tekhnik anestesi

Upload: arief-satrio

Post on 03-Jun-2018

242 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    1/25

    1

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 Latar BelakangKata anestesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang

    menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian

    obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia ialah

    pemberian obat untuk menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran

    pasien (Latief dkk, 2009). Ada dua jenis anestesi yaitu anestesi umum, local dan

    regional. Anestesi umum membuat pasien tidak sadar, sementara anestesi local

    dan regional hanya membuat mati rasa sebagian tubuh yang akan dilakukan

    tindakan akan tetapi pasien tetap sadar. Sementara itu istilah anestesiologi ialah

    ilmu kedokteran yang pada awalnya berprofesi menghilangkan nyeri dan rumatan

    pasien sebelum, selama dan sesudah pembedahan (Latief dkk, 2009). Dalam

    istilah anestesi kita mengenal trias anestesi yang meliputi analgesia (hilangnya

    nyeri), hipnotik (hilang kesadaran) dan relaksasi otot.

    Prosedur anestesi memerlukan persiapan yang matang baik sebelum

    anestesi, selama anestesi, dan setelah anestesi. Persiapan sebelum dilakukan

    anestesi merupakan hal yang sangat penting karena memiliki tujuan, antara lain

    mempersiapkan mental dan fisik penderita secara optimal, merencanakan, dan

    memilih obat dan teknik anestesi yang sesuai, mengurangi angka kesakitan, dan

    mengurangi angka mortalitas. Persiapan yang kurang memadai merupakan factor

    penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anestesi. Seorang dokter ahli

    anestesi sudah seharusnya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar

    dapat mempersiapkan pasien dengan sebaik-baiknya, sehingga pada saat

    dilakukan tindakan, pasien dalam keadaan segar bugar (Latief dkk, 2009).

    Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses anesthesia

    dari awal hingga akhir dengan pemahaman melalui contoh kasus anestesi

    regional.

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    2/25

    2

    1.2 Rumusan Masalah

    - Bagaimanakah penatalaksanaan anastesi pada pasien appendisitis?

    1.3 Tujuan

    - Untuk mengetahui anastesi spinal pada penatalaksanaan appendisitis

    1.4 Manfaat

    Adapun manfaat dari pembuatan laporan kasus ini antara lain :

    a. Menambah wawasan mengenai anastesi spinal.

    b. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang

    mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu Anastesi.

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    3/25

    3

    BAB II

    LAPORAN KASUS

    2.1. Identitas Pasien

    Nama : Ny. S

    Usia : 28 th

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Alamat : Pakisaji, Malang

    Berat Badan : 55 kg

    Register : 351228

    Jenis Pembedahan : Appendiktomi, Eksplorasi Laparatomi

    Rencana Anestesi : Regional Anesthesi, Sub Arachnoid Block

    2.2 Persiapan Pre Operasi

    2.2.1 Anamnesis (18 Juni 2014)

    A (Alergy) : tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan asma

    M (Medication) : tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu

    P (Past Medical History) : riwayat DM (-), HT (-). Sakit yang sama dan

    riwayat operasi (-)

    L (Last Meal) : Pasien terakhir makan jam 24.00 WIB (18 Juni 2014)

    E (Elicit History) : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS dan

    memberat dengan nyeri pada seluruh area perut pada hari H MRS.

    2.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (18 Juni 2014)

    B1 : Airway paten, nafas spontan, simetris, retraksi(-), RR 22x/mnt, Rh (-

    ), Wh (-),leher bebas, gigi (+), foto thorax normal.

    B2 : Akral hangat, nadi 109 x /mnt, TD 110/69, S1S2 single regular,

    murmur (-), gallop (-)

    B3 : Sadar penuh, GCS 456, Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

    B4 : BAK spontan (+), warna kuning muda (+)

    B5 : Soefl, BU (+) , mual (+), muntah (-), Nyeri tekan pada seluruh

    abdomen, defense muscular (-), nyeri tekan Mc Burney (+)

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    4/25

    4

    B6 : Mobilitas (+) pasien merasa sangat nyeri hingga kesulitan untuk

    berjlan, edema (-), akral hangat, skoliosis (-).

    2.2.3 Pemeriksaan Laboratorium Pre-Operasi (18 Juni 2014)

    Darah Lengkap

    Hb : 11,5 gr/dL

    Hematokrit : 35,0 %

    Eritrost : 4,54 juta/cmm

    Leukosit : 13.800 sel/ cmm

    Trombosit : 419.000 sel/cmm

    BT : 200 menit

    CT : 1130 menit

    Kimia Darah

    Glukosa Darah Sewaktu : 74 mg/dl

    SGOT : 17 U/L

    SGPT : 12 U/L

    Ureum : 14 mg/dl

    Kreatini : 0,34 mg/dl

    Elektrolit Natrium : 131 mmol/L

    Kalium : 4,4 mmol/L

    Chlorida : 99 mmol/L

    Rontgen Thorax AP

    Normo thorax

    Rontgen Thorax AP

    Appendicisitis Perforasi

    EKG

    Sinus Rhythm. Tidak didapatkan kelainan.

    2.3 Diagnosa

    - Appendicitis Perforasi

    2.4 Penatalaksanaan

    - Eksplorasi Laparatomi

    - Appendiktomi

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    5/25

    5

    STATUS ANASTESI

    KETERANGAN UMUM

    Nama penderita : Ny. S Umur : 28 thn, Tgl : 19 Juni 2014

    Ahli bedah : dr. H., Sp.B Ahli anastesi : dr. J., Sp.An

    Ass. Bedah : - Prwt. Anastesi : -

    Diagnose Pra bedah : Appendicisitis Perforasi

    Diagnose pasca bedah : Peritonitis Appandictomy

    Jenis pembedahan : Appendictomy, Eksplorasi Laparatomi

    Jenis anastesi : Regional Anastesi, Sub Arachnoid Block

    KEADAAN PRABEDAH

    Keadaan umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak

    Tekanan darah :110/69 nadi: 109x/mnt Pernapasan : 22x/mnt, Suhu: 36,6C,

    Berat badan : 55 kg, Golongan darah :.

    Hb : 11,5 gr%, Lekosit :13.800 cell/cmm, PVC :35,0 % Lain-

    lain:

    Penyakit-penyakit lain: STATUS FISIK ASA: 1 2 3 4 Elektif/ darurat

    PREMEDIKASI : S. Atropinmg Valiummg Petidinmg

    DBP.mg

    Lain-lainJam :IMIV Lain-lain Efek:

    POSISI : Supine/prone/lateral/lithotomic/lain-lain

    AIRWAY : Masker muka/endotraheal/traheostomi/lain-

    lain(Nasal canule)

    TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok

    Saraf/Lokal/lain-lain

    PERNAPASAN : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL

    OBAT ANASTESI

    1. Metoklopramid 10 mg

    2. Midazolam 2,5 mg

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    6/25

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    7/25

    7

    hemodinamik tubuh. Jika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit

    dapat diberikan transfusi PRC (Packed Red Cells)atau WB (Whole Blood).

    Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang.

    Secara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan

    intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. Sedangkan cairan kristaloid lebih

    murah, mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena

    kemudian akan dikeluarkan lewat ginjal.

    Premedikasi

    Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaituMetoklopramid 10 mg dan midazolam 2,5 mg disuntikan IV

    Anestesi

    Obat yang diberikan yaitu Bupivacaine/Decaine 20 mg yang disuntikkan

    pada spinal setinggi L3 - L4.

    Maintenance

    Selama operasi berlangsung pasien diobservasi tekanan darah, nadi dan

    pernapasannya. karena durasi operasi yang lama di masukan ketamin 50 mg iv

    Setelah 15 menit operasi hampir selesai diberikan ketorolac 30 mg.

    Recovery

    Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang recovery dan

    diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai

    0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan. Pada pasien

    ini didapatkan Aldrete Score 0 dan tanpa ada nilai 0, maka pasien bisa

    dipeindahkan ke ruang recovery.

    NO PENILAIAN NILAI

    1. WARNA Merah muda

    Pucat

    2

    1

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    8/25

    8

    Sianotik 0

    2. PERNAFASAN Dapat bernafas

    dalam dan

    batuk

    Dangkal namun

    pertukaran

    udara adekuat

    Apnea atau

    obstruksi

    2

    1

    0

    3. SIRKULASI Tensi

    menyimpang

    50% dari

    normal

    2

    1

    0

    4. KESADARAN Sadar, siaga

    dan orientasi

    Bangun namuncepat kembali

    tertidur

    Tidak berespon

    2

    1

    0

    5. AKTIVITAS Seluruh

    ekstremitas

    dapat

    digerakkan

    2

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    9/25

    9

    Dua ekstremitas

    dapat

    digerakkan

    Tidak bergerak

    1

    0

    Instruksi Paska Bedah

    Awasi : Vital sign, kesadaran dan perdarahan tiap 5 menit selama 1 jam

    Posisi : Tidur terlentang tanpa bantal

    Makan/minum : Bising usus (+), mual (-), muntah (-), makan minum bertahab.

    Infus/transfusi : Cairan Rl 1000 mlObat-obatan : Ketorolac 3x30 mg

    Lain-lain : Awasi Kesadaran dan airway

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    10/25

    10

    BAB III

    PEMBAHASAN

    2.1 Anestesi RegionalSubarachnoid Block

    Sejak anestesi spinal / Sub-arachnoid block (SAB) diperkenalkan oleh

    August Bier (1898) pada praktis klinis, tehnik ini telah digunakan dengan luas

    untuk menyediakan anestesi, terutama untuk operasi pada daerah bawah

    umbilicus. Kelebihan utama tehnik ini adalah kemudahan dalam tindakan,

    peralatan yang minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga

    level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan

    menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif dan analgesia

    yang minimal (USU, 2011).

    Anestesi regional meliputi 2 cara yaitu blok sentral yang meliputi blok

    spinal, epidural, dan kaudal. Yang kedua adalah blok perifer seperti blok pleksus

    brachialis, aksiler, anestesi regional intravena, dan lainnya. Anestesi spinal adalah

    pemberian obat anestetik local ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal

    diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik local ke dalam ruang subarachnoid.

    Terjadi blok saraf yang reversibel pada radix anterior dan posterior, radix

    ganglion posterior dan sebagian medula spinalis yang akan menyebabkan

    hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom (Latief dkk, 2009).

    Tabel 2.1 Indikasi, Kontraindikasi, dan Komplikasi Analgesia Spinal

    Indikasi/Kontraindikasi/

    KomplikasiKeterangan

    Indikasi

    Bedah ekstremitas bawah

    Bedah panggul

    Tindakan sekitar rectum-perineum

    Bedah obstetric-ginekologi

    Bedah urologi

    Bedah abdomen bawah

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    11/25

    11

    Pada bedah abdomen atas dan bedah

    pediatric biasanya dikombinasikan

    dengan anesthesia umum ringan

    Indikasi Kontra Absolut

    Pasien menolak

    Infeksi pada tempat penyuntikan

    Hipovolemia berat, syok

    Koagulopati atau mendapat terapi

    antikoagulan

    Tekanan intra cranial tinggi

    Fasilitas resusitasi minimal

    Kurang pengalaman/tanpa didampingi

    konsultan anesthesia

    Indikasi Kontra Relatif

    Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)

    Infeksi sekitar tempat penyunikan

    Kelainan neurologis

    Kelainan psikis

    Bedah lama

    Penyakit jantung

    Hipovolemia ringan

    Nyeri punggung kronis

    Komplikasi Tindakan

    Hipotensi berat

    Bradikardia

    Hipoventilasi

    Trauma pembuluh darah

    Trauma saraf

    Mual muntah

    Gangguan pendengaran

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    12/25

    12

    Blok spinal tinggi, atau spinal total

    Komplikasi Pasca Tindakan

    Nyeri tempat suntikan

    Nyeri punggung

    Nyeri kepala karena kebocoran likuor

    Retensio urine

    Meningitis

    Persiapan untuk anestesi spinal pada dasarnya sama dengan persiapan

    pada anestesi umum. Adapun yang perlu diperhatikan adalah adanya informed

    consent dari pasien, pemeriksaan fisik (lebih diperhatikan terhadap kemungkinan

    kelainan spesifik seperti kelainan tulang belakang, kondisi pasien yang gemuk

    sehingga sulit identifikasi prosesus spinosus, dan lainnya), serta pemeriksaan

    laboratorium anjuran seperti hemoglobin, hematokrit, PT, dan PTT.

    Peralatan yag diperlukan dalam anestesi spinal ini terdiri aatas peralatan

    monitor seperti teknan darah, nadi, pulse oxymetri, dan EKG; peralatan

    resusitasi/anestesi umum; serta jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo

    runcing, Quincke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point,

    Whitecare).

    Teknik anestesi spinal dimulai dengan memposisikan pasien duduk atau posisi

    tidur lateral. Posisi ini adalah yang paling sering dikerjakan. Perubahan posisi

    berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

    Berikut teknik anesthesia spinal dengan blok subarachnoid:

    1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus laterl.

    Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang spinosusmudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    13/25

    13

    Gambar 2.1 Posisi anestesi spinal

    2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan

    tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukannya,misalnya L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau di atasnya

    berisiko trauma medulla spinalis.

    3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol.

    4. Beri anestetik local pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2%

    2-3 ml.

    5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal sebesar 22 G,

    23 G atau 25 G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27

    G atau 29 G, dianjurkan menggunakan introducer(penuntun jarum), yaitu

    jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introdusersedalam kira-kira 2

    cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

    mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang,

    mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

    obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi

    aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    14/25

    14

    Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37C adalah 1,003

    1,008.Anestetik local dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric.

    Anestetik local dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik.

    Anestetik local dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.

    Anestetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

    mencampur anestetik local dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya

    digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi (Latief dkk,

    2009). Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi blockade saraf pada

    pemberian anestesi spinal. Faktor tersebut antara lain barisitas, posisi pasien

    selama dan sesaat setelah injeksi, serta dosis obat. Pada umumnya makin tinggidosis dan posisi injeksi, maka level anestesi akan semakin tinggi. Oleh karena itu

    pada posisi supine head down, cairan hiperbarik akan menyebar kea rah kepala

    dan cairan hipobarik menyebar ke kaudal dan sebaliknya pada posisi head up.

    Sementara pada posisi lateral, cairan spinal hiperbarik akan berefek pada bagian

    yang lebih rendah dan cairan hipobarik akan mencapai daerah yang lebih tinggi

    (Morgan, 2006).

    Tabel 2.2 Anestetik Lokal yang Paling Sering Digunakan

    Anestesi

    lokal

    Berat

    jenis

    Sifat Dosis Dosis

    maksimal

    Durasi

    Lidokain

    2% plain

    5% dalam

    dekstrose

    7,5%

    1,006

    1,033

    Isobarik

    Hiperbarik

    20-100 mg

    (2-5ml)

    20-50 mg

    (1-2ml)

    4.5 mg/

    kg BB

    45

    menit- 2

    jam

    Bupivakain

    0,5% dalam

    air

    0,5% dalam

    dextrose

    8,25%

    1,005

    1,027

    Isobarik

    Hiperbarik

    5-20 mg (1-

    4ml)

    5-15 g (1-

    3ml)

    3 mg/ kg

    BB

    1.5 8

    jam

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    15/25

    15

    Obat yang sering digunakan pada anestesi spinal ini adalah bupivacaine

    hiperbarik dan tetrakain. Toksisitas bupivacain lebih rendah dibandingkan

    lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain lebih lama (10-15 menit) dibandingkan

    lidocain (5-10 menit) tetapi durasi kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam)

    dibandingkan lidocain (1-2 jam). Penggunaan lidokain harus diperhatikan karena

    seringkali menyebabkan transient neurological symptoms (TNS) dan cauda equine

    sindrom. Namun ada ahli yang menyatakan penggunaan lidokain ini aman pada

    anestesi spinal dengan dosis terbatas 60 mg dan diencerkan 2.5%. Oleh karena itu

    penggunaan bupivacaine lebih aman dan lebih efektif (Morgan, 2006).

    Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan regional anestesi. Pemilihan

    anestesi regional sebagai teknik anestesi pada pasien ini berdasarkan

    pertimbangan bahwa pasien akan menjalani operasi appendiktomi sehingga

    pasien memerlukan blockade pada regio abdomen bawah untuk mempermudah

    operator dalam melakukan operasi. Teknik ini umumnya sederhana, cukup efektif,

    dan mudah digunakan.

    Saat sebelum operasi dimulai, pasien diposisikan supine, selanjutnya

    pasien diberi metoclopramide digunakan sebagai anti emetic untuk mencegah

    pasien mual. Setelah itu, pasien diposisikan duduk rileks sambil memeluk bantal

    untuk mengekspose area lumbal yang akan dilakukan anestesi. Setelah memberi

    tanda pada L4 atau L4-5 (perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua

    Krista iliaka dengan tulang punggung), kemudian tempat tusukan ditentukan.

    Setelah itu, area tersebut disterilkan dengan betadin atau alkohol. Anestetik local

    dengan lidokain 1-2% diberikan pada tempat tusukan.

    Teknik anestesi regional pada pasien ini dengan menggunakan jarum 27 G

    dan dibantu dengan introducer (penuntun jarum). Setelah introduser disuntikkansedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian jarum spinal berikut

    mandrinnya dimasukkan ke lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang,

    mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Setelah terjadi barbotage, yaitu

    keluarnya cairan serebrospinal tanpa disertai keluarnya darah, maka pasang

    semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi

    aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    16/25

    16

    Pada pasien ini diberikan obat anestesi bupivacain dikarenakan toksisitas

    bupivacain lebih rendah dibandingkan lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain

    lebih lama (10-15 menit) dibandingkan lidocain (5-10 menit) tetapi durasi

    kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam) dibandingkan lidocain (1-2 jam).

    Selain itu diberikan morphine 0,1 mg dengan tujuan untuk memperpanjang waktu

    kerja obat anestesi dan sebagai analgetik. Meskipun demikian, perlu diwaspadai

    efek samping hipotensi akibat pemakaian obat ini.

    2.2 Persiapan Pre Anestesi dan Pre Operasi

    Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan persiapan

    pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi terjadinya kecelakaan anastesi.

    Persiapan sebelum tindakan anestesi ini memerlukan kunjungan pasien. Adapun

    persiapannya meliputi anamnesis pasien yang leliputi poin AMPLE (A=allergy

    baik alergi makanan atau obat atau lainnya; M= medicationobat-obatan yang

    dipakai pasien sebelum tindakan anestesi, karena ada beberapa obat yang

    berinteraksi dengan obat-obatan anestesi dan menimbulkan efek yang merugikan;

    P= past medical history riwayat penyakit atau tindakan medis yang pernah

    dialami atau sedang dialami pasien; L= last mealmasukan oral terakhir pasien;

    E= elicit history keadaan yang menjelaskan mengapa pasien perlu dioperasi),

    pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi

    tersebut juga harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala

    ASA (The American Society of Anesthesiologists). Operasi yang elektif dan

    anestesi lebih baik tidak dilanjutkan sampai pasien mencapai kondisi medis

    optimal. Selanjutnya dokter anestesi harus menjelaskan dan mendiskusikan

    kepada pasien tentang manajemen anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermindalam informed consent.

    Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain. Pemeriksaan

    fisik dapat membantu mendeteksi abnormalitas yang tidak muncul pada history

    taking, sedangkan history taking membantu memfokuskan pemeriksaan pada

    sistem organ tertentu yang harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan yang

    dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-

    tanda vital (tekanan darah, heart rate, respiratory rate, suhu) dan pemeriksaan

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    17/25

    17

    airway, jantung, paru-paru, dan system musculoskeletal. Pemeriksaan neurologis

    juga penting terutama pada anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada

    defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.

    Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi

    geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat

    penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi.

    Kesesuaian masker untuk anestesi yang jelek harus sudah diperkirakan pada

    pasien dengan abnomalitas wajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak pendek

    antara dagu dengan tulang hyoid), insisivus bawah yang besar, makroglosia,

    Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint atau vertebrae

    servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk

    dilakukan intubasi trakeal.

    Klasifikasi status fisik ASA merupakan klasifikasi yang digunakan untuk

    menilai kebugaran fisik pasien. Klasifikasi ASA ini bukan alat prakiraan risiko

    anestesi, karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping

    pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6

    selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status

    fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif.

    (Barin, 2006; Miller, 2009)

    Tabel 2.2 Kategori ASA danMortality Rate

    KATEGORI DISKRIPSI PASIENMORTALITY

    (%)

    I

    Pasien sehat organik,

    fisiologis, biokimia, atau

    psikiatri.

    0,060,08

    II

    Pasien dengan penyakit

    sistemik ringan sampai

    sedang dengan tidak ada

    pembatasan fisik.

    0,30,4

    IIIPasien dengan penyakit

    1,84,3

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    18/25

    18

    sistemik berat, sehingga

    aktivitas rutin terbatas.

    IV

    Pasien dengan penyakit

    sistemik berat dengan terapi

    obat terus menerus, tidak

    dapat melakukan aktivitas

    rutin dan penyakit tersebut

    dapat menjadi ancaman

    setiap saat .

    7,823,4

    V

    Pasien dengan penyakit beratyang akan meninggal dalam

    24 jam apabila tidak

    dilakukan operasi.

    9,457

    E

    Apabila emergensi

    (diletakkan setelah huruf

    romawi)

    Pada pasien ini, dari history taking tidak didapatkan riwayat alergi

    terhadap makanan atau obat-obatan, tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin, tidak

    didapatkan riwayat operasi sebelumnya, tidak didapatkan riwayat penyakit

    jantung, hipertensi, dan kencing manis. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan

    kelainan bermakna yang dapat mengganggu proses anestesi. Dari pemeriksaan

    laboratorium didapatkan kadar leukosit yang tinggi yaitu 13.800/ mm3, oleh

    karena itu pasien diberikan antibiotic ciprofloxacin intravena 400mg ketika awalmasuk. Tingginya kadar leukosit pasien kemungkinan terjadi karena infeksi

    appendisitisnya. Oleh karena itu pada saat masuk dan sebelum operasi dijalankan

    pasien diberikan antibiotic yang sesuai sebagai agen penghambat penyebaran

    infeksi lebih lanjut. Adapun pemberiannya juga dilanjutkan pada saat perawatan

    setelah operasi di ruangan. Dari data-data tersebut pasien kemudian

    diklasifikasikan sebagai ASA II dikarenakan adanya penyakit sistemik ringan

    sampai sedang tanpa ada pembatasan aktifitas fisik. Pada pasien ini sebelum

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    19/25

    19

    operasi dilakukan, diberikan Inform consent sebagai bentuk persetujuan

    dilakukannya tindakan anestesi dan operasi.

    2.3 Terapi Cairan Perioperatif

    Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya,

    kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya

    intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya

    pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang

    terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat

    diperkirakan dari tabel dibawah:

    Tabel 2.4 Perkiraan CairanMaintenanceBerdasarkan Berat Badan

    Berat Badan Kadar

    10 kg pertama 4 mL/kg/jam

    10 kg berikutnya + 2 mL/kg/jam

    Tiap kg di atas 20 kg + 1 mL/kg/jam

    Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami

    deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan

    kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

    Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000cc

    cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 55kg dimana kebutuhan

    cairan maintenance adalah 110cc/jam dan pasien ini telah puasa selama 10-12 jam

    sebelum operasi. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 1320 cc.

    2.4 Premedikasi

    Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi

    dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia

    diantaranya:

    Meredakan kecemasan dan ketakutan

    Memperlancar induksi anesthesia

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    20/25

    20

    Mengurangi sekresi kelenjar ludan dan bronkus

    Meminimalkan jumlah obat anestetik

    Mengurangi mual muntah pasca bedah

    Menciptakan amnesia

    Mengurangi isi cairan lambung

    Mengurangi reflek yang membahayakan

    Tabel 2.5 Jenis Premedikasi

    Premedikasi Keterangan

    1.Premedikasi

    tanpa sedasi

    Pasien dengan sepsis

    Pasien usia tua

    Pasien dengan masalah di airway

    One daycare surgery

    Pasien neurosurgical

    Neonatus & infant < 6 bulan

    2.Premedikasidengan oral

    sedative

    Diberikan malam hari apabila ada indikasi

    Pasien dengan operasi elektif

    Pasien direncanakan regional anestesi

    3. Opioid

    Pasien sehat yang akan dioperasi dengan

    kasus berat

    Pasien dengan nyeri

    Pasien dengan abortus

    4. Pasien pediatric

    Untuk pasien < 6 bulan premedikasi

    diberikan secara oral diazepam sirup 0,2

    mg/kgBB

    Untuk pasien > 5 tahun oral diazepam 0,2

    mg/kgBB atau oral midazolam 0,5 0,7

    mg/kgBB

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    21/25

    21

    5. Pasien obstetricRanitidine 150 mg

    Anti emetic

    6. Pasien dengan

    risiko regurgitasi

    dan aspirasi

    Termasuk di dalamnya morbid obese

    Pasien obstetric

    Pasien dengan riwayat hernia diafragmatika

    Pasien dengan esofagitis

    Diberikan H2 reseptor antagonis (ranitidine

    cimetidin), proton pump inhibitor

    (omeprazole), antasida (sodium sitrat),

    gastrokinetic agent (metoclopramide)

    diberikan bersama-sama

    Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Metoclopramide 10

    mg. midazolam sebelum dilakukan anestesi regional Metoclopramide diberikan

    untuk profilaksis dari PONV. Midazolam juga bisa berfungsi sebagai induksi dan

    sedasi, dosisnya lebih besar dan pemberiannya melalui intravena.

    Tabel 2.6 Dosis Midazolam

    Midazolam Premedication IM 0.070.15 mg/kg

    Sedation IV 0.010.1 mg/kg

    Induction IV 0.10.4 mg/kg

    2.5 Recovery dari Regional Anestesi

    Pasien yang dilakukan regional anestesi, lebih mudah mengalami recovery

    dibandingkan dengan general anestesi. Hal ini dikarenakan pasien dalam posisi

    sadar, sehingga komplikasi yang terkait airway, breathing, dan circulation lebih

    minimal. Meskipun demikian, tetap harus dilakukan pemeriksaan tekanan darah,

    nadi, dan frekuensi nafas sampai pasien benar-benar stabil. Fungsi neuromuskuler

    harus dinilai misalnya mengangkat kepala. Monitoring tambahan berupa penilaian

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    22/25

    22

    nyeri (skala deskriptif atau numerik), ada atau tidak mual atau muntah, input dan

    output cairan termasuk produksi urin, drainase, dan perdarahan.

    Semua pasien post operasi umumnya harus mendapatkan oksigen 30-40%

    karena bisa terjadi transient hypoksemia pada pasien yang sehat sekalipun.

    Keputusan rasional untuk meneruskan suplementasi oksigen ketika mengeluarkan

    pasien dari Post Anesthesia Care Unit (PACU) bisa dibuat berdasarkan SpO2

    dengan udara ruangan. Pasien dimotivasi untuk nafas dalam dan batuk.

    Pada pasien ini operasi membutuhkan waktu yang lebih lama lagi untuk

    kemudian dilanjutkan dari appendiktomi kemudian akan dilakukan eksplorasi

    laparotomi. Dibutuhkan waktu operasi yang lebih lama dari yang direncanakan

    semula karena pada awalnya hanya akan dilkukan appendiktomi akan tetapi

    setelah abdomen dibuka posisi appendik pasien terletak retrograde dan pada ujung

    appendik didapatkan telah terjadi perforasi dan didapatkan pocketed abses di

    ujung appendiks, sehingga perlu dilakukan pencucian cavum abdomen dengan NS

    hangat dan pemasangan drain yang pada akhirnya membuat proses operasi lebih

    lama, sehingga anestesi regional SAB dilanjutkan dengan pemberian ketamin 50

    mg iv yang mempunya efek sedasi dan analgetik sehingga proses anestesi dapat

    lebih lama

    2.6 Kontrol Nyeri dan PONV

    Pemberian NSAID preoperatif saja atau bersamaan dengan asetaminofen

    bisa mengurangi kebutuhan terhadap opioid secara signifikan untuk prosedur

    operasi tertentu. Penggunaan inhibitor selektif siklooksigenase-2 (seperti

    celecoxib) dapat mengurangi potential adverse effect terhadap fungsi platelet dan

    komplikasi gastrointestinal.Nyeri ringan hingga sedang (mild to moderate) bisa diterapi dengan asetaminofen

    dan kodein oral. Sebagai alternatif bisa digunakan opioid agonis-antagonis

    (butarphanol 1-2mg atau nalbuphine 5-10mg) atau ketorolacmethamine 30 mg iv.

    Obat tersebut sering digunakan untuk operasi ortopedi dan ginekologi.

    Nyeri sedang-berat (moderate to severe) di PACU bisa diterapi dengan

    opioid parenteral atau intraspinal, anestesi regional, atau blok saraf spesifik. Bila

    digunakan opioid, pemberian yang aman diberikan dalam titrasi dosis kecil

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    23/25

    23

    intravena. Opioid yang umum digunakan opioid intermediate-long duration

    seperti meperidine 10-20 mg (0.25-0.5 mg/kg pada anak-anak), atau morfin 2-

    4mg (0.025-0.05 mg/kg pada anak-anak). Efek analgesik mencapai peak dalam

    waktu 4-5 menit.

    Sedangkan Postoperative nausea and vomiting (PONV) merupakan

    masalah yang sering terjadi setelah prosedur general anestesi, terjadi pada sekitar

    20-30% pasien. Bahkan, PONV bisa terjadi ketika pasien di rumah 24 jam setelah

    discharge (postdischarge nausea and vomiting). Etiologi PONV biasanya

    multifaktorial bisa melibatkan agen anestesi, tipe atau jenis anestesi dan faktor

    pasien sendiri.

    Terjadi peningktan insiden mual setelah pemberian opioid selama anestesi,

    setelah pembedahan intraperitoneal (umumnya laparoskopi), dan operasi

    strabismus. Insidensi tertinggi terjadi pada wanita muda. Meningkatnya tonus

    vagal bermanifestasi sebagai sudden bradikardi yang seringkali mendahului atau

    bersamaan dengan emesis. Anestesi propofol menurunkan insiden PONV.

    Selective 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) antagonis seperti

    ondansetron 4 mg (0.1 mg/kg pada anak-anak), granisetron 0.010.04 mg/kg, dan

    dolasetron 12.5 mg (0.035 mg/kg pada anak-anak) juga sangat efektif untuk

    mencegah PONV dan menerapi PONV yang sudah terjadi. Metoclopramide, 0.15

    mg/kg intravena, kurang efektif tetapi obat ini merupakan alternatif yang bagus.

    5-HT3 antagonis tidak berhubungan dengan manifestasi akut extrapyramidal

    (dystonic) dan reaksi disforik yang mungkin ditimbulkan oleh metoclopramide

    atau phenothiazine-type antiemetics. Dexamethasone, 410 mg (0.10 mg/kg in

    children), bila dikombinasikan dengan antiemetic lainnya biasanya efektif untuk

    mual dan muntah yang refrakter. Bahkan efektif hingga 24 jam sehingga bisadigunakan untuk postdischarge nausea and vomiting. Profilaksis non farmakologis

    untuk mencegah PONV misalnya hidrasi yang adekuat (20 mL/kg) setelah puasa

    dan stimulasi P6 acupuncture point (pergelangan tangan).

    Pada pasien ini tidak dikeluhkan adanya mual dan muntah serta nyeri sangat

    yang dapat memicu peningkatan asam lambung, namun tetap diberikan terapi post

    operasi dengan menggunakan Inj. ketolorac 30mg iv

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    24/25

    24

    BAB IV

    PENUTUP

    4.1 Kesimpulan

    Ny. S 28 tahun datang kepoli RSUD kepanjen dengan keluhan Nyeri pada

    perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS dan memberat dengan nyeri pada seluruh

    area perut pada hari H MRS. Pasien sering merasakan nyeri pada epigastrium,

    mual (+) tetapi tidak pernah muntah, BAK dan BAB pasien lancar. Nafsu makan

    pasien menurun sejak 1 minggu ini.

    Pada pemeriksaan lokalis region iliaka dekstra didapatkan nyeri tekan titik Mc

    Burney (+), Pada pemeriksaan laboratorium tampak Leukosit meningkat.

    Diagnose preoperative appendicitis perforasi eksaserbasi akut. Penatalaksanaan

    apendiktomy dan eksplorasi laparatomi. Teknik anastesi regional ananstesi ( sub

    arachnoid block). Sedangkan diagnosa pada pasca bedah peritonitis et causa

    appendicisitis perforasi

  • 8/11/2019 tekhnik anestesi

    25/25

    DAFTAR PUSTAKA

    Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009.Petunjuk Praktis Anestesiologi.

    Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.

    Universitas Sumatera Utara (USU). 2011. Anestesi Spinal.

    http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdf.

    Diakses pada 11 Juli 2012 pk.10.00.

    Miller, R. D., Erikkson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener, J. P., Young W. L. 2009.

    Millers Anesthesia. 7th Edition. New York: Elsevier.

    Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. 2006. Clinical

    Anesthesiology, Fourth Edition. United States: McGraw-Hill Companies, Inc.

    Barin, Kursat. 2006. On the utility of ASA scores to predict postoperative

    arthroplasty complications.

    http://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdf. Diakses

    pada 11 Juli 2012 pk.10.15.

    Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg

    1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin

    Anesth 1995;7:89.

    http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdfhttp://www.albertaboneandjoint.com/evidence/ASAUtilityReview.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdf