tdah

11
Perfusión Sanguínea Cerebral mediante SPECT en niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal,* Dr. Héctor Ortega Soto,** Dr. Francisco J. Valencia Granados,*** Dr. Filiberto Cortés Marmolejo,**** Dr. Miguel Ángel Gutiérrez Trejo,***** Matemático Jorge Galicia Tapia,****** Dr. Ángel Mauricio Soriano Pérez******* *Médico Psiquiatra, subespecialista en Paidopsiquiatría del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Maestría en Ciencias en Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de México e Instituto Nacional de Psiquiatría. **Médico Psiquiatra Adscrito al Instituto Nacional de Psiquiatría Dr. Ramón de la Fuente Muñiz. ***Médico Psiquiatra y Jefe del Servicio de Psiquiatría en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. ****Jefe de Medicina Nuclear en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. *****Médico Adscrito del Servicio de Medicina Nuclear en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. ******Servicio de Estadísticas en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. *******Médico Residente de Psiquiatría en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2004; 37(4): Oct.-Dic: 145-155 ARTÍCULO DE INVESTIGACION Cerebral sanguineous perfusion through SPECT in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder ABSTRACT Background. The Attention Deficit Hyperactivity Disor- der (ADHD) is frequent in children and adolescents and its etiology pleads for a dysfunction of the frontal lobe and smaller cerebral sanguineous flows in the hyperactive subject as compared with control subject. Objective. To compare cerebral sanguineous perfusion ADHD and identify specific cerebral neuroanatomic areas with different cerebral sanguineous perfusion, and to eva- luate relationship between the perfusion of diverse anato- mical areas and the severity of the symptoms between ADHD children and the healthy ones. Material and Method. The design of the present study is of scrutiny, traverse and comparative. By means of the mensuration of the cerebral sanguineous perfusion in chil- dren with ADHD and a control group through SPECT. The study carries out in two groups: one with 10 children, cases group (with ADHD) and a second control group, with 10 chil- dren clinically healthy (without ADHD ), government emplo- yees (ISSSTE) children, that accepted to participate in the study. Results. The regions that reached maximum differences between cases and controls in right side correspond to occi- pital down middle with a difference of 29 percentual units of perfusion (upp), prefrontal middle back with a difference of 27.8 upp, prefrontal high anterior with a difference of 27.2 upp, and occipital middle back with a difference of 27.2 upp. Conclusions. The hipoperfusion exists mainly at cerebral sanguine level in prefrontal regions in children with Attention De- ficit Hyperactivity Disorder that doesnt exist in healthy children. Key Words: ADHD, SPECT, frontal lobes, hipoperfusion. Correspondencia: Dra. Marta Georgina Ochoa Madrigal Servicio de Psiquiatría. Consulta externa. Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Av. Félix Cuevas No. 540. Esq. Av. Coyoacán. Col. Del Valle. C.P. 03100. México, Distrito Federal. Teléfono: 52 00 35 19, 52 00 50 03 Ext. 4524 RESUMEN Antecedentes. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es frecuente en niños y adolescen- tes y su etiología señala una disfunción del lóbulo frontal, así como un menor flujo sanguíneo cerebral en los suje- tos hiperactivos vs. sujetos Control. Objetivo. Comparar la perfusión sanguínea cerebral, identificar áreas neuroanatómicas cerebrales específicas y evaluar la relación entre la perfusión de diversas áreas anatómicas y la severidad de los síntomas del TDAH en- tre niños con TDAH y niños sanos. Material y Método. El diseño del presente estudio es de escrutinio traversal y comparativo, mediante la medi- ción de la perfusión sanguínea cerebral en niños con TDAH y un grupo Control mediante SPECT. El estudio se realizó en dos grupos: un grupo Casos con 10 niños (con TDAH) y un grupo Control, con 10 niños clínicamente sa- nos (sin TDAH), hijos de trabajadores al servicio del Esta- do (ISSSTE) que aceptaron participar en el estudio. Resultados. Las regiones que alcanzaron máximas di- ferencias entre Casos y Controles en lado derecho co- rresponden a occipital baja media, con una diferencia de 29 unidades porcentuales de perfusión (upp); prefrontal media posterior con una diferencia de 27.8 upp; prefrontal alta anterior con una diferencia de 27.2 upp, y occipital media posterior con una diferencia de 27.2 upp. Conclusiones. Se concluye que sí existe una hipoper- fusión a nivel sanguíneo cerebral sobre todo en regiones prefrontales en niños con Trastorno de Atención con Hi- peractividad que no existe en niños sanos. Palabras Clave: TDAH, SPECT, lóbulos frontales, hipo- perfusión.

Upload: angel-mauricio

Post on 11-Jun-2015

821 views

Category:

Health & Medicine


4 download

DESCRIPTION

www.pharmedsolutions.com.mx

TRANSCRIPT

Page 1: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��������� �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

���������� �������������������������������������������������������������������������

��������������� ���������������������������������������������� ����������� ������� �������������������������������������������� ��! ���� �����"�#�������������$����������������#�%���������

����! ����� ��������� �&��"�������

������������ �� ��������� ��� ���� �������� ��� �������������������� ���� ���������������������� !"#� ���� ���������� �������� ��� ��$������� ��� ���� ��%��&��� ������'���������������� ���� ��������� ��� #

������������� �� �%������� ������������ ���� ��������� ��� ��(�#�) �&������ �*��������+�,�#�������������� �� �-�.�/������ ��������������� ��� ���������������������� ���� ���������������������� !"#

����.�/������������ ������ ����������������������� ���� ���������������������� !"#������������%����������� ������������������ ������ ����������������������� ���� ���������������������� !"#

������ �����������"� ����� ���������������������� ���� ���������������������� !"#��������������)��������������� ��� ���������������������� ���� ���������������������� !"#

,�-���� ������� ��. ��������� �� / ����������� !""#$ %&�#�' 0�� +���' )#*+)**

��������� � ����������

�������������� ���������� ���� ����������������������������� �������������������������� ����

��������

����� �������������� �������������������������� ����������� �������!������������������� ����������������� � �� ������� � �� �� �������� � �� ���� �� ���� � ��� ���"������ ��������� ����� ��� �� ��� �� ���� ��������������#�������� "������������ �� �����#���$

������������ �� "������������������� ���������� ������������������������������������� ��� "������������������������������������ ���������� %����� ����������������� ����������������������� � ������������� �"����� ������ ��� ���� ��������� �� ���� ��"�� "�� ���������������������������������� ��$

������������������������������ ��������������������� �� �������%� ��������� ��� � "��������$� &�� "���� �� ���"������� � �������������������� ���������� ���������������������������� �� ��� ������ ��������$������������������ ������� �� ���'� �������()��������%������� ������������� ��������� ��� �� ��� ��%������()��������������������������������� �������� %� ���"����"�� �����*��+����� ��������%���������������� �����������������������$

��� ������������ ���������������"�,�"�"���������������������������� �� ���������������� ����� ��� � ����������� ��"����������������������� ��-.���������������� �������� ����� %������ ����"���������/������������������ �-0$1����%������ ���� ��������� ������������������� �� -0$-���%���� ���������"���������/������������������ ��-0$-����$

����� �������������� ������� ��,�����"����������������������������������� ������� ����������������������� ��������������������������� ����������� ��*���,���������������������$

��������� �����%������%��� ����� ���%���� ������� $

���������� ������������������� ������������ ������� � �� ��� �� �� ������� �������� � ������ �������!� ���"�� ���� #$%� ���"�� �&'��()� *���+,�� -��� .!� � �������"��� ��%�,����-�����/���0�����������1�����������%2�%%���! ��)�� ��� ���.��������+��!3�����$�%%�2���4)��$�%%��%�%2�, �����$�

�������

����� ���������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����!���!������"������������������� �����"�����#�������������$���"����%���$

�������� %!������ ��� ��������� �������� �������� �����������&������������!�����������������������������������������������������������������������������&��������!�����������������������������!��������������������������������������$

���������������������������������������������������������� ���������� �� �!������� �!������� ���!�������� ��� ��� ��������� �������� ��������� �� ���� ���������������%����!�������'(�%�$������������������)������������*��������%������+,����������������������%��� ���+,�����������!������������������ �#�"����������"�����������������������������-'''����.���������������������������������$

� ����� ��/����������.�������)���!&0�!��������������� ����� %���� �� %������ �� ���� �����#� �����������������������"��!���� ������������������12� �������� ����������� ��� ��������� �����3� ��������!�������������������������������14$5����3�������������� ������� �� ��� ���������� ��� 14$1� ��� � �� ��������!�������������������������������14$1����$

������ ��� ��'���������.�������0��������#���������������������������������������������������������������������������������������������������������.�����0��������������$

������� ����������� �'(�%� ��������������� �#�����������$

Page 2: Tdah

1���� 2��� �� 0�3�� 1�4�� �� / ����

��5 ������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

�� ��!����"�

�������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������!�������� ������� ������������� �������������"�����������������������#

����������� ������������������������������������$�����������������������������"�����%&'#�

������������������������(���)'�����������������������������������*������������������� �������������� ����������$������ ��������������� �������$������+&'����������� �"�������������#�����������������������,&��������������������������������������� ������������,%'��������������������������������������������"������������������������,&�+&'#�

-��������.��������������"�����������������������$����������.�����������.� �����������������"�������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������*� �����������������������.������#

-�������������������������������.�������������� ��������������� ���������������������������������������������#�/����$��. ��������������.��������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������.���������������������������0�.���������������������� ����������������������1����������������"�������������������������������������� �������������������0��������������������#

-��������.��������$���.���������������������������������������������������. ����������������.�������������#�-������������������������������ �.����������� �.������"����������������������������������$������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������� ���1�������������.��#

���������������������������������������$���� ������� �����0�����������"�$����������������������������� ����������������������������.�����#��������������������*�������������������������������.�����������������������������������������������1�������������������������������������������������������� ������������������������������������������������� ���������������������������������������1��#���

������������������������������������"�����������$� ��������������.� ���� ����������������� ����������������������������������$���������

��������������������������������$�����2�����������$�� ���$����������������������������� ���!��������������������������#

-������.����������������!������������������$�$����������$���*����������*������������������������������$���.������������������������!������������.������������������������������#��-�����������������������������������������������3�0������������������������1���.���������$�����������������������������������������4#

���$1��������������������������������������������������������.���������$��������������������������������������� �����������������������������������������������$��������������������������������.���������$������������ �� ������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������#

�� ���!�� ��

��.���������������������������������������������"������.���������������������������$��������������.������������� �������������������1�������������"�����������������������������������������.�����������������������������������#

��������������������������. ����������������.���������������0�.����������������� ���������������������� �����������������#��������������������������2����"������������� �����������������������������������������#

��,5&6 �/�����������������������!������������������������������������������#���������������������3�����������������$������������������������4�����������������������������������������������������������������������.�����$���������.����#�7�����.����� �����������������������������������������������������.���.���#

����������������.��������"�$�����������������������������������������������"������ �������"���������"��������������.����������������$���.�������$�����#

8������������,59:��������.�����������$�����������.��������������������*������;������2���������$��������������$���������$������"��������������������������*�1�������������$���������������*������� ����������0����������������#�

-��������*���������������������������������������������������������������������<8��5=>�.��*�����?������������/���� �,5+%@�������/?�<<<�=���������7�������������������� �,5+)@#�A���������������������$��������/?�<B���������������� ���������������#

Page 3: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��6������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

������������

-�����������������������������������������7�������������������� �����/?�<B ���$�������,55( ��.��������������������������������������2�������������"�������������C������������#8������$�������"�����������������$�������������2

,# ����������� ������������������"�����������������$���#

6# ����������� ������������������"���������������������������� ���������������#

9# ����������� ������������������"�������������������������"������������������#

������

�����.������������!����������� ���������"������������*�����������������������������������$���.���#

��� ��������������������7������������������������������ �������������

������� ����"����.��������������������������������������������������������������� �.���������� �.���#

������������������-�����������$���.� ��������������"���������

�����������������.������������������������6%���#�-��"������������������������&#%%���&#56#�-�����������������%,'���.���������.����99'���.����������.������������������D�����/��������,5)5#

������������.��.��������������"���������������������������$������������������������������������������$���������������������#����������������������������������������������.� ���������$������������$��. ���������������"���������"��������������.��������$���������������������#

����������������������7������������������������1��.��������������

��������������.�� ����������"������������������������������������������������������������#� -��� ������������� ����������� �� ���������������$������������������������*������������������������������.��������������"������� ���#�/����$��. ����������������*�����������������������������������������������������������������������������������������.!���������������$����������$���.��� ��������������������$�1�������������� ���������������������������������������������������������������������

������������������������������������ ���������������������"������������� ���������.�������������������������������������������������������������$�����������������������������������������.��������������#

����������������������-��"����������������������������������������

���������������������$����� �������$���������������"������ ��� ����.���������������������������������������������#�/�������������������.���.�����������"������������� ���������������9&�����.��������������������������$���#����

-���������������������� ��� ������������$��� ���������������� ���$����������� �!����������� �����*������$������ �!������������������������ �.��������� �� ����� ������ "�����������������#�-������������������������������������$����������������������������������������������"������������������ �.����������"�������������������������� ������������.���������������������"�����������#

������������������$������������"���$�����.���������� �������!��������� ����������������������������������������������������������������$�����������#���$��������������*������������������ �������������������������� ���$������������ ����������������� �������������������������������������������������1��������������������������������#

-�������������������.��������������"�������������$.�����������������������$���������#���7���������������"��������������������1��.��������$�����������1����"�������������������������������1����8���#�������1���.���������������������� ��� �.�.����$������������$�����������#������/���� ������� ��������������������������������������������������1���.�������.������������������ �����������������������������������������������������������������������������������������*������$���#�������*�������������1��������������"�$�����$�������������������������������������������1�����������������"���������������������� �����������������������������������������0�����������������������������������������������������������. ����#

���������������������.���������.�����������������������������*���� �������������*�����������"������������*�� ����������<A?�"��������7����/7�8� ������������������������������������������������� ��������������������1���.���������$��������������������.��� ��������������������������������������������������#

����������������������������������������������.������������ ��������������.�������������0�������������������������=?������

Page 4: Tdah

1���� 2��� �� 0�3�� 1�4�� �� / ����

��7 ������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

,55&@#���������������� ��������$����������$������7������������������*�������������������������������������������������������.������*�������������������������������*�����������������������������������������#������������������������������������������ ����������������� �����������������������������������.���������$��������.������������������*�������������$����������������"#

/��"���������������������������������0�������������������.������������������ �������������������������������#���������"������������"������������������������������������������������������������$��� ������$������.�����������������0���������������������������������������� $��������������.���������������������������������������������������������������������������������$����������� �������������"�$���� �������������������������������������#

-��"������������������������������������������0���������������"���������������������������� ����������� �.�� ���������������������� ������������������������������������$�����������*���������������������������������������1����������������������������������������������$������������#

��.������������.�������������������������������������������$��������"��0�������$�������������������*��������������1��������������������������������� ����$���� ������ �� ����$���� ������ � �� ����������"���0�����������������������������������������������!������������������������#

�� ����#���$��% �!��

���/7�8������������������������$���������������������������!��������������$�������������������� ��������������������#�7������������!����� ���� ��� ������.��� �� ��� �� ��� � ��������������������0����� �������������������� ��������������������� �������������� ��������������������!��#

-������������������������������������������������� ������������������8�����������8��������������� �����������.� ��������������������.��������E���"��������������=E</8�A@#���������������������������������"�����������*�������!����������������������������#

/�������*�����.�����������/���������������������������������2���������������$�1�����.��=����$�����2����������������0����������������������@������������7F���?�����"�),&&C)& �����1�������������$�*�������������#

���������������������������������������������������������������������������������������������������.���������$��������������������.����8������������/7�8�#

-������������������*�������.����2�����������8������,&�����=������@ ��������.���.�����������8������,&���������������������=�������@ �"�1��������$�1���������<///�������������������������������������#-������������������������������������������.����8��� �����.�����������������""�$�����������<///��������.������������ ���$�������������������/?�<B�="�������������@ ����������%����������������,9���� ����������C��������������������������#

-���������������0��������������$��.��������2������������.��������$����������=���������������$��� ����������@ ��������������.����=��D@������ �����������.������*������������������=������ ��������@ ���������������.���1� ������������������ �������������������������������������������=8<@�����$�1����)&#����������������������������$��.��������������������������������������#

�% �!�

-�����������������8������8���������"�*��������������������������������"���������������������� �������"������������.���������������������������������=�"��G�����@������������������������������������.����������������������/?�<B#�/������.��������������������������8������������8���������7���������������$������������59���������#����$� ���������������0��������� �����������������������8<������������ �������������*�������������D#�H���*�$���������������������"�$��������������������������������� ����������������������������?�������I��������������������*��������/7�8������$���#

/�����������������$����()���.��������$����� ��������������$�����������.���������������������.�����������������������������������������.����#�8������$��������������������������2�$�1� ������������ �������������������� ������������������������ ��������������� ������������1��������������������$��������������������$���*��#

����������� ��� ��������/����������.������/7�8��=/�.���7"�

�������8���������.���"�@���+(���������������6%���.��� ��������*����,6)0,6)���9+&.�������������������������������������������������1�����E�� ���������������.������6&'�����55����=�������55���������$��@ ���J�����,#69#

����������� ��������������/�������*��������F�������/�������<8>I�? �����

����)#% ���������/"����-.�����. �8���>�����

Page 5: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��4������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

��������

��������� ������������ � ���� ������� ����������

������� �� ���� �� !"�#$���#� �� "�" ��%% !&%#$���� �� "�� �!!! !&!�����#� �� ���� ��%! !&!

��������

������'����������������� � ���� ������� ����������

#$���#� �� %&" ��&� !"!#$���� �� %%� ��&� !%"#�$��� �� "&( �! % !&�#�$���� �� " � �!�� !&�

�������!

����������� � ���� ������� ����������

)������ �� % ( ��!� �&�)������ �� &%% "� �(()*��+� �� %!� "�� ���

&#+���������������������������������8"�.����������������������������.�����#

/�������������()�����������.�����������.�������� ��������� ��������� �������� ������������.�������������������� �����������������������.�����������$���=,&&'@#

����������� ����������/��������������������������9&��������

�������������������������0����� ���������������� ������1������������������������ �������������� �������,&���,%��8������8��=���������������8������@ ��55�������������� ������� �����9&��+&�����������������������.����#

��&#������� �!'� ���

/�������*�������$�����������������������������������������������*� �K���G����E��������������������������������������.���������������!��������#

����# �!��

�������$����������������%6��������� �96��������0�������������������������������$��������,(����������������D���������" ����������������.��1����� ��������������������� ��������������������������$�1����������� ������������������������������������������������������������������#

-����������������������6&����2����*����.��������.�����0������������������������������������ ���.!��/?�<B ���,&��������.���������.����8����������������$��������������� �����������������������8��������5#6L�,#+ ��������������������������8��������������������������:#%�L,#, ���������������������*����������������� ���������#�-���������������������������2�������.����8�������������8������������������������#

�����8�����,�����������������.�������������*�����0���������������������8������8������������������" ��������������������������>88;�?��=���������$�1�����@������������������65�������������������������������=���@ �7A�?�7>�=���������������������@������������������6:#)���� �7A��-�I�=������������������@�������������������6:#6���� ���>8�8?�7>�=���������������������@��������������������6:#6����#

�����8�����6������������������������������������������������������������������������������������� ����������������??��I�=�����

���������������@���,:#%���� ���?;��I�=���������$�1�������@���,+#+��������M-�?>��,9#,����#

�����8�����9�����������������.�������������*�����0���������������������8������8��������������*������ ������������������������������ �� 7A�?�7>� =��������� �����������@�������������������65#6���� �7A���-�I�=�������������������@������������������6)#5���� �7�A�-�I�=�������������������@�����������������6:#,���� ���7�A?��I�=�������������������@�������������������6:#,����#

�����8�����(�=�����*������@����������������������������������������������������������������������������������������������� �����������������?�?��=�����������������@��,%#5���� ����M-�?>���,,#9����#

?���������������������������������������*�����������������=��� �.��������0@����������.������.����������������������������������1�����������������������������������.�����������������"�*������������������������������������=������"���*������@ �.����=8������#�8���@�����0=�������������@#�����������������������������������������������������.�����������������������.��� ����0���������������.��������������������� �������������=�N�&#+:%:@���.���=�N�&#&:)9@�����0�=�N�&#&5+)@�����������.����������������������������������������������1������������#

Page 6: Tdah

1���� 2��� �� 0�3�� 1�4�� �� / ����

��% ������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

�������

����������� � ���� ������� ����������

)������ �� %"( ���� ��")*��+� �� %�" "�! ���

������� �� ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������������������������� ������������������������������������������������

������� � ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������������������������� ������������������������������������������������

/�������*�����������������.�������!������������������.�������$�������������������������8�������������8��� ����������8�������������8��� �������������������������������.����� �������� ���O���������������8���������P����1��.��������$���#�/��������.�����.�������������������0�������������������1������8����������������#

/����������������������.��������������������$�����������8����������������������.�����������$�����������������������������������7����� ������.����8�������������" ��������������������������.��������������������#�/��"�*����������������������.��������������������$��������;�=��������������*@����8��������������������������������������.��������$����� ��0��������� ����� ��.���2� 7A�;��I� =�N&#,(,@ 7A��-�I�=�N&#,96@ �QA>;��I�=�N&#&:%@ �7A��?��I�=�N&#&:,@ �7A��-?��=��N&#&:)@ �QA>;��?��=�N�&#&+(@#�Q�.����,#

�������$�������Q�=$��������������@������������������������������������������.�����������,9���.���2���?;��I�=�N&#&%:@ ���?�-7>=�N&#&((@ � 7�A;�?�� =�N&#&9(@ � 7�A?�7>=�N&#&%%@ � 7�A�-�I� =�N&#&%9@ � 7�A�-?�=�N&#&%+@ � 7�A�-7>� =�N&#&(6@ � 7A�?��I=�N&#&%%@ � 7A��-�I� =�N&#&%&@ � QA>;��I=�N&#&%9@ � QA>;�?�� =�N&#&%6@ � QA>?��I=�N&#&%(@�QA>�-7>�=�N&#&%9@#�Q�.����6#

���$� ����$�������������������.���������������$���������="���������������������*@���,)��.��������$�����2�>88;��I�=�N&#&(&@ �>88;��

7>�=�N&#&%,@ �>88?��I�=�N&#&%%@ �>88?�?�=�N&#&(5@ � >88?�7>� =�N&#&66@ � >88�-?�=�N&#&%+@ � ��?;��I� =�N&#&,,@ � ��?;�?�=�N&#&9,@ � ��?;�7>� =�N&#&,)@ � ��??��I=�N&#&%%@ � �R?�?�� =�N&#&9+@ � ��??�7>=�N&#&6%@ � ��?�-�I� =�N&#&(%@ � 7�A�;�I=�N&#&%9@ � 7�A;�7>� =�N&#&%:@ � 7A�;�7>=�N&#&%(@ �QA>�-?��=�N&#&(+@���7�A<B�I�A<�8H-�A�=�N&#&6:@#�Q�.����9#

��������������������.����������!�������������������.���7�A;�?������.���7��������������������$�������Q�=$��������������@ �Q�.����( ������N&#&%+����N&#&,+ ���������������#

�������$�������;�=��������������*@����������������������.���������������������.�����0������ ���2� ��?;��I� =�N&#&):@ � ��?;�?�=�N&#&++@ � 7�A;��I� =�N&#&)&@ � 7A�;��I=�N&#&9,@ �7A�?��I�=�N&#&+:@#�Q�.����%#

�������$�������Q�=$��������������@����8��������������.���������������������������.��������������������2�7�A�-7>�=�N&#&%%@��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

���

��

��

��

��

��

��

���

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� ����

���

���

���

���

��

��

��

� �

����

��

������� �� ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������������������������� ������������������������������������������������

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

���

��

��

��

��

��

��

��

��

� ����

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

���

���

���

���

��

��

��

� �

����

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�%&

��

� ����

���

���

���

���

��

��

��

� �

����

��

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

Page 7: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��������� �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

������� �� ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������� �������������� ���� ��� ��������� �� �� �������� ����� ���� ���� ������� ��������

������� � ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������� �������������� ���� ��� ��������� �� �� �������� ����� ���� �����������������

������� �� ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������� �������������� ���� ��� ��������� �� �� �������� ����� ���� ����������������

QA>�-7>�=�N&#&%&@#�Q�.����+#

-����$�������������������������������������������*�=�@����������������.����������������������.���2�>88;�7>�=�N&#&9%@ �>88?�7>=�N&#&%6@ � ��?;�7>� =�N&#&6&@ � ��??�7>=�N&#&,5@ � 7�A�-�I� =�N&#&%(@ � QA>;��I=�N&#&%,@ � QA>?��I� =�N&#&(9@ � QA>�-?�=�N&#&%5@���7�A<B�I�A<8H-�A�=�N&#&9+@#�Q�.���:#

!������"�

���������0����������������������������"�������������������.��������.�������������������������������������#������������� ����� �������.������.����������������������������������������������$�������������������"���� �$������.���������������������$��������������������� ���� ������������� ���������8����$�#����������������� �����������"�����.�����������������������"����������������������������1�����������������$���������������������������������������.��*���� ���������������,)+,����"�$���������������������������������

�����������������*�������������������������$�����#��������1������ ��7�$��;����������������������������������������������������������������������������"����������*����������������������������������������� ����������"�$��#�����������������������$��������������������*�����0������������������������.��������������������$��������������������#

������������������������������������������*���������������*������$������������������0������������������.�����������������������������������������������$����������$�����������������������������������������������.�����#���������������������.������$�����������������������*���������$�������������� ��������������������$����������� ����#

�����!������,%�6&���� �"�����.�����.�������� �����������*�����������=87@������"���$������������������������������������������������������������������������*���������������$������.���!��������������#�Q��.� �������� ��������������������������������������������.� ��������� ����$� �������!����������������������������������*����#�����������������������0������������.��������$�����#

���

�'�

���

���

���

(�

��

)�

��

� �

����

��

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

������� ���%&��

� ����

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

���

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

� ����

���

���

���

���

��

��

��

� �

����

��

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

�*�

���

�'�

���

���

���

(�

��

)�

��

� �

����

��

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

������ ������

� ����

������� �� ������������� ������� �� �� ����� �� ���� �������� �������������� ���� ��� ��������� �� �� �������� ����� ���� ����������������

�)�

�*�

�'�

���

(�

)�

*�

� �

����

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

��

�%&

��

� ����

��� �� ���!

�����"� ���!

��"# $�"

Page 8: Tdah

1���� 2��� �� 0�3�� 1�4�� �� / ����

��$ ������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

������� ����

����������� �� ��� �� ����� �� ���� �!��"� ��� ����� ������ ������� ����� ����� �� ����� �� ������� �� �� ����"� �� ������� �������� ��� ���� #��� ��� �� ������

������� ����

������������������!�����������������#���������� ���������������������������������$�������������

8�������������"����������������������������������.���������������������$�����������.����� ��������������� ��������������������.���������������������������=7��@����������������������.�����������������. ����=<A?��A?I@ �������������.�������������������������������=/7�8�@���������������������������������������*�������������������������������$�����#��"�������0����������������������������������.�������������$���������.������������������������������������������������������������������������������������������ ������ ��� ��������� ��� ����$�� � ����������� ����������.��*����������������������������������������������$������������������������������#

������������ ����������������������������������������������������������������������������.��������������������������� ������*����� ������������ ����������� ��������������� �����������������"�������������������������������������������������������������������������������!�����������$���������#

����������������������������.����������������������������������8����������� ���������������������.�������������������������������������������������.�������������������.��� �������������������������������0��������������������������������.��$����#����$� ���

$�����������������.�������������������������������#�8����������������D ����������������������������������.�����������������0�����������������$��� �!�������������������������������������������������������������������3����4 �������������������������������������������������*���������/7�8�����$��������������������$����������������������� ������������������.��������$����������������������������������=��D@ ��������������#

�����������������������������/7�8� ��������������������������� ������������������������������������������������������������������� � �� ���� ������� ���� �0����� ��"����������������������$��������.�������������������������������8��� �����������8�����#

���$� ���.�����������"����*.�*��������$��������"�������������������.������������������������� �������������������������3������������4����������*��������������������������������������������� ��������������������������������#�-�������������������.�������������������.��������0���������������.�����������������������������������#���������*�� �-�����������������������������������������������������������������$������������������������������������������������������$������#

���������������������������$��.�������������������������������������.������������������������������$���.��� ��0����������.������������������������������������=�N&#+:%:@ ��.����=�N&#&:)9@ �����0�=�N&#&5+)@����������.����������������������������������������������1�������������#�-�������$�����0�������������.���������������������.���7A�;��I�=��������$�1�������@#

�������������������������������������������� �������������"��������.���������������������������"����������������������!������������� ������������0�������������������������������������������������� ��������������������.�����.��������$�����������"���������������$��� ���$�����������.��������������������$� ������������������������������������������������ ���������������������������������.���������.!������������� ������������� ����# ������������������������������������������������������������������������������ ���������������*����=/7�8�@����������������������������.�������������������������������������.����������"������������ �����������������������������������������������������������������������#

7�����������������������������0��������"���������������������.��������$��� ��$���������.������������������������������������������������������� ����������0���������

Page 9: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��2������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

������#-���������������������������������/7�8�

����������*������.������������������������������������������� ��������/����������?������I������ ����������������������.��������.������������� �����������������������*�������������*��������������#

7������������������"�$������������������.�����������������. �������/7�8� ����������$�1������������������������������������������������������� �������������������������������������$����� ����"�������������������������*��������������������������������.������������������������������������������=���������@#�-��� ����������*�����������������������������������������������������������������������.����������������� ������������������������������������$���������������.!���������������������#�-���������������������������/7�8�������*�������������������������������� ����������������������� ��������������"�����������������0�������������������� ���1��������.����������������������#-��������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������#

-������������$������������������������6&����=,&�8������,&�8�����@��������������������������������.������=J����G� �-� >S����� ����#@ �������������.��������$���������������������������"�������������������������������������������.������������������$��������������������������.��������$� �������������������.�����������"���������������� �����������.�������������������� ��.��������������������-��>T������=,55& �,559@ �������������������������������������������������������������$����������$��. ��������������������$�������������������.������������������.�����������������.��������������������� ���������"����������������� �����������������"������������������������0������������=��$�*�����������@�������������"�$����������������.����������������������������������������� ��������������� ���$�$����������������"����������������.��������3��������������4����������#���������*��������������"���������������� �����������$�*������!���������������$��������������������������*������������������������������������������#��������������������������������$�������"����*.�����������. �������������#������������������������������������������������������������"�����������������"�������������������������"�$���������������*�������������������������������#

������������������"�����*�����������������������������������������������.����������������������������8�������������������8������#�/��"��$�����������.����������.�������������������������1���.��������$�����������$�������������*������������������������������.���1�#������"��������������"���������������*�����������������������������������������������.��1��=�!���� �����###@ ������"����������*��������������������*���������������������������������������.��1� ����������������������������"�$����������.������������������"�#�����������������������������*���������� ����������.�$���*����������������������������"����*��������������8���������8������������������������������������������*����=��8��@#�/�"����.�����������������������������������������$������������������ ����������"������������������������������ �.������$�1���������$���������*���������������������������������������������"#

I�������� �������������������������������������������0� ���������������������������"�����������������8��� ��������.������������$�1��������=�N&#&9)+@#�Q�.����)#���.���"����*.�������������������������������. ��������� ����������������������$�����������.����������$���=8?A.��@������������������������������������ �������������������,5������������������=���������@���6&�������������������=���������@#�������������������8?A.���.�$����������������=N%@�����,%#&'�����$�1��������������������������=N+���N&#&(@#�H��������������������$������������������������������������������������ ��������������"�$��� �������������1�������� �����"���������������$���������������.����������������$������������������������������"�$������������1����#

�����������

%� ����&��� '(�� )������� ' ��� '������� )� �*&� � � ��� ����� %+,�����-�)��)���������)������(�,�����,�%../"�01234��.53 35�

6� 7��������� 7-�� ������*���� ,� ���������� �� ��� ��������� �� ����� 89� �������� �� (������$�� 9� ���� -�*���� %..+�

0� 7���������7-�� :��������� �����;�����7;<����'$��� ��=�� �����=�)�"�%..>�

>� ?����������=�������� ����,�����*������8999���*�,��� ����& ����)�������(�,�����%.5%"�%/1��%%+ 5�

1� �����,� ��� :�� ���*��� � � ������� ��*��� �������� )�-�(�,�����%.05"�.>��155 31�

/� ��������������)� ���,� ����,�� �������&������������ ������������������������������-�(�,�����@*�%.35"�6+��6/0 5>�

5� �������� �� ���� ����, ����� ���� ��,��������� ��A� �������� '=7 999� )�������' ��� '������� -� )��)��������� )�����(�,�����%..+"�6.2>4"�16/ 00�

3� ����&��� '(�� ����� ������ � � �,�����*� �������� 9��� �*@@��@��������'��������� 2���4������� ������� ����,�����,����������-��������A���B�*���,�(���"�%.51�

.� C����� �� ���� D������ ��*����� �� ����� ���� �,������ ���� ��<������E�F���� -�7�� %.0>"� 6%+�� 5>3 1/�

Page 10: Tdah

1���� 2��� �� 0�3�� 1�4�� �� / ����

��� ������ �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

%+� ������ �� ���� :�� ������� ���� ��� ����� ��,�����,�� 9��� =������F������� )�� ������� �� 2���4�� :�� :������� =,������ �������������E&�G��A�����(���"�%.3>�����0 63�

%%� ������� �� ���� �������� ���� �,�������� �� �������� � ��� � ������������(�,���������'*����%.3/"�.��66% 06�

%6� ����� �� ���� =������� �,� ������� �� �������� � ��� ���� �,��A ������������)����E�����%.3."�>/��>3 16�

%0� ����� �� ���� ������ ������� �,� ������� �� �*������� ��������������� ������ %..+"� 00123/3+4"� 3 %%�

%>� H���A��� �� ����������� ���������������� �� �������&��� �, �����*�,� � � ��������� ������ E� F���� -� 7�� %..+"� 6+20604�%0/% //�

%1� H���A��� �� ���� ����� ��������� �� ������� &��� �� � ���,�����*�,���������)�������(�,�����%..0"�1+��000 >+�

%/� F������ �� ���� @����� ����� ��������� �� �,�����*� ������ -)��)���������)������(�,�����%..>"�002/4"�313 /3�

%5� )����� �� ���� F������ �����*�� �� ���� ����*������ ���� � ���� ������� ��� ,���������=�*����E������$����������� ��� ��I�� �� E����������$��� B����� 9�������� �������� =���� -�����';� �������� ������B�*������ ����������"� 6+++�

%3� ������������ �� ���� J�������*� ����� 7������ @������9������ �� �������� � ��� �,�����*�,� �������� )���� ��(�,����� %../"� 10�� /+5 %/�

%.� �9F %+�� ���� ������ ����������� �� ���� � �������� :��� �������������� ,� ��� �������������� �������D7="� %..6�

6+� �������� �� ���� @����� ������ ���� ���A ����� ��� ����� ��,��� �����������,�� (�,������������� ����� %.31"� 6%�� 3+. 1%�

6%� '�������� �� ���� '����� ���� ���� ��*����� ������*�,� �����,�������� �� �������� � ��� �������� -� ����� (�,����(�,����� %.33"� >�� 61. >51�

66� '=7 98�� 7������ ���������� ,� ����$����� �� ���� ������������������ )�������� )������� �� (������$��� ���������7�����"�%..1�

60� ����� �� ���� J�������*� ���������,� � � ��� ����� ��������� ��������� � ��� �,�����*�,� �������� )�� -� (�,����� %..>"%1%�� //1 .�

6>� ��������� �� �����,�����*� ��,��������� ���&������ 999��7��,� ������� ���� ��� ������� ������ )���� ��� (�,����� %.33">1�� %%0% >�

61� ���&�� �� ���� :�� ������,� � � ����� ���*��� ��������� ��� ,����� ���������,�� �)�����*������ �����������:�������������� ������� -�)����������(�,������,�%.36"�%6% 5�

6/� �������� ���� ����E�*��� ����<������� ��� ���������� ,� ����� ����� �� ��� �� ������ ��� ������� �������� 9����������� ���� ���A� � � E�����,���������� @����������� E&� G��A�� (����(�������"� 6+++�

65� �����&��� @�� �� ���� ����� =(F�:� �� �������� � ��� ����� �*�,� ������� 2)'�'4�� B���,� �� ������� ���������� �����,�=������A� ������ B�*���,� � � :<�� ��������� 7����� =�����"%..1�

63� C����� �� ���� B����,� <������ � � ����������� ��������� ��,��A����������,�������)��-�(�,�����%.3%"�%03��%+3 %6�

6.� C�����A� @�� ��������� ������� � � ���������� ���� ��������������� 9��� ����� 9� 2��4�� =���������� E���������� ���

*��������������������*���E&�G��A��@�*��(���"�%.30����0% /0�

0+� ������ �� ���� ���������� ,� *����� �� ���� ���������� ��� ��� ������� �� ������� ����� ��� *�������� �� �����������$�� ��!���� *����� ������ ����� ������� ���� 7�� ����� 9� ���� 7<%..3"� 112%64�� 5%6 .�

0%� 7������'���������,�F����$������� ����7������ K'=7 98�� 26�F��4�F����7�����"�%..1�

06� 7���$�� �� ���� =(F�:��������� ����������� � ������������@*�E�����%..>"�66�2������%4"�. %3�

00� 7�����A�� �� ���� ������� ������� ��������� �� ������� &��� �� ������ � ��� �,�����*�,� ������� � ��� ������� �����������������)��-�(�,����� %..>"� %1%�� /13 />�

0>� 7�*�� ��� ����� ���� ��������� ��,�����,�� ?������ L� ?�A��2��4"�%..%�

01� 7������$�� ���� �������� ,� ��$���� ��� �; ��� �� ������� � �M�� �� '=7 999�� ������ 7��������� 7������ =������ F���!����� (������$�� 9� ���� -�*��"� %.33�

0/� DN������� �� ���� ����� ����� ������� ������ �������� ���� �����,� ��� ���*��� �������� �� �������� =��� E���� 7�%..0"� 60204�� 611 />�

05� @��������� �� ���� )������� � ��� ������� &��� �,�����*�,�� 9������� 7�� 8��� ������� G�� 2���4�� ���*��� �����,� &��� ��� ���� ���� ����������� E&� G��A�� ?�, 9�������"� %.35�� ��061 /%�

03� @�����7��=,������������������ ��� O������ ����� �,� ������P�� ����������)�� -�(�,����� %.36"� %0.�� 6% 00�

0.� =���� ��A����� �� ���� )������ � ��� �,�����*�,� �������������� �������� ������ ����������� ����,��� � � ��� ��� ���� ���������� -� )�� )���� ����� )������ (�,�����,� %..>�� 002/4"� 351 3%�

>+� =��� �� ���� =(F�:� ����� ������ ����������� �� ' ��� �, �����*�,� '������� '�������� � � (�,�����,�� B�*���,� � C�����������E����7��%..1"�6+2%4��11 /+�

>%� :������ �� ���� =��� ����� ���� 9�������� =����� ������� ����� ����� �*����������� 7�������������������7 ��"�%.50����00 1�

>6� :����� �� ���� (��� ���������$�� ��$���� �� ��� � ����� ,� ��� ��� ��������F����7�����"�%..3�

>0� 8��� ������� �� ���� ���������� ����� ������ &��� =(F�:� �(�,�����,�� E���� 7��� �������� )� ������ ���� ��� )�����(�,������� )��������N��� >0���� 9������� ��� �������� ���� ��� ����,�(�,�����,������)������D������%.��%..%�

>>� ?������ '�� ?9=� @ F���!���� F������ �� �������� �*��������� �� �*�� �������� 7;<���� '�� ���� F��� 7������ 7�����"%.3%�� ��� % 16�

>1� ?������ '�� 7������ ��� ��� ?������ 9�������� =���� ����������E&�G��A��(�,��������������������"� %.>.����� %+ 6+�

>/� H���A��� �� ����E��������,� � � �������� � ���&��� ������* �,��?�����*�&����� ��1+�,���Q�)��-�)���������)�����(�,�����%.35"�6/214��/5/ 3/�

8�� ' ���� -������ $�)� $%%��-�������� ��� �&'���$4)� $%%��

Page 11: Tdah

�������� �� ���� �������� ������� � ���� ������

��������� �������� �������� !""#$ %&�#�' ( )#*+)**

(#������

� �������,�����-�����.�/����������! �������,�����-�����.�/��+����� �����#�,�����-�����.�/��-�������� �������,�����-�����+�������������� �������,�����-�����+�����+����( �����#�,�����-�����+�����-��������& ������,�����-������������������% ������,�����-����������+����" ����#�,�����-����������-���������� )������,�����-�����.�/������������ )������,�����-�����.�/��+�����! )����#�,�)�+-�����.�/��-���������� )������,�)�+-�����+�������������� )������,�)�+-�����+�����+������ )����#�,�)�+-�����+�����-���������( )�����,�)�+-�������������������& )�����,�)�+-����������+�����% )���#�,�)�+-����������-���������" #�$����,�#��������.�/����������!� #�$����,�#��������.�/��+����!� #�$��#�,�#��������.�/��-��������!! #�$����,�#��������+�������������!� #�$����,�#��������+�����+����

! #�$��#�,�#��������+�����-��������!� #�$���,�#���������������������!( #�$���,�#�������������+����!& #�$�#�,�#�������������-��������!% #$�����,�#����������.�/����������!" #$�����,�#����������.�/��+������ #$���#�,�#����������.�/��-���������� #$�����,�#����������+��������������! #$�����,�#����������+�����+������ #$���#�,�#����������+�����-��������� #$����,�#������������������������� #$����,�#���������������+�����( #$��#�,�#���������������-���������& 0$�����,�0�������.�/�����������% 0$�����,�0�������.�/��+�����" 0$���#�,�0�������.�/��-�������� � 0$�����,�0�������+������������� � 0$�����,�0�������+�����+���� ! 0$���#�,�0�������+�����-�������� � 0$����,�0�������������������� 0$����,�0������������+���� � 0$��#�,�0������������-�������� ( )���� & #$12��)$1�3�$�4 % ��$����