tce 25-5-12

DR. JOS ELHIER RUZ LUNA MPSS FM-UACH 25/Mayo/2012

Traumatismo craneoenceflico implica la serie de

cambios que se presentan en un paciente que recibe trauma en la cabeza Comprende diversos cuadros clnicos que van desde la mnima conmocin hasta las lesiones ms severas y complejas que pueden producir la muerte.

EPIDEMIOLOGIA En Mxico, el TCE es la tercera causa de muerte,

(despus de los problemas cardiovasculares y el cncer) 35 567 defunciones con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. Hombre- Mujer 3:1 Poblacin de 15 a 45 aos. Accidentes de trfico: jvenes menores de 25 aos, motociclistas y personas que manejan en estado de ebriedad.

SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

Traumatismo craneoenceflicoFISIOLOGA DEL S.N.C.

FUNCIN PUPILAR Va aferente: II par. Va eferente: III par. Valoracin: Tamao/Reactividad.



FUNCIN MOTORA Movimientos espontneos. Movimientos a estmulos. Movimientos normales. Movimientos anormales. Simetras.



1. LESIN PRIMARIA: Impacto esttico Modelo de impacto dinmico. 2. LESIN SECUNDARIA: Sistmicos: hipotensin arterial, hipoxemia, anemia, hipertermia, alt. electrolticas, hiperglucemia. Intracraneales: HIC, vasoespasmo, convulsin, hiperemia, edema cerebral, diseccin vascular.



MECANISMOS DE COMPENSACIN: Complianza cerebral. Fluidos. Velocidad.



PRESIN INTRACRANEAL Valor normal: PIC = 10-15 mmHg. Valor que indica tratamiento: PIC > 20 mmHg. Necesidad de medicin.



PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL PPC = PAM - PIC Relacin flujo PPC. Autorregulacin. Punto crtico de cierre vascular.



ISQUEMIA Disminucin de PPC. Aumento del punto crtico de cierre vascular. Disminucin del flujo sanguneo cerebral.


Traumatismo craneoenceflicoFRACTURAS CRANEALES

Fracturas lineales. Fracturas diastsicas. Fracturas deprimidas. Fracturas conminutas. Fracturas abiertas.


Traumatismo craneoenceflicoCLASIFICACIN DE LOS TCEs

Mecanismo lesional. Lesin anatmica. Gravedad potencial. SEGN NIVEL DE CONCIENCIA (GCS): Leves: 14-15 puntos. Moderados: 9-13 puntos. Graves: 3- 8puntos.


Traumatismo craneoenceflicoNIVEL DE CONCIENCIA

Escala de Coma de Glasgow (GCS)APERTURA OCULAR: Espontnea A la voz Al dolor Ausente Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ausente Obedece rdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexin anmala, decort. Extensin, descerebr. Ausente 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL:

RESPUESTA MOTORA:


Traumatismo craneoenceflicoLIMITACIONES DEL GCS

Edad preverbal. Edema de prpados. Afasia. Intubacin OT. Lesiones medulares altas. Sedacin/Relajacin.


Traumatismo craneoenceflicoTCE LEVE: 14-15 PUNTOS

Anticoagulacin. Neurociruga previa. > 60 aos. Fractura de crneo. Crisis convulsivas. Intox. etlica/drogas.

TAC


Traumatismo craneoenceflicoTCE MODERADO: 9-13 PUNTOS

TAC urgente. Ingreso hospitalario.

TCE GRAVE: 3-8 PUNTOS

Reanimacin. TAC. Neurociruga? UCI.


Traumatismo craneoenceflicoASISTENCIA URGENTE

ERRORES FRECUENTES: Hipotensin debida a TCE. Disminucin conciencia por alcohol-drogas. Bajar TAM elevada en fase inicial. Valoracin neurolgica inicial.



EVALUACIN Y ASISTENCIA INICIAL A. Control de va area (columna cervical). B. Oxigenacin y ventilacin. C. Circulacin: Control de hemorragia. Cristaloides iso-hipertnicos. Ciruga urgente vital.



EVALUACIN Y ASISTENCIA INICIAL D. Evaluacin neurolgica: ECG. Tamao-reactividad pupilar. Respuesta motora. E. Desnudar al paciente. Deterioro neurolgico/Focalidad: Hiperventilacin-Manitol.



REEVALUACIN / MONITORIZACIN Reevaluacin: A B C D. Sonda gstrica. Sonda vesical. EKG. TAM. SatO 2. CO 2 espirado.



EXAMEN RADIOLGICO SIMPLE RX trax. RX pelvis. Resto puede esperar.


Traumatismo craneoenceflicoASISTENCIA URGENTE.

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

CABEZA

DELANTE

ATRS

PIES


Traumatismo craneoenceflicoPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC: Indicaciones. Tiempos. Lesin focal. Lesin difusa. Volumen. Desplazamientos.


Traumatismo craneoenceflicoLESIONES FOCALES.

HEMATOMA EPIDURAL: 50 - 70 UH. Lente biconvexa. Lnea de fractura. Tmporo-parietal. Tratamiento conservador?


Traumatismo craneoenceflicoLESIONES FOCALES

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: Ruptura venas perpendiculares. Contusin directa. Golpe/contragolpe. Lesin hiperdensa en semiluna. Parietal. 80% asociacin lesional.


Traumatismo craneoenceflicoLESIONES FOCALES

CONTUSION HEMORRGICA CEREBRAL: Imagen hipo-hiperdensa. Lbulo frontal y temporal. Zonas seas prominentes. Lesin ms comn. HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: rea hiperdensa. Intracerebral. Bien definida.


Traumatismo craneoenceflicoLESIONES DIFUSAS

LAD: Pequeas. < 30% hemorrgicas: - Sustancia blanca lobar. - Cuerpo calloso. - Troncoencfalo. - Cpsula interna. HIV. HSA.


Traumatismo craneoenceflicoOTROS HALLAZGOS EN TAC

HEC: Lesin masa. Aumento volumen intracerebral. Signos: Disminucin espacios LCR. Desplazamientos.


Traumatismo craneoenceflicoTRAUMATIC COMA DATA BANKGrado I II Tipo de lesin Lesin difusa I Lesin difusa II TAC craneal Sin patologa visible en la TAC Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm 3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0-5 mm Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm Desplazamiento de la lnea media > 25 cm 3 Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm Cualquier lesin evacuada quirrgicamente. Lesin de densidad alta o mixta >25 cm no3 evacuada quirrgicamente

III

Lesin difusa III (Swelling)

3

IV V VI

Lesin difusa IV (Shift) Lesin focal evacuada Lesin focal no evacuada

3

TCE LEVE 80% pacientes con TCE Despiertos Amnsicos en relacin a los eventos en torno al

traumatismo. Pueden tener breve prdida de la conciencia Presentacin clnica enmascarada por embriaguez o por otras intoxicaciones.

La mayora de los pacientes se recuperan sin incidentes,

mnima afeccin neurolgica. 3% de los pacientes se deterioran inesperadamente, evolucionando a disfuncin neurolgica grave Idealmente, realizar TAC de crneo a todos los pacientes con TCE especialmente si existe prdida de la conciencia, amnesia o dolor de cabeza intenso. Si no se puede disponer de una TAC de crneo de inmediato y el paciente est asintomtico: Mantenerlo bajo observacin en un hospital por 12 a 24 horas. Radiografas simples de crneo: Lesiones penetrantes o cuando no hay una TAC disponible.

Lesin importante en la TAC: hospitalizar al paciente

bajo la responsabilidad de un neurocirujano o trasladar a donde est disponible y sea manejado de acuerdo con su evolucin neurolgica en los das siguientes.

TCE MODERADO 10% pacientes con TCE Capaces de seguir rdenes sencillas, pero

habitualmente estn confusos o somnolientos y pueden tener dficit neurolgicos focales 10 a 20% se deterioran y caen en coma Deben ser manejados como pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, aunque no se intuban rutinariamente.

Breve historia y estabilizacin cardiopulmonar antes

de la evaluacin neurolgica. TAC de crneo a todos los pacientes Si el paciente mejora y la TAC de control no muestra una lesin que requiera TxQx, el paciente puede ser egresado en los siguientes das. Si el paciente se deteriora, manejo para TCE Grave


Traumatismo craneoenceflicoMEDIDAS GENERALES

Posicin de la cabeza. Analgesia y sedacin. Manejo hemodinmico sistmico PAM 90 mmHg, PVC 10-15 cm H2O. Optimizacin aporte cerebral de O 2.


Traumatismo craneoenceflicoMEDIDAS GENERALES.

Manejo hidroelectroltico. Control temperatura. Profilaxis anticonvulsiva (1 semana). Esteroides? Nutricin.


Traumatismo craneoenceflicoTRATAMIENTO DE LA HECSi PIC > 20 mmHg Repetir TAC cerebral para descartar lesiones ocupantes de espacio cada vez que la clnica del paciente lo requiera Drenaje ventricular. Abrir drenaje ventricular (no ms de 20 ml/h) Relajantes musculares. Vecuronio o Cisatracurio. Monitorizacin con tren de cuatro Primera terapia hiperosmolar. Manitol, sin sobrepasar 1000 ml/da

Segunda terapia hiperosmolar. Sueros salinos hipertnicos al 7%Hiperventilacin moderada. Para mantener pCO2=

30- 35 mmHg

Si a pesar de estas medidas PIC > 20 mmHG Terapias de segundo nivel

FARMACOS Manitol 250 mg/kg de peso, cada 4 horas Furosemide Disminucin de PIC ejercida por el manitol ms efectiva y sostenida, cuando se precede por furosemida. Disminuye el riesgo de edema pulmonar y promueve la excrecin del manitol por el rin. Solucin salina hipertnica Bolos de solucin salina al 23,4%


Traumatismo craneoenceflicoTRATAMIENTO QUIRRGICO

H. EPIDURAL: > 25 ml. con desplazamiento LM. H. epidural con deterioro. Problema: deterioro sin NQ. H. SUBDURAL: Siempre en C. neuroquirrgico.


Traumatismo craneoenceflicoTRATAMIENTO QUIRRGICO

H.INTRAPARENQUIMATOSO: - Desplazamiento LM. - Deterioro. - Hiper PIC. Heridas penetrantes por arma de fuego. Fractura deprimida/abierta. Scalp.


Traumatismo craneoenceflicoCRITERIOS DE DERIVACIN A CENTRO NEUROQUIRRGICO

Centro sin TAC: Todos los que necesiten TAC. Centro con TAC: - Necesidad NQ. - Focalidad. - TCE moderado o grave. - TAC patolgico.


Traumatismo craneoenceflicoTRASLADO

Personal entrenado. Controlar va area y ventilacin. Estabilidad hemodinmica. Descartar lesiones asociadas (vitales). Contactar previamente. Informacin precisa de lesiones, edad, tiempos, etc.

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