tekstot go izrabotile: prof.d-r.qube gligorovski d-r.sci ... i poka~ena temperatura, alterirawe na...

Tekstot go izrabotile:

Prof.D-r.Qube Gligorovski

D-r.sci.med.D-r J.Stojkovi}

HOBB:odreduvawe na stadium na bolesta

HOBB-hroni~na opstruktivna belodrobna bolest e edna od naj~estite hroni~ni

respiratorni zaboluvawa kaj vozrasnata populacija, koja se karakterizira so

progresivna, parcijalno reverzibilna ili ireverzibilna opstrukcija na di{nite

pati{ta, kako i mukozna hipersekrecija. Limitiranosta na vozdu{niot protok e

asocirana so abnormlen inflamatoren odgovor na belodobnoto tkivo na toksi~ni

partikli i gasovi. Medikamentoznite i rehabilititira~kite program glano se

naso~eni kon podobruvawe na simptomite i podobruvawe na tolerancijata na napor. Vo

momentov e na ~etvrto mesto na pri~initeli na morbiditet i mortalitet). (1,2)

I.Tri razli~ni sistemi za odreduvawe na stadiumot na bolesta

A. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (COPD)

B. American Thoracic Society (ATS) and European Respiratory Society (ERS)

C. Brithish Thoracic Society

II.Kriteriumi

Spored GOLD inicijativata: (od 2009 godina)

Stadium I: blaga forma na HOBB:

(blaga opstrukcija na di{nite pati{ta, FEV1/FVC<70%, FEV1>80% od

predvidenoto, a ponekoga{, no ne i sekoga{ hroni~na ka{lica i produkcija na

sputum)

Vo ovoj stadium, individuate ne e svesna deka negovata/nejzinata belodrobna

funkcija e poremetena.

Stadium II: sredno te{ka forma na HOBB:

(vlo{ena opstrukcija na di{nite pati{ta (limitiranost na vozdu{niot protok)

FEV1/FVC <70%, 50%<FEV1<80% od predvidenoto)

Vo ovoj stadium pacientite se so kratok zdiv (dispnea), tipi~no izrazen pri

opteretuvawe i vo ovoj stadium pacientite baraat medicinska pomo{ zaradi

hroni~nite respiratorni simptomi ili zaradi egzacerbaciite na bolesta.

Stadum III: te{ka forna HOBB:

(ponatamo{no vlo{uvawe na opstrukcijata na di{nite pati{ta (limitiranosta

na vozdu{niot protok) FEV1/FVC<70%, FEV1<50% od predvidenoto)

Vo ovoj stadium poizrazeno e ~uvstvoto na kratok zdiv (dispnea), namalena e

sposobnosta za fizi{ka aktivnost, {esti se povtoruva{ki egzacerbacii, {to

imaat vlijanite na kvalitetot na ìvot kaj pacientite,

Stadium IV: mnogu te{ka forma na HOBB:

(opstrukcijata na di{nite pati{ta e mnogu te{ka, FEV1/FVC<70%, FEV1<30%

od predvidenoto, ili FEV1<50%od predvidenoto, dokolku e prisutna hroni~na

respiratorna insuficiencija, zna~i pacientite moàt da imaat mbogu te{ka

forma na bolesta i so 30<FEV1<50% dokolku e prisutna ovaa komplikacija)

Vo ovoj stadium kvalitetot na ìvotot e zna~ajno naru{en, a egzacerbaciite na

bolesta moàt da bidat ìvotno zagrozuva~ki.(3,4,5)

HRONI^NA OPSTRUKTIVNA BELODROBNA BOLEST

I.Vidi

A. Bronchitis chronica

(definiran e so prisustvo na hroni~na ili rekurentna bronhijalna

sekrecija dovolna da predizvika iska{luvawe. Sekrecijata e prisutna

vo najgolem broj od denovite na minimum tri meseci godi{no vo najmalku

dve posledovatelni godini, a ne moè da se objasni so drugo belodrobno

ili srcevo zaboluvawe. Ovaa sekrecija moè da se javi i vo otsustvo na

opstrukcija na di{nite pati{ta)(4,5)

B. Emphysema

(e definiran anatomski kako permanentno, destruktivno {irewe na

di{nite prostori distalno od terminalnite bronhioli bez prisustvo

na fibroza)(4,5)

C. Menax’ment na HOBB

(Sovremeniot i uspe{en tretman na HOBB se sostoi od ~etiri

pretpostavki:

1. rana i to~na dijagnoza, procena na teìnata na bolesta i

nejzin monitoring,

2. reducirawe na rizi~nite faktori,

3. menaxirawe na stabilnata bolest i

4. menaxirawe na egzacerbaciite)(20)

(terapiskite postapki se sostojat vo slednoto:

1) farmakolo{ka terapija: (β2-agonisti-doveduvaat do relaksacija na

maznata muskulatura na di{nite pati{ta, preku nivnoto stimulatorno dejstvo

vrz β-adrenrgi~nite receptori.Tie se so kratko dejstvo (SABA) (riliveri-

kako salbutamol, fenoterol, terbutalin, dejstvoto trae do 4-6 ~asa) i dolgo

dejstvo (LABA) (kontroleri-kako formoterol, salmeterol dejstvoto trae12

~asa),

a) antiholinergici-preku inhibicira na muskarinskite receptori

doveduvaat do

bronhodilatacija. Tie se so kratko dejstvo kako Ipratropium bromide i

Oxitropiu bromide, dejstvoto tare do 8 ~asa i so dolgo dejstvo kako

Tiotropium ~ie dejstvo trae 24 ~asa.

i teofilin-kako nespecifi~en inhibitor na enzimot fosfodiesteraza koj

inaku go razgraduva visokoenergetskoto soedinenie cAMP, taka da

zgolemuvaj}i go nivoto na cAMP doveduva do bronhodilatacija).

b)glikokortikoidi-iako efektot na antiinflamatotnoto dejstvoto na

ovie lekovi kaj ovaa bolest ne e dramati~no kako kaj bronhijalnata astma

nivnata upotreba e opravdana pred se zaradi namaluvawe na frekvencijata

i teìnata na egzacerbaciite, kako i pododobruvawe na simptomite.

Sovremeniot tretmen se bazira pred se na inhalatornite preperati (IKS).

Osobeno efikasni se pokaàle kombiniranite preparati.

v)antibiotici, antioksidansi, mukolituci ,

2)dolgotrajna oksigenoterapija

3) rehabilitacija i

4) hirur{ka tearpija) (7,8,9,13,14)

D. Alfa-1-Antitripsin deficiencija

( Pri ova sostojba poremeten e proteaza-antiproteaza sostemot {to

e genetski usloveno.Individui so te{ka genetska deficiencija na

alfa-1-antitripsin voobi~aeno razvivaat bolest okolu ~etvrtata

decenija od `ivotot.

Ovaa se mal broj od slu~ite so HOBB-1-3%, i ovie pacienti razvivaat

panlobularen emfizem) (4,5)

E. Akutna ezacerbacija na HOBB

(op{ta definicija za egzacerbacija na HOBB e akutno,epizodi~no

vlo{uvawe na stabilnata bolest so zgolemuvawe na dispneata,

namaluvawe na sposobnosta za dnevna aktivnost, so ili bez promena

na produkcijata na sputum i negovata boja, intenivirawe na ka{licata

kako i poka~ena temperatura, alterirawe na psihi~kiot status.

Ovie sostojbi vklu~uvaat intenzivirawe na tretmanot, ~esto i

vo edinicite za intenzivna nega)(15,21)

II. Epidemiologija

te{ko e precizno da se ka`e kolkava e prevalencata na HOBB, bidej}i

golem broj od pacientite so blaga forma na bolesta ostanuvaat

nedijagnosticirani zatoa {to ne konsultiraat lekar. Vo Anglija vo

primarnata zdravstvena za{ita prevalencata na abnormalno nizok FEV1 so

prisutni respiratorni simptomi e okolu 9%.) (10,11)

A.HOBB-Incidenca vo SAD,:14-26 milioni pacienti

(vo SAD prevalencata na blagata forma na bolesta e 6,9%, a na sredno

te{kata forma e 6,6%. Vkupniot broj na dijagnosticirani e 13,5 milioni

bolni, a u{te 15 milioni se smetaat nedijagnosticirani)

B. HOBB afektira 10% od vozrasnata populacija vo SAD

S. HOBB e ~etvrta vode~ka pri~ina za smrtnost vo SAD(6)

III. Rizi~ni faktori

A.Pu{eweto cigari i ekspozicijata na ~ad od tutun

(etiologijata na HOBB e multifaktorijalna , no pu{eweto cigari e najgolem

etiolo{ki faktor. Se smeta deka pu{eweto vodi kon razvoj na HOBB na

sledniot na~in a) reduciraj}ija belodrobnata funkcija, b) vodej}i kon poran

po~etok na pad na belodrobnata funkcija, v) vodej}i kon zabrzan pad na

FEV1,)

1. Aktivno, kontinuirano pu{ewe e asoluten rizik od 25% za razvoj na

HOBB

2. Zloupotrebata na tutunot e odgovorna za nad 80% od HOBB slu~aite

3. @enite trpat pogolem stepen na belodrobno o{tetuvawe

i naru{uvawe na belodrobnata funkcija za ist stepen na ekspozicija

a. Zgolemena hiperreaktivnost na nadvore{nite toksini

b. Chapmen (2004),Clin Chest Med 25:331-41

B. Zagaduva~i vo domot i na rabotnoto mesto

(Faktorot nadvore{na srednia: zagadenosta na vozduhot, prisustvoto na

sulfur dioksid, azotnite oksidi kako i partikli pomali ili ednakvi na

10 mikroni, se smetaat zna~ajni vo nastanuvaweto na ova zaboluvawe)

1.Vidi od iritansi inducirana astma

2.Vidi alergi~na profesionalna astma

3.Mineralna pra{ina (rudnici na jaglen i kamenolomi, proizvodstvo

na beton, rabota so silicicium

4.Organska pra{ina (pamuk, konop, ìta)

5. Isparuvawa (od te{ki metali pri zavaruvawe, sulfur dioksid,

isocianati)

(Izloènosta na rabotnoto mesto na razli~ni vidovi na isparuvawa,

rzli~ni vidovi na pra{ina (jaglen, silikati), organski rastvoruva~i

se zna~aen rizik faktor, osobeno vo interreakcija so pu{eweto.

Dokaàno e deka ekspozicijata na kadmium e asocirana so razvoj na

emfizemot)6. Boscheto(2006) Occup Med Toxicol 1:11

C. Rekurentni respiratorni infekcii (osobeno vo rana detska vozrast)

(infekciite na belite drobovi za vreme na prvata godina od ìvotot se

asocirani so razvoj na ovaa bolest podocna vo ìvotot.Iako evidencijata

ne e dovolna, ima sigurni podatoci deka latentnite virusni ifekcii, osobeno

predizvikani od adenovirusite moè da se pri~ina za razvoj na bolesta)

D. Pacienti so atopija

(HOBB e ~esto asocirana so hiperreaktivnosta na bronhalnoto steblo osobeno

kaj pacientite {to pu{at)

E. Familijarna istorija za HOBB

(ulogata na genetskiot faktor vo razvojot na HOBB verojatno e klu~na, no taa

ne e sosema razjasneta, iako ulogata na deficitot na antiproteazite vo

razvojot na emfizemot e dokaàn. Podatocite daka samo 10-20%od pu{a~ite

razvivaat HOBB odi vo prilog na seu{te nedetrminirani genetski faktori)

F. Alfa -1-antitripsin deficiencija

1. Suspektno kaj pacienti na vozrast pod 45 godini

2. Drugi proeteza deficiencii moàt da bidat pri~ina (10,19,21)

IV.Definicija :Hroni~na Opstruktivna Belodrobna Bolest

A.Vidi Emphysema i Chronic bronchitis

B. Progresivna hroni~na opstrukcija na di{nite pati{ta

S. Ireverzibilnosta ja odvojuva HOBB od Astma

D. Tipovi:

1. Bronchitis chronica

2. Emphisema

V. Dijagnoza: Funkcionalni belodrobni testovi

Kaj sekoj pacient koj ima simpromi na ka{lica so iska{luvawe, dipnea i

istorija na hroni~na ekspozicija na rizi~ni faktori, potrebno e da se

napravat isleduvawa da se potvrdi ili isklu~i dijagnozata. Bolesta

klini~ki se manifestira vo ~etvrtata ili petata decenija od `ivotot,

no opstrukcijata na di{nite pati{ta po~nuva mnogu porano, osobeno kaj

pu{a~ite. Pokraj anamnezata i klini~kiot pregled za diferencirawe na

sostojbata potrebno e da se napravi spirometrija za potvrduvawe na

osnovnoto funkcionalno naru{uvawe kaj ovaa bolest-opstrukcijata na di{nite

pati{ta. Odreduvaweto na FEV1, FVC i odnosot FEV1/FVC e klu~no za procenka

i sledewa na na bronhoopstrukcijata) (4,5,11)

A. Vidi Emfizem i Hroni~en bronhit

B. GOLD kriteriumi

1. FEV1/FVC<70% i

2. FEV1<80% od predvideniot post- bronhodilatator

S. Stratifikacija spored te`inata na bolesta

1.Sredno te{ka forma: FEV1<80%od predvidenoto

2.Te{ka forma:FEV1<50% od predvidenoto

3. Mnogu te{ka forma: FEV1<30%

D. Drugi ispituvawa:

1. DLCO e poremeten kaj emfizemot (namaleni verdnosti)

2. Zgolemen Totalen Plu}en Kapacitet (TLC)

3. Zgolemen Rezidualen Volumen (RV)

VI. Odreduvawe na stadiumite na bolesta

A.Vidi HOBB odrduvawe na stadiumite na bolesta

VII. Labaratotija

A. Vidi emfizem i hroni~en bronhit

B. Gasni analizi-poremetuvawe vo gasnite analizi ka ovie bolni se

javuva kaj te{kata i mnogu te{kat forma na bolesta, i toa najaprvo se

javuva hipooksemija a potoa i hiperkapnija, {to doveduva do poremetuvawe

i na acidobaznata ramnote`a), zatoa nivnoto odreduvawe e:

- indicirano kaj te{ka i mnogu te{ka forma na bolesta

S. Alfa-1-atitripsin suspektna deficiencija

1. Vozrast od 45 godini

2. Bez predhodna istorija za pu{ewe cigari

3. Feamilijarna istorija za alfa -1-antitripsin deficiencija

4. Komorbiditet od ciroza

VIII.Rentgengrafija na toraks

A.Vidi emfizem i hroni~en bronhit

B. Belodrobna hiperinflacija

C. Izramneti kupoli na dijafragmata

D.Distalno reducirana pulmonarna vaskularna {ara

E.Nazna~eni peribronhiti~ni promeni bazalno kaj hroni~niot bronhit (4,5)

IX. Diferencijalna dijagnoza

A. Astma

B. Bronhiektazii

S.Bronchiolitis obliterans

S. Kongestivna srceva slabost

D. Belodroben karcinom

F. Cisti~na fibroza

G. Intersticijalni belodrobni bolesti (Idiopatic Pulmonary Fibrosis,

Sarcoidosis)

H. Tuberkuloza

X. Komplikacii

A. Te{ka hroni~na dispnea (66%)

B. Te{ka celosna telesna bolka (25%)

XI. Skrining

A.Da se sprovede spirometrija kaj site pu{a~i so vozrast nad 40 godini,

so pu{a~ki sta` od nad 10 pu{a~ki godini

XII. Stepenuvawe

A.MRC dyspnea index,(gradus I, gradus II, gradus III, gradus IV i gradus V)

(se koristi za subjektivna procenka na stepenot na dispnea kaj

pacientite)

B.BODE index ( kompoziten staging sistem , koj se pokaàl kako dobar

prediktor za preìvuvaweto kaj ovie bolni.

(gi opfa}a body mass index-ot, stepenot na opstrukcijata na di{nite

pati{ta,stepenot na dispneata i tolerancijata na napor)(16,17,18)

XIII. Prognoza

A.Faktori koi se asocirani so lo{a prognoza (mortalitet)

1.FEV1<750 cc (<50% od predvidenoto)

2.Brza FEV1 deklinacija (pad)

3.Ponizok difuzionen kapacitet

4.Hipooksija so PaO2<55 mmHg.

5.Postari pacienti

6. Prodolùvawe so pu{eweto

7.Hiperkapnija so PaCO2>45 mmHg.

8.Desnosrceva slabost

10.Tahikardija vo mir

B.Faktori asocirani so podobra prognoza

1.Post bronhodilatatoren FEV1 pokaùva reverzibilnost

2.Istorija na atopi~ari

XIV.Referenci:

1. Interna Medicina tom I, Makedonska riznica, JULI 2002

2. DekhuijzenP.N.R.,

The confronting COPD Internatonal Survey:patients hardly know they have COPD, Eur Respir J 2002;20:793-794

3. Fabbry L.M.,Hurd S, Global Strategy for the Diagnosis,Menagment and Prevention of COPD: 2003 update

for the GOLD Scientific Committee, Eur Respir J 2003; 22, 1-2

4. Gligoirovski Lj; Hronicna opstruktivna belodrobna bolest-nacionalen konsenzus”Mis-pres” 1999

5. Gligorovski Lube; Patofiziologija na hronicnatata obstruktivna belodrobna bolest,43-58

Hronicna opstruktivna belodrona bolest Studentski zbor-Skopje, 1996

6. Andreassen H.,Vestbo J.

Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease:an epidemiological perspective

The Europ Respir J 2003 Volume 22, Supplement 46 Nov; 2-4

7. Jones W.Paul and Bosh K.Teresa in associacion with an international stady group,

Quality of Life Changes in COPD Patients Treated with salmeteterol , Am J R espir Crit Care Med 1997 Vol 155.pp 1283-1289

8. Auffarth D,S, Posthma, J, GR de Monchy, Th W van der Mark, Moosma, GH Koeter

Efects of inhaled budesonide on spirometric values, reversibility, aerway responsivness and cough threshold in smocers with

chronic obstructive disease, Thorax 1991; 46: 372-377

9. Postma D.S.,Pauwels R.A. Anti-inflamatory drags in chronic obstructive pulmonary disease 150-159

Menagment of Chronich Obstructive Pulmonary Disease, European Respiratory Society Journals Ltd 1998

10. X.Xu, S.T. Weiss, B.Rijcken, J.P. Schouten

Smoking, Changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences

Eur Respir J. 1994, 7, 1056-1061

11. Celli B.R., Mac Nee W,

Standards for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the AST/ERS position paper Eur Respir J 2004;

23: 932-42

12. Brooks Dina M,Fancott Carol A.,Falter Laura-Beth Mc,Farlane Alan ,Nonoyamahro Mika , The divelopment of a helpline fo

Chronic Obstructive Pulmonary Diseas e(COPD)Patient Education and Counseling 54 ,2004;329-336

13. Barnes Peter J.

Sceintific rationale for inhaled combination therapy with long-acting 2-agonists and cotricoisteroids

Eur Respir J 2002; 19: 182-191

14. Calverly Petre M. A.

Inhaled Corticosteroids Are Beneficial in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Am J Respir Crit Care Med Vol 161.pp 341-344, Clinical Therapeutics, 2000; 22.No 9

15. Pistelli Francesco,Viegi Giovani

How to Predict Exacerbation and Hospital Admission in Stable COPD Outpatient,,Respiration 2000; 67:491-492

16. Sahebjami Hamid and Sathianpitayakul Eakachi,

Influence of Body Weight on the Severity of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Am J Respir Crit Care Med 2000; 886-890

17. HARIK-KLUM, Jerome L Flob, Robert Awise,

Body mass index and risk of COPD, RIADA I, CHEST, 2002; 121;22: 370-376

18. Takashi Hajiro, MD, Koichi Nishimura,MD, Mitsuhiro Tsukino MD et all,

A comparation of the level of Dyspnea vs Disease Severity in indicating the Health-Related Qualityof life of Patients with

COPD, CHEST December 1999; 116/6 1632-1637,

19. Giovani Viegi, Sara Maio, Francesco Pisteli, Sandra Baldacci and Laura Carrozzi

Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: Health effects of air pollution,, Respirology (2006); 11, 523-532

20. Cell.B.R. Udates on the Menagment of COPD , CHEST 2008; 133: 1451-1462

21. Celli B.R., Barnes P.J., Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease , Europ Resp J 2007; 29;12

Prikaz na slu~aj:

Pacient: D.V. 58 godini, ma`,

Anamneza i fizikalen naod:

pu{a~, 35 cigari na den, 30 godini (53 pack years), slu`benik, negira ekspozicija

na {tetni materii, familijarna anamneza negativna vo smisol na belodrobni

bolesti.

Na 30-godini{na vozrast bil bolen od vospalenie na belite drobovi.

Deset godini nanazad imal ka{lica, povremena ekspektoracija, poizrazena vo

zimskite meseci.

Dve godini e so dispnea gradus II spored MRC dispnea skalata.

Prepora~na mu e terapija so SABA.

Pacientot e eupnoi~en vo mir, 16 respiracii/min.

TA i puls so normalni vrednosti.

Fizikalen naod na belite drobovi: oslabeno vezikularno di{ewe so prodol`en

ekspirium, difuzno naod na retki suvi strugavi bronhiti~ni krkori.

RTG na beli drobovi: reducirana bronhovaskularna {ara, izramneti

dijafragmalni kupoli,rebrata hotizontalizirani, srceto rotirano.

EKG: visoki r branovi vo D2 odvod, niski T branovi vo levi prekordijalni

odvodi, ostanatiot naod ureden.

Telesna visina:174 sm, te`ina: 61kg, BMI=20,19 kg/m2.

Dijagnoza: A. spirometrija: FVC:86,3%, FEV1:60%, FEV1/FVC:55,6%

B. spirometrija so bronhodilatatoren test: 9%

V. gasni analizi:manifestna parcijalna h.r.i.

(spored GOLD sredno te{ka forma na HOBB-II)

Farmako terapiski preporaki:

A: dolgodeluva~ki antiholinergik +LABA

B: IKS+dolgodeluva~ki antiholinergik

V: fiksna kombinacija na LABA+IKS

- Dolgodeluva~ki antiholinergik (tiotropium)

- LABA

- SABA

- edukacija:preporaka da prestane da pu{i

Ne e daden inhalatoren kortikosteroid bidej}i FEV1>50%,

i zatoa {to pacientot nemal ~esti egzacerbacii vo poslednite

tri godini.

Zo{to kombinacija od dva dolgodeluva~ki bronhodilatatori:

- osnoven tretman na HOBB se antiholinergici i beta2 agonisti,

- poedine~no ili vo kombinacija.

- tretmanot mora da bide kontinuiran i dolgotraen,

- izborot na lekovite zavisi od nivnata raspolo`ivost i

individualniot odgovor na pacientot

(GOLD-Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease, rev 2008)

tekstot go izrabotile: prof.d-r.qube gligorovski d-r.sci ... i poka~ena temperatura, alterirawe na...

Documents