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Pr Pierre Mordant
Service de chirurgie vasculaire, thoracique
et de transplantation pulmonaire du Pr Castier
Hôpital Bichat
TECHNIQUES D’EXPLORATION
THORACO-PULMONAIRES
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ANATOMIE (1)
2 POUMONS5 Lobes : 3 droits, 2 gauches
Scissures, orientation des lobes
Parenchyme pulmonaire
PLEVRESPariétale – Viscérale
Espace virtuel
Epanchement liquidien ou gazeux : pathologique
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ANATOMIE (2)
ARBRE TRACHEO-
BRONCHIQUE
Carène
BSG
LSG
LIG
BSD
LSD
Tronc Intermédiaire
LM
LID
Eperons lobaires
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ANATOMIE (3)
MEDIASTINSituation anatomique
Arbre Trachéo-bronchique : repère d’avant en arrière
Crosse Aortique : repère de haut en bas
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Masse médiastinale
Arbre Trachéo-bronchique Crosse Aorte
Carène
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Masse médiastinale
Médiastin antéro-supérieur
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Masse médiastinale
Kystes bronchogéniques sous carinaire
Médiastin moyen
la tonalité hydrique de la masse ne laisse pas planer le doute sur sa nature kystique
Kyste
bronchogénique
Masses régulières, arrondies, de contenu
liquidien au contact de l’arbre bronchique
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Masse médiastinale
Masse médiastinale post, paravertébrale
Neurinome de la gouttière costovertébrale gauche
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ANATOMIE (4)
DRAINAGE LYMPHATIQUE DU THORAX THORACIQUE
GANGLIONS ou NŒUDS
LYMPHATIQUES
Intrapulmonaire
Hilaire
Médiastinal
-Paratrachéal gauhe
-Paratrachéal droit
- Intertrachéobronchique
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EN PRATIQUE, Quels prélèvements sont nécessaires ?
° Parenchyme pulmonaire
° Bronche souche, lobaire,
segmentaire
° Liquide pleural et/ou Plèvre
°Adénopathie
° Elément anormal du médiastin
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TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Patient vigile
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
°Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie
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TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Médical – Radiologique
Patient vigile
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Anesthésie Locale
Non stérile
Unité d’hospitalisation
Pneumologue +++
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Fibroscope
Vision lumière froide
Aspirateur - Irrigateur
Canal opérateur
Orientation de l’extrémité
Pince à Biopsie
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (3)
° Observation de l’arbre trachéo-
bronchique (corps étranger,
tumeur, sténose, sang ..)
° Prélèvements biopsiques
° Prélèvements microbiologiques
° Prélèvements cytologiques
° LBA
LBA
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LBA
- Bloque le Fibroscope dans un
bronche segmentaire ou sous-
segmentaire
- 3 X 50 ml de sérum
physiologique
- Récupère le liquide
- Analyse biochimique,
cytologique, bactériologique,
virologique
ANALYSE CYTOLOGIQUE
Cellularité par ml : 100 à 150 000 éléments / jusqu’à 450 000 chez le fumeur
Macrophages : 90 %
Lymphocytes : 10 +/- 5%
Neutrophiles : 1 à 3 %
Eosinophiles : < 1%
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (4)
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (5)
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (6)
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (7)
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FIBROSCOPIE BRONCHIQUE (8)
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ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (1)
Ponction à l’aiguille à l’aveugle (haut) des adénopathies au contact de la trachée ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope (écho-endoscopie bronchique)
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ECHO-ENDOSCOPIE BRONCHIQUE (2)
Intérêt
Ponction-biopsie ADP
Si échec,
technique plus invasive
Médiastinoscopie
Thoracoscopie
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PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (1)
Epanchement pleural gauche
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PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (2)
Diagnostic d’une épanchement pleural liquidien
° Tumoral ?
° Infectieux ?
° Inflammatoire ?
Evacuation d’un épanchement pleural liquidien
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PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
Ponction pleurale Biopsie pleurale « aveugle »
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PONCTION PLEURALE +/- biopsie pleurale (3)
°Analyse du liquide pleural
- Biochimique
- Bactériologique, virologique
- Cytologie
° Biopsie pleurale « aveugle » = examen anatomopathomogique
Si biopsie pleurale aveugle non concluante : indication à une
thoracoscopie
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PONCTION guidée par SCANNER (1)
- Anesthésie locale
- Radiologie
- Examen anatomopathologique et bactériologique
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PONCTION guidée par SCANNER (2)
Intérêt dans le diagnostic d’une opacité
pulmonaire inaccessible en fibroscopie
(périphérique)
° Tumorale
° Infectieuse (tuberculome, mycose,
nocardiose)
° Inflammatoire (sarcoïdose, ….. )
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TECHNIQUES D’EXPLORATION thoraco-pulmonaire
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
°Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie
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MEDIASTINOSCOPIE (1)
Intérêt pour le prélévement
- d’une adénopathie au niveau
paratrachéal, non accessible à
l’écho-endoscopie (adénopathie d’origine
X, staging d’un KcBP)
- d’une masse médiastinale
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MEDIASTINOSCOPIE (2)
Installation du patient
Anesthésie générale
Instruments
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MEDIASTINOSCOPIE (3)
Médiastinoscopie, axiale le long de la trachée
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MEDIASTINOSCOPIE (4)
Adénopathies typiquement accessibles à la
médiastinoscopie
= paratrachéale droite (Loge de Baréty)
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Intubation sélective pour la chirurgie pulmonaire
Intubation sélective
Sonde de Carlens
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THORACOSCOPIE (1)
Anesthésie générale
3 orifices de trocardCaméra
Pinces endoscopiques
Colonne vidéo
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THORACOSCOPIE (2)
Adénopathie fenêtre
aorto-pulmonaire
Biopsie Parenchyme
pulmonaire
Biopsie Plèvre pariétale Exérèse d’une tumeur
médiastinale postérieure
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THORACOTOMIE (1)
Tout est réalisable par thoracotomie MAIS il est
devenu très rare d’utiliser la thoracotomie comme
moyen d’exploration (diagnostique)
En pratique THORACOTOMIE = Association à
une procédure THERAPEUTIQUE
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THORACOTOMIE (2)
1 exemple caractéristique = Cancer du poumon très probable
Homme 65 ans
Tabagisme 50 PA
Emphysème majeur
Hémoptysie
Aspect spiculé au scanner thoracique
Lob sup droit
Taille > 2cm
Fixation intense au TEP Scanner
CI à la ponction sous scanner
Thoracotomie : exploratrice (examen anatomopathologique
extemporané) et thérapeutique (lobectomie pulmonaire)
![Page 49: TECHNIQUES D’EXPLORATION · ANATOMIE (1) 2 POUMONS 5 Lobes : 3 droits, 2 gauches Scissures, orientation des lobes Parenchyme pulmonaire PLEVRES ... ° Elément anormal du médiastin](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062919/5ee06273ad6a402d666b9420/html5/thumbnails/49.jpg)
CONCLUSION
Médical – Radiologique
Patient vigile
Chirurgicale
Anesthésie générale
Bloc opératoire
Asepsie rigoureuse
° Fibroscopie Bronchique
° Echo-endoscopie bronchique
° Ponction guidée sous-scanner
° Ponction pleurale +/- Biopsie pleurale
°Médiastinoscopie
° Thoracoscopie
° Thoracotomie