyimpanan

SPO : penyimpanan obat

Tidak ada

Perlu revisi

Membuat 1. pedoman

pelayanan tentang penyimpanan

2. SPO Penyimpanan3. Bukti/form

pengecekan4. Standarisasi kulkas

pharmaceutical grade (pengadaan lemari pendingin, transportable storage)

1 tahun

2 Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai UU dan peraturan yang berlaku

Pedoman pelayanan : penyimpanan

Laporan Narkotik & psikotropik

Tidak ada

Ada

3 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan

Pedoman pelayanan : penyimpanan

Tidak ada Membeli peralatan labeling yg komputerized

Kerjasama dengan rekam medis dan itikom

1 tahun

4 Seluruh tempat penyimpanan obat

Pedoman pelayanan : penyimpanan

Tidak ada Dibuat form pengecekan

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan RS untuk memastikan obat disimpan secara benar

Bukti pengecekan/Form pengecekan

Tidak ada

Form suhu adaMinta alat pengatur kelembaban

5 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

Pedoman pelayanan : penyimpanan

SPO : Penyerahan obat

Formulir Edukasi

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Perbaikan dokumen formulir edukasi (PKRS), ada ttd pasien dan edukator

3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obat-obatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia

1  Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

pedoman pelayanan : penyimpanan produk nutrisi

SPO : Penyimpanan produk nutrisi

Tidak ada

Tidak ada

2 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

pedoman pelayanan : penyimpanan obat radioaktif

SPO : Penyimpanan obat radio aktif

Tidak ada

Tidak ada

Perlu koordinasi dengan bagian radioterapi

3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dan dikendalikan

pedoman pelayanan : penyimpanan dan pengendalian obat sample

SPO : Penyimpanan dan pengendalian sample

Tidak ada

Tidak ada

Pedoman dan SPO dibuat oleh KFT

4 Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

Kebijakan penyimpanan

Pedoman pelayanan : penyimpanan

Tidak ada

Tidak ada

3.2 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di

1  Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat

Panduan : pengelolaan obat emergency

Tidak ada Pengadaan trolley emergency

SPO pengelolaan obat

luar farmasi. terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

emergency

2 Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Kebijakan penyimpanan

SPO : Penyimpanan obat emergency

Tidak ada

Tidak ada

3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak

SPO : penggantian dan monnitor obat emergency yg rusak/ kadalursa

Tidak ada

3.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat

1 Ada sistem penarikan obat

Kebijakan penarikan obat

Pedoman pelayanan : penarikan obat

SPO : proses penarikan obat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

2 Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Kebijakan penyimpanan

Pedoman pelayanan : penangan obat kadaluarsa

SPO : Pengelolaan obat kadaluarsa

Tidak ada

Tidak ada

Perlu direvisi

3 Kebijakan dan prosedur mengatur

Pedoman pelayanan : pemusnahan obat

Tidak ada

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO : Pemusnahan obat kadaluarsa

ada SPO ditinjau ulang

4 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan

Brita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

ada

4 Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

1 Kebijakan dan prosedur di RS mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

Pedoman Medical staff bylaw

Kebijakan tentang peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

SPO tentang peresepan, pemesanan dan pencatata obat yang aman di RS

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Koordinasi dengan komite medic

2 Kebijakan dan Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Kebijakan tentang penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO tentang penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

Kebijakan terkait E-resep

SPO terkait E-resep

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Koordinasi dengan KFT

3 Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur

MOU dengan pihak luar

Rapat koordinasi (daftar hadir dan notulensi)

Tidak ada

ada

Ditanyakan kepada dr. IWA

4 Staf yang terkait terlatih secara benar

Pedoman Medical Staff Bylaw

Tidak ada Ada, tapi belum di ttd 1 tahun

untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan

SPO penulisan R/ Dilakukan pelatihan

terkait praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan (dokter, perawat, bidan, dan petugas farmasi)

Dokumentasi : Daftar hadir dan

notulensi Foto pelaksanaan

pelatihan Pengecekan penulisan

R/

SPO penulisan R/ tugas dari KFT

Ada workshop/pelatihan penulisan resep

5 Rekam Medik pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum di rawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan

Adanya daftar obat yang sedang dipakai sebelum di rawat inap

Adanya informasi tersebut tersedia di farmasi dan para praktisi kesehatan

Lihat status pasien

Penyempurnaan format rekam medik (tercantum riwayat pengobatan)

Tidak ada

6 bulan

6 Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan RS

Rekam medis SPO tentang

assessment riwayat pengobatan pasien

Kebijakan tentang pasien yang membawa obat dari luar RS pada saat pasien rawat inap.

Lihat status pasien

Tidak ada Dibuat SPO

Dibuat kebijakan

Revisi rekam medis

4.1 Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis

1 Pesanan obat atau penulisan resep yang aseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a)

Kebijakan yang mengandung :a. Data yang penting

untuk identifikasi pasien secara akurat

Tidak ada

pemesanan yang akseptabel untuk digunakan

– i) diatur dalam kebijakan

b. Elemen-elemen dr pemesanan atau penulisan resep

c. Bila nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan

d. Bila indikasi untuk penggunaan prn atau pesanan obat yang lain

e. Sikap hati-hati atau prosedur untuk pemesanan obat NORUM

f. Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas

g. Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan, spt pesanan emergensi, dalam daftar tunggu, automatic stop, dst.

h. Pesanan obat secara verbal atau melalui telepon dan proses verifikasi pesanan

i. Jenis pesanan berdasar BB dan luas permukaan tubuh

2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan RS

Kebijakan tentang pesanan obat atau penulisan resep yang lengkap

Tidak ada

4.2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

1 Hanya orang yang diijinkan oleh RS dan badan pemberi lisensi terkait, UU dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat

Surat ijindari RS bagi petugas yang dapat menuliskan resep atau memesan obat

Surat Ijin dari badan pemberi lisensi terkait, UU dan pertauran bagi petugas yang dapat menuliskan resep atau memesan obat

Definisi PETUGAS yang dapat menuliskan resep atau memsan obat

Tidak ada

Ada, tapi belum terdokumentasi di MPO

Tidak ada

Membuat format surat ijin

Kebijakan

2 Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat

Rapat koordinasi untuk menentukan batas bagi petugas yang melakukan praktek penulisan resep atau pemesanan obat (daftar hadir dan notulensi)

Tidak ada Kebijakan batasan penulisan R/

3 Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh UPF atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat

Daftar petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat

Sosialisasi kepada UPF atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat

Tidak ada

Tidak ada

4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien

1 Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien

Adanya catatan untuk obat yang diresepkan atau dipesan di rekam medic

Ada KCO yang ada di farmasi

2 Pemberian obat dicatat untuk setiap

Adanya format pemberian obat baik

Ada KCO yang ada di farmasi

dosis injeksi maupun oral di rekam medik

Ada buku oral dan injeksi di keperawatan (belum semua ruangan)

3 Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan ke dalam status pasien saat pemulangan atau dipindahkan

Format informasi/catatan obat di rekam medik

Tidak ada

5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih

1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)

Pedoman pelayanan

Kebijakan PPI RS

Tidak ada pedoman pelayanan mengenai obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai

Kebijakan PPI RS mengenai identifikasi proses terkait dan strategi penurunan risiko infeksi

Kondisi penyiapan/pengoplosan obat injeksi di ruangan kotor dan tidak ada tempat khusus,obat dipoles diatas troli dipinggir jalan atau didepan kamar pasien

Kondisi meja dispensing obat di apotek kotor, tidak ada timbangan untuk menimbang, lemari

Membuat pedoman pelayanan

Koordinasi dengan

tim PPI dalam membuat kebijakan PPI RS jika belum ada

Membuat kebijakan RS terkait satu ruangan khusus untuk farmasi dan ruang rekonstitusi obat injeksi di tiap ruang rawat inap

Merenovasi apotek sesuai standar yang diinginkan

1 tahun

6 bulan

1 tahun

1 tahun

narkotik terbuka bebas tidak sesuai standar, ada yang kuncinya rusak dan ada obat narkotika psikotropika yang diletakkan di lemari biasa, troli pengirim barang terlalu kecil

2 Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktek profesional

SPO penyiapan dan penyaluran obat

Ada SPO pelayanan narkotik

Ada SPO bekerja secara aseptik

Ruang sitostatika belum ada lubang angin yang bertudung, passbox dan hepafilter

Merevisi SPO narkotik

Mengusulkan perbaikan ruang sitostatika agar sesuai standar praktek profesional

6 bulan

1 tahun

3 Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik

Lihat proses menyiapkan produk steril secara aseptik

SPO penyiapan produk steril secara aseptik

Ada SPO bekerja secara aseptik

Ada sertifikat terlatih dalam hal teknik aseptik bagi staf yang menyiapkan produk steril di instalasi farmasi, tapi bagi perawat yang menyiapkan produk steril di ruangan belum punya sertifikat terlatih dalam hal teknik aseptik

Membuat pelatihan bagi seluruh perawat dalam hal penyiapan produk steril secara aseptik

1 tahun

5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya

1 Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk

Pedoman pelayanan Tidak ada pedoman pelayanan mengenai informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk

Membuat pedoman pelayanan

6 bulan

proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)

Kebijakan RSproses penelaahan yang efektif

Tidak ada kebijakan RS mengenai informasi spesifik pasien untuk penelaahan yang efektif

Membuat kebijakan RS mengenai informasi spesifik pasien untuk penelaahan yang efektif

6 bulan

2 Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya

Panduan penulisan resep oleh dokter

Pedoman pelayanan pembacaan dan kelengkapan resep

Ada buku panduan penulisan resep oleh dokter tahun 2012

Tidak ada pedoman pelayanan pembacaan dan kelengkapan resep

Tidak ada SPO penelaahan

Stempel resep untuk screening dan validasi ketepatan yang ada di apotek saat ini belum memuat elemen a-g

Stempelisasi resep untuk screening dan validasi ketepatan belum berjalan di apotek

Merevisi buku panduan penulisan resep oleh dokter

Membuat pedoman pelayanan pembacaan dan kelengkapan resep

Membuat SPO penelaahan

Merevisi / mendesain ulang stempel resep di apotek

Kebijakan instalasi farmasi dalam hal mewajibkan stempelisasi resep di apotek

6 bulan

6 bulan

6 bulan

1 tahun

1 tahun

3 Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul

SPO prosedur menghubungi petugas yang menulis atau memesan obat bila timbul pertanyaan

Tidak ada SPO prosedur menghubungi petugas yang menulis atau memesan obat bila timbul pertanyaan

Membuat SPO prosedur menghubungi petugas yang menulis atau

6 bulan

pertanyaan

Pedoman pelayanan farmasi memuat pengaturan proses menghubungi petugas yang menuliskan resep atau pesanan obat

Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan untuk menghubungi petugas yang menulis resep atau pesanan obat bila timbul pertanyaan

Tidak ada pedoman pelayanan farmasi memuat pengaturan proses menghubungi petugas yang menuliskan resep atau pesanan obat

Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan untuk menghubungi petugas yang menulis resep atau pesanan obat bila timbul pertanyaan

memesan obat bila timbul pertanyaan

Membuat pedoman pelayanan farmasi memuat pengaturan proses menghubungi petugas yang menuliskan resep atau pesanan obat

Membuat Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan untuk menghubungi petugas yang menulis resep atau pesanan obat bila timbul pertanyaan

6 bulan

6 bulan

4 Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini

Pedoman pengorginasasian farmasi memuat uraian jabatan tentang kewenangan menelaah pesanan obat atau resep

Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan petugas yang berwenang menelaan pesanan obat dan resep

Ada uraian jabatan tentang kewenangan menelaah pesanan obat atau resep, tapi belum lengkap.

Tidak ada kebijakan pelayanan farmasi menetapkan petugas yang berwenang menelaan pesanan obat dan resep

Petugas belum terlatih untuk menelaah

Merevisi pengorginasasian farmasi memuat uraian jabatan tentangkewenangan menelaah pesanan obat atau resep

Membuat Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan petugas yang berwenang menelaan pesanan obat dan resep

Membuat pelatihan menelaah bagi

6 bulan

6 bulan

1 tahun

seluruh petugas farmasi yang sesuai uraian jabatan mempunyai kewenangan menelaah pesanan obat (Apt., AA)

5 Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat

Lihat status pasien dan jadwal penerimaan obat oleh pasien

Di tiap ruang rawat inap, cara penulisan di status rekam medik pasien mengenai macam obat-obatan yang diterima pasien dan jam berapa disuntikkan /diberikan berbeda- beda (ada yang lengkap, ada yang cuma obat injeksi saja, obat per oral tidak ditulis, ada yang tidak ditulis sama sekali di status rekam medik melainkan cuma ditulis di buku laporan perawat)

Di farmasi ada KCO yang memuat daftar seluruh obat yang diberikan ke pasien namun belum masuk ke status rekam medik pasien

Membuat Kebijakan RStentang menyamakan cara penulisan di status rekam medik pasienmengenai macam obat-obatan yng diterima

Membuat Kebijakan RS untuk memasukkan KCO dan e resep kedalam status rekam medik pasien

6 bulan

6 bulan

6 Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk

Lihat sofware komputer

Ada panduan tentang interaksi obat

Tidak ada software komputer, untuk meng-cross-check

Bekerja sama dengan itikom untuk membuat software dan

1 tahun

interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala

obat, untuk interaksi obat dan alergi

membeli database yang dibutuhkan

5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat

1 Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat

SPO proses penyaluran dan pendistribusian obat

Pedoman pelayanan sistem penyaluran dan pendistribusian obat

Ada SPO proses penyaluran dan pendistribusian obat, tapi tidak lengkap

Tidak ada pedoman pelayanan sistem penyaluran dan pendistribusian obat

(Belum ada sistem yang seragam dalam penyaluran dan pendistribusian obat di RS, ada yang PODS, ada yang UDD, penyaluran obat ada yang perhari, ada yang 3 hari, ada floor stok di tiap ruangan tapi belum ada SPO )

Merevisi SPO proses penyaluran dan pendistribusian obat (SPO individual prescribing, SPO PODS, SPO Ward Floor stok) Membuat

pedoman pelayanan sistem penyaluran dan pendistribusian obat

6 bulan

6 bulan

2 Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien

Lihat label yang ditulis setelah disiapkan

Etiket dan label PODS yang ada sekarang belum memuat secara lengkap item-item yang harus ada di labelisasi seperti nama obat, dosis, tanggal penyiapan, tanggal kadaluarsa, nama pasien

Di Sitostatika sudah sesuai standar

Membuat label/etiket baru untuk pasien rawat jalan

Membuat format baru untuk PODS pasien rawat inap

Komputerisasi etiket dan labeling (beli)

1 tahun

3 Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan

Dokumen bukti pengeluaran obat dicatat

Ada KCO Menyiapkan obat PODS

di ruang rawat inap

Menyamakan pemberian obat secara PODS

6 bulan

sudah berjalan, tapi ada sebagian ruang yang tidak PODS (IRNA IV IKA dosis obat kecil)

4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat

Pedoman pelayanan farmasi mencantumkan sistem penyaluran obat secara akurat

Dokumen untuk cek akurasi penyaluran obat

SPO penyaluran obat secara akurat

Kebijakan pelayanan farmasi menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat

Tidak ada pedoman pelayanan farmasi mencantumkan sistem penyaluran obat secara akurat

Ada dokumen untuk cek akurasi penyaluran obat, tapi tidak di seluruh ruangan, hanya ada di ICU (buku serah terima obat dari farmasi ke Ruang ICU tapi belum sesuai standar, tidak ada ttd dari kedua belah pihak), tidak ada dokumen cek akurasi penyaluran obatjika pasien pindah ruang

Tidak ada SPO penyaluran obat secara akurat

Tidak ada kebijakan pelayanan farmasi menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat

Membuat pedoman pelayanan farmasi mencantumkan sistem penyaluran obat secara akurat

Membuat kebijakan RS untuk seluruh ruang rawat inap agar membuat dokumen serah terima barang / tanggung jawab obat dari farmasi ke ruang rawat inap , membuat SPO serah terima obat dari farmasi ke ruang rawat inap, membuat SPO serah terima obat pasien pindah ruang (?? Tidak tau tugasnya pokja apa?? Terkait keperawatan)

Membuat SPO penyaluran obat secara akurat

Membuat kebijakan pelayanan farmasi menetapkan sistem penyaluran obat secara akurat

6 bulan

6 bulan

6 bulan

6 bulan

5  Sistem mendukung Laporan indikator mutu Ada laporan indikator

penyaluran obat tepat waktu

waktu pelayanan

Pedoman pelayanan farmasi mencantumkan pengaturan waktu pemberian obat

Kebijakan pelayanan farmasi memuat waktu pelayanan obat

mutu waktu pelayanan (respon time) dan SPO respon time

Tidak ada pedoman pelayanan farmasi mencantumkan pengaturan waktu pemberian obat, masing-masing ruang rawat inap berbeda dalam hal jam pemberian obat.

Tidak ada kebijakan pelayanan farmasi memuat waktu pelayanan obat, hanya ada sesuai SPM dibedakan berdasarkan obat racikan, dan non racikan waktu pelayaan obat berbeda

Membuat pedoman pelayanan farmasi mencantumkan pengaturan waktu pemberian obat (aturam minum obat di rawat inap dan rawat jalan, aturan pemberian obat injeksi di rawat inap)

Membuat kebijakan RS terkait jam pemberian obat.

Membuat kebijakan pelayanan farmasi memuat waktu pelayanan obat

6 bulan

6 bulan

6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat

1 RS mengidenifikasi petugas melalui uraian jabatan atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat

Uraian tugas untuk masing-masing petugas kesehatan yang berhak memberikan obat pada pasien

Batasan wewenang dalam memberikan obat oleh petugas

Kebijakan tentang petugas yang boleh memberikan obat

- Uraian tugas ada tapi belum komplit. Tidak dijelaskan tentang batasan wewenang pemberian obat

- Belum ada kebijakan tentang petugas yang boleh memberikan obat

(dokter, perawat, apoteker, asisten apoteker, bidan, karyawan magang, PPDS/mahasiswa perawat dan apoteker ?)

2 Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat

Surat ijin dari RS bagi petugas yang berhak memberikan obat

Surat ijin dari pemberi lisensi terkait, UU

- Belum ada petugas yang memiliki surat ijin dari RS

- Tidak semua petugas memiliki surat ijin dari pemberi lisensi, UU (RS belum memiliki dokumentasi/arsip)

Kebijakan dan surat ijin, yang didahului dengan proses pelatihan

3 Ada proses untuk menetapkan batasan bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas

Rapat Kordinasi untuk menetapkan batasan wewenang pemberian obat oleh petugas(daftar hadir, notulen)

Tidak ada Buat agenda rapat berkala

6.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat

1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan

SPO tentang verifikasi obat baik berdasarkan resep, dosis, waktu pemberian, identifikasi pasien sebelum obat diberikan ke pasien dan dokumentasi di status pasien

NB. : Apakah setiap profesi memiliki SPO ini, atau satu SPO berlaku untuk semua petugas yang berhak memberi obat?

- Belum ada SPO- Dokumentasi bersifat

pribadi (setiap profesi punya sendiri)

2 Jumlah dosis obat diverifikasi dengan resep obat atau pesanan obat

3 Obat diberikan secara tepat waktu

4 Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien

6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke

1 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Kebijakan dan SPO Tidak ada Koordinasi dengan komite medic terkait dengan obat

dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration) maupun obat contoh (sample)

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien

komplementer

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien

Di atur oleh KFT

3 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat

KFT

7 Efek obat terhadap pasien dimonitor

1 Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP.1)

Panduan Keselamatan Pasien yang menetapkan efek pengobatan sebagai IKP(Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS)

Efek pengobatan terhadap pasien sudah di monitor, tetapi sebagian besar belum tercatat d rekam medis pasien

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Form monitoring khusus untuk pengobatan pasien (rawat inap)yang ada di rekam medis pasien, yang bisa diisi oleh dokter dan tenaga kesehatan lain dalam

Monitoring sebagian sudah dilakukan secara kolaboratif, sebagian ada yang belum, dan belum tercatat di rekam medis pasien

Belum ada Form khusus

Dibuat form khusus monitoring efek obat thd pasien, koordinasi dengan rekam medis

SPO monitoring efek obat

satu lembar form yg sama

untuk monitoring dalam status pasien, tiap tenaga kesehatan punya form sendiri untuk monitoring

Tugas KFT

3 Rumah Sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit. (lihat juga PMKP.6, EP.3)

Panduan Keselamatan Pasien yang memuat ketentuan IKP/KTD dicatat dalam rekam medis pasien dan di laporkan

Efek yang tidak diharapkan sebagian besar belum tercatat di status pasien dan belum di laporkan k RS

Koordinasi dengan patient safety

4 Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

SPO Pencatatan KTD Efek yang tidak di harapkan belum di dokumentasikan dalam status pasien, Khusus Form MESO dari BPOM yang sudah di isi langsung di kirim ke penanggungjawab MESO

5 Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan

SPO Pelaporan KTD Pedoman Pelaporan

Keselamatan Pasien RS

Efek yang tidak diharapkan sudah di laporkan ke dokter penanggungjawab pelayanan tapi secara lisan. Pelaporan belum di lanjutkan ke RS dgn Format standart dalam 2x24jam. Sebagian besar belum tahu format pelaporanya

7.1 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang

1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga

Laporan KNC Kebijakan tentang

prosedur identifikasi KNC/medication

Tidak ada Buat kebijakan dan SPO --- kerjasama dengan px safety

ditetapkan oleh rumah sakit

PMKP.6, EP.4 dan PMKP.7, EP.1)

error

2 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP.2)

SOP Laporan medication error & KNC

Kebijakan tentang jangka waktu pelaporan KNC

Kesalahan obat & KNC hanya di laporkan secara lisan pada Apoteker, Perawat & Dokter penangung jawab pelayanan di masing-masing ruangan, belum memakai prosedur baku

3 Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

SK Panitia Keselamatan Pasien

Pedoman Pelayanan masing-masing unit kerja

Ada 6 bulan

4 Rumah Sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP.3)

Analisis RCA atas IKP yang terjadi

Tidak ada Contoh pelaporan dan contoh analisis akar masalah (RCA)

SPO, alur (jika terjadi KNC)