techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie,

Techniques d’exploration radiologiquedu sein (mammographie, échographie,imagerie par résonance magnétique)

L LevyJ MichelinG TemanB MartinA DanaA LacanD Meyer

Résumé. – La mammographie est l’examen de référence pour le dépistage et le diagnostic des affectionsmammaires.Sa bonne sensibilité et sa reproductibilité en ont fait la technique de référence pour le dépistage du cancer dusein.Cependant, sa spécificité moyenne nécessite le recours fréquent, dans le diagnostic de nature des lésionsmammaires qu’elle détecte, à d’autres techniques : échographie, prélèvements guidés, voire imagerie parrésonance magnétique.Les techniques de radiologie interventionnelle ne sont pas abordées dans cet article.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : sein, mammographie, échographie, IRM.

Mammographie

RAPPELS PHYSIQUES ET TECHNOLOGIEDES MAMMOGRAPHES CONVENTIONNELS

Le tissu mammaire n’est pas un milieu idéal pour la radiographie.Il est constitué de structures de densités pondérales très voisines.L’absorption différentielle entre ces structures est d’autant plusmarquée que l’on utilise des photons X d’énergie basse [34].

¶ Tubes mammographiques actuels

Ils utilisent le monochromatisme approché des raies caractéristiquesémises en basse tension par une anode tournante en molybdène,tungstène ou rhodium.Grâce à un générateur de haute fréquence, le tube à rayons X doitêtre suffisamment puissant (tension délivrée entre 20 et 40 kV) pourproduire un rayonnement de faible énergie par un foyer de faibledimension (diminution du flou géométrique) et dans un temps leplus court possible (diminution du flou cinétique et de la dose) [90].L’utilisation d’un filtre en molybdène, tungstène ou rhodium permetde réduire le rayonnement trop énergétique et surtout lerayonnement trop mou, immédiatement absorbé par la peau, doncnocif, et par ailleurs inutile dans la genèse de l’informationradiologique.Le faisceau de rayons X doit avoir une énergie suffisante pourpénétrer les seins denses et/ou épais.

Laurent Levy : Radiologue, ancien attaché des hôpitaux de Paris.Jean Michelin : Radiologue.Gil Teman : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant.Brigitte Martin : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant.Alain Dana : Radiologue, ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant.Alain Lacan : Radiologue.Daniel Meyer : Radiologue.Institut de radiologie-scanner Hoche, IRM Paris Hoche, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France.

Le spectre d’énergie dépend du kilovoltage utilisé et du matériauconstituant l’anode [22].Les mammographes actuels ont le plus souvent une anode doublepiste (molybdène, rhodium), voire triple piste (molybdène,tungstène, rhodium) [42].Les combinaisons habituelles possibles sont alors :

– molybdène/molybdène ;

– molybdène/rhodium ;

– rhodium/rhodium ;

– tungstène/rhodium.Le tungstène n’équipe plus certains des mammographes les plusrécents.Les tubes sont équipés de deux foyers : l’un standard, inférieur ouégal à 0,4 mm (de préférence 0,3 mm) (tolérance de la normeIEC/NEMA) ; l’autre fin, inférieur ou égal à 0,1 mm, pour les clichésen agrandissement.

¶ Grilles antidiffusantes

Le rayonnement diffusé est l’élément le plus pernicieux de ladégradation de l’image mammographique.L’utilisation de grilles mobiles placées entre le sein et le récepteurdiminue le rayonnement diffusé.La grille est constituée de lames de plomb parallèles entre elles,absorbant les émissions obliques.Le rapport entre la hauteur des lames et leur espacement définit lerapport de la grille.Plus ce rapport est élevé, plus la grille est efficace sur le diffusé,mais plus la dose augmente.Idéalement, il faut disposer d’une grille mobile de rapport 5 avec27 paires de lignes par centimètre.Certains constructeurs proposent des grilles alvéolaires.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Levy L, Michelin J, Teman G, Martin B, Dana A, Lacan A et Meyer D. Techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie, échographie, imagerie par résonancemagnétique). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Principes et techniques d’imagerie, 34-800-A-10, 2001, 20 p.

¶ Système de compression mammaire

La compression est un autre élément de diminution du rayonnementdiffusé, facteur d’amélioration du contraste.Le mammographe doit comporter une compression motorisée aveccommande au pied (laissant les deux mains de la manipulatricelibres pour un meilleur positionnement de la patiente et du sein),automatique, lente, mesurable, avec une sécurité limitant la pressionmaximale.La décompression doit être automatique, immédiate après la prisedu cliché.Par la diminution d’épaisseur, la compression réduit la dose, lediffusé et le flou géométrique.Par l’immobilisation du sein, elle réduit le flou cinétique.

¶ Diaphragme

Il n’est réellement utile que pour la réalisation de clichés localisés.

¶ Récepteur de l’image [20]

Le mammographe conventionnel est équipé d’un Potter standardde 18 × 24 cm et d’un Potter 24 × 30 cm pour les hypertrophiesmammaires.La distance foyer-film doit être supérieure ou égale à 600 mm(diminution du flou géométrique).En mammographie conventionnelle, le récepteur de l’image estconstitué par un écran renforçateur postérieur associé à un filmmonocouche de haute résolution, permettant d’obtenir unerésolution spatiale théorique de 12 à 18 paires de lignes parmillimètre.L’efficacité quantique de détection est estimée à 20 %.Le contraste du récepteur est conditionné par le film et ledéveloppement.Chaque film a une courbe caractéristique [21]. Les films de très hautcontraste ont pour désavantage de réduire la latituded’exposition [43]. Les films doivent être stockés en position verticale,à température et humidité adéquates, à l’abri des rayons X et de lalumière.

¶ Cellule d’exposition automatique

La cellule d’exposition automatique permet de sélectionner lekilovoltage optimal en fonction de la combinaison foyer-filtre, del’épaisseur et de la densité du sein.Il est possible de choisir entre un programme privilégiant ladiminution de la dose (dépistage), un programme privilégiant lecontraste (diagnostic) et un programme intermédiaire « standard ».La cellule doit permettre d’obtenir une densité optique moyennesatisfaisante, reproductible, quelle que soit la morphologie du sein.Le mammographe doit être équipé d’une correction denoircissement par réglage des points de la cellule.Le positionnement de la cellule est essentiel, le plus souvent dans letiers antérieur du sein.La cellule doit être débrayable pour permettre un réglage manueldes constantes dans les cas où elle peut être prise en défaut,notamment les petits seins, les prothèses mammaires (silicone) etcertains seins opérés et irradiés.

¶ Développement

Il s’agit d’une étape fondamentale conditionnant la qualité du clichémammographique [83].Le contrôle de qualité est primordial et nécessite une sensitométriequotidienne.La chambre noire doit être parfaitement protégée des rayons X et dela lumière du jour, et éclairée par une lumière inactinique.Le marquage des films doit préciser au minimum le nom, le prénomde la patiente, le centre où est réalisé l’examen, la date de l’examenet l’incidence.

La densité optique doit être comprise entre 1,3 et 1,8 (base et voileinclus), selon le type de film.

¶ Négatoscopes

Les négatoscopes utilisés en dépistage et diagnostic doivent êtredédiés à la mammographie (alimentation haute fréquence) etconformes à la norme IN 6856 du 1er avril 1994, première partie.La lecture doit se faire dans une pièce peu éclairée (luminositéambiante inférieure à 50 lux), sur des négatoscopes dédiéscomportant des volets opaques pour occulter toute la surfacelumineuse non recouverte par les films et permettant, au minimum,de comparer deux films 24 × 30.Des systèmes électroniques de négatoscopes « intelligents » pilotéspar informatique ont été proposés par certains constructeurs. Ilsoptimisent la lecture des radiographies en général et desmammographies en particulier. Cependant, leur encombrement etleur prix actuels limitent leur diffusion.La luminance moyenne doit être de 2 000 à 6 000 cd/m2 à4 500-6 500 °K (3 000 cd/m2 souhaitables) et ses variations doiventêtre inférieures à 15 % à 10 cm du bord éclairé.Un spot lumineux est nécessaire pour l’exploration des zones lesplus sombres.La lecture à l’aide d’une loupe est indispensable, notamment pourla recherche et l’analyse des microcalcifications.

MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE [81]

¶ Écrans radioluminescents à mémoire (ERLM)

Cette première technique numérique est apparue au milieu desannées 1980 pour l’exploration de différents organes (os, poumonsetc).Son utilisation en mammographie a débuté en France vers 1991 maisn’a pas été retenue pour la pratique clinique dans les autres paysoccidentaux.Le récepteur est constitué d’un fluorohalogénure de baryum dopé àl’europium.Elle conserve l’énergie photonique reçue lors de l’irradiation X.Il s’agit d’une technique de numérisation directe mais de lecturedifférée.En effet, le support numérique de l’image latente est lu par laser,restituant une émission lumineuse dont l’intensité estproportionnelle à celle du faisceau X d’origine [14].Cette énergie lumineuse est transmise à un photomultiplicateur et àun convertisseur numérique-analogique.Comme toute image numérique, les ERLM ont pour avantage, parrapport au couple écran-film, d’offrir une meilleure dynamique.Mais ses faibles performances en mammographie, après unengouement passager, l’ont fait rapidement abandonner dans cetteindication.Sa résolution spatiale et surtout sa faible efficacité quantique dedétection (de l’ordre de 15-20 %) ne permettaient pas une bonnedétectabilité et une analyse satisfaisante des microcalcifications.Elle a d’ailleurs été supprimée de la nomenclature générale des actesprofessionnels dans toutes ses indications mammaires, sauf lasurveillance des prothèses.

¶ Mammographie numérique plein champ

À l’inverse des ERLM, il s’agit de la véritable déclinaison spécifiquede la technologie numérique, dédiée exclusivement à lamammographie.Plusieurs constructeurs développent des systèmes dédiés demammographie numérique plein champ.Certains utilisent un détecteur unique, d’autres la juxtaposition deplusieurs détecteurs numériques [15].

34-800-A-10Techniques d’exploration radiologique du sein

(mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) Radiodiagnostic

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En France, un seul système est commercialisé, depuis 1999, parGeneral Electric Medical Systems, deux sites ayant commencé àfonctionner début 2000 (Paris et Clermont-Ferrand).La Food and Drug Administration (FDA) a agréé son utilisationclinique et sa commercialisation aux États-Unis.Ce système possède un détecteur plein champ unique mesurant19 × 23 cm.La taille du pixel de 87 µm interpolés à 100 µm.Chaque pixel du détecteur est constitué d’une photodiode ensilicone amorphe, couplée à un transistor.La conversion des rayons X en photons lumineux est réalisée grâceà un scintillateur structuré, fait de cristaux d’iodide de césium.Ce scintillateur permet une absorption élevée des rayons X, uneconversion élevée des rayons X en lumière et une haute résolutionspatiale.La lumière émise est convertie en charge par le détecteur.La conversion en données numériques se fait sur 14 bits, soit16 000 niveaux de gris.Les avantages de ces détecteurs sont une plus grande dynamique,une efficacité quantique de détection nettement plus élevée, unemeilleure fonction de transfert de modulation [70].L’efficacité quantique de détection est proche de 55 %, largementsupérieure à celle de la mammographie conventionnelle et desERLM.L’EQD (efficacité quantique de détection) constitue le meilleurparamètre objectif pour exprimer la qualité de l’image d’unrécepteur car il compare le rapport signal sur bruit à l’entrée et à lasortie du détecteur.La dynamique d’image est environ quatre fois supérieure à celle ducouple film-écran.L’augmentation de la résolution en contraste permet une meilleurevisualisation des différences parfois subtiles entre les tissus, surtoutdans les seins denses et épais.L’amélioration du rapport signal sur bruit permet, à qualité égale,une diminution de la dose.Les images prévisualisées sur la console d’acquisition en moins de10 secondes sont transférées simultanément sur la station devisualisation et vers les reprographes.Les images peuvent être traitées par différents utilitaires etprogrammes sur la console de visualisation (agrandissement,mesure, inversion etc).La station de revue se compose de deux moniteurs très hauterésolution 2 000 × 2 500 pixels avec un pixel de 100 µm permettantl’affichage d’un sein par moniteur en pleine résolution. Une imagemammographique numérique occupe 9 mégaoctets (Mo).En pratique, les avantages de la mammographie numérique pleinchamp sont :

– l’acquisition, quasiment en temps réel, des images réduisant letemps d’attente lié habituellement au développement, donc le tempstotal de l’examen ;

– la suppression des contraintes liées à l’entretien des cassettes etdes machines à développer conventionnelles, et leurs conséquencespossibles sur la qualité de l’image ;

– l’analyse automatique de la densité du sein dans sa totalité,éliminant la nécessité de positionnement de la cellule [62] ;

– le traitement numérique, qui permet un ajustement automatiqueou manuel du niveau et de la largeur de fenêtre de visualisation,évitant d’avoir à refaire des clichés dans la quasi-totalité des cas ;

– l’algorithme spécifique de traitement de l’image qui permet lavisualisation sur le cliché de tous les constituants du sein, de la peaujusqu’au gril costal, chacun avec une pénétration adéquate etoptimale, de sorte que l’utilisation d’une lampe forte pour analyserles zones superficielles ou sombres est en règle inutile.Il s’agit du premier appareillage indiquant la dosimétrie sur chaquecliché (dose d’entrée et dose moyenne glandulaire), ce qui va dans

le sens de la transparence et des recommandations de la circulaireEuratom 97/43 du Conseil de l’union européenne du 30 juin 1997,relative à la radioprotection en médecine (mise en application enFrance en 2000) [55].L’imagerie numérique offre l’accès aux applications de diagnosticassisté par ordinateur, dont les modalités sont en cours d’élaborationpour certaines et d’évaluation pour d’autres :

– détection automatique des microcalcifications et des opacitésanormales [28] ;

– analyse de forme des microcalcifications et stéréotaxie 3D ;

– tomosynthèse ;

– angiomammographie [72].L’imagerie numérique donne accès à toutes les modalités d’imagerieen réseau, d’archivage et de télétransmission [77].La reprographie est assurée par des reprographes laser àdéveloppement chimique et surtout secs, offrant une hauterésolution (508 à 656 dpi), un pixel de 39 µm, une matrice5 025 × 6 200 et 1 024 niveaux de gris sur des films 20 × 25 cm.Les images brutes ou traitées peuvent être données sur tout autresupport informatique (CD-ROM).

TECHNIQUE

Quelle que soit l’incidence, le positionnement du sein doit êtreparfait, grâce à une traction et une compression optimales du sein.La compression, tout en restant supportable par la patiente, estfondamentale car elle permet de diminuer :

– l’épaisseur du sein, permettant une meilleure détection des petitesanomalies ;

– le flou géométrique ;

– le flou cinétique (immobilisation du sein) ;

– le rayonnement diffusé (amélioration du contraste) ;

– la dose.Les incidences doivent être parfaitement symétriques.Il ne doit pas exister de plis cutanés ou d’artefacts.

¶ Incidences standards

En diagnostic, trois incidences sont en règle pratiquées : incidencede face ou craniocaudale, incidence de profil externe et incidenceoblique externe.

Incidence de face ou craniocaudale (fig 1)

La réalisation du cliché et la réduction de la douleur liée à lacompression du sein sont facilitées par l’élévation du porte-cassette.Il faut plutôt privilégier légèrement la partie externe du sein, car ilest de toute façon impossible d’avoir à la fois la totalité desquadrants internes et externes sur cette incidence.Les critères de qualité sont : le sein au centre du film, la visibilité dupectoral en arrière, le mamelon bien orienté vers l’avant oulégèrement en dedans.

Incidence de profil externe (fig 2)

Les critères de qualité sont : le mamelon sur une ligne horizontale,la visibilité du pectoral, la visibilité du sillon sous-mammaire.L’incidence de profil est toujours nécessaire pour l’analyse d’unfoyer de microcalcifications car elle seule peut montrer le caractèreéventuellement déclive, cupuliforme, des calcifications, preuve deleur bénignité (fig 3). Elle est utile pour localiser précisément uneimage infraclinique.

Incidence médiolatérale oblique (fig 4)

Elle est parfois utilisée seule en dépistage (ou couplée à uneincidence de face).

RadiodiagnosticTechniques d’exploration radiologique du sein

(mammographie, échographie, imagerie par résonance magnétique) 34-800-A-10

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Le muscle pectoral doit faire un angle de 40° à 50° avec le bord dufilm et être visible jusqu’au niveau d’une ligne horizontale passantpar le mamelon. Ce dernier doit se projeter en avant. Le sillon sous-mammaire, le prolongement axillaire et la lame graisseuserétroglandulaire doivent être visibles.

C’est l’incidence qui explore le plus de tissu mammaire, à l’exceptiond’une partie interne de la glande.

¶ Autres incidences

Incidence caudocrâniale

Elle est parfois utile pour les lésions des quadrants inférieurs (sillonsous-mammaire) et chez les patientes présentant une importantecyphose dorsale.

Face externe, face interne

Ces deux incidences permettent de privilégier l’analyse desquadrants externes ou des quadrants internes (lésion profondémentsituée et/ou très périphérique).

Profil interne

Il est utile pour mieux explorer les lésions des quadrants internes.

1 Incidences de face droite (A) et gauche (B) : sein bien placé au centre du film ; ma-melon bien dégagé en avant, pectoral visible en arrière, incidences symétriques.

*A *B

2 Réalisation technique d’une incidencede profil (A) et critères de qualité des clichés :visibilité du sillon sous-mammaire et dumuscle pectoral (B, C).

*A

*B *C

3 Microcalcifications bé-nignes. Intérêt du clichéde profil strict : sur le clichéde face, les calcifications ap-paraissent arrondies, dedensité modérée (A), tandisque sur l’incidence de profil,elles sont arciformes (en« tasse de thé »), de plusforte densité (B) (sédimentscalciques).

*A

*B



4

Incidences tangentiellesElles permettent de confirmer le siège superficiel d’une lésion.

Clichés localisés et agrandis

• Étude des microcalcificationsIl faut utiliser un foyer fin de 0,1 mm et des clichés localisés agrandis

pour l’analyse des microcalcifications dépistées par les clichésstandards.Le risque de flou géométrique lié à la suppression de la grille estcompensé par le phénomène de l’air-gap.L’augmentation théorique de la dose est compensée par lasuppression de la grille.L’agrandissement permet une meilleure analyse des caractèresquantitatifs, morphologiques et topographiques des micro-calcifications, et une meilleure comparaison d’un examen à l’autre.Les microcalcifications sont classées selon la classification modifiéede Le Gal (fig 5, 6).

– Type 1 : annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires,sédimentées sur le profil, losangiques.

– Type 2 : rondes et régulières.

– Type 3 : poussiéreuses.

– Type 4 : punctiformes, irrégulières, granulaires, de contoursanguleux.

– Type 5 : vermiculaires, ramifiées.

• Étude des opacités

L’agrandissement n’est pas toujours indispensable, mais le plussouvent utile.La compression localisée sur la zone d’intérêt peut désarticuler uneimage de sommation fibreuse et montrer l’absence d’organicité(fig 7).À l’inverse, elle peut faciliter l’analyse des contours d’une opacitédans un sein dense, en écartant la fibrose ambiante (fig 8).Elle peut ainsi confirmer le caractère régulier des contours ou, àl’inverse, révéler des lobulations ou des spicules, voire desmicrocalcifications intrinsèques ou adjacentes (fig 9).Il en est de même des images de distorsion qui sont soitdésarticulées, soit confirmées (fig 10).

• Étude des prothèses

Les constantes d’exposition sont déterminées manuellement, lacellule étant débrayée.

4 Incidences médiolatérale oblique : réa-lisation technique (A) et critères dequalité ; exploration symétrique des seinsdroit et gauche, visibilité du sillon sous-mammaire, pectoral, se prolongeantjusqu’au niveau de la ligne horizontalepassant par le mamelon (B, C).

*A

*B

*C

6 Microcalcifications malignes : seul le cliché localisé agrandi permet une étude pré-cise de la morphologie, du nombre et de la topographie des microcalcifications. Trois cas

*A *B *Cde cancers canalaires in situ : ramifications galactophoriques (A), disposition linéaire(B), foyer quadrangulaire (C).

5 Microcalcifications bé-nignes : calcifications ar-rondies régulières mono-morphes (type 2).



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La manœuvre d’Eklund est utile pour refouler en arrière la prothèsederrière le compresseur et permettre une exploration maximale dela glande en avant de l’implant. Elle est plus facile à réaliser en casde prothèse rectropectorale.En cas de prothèse prépectorale, elle n’est possible que si la prothèseet le sein sont souples, dépressibles facilement, et s’il n’existe pasune coque importante.

INDICATIONS ET RÉSULTATS

¶ Indications

Dépistage

Le dépistage de masse organisé (DMO) a pour but de réduire lamortalité par cancer du sein. Selon les données classiques de lalittérature, il permet une réduction d’au moins 30 % de la mortalitépar cancer du sein dans la population-cible.En France, jusqu’à présent, les campagnes de dépistage concernaientles femmes de 50 à 69 ans et consistaient en un examen radiologiqueréduit à une seule incidence oblique axillaire, sans entretien niexamen clinique. Il est utile de l’appeler « mammotest » pour ne pasle confondre avec la mammographie diagnostique.La fréquence de réalisation était de 3 ans.Ce dépistage répond à un cahier des charges afin de respecter lescritères d’assurance-qualité définis par les recommandationseuropéennes et, en France, du Groupe interdisciplinaire demammographie (GIM) [9, 10, 23].Le principe de l’extension à l’ensemble de la France du DMO a étévoté sur le plan législatif en 1998.Les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé (ANAES) publiées en 1998 préconisent deréaliser désormais un dépistage tous les 2 ans par deux incidences(face et oblique externe) afin d’en améliorer les performances(fig 11) [1].L’ANAES recommande également d’élargir la tranche d’âge de 50 à74 ans, au lieu de 69 ans actuellement.Le débat est ouvert quant à l’intérêt du dépistage à partir de 40 anset fait l’objet de nombreuses polémiques. Il semble en effet que les

7 Image de superposition fibreuse : l’opacité divergente vi-sible dans les quadrants internes du sein gauchesur l’incidence de face standard (A) se dissocie totalementsur l’incidence localisée agrandie de face (B).

*A *B

10 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de facestandard du sein droit (A), il existe une discrète distorsiondu bord postérieur de la structure fibroglandulaire interne.Le cliché localisé agrandi (B) montre le caractère constantde l’image, révélant une divergence sous-jacente, très suspecte(cancer infiltrant non palpable).

*A *B

8 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur le cliché de facestandard du sein gauche, la masse palpable de quadrants inter-nes se traduit par une opacité non spécifique (A) ; le clichélocalisé, agrandi, montre le caractère franchement irrégulier,divergent, des contours, typique d’un cancer (B).

*A *B

9 Intérêt du cliché localisé agrandi : sur l’incidence de profil standard du sein droit(A), il existe une petite opacité non spécifique des quadrants supérieurs du sein droit ;le cliché localisé, agrandi (B), écarte les superpositions fibreuses et révèle le caractèreirrégulier des contours de cette opacité (cancer infiltrant non palpable).

*A *B



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données les plus récentes, obtenues à partir des campagnes dedépistage modernes, prouvent la diminution de la mortalité danscette tranche d’âge. Mais des problèmes de modalité et de coûtsemblent être le frein essentiel à l’extension dans cette tranche d’âge.Le dépistage a pour avantages sa reproductibilité satisfaisante, sabonne sensibilité, une spécificité acceptable.Le temps d’examen et le temps d’interprétation sont courts.Le cahier des charges retenu par la Direction générale de la santérecommande une dose d’entrée (fantôme MTM 100) inférieure à12 mGy.Sa sensibilité est supérieure à 90 % et s’évalue par le taux de cancersde l’intervalle et par le taux de tumeurs de plus de 2 cm dépistées àpartir du deuxième tour.La spécificité est moins bonne, surtout dans les seins denses. Le tauxde reconvocation doit être inférieur à 5-7 % et la valeur prédictivepositive des biopsies chirurgicales de plus de 50 %.Ses limites doivent être connues et communiquées aux patientes :

– un examen négatif n’exclut pas formellement la présence d’uncancer (cancer non palpable dans un sein dense, cancer trèspériphérique, etc) ;

– il n’y a pas, en règle, jusqu’à présent, d’interrogatoire et d’examenclinique, avec le risque de méconnaître les 10 % de cancers détectésuniquement par palpation ;

– le délai peut être long entre la phase de dépistage et la phasediagnostique, source d’anxiété de la patiente ;

– le DMO dépend fondamentalement de la mise en place et du suividu programme d’assurance-qualité et de la compétence des lecteurs ;

– sur le plan technique, il constitue, initialement au moins, unerégression pour les patientes qui, auparavant, bénéficiaient d’unemammographie complète avec examen clinique dans le cadre d’undiagnostic préimplantatoire ; cela souligne l’importance de ladéfinition préalable du cahier des charges et de son respect, ainsique de la formation des médecins-lecteurs.La deuxième lecture est indispensable car elle permet de détecter 10à 25 % de cancers supplémentaires ayant échappé à la premièrelecture, souvent d’ailleurs des petits cancers.

Diagnostic

Le risque qu’une image mammographique se révèle être un canceraugmente avec l’âge de la femme, ses antécédents familiaux oupersonnels de cancer du sein.

La mammographie diagnostique peut être réalisée :

– dans le cadre d’un dépistage sur prescription individuelle,notamment dans le cadre des exclusions au dépistage de masse(antécédents familiaux faisant suspecter une prédispositiongénétique) ;– pour le diagnostic d’une anomalie palpable ou d’un symptôme(mastodynie, inflammation, écoulement mamelonnaire, modificationcutanée, etc) ;– chez les femmes porteuses de prothèses mammaires ;– pour le diagnostic étiologique d’une anomalie infracliniquerévélée par un dépistage de masse.Elle est précédée d’un interrogatoire et d’un examen clinique.Elle comporte la réalisation de deux ou trois incidences par sein et,en complément, de toute incidence qui pourrait se révéler utile audiagnostic (clichés localisés agrandis notamment).L’examen clinique peut être refait et orienté sur la zone où siègel’anomalie pour vérifier si elle est réellement non palpable.La mammographie diagnostique a pour objectif de poser lediagnostic final en un seul temps et de déterminer la conduite àtenir grâce à une lecture immédiate des clichés (nécessité ou nond’autres explorations, de prélèvements ou d’une intervention).

¶ Résultats

Sensibilité

Elle est proche de 90 %.Dans un sein lipomateux, l’absence d’anomalie exclut en pratiqueune lésion maligne.On estime que 10 à 15 % des cancers ne sont pas détectés par lamammographie, soit du fait de leur topographie, soit du fait de leurindétectabilité dans un secteur dense ou un sein dense.En effet, la sensibilité diminue quand la densité du sein augmente(surtout pour la détection des opacités). Une lésion palpableindéterminée dans un sein dense doit conduire à des investigationscomplémentaires (échographie, prélèvements).La sensibilité reste élevée pour la détection des microcalcifications,même dans un sein dense, ce qui est essentiel car près de la moitiédes cancers contiennent des microcalcifications et c’est le signerévélateur de 90 % des cancers in situ.La mammographie représente donc la méthode la plus fiable, la plusreproductible en matière de dépistage des petits cancers nonpalpables, avec un taux acceptable de faux négatifs, de faux positifset un coût correct.

11 Dépistage. Intérêt de deux incidences mammographi-ques : l’opacité stellaire typique d’un cancer infiltrant est bienvisible sur l’incidence de face (A) et difficilement détectablesur l’incidence oblique externe (B).

*A *B



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Spécificité

L’aspect mammographique est spécifique dans un nombre de casprécis :

– sein totalement radiotransparent sans anomalie ;

– fibroadénome calcifié typique ;

– ganglion intramammaire typique ;

– lipome ;

– hamartome typique ;

– image stellaire maligne typique à centre dense (à différencierd’une cicatrice radiaire, parfois d’une cyto-stéato-nécrose complexe).

Toute autre anomalie, palpable ou non, non spécifique, doit êtreexplorée plus avant.

Il est utile de classer les images selon le degré de suspicion demalignité dans la classification adaptée de l’American College ofRadiology (ACR) : le système BI-RADS (breast imaging reporting anddata system) [25, 73].

– ACR 1 : mammographie normale.

– ACR 2 : aspect bénin ne nécessitant ni surveillance ni examencomplémentaire :

– opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome oukyste) ;

– opacités ovalaires à centre clair (ganglion intramammaire) ;

– opacité ronde correspondant à un kyste typique enéchographie ;

– image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) ;

– cicatrices connues ;

– macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste,cytostéatonécrose, ectasie canalaire sécrétante) ;

– microcalcifications de type 1 selon Le Gal ;

– calcifications vasculaires.

– ACR 3 : aspect probablement bénin (surveillance à court termerecommandée) :

– microcalcifications de type 2 selon Le Gal, en foyers unique oumultiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées auhasard ;

– opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques, noncalcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes enéchographie ou non contrôlées par échographie ;

– asymétries focales de densité à limites concaves et/oumélangées à de la graisse.

– ACR 4 : aspect suspect (nécessitant une vérification histologique) :

– microcalcifications de type 3 d’après Le Gal, groupées en amasou de type 4 peu nombreuses ;

– image spiculée sans centre dense ;

– opacité non liquidienne ronde ou ovale, à contours microlobulésou masqués ;

– distorsions architecturales ;

– asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limitesconvexes.

– ACR 5 : aspect malin :

– microcalcifications de type 5 selon Le Gal ou de type 4nombreuses et groupées ;

– amas de calcifications de topographie galactophorique ;

– calcifications évolutives ou associées à des anomaliesarchitecturales ou à une opacité ;

– opacité mal circonscrite à contours flous et irréguliers ;

– opacité spiculée à centre dense.

CONTRÔLE DE QUALITÉ

Un programme d’assurance-qualité en mammographieconventionnelle concerne tous les maillons de la chaîne diagnostique(mammographe, couple écran-film, développement, négatoscopes,etc) [44, 82].En France, le protocole du GIM prévoit de contrôler :

– tous les jours : la sensitométrie ;

– toutes les semaines : inspection visuelle de la machine, résolutionspatiale, contraste de l’image, visibilité à bas contraste, évaluationglobale, contrôle visuel de la cassette ;

– tous les mois : les mouvements de l’appareil ;

– tous les trimestres : l’exposeur automatique ;

– tous les semestres : la grille, la tension, l’éclairage de la chambrenoire, le stockage des films, la salle de lecture, le contact écran-film ;

– tous les ans : mesure du foyer, faisceau lumineux, couche de demi-atténuation, doses, cassettes.Qu’il s’agisse de dépistage ou de diagnostic, les critères de qualitéexigés doivent être rigoureux :

– positionnement parfait du sein permettant une exploration detoute la glande ;

– dosimétrie respectée (principe ALARA : « as low as reasonnablyachievable »), rappelée par la circulaire européenne Euratom 97/43,mise en application en 2000 [8, 58] ;

– qualité du cliché en termes de résolution spatiale et en contraste.La direction générale de la Santé a, en 1998 et en 1999, adressé auxresponsables des campagnes de dépistage des directives rappelant :

– la nécessité d’application de critères de qualité des installationsmammographiques ;

– que les installations de mammographie qui ne présentent pas lescaractéristiques suivantes sont interdites :

– un foyer de taille inférieure ou égale à 0,4 mm (tolérance de lanorme IEC/NEMA) ;

– une distance entre le foyer et le film supérieure ou égale à600 mm ;

– un faisceau de basse énergie adapté à l’examen des tissusmammaires produit par un tube radiogène alimenté par unetension comprise entre 20 et 40 kV et disposant au minimumd’une anode en molybdène et d’une filtration molybdène ;

– un système arrêtant le rayonnement diffusé et ne créant pasd’artefact sur les clichés ;

– les délais de mise en conformité des appareils ont également étéprécisés :

– au 1er janvier 2000 :

– présence d’un exposeur automatique permettant de fournir desclichés de densité optique optimale, quelles que soient lacomposition et l’épaisseur du sein, ainsi que l’énergie délivrée ;

– présence d’un système permettant la correction dunoircissement par réglage des points de cellule ;

– présence d’un système de compression motorisé aveccommande au pied et système de sécurité permettant unelimitation de la pression maximale exercée ;

– et dans un délai de 2 ans (2002) :

– ajout d’un Potter de 24 × 30 cm ;

– la liste non exhaustive des appareils ne pouvant être mis enconformité et devant être exclus immédiatement du dépistage.



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La dose d’entrée par incidence, pour un sein d’épaisseur moyenne,ne doit pas dépasser 10 mGy avec un fantôme PMMA de 40 mm.Dans ce cas, la dose moyenne à la glande approche 2,5 mGy.Le contrôle de qualité devrait être réalisé deux fois par an par unorganisme externe habilité.L’évaluation d’un programme d’assurance-qualité dans le cadre dudépistage du cancer du sein doit aller de pair avec un contrôlequalité en anatomopathologie et le suivi des cas pathologiques(registre des cancers).Le développement inéluctable de la mammographie numériqueentraînera une révision du cahier des charges en matière de contrôlede qualité et de ses modalités.

Autres techniques radiologiques

GALACTOGRAPHIE

¶ Technique

Il faut repérer le pore à l’origine de l’écoulement par une pressionde la glande mammaire.Un dilatateur y est introduit pour élargir le méat canalaire et faciliterl’introduction du dispositif d’injection.Une faible quantité de produit de contraste iodé hydrosoluble estinjectée doucement.Du collodion versé sur le mamelon après retrait du cathéter évite lereflux du produit de contraste et permet la réalisation des clichés,en règle de face et profil, avec parfois des clichés localisés agrandis.

¶ Indications et résultats

Il s’agit en règle d’explorer les écoulements unipores unilatéraux,qu’ils soient séreux ou sanglants, spontanés ou provoqués.Les résultats de la galactographie sont confrontés à ceux de lacytologie de l’écoulement.L’examen peut montrer :

– une dilatation régulière, plus ou moins marquée, de tout ou partiede l’arbre galactophorique intéressé ;

– une image lacunaire unique intracanalaire traduisant unpapillome, parfois seulement visible par un arrêt cupuliforme(fig 12) ;

– des images lacunaires intracanalaires multiples, plus ou moinsconfluantes et étendues, traduisant une papillomatose.Toutefois, l’aspect radiologique des lésions visualisées ne permet pasde préjuger de leur nature histologique et une exérèse est en règleindispensable (fig 13) :

– parfois une image de sténose ou d’encorbellement ;

– parfois l’opacification se superpose à des microcalcificationstémoignant de leur caractère intracanalaire, donc suspect a priori.

¶ Limites

Le cathétérisme du canal peut se révéler très difficile, voireimpossible.Il peut être nécessaire de refaire une nouvelle tentative quelquesjours après.Parfois, pendant l’injection, on observe un reflux du produit decontraste mêlé de sécrétions. Cela confirme que l’on est bien dans lecanal incriminé et fait suspecter un obstacle. Il faut alors poursuivrel’injection, souvent en essayant de pousser plus loin le cathéter pourobturer le canal, réduire ainsi le reflux et aboutir à une meilleureopacification du réseau galactophorique.Parfois, l’excès de pression aboutit à une extravasation du produitde contraste, ce qui rend l’examen non contributif et fait reporterune nouvelle tentative de quelques semaines.Une fausse route peut aboutir à une opacification vasculaire, à nepas confondre avec un canal normal.Des bulles d’air peuvent créer de fausses images lacunaires, d’où lanécessité de purger soigneusement la seringue avant l’injection.Certains auteurs ont proposé :

– l’injection échoguidée directe dans le canal dilaté (si lecathétérisme du méat est difficile) ;

– la réalisation de biopsies stéréotaxiques immédiatement audécours d’une galactographie, sur les anomalies mises en évidenceau sein du canal opacifié.

KYSTOGRAPHIE GAZEUSE

Elle consiste à injecter de l’air stérile dans un kyste dont le liquide apréalablement été aspiré par ponction. La kystographie a pour butde rechercher un épaississement pariétal ou des végétationsintrakystiques (papillome, cancer).Elle est en règle abandonnée car l’échographie permet une analysetout aussi complète des kystes et de leur contenu.

Échographie mammaire

MATÉRIEL

¶ Échographe

L’échographie mammaire est réalisée à l’aide d’un appareillage entemps réel, à balayage manuel, équipé d’une sonde de hautefréquence, de 7,5 MHz au moins.Le réglage du gain est un point essentiel car il doit permettred’éliminer le bruit, sans méconnaître des signaux de faibleamplitude qui peuvent être utiles au diagnostic.

12 Galactographie : mise en évidence d’une lacune bien limitée, homogène à 2 cmdu méat, dans le cadre du bilan étiologique d’un écoulement unilatéral unipore séreux(papillome bénin).

13 Galactographie : mise en évidence d’une lacune polylobée, hétérogène de la régionrétroaréolaire, responsable d’un écoulement sanglant (cancer).



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¶ Sondes

Les barrettes linéaires électroniques sont formées d’une série decristaux (en général 128) fonctionnant alternativement en émetteurset récepteurs, offrent un champ d’exploration rectangulaire et sontles plus utilisées [5, 33, 80].Les barrettes courbes génèrent un faisceau divergent de 60° à 90°.Les sondes annulaires explorent un champ trapézoïdal, ce quientraîne des déformations en profondeur.Les sondes annulaires ont pour avantage théorique d’avoir la mêmerésolution spatiale dans les plans horizontal et transversal, tandisque les barrettes linéaires offrent une meilleure résolution dans leseul axe horizontal.Les appareils les plus récents utilisent des sondes multifréquenceslarge bande et l’échographie mammaire est généralement réalisée àdes fréquences comprises entre 7 et 13 MHz, selon la morphologiedu sein et le type de lésion.L’utilisation de fréquences élevées (de 10 à 13 MHz) améliore surtoutla résolution en contraste et peut faciliter l’analyse des lésionsinfracentimétriques, notamment dans un sein lipomateux. Mais ellene permet pas une bonne détection des lésions profondes car ellen’offre une pénétration satisfaisante que de 3 à 4 cm.

¶ Matériel d’interposition

Avec les appareils actuels à barrette électronique, focalisationdynamique et sonde multifréquence, l’utilisation des matériauxd’interposition de type poche à eau, est abandonnée dans la plupartdes cas [52].Ils peuvent rester utiles pour l’analyse d’une lésion très superficielle,l’exploration de la région rétroaréolaire et de certaines dépressions(zones cicatricielles).

¶ Reprographie

L’échographie est certes un examen opérateur-dépendant, mais sareproductibilité doit être améliorée par la production d’un documentphotographique parfait, tant par le support utilisé que par la qualitéintrinsèque de l’image.Il existe des solutions de reprographie numérique, de hauterésolution, sur film laser transparent ou opaque, qui permettent unerelecture des examens et une comparaison satisfaisante d’un examenà l’autre.La qualité de la liaison entre échographe et reprographe doitpermettre une reproduction fidèle de l’image visualisée sur l’écran.

EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE

La patiente est installée en décubitus latéral oblique plus ou moinsmarqué afin d’étaler la glande harmonieusement sur la paroithoracique.Le bras du côté exploré est relevé au-dessus de la tête ou derrièrecelle-ci.L’examen est toujours bilatéral et comparatif.La sonde explore successivement, du haut vers le bas et du bas versle haut, tous les quadrants, la région rétroaréolaire, les creuxaxillaires, les sillons sous-mammaires et l’espace intermammaire.Il est possible d’explorer le sein par des coupes sagittales ou descoupes radiaires autour de l’axe mamelonnaire [36, 37].La barrette linéaire est placée entre l’index et le majeur ou le pouceet le majeur, et la main glisse avec la sonde, étalant la glande defaçon homogène et maintenant un bon contact sonde-peau.Cela permet d’associer la palpation à l’analyse échographique et dediriger au mieux celle-ci sur les éléments palpables.Cette exploration dynamique réalise une véritable palpationéchoscopique.Cela permet aussi d’apprécier le caractère constant d’une lésion, enéliminant les fausses images. Ainsi, les atténuations liées aux crêtesde Duret peuvent être le plus souvent éliminées.

Une image anormale doit pouvoir être retrouvée sur deux plans decoupe orthogonaux et doit être constante, quel que soit le degré depression de la sonde.Afin de laisser libre les deux mains, il est utile que l’échographe soitéquipé d’une pédale de gel de l’image et de prise des clichés.L’interprétation repose sur la connaissance du normal, des variantesdu normal et des multiples aspects de la pathologie mammaire.Si une image anormale est détectée, elle doit être explorée dans lesplans transversal, sagittal, radiaire, antiradiaire, afin de préciser :

– son caractère constant ou variable selon l’incidence ou le degré depression de la sonde (déformabilité, mobilité, adhérence) ;

– ses contours, son échostructure et son contraste ;

– ses dimensions dans les trois axes.Si une anomalie palpable ou mammographique ne trouve pas detraduction ultrasonore avec une sonde de 7,5 MHz, il peut être utiled’utiliser une sonde de plus haute fréquence pour rechercher uneanomalie discrète, subtile.Ce peut être le cas de lésions superficielles ou de très petitesdimensions, ou en rapport avec une image de déstructurationmammographique (notamment dans un sein lipomateux).Chaque lésion est numérotée sur les clichés, puis reportée sur unschéma ainsi que dans le compte rendu. La profondeur de la lésionet sa distance au mamelon sont précisées dans le compte rendu.Cette cartographie lésionnelle est utile pour guiderrétrospectivement la palpation et, si nécessaire, des prélèvementséchoguidés, et, plus tard, pour la comparaison d’un examen àl’autre.Le compte rendu doit préciser :

– l’indication de l’examen ;

– l’appareil utilisé et sa date de première mise en service ;

– les anomalies retrouvées, leur type, leurs dimensions, leursituation dans le sein et par rapport au mamelon ;

– l’analyse des anomalies (contours, échostructure, contraste) ;

– la corrélation ou la discordance avec les données cliniques etmammographiques ;

– une conclusion permettant d’aider le clinicien dans sa démarcheultérieure.Les difficultés d’interprétation, voire les erreurs, en échographiemammaire viennent de ce que les critères séméiologiques sontsouvent mal appliqués, non respectés de manière rigoureuse,élargissant ainsi la zone de recouvrement entre pathologie bénigneet maligne.L’expérience de l’échographiste est fondamentale et soninterprétation se fait en fonction des signes cliniques etradiologiques

ASSURANCE-QUALITÉ EN ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE

L’assurance-qualité est au cahier des charges des campagnes dedépistage mammographique.En revanche, il n’existe pas d’obligation de contrôle de qualité en cequi concerne l’échographie mammaire.Il s’agit là, comme pour la mammographie, de s’assurer quel’équipement échographique utilisé est adapté et que l’échographistepossède l’expérience requise pour l’utiliser de manière contributivedans la démarche diagnostique [2, 24, 35, 53, 57].En France, les éléments d’un contrôle de qualité en échographie ontété définis par l’association QUALIX, en 1997.La qualité de l’image échographique repose sur plusieurs facteurs,parmi lesquels la résolution spatiale, la résolution de contraste,l’uniformité du champ et la diffusion spéculaire.Les deux autres paramètres, la puissance du faisceau et la courbe degain, doivent être optimisés pour obtenir des images de hautequalité.



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Un contrat de maintenance avec le constructeur doit comprendrel’entretien de l’appareil, des sondes, des câbles de liaison sonde-échographe et échographe-reprographe, ainsi que la mise à jour delogiciels intégrés.Il existe des fantômes adaptés à l’évaluation des performances del’appareillage d’échographie dans l’analyse des parties molle tellesque le sein.Le contrôle qualité s’applique également aux procédures deprélèvements guidées.Des fantômes reproduisant la forme, la consistance et l’échogénicitédu sein permettent de vérifier que l’équipement est adapté à laréalisation de ponctions et microbiopsies échoguidées.L’interprétation des images échographiques du sein est très difficile.L’aspect du tissu mammaire normal varie d’une patiente à l’autre,d’une tranche d’âge à l’autre et au sein d’une même tranche d’âge.L’importance relative des différents constituants de la glandemammaire, les variations hormonodépendantes et au cours de lavie, font que la détection des anomalies peut se révéler difficile.Les aspects éminemment variables d’une femme à une autre doiventêtre analysés avec soin afin de déterminer si l’image observéecorrespond à un aspect normal, une variante de la normale ouindique un processus pathologique [71].L’exploration échographique est un examen dynamique, où la sonde,prolongement de la main, réalise une palpation échoscopique de laglande dans tous les plans de l’espace.Avec les équipements actuels, les équipes entraînées peuvent aboutirà une bonne évaluation des lésions solides de plus de 5 mm parl’analyse rigoureuse de leurs caractéristiques échographiques.Une lésion peut être ainsi classée en bénigne, probablement bénigne,indéterminée, probablement maligne ou certainement maligne.Ces données, rapportées et confrontées à celles de la clinique et dela mammographie, permettent d’affiner le diagnostic et d’optimiserla conduite à tenir.La confrontation des résultats échographiques avec les donnéeschirurgicales ou les constatations de la surveillance des lésions nonopérées permet de réaliser une étude prospective des performancesde l’échographie et de l’échographiste.

RÉSULTATS : SEIN PATHOLOGIQUE,IMAGES ÉLÉMENTAIRES

L’essentiel de la pathologie mammaire se résume dans l’observationd’une zone circonscrite de l’échogramme où les réflexions échogènesprésentent une discontinuité de leur intensité (ou brillance) qui va,dans la quasi-totalité des cas, dans le sens d’une décroissance. Àl’extrême, cette perturbation sonore peut être vide d’échos,anéchogène [4, 69].

¶ Signes acoustiques

Comme tout tissu biologique, le sein atténue l’énergie sonore selonune loi générale de décroissance exponentielle. Cette décroissancen’est pas continue mais accidentée par des réflexions d’intensitévariable selon les structures traversées : peau, graisse sous-cutanée,travées fibreuses, zones de sclérose fibreuse etc.Toute zone pathologique organisée se greffe en une déflexion plusou moins marquée de l’intensité des échos. L’écart relatif oucontraste de l’intensité des échos internes de la zone pathologique,par rapport à celle des échos provenant des structures adjacentesnormales du sein, doit être suffisamment important pour êtreindividualisé. Nous verrons que cette notion de contraste est capitaleà considérer en échographie mammaire.Cette zone localisée pathologique, de moindre réflexivité, répond àdeux mécanismes totalement différents. Elle apparaît comme unmilieu soit parfaitement perméable aux ultrasons, sans perted’énergie, soit elle constitue un milieu d’affaiblissement de l’énergieultrasonore par quelque mécanisme, absorption ou diffusion.

Milieu perméable aux ultrasons

Lacune transsonique où l’énergie des ultrasons est totalementrestituée en arrière dans la profondeur du sein (renforcement deséchos postérieurs).Le milieu liquide constitue le milieu le plus homogène vis-à-vis desultrasons : le kyste mammaire est illustré par une lacune vided’échos (anéchogène) et un renforcement des échos postérieurs(fig 14).

Milieu atténuant le son : lacune atténuante (fig 15)

L’énergie résiduelle du son, lorsqu’il atteint les structures normalesdu sein en arrière de l’anomalie, est insuffisante pour générer desréflexions. Le bord postérieur disparaît, remplacé par une ombreprojetée en arrière, dans la profondeur du sein.Cette atténuation est variable :

– brutale , et le tunnel d’ombre se confond avec la zonepathologique, initiatrice de l’atténuation ;

– moins marquée, et la limite postérieure de la zone perturbée peutêtre encore discrètement individualisée.Diverses pathologies sont des milieux atténuants : certains cancers,certains adénofibromes anciens, des zones de fibrosclérose et lesmacrocalcifications.

Milieu intermédiaire : lacune simple (fig 16)

La lacune acoustique de l’adénofibrome en est la plus parfaiteillustration.L’adénofibrome atténue modérément les ultrasons : les échospostérieurs ont la même intensité que ceux provenant des structuresnormales du sein, situées à la même profondeur. Il n’y a nirenforcement des échos postérieurs, ni zone d’ombre postérieure.L’adénofibrome se présente comme une lacune simple, taillée « àl’emporte-pièce », au sein d’un échogramme normal.Quant aux réflexions internes, elles présentent un contraste modérépar rapport à celles provenant de structures périphériques.

14 Échographie mam-maire : lacune transsonoretotalement perméable auxultrasons avec un renforce-ment postérieur net (kystetypique).

15 Échographie mam-maire : lacune atténuante ;seule la partie antérieureet les bords latéraux del’image restent analysables.Le bord postérieur del’image disparaît, remplacépar un cône d’ombre projetédans l’épaisseur du sein.



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À mesure que le contraste diminue, la reconnaissance d’uneanomalie est d’autant plus difficile. Mais la particularité singulièrede l’échographie mammaire est que plus le contraste est faible, plusla perturbation ultrasonore présente une probabilité de bénignité.À la limite, lorsque le contraste est nul, nous pénétrons dans ledomaine du normal ou du dystrophique banal. À l’inverse, unelacune simple mais contrastée peut fort bien correspondre à uncancer.L’image élémentaire obtenue, lacune transsonique, atténuante ousimple, assortie d’un contraste plus ou moins accentué, n’a pas despécificité suffisante.Il nous faut faire appel à d’autres caractères, en particuliermorphologiques, pour prétendre à une approche de probabilitédiagnostique fiable des trois grands chapitres de la pathologiemammaire : la pathologie kystique, les tumeurs solides bénignes, lescancers.

¶ Signes morphologiques

L’analyse morphologique d’une anomalie ultrasonore intéresse :

– les contours et les limites de la lacune, sa forme, son orientation ;

– l’aspect de la structure interne ;

– l’environnement fibreux et adipeux [78].

Limites, contours, forme et orientation

– Les limites peuvent être régulières, sans déflexion abrupte (fig 17).

– À l’inverse, un contour irrégulier présente une successiond’accidents, d’intensité variable, réalisant un aspect crénelé.

– Par ailleurs, un bord net s’inscrit sous forme d’un trait fin,généralement contrasté.

– Un bord flou est moins contrasté, plus large, car il traduit unetransition lente de l’une à l’autre extrémité de l’échelle des gris(noir-blanc).

– Généralement, flou et irrégularité vont de pair, témoignantd’ailleurs d’un même processus pathologique, malin.

Échostructure

– Structure homogène : une structure homogène présente unedensité et une intensité parfaitement uniformes de l’ensemble de lasurface de projection lacunaire (fig 18).

– Structure hétérogène : les échos intralacunaires présentent uneamplitude (ou brillance) et une distribution spatiale variables,aléatoires, d’un point à un autre de la surface de projection tumorale(fig 19).

Modifications de l’environnement

– Fibreux : une structure finement spiculée ou radiaire à longsspicules, peut être, dans certaines conditions, mise en évidence parl’échographie sous la forme d’une « couronne » hyperéchogène.

– Lipomateux : la réorganisation des lobules lipomateux enpériphérie d’une tumeur produit en échographie un aspectd’évagination de la tumeur dans le tissu sous-cutané.

INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE MAMMAIREDIAGNOSTIQUE

Les indications de l’échographie tiennent compte de la densité dusein et du type de l’image mammographique (que l’on peut classerselon les catégories ACR) [48, 51].

¶ Échographie, technique complémentairede la mammographie

Diagnostic d’une image mammographique ambiguë, notammentinfraclinique [67, 91]

Les indications diagnostiques de l’échographie sont essentiellementreprésentées par les images classées ACR 3 ou 4, surtout si le seinest dense :

– devant une opacité mammographique ambiguë, elle en précise lanature kystique ou solide (fig 20) ; dans ce dernier cas, elle apportedes arguments de probabilité en faveur de la bénignité ou de lamalignité (fig 21).Les signes en faveur de la malignité sont :

– des contours flous et/ou irréguliers ;

– une échostructure hypoéchogène, hétérogène et/ou contrastée ;

– une atténuation postérieure ;

16 Échographie mam-maire : lacune simple, « àl’emporte-pièce », au seind’une structure mammairepar ailleurs normale ; il n’ya ni atténuation postérieureni renforcement postérieurdes échos.

17 Échographie mam-maire : contours réguliers,les limites de la formationsont fines, régulières, sansdéflexion brutale.

18 Échographie mam-maire : structure homogène,répartition harmonieuse deséchos internes, égale en touspoints de la surface deprojection de la lacune (fi-broadénome typique).

19 Échographie mam-maire : structure hétéro-gène ; au sein de la lacune,les échos ont une répartitiondifférente et une intensitévariable. Les contours sontégalement flous, un peu ir-réguliers (cancer canalaireinfiltrant SBR 2).



12

– un grand axe vertical ;

– une couronne hyperéchogène ;

– devant une interruption brutale et/ou une attraction des tractusfibreux hyperéchogènes ;

– devant une évagination irrégulière dans la graisse sous-cutanée.

De la même façon, devant une distorsion ou une hyperdensitélocalisée, elle apprécie la présence d’une anomalie échographiquesous-jacente (fig 22).

Opacité mammographique apparemment bénigne [74]

Une opacité arrondie non calcifiée, découverte sur unemammographie, ne permet pas de préjuger de sa nature, même sises limites paraissent nettes et régulières.Il peut s’agir d’un cancer nodulaire (fig 23, 24).

Présence d’un élément palpable et mammographie occulte [75]

Une masse palpable dans un sein dense peut n’avoir aucunetraduction mammographique.L’échographie permet d’en préciser la nature, kystique, solide oumixte.Elle permet de guider les prélèvements sur les zones les plusintéressantes de la masse (fig 25, 26).

Microcalcifications ambiguës (fig 27)Devant des microcalcifications, elle recherche un nodule solide sous-jacent, renforçant la suspicion de malignité et évoquant alors unelésion, non pas seulement in situ, mais probablement infiltrante.Cette lésion échographique peut servir de cible à des prélèvementséchoguidés.

Bilan préthérapeutique d’un cancer [7]

Devant une lésion classée ACR 5, l’échographie est réalisée dans lecadre du bilan d’extension et préthérapeutique pour :– rechercher des lésions multifocales homolatérales, voirebilatérales ;– guider des prélèvements ;– rechercher des adénopathies et, si besoin, en guider lesprélèvements.La découverte échographique de localisations néoplasiquesmultiples, non soupçonnées par la clinique et la mammographie,peut modifier la stratégie thérapeutique.

Exploration du sein porteur d’une prothèse [87]

Une partie plus ou moins importante du parenchyme n’est pasaccessible à la mammographie, en cas d’implant prérempli de gelde silicone, en mammographie conventionnelle ou numérique. Deplus, la technique d’Eklund n’est pas toujours réalisable.

20 Image de superposition fibreuse :l’opacité arrondie à contours apparem-ment irréguliers sur cette incidence locali-sée agrandie correspondait à un simplekyste en échographie. La superpositionde tractus fibreux sur l’image mammogra-phique lui donnait un aspect irréguliersuspect.

21 Complémentarité del’échographie.

A. La mammographiedépiste une petite opa-cité (6 mm) non pal-pable, de contours unpeu flous.B. L’échographie mon-tre une lacune sus-pecte car floue, irrégu-lière, hétérogène, avecune nette atténuationpostérieure (cancertubuleux).

*A

*B

23 Complémentarité de l’échographie.A. Opacité arrondie dans un sein lipomateux apparem-ment non suspecte.B. L’échographie révèle le caractère hétérogène de ce no-dule solide et la présence d’un liseré hyperéchogène péri-phérique, deux signes suspects (cancer infiltrant).

*A

*B

22 Complémentarité del’échographie : opacité fi-breuse bénigne ; cette largeopacité fibreuse, apparem-ment irrégulière, ne sedissociait pas sur l’inci-dence localisée agrandie, euégard à sa taille, mais nes’accompagnait d’aucuneanomalie échographique.Les microbiopsies se sont ré-vélées bénignes et l’imageest stable depuis 5 ans.



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L’échographie permet une exploration complémentaire exhaustivedu parenchyme mammaire et de l’implant.

Surveillance du sein traité pour cancer [61]

L’échographie permet de suivre la réponse tumorale souschimiothérapie.Elle peut aider au diagnostic précoce d’une récidive.

Sein inflammatoire

Devant un sein inflammatoire, la normalité de l’échographie est unélément important en faveur d’une mastite non carcinomateuse (saufs’il existe des microcalcifications suspectes en mammographie).La mise en évidence d’une lésion suspecte est, au contraire, unargument fort en faveur d’une mastite carcinomateuse et permet desprélèvements échoguidés pour confirmation.

¶ Échographie de première intention [86]

– Devant un élément palpable chez la femme de moins de 30 ans.La découverte d’un kyste ou d’un fibroadénome typiques permetd’éviter la pratique d’une mammographie, ce d’autant que les seinssont volontiers denses.

– Devant un élément palpable chez une femme enceinte ouallaitante : un aspect typique de kyste, fibroadénome ou galactocèle,permet également de se dispenser d’une mammographie.

– En postopératoire immédiat, où la mammographie estdifficilement supportée et peu contributive, l’échographie peut aiderà faire le diagnostic d’un hématome, d’une lymphocèle ou d’unabcès.

– Devant un sein dense et une absence de masse palpable :l’échographie n’est pas une technique de dépistage du cancer dusein.Les données de la littérature montrent que l’incidence des cancersde découverte échographique fortuite ne dépasse pas 2 % desexamens.Néanmoins, il est utile de rappeler que le taux de détection« standard » en mammographie, c’est-à-dire le pourcentageminimum de cancers « attendus », en DMO, est de 5/1 000 examens,soit 0,5 % des examens réalisés.Les deux techniques ne s’opposent pas mais se complètent, chacunepalliant les limites de l’autre.

¶ Particularités propres de l’échographie mammairedevant un échogramme normalEn mammographie, on ne peut pratiquement affirmer qu’un seinn’est porteur d’aucune lésion que s’il est radiotransparent,lipomateux ou peu fourni en éléments fibroglandulaires.À mesure que ces derniers éléments deviennent abondants, lesimages pathologiques organisées tendent à s’estomper, faute de

24 Complémentarité de l’échographie mammaire : un élé-ment palpable se traduit par une opacité arrondie dont lescontours sont partiellement intégrés dans la fibrose ambiantemais sans caractère d’emblée suspect (A). L’échographie mon-tre qu’il s’agit d’une formation solide d’échostructure trèshétérogène, très hypoéchogène (contrastée) (B). Le liseré hyper-échogène, visible dans le nodule, correspond à la trace de lamicrobiopsie réalisée (cancer canalaire infiltrant).

*A *B

25 Discordance clinique.A. Mammographie : une masse palpable de 4 cm chez une patiente de 37ans n’a pas de traduction mammographique nette et encore moins sus-pecte sur le cliché mammographique oblique externe.B. L’échographie montre une masse assez bien délimitée, peu contras-tée, mais hétérogène, suspecte.C. L’image par résonance magnétique montre une masse hypervascula-risée et en précise l’étendue (cancer canalaire infiltrant).

*A

*B

*C



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contraste, l’analyse radiologique devenant de plus en plus délicate.Elle peut même devenir impossible, hors la détection demicrocalcifications.Or, justement, plus l’image radiologique se charge en élémentsparasites, plus l’imagerie ultrasonore devient performante. Le seinradio-opaque constitue un milieu naturellement et idéalementcontrasté, favorable à l’égard des ultrasons.Toute lésion, à partir d’une certaine dimension que l’on peut estimerentre 3 et 4 mm, présente une traduction échographique sous formed’une lacune.La particularité singulière de l’échographie est qu’un échogrammenormal, à condition qu’il s’agisse d’un sein richement fourni enéléments fibroglandulaires, présente une fiabilité pratiquementjamais prise en défaut (en dehors de la détection des foyers demicrocalcifications).Les faux négatifs sont alors très rares, sous réserve qu’il s’agit d’unopérateur expérimenté.

¶ Échodoppler couleurPlusieurs études ont analysé l’apport du doppler continu, puis dudoppler pulsé, enfin du doppler couleur dans la différenciationbénin-malin.

Les limites techniques de l’échodoppler couleur sont connues :exploration angle-dépendant, artefacts (aliasing), faible taux derafraîchissement de l’image, mauvaise détection des flux lents.Le doppler énergie (codage de l’amplitude) présente certainsavantages : l’absence de dépendance par rapport à l’angled’exploration, une sensibilité supérieure, l’absence d’aliasing [12].Mais cette technique a ses propres inconvénients : une plus grandesensibilité aux mouvements respiratoires, l’absence de déterminationdu sens circulatoire, la diminution du signal avec la profondeur [38].Dans tous les cas, il faut corréler les données de l’analyse en échellede gris, l’analyse spectrale en doppler pulsé et la cartographievasculaire en mode énergie [11, 41].Avec les équipements actuels les plus modernes, il est possible demettre en évidence des signaux doppler dans le tissu mammairenormal.Il existe une grande dépendance entre le type de flux observé et laphase du cycle.Chez la femme non ménopausée, l’examen doppler offre unesensibilité optimale en milieu de cycle car il existe une réduction duflux sanguin mammaire dans la période ovulatoire.

Cancers mammaires (fig 28)

Les différentes études publiées montrent des sensibilités variablesde 69 à 100 % et une spécificité de 59 à 100 % selon la date desétudes, c’est-à-dire le degré de perfectionnement des équipementset selon l’expérience des auteurs [17, 19, 64].L’échodoppler couleur peut être utile dans le diagnostic différentieldes lésions malignes pseudokystiques (très hypoéchogènes etvascularisées) et les vrais collections liquidiennes.En théorie, un flux tumoral se caractérise par une composantesystolique élevée et un flux diastolique nettement apparent (critèrede basse résistance).Les faux positifs de l’échodoppler couleur sont constitués parcertaines mastopathies bénignes (mastose fibrokystique,fibroadénomes), le sein normal de la femme jeune, les seinsinflammatoires, la grossesse, l’allaitement.Les faux négatifs incluent surtout certains cancers infra-centimétriques et certains cancers de la femme âgée.Ils peuvent être liés à des problèmes techniques : pression excessivede la sonde, qualité insuffisante de l’appareillage.La valeur de la mesure de l’indice de résistance est controversée [88].Il n’a pas été retrouvé de lien significatif entre le type histologiqued’un cancer et la présence et l’intensité d’un signal doppler [79].Le doppler énergie augmente la sensibilité au détriment de laspécificité [7, 65].L’échographie 3D serait supérieure à l’échographie 2D pourl’analyse de la morphologie des vaisseaux, leur nombre, leursramifications, mais il persiste des problèmes de reconnaissance desvaisseaux périphériques par rapport aux vaisseaux profonds [13].L’analyse automatisée par ordinateur de la cartographie couleuraméliore la sensibilité et la spécificité [49].

26 Discordance clinique.A. Mammographie : lenodule palpable dansle quadrant supéroex-terne du sein droit n’apas de traduction ra-diologique nette sur lecliché mammographi-que et reste indéter-miné.B. L’échographie mon-tre qu’il s’agit d’uneformation solide trèssuspecte car hétéro-gène, irrégulière, avecatténuation postérieu-re du faisceau ultraso-nore (microbiopsie :cancer canalaire infil-trant).

*A

*B

27 Complémentarité de l’échographie : les microcalcifica-tions dépistées par la mammographie sont très suspecteset évoquent un cancer intracanalaire car aucune opacité neleur est associée (A). Mais l’échographie montre la présenced’un nodule hétérogène de 5 mm associé aux calcifications,suggérant une composante invasive (B). Ceci a été confirmépar microbiopsie échoguidée et a permis de planifier une chi-rurgie en un seul temps (tumorectomie et curage axillaire).

*A*B



15

En conclusion, la présence d’un signal doppler existe dans les lésionsbénignes (mastopathies prolifératives avec ou sans atypies). Maissurtout, l’absence de signal doppler couleur dans une tumeur nepermet pas d’exclure un cancer. De ce fait, la vérification cytologique(par ponction) ou histologique (par microbiopsie, Mammotomet oubiopsie-exérèse) reste nécessaire en cas de doute.

Extension ganglionnaire

La sensibilité de l’échographie varie, selon les séries, de 50 à 77 % ;la spécificité varie de 82 à 98 % [56].La présence d’un signal doppler couleur peut être mise en évidencedans les ganglions axillaires normaux [76].Les faux positifs sont aussi représentés par certains ganglionsinflammatoires.L’échodoppler couleur peut aider à la détection des adénopathiesmammaires internes dans le bilan d’extension des tumeurs internesou centrales.

Surveillance du cancer traité

Dans les cancers ayant fait l’objet d’un traitement radiochirurgicalconservateur, les récidives peuvent se différencier des fibrosescicatricielles par une plus grande fréquence de flux anormaux, desvaisseaux plus nombreux, des vaisseaux à la périphérie ou dans latumeur [85].Dans les fibroses, les flux anormaux sont plus rares, moinsnombreux et plus à distance.Une étude doppler couleur négative n’a pas de valeur définitive etune microbiopsie ou une biopsie-exérèse ne peuvent pas êtredifférées en cas de doute car les faux négatifs semblent nombreux,surtout dans les petites lésions.Sous chimiothérapie, la régression des signes doppler couleuranticiperait de 4 semaines la régression clinique et échographique(en échelle de gris), lui donnant une valeur prédictive quant àl’efficacité du traitement [66].

Pathologie mammaire bénigne (fig 29)Les fibroadénomes présentent des vaisseaux internes oupériphériques dans 30 à 60 % des cas, et des vaisseaux droits ou encourbe harmonieuse (signe de la « capsule »), mais il existe unrecouvrement avec certains cancers.

Les fibroadénomes essentiellement fibreux ne présentent pas, enrègle, de signal doppler.Les dystrophies fibrokystiques florides ou inflammatoires sontsouvent le siège de flux anormaux périphériques. Leur régressionsous traitement progestatif pourrait être un signe de l’efficacitéthérapeutique.Les masses bénignes non vascularisées comprennent les massesfibreuses, les régions cicatricielles et certains fibroadénomes.

Utilisation de produits de contraste

L’étude en doppler énergie montre que la prise de contraste est plusprécoce et plus durable dans les tumeurs malignes que dans leslésions bénignes [16].En particulier, l’injection de microbulles pourrait aider à distinguercertains cancers très peu vascularisés des fibroadénomes nonvascularisés, et les nodules bénins des nodules malins dans lesrégions cicatricielles.L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité après injectionrepose sur la meilleure analyse des caractères de la vascularisationtumorale [50].Les lésions avasculaires ou très peu vascularisées après injectionsont le plus souvent bénignes.Les indices de résistivité et de pulsatilité apparaissent peucontributifs dans la différenciation bénin-malin, avant et aprèsinjection.Des études récentes semblent indiquer que la perfusion lente duproduit de contraste améliore la détection du signal, tout enréduisant les artefacts de saturation tels qu’ils sont observés lorsd’une injection en bolus [3].L’utilisation d’un produit de contraste rend la méthode plus invasiveet en augmente le coût.Au total, l’échographie doppler couleur est une technique trèsmatériel- et opérateur-dépendante.La sensibilité varie de 68 à 98 % et la spécificité de 43 à 97 % pourles lésions malignes.Pour la plupart des équipes, l’échodoppler couleur n’apporteactuellement pas d’éléments déterminants dans la distinction bénin-malin ou récidive-fibrose.En effet, dans tous les cas, si la présence d’un signal anormal est unargument supplémentaire pour ponctionner ou biopsier, l’absencede flux anormal n’exclut pas la malignité et une vérificationcytologique ou histologique reste nécessaire.D’autres techniques exploitant les propriétés acoustiques du tissumammaire sont en cours d’étude : élastographie, doppler vibratoire,imagerie de résonance acoustique.

Imagerie par résonance magnétiquemammaire

TECHNIQUE

Les contre-indications sont celles de l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) en général.

28 Échographie dopplercouleur.

A. L’opacité ronde dé-tectée par la mammo-graphie présente quel-ques segments de con-tours flous.B. L’échographie dop-pler couleur montreune lacune hétéro-gène, pénétrée par unvaisseau perpendicu-laire large, irrégulier,peu ramifié (cancercanalaire infiltrant).

*A

*B

29 Échographie dopplercouleur : la lacune homo-gène, bien limitée, est en-tourée de vaisseaux périphé-riques au contact (fibro-adénome).



16

L’utilisation d’une antenne de surface spécifique pour l’étude desseins améliore le confort de la patiente et le rapport signal/bruit.Elle permet une exploration de chaque sein séparément ou des deuxseins de façon simultanée et comparative (fig 30).L’IRM est un examen non irradiant, non invasif, court, reproductible,déroulant tout le volume mammaire sans compression.Elle permet d’obtenir des coupes fines de haute résolution dans tousles plans de l’espace.Elle réalise une exploration, dans le même temps, des régionsaxillaires et préthoracique [89].Dans la plupart des cas, l’injection de gadolinium est nécessaire(sauf l’étude limitée aux prothèses) [46, 47].On réalise des séquences d’imagerie rapide pondérée en T1 avant etaprès injection de produit de contraste.Il peut s’agir de séquences en écho de gradient ou en écho de spin.Les séquences en écho de gradient permettent des coupes jointiveset augmentent la sensibilité après injection de gadolinium [54].Les séquences en écho de spin sont moins sensibles auxinhomogénéités du champ magnétique.La recherche du caractère hypervascularisé d’une lésion reposeessentiellement sur une analyse qualitative de la prise de contraste.Une même série de coupes est répétée toutes les 30 à 50 secondespendant 3 à 5 minutes. Elle comporte une série de coupes fines de3 à 6 mm d’épaisseur.La réalisation d’une soustraction électronique permet de visualiseruniquement ces zones hypervascularisées. La saturation de graissepeut être aussi utilisée [68].Afin d’améliorer la spécificité, il est possible de réaliser une analysequantitative du rehaussement par la réalisation de courbes de prisede contraste en fonction du temps sur une zone d’intérêt (parrapport au tissu sain, à la graisse, au muscle), mais cela se fait audétriment de la sensibilité (fig 31) [63].Le développement de l’IRM mammaire est actuellement limité parson coût, ainsi que par le faible nombre de machines disponibles.

INDICATIONS ET RÉSULTATS [39]

¶ Recherche de récidives de cancers (fig 32, 33)

Il s’agit du diagnostic différentiel entre fibrose et récidive, aprèschirurgie conservatrice et radiothérapie.Le diagnostic de récidive peut être difficile cliniquement, mais aussipar mammographie ou échographie.La cytologie d’une lésion dans un sein préalablement irradié souffrede faux positifs et de faux négatifs.L’IRM peut être également utilisée pour le diagnostic différentielentre récidive axillaire ou sous-clavière et fibrose du plexus brachialaprès radiothérapie.

En règle, une fibrose de plus de 18 à 24 mois ne présente pas derehaussement précoce, tandis qu’une récidive s’accompagne d’uneprise de contraste précoce, importante (pic) avant 1 à 2 minutes[18, 30].Dans cette indication, l’IRM associe une sensibilité et une spécificitéélevées (supérieures à 90 %). La valeur prédictive négative estproche de 100 %.La spécificité élevée dans cette indication est liée au fait que lespathologies bénignes généralement à l’origine des faux positifs del’IRM des seins non opérés (mastopathies fibrokystiques) auront été« éliminées » par la chirurgie, la radiothérapie et/ou lachimiothérapie dans les seins traités.

¶ Bilan d’extension locale d’un cancer (fig 34)

L’IRM peut participer au bilan d’extension local, notamment pourl’étude des plans profonds (paroi thoracique) et de la régionrétroaréolaire [26].L’IRM peut aider à l’exploration du creux axillaire, mais une IRMnégative ne dispense pas d’un curage axillaire en cas de cancerinvasif.

¶ Recherche de multifocalité (fig 35)

L’IRM peut montrer des lésions hypervascularisées multiplesassociées à la tumeur principale.Mais la spécificité moyenne de la technique ne permet pas deprouver leur nature carcinomateuse et de poser l’indication d’unemastectomie sur le seul aspect IRM.Des essais de biopsies sous IRM sont en cours d’évaluation [27].

¶ Appréciation de la réponse tumoralesous chimiothérapie première des grosses tumeursL’IRM est en règle pratiquée avant le début, puis 3 à 4 semainesaprès le dernier cycle, mais parfois aussi en cours de chimiothérapie.Elle apprécie, mieux que la clinique, la mammographie etl’échographie, la réponse de la tumeur [31, 40].Elle peut aider à la stratégie thérapeutique ultérieure.

¶ Diagnostic des lésions infracliniques ambiguës(nodules ou microcalcifications)L’IRM présente une sensibilité élevée (supérieure à 90 %) mais unefaible spécificité (de l’ordre de 50 %) [29, 32].

30 Imagerie par réso-nance magnétique mam-maire : position de la pa-tiente en procubitus, lesseins étant placés sans com-pression, dans la cavité del’antenne de surface.

31 Imagerie par résonance magnétique mammaire : technique.A, B. Possibilité de réaliser des coupes des deux seins simultanément ou de chaquesein séparément.C, D. L’étude du rehaussement d’une masse après injection peut se faire à l’aidede courbes en fonction du temps.

*A *B

*C *D



17

En effet, le parenchyme mammaire normal, à certaines périodes ducycle menstruel, et les mastoses proliférantes, avec ou sans

hyperplasie atypique, prennent souvent le contraste précocement,ainsi que d’autres lésions bénignes (ganglions, fibroadénomes), cequi explique cette faible spécificité [59, 84].Dans cette indication, seule sa négativité est contributive car elle aune forte valeur prédictive (quelques faux négatifs sontessentiellement représentés par des cancers in situ).

¶ Masses palpables

Les masses palpables ambiguës ou suspectes ne faisant pas leurspreuves mammographiques ou échographiques peuvent parfoisbénéficier d’une IRM.Néanmoins, il semble souvent plus simple, plus spécifique et moinscoûteux, de réaliser des prélèvements cytologiques ou biopsiques.L’IRM, en cas de prélèvements positifs, permettra éventuellementde préciser l’extension de la tumeur.

32 Imagerie par réso-nance magnétique (IRM)mammaire : suspicion de ré-cidive.

A, B. Sur la mammo-graphie de face et deprofil, la modificationde la région cicatri-cielle fait suspecterune récidive 3 ansaprès traitement con-servateur du seindroit.C. Sur l’IRM, les cou-pes avant injection enpondération T1 re-trouvent un pince-ment parenchyma-teux en hyposignalnon spécifique.D. Après injection,sur les images ensoustraction, le seinest « noir », sans zonede rehaussement focal,précoce, intense (fi-brose cicatricielle).

*A

*B

*C *D

33 Imagerie par résonance magnétique(IRM) mammaire : suspicion de récidive.

A. Sur la coupe avant injection, la zonesuspecte profondément située dans lesquadrants supérieurs présente un hyposi-gnal non spécifique.B. Après injection, elle présente un hy-persignal, difficile à délimiter.C. L’image en soustraction permet debien délimiter la récidive et de montrerqu’elle s’étend également vers la régionrétroaréolaire.

*A *B

*C

34 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire, bilan d’extension : devantun cancer cliniquement typique associé à des douleurs pariétales, l’IRM montre, avantinjection (A), un élargissement non spécifique du pectoral et, après injection (B), uneprise de contraste du pectoral (identique à la tumeur rétractile) traduisant l’extensionau plan profond.

*A *B



18

¶ Surveillance des prothèses mammaires

L’IRM est une technique très sensible et spécifique pour la recherchedes complications des implants préremplis de silicone.

Dans cette indication, l’injection de gadolinium n’a pas d’intérêt,sauf pour la recherche de récidive de cancer sur sein reconstruit [45].

On utilise des séquences en pondération STIR permettantd’optimiser le contraste entre le gel de silicone et la glande.

L’IRM permet un bilan d’extension précis des rupturesextracapsulaires, surtout dans les zones difficilement accessibles à lamammographie et l’échographie (plans profonds, région axillaire,etc).

Elle visualise facilement les ruptures sous-capsulaires qui peuventéchapper à la mammographie, ou à l’échographie. Dans cetteindication, la sensibilité de la mammographie est de 11 à 23 %, cellede l’échographie de 59 à 70 % et celle de l’IRM de 81 à 95 % (fig 36).

Les perspectives d’avenir de l’IRM en pathologie mammairereposent sur le développement de nouvelles séquences, la mise aupoint de dispositifs simples et fiables de biopsies et de mise en placede harpons sous IRM (fig 37) [60].

Les appareils IRM dédiés au sein, souvent annoncés comme solutionintéressante, doivent faire la preuve qu’ils sont au moins équivalentsen termes de fiabilité diagnostique aux appareils non dédiés.Ainsi, l’IRM du sein apparaît fiable dans certaines indicationsprécises : recherche de récidive de cancer, suivi des tumeurs souschimiothérapie et surveillance des prothèses mammaires.Les facteurs limitants sont la faible spécificité dans les autresindications, le nombre réduit de sites IRM en France et le coût del’examen (en diminution constante).

ConclusionLa mammographie reste l’examen clé du dépistage des anomaliesmammaires, en particulier le cancer du sein.Dans la plupart des cas de masses palpables ou d’opacités, l’échographiese révèle déterminante pour le diagnostic de nature.Les techniques de ponctions et biopsies, que nous n’avons pas abordées,prennent également une place importante.L’IRM trouve des indications de routine dans la recherche des récidivesde cancer, dans la surveillance des tumeurs sous chimiothérapie et desprothèses de silicone.

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35 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire,bilan de multifocalité d’un cancer : l’IRM montre un rehaus-sement de la tumeur principale du quadrant supéro-internedu sein gauche et révèle plusieurs autres localisations s’éten-dant vers la région mamelonnaire (A, B) (cancer infiltrantmultifocal).

*A *B

36 Imagerie par résonance magnétique mammaire : surveillance de prothèses pré-remplies de silicone ; rupture sous-capsulaire bilatérale ; l’élastomère flotte au seindu gel de silicone sous la forme d’un « serpentin » hypo-intense (« linguine sign »).

37 Imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire : prototype de dispositifde biopsie mammaire sous IRM.



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techniques d’exploration radiologique du sein (mammographie,

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