tdah and co: comprendre et...
TRANSCRIPT
• Motif de Consultation fréquent
• 3 à 5 % de la population scolaire
(garçons dans 60 à 90 % des cas)
• Associé à des difficultés scolaires
Difficultés
en math Stress
fatigue
Ennui
Faible
estime
Copains
Chagrin
d’amour
Hyperactivité: une difficulté passagère ?
opposition
Inattention
Impulsivité Hyperactivité motrice
Inattention
Impulsivité Hyperactivité motrice
? Est-ce vraiment un TDAH ?
Inattention
Impulsivité Hyperactivité motrice
Inattention
Impulsivité Hyperactivité
motrice
Brown 2000, Weiss 2004
3 FORMES
•TDAH mixte
•TDAH inattentif
•TDAH impulsif/hyperactif
Diagnostic
Hyperactivité: Diagnostic TDAH.
Inattention
Impulsivité Hyperactivité motrice
• Début avant 7 ans
• Durée > 6 mois
• Différentes situations (école + domicile)
• Entrave le développement normal et adaptatif
• Forte intensité en fonction de l’âge et du niveau de développement
Précocité
Tr. anxieux
Tr. Humeur
Médicales
Iatrogènes
TED
TOP-TDC
Dyslexie…
Hyperactivité: un symptôme?
Instabilité psychomotrice
Retard mental
• « Depuis toujours et partout »
• Sensibles et attachant
• Plus de difficultés scolaires
• Taux d’accidents élevé
• Désir d’intégration
• Bonnes relations sociales
• Amitiés sincères
• Relations interpersonnelles profondes
• Relation honnête et fiable avec le thérapeute
Kernberg 2013 Hinshaw 1993, Frankel 2002, Gadow 2002
TDAH vs. TOP
• Difficultés relationnelles précoces
• Hostilité importante (cour)
• Agressivité, crises clastiques
• Peu d’empathie et de sensibilité
• Irresponsabilité
• Pas de culpabilité
• Peu préoccupés par autrui, indifférence
Kernberg 2013
TDAH vs. TOP
TDAH TOP
Rec des émotions (vs.C) +++ +++
Valence des émotions (vs. C) idem Émotions négatives
Processus de Rec des émotions Attention
soutenue
Interprétation ?
Attributions situation ambiguë
+ menace
Agressivité + +++
TDAH vs. TOP
• Da Fonseca (2009), Cadesky (2000); Dodge (1994)
• Agitation
• Difficultés de concentration
• Fatigabilité
• Irritabilité
• Tension musculaire
• Perturbation du sommeil
TDAH ?
• Critères du futur ex-DSM IV du TAG associés à
• Ruminations et des soucis excessifs
• qualité de leurs performances scolaire ou sportives
• Ponctualité
• Conformistes
• Perfectionnistes
• Approbation et réassurance excessive
• Agitation anxieuse diminue avec l’alliance thérapeutique
TDAH vs. Trouble anxieux généralisé
Tr. Anxieux (33%)
Tr. Humeur
Abus de
substances
TSA (85%)
TOP-TDC (50 à 75%)
Dys…. (50 à 80%)
TDAH+ (87%)
Tics
Comorbidité
Tr. sommeil
Troubles des Apprentissages
• 2/3 ont un retard de langage
• Dyslexie: 10 à 40%
• Dyspraxie: 10 à 30%
• Dyscalculie: 10 à 25%
•Manuzza (98) ; Loeber (95); Cantwel (96); Pliska (98)
Comorbidité
Troubles du Comportement
• 1/2 ont des Troubles Opposition Provocation
• Favorise le déclenchement des Troubles des conduites
• Association THADA et TDC engendre des complications sévères (délinquance, abus de substances, criminalité)
•Manuzza (98); Thomas (97); Cantwel (96); Pliska (98)
Comorbidité
Autres troubles
• Relations sociales difficiles
• Trouble de l’estime de soi
• Enurésie
• Tics
• Taux d’accidents élevé
• Tabac
Biederman (2002)
Comorbidité
Diagnostic clinique
21
Anamnèse minutieuse Historique du comportement problème
Développement de l’enfant Répercussions familiales, scolaires, extra-
scolaires
Evaluation Entretien
Entretien avec les parents
Entretien avec l’enfant seul
Observation de l’enfant
22
Les échelles d’hyperactivité de Conners
(versions courte et longue)
Echelle parents
VC (3-17 ans): 48 items
VL (6-14 ans): 93 items
5 Dimensions
Echelle enseignants
(VC: 28 items; VL: 59 items)
Echelles d’évaluation comportementale
3 Dimensions
•Indice de l’intensité du trouble
•Juger l’efficacité d’une prise en charge
•assez fiable pour les Contrôles (Alloway 2009)
•Peu fiable pour le diagnostic différentiel
26
Attention Fonctions exécutives
Evaluation Evaluation cognitive
Attention sélective
Attention soutenue
Attention divisée
Inhibition
Planification
Flexibilité mentale
Mémoire de travail
A la Maternelle
• Age de découverte habituel
• Agitation croissante sans but
• Impulsivité bruyante
• Opposition
• Déscolarisation (pas obligatoire)
• Rejet social
•Barkley (2000, 1990) ; Campbell (1991)
Evolution
A l’école Primaire
• Difficultés scolaires s’aggravent
• Trouble estime de soi
• Rejet social
• Les relations parents enfant
•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)
Evolution
Au Collège
• Rémission totale: 20%
• Persistance: 80%
– stabilité dans 40 % des cas
–aggravation dans 40 % des cas
• Pronostic à long terme influencé par:
–Facteurs psychosociaux, environnementaux
– la Comorbidité
•Taylor (91), Biederman (2002); Cantwel (96); Pliska (98)
Evolution
• Trouble des conduites (20%)
• Trouble lié à l’utilisation de substances (20%) (OH,toxicomanie)
• Trouble de la personnalité antisociale : 20% (si TDC associé avant 10 ans)
•Mannuzza (98); Gittellman (85); Biederman (2002); Pliska (98)
Evolution
Au Collège
A l’âge Adulte
• Instabilité affective
• Instabilité professionnelle
• Relations sociales peu satisfaisantes
• AVP plus fréquents par inattention
•Wender (2002); Biederman (2002), Ebert (2002)
Evolution
34
• Obligatoirement Pluridisciplinaire ou Multimodale (concertation obligatoire)
• Tripartite: – Parents
– Enfant
– École
•Kendall et al. 1995; Chronis 2006
Ecole
• TDA/H: peu compatible avec les exigences scolaires : stable, assis, attentif, attendre son tour et écouter
• Plus de difficultés scolaires à capacités identiques
• 64% soutien scolaire, 34% redoublent, 20% classes spécialisées
Ecole
• Informer l’enseignant des le départ
• Informer sur le trouble
• Donner des outils
• Soutien de l’enseignant
• Travail d’équipe
• Collaboration avec les parents
• Collaboration avec les professionnels
Favoriser une intervention efficace
38
• Discours commun pour parler de la même chose
• Demystifier , éliminer les préjugés
• Répondre aux questions angoissantes
• Enfant reste unique
• Atténuer la culpabilité
• Comportements sont la conséquence
• Implication capitale dans la prise en charge
INFORMER
39
• Rôle déterminant dans l’évolution du trouble
• Avoir des attentes réalistes
• Rôle protecteur face aux jugements
• Informateur
• Mettre en avant les qualités de l’enfant
• Comprendre = accepter
• Préalable avant la mise en place de stratégies
INFORMER
41
EVITER L’EPUISEMENT
• Concentrer son énergie sur les points les plus importants
• Passer le relais
• Prendre des moments de répit
• Demander de l’aide à la famille et aux professionnels
INFORMER
43
• Faire la différence entre ce qui est
volontaire ou pas • Disponibilité • Diminuer les exigences • Encadrement ferme et constant
• Croire en l’enfant
INTERVENTIONS
Interventions pédagogiques
•Méthode d’enseignement participative
•Matériel autocorrectif
•Poser des questions fréquemment
•Courts exposés magistraux, entrecoupés de périodes d’exercices
•Matériel
•Matériel concret, nouveauté+++
•Utiliser la motricité
•L’ordinateur
•Clarifier le but, au début d’une leçon
Mes points forts Mes points faibles
J’aime:
Je suis fort à:
Je n’aime pas:
Je trouve facile: Je trouve difficile:
Je ne suis pas fort à:
Limiter l’agitation
• Permettre de bouger!
•Pauses
•Activités spécifiques (effacer tableau, distribuer….)
•Présenter chaque partie de travail terminée
•Eviter punition de récréation
•Permettre des stimulations sensorielles
•Alterner apprentissages actifs/passifs
•Délimiter un espace
•Valoriser le calme
Améliorer l’attention
• Structurer l’espace
•Classe (visuel et auditif)
•Place de l’élève
•Bureau
•Indiquer qu’il est attentif/inattentif
•Attentif: renforçateur concret,
•Inattentif: code non verbal,
•Rester attentif: rappel visuel, feuille d’auto-enregistrement
•S’assurer de la compréhension des consignes
•Regard
•Nommer
•Consignes courtes, claires, 1 info à la fois, répéter/faire répéter
•Support visuel
•exemples
Améliorer l’attention
Améliorer l’organisation
• Organiser le matériel
•Limiter
•Codes (couleur…)
•Gestion du temps
•Emplois du temps, frises chronologiques
•Agendas
•Routines
•Repères/durée (chronomètres, sablier…)
•Listes de vérification
Gestion du temps Visualisation du temps qui passe
Aide à l’organisation
Frise chronologique, sablier, time-timer, chronomètres, emplois du temps
Améliorer l’organisation
L’architecte
• réfléchit au projet
•Fixe les objectifs
•Prévoit les étapes à accomplir
•Estime le temps d’exécution
•Organise les détails
Méthode Reflecto
P.P. Gagné
Améliorer l’organisation
Mettre les connaissances en ordre
Mind mapping
TCC TDAH
Inhibition
Auto-instructions
Stop-Reflechis-Go
Ni oui ni non
Planification
Architecte
Mind-mapping
Améliorer l’organisation
Limiter l’impulsivité
• Les règles
•Réduites à l’essentiel
•accessibles visuellement
•Conséquences + et –
• Planifier les transitions
•Règles, comportements attendus, rétroactions fréquentes, temps limité
Limiter l’impulsivité
• Limiter l’impulsivité verbale
•Pictogramme sur le bureau
•Ignorer le mauvais comportement
•Valoriser ceux qui lèvent la main
•Donner l’attention rapidement quand l’élève impulsif lève la main
•Marche à suivre quand sentiment de colère
•Temps mort
Favorise la focalisation de l’attention
‘Se parler à soi-même’
‘La petite voix intérieure’
Le langage
Rôle dans le déclenchement et l’inhibition des comportements moteurs
Permet un contrôle sur son propre comportement ‘autorégulation’
Développer un discours interne
Luria, 1961; Vygotsky, 1985
Limiter l’impulsivité
Quel est le problème?
Quelles sont les solutions possibles?
Avantages/inconvénients des solutions (+,-;note/20)
Mise en pratique de la solution choisie
efficace
valorisation
non efficace
autre solution
Limiter l’impulsivité
Quel est le problème?
je cherche les solutions
Que se passera-t-il si je fais ça?
Je choisis
Est-ce que c’est bien?
Limiter l’impulsivité
Régulation émotionnelle
Reconnaître
REGULER SES EMOTIONS
Comprendre Nuancer Gérer
Evénement déclencheur
Réponse comportementale
Régulation émotionnelle
Associer quel sentiment correspond à ces indices corporels.
Identifier les indices
corporels.
Se dire comment on se
sent… JE ME SENS
____________
Isabelle Gagné et Angélique Jutras
REGULER SES EMOTIONS
Gérer ‘Mes trucs pour rester calme’
Relaxation
Relaxation progressive de Jacobson
Tension/relâchement
Robot/poupée de chiffon
REGULER SES EMOTIONS
Répétition subvocale
‘Le perroquet’
visualisation
Stratégies de regroupement de l’information
Se centrer sur les informations importantes
maths
Numéros téléphone
Améliorer sa mémoire
Améliorer l’estime de soi
• Etre attentif aux relations sociales
•Avec les enfants: bouc émissaire
•Tuteur
•Avec l’enseignant: moments privilégiés, complicité
Améliorer l’estime de soi
• Augmenter les situations de réussite
•Points forts
•Augmenter graduellement les objectifs
•Evaluer plusieurs moments de la journée/journée dans sa globalité
•Donner des responsabilités qu’il pourra assumer
•Renforcer les bons comportements
•Renforçateurs rapprochés du comportement
•Informer les parents des réussites
Améliorer les habiletés sociales
•Règles
•Conséquences
•Observer les autres
•Situation de conflit
•Revenir sur la séquences des événements qui a provoqué le conflit
•Comportements positifs alternatifs
•Le langage non verbal
•Les émotions
•La conversation
•Gestion de la colère, Être taquiné/insulté
•La violence
•Etre Koala
•Compliments
•Critiques
•Forces et talents
Améliorer les habiletés sociales
72
• 1ère plainte des parents même si traitement efficace
• Responsable des interactions négatives
• Se généralise à d’autres situations
• Effet sur la classe et sur la famille
• Prédicteur de trouble de l’adaptation
sociale
DIMINUER L’OPPOSITION
73
• Pratiques qui favorise l’opposition:
– Inconstance
–OK pour éviter la crise (renforcement +)
–Très attentif aux cpts –
–Peu attentif aux cpts +
–Pas de compliments (enfin mais…)
–Hausse le ton très rapidement ou menaces
– Interaction négative
DIMINUER L’OPPOSITION
74
• Pratiques qui favorisent l’agressivité
–Se laisser emporter
–Frapper
–Cris+++
–Humilier
– Inconstance
DIMINUER L’OPPOSITION
75
Caractéristiques de l’enfant et des adultes
–Tempérament difficile (6 premiers mois, héréditaires…)
–Troubles psychopathologiques
–Emotions
–Relations sociales
–Réponses aux stimulations
–Somatique
DIMINUER L’OPPOSITION
76
Caractéristiques de l’enfant et des adultes
• Motivation première: obtenir une csq + ou éviter une csq – (plaisir, éviter l’ennui)
• Évènements de vie:
–Relation conjugale, Santé, Budget, travail, Amis, Parents
–Variabilité ou inconstance: moins efficace, plus sévère puis plus permissifs ou laxiste
–Perception exagérée des pbs, inquiétude +++
–Punitions inadaptées, commentaires négatifs
• Interactions des différents facteurs
DIMINUER L’OPPOSITION
77
Caractéristiques de l’enfant et des parents
• Croyances – perceptions – émotions- comportements
• Valeurs- principe de réalité
• Erreurs logiques (inférences arbitraires, généralisation, amplification…)
• S’imposer un délai
• Discours intérieur
DIMINUER L’OPPOSITION
78
REGLES
• Réduire le nombre de limites • Si fixer sur les cpts les plus difficiles • Claires et précises (affichées) • Incontournables • Cohérentes et stables • Indépendantes de l’humeur… • interdiction = solution de rechange • Répéter • Éviter les discordances
• Conséquences immédiates et récompenses
DIMINUER L’OPPOSITION
80
• Exercice du pire et du meilleur patron
Parents TCC
Défaut s Qualités
Arrogant Confiance
Colérique A l’écoute
Absent Disponible
Critique Respectueux
Incompétent Compétent
Communique
pas
Délègue
81
• Exercice du pire et du meilleur patron
Parents TCC
Défaut s Emotions Qualités Emotions
Arrogant Colère Confiance Joie
Colérique Peur A l’écoute Fier
Absent Démotivation Disponible Motivé
Critique Triste Respectueux Valorisé
Incompétent Dégout Compétent Sécure
Communique
pas
Seul Délègue Confiance
82
Parents TCC
Parents Enfants Parents Enfants
Arrogant Colère Confiance joie
Colérique Peur A l’écoute Fier
Absent Démotivation Disponible Motivé
Critique Triste Respectueux Valorisé
Incompétent Dégout Compétent Sécure
Communique
pas
Seul Délègue Confiance
83
ATTENTION POSITIVE
• Exercice du pire et du meilleur patron
• Le jeu (créatifs, moteurs, éducatifs, faire semblants, de société):
–20’/j seul avec l’enfant qui choisit
–Commentaire à haute voix
–Pas d’ordres, pas de question
–Compliments
–Gestes et paroles d’appréciation
• Réactions:
–Débordés, aucun rapport..
DIMINUER L’OPPOSITION
84
COMPORTEMENTS D’INTERUPTION
• Interruption: obtenir l’attention
• Avez vous interrompu une activité pour le gronder?
• Avez vous interrompu une activité pour le féliciter quand il joue seul?
• Accorder de l’attention lorsqu’il ne vous dérange pas
• Jeu puis « ne me dérange pas », stop et le féliciter…
DIMINUER L’OPPOSITION
85
• Présenter de façon constructive
• Se décentrer du trouble
• Valoriser les bons comportements
• Supprimer les comportements pbs (liste restreinte)
• Éviter les conflits, les punitions
• Favoriser l’autonomie
• Mise en place de stratégies
• Communiquer positivement
• Ne pas faire à sa place
• Faire comprendre les principes éducatifs
TABLEAU DE SUIVI
86
Tableau semainier (liste restreinte)
– Comportements PB
• Lever le doigt
• J’attends mon tour
• Je range ma table…
• Points bleu avec félicitations +++++
• Rajouter des bleus si activités spontanées
TABLEAU DE SUIVI
87
• Dialogue et négociation
• Punition doit être rare mais immediate et efficace
• Suivi de l’explication du cpt attendu
• Réprimande verbale doit être brève
• Retrait de privilèges
TABLEAU DE SUIVI
88
• Demande ferme et chaleureuse
• Ne pas crier ou demander une faveur
• 5 4 3 2 1
• « si tu ne fais pas ce que je te dis, tu vas aller sur la chaise »
• 5 4 3 2 1
• Si refus : isolement même si promesses….
• « assis jusqu’à ce que je te dise de te lever »
• Attendre le calme (1’/an)
• « es tu prêt à faire ce que je t’ai demandé? »
• Compliment
TIME OUT
89
• S’il quitte la chaise
• Pas de jeu sur la chaise
• Choisir un lieu neutre
• Pour les déviances importants
• Stratégies:
–Toilettes
–« tu ne m’aimes pas »
– J’ai mal… faim…
–Refus de quitter la chaise
• Erreurs
–Colère, cris
– Inconsistance (mêmes cpts, visites…)
TIME OUT
91
• Pathologie fréquente qui interpelle…
• Prise en charge pluridisciplinaire
• Implication indispensable des parents et de l’école
• Recentrer les débats… sur les difficultés de l’enfant
Conclusions
92
BIBLIOGRAPHIE: Barkley RA. Defiant children. Guilford press. Barkley RA. Hyperactive children. Guilford press George G. Mon enfant s’oppose. Odile Jacob Wodon I. Déficit de l’attention et Hyperactivité chez l’enfant et l’adolescent. Mardaga Revol.O., Brun, V. Trouble Déficit de l'Attention avec ou sans Hyperactivité : de la théorie à la pratique. Broché De Coster, P. De Schaetzen, S. Attention à mon attention. www.tdah.be Gagné, P-P., Leblanc, N., Rousseau, A. Apprendre... une question de stratégies. Chenelière Education Drouin, C., Huppé, A. Plan d’intervention pour les difficultés d’attention. Chenelière éducation