TELAAH JURNALRABU / 16 APRIL 2014

KOMPLIKASI PADA RETINA AKIBAT MIOPIA TINGGI

OLEH :SITI ANNISA NURFATHIA, S.KedIMELTA RIZKY MARZA, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER / FKIK UNJATAHUN 2014

HALAMAN PENGESAHAN

TELAAH JURNALKOMPLIKASI PADA RETINA AKIBAT MIOPIA TINGGI

DISUSUN OLEH

SITI ANNISA NURFATHIA, S.Ked(G1A108013)IMELTA RIZKY MARZA, S.Ked(G1A108017)

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior SMF/ Bagian Mata RSUD Raden Mattaher/ Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini diterima dan dipresentasikan Pada, 16 April 2014

PEMBIMBING

dr. M. Ikhsan, Sp.MNIP. 19641117 199703 1 003

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan telaah jurnal ini yang berjudul Komplikasi pada Retina akibat Miopia Tinggi tulisan ini dimaksudkan sebagai syarat untuk menyelesaikan stase di bagian Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi. Terwujudnya telaah jurnal ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, dan dorongan berbagai pihak, maka sebagai ungkapan hormat dan penghargaan penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dr. M. Ikhsan, Sp.M, sebagai dosen pembimbing. 1. Kedua orang tua saya yang saya hormati dan sayangi, yang selalu senantiasa memberi semangat, bimbingan, kasih sayang dan doa yang tiada henti-hentinya. 1. Untuk teman-teman satu kelompok stase di Mata terima kasih untuk semua masukan dan dukungan selama ini.1. Semua pihak yang membantu penulis menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan masukan dari semua pihak. Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pendidikan kedokteran dan kesehatan. Semoga kebaikan dan pertolongan semuanya mendapatkan berkat dari Tuhan.

Jambi, April 2014

Penulis

Komplikasi pada Retina akibat Miopia Tinggi

PendahuluanMiopia tinggi atau miopia patologis dikaitkan dengan elongasi global dan kesalahan refraksi setidaknya 6 dioptri ( D ) dan / atau panjang aksial lebih besar dari 25,5 mm.1- 3 Prevalensi miopia tinggi bervariasi jauh dalam kelompok-kelompok etnis yang berbeda dan telah diperkirakan terjadi sekitar 10 % pada populasi Asia.1,2 Elongasi aksial yang berlebihan di dunia pada keadaan miopia tinggi dapat menyebabkan peregangan mekanik dan penipisan koroid dan lapisan epitel pigmen retina, sehingga mengakibatkan berbagai perubahan degenerative pada retina.4 Hal ini juga diketahui bahwa individu dengan miopia tinggi memiliki peningkatan risiko komplikasi retina seperti degenerasi retina perifer , retinal tears , ablasio reina , posterior staphyloma , chorioretinal atrofi , epitel pigmen retina atrofi , lacquer cracks , Choroidal neovascularisation ( CNV ) dan macular haemorrhage.4-6 Dalam studi epidemiologi cross- sectional berbasis masyarakat di Hong Kong, 56,1 % dan 11,3 % dari subyek dengan miopia tinggi ditemukan memiliki satu atau lebih lesi degeneratif retina perifer atau lesi polus posterior.7 Beberapa lesi retina ini mungkin terkait dengan kehilangan penglihatan yang parah dan ireversibel, oleh karena itu penting bagi dokter untuk menyadari patologi retina pada miopia tinggi . ulasan ini bertujuan untuk memberikan gambaran pada beberapa hal penting mengenai komplikasi pada retina berhubungan dengan miopia tinggi.

Degenerasi retina perifer dan rhegmatogenous retinal detachmentStudi epidemiologis telah menunjukkan peningkatan prevalensi degenerasi retina perifer yang dihubungkan dengan miopia tinggi dan peningkatan panjang aksial.4-13 Di antara perbedaan berbagai jenis degenerasi retina perifer pada miopia tinggi, degenerasi lattice adalah degenerasi retina perifer yang paling penting yang rentan dapat menyebabkan rhegmatogenous retinal detachment ( RRD ).14 Hal ini karena air mata retina dapat berkembang di margin posterior dan lateral dari degenerasi lattice yang disebabkan oleh adhesi vitreoretinal yang kuat dan diikuti terjadinya posterior vitreous detachment. Gejala dari posterior vitreous detachment dan terlepasnya retina yaitu termasuk peningkatan tiba-tiba atau bertahap dari jumlah benda yang melayang dan/ atau kilatan . Pada pasien dengan RRD, mereka juga dapat mengembangkan gejala tirai, yaitu seperti hilangnya lapang pandang secara progresif dan pengelihatan kabur. Pemeriksaan dilatasi fundus harus dilakukan pada pasien dengan gejala tersebut sesegera mungkin untuk mendeteksi perkembangan dari terlepasnya retina atau ablasio retina.Laser fotokoagulasi digunakan untuk pengobatan mata yang telah terdapat lubang retina atau terlepasnya retina. Hal ini dapat dilakukan pada sebagian besar pasien di bawah anestesi topikal sebagai prosedur rawat jalan. Beberapa baris laser diterapkan kedalam retina untuk mengelilingi retina yang mengalami defek dengan tujuan untuk menutup lepasan retina tersebut (Gambar 1). Sekitar 30% dari mata dengan RRD akut telah ditemukan memiliki degenerasi lattice, terapi laser profilaksis juga dapat dilakukan pada pasien dengan degenerasi retina perifer,15 terutama mereka yang memiliki riwayat ablasio retina pada mata yang sama.

Pada mata dengan ablasio retina, laser fotokoagulasi saja tidak cukup untuk mengobati kondisi tersebut dan perlu dilakukannya operasi vitreoretinal. Modalitas bedah untuk RRD termasuk retinopexy pneumatik, operasi scleral buckling dengan cryopexy, dan pars plana viterektomi dengan tamponade intravitreal seperti gas atau minyak silikon. Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengidentifikasi dan menutup semua retina yang terlepas. Pada pasien yang makulanya masih terpasang, umumnya akan memiliki hasil visual yang lebih baik pasca operasi. Namun pada pasien di mana pusat dari makula yaitu foveanya sudah terlepas, prognosis visual yang lebih bervariasi dan beberapa pasien mungkin dapat terjadinya kehilangan penglihatan yang ireversibel meskipun operasi ablasio retinanya telah sukses dlakukan. Oleh karena itu, konsultasi mata sesegera mungkin disarankan untuk deteksi dini ablasio retina dan untuk mencegah kehilangan pengelihatan yang ireversibel.

Miopia Foveoschisis dan Lubang MaculaKarena elongasi aksial yang berlebihan di dunia pada penderita miopia tinggi, pasien dapat mengembangkan terjadinnya posterior bulging atau ektasia yang sering disebut sebagai posterior staphyloma. Baru-baru ini terjadapa kemajuan pada teknologi pencitraan retina dengan menggunakan optik tomografi koherensi (OCT ) telah menunjukkan bahwa pasien myopia tinggi dengan posterior staphyloma cenderung untuk mengembangkan terjadinya patologi makula seperti myopic foveoschisis dan lubang makula. Myopic foveoschisis adalah pemisahan lapisan retina dimakula dan dapat mengakibatkan metamorphopsia dan pengelihatan kabur.16 Operasi pada macula dapat dilakukan pada pasien dengan Myopic foveoschisis untuk mencegah kerusakan lebih lanjut dari pengelihatan pasien.17,18 Pada tahap yang lebih lanjut, miopoa dengan lubang makula dapat berkembang yang dihubungkan dengan kejadian ablasio retina dan pasien akan menderita kehilangan pengelihatan yang lebih parah dengan penurunan ketajaman pengelihatan. Berbagai prosedur bedah telah dilakukan pada kasus lubang makula dengan atau tanpa ablasio retina dan pada kasus tersebut juga dilakukan parsplana viterektomi dengan tamponade intravitreal seperti gas atau minyak silikon, macular buckling, dan operasi pemendekan sklera.19-21 Namun, meskipun dengan intervensi ini, pembukaan kembali dari lubang makula dan terlepasnya retia mungkin masih terjadi kembali dan beberapa pasien akan memerlukan beberapa operasi untuk mencapai hasil diinginkan akibat hilangnya jaringan koroiretina dan atrofi epitel pigmen retina.

Lacquer Cracks Lacquer cracks dibentuk oleh ruptur spontan dalam membran Bruch dan pendarahan kecil yang mungkin berkembang dalam robekan-robekan pada membrane Bruch. Lacquer Cracks akan mengakibatkan pasien dengan myopia tinggi rentan mengalami kehilangan pengelihatan mendadak seperti keadaan CNV makula dapat berkembang pada daerah proksimal dekat dengan lacquer cracks tersebut. Pertumbuhan kecil kedalam dari jaringan fibrovascular juga dapat menimbulkan peningkatan kecil elevasi dari lesi pigmen sirkular dan dikenal sebagai Fuchs ' spots.22

Neovaskularisasi Koroid (CNV) pada Miopia TinggiDi antara berbagai lesi yang berhubungan dengan miopia tinggi, CNV makula adalah salah satu komplikasi pengelihatan yang paling diwaspadai (Gambar 2 ).23 Hal ini dapat berkembang sekitar 5 sampai 10 % pada mata dengan miopia tinggi dan merupakan penyebab CNV paling umum pada individu muda dan menyumbang sekitar 60 % CNV pada pasien muda berusia kurang dari 50 tahun.24 26 Insiden miopia CNV pada pasien dengan miopia CNV pada matanya yang lain bahkan lebih tinggi, lebih dari 30 % pasien akan mengembangkan CNV pada mata yang kedua dalam waktu delapan tahun setelah terkena pada mata pertama.26

Pasien yang baru menderita miopia CNV dapat mengembangkan metamorphopsia, skotoma pusat atau paracentral dan penurunan ketajaman pengelihatan. Pada pemeriksaan klinis, miopia CNV muncul datar, kecil, membran subretinal berwarna keabu-abuan di bawah atau di dekat fovea. Fluorescein angiography (FA) digunakan untuk memeriksa adanya kebocoran fluorescein di CNV dan untuk menilai lokasi dari CNV untuk perencanaan pengobatan. Riwayat adanya miopia CNV umumnya jarang dan sebagian besar pasien mungkin memiliki ketajaman penglihatan kurang dari sama dengan 20/200 setelah lima years.27,28 Faktor buruknya prognosis pada pasien dengan miopia CNV yaitu, termasuk usia lebih dari 40 tahun, CNV yang lebih besar, dan ketajaman pengelihatan awal yang lebih lebih buruk.29,30 Berdasarkan studi tentang riwayat adanya miopia CNV, intervensi aktif harus dipertimbangkan untuk menghindari kerusakan penglihatan secara bertahap. Hal ini sangat penting bagi pasien dengan prognosis yang buruk seperti usia lebih dari 40 tahun, CNV yang lebih besar, dan ketajaman pengelihatan awal yang lebih lebih buruk.Penggunaan thermal laser photocoagulation secara langsung pada miopia CNV telah dicoba untuk pengobatan tapi hal ini akan menyebabkan kehilangan penglihatan yang cukup besar akibat perluasan jaringan parut dalam jangka panjang dan oleh karena itu pengobatan ini tidak lagi dilakukan pada kasus miopia CNV. Modalitas pengobatan lain seperti pembedahan submacular dan operasi translokasi makula pada miopia CNV juga telah dilakukan dengan beberapa kali keberhasilan tetapi prosedur ini secara teknis lebih rumit dan berkaitan dengan tingginya angka kekambuhan CNV.31,32 Metode yang paling umum digunakan dalam pengobatan miopia CNV saat ini adalah terapi photodynamic ( PDT ) dengan verteporfin. Ini adalah dua langkah prosedur yang melibatkan pemasangan infus dan aktivasi obat photosensitising. Selektivitas dan kemanjuran PDT pada abnormal CNV disebabkan oleh diferensial clearance obat photosensitising dalam aliran darah dan kemampuan mengikat low-density lipoprotein reseptor pada sel endotel CNV.33 Penelitian telah menunjukkan bahwa dengan PDT dengan verteporfin dapat menghasilkan stabilisasi pengelihatan diikuti dengan pengobatan.34-36 Namun, hanya sekitar 20-30 % dari pasien akan memiliki perbaikan pengelihatan setelah PDT dengan verteporfin. Kombinasi PDT dengan triamsinolon acetonide intravitreal juga telah dilakukan untuk lebih meningkatkan perbaikan dari hasil PDT pada kasus myopia CNV tapi tidak ada perbedaan signifikan yang didapatkan setelah dibandingkan dengan mata yang mendapat PDT monotherapy.37Baru-baru ini, penggunaan terapi angiogenesis dengan agen faktor pertumbuhan endotel anti-vaskular (VEGF) seperti intravitreal bevacizumab telah menunjukkan hasil yang menggembirakan dalam pengobatan miopia CNV seperti pasien memiliki perbaikan pengelihatan setelah pengobatan.38,39 Penelitian yang baru-baru ini dilakukan oleh Chan et al,38 tiga suntikan bevacizumab bulanan menghasilkan peningkatan rata-rata 2,6 garis pada 6 bulan dengan 68% dari pasien yang memiliki penglihatan peningkatan dua atau lebih baris. Dengan meningkatnya ketersediaan agen anti-VEGF lain seperti ranibizumab, terapi angiogenesis yang ditargetkan akan meningkatkan peran dalam pengelolaan miopia CNV dan mungkin menjadi pilihan perawatan untuk miopia CNV dalam waktu dekat.

Kesimpulan Individu dengan miopia tinggi dapat mengalami berbagai patologi retina termasuk degenerasi retina perifer, ablasio retina, dan lesi polus posterior korioretinal. Karenanya patologi retina ini mungkin terkait dengan komplikasi serius yang mengancam penglihatan, pasien dengan miopia tinggi harus diedukasi tentang gejala komplikasi retina seperti ablasio retina, lubang makula, dan miopia CNV. Pasien harus disarankan untuk mencari perawatan medis sesegera mungkin ketika gejala tersebut muncul. Rujukan selanjutnya ke dokter mata akan berguna dalam mencegah parahnya kehilangan penglihatan, perawatan bedah dan medis efektif tersedia untuk komplikasi retina terutama di tahap awal.

11