telusur akreditasi rs
TRANSCRIPT
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 1/27
TIM AKREDITASI 2012
1. STANDAR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Identifikasi pasien Pemasangan gelang +
W :
• Bagaimana cara melakukan identifikasi?
• Kapan identifikasi dilakukan?
1. Rawat Inap
2. Rawat jalan. Rekam !edis
". #armasi$. Kamar Beda%
&. PPI
'. KPR(
2. K)munikasi *ang efektif dalam pemerian
inf)rmasi dan edukasi
K)munikasi ,ia telp)n + W :
• Bagaimana kalau pesanan d)kter
melalui telep%)ne atau lisan?
. Pela*anan farmasi tentang )at-)at %ig%
alert
1 (eleksi
2 Pengadaan Pen*impanan
" Pemesanan/peresepan$ Pencatatan
& Pendistriusian
' Persiapan 0preparing Pen*aluran 0dispensing
Pemerian13 Pend)kumentasian
11 Pemantauan 0m)nit)ring
1 4aftar )at 56R7!/89(9
2 4aftar )at elektr)lit k)nsentrat
W :
• ika ada d)kter memerikan )at
k)nsentrat tinggi; apa *ang akan saudara
lakukan?
• 9daka% daftar )at pekat dan
agaimana cara pen*impanann*a?
". Pela*anan eda% tentang surgical safet*
c%ecklist
1 4aftar keselamatan eda%
W :• Bagaimana pr)sedur penandaan l)kasi
)perasi di ruangan ini?
• Untuk OT : baga!ana "#$%&'u#
"&(ak%anaan t!& $ut) Dan
baga!ana *a#a
1
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 2/27
!&n'$ku!&nta%kanna)
$. <and <*giene =uci tangan + W :
• Bagaimana cara melakukan cuci tangan
di air mengalir dan alk)%)l %and ru?
&. Risik) pasien jatu% Pemasangan gelang resik) pasien
jatu%
1 Rekam medis: pemgkajian risik) pasien
jatu%
2 4aftar )at dengan efek mengantuk
W :
• Bagaimana cara melakukan assesmen
resik) pasien jatu%? dan kapan
dilakukan?
• 8angka%-langka% apa saja *ang
dilakukan?
• Bisaka% menunjukkan 1 pasien dalam
pantauan risik) jatu%?
2
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 3/27
TIM AKREDITASI 2012
2, STANDAR : AK PASIEN DAN KELUAR.A
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI
TELUSUR
+
/-
TIM/UNIT
1. <ak pasien dan keluarga
W :
Bagaimana pasien dan keluarga ta%u %ak dan
kewajiann*a?
K& "a%&n :
A"aka an'a "&#na '&(a%kan t&ntang
ak 'an k&aban ' #u!a %akt) %a"aang !&n&(a%kan) 'an a"a %aa)
1. Rawat Inap
2. Rawat alan. (ecurit*
". Rekam !edis$. P=
&. !edis'. 4r.. <R/==
, !utu2. Pela*anan ker)%anian Pela*anan ker)%anian 1 #)rmulir permintaan pela*anan ker)%anian2 8ap)ran pelaksanaan
W :
• Bagaimana jika ada permintaan pasien akan
la*anan ker)%anian?
. Perlindungan ter%adap :a. Keutu%an pri,asi
. <arta endac. Kekerasan fisik
d. Ba*i; dan 9nak
e. Indi,idu *ang cacadf. 8anjut usia
g. Kera%asiaan inf)rmasi tentang
pasien
1. !emerikan perlindungan ter%adap
keutu%an pri,asi pasien
2. !emerikan perlindungan ter%adap%arta enda milik pasien
. !emerikan perlindungan ter%adap
kekerasan fisik ". !emerikan perlindungan ter%adap
kel)mp)k eresik) seperti: anak;
W :
ika ada permintaan pri,ac* )le% pasien;apa
*ang akan saudara lakukan? 9pa *ang dilakukan jika pasien menitipkan
arang er%argan*a di ruma% sakit?
S&*u#t : baga!ana *a#a "&nga!anan
($ka% ang t&#"&n*()
Dan baga!ana ka(au a'a ta!u
3
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 4/27
indi,idu *ang cacad; lanjut usia
$. !emerikan perlindungan ter%adap
kera%asiaan inf)rmasi tentang pasien
"&ngunung)
". =ara memper)le% sec)nd )pini)n di
dalam atau di luar Ruma% (akitPemerian sec)nd )pini)n di dalam atau di
luar Ruma% (akit
W :
1 9pa *ang akan saudara lakukan jika pasien
minta sec)nd )pini)n?
2 9pa saja *ang saudara lakukan untuk menjaga
kera%asiaan rekam medis?dan agaimana jika
diutu%kan R! terseut %arus di uka ke
)rang lain?
$. Pemerian antuan %idup dasar Pemerian antuan %idup dasar 3 :
14 K& "a%&n :
A"a ang %&'ang ,,,,a(a! %aat n)ka"an
!&n'a"at "&n&(a%an)'an a"a #&n*ana
%&(anutna)
2 Sa!"a %aat n a"a a%(na)
&. Pen)lakan:
a. Resusitasi / B<4 . >indakan atau peng)atan
1. Pen)lakan resusitasi/B<4
2. Pen)lakan tindakan atau peng)atan
1 #)rmulir Pen)lakan resusitasi
2 #)rmulir Pen)lakan tindakan atau peng)atan
W :
• Bagaimana pr)sedur jika pasien meminta
perawatann*a di%entikan?
• Bagaimana pr)sedur jika diputuskan 45R?
'. 9sesmen dan manajemen n*eri 1. Pengkajian n*eri
2. !anajemen n*eri1 Rekam medis : pengkajian n*eri
W :
• Bagaimana pr)sedur manajemen n*eri di
ruma% sakit ini?
• 8angka%-langka% apa *ang saudara lakukan?
. Pela*anan ta%ap terminal Pela*anan ta%ap terminal
W :
• 9pa *ang saudara lakukan jika meng%adapi
4
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 5/27
pasien terminal?
. Pen*elesaian ter%adap kelu%an pasien
dan keluarga
Pen*elesaian kelu%an
1 (ur,ei kepuasan pela*anan
2 8ap)ran pen*elesaian kelu%an pasien dan
keluarga
W :
• Bagaimana pr)sedur *ang erlaku jika pasien
akan k)mplain?
• Mana&!&n : baga!ana *a#a
!&n&(&%akan k$!"(an)
13. Pemerian inf)rmasi tentang
pela*anan dan pengamilan keputusanPemerian inf)rmasi pela*anan 1 #)rmulir persetujuan pen)lakan pela*anan
W :
• 9pa *ang saudara lakukan jika ada pasien
asing- a%asa sulit dimengerti?atau ada
keteratasan lainn*a?
• Bagaimana pr)sedur inf)rmed c)nsent? dan
kapan itu dilakukan?
• 9daka% inf)rmed c)nsent *ang sifatn*a
general ? kapan dilakukan?
5
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 6/27
TIM AKREDITASI 2012
5, STANDAR : PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUAR.AAcuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan , KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
KEBIJAKAN/PANDUAN +/
-
SPO +/
-
DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI
TELUSUR
+/
-
TIM/UNIT
1. Pemerian Inf)rmasi @dukasi
*ang memuat :
a. 8angka% awal asesmen
pasien keluarga
. =ara pen*ampaian inf)rmasi
edukasi *ang efektif
c. =ara ,erifikasi a%wa pasien
dan keluarga menerima dan
mema%ami pendidikan *ang
dierikan.
1 Pemerian inf)rmasi dan edukasi
2 Aerifikasi pema%aman pasien dankeluarga ter%adap materi edukasi
W :
• Bagaimana cara pemerian edukasi kepada
pasien dan kapan dilakukan?
• Pa%&n : a"aka "&#na !&n'a"atkan
n6$#!a% t&ntang ,,,, 'a# ,,,,)
• Kapan edukasi k)la)ratif dilakukan? dan siapa
saja *ang melakukan?
1. Rawat Inap
2. Rawat alan. Rekam medis". #armasi
$. iCi&. Re%a
'. PK!
. !arketing. 4iklat
2. Persetujuan tindakan ked)kteran
0inf)rmed c)nsent Persetujuan tindakan ked)kteran0inf)rmed c)nsent
. Ba%an materi edukasi minimal
tentang:a penggunaan seluru% )at-
1 #)rmulir pemerian edukasi
0indi,idual/k)la)ratif2 Buku registrasi edukasi pasien
6
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 7/27
)atan secara efektif dan aman;
serta tentang p)tensi efek
samping )at; pencega%an
ter%adap p)tensi interaksi )at
dengan )at 6>= dan atau
makanan. keamanan dan efekti,itas
penggunaan peralatan medis.
c diet dan nutrisi *ang enar
d manajemen n*erie teknik re%ailitasi
". Pela*anan Rekam !edis *ang
memuat pencatatan asesmen a
sampai dengan e
9sesmen keutu%an edukasi pasien dan
keluarga
Rekam medis:
a Ke*akinan
Kemampuan memaca; tingkat pendidikan;
Ba%asa *ang digunakanc <amatan em)si)nal dan m)ti,asi
d Keteratasan fisik dan k)gnitif
e Kesediaan pasien untuk menerima inf)rmasi
". Pementukan panitia PKR(
0Penetapan unit kerja *ang
mengel)la edukasi dan
inf)rmasi/PKR(
(K 4irektur tentang pementukan panitia PKR(
$. Ped)man peng)rganisasian dan
pela*anan panitia PKR(Pemerian edukasi Ba%an materi edukasi
&. Pr)gram kerja PKR(
'. Pr)gram pelati%an staf tentang
k)munikasi *ang efektif
1 Pre/p)st test2 4aftar %adir
(ertifikasi
" 8ap)ran kegiatan
W:
7
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 8/27
. RK9 Ruma% (akit
• 9paka% saudara perna% mengikuti pelati%an
tentang k)munikasi?adaka% ukti
keikutsertaan?
TIM AKREDITASI 2012
7, STANDAR : PENIN.KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI
TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Peningkatan mutu Ruma% (akit 1 Peningkatan mutu R(
2 Keselamatan pasien
1 Penetapan indikat)r dan e,aluasi insiden keselamatan
pasien
2 #)rmulir lap)ran insiden keselamatan pasien Bukti pen*ediaan alat/tekn)l)gi untuk meningkatkan
mutu keselamatan pasien
" Bukti )rientasi kar*awan aru$ 8ap)ran R=9 tentang adan*a insiden keselamatan
pasien& 8ap)ran ulanan K>4
W:
• Perna%kan saudara mengikuti pelati%an mutu ruma%
sakit?adaka% ukti keikutsertaan?
• Bagaimana pelaksanaan clinical pat%wa* di ruma%
sakit ini?
• 9pa *ang saudara lakukan jika terjadi insiden di
1. K)mite
!utu
2. KPR(2. Keselamatan pasien
. (tandar pela*anan ked)kteran
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 9/27
ruangan ini?
• 9daka% data-data pantauan indikat)r mutu unit ini?
agaimana cara mendapatkan data?
TIM AKREDITASI 2012
8, STANDAR : MILLENIUM DE9ELOPMENT .OALS
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI
TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Pementukan >im P65@K R( (K 4irektur tentang pementukan >im
P65@K
1. 46>( R(
2. <IA/9I4(
. P65@K R(". 4iklat
2. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im
P65@K R(
3 :
Ruang k&b'anan :
B%aka '&(a%kan n'kat$# !utu
#uangan n)
A"a ang %au'a#a (akukan ka a'a ba
(a#)
. Pela*anan kese%atan !aternal dan ne)natus
". Pen*elenggaraan P65@K 2" jam di R(
$. Rawat aung iu dan a*i
9
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 10/27
&. Inisiasi men*usui dini dan 9(I eksklusif
'. Perawatan met)de kangguru pada BB8R
. Ruma% (akit (a*ang Iu a*i
. Pelaksanaan rujukan P65@K Rujukan P65@K !67 7PK rujukan
13. Pementukan >im <IA/9I4( R( (K 4irektur tentang pementukan >im
<IA/9I4( R(
11. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im
<IA/9I4( R( W :
• 9pa *ang saudara lakukan jika mendapat
pasien aru *ang terdeteksi penderita
<IA?
12. Pela*anan A=>; 9R>; P!>=>; I6; 64<9
dengan fakt)r resik) I47 dan penunjang di R(
1 Pela*anan A=>2 Pela*anan 9R>
Pela*anan P!>=>" Pela*anan Infeksi 6p)rtunistik
$ Pela*anan 64<9 dengan fakt)r
resik) I47& Pela*anan Penunjang
1. Pelaksanaan rujukan <IA/9I4( Rujukan !67 7PK Rujukan
1". Pementukan >im 46>( R( (K 4irektur tentang pementukan >im
46>( R(
1$. Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan >im
46>( R(
W :
9pa *ang saudara lakukan jika mendapat
pasien aru *ang terdeteksi penderita >B?
1&. !anajerial pela*anan >B dengan strategi 46>(
10
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 11/27
1'. Penerapan 46>( R( 1 Penerimaan pasien >B
2 Pementukan jejaring eksternal
dan internal R(
Pen*ediaan )at anti >B
" Pencatatan pasien >B
$ Pelacakan kasus mangkir
1. Pelaksanaan rujukan 46>( Rujukan
1 !67 7PK Rujukan
W :
• Bagaimana pr)sedur rujukan 46>(?
1. Pr)gram pelati%an >im P65@K / <IA-
9I4(/46>(
1 Pre/p)st test2 4aftar %adir
(ertifikasi
" 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012
, STANDAR : AKSES KE PELA;ANAN DAN KONTINUITAS PELA;ANAN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA
LAIN MELALUI
TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. (krining / triase (krining pasien
1. Rawat alan2. Rawat Inap
. Ktr >erima
". Rekam !edis$. !edis
&. P7'. 4iklat
1 Pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
1 Pendaftaran pasien rawat jalan
2 Penerimaan pasien rawat inap
2 Identifikasi pasien Pemasangan gelang identifikasi
pasien
W:
Kapan gelang identitas pasien
dipasang?
Penundaan pela*anan atau peng)atan Penundaan pela*anan atau
peng)atan
11
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 12/27
" >ransfer 0intra/inter R( >ransfer pasien 1 =%ecklist kriteria transfer 2 !67 7PK Rujukan
$ Rencana pemulangan pasien Pemulangan pasien =%ecklist disc%arge planning
& Pelaksanaan praktik ked)kteran Pelaksanaan praktik ked)kteran
' Pemerian inf)rmasi pela*anan Pemerian inf)rmasi pela*anan
>ransp)rtasi R( Pemeli%araan >ransp)rtasi R( Bukti pemeli%araan
Pr)gram diklat
a. (krining/triase . >ransfer pasien
1 Pre / p)st test
2 4aftar %adir (ertifikasi
" 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012
<, STANDAR : ASESMEN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. 9sesmen pasien
1. iCi2. 4r
. Rawat Inap
". P=$. !edis
&. 8a)rat)riu
m
'. Radi)l)gi. 4iklat
a 9sesmen iCi 1 9sesmen iCi
9sesmen 5*eri 2 9sesmen 5*eri
c 9sesmen Resik) jatu% 9sesmen Resik) jatu%
d 9sesmen Pasien ta%ap terminal " 9sesmen Pasien ta%ap terminal
12
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 13/27
e 9sesmen Rencana pemulangan
pasien
$ 9sesmen Rencana pemulangan pasien
f 9sesmen 7lang & 9sesmen 7lang
2. Keijakan R( tentang pela*anan
la)rat)rium
. Ped)man peng)rganisasian la 7raian jaatan
". Ped)man pela*anan la)rat)rium 1 Penggunaan 9P4
2 Penanganan a%an infeksi
Pemuangan a%an infeksi" Identifikasi resik) keselamatan
$ Pelap)ran %asil& Pelap)ran %asil test diagn)stik *ang kritis
' Pengadaan peralatan la)rat)rium
Pemeli%araan Penggunaan
13 Pen*ediaan regensia esensial11 Pen*impanan reagensia
12 4istriusi reagensia1 Pengetesan reagensia
1" Penerimaan spesimen
1$ Identifikasi spesimen1& Pengamilan spesimen
1' Pengiriman spesimen1 Pemuangan spesimen
1 Pengawetan spesimen
23 Pencatatan spesimen21 K)nt)rl mutu
1 Penetapan %asil kritis dan
amang nilai kritis
2 4aftar in,entaris alat Bukti kalirasi alat
" 4aftar reagensia esensial$ Penetapan rentang nilai rujukan
& !67 la)rat)rium luar
' 4aftar para a%li dalam idang
diagn)stik spesialistik adual para a%li dalam idang
diagn)stik spesialistik
W:
• Apa yang saudara lakukan jika
menjumpai hasil pemeriksaan
kritis?
$. Keijakan R( tentang pela*anan
radi)l)gi
&. Ped)man peng)rganisasian radi)l)gi
'. Ped)man pela*anan radi)l)gi 1 Penggunaan 9P4 1 4aftar in,entaris alat
13
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 14/27
2 Penanganan a%an infeksi
Pemuangan a%an infeksi
" Identifikasi resik) keselamatan$ Pelap)ran %asil
& Pengadaan peralatan radi)l)gi' Pemeli%araan
Penggunaan Pen*ediaan regensia; D- ra*13 Pen*impanan reagensia; D-ra*
11 4istriusi regensia; D-ra*12 Pemeli%araan reagensia; E-ra*
1 K)ntr)l mutu
2 Bukti kalirasi alat
4aftar reagensia
" !67radi)l)gi luar $ 4aftar para a%li dalam idang
diagn)stik spesialistik
& adual para a%li dalam idang
diagn)stik spesialistik
. Pr)gram kerja unit:
a. Keselamatan dan keamanan
la)rat)rium . Pengenalan B *ang aru
dikenali
c. Pelati%an staf tentang K
1 Pre / p)st test
2 4aftar %adir
(ertifikasi" 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012
, STANDAR : PELA;ANAN PASIEN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Pela*anan ked)kteran dan
keperawatan 1. !edis2. Keperawatan
. 4r
". iCi$. P=
2. Pela*anan kasus emergensi Kasus emergensi
W :
Apa yang saudara lakukan jika menjumpai
pasien henti nafas di ruangan?. Pela*anan resusitasi Resusitasi
". Pela*anan dara% Pemerian k)mp)nen dara%
14
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 15/27
$. Pela*anan pasien resik) timggi
demgan:
a. Peralatan B<4 . Pen*akit menular atau
immun)-supressed
c. Peralatan dialisis
d. Peralatan pengikat 0restrainte. Ketergantungan antuanf. Peng)atan kem)terapi
1 Pela*anan pasien resik) timggi dengan B<4
2 Pela*anan pasien risik) tinggi dengan
Pen*akit menular atau immun)-supressed Pela*anan pasien risik) tinggi dengan
dialisis
" Pela*anan pasien risik) tinggi dengan
Peralatan pengikat 0restraint$ Pela*anan pasien risik) tinggi dengan
Ketergantungan antuan& Pela*anan pasien risik) tinggi dengan
kem)terapi
&. !anajemen n*eri !anajemen n*eriW :
Bagaimana pengelolaan pasien nyeri di
ruangan saudara?
'. Pela*anan giCi1 Pen*iapan2 Pen*impanan
Pendistriusian
" Pen*ajian
. Pela*anan ta%ap terminalPela*anan ta%ap terminal
TIM AKREDITASI 2012
, STANDAR : PELA;ANAN ANASTESI DAN BEDA
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Pela*anan sedasi1 Pemerian sedasi ringan2 Pemerian sedasi m)derat Pemerian sedasi dalam
1. 9nestesi2. Kamar Beda%
2. Pela*anan anestesi
1 9sesmen pra anetesi
2 Pengawasan selama anestesi Pengawasan selama paska anestesi
1 #)rmulir m)nit)ring selama anestesi2 #)rmulir m)nit)ring paska anestesi
15
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 16/27
. Pela*anan eda% Pela*anan eda%
TIM AKREDITASI 2012
10, STANDAR : MANAJEMEN PEN..UNAAN OBAT
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Keijakan R( tentang pela*anan farmasi
1. #armasi2. 4iklat. KPR(
". K#>
2. Ped)man peng)rganisasian farmasi
. Ped)man pela*anan farmasi
a. Penggunaan )at di Ruma% (akit . =ara identifikasi dan pen*impanan )at
*ang diawa )le% pasien
1 Penggunaan )at di Ruma% (akit2 Identifikasi )at
Pen*impanan )at *ang diawa pulang
1 4aftar st)k )at Ruma% (akit2 8ap)ran nark)tik; psik)tr)pik
!67 dengan pi%ak luar
16
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 17/27
c. =ara pen*impanan *ang tepat agi pr)duk
nutrisi
d. =ara pen*impanan )at radi)aktif; untuk
keperluan in,estigasi dan sejenisn*a
e. =ara )at sampel disimpan dan
dikendalikan
f. Penggunaan )at *ang diketa%ui
kadaluarsa atau ketinggalan jaman
g. Pemusna%an )at *ang diketa%ui
kadaluarsa atau ketinggalan jaman
%. Peresepan; pemesanan; dan pencatatan
)at *ang aman di ruma% sakiti. Pr)sedur mengatur tindakan *ang terkait
dengan penulisan resep dan pemesanan
*ang tidak teraca j. !engidentifikasi efek *ang tidak
di%arapkan *ang %arus dicatat dalam
status pasien dan *ang %arus dilap)rkan ke
ruma% sakit
" Pen*impanan pr)duk nutrisi
$ Pen*impanan )at radi)aktif; untuk
keperluan in,estigasi dan sejenisn*a& 6at sampel disimpan dan dikendalikan
' Penggunaan )at *ang diketa%ui kadaluarsa
atau ketinggalan jaman
Pemusna%an )at *ang diketa%uikadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Peresepan; pemesanan13 Pencatatan )at di ruma% sakit
11 Penanggulangan penulisan resep dan
pemesanan *ang tidak teraca
12 Identifikasi efek *ang tidak di%arapkan
*ang %arus dicatat dalam status pasien dan
*ang %arus dilap)rkan ke ruma% sakit
" #)rm usulan )at aru; daftar
)at aru
$ Bukti permintaan *ang tidak
tersedia di R(
& Berita acara pemusna%an )at
kadaluarsa; penarikan )at
kadaluarsa
' 8i%at resep/#P6
8ap)ran IKP/K>4 8ap)ran K5=
W :
• Bagaimana prosedur pemberian
obat di ruangan?
". Pr)gram kerja unit : pelati%an aseptik 1 Pre / p)st test2 4aftar %adir
(ertifikasi" 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012
11, STANDAR : MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN=ORMASI
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. K)munikasi *ang efektif dalam
pemerian inf)rmasi dan edukasi
Pemerian inf)rmasi 4)kumen inf)rmasi lengkap tentang
Ruma% (akit 08eaflet; wesite
1. Rekam
medis
2. ==
. !arketing". >IK 2. Ped)man peng)rganisasian rekam
17
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 18/27
medis $. 4iklat
. Ped)man pela*anan rekam medis 1 Pelap)ran data cakupan R(2 Pen*impanan 0Retensi erkas rekam medis
Perlindungan R! dari ke%ilangan dan
kerusakan" Perlindungan R! dari akses/penggunaan
tidak sa%
1 8ap)ran data cakupan2 4aftar singkatan *ang tidak )le%
digunakan
". Pr)gram kerja unit : pelati%an
manajemen inf)rmasi
1 Pre / p)st test2 4aftar %adir
(ertifikasi" 8ap)ran kegiatan
TIM AKREDITASI 2012
12, STANDAR : KUALI=IKASI > PENDIDIKAN STA=
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAINMELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. Ped)man (4!:a. Penerimaan staf
. Pers*aratan jaatan
1 Penerimaan staf 2 pengangkatan
1) ST!S"K! S"# $ ija%ah yang sudah dilegalisir&) 'sulan penambahan $ pengangkatan staf
W :
1. (4!2. K)mite !edis
. K)mite
1
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 19/27
c. 7raian jaatan
d. P)la ketenagaan (ari peraat termuda : Apakah saudara
mengetahui uraian tugas saudara? kapan dan
siapa yang menjelaskannya? Apa saja yang saudara alami ketika melalui
proses re*ruitmen?
Keperawatan
2. Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja 1 <asil penilaian kinerja audit medis2 <asil rapat k)mite medis
W :
• Berapa kali dalam 1 tahun saudara dilakukan
penilaian kinerja?
. Ped)man peng)rganisasian unit
". Aerifikasi kredemsial staf Aerifikasi kredemsial staf
1 4aftar nama staf R(
2 Bukti ,erifikasi kredensial staf dari tempat
pendidikan terak%ir
$. Pr)gram kerja unit :
a. Rencana kerja dan anggaran . Penempatan staf
c. 6rientasi staf d. Pelati%an cardiac life supp)rt
1 Pre / p)st test
2 4aftar %adir (ertifikasi
" 8ap)ran kegiatan
W :
• Apakah saudara pernah mendapatkan orientasi
di aal masuk? Apa saja yang saudara
dapatkan? adakah bukti?
&. Pemerian ,aksinasi dan immunisasi staf adual ,aksinasi dan immunisasi
'. !=7 staf adual dan %asil !=7 staf
19
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 20/27
TIM AKREDITASI 2012
15, STANDAR : PEN?E.AAN DAN PEN.ENDALIAN IN=EKSI
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN MELALUI
TELUSUR
+/- TIM/UNI
T
1. Pementukan panitia PPI 1 (K 4irektur tentang pementukan panitia PPI
2! SK "an#t#a ""I3! SK I"$% &I"$'%
PPI
20
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 21/27
" (ertifikat pelati%an PPI
5! %(tu)en *a+at6! ukt# -(ku.entas# )a#nna, .#sa)na
su*at .enu*at' 8ap)ran %asil pemetaan kuman dan resistensi
antii)tika
<asil pemeriksaan air 8ap)ran kultur kuman; analisa )utreak
10!'a+(*an "an#t#a ""I11!ata su*e#)ance, has#) ana)#s#s -an
*ek(.en-as#12!T#n-ak )anut has#) ana)#s#s -an
*ek(.en-as#13!(ku.en )a+(*an ke+a-a Ke.kes
atau #nas Kesehatan14!ukt# t#n-ak )anut atas )a+(*an
2 "e)aananan/(+e*as#(na) Un#tSte*#))#sas#
"e)aananan/(+e*as#(na)Un#t Ste*#))#sas
1! as#) .(n#t(*#ng -an ea)uas#,
+e.e*s#han -an ste*#)#sas#2 =%eck list pemakaian alat
(ku.en .(n#t(*#ng -an ea)uas#" (ku.en has#) +e.e*#ksaan ku.an
. +e)aananan/(+e*as#(na) Un#t
'#nen -an 'aun-*
"e)aananan/(+e*as#(na) Un#t
'#nen -an 'aun-*
". Ped)man peng)rganisasian dan pela*anan
panitia PPI:
a Identifikasi resik) infeksi Identifikasi resik) infeksi 1! as#) ases.en *#s#k( #neks# +a-a
set#a+ un#t ke*a +e)aanan2! ukt# -ata S )a#n3! ukt# -ata acuan4! as#) ana)#s#s5! "e*uahan *egu)as# e*-asa*kan has#)
ana)#s#s
21
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 22/27
Identifikasi peralatan *ang kadaluarsa Identifikasi/"enga8asan +e*a)atan
ka-a)u8a*sa
c Peralatan dan material single use *ang
di re use
Identifikasi Peralatan dan material single
use *ang di re use
d Pemuangan enda tajam dan jarum Pemuangan enda tajam dan jarum
e Pasien *ang suda% diketa%ui atau
diduga infeksi menular %arus di is)lasi
Penanganan Pasien *ang suda% diketa%ui
atau diduga infeksi menular %arus di
is)lasi
W
• Bagaimana prosedur isolasi?
f Pemisa%an antara pasien dengan
pen*akit menular; dari pasien lain
*ang eresik) tinggi; *ang rentan
karena immun)suppressed atau lain
Pemisa%an antara pasien dengan
pen*akit menular; dari pasien lain *ang
eresik) tinggi; *ang rentan karena
immun)suppressed atau lain
ukt# e-ukas# sta
g =ara mengel)la pasien dengan infeksi
air)ne!engel)la pasien dengan infeksi air)ne
W :
• Bagaimana saudara melakukan edukasi kepada
pengunjung pasien yang terinfeksi airbone?adakah
bukti?
5 <and %*giene
a! A*ea ang .enggunakan A"! "*(se-u* +e.aka#an A"c! A*ea ang ha*us cuc# tangan,
-#s#neks# tangan atau
-#s#neks# +e*.ukaan
1! A*ea ang .enggunakan
A"2! "*(se-u* +e.aka#an A"3! A*ea ang ha*us cuc# tangan,
-#s#neks# tangan atau
-#s#neks# +e*.ukaan4! "*(se-u* cuc# tangan -an
• as#) +e.antauan cuc# tangan
c(.+)#ancena!W :
• Apakah saudara pernah mendapatkan training
tentang ##" di S?
• A#+ apa saja yang tersedia dan kapan digunakan?
• #eragakan *ara *uti tangan
22
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 23/27
-#s#neks#
6 "enge)()aan sa.+ah #neks#us -an
ca#*an tuuh"enge)()aan sa.+ah #neks#us
-an ca#*an tuuh
!)7 dengan R( pemilik incenerat)r
7 "enge)()aan -a*ah -an k(.+(nen
-a*ah "enge)()aan -a*ah -an
k(.+(nen -a*ah
"e)aanan ka.a* enaah "e)aanan ka.a* enaah
9 "ene)engga*aan +e*s#a+an
.akanan -an "eng(nt*()an
as#)#tas
"ene)engga*aan +e*s#a+an
.akanan -an "eng(nt*()an
as#)#tas
10 K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak
*en(as# atau +eke*aan
+e.angunan k(nst*uks#! a*u
K*#te*#a *#s#k( ak#at -a.+ak
*en(as# atau +eke*aan
+e.angunan k(nst*uks#! a*u
11 "eneta+an +e.antauan kua)#tas
u-a*a
"eneta+an +e.antauan kua)#tas
u-a*a
as#) +e)aksanaan +e.antauan kua)#tas
u-a*a ak#at -a.+ak *en(as#
• "*(g*a. ke*a ""I/"*(g*a. -#k)at
tentang ""I/ Pelati%an cuci tangan
• "*(g*a. +en-#-#kan +as#en -an
ke)ua*ga
1 Pre / p)st test
2 4aftar %adir
(ertifikasi
" 8ap)ran kegiatan ukt# #.+)e.entas#+e)at#han -an e-ukas#!
23
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 24/27
TIM AKREDITASI 2012
14. STANDAR : TATA KELOLA@ KEPEMIMPINAN > PEN.ARAAN
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA LAIN
MELALUI TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. (K (6>K 1 4)kumen kredensial
2 4)kumen perjanjian k)ntrak
Pers*aratan jaatan dan d)kumen
pendukung
" 8ap)ran ulanan pada dewan pengawas$ 4)kumen ukti pr)ses penetapan misi R(
& Bukti pelaksanaan rapat k))rdinasi dengan
t)k)% mas*arakat' 7ndangan rapat dinkes
Rapat dan n)tulen rapat dengan pemangku
kepentingan Pr)fil R( dan r)sur R( serta d)kumen
ukti
13 Bukti d)kumen pengadaan fasilitas R( dan
daftar alat )at standar
11 4aftar d)kter kerjasama12 K)mite medis dalam d)kumen k)ntrak
terkait pela*anan klinis
1 Para manajer dalam d)kumen k)ntrak
terkait pela*anan klinis
1" 9udit kinerja
1$ 8ap)ran indikat)r mutu
1. K)mite !edis
2. K)mite Keperawatan
. K)mite !utu". !arketing
$. 4ireksi
2. (K Pemilik tentang renstra dan RK9
. (K Pendelegasian kewenangan
". <)spital * laws
$. (K 4irektur pejaat struktural
lainn*a
&. !utu keselamatan pasien
'. #asilitas R( Pengadaan alat dan )at R(
. Penilaian kinerja pr)fesi)nal Penilaian kinerja pr)fesi)nal
. (truktur )rganisasi R( dan 7nit Kerja
13. (K @tika pegawai R(
11. (K Panitia etik R(
12. (K Ijin R(
24
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 25/27
TIM AKREDITASI 2012
15. STANDAR : MANAJEMEN =ASILITAS
KEBIJAKAN/PANDUAN +/- SPO +/- DOKUMEN / DATA
LAIN MELALUI
TELUSUR
+/- TIM/UNIT
1. #asi li tas R( 1. ==2. !arketing
. K
". Kesling
$. 8)gistik &. >eknisi
2. Keselamatan keamanan kerja Identifikasi staf; pengunjung; pedagang semua area
*ang eresik) keamanan
. K k)nstruksi Identifikasi fasilitas fisik <asil pemeriksaan fasilitas fisik
". Ba%an lima% era%a*a 1 Identifikasi B
2 Penanganan B Pen*impanan B
" Penggunaan B$ Pemasanagan lael B
& Pelap)ran in,estigasi dari tumpa%an; paparan;
insiden lainn*a' Pemuangan lima% era%a*a
4aftar in,entaris B
$. 9lat pelindung diri Penggunaan 9P4
&. Penanggulanagn keakaran;
kewaspadaan encana e,aluasi
Penanggulangan keakaran encana
25
7/24/2019 Telusur Akreditasi RS
http://slidepdf.com/reader/full/telusur-akreditasi-rs 26/27
'. 8arangan mer)k)k di R( Pemerita%uan larangan mer)k)k
0stiker; anner dll
. Pengadaan alat medis Pengadaan alat medis 4aftar in,entaris
. Pemeli%araan alat medis Pemeli%araan/kalirasi alat Bukti pemeli%araan / kalirasi
13. Penarikan alat medis Penarikan alat Berita acara penarikan
11. (istem utilit* 1 Identifikasi area eresik) terjadi gangguan air
listrik
2 Penggunaan sumer air minum listrik alternatif
Identifikasi ,entilasi" Identifikasi gas medis
$ Identifikasi sistem kunci& Pemeli%araan air minum; listrik; ,entilasi; gas
medis; dan sistem kunci
1 4aftar area eresik) terjadi
gangguan air listrik
2 4aftar sumer air minum
listrik alternatif Bukti pemeli%araan air
minum; listrik; ,entilasi; gasmedis; dan sistem kunci
12. Pr)gram manajemen risik):a. Keselamatan keamanan
. Ba%an era%a*ac. !anajemen emergensi
d. Pengamanan keakaran
e. Peralatan medisf. (istem utilitas
g. Penggunaan 9P4
1. Pelati%an manajemen resik) 1 Pre / p)st test
2 4aftar %adir
(ertifikasi" 8ap)ran kegiatan
26