TÉCNICAS MÁS HABITUALES TÉCNICAS MÁS HABITUALES

EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA.EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA.

REVISIÓN.REVISIÓN.

Borja GómezBorja Gómez

Objetivos de esta sesiónObjetivos de esta sesiónRevisión de las técnicas y

procedimientos más habituales en Urgencias de Pediatría

◦Indicaciones y contraindicaciones◦Protocolos de analgesia / sedación◦Material necesario◦Técnica◦Puntos de interés práctico

Técnicas que se realizan en Técnicas que se realizan en un Servicio de Urgencias de un Servicio de Urgencias de PediatríaPediatría Oxigenoterapia Aspiración de

secreciones Canalización de vía

periférica Sondaje uretral Punción suprapúbica Sondaje nasogástrico Reparación de heridas Drenaje de absceso Drenaje de hematoma

subungueal Extracción de cuerpos

extraños Curas de quemaduras

Punción lumbar Artrocentesis Toracocentesis Inmovilización con

férulas semirrígidas Reducción de pronación

dolorosa Reducción de hernia

inguinal Reducción de

parafimosis Tinción con fluoresceína Técnicas específicas de

RCP◦ Intubación◦ Punción intraósea◦ Desfibrilación

PUNCIÓN LUMBARPUNCIÓN LUMBAR

Punción lumbar - Punción lumbar - IndicacionesIndicacionesDiagnósticas:

◦Meningitis◦Encefalitis◦Hemorragia subaracnoidea◦Síndrome de Guillain-Barré◦Tumores y metástasis del SNC◦Medición de PIC

Terapéuticas◦Administración de fármacos◦Extracción de LCR

Punción lumbar - Punción lumbar - ContraindicacionesContraindicacionesInestabilidad hemodinámicaAumento de la PIC

◦absoluta si evidencia de lesión ocupante de espacio

◦Relativa si síntomas leves de HTIC, clara sospecha de infección de SNC e imposibilidad de realizar TAC Aguja muy fina, postura lateral en

Trendelenburg y extracción de mínima cantidad de LCR (1-2 mm)

Infección de tejido cercanoCoagulopatía: ¿valor límite?Lesión espinal traumática

(inmovilización)

Punción lumbar - Protocolo Punción lumbar - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnalgesia:

◦EMLA◦Alternativas: cloruro de etilo,

lidocaína subcutáneaSedación:

◦Sedación no farmacológica◦Óxido nitroso◦Midazolam oral/iv

Punción lumbar - MaterialPunción lumbar - Material Material para asepsia:

◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Gasas estériles◦ Paño quirúrgico◦ Agente antiséptico: povidona yodada

Material para analgesia / sedación:◦ Crema EMLA◦ Lidocaína 1% (sin adrenalina; tamponada con BiNa)◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam

Material para la técnica:◦ Agujas de punción lumbar con fiador (20-22G)◦ Palomilla en recién nacidos◦ Tres tubos estériles transparentes◦ Apósito estéril

Punción lumbar - TécnicaPunción lumbar - TécnicaInformar del procedimientoEMLA una hora antes. Sedación si

precisaColocación correcta del pacienteLavado de manos y guantes estérilesPaño estéril bajo el pacienteLimpieza de zona con antisépticoLocalización del punto de punción(Lidocaína local al 1%. Esperar un

minuto)

Punción lumbar - Técnica Punción lumbar - Técnica IIIIIntroducir aguja con fiador,

avanzando lentamente◦Paralela a apófisis espinosas◦Ligeramente inclinada hacia arriba◦Percibir duramadre (difícil en recién

nacidos)Retirar fiadorExtraer LCR (3 tubos de 1 ml)Reintroducir fiador y retirar agujaComprimir 3-5 minutos

Punción lumbar - Punción lumbar - ProblemasProblemasNo progresión de aguja

Corregir postura del niño o dirección de la aguja

Punción traumática extraer mínimamente y ver si se aclara si no, retirar e intentar en espacio

superiorPunción fallida / deja de salir LCR

rotar 90º si presión baja, pedir al niño que tosa

Punción lumbar - Punción lumbar - ComplicacionesComplicacionesCefalea postpunción

◦Predominio en niños mayores y con agujas gruesas

◦Puede durar hasta 1-2 semanas◦Reposo 2 horas en decúbito y leve

Trendelenburg◦Tratamiento: hidratación, reposo y

paracetamolDolor radicular, dolor de espaldaRaras pero graves: infección meníngea,

herniación cerebral, hematoma subdural o epidural

ARTROCENTESISARTROCENTESIS

Artrocentesis - Artrocentesis - IndicacionesIndicacionesDiag diferencial de una artritisDiagnóstico de fractura o lesión

ligamentosaInfiltración de fármacosEvacuación de derrames

En artritis séptica de cadera y hombro está indicado el drenaje quirúrgico con desbridamiento

Artrocentesis - Artrocentesis - ContraindicacionesContraindicacionesInfección localBacteriemia asociadaCoagulopatíaFractura periarticular

Artrocentesis - Protocolo Artrocentesis - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnalgesia:

◦EMLA◦Lidocaína subcutánea

Sedación:◦Sedación no farmacológica◦Óxido nitroso◦Midazolam oral/iv

Artrocentesis - MaterialArtrocentesis - MaterialMaterial para asepsia:

◦ Guantes estériles◦ Gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada◦ Paño quirúrgico

Material para analgesia / sedación:◦ Crema EMLA y apósito transparente◦ Lidocaína 1%◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam

Material para la técnica:◦ Agujas (18, 21 y 25 G)◦ Jeringas estériles (5, 10 y 20 ml)◦ Tubos estériles

Artrocentesis - TécnicaArtrocentesis - TécnicaInformar de la técnicaProtocolo de analgesia-sedaciónPostura:

◦Decúbito supino, rodilla extendida

Limpieza con povidona yodadaRetirar povidona con alcohol(Anestésico local)Localizar sitio de punción

Artrocentesis - Técnica (II)Artrocentesis - Técnica (II)Decúbito supinoRodilla extendidaCara lateral externa, un poco por debajo de la parte media de la rótulaInclinación de unos 15ºIntroducir aguja aspirandoPosteriormente, si es posible,

inmovilizar

Artrocentesis – Líquido articularLíquido articular

Normal

Séptica

Inflamatoria

Traumática

TBC

Aspecto Claro, amarillo

Turbio Turbio Claro, turbio o hemorrágico

Turbio

Leucocitos (/mm3)

0-200 10.000-250.000

200-80.000 50-4.000 2.500-100.000

PMN (%) <10% >90% 50-80% <30% >60%

Glucosa sinovial/sangre (mg/dl)

No diferencia

<30 30-50 No diferencia

40-70

Artrocentesis - rendimientoGram:

◦ Sensibilidad global 30%◦ Gram (+): 50-70%◦ Gram (-): baja

Cultivo:◦ Sensibilidad global: 67%◦ Mayor en no gonocócica que en

gonocócica◦ Brucella: requiere medio especial

En el rendimiento influye la rapidez con que se cultive la muestra desde

la extracción

TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

Toracocentesis - Toracocentesis - IndicacionesIndicacionesNeumotórax a tensiónCompromiso respiratorio por:

◦Derrame grande◦Neumotórax grande

Obtención de líquido pleural para su análisis en derrames pleurales◦Indicado si grosor > 1 cm en

radiografía de decúbito lateralEcografía: localización, tabiques,…

Toracocentesis - Toracocentesis - ContraindicacionesContraindicacionesLa mayoría relativas:

◦Coagulopatía◦Infección cutánea en el sitio de

punción◦Empiema tuberculoso

No indicada si cantidad mínima de neumotórax o derrame sin repercusión

respiratoria

Toracocentesis - Protocolo Toracocentesis - Protocolo analgesia-sedaciónanalgesia-sedaciónAnestesia local:

◦Lidocaína sc / EMLAKetamina iv / imMidazolam + fentanilo

Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - MaterialMaterialMaterial para asepsia:

◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Paños y gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada

Material para analgesia / sedación:◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%◦ Ketamina / midazolam

Material para la técnica:◦ Agujas de 23-25 G (administración de

anestesia)◦ Agujas de 21 G o Angiocatéter 14-16 G◦ Jeringas de 2-5 ml y jeringa de 20-30 ml◦ Sello de agua

Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - TécnicaTécnicaNeumotórax a tensión:

◦ToracocentesisNeumotórax abierto / aspirativo:

◦Sellar herida con gasa vaselinada por tres de sus lados

Neumotórax simple◦Si compromiso respiratorio: toracocentesis◦Si no compromiso respiratorio:

O2 y observación si primer episodio de neumotórax espontáneo primario de pequeño tamaño

Tubo de drenaje si neumotórax espontáneo primario de gran tamaño, neumotórax secundario o recidivante

Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - Técnica IITécnica IIInformar de la técnicaMonitorización FC, Sat O2 y TA. Acceso venoso. O2 suplementario

Protocolo de analgesia – sedaciónPostura:

◦Paciente en decúbito supino; cabecera a 30º

Antiséptico; campo estéril; anestésico local

Drenaje de neumotórax - Drenaje de neumotórax - Técnica IIITécnica III Abordaje:

◦ 2º EIC línea medioclavicular ó 4º EIC línea medioaxilar. Borde superior de costilla

Con aguja:◦ Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de 30ml con 1-2 ml de SSF◦ Aspirar a medida que se avanza hasta notar

burbujeo◦ Conectar a sello de agua mediante alargadera

Con angiocatéter:◦ Pequeña incisión con bisturí◦ Punción con angiocatéter de 14-16G conectado a

jeringa◦ Al llegar a espacio pleural, avanzar catéter, retirar

aguja y conectar a sello de agua

Punción de derame - Punción de derame - MaterialMaterial Material para asepsia:

◦ Guantes estériles◦ Mascarilla◦ Paños y gasas estériles◦ Agente antiséptico: povidona yodada

Material para analgesia / sedación:◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%◦ Ketamina / midazolam

Material para la técnica:◦ Agujas de 23-25 G (administración de anestesia) ◦ Agujas de 18-21 G o Angiocatéteres 14-16 G◦ Jeringa de 2-5 ml y jeringa de 20 ml◦ Jeringas para gasometría (heparinizada), citoquimia

y cultivo◦ Llave de 3 pasos

Punción de derrame - Punción de derrame - TécnicaTécnicaInformar de la técnicaLocalizar derrame mediante ecografíaMonitorización FC, Sat O2 y TA.

Acceso venoso. O2 suplementarioProtocolo de analgesia – sedaciónPostura:

◦Paciente sentado, brazos levantados sobre camilla

Antiséptico, campo estéril, anestésico local

Punción de derrame - Punción de derrame - Técnica IITécnica IIAbordaje:

◦ 7º EIC línea escapular media. Borde superior de costilla◦ 4º-5º EIC línea axilar posterior si tumbado

Introducir anestésico con aguja de 23-25 G, aspirando e inyectando

alternativamentePunción con aguja 21 G conectada a

jeringa de 20-30 ml, aspirando a medida que se avanza

Repartir líquido obtenido para análisis bioquímico y microbiológico

Retirar aguja; apósito; control Rx

Clasificación del derrame Clasificación del derrame pleuralpleural

Grosor máximo en Rx decúbito lateral < 10 mm

> 10 mm

Glu >40 mg/dl Glu <40 mg/dl

pH >7,2 pH 7-7,2 pH <7

Si gram líquido positivo (complicado simple) o pus (empiema): drenaje pleural

DP no significativo

DP no complicado

DP complicado leve

DP complicado simple

ATB

ATBATB +

toracocentesis seriadas

ATB + drenaje pleural

TORACOCENTESIS

Toracocentesis - Toracocentesis - ComplicacionesComplicacionesNeumotórax (11-30%)

◦Experiencia◦Control ecográfico◦Paciente sedado y/o colaborador

Lesión paquete vasculonervioso intercostal

Lesión hepática / esplénicaNo drenar rápidamente volúmenes grandes: riesgo de

reexpansión rápida del pulmón colapsado

REPARACIÓN DE REPARACIÓN DE HERIDASHERIDAS

Heridas - Pasos previos a la Heridas - Pasos previos a la reparaciónreparaciónHemostasiaInformar y preparar al niñoAnestesia: permitirá limpiar y explorar más

cómodamenteIrrigación: la acción que más reduce la

contaminación bacteriana y el riesgo de infección◦ Limpieza frotando sólo si gran contaminación

Exploración: afectación de estructuras profundas, presencia de cuerpos extraños, sensibilidad◦ NO rasurar. Si necesario, cortar con tijera◦ Valorar pruebas de imagen

Retirada de tejido desvitalizado o contaminado

Heridas - “Periodo de oro”Heridas - “Periodo de oro”Tiempo en el que una herida

puede ser reparada con seguridad. Depende de diversos factores, aceptándose como norma general 6-8 horas (varía de 3 horas en heridas contaminadas en pie a 24 horas en heridas limpias de la cara)

Heridas - Tiempos de Heridas - Tiempos de cierrecierreCierre primario: heridas

relativamente limpias y no contaminadas, con mínima pérdida de sustancia y desvitalización

Cierre secundario: infarto cutáneo, úlcera, absceso, herida por punción, algunas mordeduras, secundarias a quemaduras.

Cierre terciario (primario retrasado): heridas en que se ha superado el “periodo de oro”, heridas muy contaminadas, heridas de bala.

Heridas- Factores que Heridas- Factores que influyen en la curacióninfluyen en la curación

Mecanismo de producciónProfundidadRelación con líneas de tensión (>5 mm)LocalizaciónContaminaciónTensión de la sutura y habilidad del médicoDM, corticoides, malnutrición,…

Todas las heridas dejan cicatriz. Se precisa 6 meses para que disminuya la contracción

de la cicatriz y el remodelamiento del colágeno (protección solar total) y un año para que adquiera el aspecto definitivo.

Heridas - MaterialHeridas - Material Material para asepsia:

◦ Gasas estériles◦ Guantes estériles◦ Paño estéril◦ Agente antiséptico: povidona yodada

Material para analgesia y/o sedación:◦ LAT◦ Lidocaína◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam,…

Material para la técnica:◦ Portagujas◦ Pinzas con dientes finos◦ Tijeras / Hoja bisturí◦ Aguja e hilo

Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesiaanestesiaAnestésicos tópicos:

◦Ventaja: aplicación indolora◦Más efectivos en cara y cuero

cabelludo que en tronco y extremidades por la mayor vascularización

◦Limitado a heridas de hasta 5 cm por riesgo de absorción

◦Contraindicado en dedos, nariz, orejas y pene por recibir irrigación de arterias terminales

◦No utilizar en mucosas◦Esperar 20-30 minutos. Área

anestesiada queda pálida

Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesia (II)anestesia (II)Anestésicos locales:

◦Lidocaína más rápido efecto de acción (3 min) y mayor duración (30-120 min) que bupivacaína

◦Añadir adrenalina en territorios muy vascularizados (cara, cuero cabelludo) o para prolongar acción (60-180 min). NO en dedos, pabellones auriculares,…

◦Métodos para reducir el dolor de la infiltración: Tamponada con bicarbonato (9 ml + 1 ml) Utilizar aguja fina Infiltrar a través de bordes de herida y luego si

precisa a través de piel anestesiada

Heridas - Selección de la Heridas - Selección de la anestesia (III)anestesia (III)Bloqueo regional:

◦Se inyecta el anestésico en el trayecto del tronco nervioso que inerva la zona Frente / scalp anterior: supraorbitario Labio superior: infraorbitario Labio inferior: infraoral Pabellón auricular: auriculotemporal,

auricular mayor y nervios occipitales Dedos: nervio digital

Bloqueo supraorbitarioBloqueo supraorbitario

Bloqueo infraorbitarioBloqueo infraorbitario

Bloqueo infraoralBloqueo infraoral

Bloqueo auriculotemporalBloqueo auriculotemporal

Bloqueo digitalBloqueo digital

Heridas - SedaciónHeridas - SedaciónMétodos no farmacológicosPaciente colaborador:

◦Óxido nitrosoPaciente no colaborador:

◦Midazolam oralSi necesidad de extracción de

cuerpo extraño puede ser necesario ketamina o midazolam + fentanilo

Heridas – Métodos de Heridas – Métodos de reparaciónreparaciónPegamento biológico:

cianocrilatosSuturaGrapas metálicasBandas adhesivas (steri-strips)

Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológicobiológicoVentajas:

◦Aplicación rápida (30-60 s) y no dolorosa◦No necesita ser retirado◦Resultado cosmético similar al obtenido

mediante sutura◦La tasa de infección es menor que con

suturaIndicaciones:

◦Herida reciente, dentro del “periodo de oro”

◦No a tensión, bordes fáciles de aproximar◦Bordes limpios y sin hemorragia◦Asegurar control del adhesivo

Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológico (II)biológico (II)No utilizar:

◦ Heridas profundas◦ Heridas infectadas◦ Mordeduras◦ Zonas con vello◦ Mucosas◦ Zonas a tensión

Posibles complicaciones:◦ Dehiscencia o retirada de la película por

parte del niño; pueden suturarse de forma diferida sin problemas

◦ Reacción de cuerpo extraño por entrada en tejido

◦ Afectación de piel sana, ojo, …

Heridas – Pegamento Heridas – Pegamento biológico (III)biológico (III)Aplicación:

◦Preparación habitual; hemostasia adecuada

◦Colocación adecuada del paciente; prevenir derrame de pegamento a otras zonas y proteger éstas en caso necesario.

◦Comprimir cartucho y romper ampolla de cristal

◦Unir bordes de herida◦Aplicar 3 capas; margen de 5-10 mm;

mantener aproximación de bordes 30-60 seg; no presión excesiva

◦Esperar 3-5 min antes de cubrir◦Recomendar no mojar en 4 horas; luego se

permite secando suavemente

Heridas – Bandas Heridas – Bandas adhesivasadhesivasVentajas:

◦Aplicación rápida y no dolorosa◦Aplicación por personal no médico◦No necesidad de ser retirado en centro

médico◦Menor riesgo de infección

Indicaciones: herida lineal, superficial, no a tensión (frente, región malar, tórax, área no articulares de extremidades)

Se aumenta el tiempo de adhesión si se aplica adhesivo fuera de la herida

No se puede mojar

Heridas - Grapas Heridas - Grapas metálicasmetálicasVentajas (vs sutura):

◦ Mayor rapidez de aplicación◦ Menor reacción inflamatoria y riesgo de

infección◦ Similar resultado estético en heridas

seleccionadas (cuero cabelludo, cuello, tronco, brazo, antebrazo, nalgas y piernas)

Desventajas (vs sutura)◦ Mayor desperdicio de material (se compensa

por menor tiempo empleado y menor material)◦ Retirada más molesta

Indicaciones: herida lineal, superficial en cuero cabelludo (tronco y extremidades)

No apretar en exceso la grapadora sobre la piel

Heridas - SuturasHeridas - SuturasTipos de aguja:

◦ Redonda: en tejidos blandos y delicados◦ Triangular: puede ser necesaria en zonas de piel

gruesaTipos de hilo:

◦ No reabsorbible Trenzada (seda; Mersilk®): mayor flexibilidad, menor

riesgo de desgarro de piel, mayor riesgo teórico de infección

Monofilamento (nylon; Ethilon®)◦ Reabsorbible (poliglicano; Vicryl®): para uso

interno y recomendado también en labiosTipos de unión aguja-hilo:

◦ Traumática: hilo separado de aguja◦ Atraumática: hilo incorporado a la aguja; el más

utilizado

Heridas – Suturas (II)Heridas – Suturas (II) Principios en cierre de herida por sutura

◦ Cierre por planos◦ Eversión de bordes: las cicatrices tienden a retraerse

con el tiempo◦ Entrar en piel con ángulo de 90º◦ Correcta técnica de sujeción de portaagujas◦ En zonas de piel laxa (codo, dorso de mano), útil la

sutura vertical de colchonero: logra adecuada eversión de bordes. También útil para cierre profundo y superficial simultáneos

◦ Evitar excesiva tensión (importancia del primer nudo) para reducir riesgo de isquemia

◦ Si puntos profundos, el menor número necesario◦ A más puntos, menor tensión pero mayor riesgo de

infección y de marcas posteriores◦ Proximidad necesaria para que no haya separación

entre bordes; regla general misma separación que con borde de la herida

Heridas - MordedurasHeridas - MordedurasFactores de riesgo de complicaciones:

◦ Localización: mano, muñeca, pie, sobre articulación grande (riesgo de perforación), transfixiante (mejilla)

◦ Tipo de mordedura: por punción (irrigación difícil), aplastamiento de tejidos (típica de herbívoros), afectación de vasos o nervios

◦ Paciente: inmunodeprimido, diabético, terapia crónica con corticoides

◦ Especie: gato, humanoBajo riesgo:

◦ Localización: cara, automordedura (mucosa oral)

◦ Tipo de mordedura: amplias y limpias◦ Especie: roedor

Heridas - Mordeduras (II)Heridas - Mordeduras (II)Riesgo de infección:

◦Perro: 4-15%. Heridas suturadas en cara, tasa de 1-2 % de infección.

◦Gato: 17-50% .También posibilidad en arañazos

◦Roedores: baja incidencia de infección, pero pueden transmitir enfermedades.

◦Humano: 10-50%. Recientes estudios sugieren que la tasa de infección sea menor de la que se reporta clásicamente (salvo en manos), sobre todo en cara y orejas. Posible sesgo en estudios previos por retraso en la atención.

Heridas - Mordeduras (III)Heridas - Mordeduras (III) Perro:

◦ No suturar si >8 horas, mordedura por punción, mordedura en mano o factores de riesgo. En cara, dado el bajo riesgo de infección y las consecuencias estéticas, valorar suturar incluso pasadas 8 horas

Gato:◦ Mayor riesgo de infección y muchas de ellas son

punzantes; se recomienda en general no suturar. Irrigar y desbridar. Excepción: heridas amplias y limpias fuera de manos y pies.

Humano:◦ Clásicamente se ha recomendado no suturar.

Mordeduras en cara y mordeduras amplias en tronco y regiones proximales de extremidades pueden ser suturadas.

ATB: humanas, en mano, factores de riesgo, ¿gato? Profilaxis antirrábica: mofetas, mapaches, zorros,

murciélagos y otros carnívoros salvajes

RETIRADA DE RETIRADA DE CUERPOS EXTRAÑOSCUERPOS EXTRAÑOS

Cuerpo extraño cutáneoCuerpo extraño cutáneoInertes: no provocan inflamación, pero

pueden producir dolor o molestias (áreas que soportan peso o cerca de articulaciones). Valorar individualmente.◦ Metales oxidables pueden producir leve

respuesta inflamatoria◦ Si contiene plomo (bala), infrecuente la

intoxicación por absorción. Remitir si síntomas.◦ Cristal: inerte pero casi siempre sintomático,

salvo fragmentos mínimos◦ Grafito (lápiz): puede producir “tatuaje” y

acompañarse de astillas de madera.Orgánicos: pueden producir respuesta

infamatoria, infección, granuloma de cuerpo extraño. Deben ser retirados siempre.

Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (II)(II)Revisar herida pasando dedo o

una pinza por interior de herida (anestesiada) o zona sospechosa.

Alto grado de sospecha en heridas producidas por cristal y en aquellas en manos, pies y cara.

En planta de pie, baja probabilidad de éxito. Mayor riesgo además de infección

Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (III)(III)Radiografía simple

◦Todos los cristales son radioopacos, pero la visibilidad varía de un cristal a otro

◦Madera visible en un 15% Objetos de madera pueden verse sobre todo si

tienen capa de pintura. ◦El grafito es visible.◦Espinas y objetos de plástico (en su

mayoría) no visiblesEcografía:

◦Útil en objetos de plástico, espinas o madera

◦En ocasiones necesaria para la extracción

Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (IV)(IV)Extracción:

◦Objetos que sobresalen a través de piel: no extraer directamente si espina o astilla. Incisión pequeña y paralela a la dirección del cuerpo extraño. Valorar luego sutura.

◦Bajo la uña: bloqueo digital. Valorar corte de borde de uña en forma de V para ampliar campo.

◦Espinas: si gran número, puede ser útil aplicar pegamento sobre gasa y realizar “peeling” con él

Cuerpo extraño cutáneo Cuerpo extraño cutáneo (V)(V)Anzuelos:

◦Retirada retrógrada: anzuelo con gancho pequeño y mínimamente introducido en piel Pequeña incisión a nivel de región

cóncava de anzuelo Tracción con hilo (seda 0) Técnica de cobertura del gancho

◦Retirada anterógrada: anzuelo con gancho grande o profundo en piel

Cuerpo extraño nasalCuerpo extraño nasalNO si ha penetrado en bóveda

craneal, ha producido daño tisular o hay riesgo importante de aspiración

Se precisa una buena fuente de luz (ideal: lámpara de cabeza)

Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido nitroso, midazolam)

Lidocaína tópica + vasoconstrictor

Cuerpo extraño nasal (II)Cuerpo extraño nasal (II)Técnicas:

◦Extracción directa mediante sonda (clip desdoblado en su defecto)

◦Extracción directa mediante punta de sonda impregnada con pegamento biológico

◦Extracción con presión positiva: Niño colaborador: sonándose Niño pequeño: insuflación con bolsa

autoinflable a través de mascarilla cubriendo sólo la boca

◦Extracción con imanes si objeto metálico

Cuerpo extraño óticoCuerpo extraño óticoValorar interconsulta a ORL si:

◦Daño tisular asociado◦Cuerpo extraño enclavado en CAE o tímpano◦Largo tiempo de evolución◦No disponer de material o personal adecuado◦Localización profunda (1/3 medio o interno

de CAE)◦Bordes lisos o cortantes◦Fracaso del primer intento

Buena fuente de luzSedación no farmacológica /

farmacológica (óxido nitroso, midazolam)

Cuerpo extraño ótico (II)Cuerpo extraño ótico (II)Técnicas:

◦Extracción directa con sonda adecuada◦Extracción con irrigación suave del CAE

con agua a temperatura corporal o solución salina NO si pila u objeto higroscópico

◦Extracción directa mediante punta de sonda impregnada en pegamento biológico

◦Si insecto vivo: aceite previamenteTras la extracción, revisar el otro

CAE y las fosas nasales

Cuerpo extraño Cuerpo extraño conjuntivalconjuntivalHabitualmente localizados bajo párpado

superiorSedación no farmacológica /

farmacológica (óxido nitroso, midazolam)Anestesia con tetracaína tópicaPara evertir párpado superior:

◦ Hacerle mirar hacia abajo◦ Utilizar depresor lingual, hemosteta o similar para evertir sobre él

Técnicas:◦ Irrigación con suero◦ Retirada con hemosteta

OTRAS TÉCNICASOTRAS TÉCNICAS

Drenaje de abscesosDrenaje de abscesosTécnica:

◦ Valorar sedación (óx nitroso, midazolam)◦ Limpieza con povidona yodada◦ Infiltrar anestesia local, en tejido sano◦ Incisión, en zona de máxima fluctuación◦ Desbridar◦ Lavado con suero salino◦ Colocación de drenaje◦ Cura oclusiva◦ Analgesia◦ Retirar cura a las 24 horas. Retirar drenaje

cuando ceda el exudado.◦ ATB si celulitis, signos de afectación sistémica

o inmunodeprimido

Abscesos - Localizaciones Abscesos - Localizaciones especialesespecialesAbsceso en labio superior o triángulo

nasogeniano: ◦ riesgo de propagación de infección a seno

cavernoso. ATB.Absceso anorrectal:

◦ valorar por Cirugía. Sospecha si dolor perianal intenso y tacto rectal doloroso. DD con absceso en nalga.

Bhartolinitis: ◦ valorar por Ginecología

Si se sospecha un absceso pero no es clínicamente evidente, puede realizarse aspiración con aguja o ecografía para confirmación.

Drenaje de hematoma Drenaje de hematoma subunguealsubunguealSolicitar habitualmente Rx y

descartar avulsión del tendón extensor

Si uña no lesionada ni móvil, drenaje independientemente del tamaño o de la existencia de fractura de falange asociada.

Sólo retirada de la uña si está parcialmente avulsionada, rota o deformada

No se precisa ATB aunque asocie fractura si no se retira la uña.

Drenaje de hematoma Drenaje de hematoma subungueal (II)subungueal (II)Técnica:

◦Lo ideal: cauterizador eléctrico. Alternativa adecuada: clip calentado

◦Asegurarse de que no lleva uñas postizas o esmalte.

◦No precisa analgesia sistemática◦Aplicar cierta presión◦Suele precisar varias aplicaciones

por pérdida rápida de calor

Reducción hernia inguinalReducción hernia inguinalDefiniciones:

◦Reductible: protruye con esfuerzos pero se reintroducen con facilidad

◦Irreductible: el contenido herniario no puede ser reintroducido

◦Incarcerada: la irreeductibilidad se acompaña de un trastorno del transito intestinal, con cierto grado de obstrucción intestinal

◦Estrangulada: riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada

Reducción de hernia Reducción de hernia inguinal (II)inguinal (II)Técnica:

◦Sólo contraindicada si signos de peritonitis◦Postura: decúbito supino, ligero

Trendelenburg◦Mano izquierda en anillo inguinal externo,

ligera presión hacia abajo◦Mano derecha abarcando y comprimiendo la

masa herniaria, empujando hacia el abdomen

◦Si no éxito, sedación con midazolam◦Si no éxito tras varios intentos (10 min),

consulta a Cirugía Infantil◦Tras reducción, observación y dieta absoluta

Reducción de parafimosisReducción de parafimosisTécnica:

◦Lubricante urológico en glande y área edematosa

◦Llenar guante con agua helada o hielo picado

◦ Invaginar dedo de guante e introducir pene en éste

◦Comprimir zona edematosa hacia base de pene

◦Fijar prepucio con segundo y tercer dedos de cada mano, traccionando

◦Comprimir glande con pulgares

EL PAPEL DE LOS EL PAPEL DE LOS PADRESPADRES

Los padres juegan un papel importante en el manejo del dolor de sus hijos y conocen mejor que nadie su actitud frente al mismo y sus miedos.

Como consecuencia, muchos padres desean permanecer junto a su hijo durante la realización de procedimientos dolorosos.

En contra…En contra…puede elevar la ansiedad tanto de los

padres como del personal asistencialposibilidad de que dificulten el

trabajo del equipo médico miedo de que se les acuse de

trastornos menores que suceden habitualmente.

Mayor reticencia del profesional:◦Nivel de sedoanalgesia inadecuado◦Nivel socioeconómico paterno bajo

A favor…A favor…eliminación de la ansiedad de

separación,mayor cooperación del niñoaumento de la satisfacción de los

padres al sentirse útiles en la atención a sus hijos

mayor satisfacción del personal en cuanto a la atención dada.

Revisiones recientes…Revisiones recientes…Niño

◦ resultados opuestos al valorar si se comportan mejor si están presentes los padres

◦En ocasiones se comportan peor pero vuelven más rápidamente a su estado basal

Padres◦mejor disposición si están presentes◦Menor ansiedad viendo un procedimiento

que imaginando cómo pudiera serPersonal sanitario

◦No aumento del número de errores◦No aumento de la ansiedad

Punción lumbar - PosturaPunción lumbar - PosturaCama en perfecta horizontalPaciente sentado

◦Miembros inferiores colgando◦Ap espinosas perpendiculares a horizontal◦Flexión de columna lumbar

Paciente en decúbito lateral◦Crestas ilíacas perpendiculares a

horizontal◦Almohada si niño mayor◦Rodillas flexionadas contra abdomen◦Derecho / izquierdo en función de

comodidad

Punción lumbar - Postura Punción lumbar - Postura (II)(II)Ventajas de realizar con paciente

sentado◦Mayor apertura de espacio interespinoso◦Mayor espacio subaracnoideo◦Especialmente indicada en recién nacidos y

lactantes pequeños Menor riesgo de compromiso respiratorio Evitar flexión excesiva de la cabeza

◦Si PL traumática, más posibilidades de éxito en segundo intento

Tasa de complicaciones no varía con postura

DL más adecuada para medir la PIC