18 noticias.cun abril-junio 2011

Cirugía robóticapara realizar

intervencionesquirúrgicas con lamínima agresión

La extirpación de tumores de próstata es la operación más frecuente que serealiza con el sistema Da Vinci, que aporta, además, una mayor precisión

CUN n Mayor precisión qui-rúrgica, un procedimientomenos invasivo, eliminacióndel temblor natural de la ma-no del cirujano y una mejorvisualización del campo ana-tómico que se opera son lasprincipales ventajas que apor-ta el robot Da Vinci a las ciru-gías que se practican con esteavanzado equipo. La Clínicaadquirió a finales del año 2010el sofisticado sistema robóticopara realizar intervencionesquirúrgicas con la menoragresión quirúrgica posible.La prostatectomía radical(dirigida a extirpar tumoresde próstata) es la interven-ción quirúrgica más frecuen-te de todas las que se realizan

con este sistema, motivo porel que los primeros especia-listas de la Clínica en operarcon el robot Da Vinci han si-do los urólogos. En concretoel director de este serviciomédico en la Clínica, el doc-tor Ignacio Pascual, precisaque desde el punto de vistadel cirujano “el robot Da Vin-ci aporta una curva de apren-dizaje más corta, mayor co-modidad del área de trabajopor su elevada ergonomía yuna visualización en tres di-mensiones, de la que adole-cen los procedimientos lapa-roscópicos. El robot permitesu utilización a cirujanos conproblemas de visión espacial,concretamente la integración

TECNOLOGÍA

De izquierda a derecha, los doctres José Enrique Robles, David Ro-sell, Teresa Secyugu (enfermera de quirófano), Javier Zudaire, Jo-sé María Berián, Laura Muñoz (enfermera de quirófano) e IgnacioPascual.

abril-junio 2011 noticias.cun 19

en el cerebro de la sensaciónde profundidad, necesaria enla cirugía laparoscópica. Endefinitiva ha democratizadolas técnicas de cirugía míni-mamente invasivas al permi-tir su utilización por un ma-yor número de cirujanos”.Además, el instrumental estádiseñado de forma tal quepermite obtener 7 grados delibertad de movimiento,prácticamente similar a lamovilidad de la mano del ci-rujano, a diferencia de la ciru-gía laparoscópica convencio-nal que permite sólo 4 gradosde libertad de movimiento.

EN PROSTATECTOMÍA RADICAL

En el caso de los pacientesoperados de prostatectomíaradical asistida por robot, losbeneficios que genera el equi-po robótico “se centran en larecuperación del control mic-cional dentro de los tres pri-meros meses, más rápido quecon la cirugía laparoscópica ocon la abierta, debido a lamayor precisión en la disec-ción de los tejidos. Además,cuando se realiza una técnicade preservación de las ban-deletas o nervios erectores,ésta se consigue en una pro-porción mayor de pacientes,cuestión que favorece unaconservación más efectiva dela potencia sexual y ademásuna mayor integridad del es-fínter de la uretra, gracias auna disección mucho más fi-na y anatómica”, indica eldoctor Pascual.La pérdida de sangre duran-te la intervención, y por tantola necesidad de transfusiones,se sitúa un 25% por debajo delas exigencias de la cirugíaabierta, porcentaje similar aldel procedimiento laparoscó-pico. El ingreso hospitalarioque se precisa tras una inter-vención de prostatectomía ra-dical robótica también es pa-recido al de la laparoscopia,entre 2 y 3 días, frente a los 5de una cirugía convencional.El tiempo de intervención conel sistema Da Vinci es de 4 ó5 horas y en todos los casos seaplica anestesia general.

1 Una enfermera acerca losbrazos del Da Vinci al áreaquirúrgica estéril donde seencuentra el paciente. 2 El personal de quirófanodebe calibrar con precisióntodos los componentes delrobot.3 El cirujano maneja el ins-trumental robótico desdeuna consola alejada de la zo-na estéril donde se sitúa lamesa de operaciones.

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abril-junio 2011 noticias.cun 2120 noticias.cun abril-junio 2011

ALGUNOS HITOS DE LA CIRUGÍA

CIRUGÍA ROBÓTICA: SISTEMA DA VINCIEl cirujano trabaja desde una consola conectada a un robot con tres brazos y una cámara. El médico opera a través de dos mandos manuales y cinco pedales que transmiten sus movimientos al robot, haciéndolos más precisos y eliminando los temblores de su mano.

CONSOLA DEL CIRUJANOEs el centro de control del sistema desde el que el cirujano opera

Cirujano

CARRO DEL PACIENTETiene tres brazos y un endoscopio.Es supervisado por el personal en quirófano.

CARRO DE VISIÓNSoporta el equipo quirúrgico auxiliar

VISIÓN DE LA ZONA OPERADAEl visor proporciona dos imágenes de la zona operada. Juntas dan una visión tridimensional.

Cirugíapediátrica

Da VinciLaparoscopia

61

78,7113 92,4

Da VinciLaparoscopia

Urología

Ginecología

Cirugía general(colon, esófago,tratamientos de

obesidad...)

Cirugíaorofaríngea

Cirugíacardio-torácica

PRINCIPALES USOS BENEFICIOS DEL SISTEMA DA VINCI

FUNCIONAMIENTO DE LOS MANIPULADORESTransmiten los movimientos de las manos del cirujano a los brazos del robot.

LaparoscopiaMovimientos menos

intuitivos

Sistema Da VinciLos instrumentos parecen una

prolongación de las manos

Manipula

Escalado:Proporciona mayor precisión

1 cm

El sistema no transmite los temblores de la mano del cirujano

miten los movjano a los brazos

5 cm

Sistema degrabaciónLas grabaciones seutilizan posteriormenteen la formación de cirujanos

IntercomunicadorPara mayor seguridad, todo el personal en quirófanoestá en constante comunicación

Pantalla táctilReproduce imágenesen alta definición (HD)

Insufladorde CO2

Iluminador

Controles dela cámara

ElectrobisturíCorta tejido blando conondas electromagnéticas

INSTRUMENTOSLlegan a espacios muy reducidos. Son intercambiables

Imitan los movimientosde la mano

Endoscopio:Dos cámaras captan la imagen en 3D

Trócares:Tubos que se mantienen fijos por cuyo interior pasa el instrumental.Los instrumentos se cambian sin mover el trócar.

CO2:Se insufla en el abdomen. Proporciona mayor visibilidad.

8 mm(Tamaño real)

Diámetro delos trócares

El equipo auxiliar se encarga de cambiar los instrumentos de los brazos del robot

Operación de prostatectomía: hasta el momento es la más realizada con el nuevo equipo.

DISPOSICIÓN DEL QUIRÓFANO

6. PacienteEstá dormido durantetoda la intervención

7. Consola del cirujanoColocada en un ángulodel quirófano para noentorpecer los movimientosdel resto del equipo

8. Carro del paciente

9. Carro de visión

4. Enfermera de campoSuministra el materialno disponible en quirófano

5. AnestesistaAplica la anestesiageneral a los pacientes

1. Cirujano

2. Cirujano ayudante

3. Enfermera instrumentista

9

7

8

6

5

2

3

1

4

PEDALESCombinados con los manipuladores controlan los brazos del robot.

A B DC

E

PEDAL C Enfoca lacámara

PEDAL BMueve lacámara

PEDAL ARecoloca los manipuladoresy cambia entre el brazo 2 y 3

PEDALES D-EAplican energíapara coagulación

Se inventa el sistema de videocámara computerizada, que permite una mejor visualización de la cirugía

1986

El sistema Da Vinci es autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos

2001 20101763

Se logra la primera apendicectomía.

Primera endoscopia.Se realizó con un espéculo, una vela como fuente luminosa y un espejo.

1805 1842

Primera intervención quirúrgica con anestesia.

1852

Se inventa el primer endoscopio

La iluminación eléctrica comienza a utilizarse en las laparoscopias

La iluminación eléctrica comienza a utilizarse en las laparoscopias

1887

Primera extracción de apéndice con laparoscopia

1981

Comienza a utilizarse el robot McSleepy, que automatiza la anestesia en los quirófanos.

2008

Primera cirugía completamente robotizada utilizando el robot Da Vinci y el McSleepy.

MANOIZQUIERDAControla losbrazos 2 y 3

Paso de unoa otro con elPedal A

MANODERECHAControlael brazo 1

Brazo 3

Brazo 2

Cámara

Brazo 1

Paciente

Instrumentos

VISOR

MANIPULADORES

MINUTOS EN QUIRÓFANOEn una extirpación de útero

PÉRDIDA DE SANGREEn mililitros

–46% –14,8%

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24 noticias.cun abril-junio 2011 abril-junio 2011 noticias.cun 19

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO.El sistema qui-rúrgico Da Vinci consta detres elementos principales.El carro del paciente sería elcomponente en el que se in-tegran los cuatro brazos quesostienen el instrumentalcon el que se interviene alpaciente. De los cuatro bra-zos, uno es el encargado deportar la cámara que trans-mite las imágenes de la re-gión anatómica interna quese va a intervenir, hasta laconsola del cirujano. El per-sonal de enfermería que tra-baja en la zona estéril, próxi-ma al carro del paciente y ala mesa de operaciones, es elencargado de mantener elintercambio de instrumen-tos y endoscopios según va-ya precisando el cirujano.Un segundo elemento del

sistema robótico lo constitu-

abril-junio 2011 noticias.cun 23

ye la consola del cirujanoque es el verdadero “centrode control” del equipo. Estecomponente se sitúa fuerade la zona estéril, a unos me-tros de la mesa de operacio-nes. Desde él, el cirujanocontrola con sus manos, através de dos mandos o ma-nipuladores, los instrumen-tos, así como un endoscopioque ofrece imágenes en tresdimensiones. La consolacuenta también conpedales ya que el ci-rujano puede con-trolar, asimismo,parte del instrumen-tal con los pies. Eldiseño de la consolaestá configurado detal forma que imitala alineación naturaldel ojo, mano e ins-trumental de la ciru-gía abierta, lo que, a su vez,contribuye a optimizar la co-

ordinación entre manos ypies. La visión en tres di-mensiones, con profundidadde campo, y una óptica dehasta 12 aumentos, muy su-perior a la de la laparosco-pia, permite al cirujano unamayor precisión en sus mo-vimientos, al tiempo que laergonomía del sistema leofrece la misma destreza demovimientos que en la ciru-gía abierta.El tercer elemen-

to es el carro de vi-sión, en el que se in-tegra el equipo deprocesamiento deimágenes y de cuyaconfiguración seencarga una perso-na que no tiene ne-cesidad de situarseen el campo estérildel quirófano. Eneste componente se

integra un monitor de panta-lla táctil.

ORGANIZACIÓN DE LA ACTI-VIDAD.El equipo profesionalnecesario para una cirugíarobótica es similar al queprecisa una operación lapa-roscópica. Según indica eldoctor Pascual, el personalquirúrgico debe estar inte-grado por dos cirujanos, elque lidera la operación y suayudante, una enfermerainstrumentista, una enfer-mera volante (quien propor-ciona el material necesario ala instrumentista), un anes-tesista y una enfermera deanestesia. “Antes de comen-zar con un programa de ci-rugía robótica es preceptivoque el equipo médico (ciru-janos y enfermeras) realiceun programa de adiestra-miento con los distintoscomponentes del robot, cuyaduración es de 2 días com-pletos, de forma que al finaldel mismo puedan obtener

la acreditación oficial que lesfacultará para poder utilizarel robot. Este adiestramien-to lógicamente no incluye elconocimiento de las técnicasquirúrgicas que se vayan aaplicar, ya que se supone quelas domina el cirujano”. Para iniciar la interven-

ción, el sistema debe estar yaconectado y calibrados losdiferentes elementos que locomponen. Es entoncescuando los cirujanos que vana proceder a la operación deprostatectomía radical intro-ducen en el abdomen del pa-ciente el trocar —instru-mento en punta— que por-tará la óptica. Con la visua-lización interna que aportaeste primer componente delrobot, los especialistas pue-den colocar el resto de lostrocares. Posteriormente, seacerca el carro del pacientea la mesa de operaciones y

se ensamblan a ellos los bra-zos del robot.“Es entonces cuando el ci-

rujano se traslada a la con-sola para comenzar con la ci-rugía. Es en esta consoladonde el especialista cuentacon todos los elementos decontrol necesarios para rea-lizar la intervención”, des-cribe el doctor Pascual. Du-rante la operación, el ciruja-no ayudante se encarga demanejar el aspirador lapa-roscópico y colocar los clipscuando el cirujano lo solici-ta. El instrumental con elque se interviene es de redu-cidas dimensiones, si bienexisten dos opciones, de 8mm que es el calibre están-dar para la mayoría de espe-cialidades, ó de 5 mm que seutiliza en cirugía pediátricay en otorrinolaringología pa-ra determinadas técnicas decirugía oral.

TECNOLOGÍA TECNOLOGÍA

En primer plano, los brazos del robot y el cirujano ayudante; al fondo, el cirujano principal maneja el Da Vinci desde la consola, verdadero centro de control del equipo, situado a varios metros de la mesa de operaciones.

OTRAS INDICACIONES

Hasta la fecha, las especiali-dades médicas en las queexisten indicaciones para la utilización quirúrgica delrobot Da Vinci son, ademásde urología, determinadaspatologías correspondientesa ginecología, cirugía general,cirugía cardio-torácica, ciru-gía pediátrica, otorrinolarin-gología y, todavía en desarro-llo, para algunas indicacionesde neurocirugía.

El Da Vinci favorece una conservación más efecti-va de la potencia sexualy una mayor integridaddel esfínter de la uretra

La recuperación del control miccional es más rápido que con la cirugíalaparoscópica o con la abierta.

Los brazos ofrecen una libertadde movimiento similar a la mano.

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en el cerebro de la sensaciónde profundidad, necesaria enla cirugía laparoscópica. Endefinitiva ha democratizadolas técnicas de cirugía míni-mamente invasivas al permi-tir su utilización por un mayornúmero de cirujanos”. Ade-más, el instrumental está di-señado de forma tal que per-mite obtener 7 grados de li-bertad de movimiento, prác-ticamente similar a la movili-dad de la mano del cirujano,a diferencia de la cirugía la-paroscópica convencionalque permite sólo 4 grados delibertad de movimiento.

EN PROSTATECTOMÍA RADICAL

En el caso de los pacientesoperados de prostatectomíaradical asistida por robot, losbeneficios que genera el equi-po robótico “se centran en larecuperación del control mic-cional dentro de los tres pri-meros meses, más rápido quecon la cirugía laparoscópica ocon la abierta, debido a lamayor precisión en la disec-ción de los tejidos. Además,cuando se realiza una técnicade preservación de las ban-deletas o nervios erectores,ésta se consigue en una pro-porción mayor de pacientes,cuestión que favorece unaconservación más efectiva dela potencia sexual y ademásuna mayor integridad del es-fínter de la uretra, gracias auna disección mucho más fi-na y anatómica”, indica eldoctor Pascual.

La pérdida de sangre duran-te la intervención, y por tantola necesidad de transfusiones,se sitúa un 25% por debajo delas exigencias de la cirugíaabierta, porcentaje similar aldel procedimiento laparoscó-pico. El ingreso hospitalarioque se precisa tras una inter-vención de prostatectomía ra-dical robótica también es pa-recido al de la laparoscopia,entre 2 y 3 días, frente a los 5de una cirugía convencional.El tiempo de intervención conel sistema Da Vinci es de 4 ó5 horas y en todos los casos seaplica anestesia general.

1 Una enfermera acerca losbrazos del Da Vinci al áreaquirúrgica estéril donde seencuentra el paciente. 2 El personal de quirófanodebe calibrar con precisióntodos los componentes delrobot.3 El cirujano maneja el ins-trumental robótico desdeuna consola alejada de la zo-na estéril donde se sitúa lamesa de operaciones.

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DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO. El sistema qui-rúrgico Da Vinci consta detres elementos principales.El carro del paciente sería elcomponente en el que se in-tegran los cuatro brazos quesostienen el instrumentalcon el que se interviene alpaciente. De los cuatro bra-zos, uno es el encargado deportar la cámara que trans-mite las imágenes de la re-gión anatómica interna quese va a intervenir, hasta laconsola del cirujano. El per-sonal de enfermería que tra-baja en la zona estéril, próxi-ma al carro del paciente y ala mesa de operaciones, es elencargado de mantener elintercambio de instrumen-tos y endoscopios según va-ya precisando el cirujano.

Un segundo elemento delsistema robótico lo constitu-

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ye la consola del cirujanoque es el verdadero “centrode control” del equipo. Estecomponente se sitúa fuerade la zona estéril, a unos me-tros de la mesa de operacio-nes. Desde él, el cirujanocontrola con sus manos, através de dos mandos o ma-nipuladores, los instrumen-tos, así como un endoscopioque ofrece imágenes en tresdimensiones. La consolacuenta también conpedales ya que el ci-rujano puede con-trolar, asimismo,parte del instrumen-tal con los pies. Eldiseño de la consolaestá configurado detal forma que imitala alineación naturaldel ojo, mano e ins-trumental de la ciru-gía abierta, lo que, a su vez,contribuye a optimizar la co-

ordinación entre manos ypies. La visión en tres di-mensiones, con profundidadde campo, y una óptica dehasta 12 aumentos, muy su-perior a la de la laparosco-pia, permite al cirujano unamayor precisión en sus mo-vimientos, al tiempo que laergonomía del sistema leofrece la misma destreza demovimientos que en la ciru-gía abierta.El tercer elemen-

to es el carro de vi-sión, en el que se in-tegra el equipo deprocesamiento deimágenes y de cuyaconfiguración seencarga una perso-na que no tiene ne-cesidad de situarseen el campo estérildel quirófano. Eneste componente se

integra un monitor de panta-lla táctil.

ORGANIZACIÓN DE LA ACTI-VIDAD. El equipo profesionalnecesario para una cirugíarobótica es similar al queprecisa una operación lapa-roscópica. Según indica eldoctor Pascual, el personalquirúrgico debe estar inte-grado por dos cirujanos, elque lidera la operación y suayudante, una enfermerainstrumentista, una enfer-mera volante (quien propor-ciona el material necesario ala instrumentista), un anes-tesista y una enfermera deanestesia. “Antes de comen-zar con un programa de ci-rugía robótica es preceptivoque el equipo médico (ciru-janos y enfermeras) realiceun programa de adiestra-miento con los distintoscomponentes del robot, cuyaduración es de 2 días com-pletos, de forma que al finaldel mismo puedan obtener

la acreditación oficial que lesfacultará para poder utilizarel robot. Este adiestramien-to lógicamente no incluye elconocimiento de las técnicasquirúrgicas que se vayan aaplicar, ya que se supone quelas domina el cirujano”. Para iniciar la interven-

ción, el sistema debe estar yaconectado y calibrados losdiferentes elementos que locomponen. Es entoncescuando los cirujanos que vana proceder a la operación deprostatectomía radical intro-ducen en el abdomen del pa-ciente el trocar —instru-mento en punta— que por-tará la óptica. Con la visua-lización interna que aportaeste primer componente delrobot, los especialistas pue-den colocar el resto de lostrocares. Posteriormente, seacerca el carro del pacientea la mesa de operaciones y

se ensamblan a ellos los bra-zos del robot.“Es entonces cuando el ci-

rujano se traslada a la con-sola para comenzar con la ci-rugía. Es en esta consoladonde el especialista cuentacon todos los elementos decontrol necesarios para rea-lizar la intervención”, des-cribe el doctor Pascual. Du-rante la operación, el ciruja-no ayudante se encarga demanejar el aspirador lapa-roscópico y colocar los clipscuando el cirujano lo solici-ta. El instrumental con elque se interviene es de redu-cidas dimensiones, si bienexisten dos opciones, de 8mm que es el calibre están-dar para la mayoría de espe-cialidades, ó de 5 mm que seutiliza en cirugía pediátricay en otorrinolaringología pa-ra determinadas técnicas decirugía oral.

TECNOLOGÍA TECNOLOGÍA

En primer plano, los brazos del robot y el cirujano ayudante; al fondo, el cirujano principal maneja el Da Vinci desde la consola, verdadero centro de control del equipo, situado a varios metros de la mesa de operaciones.

OTRAS INDICACIONES

Hasta la fecha, las especiali-dades médicas en las queexisten indicaciones para la utilización quirúrgica delrobot Da Vinci son, ademásde urología, determinadaspatologías correspondientesa ginecología, cirugía general,cirugía cardio-torácica, ciru-gía pediátrica, otorrinolarin-gología y, todavía en desarro-llo, para algunas indicacionesde neurocirugía.

El Da Vinci favorece una conservación más efecti-va de la potencia sexualy una mayor integridaddel esfínter de la uretra

La recuperación del control miccional es más rápido que con la cirugíalaparoscópica o con la abierta.

Los brazos ofrecen una libertadde movimiento similar a la mano.

<<VIENE DE LA PÁG.19

en el cerebro de la sensaciónde profundidad, necesaria enla cirugía laparoscópica. Endefinitiva ha democratizadolas técnicas de cirugía míni-mamente invasivas al permi-tir su utilización por un mayornúmero de cirujanos”. Ade-más, el instrumental está di-señado de forma tal que per-mite obtener 7 grados de li-bertad de movimiento, prác-ticamente similar a la movili-dad de la mano del cirujano,a diferencia de la cirugía la-paroscópica convencionalque permite sólo 4 grados delibertad de movimiento.

EN PROSTATECTOMÍA RADICAL

En el caso de los pacientesoperados de prostatectomíaradical asistida por robot, losbeneficios que genera el equi-po robótico “se centran en larecuperación del control mic-cional dentro de los tres pri-meros meses, más rápido quecon la cirugía laparoscópica ocon la abierta, debido a lamayor precisión en la disec-ción de los tejidos. Además,cuando se realiza una técnicade preservación de las ban-deletas o nervios erectores,ésta se consigue en una pro-porción mayor de pacientes,cuestión que favorece unaconservación más efectiva dela potencia sexual y ademásuna mayor integridad del es-fínter de la uretra, gracias auna disección mucho más fi-na y anatómica”, indica eldoctor Pascual.

La pérdida de sangre duran-te la intervención, y por tantola necesidad de transfusiones,se sitúa un 25% por debajo delas exigencias de la cirugíaabierta, porcentaje similar aldel procedimiento laparoscó-pico. El ingreso hospitalarioque se precisa tras una inter-vención de prostatectomía ra-dical robótica también es pa-recido al de la laparoscopia,entre 2 y 3 días, frente a los 5de una cirugía convencional.El tiempo de intervención conel sistema Da Vinci es de 4 ó5 horas y en todos los casos seaplica anestesia general.

1 Una enfermera acerca losbrazos del Da Vinci al áreaquirúrgica estéril donde seencuentra el paciente. 2 El personal de quirófanodebe calibrar con precisióntodos los componentes delrobot.3 El cirujano maneja el ins-trumental robótico desdeuna consola alejada de la zo-na estéril donde se sitúa lamesa de operaciones.

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