t.c. Çukurova Ünverstes tip fakÜltes genel cerrah …hesaplanarak hasta sonlanımları...
TRANSCRIPT
T.C.
ÇUKUROVA ÜN�VERS�TES�
TIP FAKÜLTES�
GENEL CERRAH� ANAB�L�M DALI
LAPAROTOM� UYGULANAN KÜNT KARIN TRAVMALI HASTALARDA
PROGNOST�K FAKTÖRLER VE TRAVMA SKORLAMA S�STEMLER�N�N
PROGNOST�K DE�ER�
Dr. Abdullah ÜLKÜ
UZMANLIK TEZ�
TEZ DANI�MANI
Prof. Dr. Ali H. ALPARSLAN
ADANA-2006
i
TE�EKKÜR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda ihtisas
süresi boyunca yardım ve bilgilerini esirgemeyen aktif akademik görevine devam eden
ve emekli olmu� ö�retim üyesi hocalarım
Prof. Dr. Emin U�ur ERKOÇAK
Prof. Dr. Hüseyin EZ�C�
Prof. Dr. �lhan SUNGUR
Prof. Dr. Alper AKINO�LU
Prof. Dr. Dilaver A�DEM�R
Prof. Dr. Ali H. ALPARSLAN
Prof. Dr. Hüsnü SÖNMEZ
Prof. Dr. Yalçın KEKEÇ
Prof. Dr. Özgür YA�MUR
Prof. Dr. Haluk DEM�RYÜREK
Prof. Dr. Orhan DEM�RCAN
Prof. Dr. Ömer ALABAZ
Yard.Doç. Dr. Gürhan SAKMAN
Yard.Doç. Dr. Cem Kaan PARSAK’a, altı yıl birlikte çalı�tı�ım mesai
arkada�larıma, Genel Cerrahi Klini�i ve Cerrahi Yo�un Bakım çalı�anlarına te�ekkürü
borç bilirim.
ii
��NDEK�LER
Sayfa No:
TE�EKKÜR....................................................................................................................... i
TABLO L�STES�............................................................................................................. iv
�EK�L L�STES�................................................................................................................ v
ÖZET VE ANAHTAR KEL�MELER............................................................................. vi
ABSTRACT - KEYWORDS..........................................................................................vii
KISALTMALAR L�STES� ...........................................................................................viii
1. G�R�� ............................................................................................................................ 1
2. GENEL B�LG�LER ...................................................................................................... 3
2.1. Travma Tanımı ...................................................................................................... 3
2.2. Künt Batın Travması.............................................................................................. 3
2.2.1. Tanı Yöntemleri .......................................................................................... 4
2.2.1.1. Klinik �nceleme............................................................................... 4
2.2.1.2. Laboratuvar �nceleme ..................................................................... 5
2.2.1.3. Konvansiyonel Radyoloji ............................................................... 5
2.2.1.4. Tanısal Peritoneal Lavaj (TPL)...................................................... 6
2.2.1.5. Ultrasonografi (USG) ..................................................................... 6
2.2.1.6. Bilgisayarlı Tomografi.................................................................... 7
2.3. Travma Puanlama Sistemleri (TPS) ...................................................................... 7
2.4. Travma Puanlama Sistemlerinin Sınıflandırılması ................................................ 8
2.4.1. Anatomik Travma Puanlama Sistemleri ..................................................... 9
2.4.1.1. Özetlenmi� Yaralanma Ölçütü (ÖYÖ) ........................................... 9
2.4.1.2.Yaralanma �iddet Puanı (Y�P)...................................................... 10
2.4.1.3. Anatomik Profil (AP).................................................................... 12
2.4.2. Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri................................................... 14
2.4.2.1. Glasgow Koma Ölçütü (GKÖ) ..................................................... 14
iii
2.4.2.2. APACHE II (Akut Fizyolojik ve Kronik Sa�lık De�erlendirmesi)
................................................................................................................... 14
2.4.2.3. Triyaj �ndeks (T�).......................................................................... 16
2.4.2.4. Travma Puanı (TP)........................................................................ 16
2.4.2.6. Düzeltilmi� Travma Puanı (DTP) ................................................. 17
2.4.2.5. CRAMS Ölçütü............................................................................. 17
2.3.3. Anatomik ve Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri............................. 18
2.4.3.1. Travma �ndeksi ............................................................................. 18
2.4.3.2. Travma Yaralanma �iddet Puanı (TY�P)..................................... 19
2.4.3.4. Uluslararası Sınıflandırılmı� Yaralanma �iddet Puanı (USY�P) . 20
3. MATERYAL VE METOD......................................................................................... 22
3.1. Travma Puanlarının Hesaplanması ...................................................................... 22
3.1.1. ÖYÖ Puanının Hesaplanması ................................................................... 22
3.1.2. Y�P’nin Hesaplanması ............................................................................. 22
3.1.3. Glasgow Koma Ölçütünün Hesaplanması ................................................ 23
3.1.4. APACHE II Puanının Hesaplanması ........................................................ 23
3.1.5. Travma Puanının Hesaplanması ............................................................... 23
3.1.6. De�i�tirilmi� Travma Puanının Hesaplanması ......................................... 24
3.1.7. CRAMS Ölçütünün Hesaplanması ........................................................... 24
3.1.8. TY�P Sa�kalım Olasılı�ının Hesaplanması ............................................. 25
4. BULGULAR............................................................................................................... 27
5. TARTI�MA................................................................................................................ 36
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 47
ÖZGEÇM�� .................................................................................................................... 51
ÖZGEÇM�� .................................................................................................................... 51
iv
TABLO L�STES�
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1: Künt Travma Sonrası Lapaortomide Organ Yaralanma Sıklı�ı7 ................................................... 4 Tablo 2: ÖYÖ Puanlaması ........................................................................................................................... 9 Tablo 3: ÖYÖ-94’e Göre Dalak Yaralanma Puanlaması........................................................................... 10 Tablo 4: Örnek hastanın yaralanmalarının ÖYÖ puanları ......................................................................... 10 Tablo 5: DY�P’da Kafa Yaralanması �çin Geli�tirilen ÖYÖ Puanları42 ................................................... 12 Tablo 6: AP Hesaplamasına Örnek............................................................................................................ 13 Tablo 7: Glasgow Koma Ölçütü ................................................................................................................ 14 Tablo 8: APACHE II Ya� Ölçütü .............................................................................................................. 14 Tablo 9: Akut Fizyolojik Puan................................................................................................................... 15 Tablo 10: Travma Puanını Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar ................................................... 16 Tablo 11: Triyaj DTP’yi Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar ...................................................... 17 Tablo 12: CRAMS Ölçütünü Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar ............................................... 18 Tablo 13: Ölen ve Ya�ayan Hastaların Cinsiyete Göre Da�ılımı .............................................................. 27 Tablo 14: Ölen ve Ya�ayan Hastaların Ya� Gruplarına Göre Da�ılımı ..................................................... 27 Tablo 15: Travma �ekline göre ölüm oranları............................................................................................ 28 Tablo 16: Travma ile Operasyon Arasında Geçen Süre göre ölüm oranları .............................................. 28 Tablo 17: Kullanılan Tanı Yöntemleri....................................................................................................... 29 Tablo 18: Laparotomide Saptanan Organ Yaralanmalarının Da�ılımı ...................................................... 29 Tablo 19: Transfüzyon Sayısı �le Mortalite Arasındaki �li�ki.................................................................... 30 Tablo 20: Postoperatif Komplikasyonlar ................................................................................................... 30 Tablo 21: Mortalite Nedenleri ................................................................................................................... 31 Tablo 22: TPS’lerine Göre Ölen ve Ya�ayan Hastaların Ortalama Puanları ............................................. 31 Tablo 23: Kullanılan TPS’lerin seçilen sınır de�erlerde duyarlılık ve özgüllükleri................................... 34 Tablo 24: Beklenmeyen sonlanım gösteren hastaların özellikleri.............................................................. 35
v
�EK�L L�STES�
�ekil No:
Sayfa No:
�ekil 1: TY�P profili ................................................................................................................................ 20 �ekil 2: APACHE IIve Y�P’na göre ölen ve ya�ayan hastaların ortalama puanları................................. 32 �ekil 3: DTP, TP, CRAMS ve Glasgow Koma ölçütüne göre ölen ve ya�ayan hastaların ortalama
puanları........................................................................................................................................ 32 �ekil 4: Travma puanlama sistemlerinin kar�ıla�tırması .......................................................................... 33 �ekil 5: Hastaların TY�P profili ............................................................................................................... 35
vi
ÖZET
LAPAROTOM� UYGULANAN KÜNT KARIN TRAVMALI HASTALARDA PROGNOST�K FAKTÖRLER VE TRAVMA SKORLAMA S�STEMLER�N�N
PROGNOST�K DE�ER� Bu çalı�manın amacı, laparotomi uygulanan künt karın travmalı olgularda prognozu etkileyen faktörleri ve travma puanlama sistemlerinin prognostik de�erini saptamaktır. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Klini�ine 1 Ocak 1998 ile 31 Aralık 2005 tarihleri arasında laparotomi uygulanan 151 künt karın travmalı olgu retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar için ya�, cinsiyet, vital bulgular, fizik muayene bulguları, laboratuvar de�erleri, yaralanan organ ve yaralanma derecesi, travma �ekli, travma ile operasyon arasında geçen süre, komplikasyon geli�imi ve kan transfüzyonu ile ilgili bilgiler kaydedildi. Travma ve yaralanma �iddet puanı (TY�P), APACHE II, Yaralanma �iddet puanı (Y�P), Düzeltilmi� travma puanı (DTP), Travma puanı (TP), CRAMS ve Glasgow koma ölçütü için tüm hastaların travma skorları hesaplanarak hasta sonlanımları açısından kar�ıla�tırıldı. Hastalarımızın ya� ortalaması 36,5, kadın/erkek oranı 1/2,6 idi. En sık travma �ekli trafik kazaları (% 73,4), en sık yaralanan organ dalaktı (% 36,5). Hastaların 54 (% 34,8)’ünde postoperatif major cerrahi komplikasyon geli�ti ve 37 (% 24,5) hasta öldü. Hasta sonlanımlarını tahminde Travma ve yaralanma �iddet puanı, APACHE II, Yaralanma �iddet puanı, Düzeltilmi� travma puanı, Travma puanı, CRAMS ve Glasgow koma ölçütünün do�ruluk oranları sırasıyla % 92, % 87, % 80, % 72, % 69, % 68 ve % 66 olarak bulundu. Laparotomi uygulanan künt karın travmalı hastalarda Travma ve yaralanma �iddet puanı ve APACHE II hasta sonlanımını tahminde en iyi sistemler olarak bulunurken 55 üzeri ya�, 6 üniteden fazla kan tranfüzyonu, travma ile operasyon arasındaki sürenin 12 saatten uzun olması ve postoperatif komplikasyon geli�imi ba�ımsız prognostik faktörler olarak saptandı. Anahtar Kelimeler: Künt karın travması, travma puanlama sistemleri, prognostik faktörler.
vii
ABSTRACT
THE PROGNOSTIC FACTORS AND THE PROGNOSTIC VALUES OF TRAUMA SCORING SYSTEMS IN PATIENTS TREATED SURGICALLY
AFTER BLUNT ABDOMINAL TRAUMA
The aim of this study was determining the prognostic factors in patients treated surgically after blunt abdominal trauma and evaluating the prognostic values of trauma scoring systems. This study performed in Çukurova University General Surgery Department. Of the 151 blunt abdominal trauma patients admitted and had laparotomy during 1st January 1998 and 31st December 2005 were reviewed retrospectively. Data about age, sex, vital signs, physical findings, laboratory findings, severity of injury, affected organ, injury pattern, time interval between surgery and operation, presence of complications and blood transfusion was recorded for all patients. Trauma and injury severity score (TRISS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Injury severity score (ISS), Trauma score (TS), Revised trauma score (RTS), CRAMS and Glasgow coma scale (GCS) scores were calculated for all patients and compared as predictors of patient outcomes. Mean age was 36.5, with F/M ratio of 1/ 2.6. The most common pattern of trauma was traffic accident injuries (73.4 %) with the spleen being the most affected organ (36.5 %). Major surgical complication developed in 54 (34.8 %) patients postoperatively and 37 (24.5 %) patients died. The accuracy rate of Trauma and injury severity score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, Injury severity score, Revised trauma score, Trauma score, CRAMS and Glasgow coma scale to predict the patient outcomes was found as 92 %, 87 %, 80 %, 72 %, 69 %, 68 % and 66 %, respectively. Among patients with blunt abdominal trauma treated surgically, Trauma and injury severity score and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II were found to be the best systems in prediction of patient outcomes, while age over 55, transfusion over 6 units, the time interval of more than 12 hours between trauma and operation and the development of postoperative compications were determined as independent prognostic factors. Key Words: Blunt abdominal trauma, trauma scoring system, prognostic factors.
viii
KISALTMALAR L�STES�
Türkçe �ngilizce Açık Yazılı�ı
TPS : Travma puanlama sistemi
USG (USG) : Ultrasonografi (Ultrasonography)
BT (CT) : Bilgisayarlı tomografi (Computed tomography)
TPL (DPL) : Tanısal peritoneal lavaj (diagnostic peritoneal lavage)
GKÖ (GCS) : Glasgow koma ölçütü (Glasgow coma scale)
T� (TI) : Triyaj indeksi (Triage index)
TP (TS) : Travma puanı (Travma score)
(CRAMS) : Dola�ım, solunum, Abdomen, Motor, konu�ma
(Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech)
DTP (RTS) : Düzeltilmi� travma puanı (Revised trauma score)
ÖYÖ (AIS) : Özetlenmi� yaralanma ölçütü (Abbreviated injury scale)
T� (TI) : Travma indeksi (Trauma index)
AP (AP) : Anatomik profil (Anatomic profile)
Y�P (ISS) : Yaralanma �iddet puanı (Injury severity score)
YY�P (NISS) : Yeni yaralanma �iddet puanı (New injury severity score)
DY�P (MISS) : De�i�tirilmi� yaralanma �iddet puanı (Modified injury
severity score)
TY�P (TRISS) : Travma ve yaralanma �iddet puanı (Trauma and injury
severity score)
Os (Ps) : Olası sa�kalım (Probability of survival)
SKB : Sistolik kan basıncı
ABD : Amerika Birle�ik Devletleri
(APACHE II) :Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
1
1. G�R��
Travma geli�mi� ülkelerde genç nüfusun önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.
1-44 ya� grubu arasında birinci, tüm ya� gruplarında üçüncü sırayı almaktadır.1
Ülkemizde travmadan ençok etkilenen 1-44 ya� aralı�ı toplam nüfusun % 81.8’ini
olu�turmaktadır.2 A.B.D’de1993 yılı verilerine göre ölüm nedenleri arasında kalp
hastalıkları ve kanserden sonra % 6’lık bir oranla 3. sırada yer almaktadır.3
Travmalar olu� �ekillerine göre künt ve penetran olmak üzere ikiye ayrılırlar.
Künt travmalar tüm travmaların % 90’ını olu�turur. Karın travmaları tüm travmaların
yakla�ık % 5’ini olu�turmasına ra�men travmaya ba�lı ölümlerin %10’undan sorumlu
olup, omurga-kafa ve toraks yaralanmalarından sonra 3. sıradadır.2 Künt travma
etyolojisinde motorlu araç kazaları birinci sırayı alırken yüksekten dü�me ve direkt
darbeler bunu izlemektedir.1 Yapılan ara�tırmalarda travmaya ba�lı ölümlerin % 25-
50’sinin önlenebilir oldu�u gösterilmi�tir.4
Sık görülmesi, mortalite ve morbiditesinin yüksek olması ve çok yüksek
miktarlara ula�an tedavi giderleri travmaya özgü yeni yakla�ımları zorunlu kılmı�tır. Bu
yakla�ımlar, hem travmaların önlenebilmesini hem de travmaya maruz kalan hastaların
uygun sa�lık merkezinde ve uygun �artlarda tedavi edilebilmesini kapsamaktadır. Tüm
bunları gerçekle�tirebilmenin ilk basama�ı travmalara ait verilerin temin edilip
de�erlendirilmesi ile mümkün olabilir. Bu veriler yaralanma kontrol ve tedavi
stratejilerinin tarafsız ve gerçekçi planlanması için mutlaka gereklidir. Ayrıca saptanan
hedeflere ula�ma ba�arısını de�erlendirmek içinde gereklidir. Ülkemizde travma
verilerinin toplanması ve de�erlendirilmesi yeterli de�ildir.
Geli�mi� ülkelerde travmaya ba�lı ölümlerin azaltılması, hastanede yatı�
sürelerinin kısaltılması, hasta bakım kalitesinin yükseltilmesi amacıyla yalnızca travma
konusuyla ilgilenen komiteler, yayınlar ve e�itim kurumları ortaya çıkmı�tır. Travmayla
ilgili yayınların yer aldı�ı Travma Dergisi 1961 yılından beri çıkmaktadır. Amerikan
Cerrahlar Birli�inin bünyesinde 1949 yılında kurulan Travma Komitesi, cerrahların
travma konusunda e�itimine önemli katkılarda bulunmaktadır.5 Bu komite, travma ile
ilgili doktorlar ve sa�lık personeline travmalı hastalara ileri ilk yakla�ım kursları
(Advenced Trauma Life Support-ATLS) düzenlemekte ve her dört yılda bir bu kursun
ba�arıyla tekrarlanmasını istemektedir. Bu komite 1987’den beri hastaneleri birinci,
2
ikinci, üçüncü, dördüncü derece travma merkezleri olarak sınıflamaktadır. Her dört
yılda bir hastaneler bu komite tarafından kontrol edilmekte, gerekli ko�ulların yerine
getirilmi� olup olmamasına ba�lı olarak hastanelerin travma tedavi düzeyi
de�i�tirilmektedir.5
Travma hastalarına ait verilerin kesin ve kolay bir �ekilde elde edilebilmesi ve
verilerin ulusal-uluslar arası ortak bir zeminde ifade edilebilmesini sa�lamak için
‘Travma Puanlama Sistemleri’ (TPS) geli�tirilmi�tir. Geli�mi� ülkelerde travmalı
hastalar için puanlama sistemleri yakla�ık 30 yıldır kullanılmakta olup, travmalı
hastaların tanı ve tedavi yönetiminin daha iyi yapılabilmesi için bu puanlama sistemleri
sürekli geli�tirilmektedir.
Ülkemizdeyse günümüzde böyle genel bir uygulama olmayıp, travma sonucu
ciddi yaralanmalarda travma merkezi olmayan sa�lık kurulu�larında ilk tedavi
yakla�ımının ne oldu�u bilinmemekte, hastaların ya�amı etkilenmektedir. Ciddi
travması olmayan hastalarsa travma merkezi olan sa�lık kurulu�larına gönderilerek,
gereksiz i�-güç kaybına ve tedavi maliyetinin artmasına neden olunmaktadır.
Bu çalı�mada, Ç.Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Servisinde cerrahi tedavi
uygulanan künt karın travmalı hastaların hastane kayıtlarını inceleyerek ölüm oranını
arttıran risk faktörlerini ve travma puanlama sistemlerinin prognostik de�eri ara�tırıldı.
Travma puanlama sistemlerini kar�ıla�tırarak ülkemiz için en uygun travma sistemini
belirlemeyi ve TPS’nin geli�tirilebilmesi için gerekli veritabanlarının olu�turulmasını
amaçladık.
3
2. GENEL B�LG�LER
2.1. Travma Tanımı
Travma sözcü�ü yunanca kökenli “tpavma” yani yara kelimesinden gelmektedir.
Batı literatüründe travma ile e� anlamlı kullanılan “injury” ise Latince’den köken alan
haksızlık yada hata anlamına gelen bir sözcüktür. Ancak �ngilizce literatürde sıklıkla
yaralanma anlamında kullanılmaktadır. ABD hukukunda ise “travma” mekanik güce
maruz kalma sonucu yaralanma olarak tanımlanır.6
2.2. Künt Batın Travması
Künt travma sonrası karın, kafa ve ekstremiteden sonra üçüncü sıklıkta
yaralanan bölgedir. Motorlu ta�ıt kazaları karın travmalarının % 75’inden sorumludur.
Künt travmada karın içi yaralanma: Karın içi basınç artı�ına ba�lı içi bo� organların
patlaması (rüptür) veya solid organların parçalanması, karın içi organların karın ön
duvarı ile vertebralar arasında sıkı�ıp ezilmesi, hızın ani olarak kesilmesi ile birlikte bu
olaya uyum gösteremeyen oganların damar pediküllerinde yırtılma �eklinde ortaya
çıkabilir. Sivil travmaların operasyon gerektiren bölümünün %10’luk kısmı künt karın
travmalarıdır. Gözden kaçan karın içi yaralanmalar, önlenebilir ölümlerin en önemli
nedenidir.7
Künt travmalarda en sık yaralanan organ dalak olup bunu sırasıyla karaci�er,
mezenter, ürolojik organlar, pankreas ve ince barsaklar takip eder (Tablo 1).7 Bu
yaralanmaların semptom ve bulguları genellikle güvenilir de�ildir. Kafa travması, alkol
ve uyu�turucu gibi maddeler nedeniyle maskelenmektedir. Ba�langıçta karın muayene
bulguları normal olan hastaların üçte birine laparotomi gerekecektir.8
4
Tablo 1: Künt Travma Sonrası Lapaortomide Organ Yaralanma Sıklı�ı7
Organ Yaralanma Sıklı�ı Dalak % 46 Karaci�er % 33 Mezenter % 10 Ürolojik Organlar % 9 Pankreas % 9 �nce Barsak % 8 Kolon % 7 Duodenum % 5 Damarsal yapılar % 4 Mide % 2 Safra kesesi % 2
Künt karın travmalarında uygun yönetim, dikkatli bir ilk de�erlendirme ,tanısal
prosedürlerin yerinde ve zamanında kullanımı ve hayatı tehdit eden problemlere yönelik
etkin tedaviyi içerir. Penetran karın travmalarının tersine künt karın travmalarında
laparotomi kararı vermek çok daha zordur.7,8
2.2.1. Tanı Yöntemleri
Karaci�er ve dalak yaralanmalarının nonoperatif tedavi edilmelerinden bu yana,
ilk de�erlendirmede duyarlılık ve özgüllü�ü yüksek tanı yöntemleriyle sadece
yaralanmanın varlı�ı de�il, yaralanmanın durumu ve geni�li�i hakkında ki bilgide önem
kazanmı�tır. Amaç abdominal yaralanmalarda organize bir de�erlendirme ve
resüsitasyon planı ile morbidite ve mortaliteyi dü�ürmektir. Bu de�erlendirme de stabil
olmayan hastalarda acil cerrahi ihtiyacı ve stabil hastalarda spesifik organ yaralanması
varlı�ı göz önünde bulundurulmalıdır .
Künt karın travmalarında hızlı ve güvenilir tanısal de�erlendirme; dikkatli fizik
muayene ile elveri�li tanı yöntemlerinin endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını,
avantajlarını ve dezavantajlarını bilmeyi gerektirir.8
2.2.1.1. Klinik �nceleme
Künt karın travmasında, ba�langıçta yapılan karın muayenesinin güvenilir
olmadı�ı belirtilmektedir.7 Yapılan bir çalı�mada, künt batın travmalı hastaların % 43’
5
ünde karın içi yaralanma ile ilgili �ikayet ve fizik muayene bulgusu olmamasına
ra�men, bu hastaların % 44’ünün yapılan di�er incelemeler sonunda laparotomiye
gitti�i gösterilmi�tir.9
Klinik incelemenin yeterli derecede güvenilir olmaması nedeniyle di�er tanı
yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak anamnez ve tekrarlayan fizik muayene her
zaman gereklidir ve bazen karın içi yaralanmayı ekarte edebilir veya acil cerrahiye
ihtiyacı belirleyebilir.10
2.2.1.2. Laboratuvar �nceleme
Künt karın travmasını takiben hematolojik ve kan biyokimyasının sınırlı
kullanımı mevcuttur. Klinik bulguları destekledi�inde önemlidir.6
Travmadan hemen sonra ölçülen normal hemotokrit/hemoglobin de�erleri karın
içi kanamayı ekarte ettirmez, belirgin hemodilüsyon için zaman gerekmektedir. Seri
ölçümler,devam eden kanamayı monitorize edebilir, ancak politravmalı hastalarda
kanama yeri hakkında herhangi bir bilgi vermez. Lökositoz, travmayı takiben sık
görülür, ancak nonspesifiktir.8
Serum amilazındaki artı� pankreas yaralanmasını desteklemektedir, ama serum
düzeyindeki artı� 3 saatten önce ortaya çıkmamakta ve pankreas yaralanmalarının % 75-
80’inde görülmektedir.11,12 Ayrıca amilaz düzeyindeki yükselme, proksimal incebarsak
ve genitoüriner sistem yaralanmalarından sonrada görülebilir.13 Serum transaminazların
yükselmesi karaci�er travması için nonspesifiktir bu nedenle diagnostik kriter olarak
kabul edilmemelidir. Bununla birlikte seri ölçümler karaci�er travmasını monitorize
edebilir.10
2.2.1.3. Konvansiyonel Radyoloji
Özellikle stabil olmayan hastalarda radyolojik incelemeler acil ünitesindeki
resüsitasyon odasında yapılmalıdır.
Ön-arka akci�er grafisi, torasik ve diyafragmatik yaralanma hakkında bilgi
vermektedir. Mediastenin de�erlendirilmesini hızlandırmak ve yerlerini kontrol etmek
amacıyla gastrik ve trakeal tüp yerle�tirildikten sonra çekilmelidir. Nazogastrik tüpün
6
intratorasik yerle�imli olması sol diafram rüptürünün ilk bulgusu olabilir. Sıklıkla karın
içi serbest havada akci�er grafisinde görülebilir. Düz karın grafisinde de mide, ince
barsak ve kolon perforasyonlu hastalarda küçük miktarlardaki intraperitoneal serbest
hava görülebilir. Serbest retroperitoneal veya mediastinal hava duedonal rüptür sonrası
görülebilir. 8,10,14
Makroskopik hematüri veya üretral meatusta kan varlı�ında çekilen retrograd
sistogram, sadece hematüri sebebini ortaya çıkarmaz, mesane rüptürü nedeni ile acil
laparotomi gereklili�ini de ortaya çıkarır.10
2.2.1.4. Tanısal Peritoneal Lavaj (TPL)
Tanısal peritoneal lavaj (TPL) ilk defa 1965’ te Root ve arkada�ları tarafından
tanımlanmı�tır. Kapalı, açık veya yarı açık teknikle uygulanabilir. Karın içerisine göbek
altından bir kateter girilerek pelvik kaviteye do�ru ilerletilir. �lk aspirasyonda 10 ml den
fazla kan,safra, barsak içeri�i veya idrar aspire edilirse, pozitif olarak kabul edilir. Ek
olarak DPL materyali idrar kateterinden veya gö�üs tüpünden geliyorsa TPL pozitif
olarak kabul edilir. Aksi takdirde 1L ılık saline infüze edilir. Daha sonra aspire edilen
sıvıda, 100000 /mm3 ‘ün üzerinde eritrosit, 500/mm3‘ün üzerinde lökosit, 200 IU/dl
üzerindeki amilaz saptanması pozitif kabul edilir.6,15
Geçmi�te, TPL hemodinamisi stabil olmayan hastalarda acil laparotomi kararı
için sıklıkla uygulanmakta idi. Günümüzde birçok merkezde bu sorunun yanıtı USG ile
verilmektedir. Bununla birlikte USG ile kesin tanı konulamayan vakalarda TPL halen
geçerlili�ini koruyan bir tanı seçene�idir.15
2.2.1.5. Ultrasonografi (USG)
Künt karın travmalı hastaların de�erlendirilmesinde ultrasonografi (USG)
kullanımı son 30 yılda büyük ilgi görmü�tür.16 Geli�mi� teknoloji, dü�ük maliyet ve
artmı� klinik tecrübe ile birlikte ultrasonografi ço�u merkezde künt batın travmalarında
acil görüntüleme metodu olarak yerini almı�tır.16,17 Kontrast madde ve radyasyon
tehlikesi olmaması nedeni ile çocuklarda ve gebelerde güvenle uygulanabilmektedir. Bu
nedenle hastayı tekrar de�erlendirme amacı ile seri ultrasonografi yapılabilmektedir.18
7
Laparatomi için en önemli kriter olan karın içi kanamayı hızlı ve kolayca
gösterebilmesi nedeni ile USG günümüzde büyük önem kazanmı�tır.10,18-20
2.2.1.6. Bilgisayarlı Tomografi
Künt karın travmalı, olası karın içi organ yaralanması olan hastaların
de�erlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) yakla�ık 20 yıldır kullanılmaktadır.
Bell ve ark. BT, USG ve TPL yi kar�ıla�tırdıkları çalı�mada karın içi yaralanma
tanısında BT için duyarlılık % 97.2, özgüllük % 94.7 ve güvenilirlik % 94.7 olarak
bildirildi. 23
Acil cerrahi endikasyonu konulan, sedatize ileti�im kurulamayan, kontrast ajan
alerjisi bulunan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda da tomografi
kesinlikle kontrendikedir. Bu durumlarda TPL ve USG intraabdominal lezyon tespiti ve
acil cerrahi ihtiyacını belirleme amacıyla kullanılacak tanısal seçenekler olmalıdır. 10
2.3. Travma Puanlama Sistemleri (TPS)
Travmaya ba�lı ölümlerin önlenebilmesi, olay yerinde veya acil servislerde tıbbi
müdahale önceli�i olan hastaların kısa sürede ve güvenilir ölçülerde tesbit edilmesi,
gerekirse üst basamak sa�lık merkezlerine gönderilmesi esasına dayanır (Triyaj). Bunun
etkili bir �ekilde uygulanabilmesi için çe�itli TPS geli�tirilmi�tir.24-26
TPS ba�langıçta mortalite oranlarının azaltılması planlanarak gündeme gelmi�tir.
Ama kısa bir süre sonra travmalı popülasyonların kar�ıla�tırılabilmesini de
sa�ladı�ından çok önemli bir araç halini almı�tır. Zamanla geli�en TPS, travma ile ilgili
ba�langıçta gözardı edilen bir çok noktayı da gündeme getirmi� ve ı�ık tutmu�tur.
TPS’nin sa�layaca�ı yararlar a�a�ıda özetlenmi�tir.24,27-30
1- Travmalı hastaların olay yerinde veya acil servislerde triyajın tesbit edilerek
gerekli en iyi tıbbi bakımın, en uygun maliyet ile sa�lanması
2- Mortalite ve morbidite oranlarının azaltılması için gerekli olan tıbbi bakım
standartlarının belirlenmesi ve geli�tirilmesi
3- Tıbbi kaynakların de�erlendirilmesi ve da�ıtımının planlanması
8
4- Travmalı hastaların bilimsel seviyede ortak bir dille ifade edilmesine olanak
sa�laması
5- Travmalı hastalara hizmet veren sa�lık kurumlarının tıbbi bakım kalitesi ve
harcamalarının tespiti ve denetlenmesine yardımcı olması
6- Daha geli�mi� TPS’nin kullanılabilmesi için gerekli travma veri tabanlarının
olu�turulmasıdır.
TPS’nin verimli, güvenilir ve yaygın olarak kullanılabilmesi için sahip olması
gereken özellikler �unlardır.24,25
1- Yaralanmanın �iddetini, mortalite, morbidite, ortalama hastanede yatı� süresi
ve ortalama tıbbi bakım maliyetini yüksek duyarlılıkla ölçebilmelidir
2- Üst triyaj oranı (travma �iddetinin gerçekte olandan daha fazla hesaplanarak
hastanın travma merkezine gönderilmesi) ve alt triyaj oranı (travma �iddetinin gerçekte
olandan daha az hesaplanıp hastanın travma merkezine gönderilmemesi) küçük
olmalıdır.
3- Görevli sa�lık personelinin kolay anlayabilece�i �ekilde düzenlenmeli ve
ki�isel yoruma dayanan farklılıkları ortadan kaldırmak için açık ve net tanımlamalar
içermelidir
4- Ya�tan ba�ımsız olarak yaralanma �iddetini belirleyebilmelidir
5- Kısa sürede uygulanabilmeli ve maliyeti dü�ük olmalıdır.
2.4. Travma Puanlama Sistemlerinin Sınıflandırılması
Yaralanma �iddeti anatomik, fizyolojik ve her iki de�i�kene dayananılarak üç
farklı �ekilde hesaplanabilir. �lk olarak anatomik sınıflama sistemi kullanılmaya
ba�lanmı�tır.31 Yaralanan organ veya sistemlere göre yaralanma �iddeti belirlenmi�tir.
Kafa travması sonucunda bilinç durumunda meydana gelen de�i�iklikler veya kanama
sonrasında kan basıncındaki dü�me, nabız sayısındaki yükselme gibi hastanın gelece�i
hakkında bilgi veren fizyolojik de�i�iklikler tamamen göz ardı edilmi�tir. Anatomik
puanlama sistemleri yaralanmanın statik yönünü ne denli nitelendirirse, fizyolojik
skorlama sistemleri de dinamik yönünü o derecede ölçmektedir. Bu nedenle travmalı
hastaların de�erlendirilmesinde zamanla daha çok fizyolojik de�i�kenlerin
kullanılmasını gündeme getirmi�tir. Bunun üzerine fizyolojik TPS
9
geli�tirilmi�tir.25,27,32,33 Ancak bu tür sistemlerin de tek ba�ına yeterli olmadı�ının
anla�ılmasıyla hem anatomik hem de fizyolojik de�i�kenleri içeren TPS kullanılmaya
ba�lanmı�tır.25,34,35
2.4.1. Anatomik Travma Puanlama Sistemleri
2.4.1.1. Özetlenmi� Yaralanma Ölçütü (ÖYÖ)
Motorlu ta�ıt kazaları sonucu olu�an ve dokularda künt yaralanmayı tanımlayan
bir TPS olarak 1971 yılında ortaya çıkmı�tır.25,27,31 Vücut anatomik olarak kafa (yüzü de
içerir), boyun, gö�üs, karın-pelvis, omurga ve ekstremiteler olmak üzere yedi kısma
bölünmü� ve her bir sistemin yaralanma derecesine göre birden altıya kadar puan
verilmi�tir (Tablo 1). ÖYÖ’de altı puan ölümcül oldu�undan bu puanın kullanımından
vazgeçilmi�tir.
Tablo 2: ÖYÖ Puanlaması
ÖYÖ Puanlaması Yaralanma �iddeti 1 Küçük 2 Orta 3 Ciddi 4 �iddetli 5 Çok �iddetli 6 Ölümcül Örnek: Dalak laserasyonu---- 3 Puan Böbrek kontüzyonu-- 2 Puan Tıbia Kırı�ı------------ 2 Puan
ÖYÖ-1976’da 200 civarında yaralanan organ tanımı vardır.36 1980 versiyonunda
ise 500’den fazla yaralanan organ tanımı olu�turulmu�tur.37 �lk iki versiyon sadece künt
travmalara yönelik hazırlanmı�tır. ÖYÖ-85’de iki önemli yenilik yapılmı�tır. Birincisi
kafa ve boyun birle�tirilerek vücut altı sisteme ayrılmı�tır. �kincisi ise delici-kesici
yaralanmalar için de travma �iddet puanı belirlenmi�tir.38 Son �ekli ÖYÖ- 90 olmakla
birlikte sadece karaci�er, dalak ve toraks yaralanmaları için 1994 yılında yeniden
düzenleme yapılmı�tır.39 (Dalak için kullanılan ÖYÖ-94 Tablo 3’de verilmi�tir). ÖYÖ-
90’da cilt, ekstremite ve omurga yaralanmalarının sınıflandırılması ve
puanlandırılmasında hiç de�i�iklik yapılmamı�ken kafa, gö�üs ve karın
10
yaralanmalarının �iddet de�erlerinde belirgin de�i�iklikler yapılmı�tır. ÖYÖ’nün en
önemli dezavantajı, çoklu yaralanmalardaki yetersizli�i olmu�tur.
Tablo 3: ÖYÖ-94’e Göre Dalak Yaralanma Puanlaması
Grade Yaralanma tipi Yaralanmanın tanımı ÖYÖ-94 puanı Hematom Subkapsüler, yüzeyin %10’undan az I Laserasyon Kapsüler yırtık, Parankim derinli�i < 1 cm.
2
Hematom Yüzeyin %10-50’si kadar subkapsüler, <5 cm. intraparankimal
II
Laserasyon Trabeküler damarları kapsamayan 1-3 cm. parankim derinli�i olan kapsüler yırtık
2
Hematom %50’den büyük subkapsüler, rüptüre subkapsüler veya parankimal, � 5 cm. intraparankimal
III
Laserasyon Trabeküler damarları kapsayan veya 3 cm.’den büyük
3
IV Laserasyon Majör devaskülarizasyona (%25’den büyük) yol açan hilar veya segmental damarları kapsayan
4
V Laserasyon Tamamen parçalanmı� dalak Vasküler Devaskülarize dala�a neden olan hilar vasküler yaralanma
5
2.4.1.2.Yaralanma �iddet Puanı (Y�P)
Baker ve ark.24 tarafından, ÖYÖ temel alınarak çoklu travması olan hastaların
de�erlendirilebilmesi için 1974 yılında geli�tirilmi�tir. ÖYÖ’de oldu�u gibi yalnızca
anatomik de�i�kenleri dikkate alır. Günümüze kadar bazı de�i�ikliklere u�ramasına
ra�men temel özellikleri aynı kalmı�tır. Vücut, ba�, boyun, gö�üs, karın-pelvis,
ekstremite ve cilt olarak altı bölgeye ayrılmı�tır. Her bölgeye uyan yaralanmalar
ÖYÖ’ye göre birden altıya kadar puanlandırılır. Üç farklı anatomik bölgenin en yüksek
ÖYÖ puanına sahip yaralanmalar saptanıp bu yaralanmaların ÖYÖ puanlarının kareleri
toplanılarak Y�P hesaplanır. Di�er anatomik bölgelerdeki yaralanmalar ve puanlamanın
yapıldı�ı bölgelerdeki di�er yaralanmalar dikkate alınmaz
Tablo 4: Örnek hastanın yaralanmalarının ÖYÖ puanları
Vücut Bölgesi Yaralanan organ tanımı ÖYÖ-90 �iddet Puanı
Cilt Ciltte laserasyon 2 Karın Karaci�er laserasyonu
Dalak laserasyonu Böbrek kontüzyonu
4 3 2
Gö�üs Akci�er kontüzyonu 3 Ekstremite Sol humerus kapalı kırı�ı 2 Ba� Lineer fraktür 2 Boyun
11
Örnek 1:
Y�P = 42+32+22 = 29
Bu hastanın toplam Y�P puanı 29 olacaktır. Kafadaki lineer fraktür, dalak
laserasyonu, böbrek kontüzyonu, humerus kırı�ı veya ciltteki laserasyon dikkate
alınmayacaktır. Toplam puan 1-75 arasında de�i�ir; bir en iyi prognozu, 75 en kötü
prognozu gösterir ve mutlaka ölümcüldür. Tek bir sistemde altı puana e�de�er
yaralanması olan hastanın toplam Y�P puanı direk 75 olarak hesaplanır. On be� puan
sınır de�erdir. Y�P puanı 15’in üzerinde olan hastalar büyük travma, 15 ve altındakiler
ise küçük travma olarak kabul edilir. On be� puanın altında ölüm beklenmez. Bazı
merkezlerde sınır de�er olarak 19 puan belirlenmi�tir.24,40,41
Kullanılan ÖYÖ puanları, 1985 yılına kadar yalnızca künt travmaları temsil
etti�inden Y�P de bu tarihe kadar sadece künt travmalar hakkında bilgi vermi�tir. ÖYÖ-
85’in kullanıma girmesiyle, hem künt hem de delici-kesici travmalar için de�erli bir
TPS halini almı�tır.
Y�P üzerinde yapılan bazı ara�tırmalarda a�a�ıda belirtilen yetersizliklerinin
oldu�u gözlenmi�tir.40,42,43
a- Y�P, bir bölgedeki yaralanmalardan sadece en yüksek ÖYÖ puanı olanı
hesaplamaya dahil eder. Örne�in; hem karaci�er (ÖYÖ puanı 4) hem dalak (ÖYÖ puanı
4) yaralanması varsa bunlardan bir tanesi dikkate alınır. Halbuki çoklu organ
yaralanması olan bir hastanın mortalite ve morbiditesinin, tek organ yaralanması olan
bir hastadan daha fazla olaca�ı açıkca bellidir.
b- Y�P’de farklı bölgelerdeki yaralanmalar aynı ÖYÖ puanına sahipse,
hesaplamada e�it puan alacaklardır. Buna kafa veya ekstremite yaralanması olup, aynı
ÖYÖ puanına sahip olan hastalar örnek gösterilebilir. Yine burada da aynı ÖYÖ
puanına sahip olsalar bile kafa travması olan hastanın mortalite ve morbiditesinin daha
fazla olaca�ı bellidir.
c- Y�P hastanın olası sa� kalım oranını, ortalama hastanede yatı� süresini,
ortalama tıbbi bakım maliyetini ve hastane sonrasında i�-güç kaybını hesaplayamaz.
Y�P’nin bu eksikliklerinin saptanması, ara�tırmacıları bu yöntemi geli�tirmeye
sevk etmi�tir. Mayer ve ark. 1980 yılında, De�i�tirilmi� Yaralanma �iddet Puanı
(DY�P)’nı geli�tirmi�lerdir. Çoklu travmaya ba�lı ölümlerin, en büyük nedeninin kafa
travması olması nedeniyle, Y�P’de kafa ile ilgili puanlamada fizyolojik de�i�kenlere
12
dayanan ve güvenilirli�i kabul edilmi� plan Glasgow Koma Ölçütü (GKÖ)’nü
kullanmı�lardır (Tablo 5).42 Böylece kafa travmasının da oldu�u çoklu yaralanmalarda,
daha güvenilir sonuçlar elde ettiklerini belirtmi�lerdir.40
Tablo 5: DY�P’da Kafa Yaralanması �çin Geli�tirilen ÖYÖ Puanları42
Glasgow Koma Ölçütü puanları ÖYÖ Puanı
15 1 13-14 2 9-12 3 5-8 9-12: Travma sonrası cerrahi giri�im gerektiren kafa içi kitle varlı�ı veya ı�ık refleksinin olmaması-bozulması.
4
� 4 5-8: Travma sonrası cerrahi giri�im gerektiren kafa içi kitle varlı�ı veya ı�ık refleksinin olmaması-bozulması
5
* Glasgow koma ölçütünün detayları fizyolojik puanlama sistemlerinde verilecektir.
Osler ve arkada�ları 1997 yılında Yeni Yaralanma �iddet Puanı (YY�P)’nı
geli�tirmi�lerdir. Y�P’de kullanılan anatomik sınıflamayı dikkate almadan, en yüksek
ÖYÖ puanını alan üç yaralanmayı dikkate almı�lardır. Örnek 1’deki hastanın bu
yönteme göre YY�P’si hesaplandı�ında; 42 + 32 + 32 = 34 olacaktır. Bu �ekilde yapılan
puanlandırmanın belirleyicili�inin daha iyi oldu�unu ve anatomik sınıflandırma
yapılmadı�ı için de daha kolay oldu�unu ifade etmi�lerdir.43
Y�P, otuz yıl boyunca tüm ya� guruplarında hem travma �iddet puanlarının
hesaplanmasında hem de yeni geli�tirilen TPS’nin do�rulu�unun ispat edilmesinde
kullanılan çok önemli bir yöntem olmu�tur.
2.4.1.3. Anatomik Profil (AP)
Copes ve ark.44 tarafından, 1989 yılında Y�P’nin yetersizliklerinden yola
çıkılarak geli�tirilmi�tir. Bu sistemde her bir yaralanma A, B, C, D olarak dört gruba
ayrılır. A, B ve C ciddi yaralanmaları içerir ( ÖYÖ puanı 3 ve 3’ün üzerinde olan
yaralanmalar).
A grubu: Kafa, beyin ve spinal korda ait yaralanmaları
B grubu: Gö�üs ve boyun yaralanmalarını
C grubu: Di�er ciddi yaralanmaları
13
D grubu: Ciddi olmayan yaralanmaları kapsar.
D grubundaki yaralanmalar hesaplamada dikkate alınmaz. Bu gruplandırma,
kafa ve gö�üs yaralanmalarının mortalitedeki en önemli nedenler olmasına dayanılarak
olu�turulmu�tur. Her bir gurup içerisindeki tüm yaralanmaların karelerinin toplamının
karekökü alınır (Tablo 6).
Tablo 6: AP Hesaplamasına Örnek
Vücut Bölgesi Yaralanan organ-doku tanımı ÖYÖ-90 �iddet Puanı
A (Kafa-beyin-spinal kord) Beyin kontüzyonu Frontal lineer kırık
5 2
B (Gö�üs-boyun) Akci�er kontüzyonu 3 C (Di�er ciddi yaralanmalar) Karaci�er laserasyonu
Dalak laserasyonu Böbrek laserasyonu
4 4 3
D (Ciddi olmayan yaralanmalar) Sa� ulna kapalı kırı�ı 2
Örnek 2 : AP’nin hesaplanması.
AP: A = � (52 + 22) = 5,38
B = �(32) = 3
C = � (42 + 42 + 32) = 6,403
D = 0 (Dikkate alınmaz)
Yaralanma olmayan grup varsa 0 olarak de�erlendirilir.
Yaralının olası sa�kalım oranı lojistik model kullanılarak a�a�ıdaki formülle
hesaplanır.
Ps = 1 / (1 + e-G )
G = M0 + M1 (A) + M2 (B) + M3 (B2) + M4 (C2)
Ps = Olası sa�kalım oranı
M0,1,2,3,4 ve e = Lojistik model kullanılarak elde edilen sabit katsayılar.
AP’nin mortalitedeki belirleyicili�inin Y�P’den daha iyi oldu�u belirtilmi�tir.44
Fizyolojik ve anatomo-fizyolojik TPS’nin daha güvenilir oldu�unun anla�ılmasıyla kısa
sürede gündemden dü�mü�tür.
14
2.4.2. Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri
2.4.2.1. Glasgow Koma Ölçütü (GKÖ)
Taesdale ve Jennett tarafından, hastanın bilinç durumunu de�erlendirmek için
1974 yılında ortaya konmu�tur.45 GKÖ’de en iyi göz, en iyi sözel ve en iyi motor yanıta
göre 3-15 arasında puanlama yapılır. Eri�kin hastalara yönelik hazırlandı�ından
çocuklarda sonuçları güvenilir de�ildir. Raimondi ve Hirschauer tarafından, 1984
yılında Pediyatrik Glasgow Koma Ölçütü (PGKÖ)’nün geli�tirilmesiyle bu eksiklik
giderilmi�tir.46 Aynı zamanda “Düzenlenmi� Travma Puanı”nın bir ö�esidir (Tablo 7).
Tablo 7: Glasgow Koma Ölçütü
Puan En iyi göz yanıtı En iyi sözel yanıt En iyi motor yanıt 1 Gözlerini açmıyor Sözel yanıt yok Motor yanıt yok 2 Gözlerini a�rı ile açıyor Anla�ılmaz sesler A�rı ile ekstansiyon 3 Gözlerini sözlü komutla açıyor Anlamsız kelimeler A�rı ile fleksiyon 4 Gözlerini kendili�inden açıyor Dezoryante A�rılı uyarandan kaçıyor 5 Oryante A�rıyı lokalize ediyor 6 Komutları yerine getiriyor
2.4.2.2. APACHE II (Akut Fizyolojik ve Kronik Sa�lık De�erlendirmesi)
APACHE I; Akut fizyolojik puan ile hastanın kronik sa�lık durumunu dikkate
alan 34 parametrelik bir sınıflama sistemidir.1981’de Washington Üniversitesi Tıp
merkezinde hastalık �iddetini ölçmek için gelitirilmi� bir puanlama sistemidir.47
APACHE II ; APACHE I’in basitle�tirilmi� �ekli olup 12 fizyolojik parametrenin
de�erlendirilmesi temeline dayanmaktadır.Kullanım alanları ;risk belirlenmesi, hizmet
kalitesinin kar�ıla�tırılması ve prognozdur.Üç bile�eni vardır.
I-Ya� (Tablo 8)
Tablo 8: APACHE II Ya� Ölçütü
Puan 0 2 3 5 6 Ya� <44 45-54 55-64 65-74 >75
15
II- Kronik Sa�lık Durumu:Hastada ciddi bir organ yetmezli�i immün sistem
depresyonu (kemoterapi,radyasyon,steroid tedavisi,lösemi,lenfoma vs.) anamnezi varsa;
1 Cerrahi gerektirmeyen veya acil cerrahi geçiren hastaya 5 puan
2 Elektif cerrahi geçiren hastaya 2 puan verilir.
III-Akut Fizyolojik Puan48 (Tablo 9): Rektal ısı, ortalama arter basıncı, kalp
hızı, solunum sayısı,arteryel pH, oksijenasyon, hematokrit, beyaz küre, serum sodyumu,
serum potasyumu, serum kreatinini ile nörolojik puanın toplamıdır.
Ölçülen her parametreye normal de�erinden sapmaya göre (azalma veya artma)
0, 1, 2, 3 veya 4 puan verilir. Bunlara Glasgow Koma Ölçütünün beklenen en yüksek
de�eri olan 15’ten hastanın Glasgow koma puanının çıkarılması ile elde edilen nörolojik
puan eklenir.
Tablo 9: Akut Fizyolojik Puan
F�ZYOLOJ�K PUAN 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Rektal Isı �41.0 39.0-40.9 38.5-38.9
36.0-38.4
34.0-35.9
32.0-33.9
30.0-31.9 �29.9
Ort Kan Basıncı (mmHg)
� 160 130-159 110-129 70-109 50-69 �49
Kalp Hızı/dak �180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 �39 Solunum Hızı/dak �50 35-49 25-34 12-24 10-
11 6-9 �5
Oksijenasyon FiO2�50% A-aD O2
66.5 46.6-66.4 26.6-46.4 <26.6
FiO2<50% PaO2
>9.3 8.1-9.3 7.3-
8.0 <7.3
Arteryel pH �7.70 7.60-7.59 7.50-7.59
7.33-7.49 7.25-
7.32 7.15-7.24 �7.15
Serum Sodyum (mmol/l)
�180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-
129 111-119 �110
Serum Potasyum (mmol/l)
�7.0 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 <2.5
Serum Kreatinin (µmol/l)
�300 171-299 121-170 50-120 <50
Hematokrit (%) �60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-
29.9 <20
Beyaz Küre (×109/l) �40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
16
Yukarıdaki I, II, III. Gruptaki puanların toplamı APACHE II puanını verir.
Teorik olarak en yüksek puan 71 olmakla birlikte 50’nin üzerinde pek görülmemektedir.
2.4.2.3. Triyaj �ndeks (T�)
Mortaliteyi en iyi belirledi�i dü�ünülen 16 çe�it biyokimyasal ve fizyolojik
de�i�ken kullanılarak geli�tirilmi�tir. De�i�ken sayısının fazlalı�ı pratik uygulamayı
engelledi�inden uzun süre ve yaygın olarak kullanılmamı�tır. Travma puanına öncülük
etmesi nedeniyle tarihsel bir önemi vardır.29
2.4.2.4. Travma Puanı (TP)
Champion ve ark.’nın, T�’den yola çıkarak daha kullanı�lı ve kolay anla�ılabilir
bir puanlama sistemi geli�tirme çabası sonucu ortaya çıkmı�tır.27 Kardiyovasküler
durum (sistolik kan basıncı ve kapiller dolu� hızı), solunum durumu (solunum hızı ve
solunum eforu) ve GKÖ temel alınarak geli�tirilmi�tir. TP, her bir de�i�kene verilen
puanların toplanması ile hesaplanır (Tablo :10). Üç en kötü prognozu,16 en iyi
prognozu gösterir.
TP, alan triyajı için geni� oranda kabul gördü ve ba�arıyla uygulandı.49
Eri�kinler için geli�tirilmi� olmasına kar�ın çocuklarda da güvenle kullanılabilece�i
gösterilmi�tir.50
Tablo 10: Travma Puanını Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar
Puan Solunum hızı (dk) Solunum eforu SKB (mmHg) Kapiller dolu� hızı GKÖ 0 Çekilmeler var Yok 1 0- 9 Normal <50 Gecikmi� 3- 4 2 >35 50- 69 Normal 5- 7 3 25-35 70- 89 8- 10 4 10-24 >90 11- 13 5 14- 15
17
2.4.2.6. Düzeltilmi� Travma Puanı (DTP)
Travma puanını, daha güvenilir ve basit bir �ekle dönü�türmek amacıyla
geli�tirilmi�tir. TP’nin de�i�kenlerinden kapiller dolu� hızı ve solunum eforu, günün her
saatinde, özellikle gece gelen travmalı hastalarda, klinisyenlerin do�ru olarak
de�erlendiremeyece�i dü�ünülerek çıkartılmı�tır. TP’de bulunan kapiller dolu� hızı ve
solunum eforu de�i�kenlerinin çıkartılmasının yanı sıra GKÖ, sistolik kan basıncı
(SKB) ve solunum hızı de�i�kenlerinin puanlama de�erleri yeniden düzenlenmi�tir
(Tablo 7). Bu düzenleme ile olu�turulan DTP ile TP’nin özellikle kafa travmalı
hastalardaki yetersizli�i de ortadan kaldırılmı�tır.51
Triyaj DTP’de 3 en kötü, 12 en iyi prognozu gösterir. Triyaj DTP’de, travmalı
hastanın alabilece�i en fazla puandan bir puan bile az puan olması hastanın travma
merkezine gönderilmesini gerektirir.35,49,51 Triyaj DTP’si 12 olan hastalarda mortalite %
1’in altında iken 10 olanlarda % 12’ye çıkmaktadır.35 Yenido�an ve süt çocuklarında
solunum hızı daha büyük çocuklara ve yeti�kinlere göre fazla oldu�undan, bu ya�
grubunda triyajın belirlenmesinde DTP yanlı� sonuçlar çıkarabilmektedir.50
Tablo 11: Triyaj DTP’yi Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar
Puan Solunum hızı (dk) SKB (mmHg) GKÖ 0 0 0 3 1 1-5 1-49 4-5 2 6-9 50-75 6-8 3 >29 76-89 9-12 4 10-29 >89 13-15
Triyaj DTP skalasında her üç de�i�kene verilen puanların de�i�kenler için
belirlenen katsayılarla çarpılması ile elde edilen de�erlerin toplamı DTP puanını verir
DTP= 0,9368 . GKÖ + 0,7326 . SKB + 0,2908 . SH formülü ile hesaplanır.
DTP puanı 0 ile�7.8408 arasında de�i�ir.
2.4.2.5. CRAMS Ölçütü
Travma Skoruna alternatif olarak geli�tirilen ve dola�ım, solunum, karın, motor
fonksiyon ve konu�ma (C:circulation, R:respiration, A:abdomen, M:motor, S:speech)
18
de�i�kenlerine göre hazırlanan bu skorlama sistemi Gormican33 tarafından 1982’de
geli�tirilmi�tir. TP’deki solunum eforu dikkate alınmayıp gö�üs ve karın bulguları ön
plana çıkartılmı�tır. De�i�kenler sıfır, bir ve iki puan üzerinden de�erlendirilerek
toplamı alınır.
Toplam puanın 8 ve daha az olması büyük travma, 9 ve üzerinde olması ise
küçük travma olarak kabul edilir. Gö�üs ve karın travmalı hastaların
de�erlendirilmesindeki güvenilirli�i belgelenmemi�se de, basit ve kolay uygulanabilir
olması nedeniyle birçok merkezde ba�arıyla uygulanmı�tır.28
Tablo 12: CRAMS Ölçütünü Olu�turan De�i�kenler ve Aldıkları Puanlar
DE���KENLER BULGULAR PUAN Normal kapiller dolu� veya TA 100 mmHg’den büyük 2 Geç kapiller dolu� veya TA 85-99 mmHg 1
Dola�ım
Kapiller dolu� yok veya TA 85 den küçük 0 Normal 2 Anormal (35/dk'dan büyük) 1
Solunum
Yok 0 Karın ve toraks hassas de�il 2 Karın ve toraks hassas 1
Karın ve gö�üs
Karın sert, yelken gö�üs, karın veya toraksa ait yaralanma 0 Normal, istemli hareket var 2 A�rılı uyarana motor cevap var 1
Motor fonksiyon
A�rılı uyarana motor cevap yok 0 Normal, oryante 2 Konfüzyon 1
Konu�ma
Anla�ılmaz veya anlamsız 0
2.3.3. Anatomik ve Fizyolojik Travma Puanlama Sistemleri
2.4.3.1. Travma �ndeksi
Hastanın anatomik ve fizyolojik verileri kullanılarak yaralanma �iddetinin
de�erlendirilmesi amacıyla, Kirkpatrick ve ark. tarafından 1971 yılında geli�tirilmi�tir.
Yaralanan vücut bölgesi, yaralanma tipi, kardiyovasküler, merkezi sinir sistemi ve
solunum durumu temel alınarak olu�turulmu�tur. Yaralanmadan sonrası hastaneye yatı�
ihtiyacının olup olmadı�ını belirler.52
19
2.4.3.2. Travma Yaralanma �iddet Puanı (TY�P)
Travma sonrasında, yaralının olası sa�kalım oranını daha gerçekçi tahmin etmek
için geli�tirilmi�tir. Bu oran hesaplanırken Major Trauma Outcome Study (MTOS)’un
binlerce hastadan olu�an verileri kullanılmı�tır. Travma merkezlerinin verdi�i sa�lık
hizmetlerinin kalitesinin de�erlendirilmesi ve farklı travma popülasyonlarının
kar�ıla�tırılmasında altın bir standart halini almı�tır.30
Literatürde, travma sonrası sa�kalım oranının 55 ya� ve sonrasında kardiyo-
vasküler hastalıklara ba�lı olarak azaldı�ı gösterilmi�tir. TY�P, olası sa�kalım oranını
0-54 ya�lar arasında ya�tan ba�ımsız olarak belirler. 35
TY�P, TP, Y�P ve ya�’dan olu�an üç de�i�ken üzerine kurulmu�tur. Zamanla
TP’nin yerini DTP almı�tır. Ya�la birlikte hem anatomik hem de fizyolojik de�i�kenleri
bünyesine alması, di�er TPS’ ye göre en büyük avantajlarından birisidir. TY�P
a�a�ıdaki yöntemle hesaplanır: (Künt travmalar için)
Ps = 1 / ( 1 + e-b )
Ps= Olası sa�kalım oranı
e = 2.7183
b = b0 + b1 (DTP) + b2 (Y�P) + b3 (Ya� indeksi)
b0 = -1.2470
b1 = 0.9544
b2 = -0,0768
b3 = -1,9052
TY�P yönteminde Y�P (grafi�in yatay kolunu temsil eder) ve DTP (grafi�in
dikey kolunu temsil eder) kullanılarak TY�P profili olu�turulmu�tur (�ekil 1). Olu�an
S50 (Sa� kalım 50) çizgisi % 50 hayatta kalım oranını gösterir. Normalde ölüm
vakalarının bu çizginin üzerinde olması beklenir. S50 çizgisinin altındaki ölüm vakaları
tıbbi bakım yetersizli�inin bir göstergesi olarak kabul edilir. S50 çizgisinin üzerinde olup
ya�ayan vakalar ise mortalite oranı yüksek olmasına ra�men kurtarılan yaralıları ifade
eder. Bu grafik beklenmeyen ölüm ve beklenmeyen ya�am vakalarını belirleyerek
yaralıya uygulanan tıbbi bakımın kalitesi hakkında da bilgi verir.
20
DTP
2
4
6
8
10
12
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Y�P
Ya�aması beklenen vakalar
Ölmesi beklenen vakalar
�ekil 1: TY�P profili
Aynı prensiplere ba�lı kalınarak TY�P profilinden farklı olarak TY�P-SCAN
olu�turulmu�tur. TY�P profilinden farkı, olası sa�kalım oranlarını grafik üzerinde
yüzde olarak ifade etmesidir.
TY�P, travma ara�tırmalarında çok önemli bir araç halini almı�sa da, yalnızca
olası sa�kalım oranını hesaplaması en büyük dezavantajı olarak kabul edilmektedir.
Maliyet ve ortalama hastanede kalma süresinin belirlenmesinde hiçbir katkısı
olmamaktadır. Hesaplanması için ek personel gerekti�inden maliyeti de yüksektir.
Ayrıca bünyesinde bulundurdu�u Y�P ve DTP’nin dezavantajlarından da
etkilenmektedir34,35
2.4.3.4. Uluslararası Sınıflandırılmı� Yaralanma �iddet Puanı (USY�P)
TY�P de dahil olmak üzere mevcut tüm TPS, beklenen ölüm oranı üzerinde
yo�unla�mı�tır. Oysa travma sonrasında ölüm sık beklenen bir sonuç de�ildir. Özellikle
birinci basamak sa�lık kurumlarında do�al olarak ölüm oranı dü�ük olacaktır. Sadece
ölüm oranı temel alınarak yapılan TPS‘de yaralıyı tam de�erlendirmek, yaralı
popülasyonlarını kar�ıla�tırmak, yaralıya verilen hizmetin kalitesini belirlemek ve
yaralılara tıbbi bakım veren kurumların bakım kalitesini ölçmek mümkün olmayacaktır.
Tüm bu yetersizlikler ölüm dı�ında ba�ka de�i�kenlerin de kullanılması gerekti�ini
desteklemektedir.34,53
21
USY�P, mevcut TPS'ye alternatif olarak geli�tirilen ve Uluslar Arası Hastalık
Sınıflandırılması-9 (UHS-9) tabanında travmaları sınıflandıran yeni bir yöntemdir.
Beklenen ölüm oranı dı�ında, ortalama hastanede kalma süresi ve özellikle son
zamanlarda üzerinde durulan olası maliyet hakkında da yüksek duyarlılıkta belirleyici
olmaktadır. USY�P, temelde yaralının daha önceden aynı tip yaralanmaya maruz kalan
hastalarla kar�ıla�tırılmasına dayanır.53 Örne�in femur kırı�ı olan bir hastanın olası
sa�kalım oranı, ortalama hastanede yatı� süresi ve hastane maliyeti daha önceden aynı
nedenle tedavi edilen hastaların ortalama de�erleri ile aynı olacaktır. E�er birden fazla
yaralanma varsa her birinin de�eri çarpılarak sonuca ula�ılır. Örne�in olası sa�kalım
oranı için:
USY�P = P S-1 x P S-2 x...................x PS-son �eklinde hesaplanır.
P S: Olası sa� kalım oranı
USY�P’ye yaralının ya�ı, travma tipi ve DTP eklenerek yapılan çalı�malarda
belirleyicilik gücünün daha da arttı�ı görülmü�tür.25
22
3. MATERYAL VE METOD
Bu çalı�mada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim
Dalında 1 Ocak 1998 ve 31 Aralık 2005 tarihleri arasında cerrahi tedavi uygulanan 151
künt karın travmalı olgunun dosya bilgileri standart form olu�turularak kaydedildi. Bu
süre içinde servise ba�vuran penetran travmalı hastalar, medikal tedavi uygulananlar, ilk
cerrahi müdahalesi ba�ka merkezde gerçekle�tirilen künt travmalı olgular ve dosya
verileri yetersiz olgular de�erlendirmeye dahil edilmedi.
Hasta dosyalarından edinilen demografik özellikler, vital fonksiyonlar, fizik
muayene bulguları, laboratuvar de�erleri, yaralanan organ ve yaralanma derecesi,
morbidite ve mortalite geli�imi ve nedenleri ile ilgili bilgiler do�rultusunda 6 farklı
skorlama sistemi (APACHE II, CRAMS, yaralanma �iddet puanı (Y�P), travma puanı
(TP), de�i�tirilmi� travma puanı (DTP) ve travma ve yaralanma �iddet puanı
(TRISSDTP) için tüm hastaların travma skorları hesaplandı. Ayrıca, travma olu�um
nedenleri, travma ile hastaneye müracaat ve giri�im arasında geçen süre, uygulanan tanı
yöntemleri ve cerrahi prosedür, kan ve kan ürünü transfüzyonu ile ilgili bilgiler
kaydedildi.
3.1. Travma Puanlarının Hesaplanması
3.1.1. ÖYÖ Puanının Hesaplanması
ÖYÖ-90 temelinde ÖYÖ-94 versiyonu kullanılarak hesaplanmı�tır. Yaralanma
�iddetine göre; küçük olanlara 1, orta olanlara 2, ciddi olanlara 3, �iddetli olanlara 4,
çok �iddetli olanlara 5 puan verilmi�tir.38
3.1.2. Y�P’nin Hesaplanması
Vücut; ba�-boyun, gö�üs, karın-pelvis, ekstremite, omurga ve cilt olarak 6
anatomik bölgeye ayrıldı. Bu bölgelere uyan yaralanmalar ÖYÖ-90 ve ÖYÖ-94’e göre
23
1’den 5’e kadar puanlandırıldı. En fazla 3 anatomik bölgenin en yüksek en yüksek
puanlarının kareleri toplanarak Y�P hesaplanmı�, di�er yaralanmalar hesaplamaya dahil
edilmemi�tir.1 puan en iyi, 75 puan en kötü prognozu göstermektedir.24
3.1.3. Glasgow Koma Ölçütünün Hesaplanması
En iyi göz yanıtına verilen 1’le 4 arası, en iyi sözel yanıta verilen 1’le 5 arası, en
iyi motor yanıta verilen 1’le 6 arası puanlar toplanarak GKÖ hesaplanmı�tır. 15 puan en
iyi, 3 puan en kötü prognozu göstermektedir.45
3.1.4. APACHE II Puanının Hesaplanması
APACHE II puanı: Ya� Puanı, Kronik Sa�lık Puanı, Akut Fizyolojik Puan
toplanarak hesaplanmı�tır.47
Ya� Puanı: Hastanın ya� grubuna göre verilen 0’la 6 arasında de�i�mektedir.
Kronik Sa�lık Puanı: Hastada ciddi organ yetmezli�i, immün supresyon bulunup
bulunmaması ya da acil veya elektif cerrahi geçirmesine ba�lı olarak verilen 0’la 5 arası
puanı göstermektedir.
Akut Fizyolojik Puan: Ölçülen 12 fizyolojik parametreye normal de�erinden
sapmaya göre (azalma veya artma) 0, 1, 2, 3 veya 4 puan verilmi�, çıkan sonuca
Glasgow Koma Ölçütünün beklenen en yüksek de�eri olan 15’ten hastanın Glasgow
koma puanının çıkarılması ile elde edilen nörolojik puan eklenerek Akut Fizyolojik
Puan hesaplanmı�tır.
APACHE II skorlama sisteminde 0 puan en iyi, 71 puan en kötü prognozu
göstermektedir.47
3.1.5. Travma Puanının Hesaplanması
Travma puanı; solunum hızı, solunum eforu, sistolik kan basıncı, kapiller dolu�
hızı, glasgow Koma Ölçütüne verilen puanların toplanması ile hesaplanır.
Solunum hızı dakikada 0-9 olan hastalara 1 puan, >35 olanlara 2 puan, 25-35
arasında olanlara 3 puan, 10-24 arasında olan hastalara 4 puan verilmi�tir.
24
Solunum eforu normal olanlara 1 puan, çekilmeleri olanlara 0 puan verilmi�tir.
Sistolik kan basıncı >90mmHg olanlara 4 puan, 70-89 mmHg arasında olanlara
3 puan, 50-69 mmHg arasında olanlara 2 puan, <50 mmHg olanlara 1 puan verilmi�tir.
Kapiller dolu� hızı normal olanlara 2 puan, gecikmi� olanlara 1 puan, kapiller
dolu�u olmayanlara 0 puan verilmi�tir.
Glasgow Koma Ölçütü 14-15 arasında olanlara 5 puan, 11-13 arasında olanlara
4 puan, 8-10 arasında olanlara 3 puan, 5-7 arasında olanlara 2 puan, 3-4 arasında
olanlara 1 puan verilmi�tir.27
3.1.6. De�i�tirilmi� Travma Puanının Hesaplanması
Solunum hızı 10-29 arasında olanlara 4 puan, 29’dan fazla olanlara 3 puan, 6-9
arasında olanlara 2 puan, 1-5 arasında olanlara 1 puan solunumu olmayanlara ise 0 puan
verilmi�tir.
Sistolik kan basıncı 89 mmHg’den yüksek olanlara 4 puan, 76-89 mmHg
arasında olanlara 3 puan, 50-75 mmHg arasında olanlara 2 puan, 1-49 mmHg arasında
olanlara 1 puan, kan basıncı alınamayanlara 0 puan verilmi�tir.
Glasgow koma ölçütü 13-15 arasında olanlara 4 puan, 9-12 arasında olanlara 3
puan, 6-8 arasında olanlara 2 puan, 4-5 arsında olanlara 1 puan, 3 ve daha az olanlara 0
puan verilmi�tir.51
3.1.7. CRAMS Ölçütünün Hesaplanması
Kapiller dolu�u normal veya sistolik kan basıncı 100 mmHg’nin üzerinde
olanlara 2 puan, kapiller dolu�u geç veya sistolik kan basıncı 85-99 mmHg arasında
olanlara 1 puan, kapiller dolu�u olmayan ya da sistolik kan basıncı85 mmHg’nin altında
olanlara 0 puan verilmi�tir.
Solunumu normal olanlara 2 puan, anormal (>35/dk) olanlara 1 puan, solunumu
olmayanlara 0 puan verilmi�tir.
Karın ve gö�sünde hassasiyet olmayanlara 2 puan, karın ve gö�sünde hassasiyet
olanlara 1 puan, rijit karın veya yelken gö�sü olanlara 0 puan verilmi�tir.33
25
3.1.8. TY�P Sa�kalım Olasılı�ının Hesaplanması
TY�P Travma puanı ve De�i�tirilmi� Travma puanı için ayrı ayrı hesaplandı.
Travma Puanı için olası sa�kalım:
Os=1/(1+e-b)
Os= Olası sa�kalım
e=2.7183
b=b0+b1(TP)+b2(Y�P)+b3 (ya� indeksi) formülü ile
b0 = -1.6465 b1= 0.5175 b2= -0.0739 b3 = -1,9261
de�i�tirilmi� travma puanı için:
Os=1/(1+e-b)
Os= Olası sa�kalım
e=2.7183
b=b0+b1(DTP)+b2(Y�P)+b3(ya� indeksi) formülü ile hesaplanmı�tır.
Künt travmalar için
b0 = -1.2470 b1= 0.9544 b2= -0.0768 b3 = -1,9052
Hastalar 55 ya�ın altında ise ya� indeksi (b3) 0, 55 ya�ın üzerinde ise 1 olarak
kabul edilmi�tir.30,35
Olası sa�kalım formülünde b de�erinin 0 oldu�u durumlarda sa�kalım oranı
%50’dir. Her Y�P de�eri için b de�erini 0’a e�itleyen DTP puanının TY�P profili
üzerinde i�aretlenmesiyle sa�kalım 50 çizgisi belirlenir. Sa�kalım 50 çizgisi Y�P-DTP
koordinatları diyagonal hatta bulunan hastaları belirlemektedir.30,54
�statistiksel analiz
Verilerin istatistiksel de�erlendirilmesi SPSS for Windows version 14.0
kullanılarak biyoistatistik anabilim dalı tarafından yapılmı�tır. Sürekli de�i�kenlerin
normal da�ılıma uygunlu�u histogram ve normale uygunluk testleri ile analiz edilmi�tir.
Normal da�ılım göstermeyen sürekli de�i�kenlerin analizinde Mann Whitney U,
Kruskall Wallis testleri kullanılmı�tır. Normal da�ılım gösteren sürekli de�i�kenlerin
kar�ıla�tırılmasında student t testi, One way ANOVA kullanılmı�tır. Kategorik
de�i�kenlerin kar�ıla�tırılmasında ise Ki-kare ve Fischer’s Exact testleri kullanılmı�tır.
26
Travma skorlarının sınır de�erlerinin saptanmasında ve kar�ıla�tırılmasında ROC
analizi kullanılmı�, her sınır de�er için özgüllük ve duyarlılık yüzdeleri hesaplanmı�tır.
p < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmi�tir. 55 Bu çalı�mada:
Duyarlılık (Sensitivite, Hassasiyet): Ölçüm yönteminin gerçekten ölen
hastalardan ne kadarını ölü olarak saptayabildi�ini,
Özgüllük (Spesifite, Seçicilik): Ölçüm yönteminin ya�ayan hastalardan ne
kadarını ya�ayan olarak saptayabildi�ini ifade etmektedir.
27
4. BULGULAR
Künt karın travması nedeniyle klini�imizde laparotomi uygulanan 151 olgu
çalı�maya dahil edildi. Hastaların 110 (%72,8)’u erkek, 41 (%27,2)’i kadın, kadın
/erkek oranı 1/2,6 idi. (Tablo 13) Erkek hastaların 24 (%21,8)’ü, kadınların 13
(%31,7)’ünün öldü�ü belirlenmi� olup toplam mortalite 37 (%24,5) idi.
Tablo 13: Ölen ve Ya�ayan Hastaların Cinsiyete Göre Da�ılımı
SONUÇ Toplam n (%)
Ölen n (%) Ya�ayan n(%) CINS Erkek 24 (21,8) 86 (78,2) 110 (72,8) Kadın 13 (31,7) 28 (68,3) 41 (27,2) Toplam 37 (24,5) 114 (75,5) 151 (100)
Hastaların 104 (%68,8)’ü 44 ya� altı, 29 (%19,2)’u 45-54 ya� arası, 18 (%11,9)’i
55 ya� üzeriydi. Ortalama ya� 36,5 ± 15,2 olarak bulundu. Ölümlerin ya� gruplarına
göre da�ılımına bakıldı�ında; 44ya� altında 19 (%18,3), 45-54 ya� arası 8 (%27,6), 55
ya� üzeri grupta 10 (%55,6) olarak bulundu, istatistiksel olarak anlamlıydı. (p=0,009)
Ölen hastaların ya� ortalaması 45,7±14,7, ya�ayanların ya� ortalaması 33,5±14,1 olarak
bulundu. (Tablo 14).
Tablo 14: Ölen ve Ya�ayan Hastaların Ya� Gruplarına Göre Da�ılımı
YA� GRUPLARI SONUÇ
Ya� grupları Ölen n (%)
Ya�ayan n(%)
Toplam n(%) p
44< 19 (18,3) 85 (81,7) 104 (68,8) >0,05 45-54 8 (27,6) 21 (72,4) 29 (19,2) >0,05 >55 10 (55,6) 8 (44,4) 18 (11,9) 0,009 Toplam 37 (24,5) 114 (75,5) 151 (100)
Hastaların 97 (%64,2)’si araç içi trafik kazası, 14 (%9,2)’ü araç dı�ı trafik
kazası, 35 (%23,2)’i yüksekten dü�me, 5 (%3,3)’i darp nedeniyle ameliyat edildi (Tablo
15). Araç içi trafik kazası geçirenlerin 19 (%19,6)’unun, araç dı�ı trafik kazası
nedeniyle ba�vuranların 4 (%28,6)’ünün, yüksekten dü�me nedeniyle ba�vuran
hastaların 14 (%40)’ünün öldü�ü saptandı. Darp nedeniyle ba�vuran hastalarda ölüm
gözlenmedi.
28
Tablo 15: Travma �ekline göre ölüm oranları
TRAVMA �EKL� SONUÇ
Ölen n (%)
Ya�ayan n (%)
Toplam n (%)
Araç �çi 19 (19,6) 78 (80,4) 97 (64,2) Araç Dı�ı 4 (28,6) 10 (71,4) 14 (9,2) Yüksekten Dü�me 14 (40) 21 (60) 35 (23,2) Darp 0 (0) 5 (100) 5 (3,3) TOPLAM 37 (24,5) 114 (75,5) 151 (100)
Hastaların 92 (%61)’si travmadan sonraki 0-6 saat içerisinde, 37 (%24,5)’si
travmadan sonraki 7-12 saat içerisinde, 22 (%14,5)’si travma sonrası 12 saatten daha
geç ameliyata alındı. Travmadan sonraki ilk 6 saat içerisinde ameliyata alınan hastaların
16 (%17,4)’sı ölürken 7-12 saat sonra ameliyata alınan hastaların 10 (%27)’u, 12
saatten sonra ameliyata alınan hastaların 11 (%50)’i kaybedildi (Tablo 16).
Travma sonrası ilk 6 saatte ve 7-12 saatler arasında operasyona alınan hastalarda
mortalite açısından istatistiksel olarak fark bulunmazken (p >0,05 ) , 12 saatten sonra
operasyona alınan hastalarda mortalite artı�ının istatistiksel olarak anlamlı oldu�u
saptandı (p= 0,006).
Tablo 16: Travma ile Operasyon Arasında Geçen Süre göre ölüm oranları
TRAVMA �LE OPERASYON SONUÇ Toplam
ARASINDA GEÇEN SÜRE Ölen n (%)
Ya�ayan n(%)
n (%) P
0-6 saat 16(17,4) 76(82,6) 92 (61) >0,05 7-12 saat 10 (27) 27 (73) 37 (24,5) >0,05 12+ saat 11 (50) 11 (50) 22 (14,5) 0,006
Künt karın travmalı hastalarda laparotomi kararı tekrarlayan fizik muayene
bulguları, direkt grafiler, parasentez, ultrasonografi, tanısal peritoneal lavaj, karın
tomografisi sonuçları de�erlendirilerek verildi (Tablo17).
29
Tablo 17: Kullanılan Tanı Yöntemleri
KULLANILAN TANI YÖNTEM� n (%) Direkt grafiler 151 (100) Parasentez 95 (62,9) Ultrasonografi 112 (74,2) Tanısal Peritoneal Lavaj 106 (70,2) Karın Tomografisi 7 (4,6)
Künt karın travması nedeniyle laparotomi uyguladı�ımız hastalarda en sık
yaralanan karın içi organ dalaktı. Bunu sırasıyla karaci�er, ince barsak-mezenter,
diyafragma, pankreas, ürolojik organlar, duodenum, kolon ve mide yaralanması takip
etmekteydi (Tablo 18).
Tablo 18: Laparotomide Saptanan Organ Yaralanmalarının Da�ılımı
YARALANAN ORGAN Toplam n (%)
Dalak 55 (36,5) Karaci�er 40 (26,4) �.Barsak+Mezenter 18 (11,9) Diyafragma 10 (6,6) Pankreas 9 (5,9) Ürolojik Organlar 13 (8,6) Duodenum 7 (4,6) Kolon 4 (2,6) Mide 3 (1,9)
Olguların 93 (% 61,5)’ünde e�lik eden karın dı�ı yaralanma mevcuttu. En sık
izlenen karın dı�ı yaralanma 57 (% 37,7) hastada görülen pelvis ve ekstremite kırıkları
idi. Gö�üs travması (hemotoraks, pnömotoraks, yelken gö�üs) 21 (% 13,9), kafa
travması 15 (% 9,9) hastada saptandı.
Hastaların 23 (% 15,2)’ünün ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve sonrasında
kan transfüzyonuna ihtiyacı olmazken, 107 (% 70,8)’sine 1-6 ünite, 21 (% 14)’ine 6
üniteden fazla kan transfüzyonu yapılmı�tır (Tablo 19).
Transfüzyon yapılmayan hastaların 5 (%21,7)’i ölürken 1-6 ünite transfüzyon
uygulanan hastaların 19 (%17,8)’u, 6 üniteden fazla kan transfüzyonu yapılan hastaların
13 (% 61,9)’ü kaybedildi. Kan transfüzyonu yapılmayan ve 6 üniteye kadar transfüzyon
yapılan gruplarda sa�kalım açısından istatistiksel olarak fark bulunmaz iken (p >0,05), 6
üniteden fazla kan transfüzyonunun sa�kalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı
bulundu.(p =0,004)
30
Tablo 19: Transfüzyon Sayısı �le Mortalite Arasındaki �li�ki
KAN TRANSFÜZYONU SONUÇ
Ölen n (%) Ya�ayan n(%)
Toplam n(%) P
YOK 5 (21,7) 18 (78,3) 23 (15,2) >0,05 1-6 ÜN�TE 19 (17,8) 88 (82,2) 107 (70,8) >0,05 6+ ÜN�TE 13 (61,9) 8 (38,1) 21 (14) 0,004 TOPLAM 37 (24,5) 114 (75,5) 151 (100)
Postoperatif komplikasyon oranımız % 67,5 olarak bulundu. Minör
komplikasyonlar bu grubun (pulmoner, üriner ve yara yeri enfeksiyonları) % 32,7’sini
olu�turmaktaydı. En sık görülen minör komplikasyon % 12,2 ile akci�er
enfeksiyonlarıydı. Onu yara yeri enfeksiyonu ve üriner enfeksiyon takip etmekteydi.
Major cerrahi komplikasyon oranımız % 34,8 idi. En sık görülen komplikasyon
12 hasta ile (% 7,9) sepsis olup, sırasıyla karın içi apse, derin ven trombozu, brid ileus,
safra fistülü, G�S fistülü, evisserasyon, pankreas fistülü takip etmekteydi. (Tablo 20)
Kaybedilen 37 hastanın 24 (%64,8)’ü major cerrahi komplikasyon izlenen grupta idi.
Komplikasyon varlı�ı ile mortalite arasında ki ili�ki istatistiksel olarak anlamlıydı (p <
0,001).
Tablo 20: Postoperatif Komplikasyonlar
Postoperatif komplikasyonlar n (%) Minör komplikasyonlar 48(32,7) Pnömoni+Atelektazi 17 (12,2) Yara Enfeksiyonu 16 (10,6) Üriner Enfeksiyon 15(9,9) Major komplikasyonlar 54(34,8) Sepsis 12 (7,9) �ntraabdominal apse 10 (6,6) Derin ven trombozu 8(5,3) Brid �leus 6(4) Safra fistülü 4(2,6) G�S fistülü (duodenal +intestinal) 4(2,6) Evisserasyon 4(2,6) Pankreas fistülü 3(2) Di�er(G�S kanama +serebral emboli) 3(2) Toplam 102(67,5)
Hastaların 37 (% 24,5)’si çe�itli nedenlerle kaybedildi (Tablo 21). En sık
mortalite nedeni 11 (% 29,7) hastada hipovolemik �ok olarak tespit edildi. Hastaların 7
(% 18,9)’si sepsis, 8 (% 21,6)’i solunum yetmezli�i, 5 (% 13,5)’i kafa travması, 2 (%
5,4)’si miyokard enfarktüsü, 2 (% 5,4)’si pulmoner emboli, 1 (% 2,7)’i nekrotizan
31
pankreatit nedeniyle kaybedilirken 1 (% 2,7) hastanın da hepatik koma nedeniyle
öldü�ü saptandı.
Tablo 21: Mortalite Nedenleri
MORTAL�TE NEDEN� n(%) Hipovolemik �ok 11 (29,7) Sepsis +D�C 7 (18,9) Solunum yetmezli�i 8 (21,6) Kafa travması 5 (13,5) Miyokard enfarktüsü 2 (5,4) Pulmoner emboli 2 (5,4) Nekrotizan pankreatit 1 (2,7) Hepatik koma 1 (2,7) TOPLAM 37 (100)
Ya�ayan ve ölen hastaların travma puanlama sistemlerine göre ortalama puanları
tablo 22’de görülmektedir. Kullanılan travma puanlama sistemlerinin tümünde ya�ayan
ve ölen hastaların ortalama puanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Tablo 22: TPS’lerine Göre Ölen ve Ya�ayan Hastaların Ortalama Puanları
Ölen Ortalama±S.S (Min-Max)
Ya�ayan Ortalama±S.S (Min-Max)
p<
APACHE 27,02±7,69 (12-47) 16,95±6,1 (7-32) 0.0001 ISS 25,32±6,31 (13-41) 17,01±7,48 (4-34) 0.0001 DTP 5,79±1,02 (2,7-6,8) 6,65±1.00 (4,4-7,8) 0.0001 TP 10,35±2,64 (3-15) 12,06±2,27 (7-16) 0.0001 CRAMS 5,24±1,70 (2-8) 6,38±1,87 (3-10) 0.0001 GLASGOV 10,59±3,02 (3-14) 12,15±2,01 (6-14) 0.0001
Ölen hastaların APACHE II puanları ortalama 27,02±7,69 iken (en dü�ük12, en
yüksek 47) ya�ayan hastaların puanları ortalama 16,95±6,1 arasında de�i�mekteydi.
Ölen hastaların Y�P’ı ortalama 25,32±6,31 iken ya�ayan hastaların Y�P’ı 17,01±7,48
olarak bulunmu�tur (�ekil 2).
32
27,02
16,95
25,32
17,01
0
5
10
15
20
25
30
APACHE II Y�P
öldüya�ıyor
�ekil 2: APACHE IIve Y�P’na göre ölen ve ya�ayan hastaların ortalama puanları
Ölen hastaların de�i�tirilmi� travma puanı ortalama 5,79±1,02, ya�ayan
hastaların 6,65±1,0 idi. Travma puanı ölen hastalarda ortalama 10,35±2,64 iken ya�ayan
hastalarda 12,06±2,27 olarak saptandı.
5,796,65
10,35
12,06
5,246,38
10,59
12,15
0
2
4
6
8
10
12
14
DTP TP CRAMS GLASGOV
ölen ya�ayan
�ekil 3: DTP, TP, CRAMS ve Glasgow Koma ölçütüne göre ölen ve ya�ayan hastaların ortalama puanları
33
Ölen hastaların CRAMS ölçütüne göre ortalama puanları 5,24±1,70, ya�ayan
hastaların ortalama puanları 6,38±1,87 olarak saptandı. Glasgov koma ölçütünde de
hastaların ortalama puanları 10,59 ±3,02, ya�ayanların ortalama puanı 12,15±2,01
olarak saptandı.
Yukarıdaki tablo ve grafiklerden de anla�ılaca�ı üzere kullandı�ımız tüm travma
puanlama sistemlerine göre ölen ve ya�ayan hastaların ortalama travma puanları
arasında belirgin farklılık tespit edildi. Bu farklılık kullanılan tüm travma puanlama
sistemleri için istatistiksel olarak anlamlı olarak bulundu (p=0,0001). Bir ba�ka deyi�le
kullanılan tüm travma puanlama sistemleri ölen ve ya�ayan hastaları ayırt etmede
ba�arılı bulundu.
Travma skorlama sistemlerinin genel performansını ölçmek için ROC e�rileri
çizilip AUC (ROC e�risi altında kalan alan) hesaplandı.
1 - Spesifisite
1,0,8,5,30,0
Sen
sitiv
ite
1,0
,8
,5
,3
0,0
Referans çizgi
GLASGOV
CRAHMS
TS
RTS
ISS
APACHE
�ekil 4: Travma puanlama sistemlerinin kar�ıla�tırması
Kullandı�ımız travma puanlama sistemlerinin hepsinin seçilen sınır de�erlerde
duyarlılık ve özgüllüklerine bakıldı. APACHE II ve Y�P’da seçilen sınır puan
34
yükseldikçe duyarlılık dü�erken, özgüllük artmaktaydı. Bunun aksine TP, DTP;
CRAMS ve Glasgow koma ölçütünde seçilen sınır puan yükseldi�inde duyarlılık
artarken özgüllük azalmaktaydı.
Tablo 23: Kullanılan TPS’lerin seçilen sınır de�erlerde duyarlılık ve özgüllükleri
Sınır de�er AUC* Duyarlılık (%) Özgüllük(%) APACHE
19.5 20.5 21.5 22,5
0,87 83,8 73,0 73,0 73,0
70,3 75,6 80,8 86,1
Y�P 19 21 23
0.80 89,2 78,4 61,5
67,3 71,2 80,8
DTP 6
6.5 6.7
0,72 62,2 67,6 89,2
62,4 62,4 53,6
TP 10 11 12
0,69 67,5 78,4 97,3
64,2 51,9 24,1
CRAMS 6 7 8
0,68 73,0 91,0 100,0
56,0 33,4 13,2
Glasgov 11 12 13
0,66 56,8 67,6 91,6
58,9 53,4 42,2
*AUC= Area Under Curve; ROC e�risi altında kalan alan
Dikey kolunu DTP, yatay kolunu Y�P’nin olu�turdu�u TY�P profilinde ya�ayan
ve ölen hastalar farklı simgelerle ifade edildi. TY�P 151 hastanın 139 (% 92)’unun
sonlanımını do�ru olarak belirledi.
35
�ekil 5: Hastaların TY�P profili
TY�P profilinde, sa�kalım 50 çizgisine göre 7 hastada beklenmeyen ölüm
saptanırken 5 hastada beklenmeyen ya�am tespit edildi. Beklenmeyen sonlanım
gösteren 12 hastanın özellikleri tablo 24’te verildi.
Tablo 24: Beklenmeyen sonlanım gösteren hastaların özellikleri
BEKLENMEYEN ÖLÜMLER Ya� Yaralanan organ �nterval APACHE
II Transfüzyon
Sayısı Komplikasyon Mortalite
Nedeni Y�P
58 �nce barsak 12+ saat 41 yok sepsis sepsis 16 75 Dalak, ekstremite 0-6 saat 18 6 ünite üstü MI 20 59 Karaci�er ,dalak 6-12 saat 38 6 ünite üstü sepsis Hepatik koma 16 47 Mesane, pelvis 12+ saat 30 1-6 ünite sepsis sepsis 25 70 Karaci�er, toraks 0-6 saat 22 6 ünite üstü Solunum
yetmezli�i 25
24 Dalak, kafa 0-6 saat 19 1-6 ünite Kafa travması 32 41 Karaci�er. Dalak,
ekstremite 0-6 saat 21 6 ünite üstü Pulmoner
emboli Solunum yetmezli�i
30
BEKLENMEYEN SA�KALIMLAR 38 Karaci�er,ekstremite,
panreas, duodenum 6-12 saat 22 1-6 ünite 34
17 Dalak, kafa 0-6 saat 16 6 ünite üstü 34 37 Karaci�er, toraks 0-6 saat 28 6 ünite üstü 29 19 Karaci�er 0-6 saat 18 6 ünite üstü Safra fistülü 25 47 Karaci�er, toraks 0-6 saat 23 1-6 ünite 25
Y�P
DT
P
36
5. TARTI�MA
Yaralanmanın yapısı ve boyutlarını de�erlendirmede kullanılan �iddet ölçütleri,
travma tedavi sistemleri, travma ara�tırmaları ve yaralanmalara kaliteli bir halk sa�lı�ı
yakla�ımının birçok ögesine önemli katkılar sa�lar. Son otuz yılda anatomik, fizyolojik
ve yo�un bakımlara ait, çok sayıda karı�ık ve bile�ik ölçüt ve model geli�tirilmi�tir.
Travma kayıtları bu modellerin test edilmesi ve geli�mesi için gerekli verinin
toplanmasına olanak sa�lar.25,35
Yaralanmaların ölçümü ve düzene sokulması, gerek travma tedavisi gerekse
klinik ara�tırmalar için temel bir ön gereksinimdir. Birçok travma �iddet ölçütü,
yaralanmanın �iddetini ölçmek ve hastanın durumundaki ciddiyeti tanımlamak için
kullanılır. Yaralanma bir defa tanımlandı�ında elde edilecek sonuçlar; triyaj, kaynak
yaratma, ara�tırma ve tedavi kalitesinin de�erlendirilmesine olanak sa�lar.54
Bu çalı�mada laparotomi uygulanan künt karın travmalı hastaların prognozunu
etkileyen risk faktörlerini ve bu hastalarda ya�am olasılı�ının en do�ru belirteçi olan
travma skorlama sistemini saptamayı amaçladık.
Künt karın travmalarının etyolojisinde trafik kazaları ilk sırayı almakta ve bu tür
travmaların % 50-75’ine yol açmaktadır.1,56,57 Karına yapılan darplar olguların % 15’ini,
dü�meler ise % 6-9’unu olu�turur47. Olgularımızın % 73,4’ü trafik kazası, % 23,2’si
yüksekten dü�me, % 3,3’ü darp nedeni ile hastanemize ba�vurdu. Di�er çalı�malarda
darplar ikinci sırayı alırken bu çalı�mada yüksekten dü�menin ikinci sırada sorumlu
oldu�u saptandı. Aysan ve ark.71 künt karın travmasının nedenlerini çalı�mamızdaki
gibi sıklık sırasına göre trafik kazaları, yüksekten dü�me ve darp olarak bildirmi�lerdir.
Literatürde yüksekten dü�meler künt travmaların % 6-18’ini olu�turmaktadır.9,57
Yüksekten dü�me nedeniyle ba�vuruların hastalarımızın önemli bir kısmını
olu�turmasında i� kazalarının yanı sıra bölgemizde oldukça sıcak geçen yaz aylarında
Adana ve çevresinde halkın damda yatma alı�kanlı�ının büyük payı bulunmaktadır.
Hastalarımızın % 72,8’i erkek, % 27,2’si kadındır. Kadın/Erkek oranı 1/ 2,6’dir.
Batıda ve ABD’de travma olgularında kadın erkek oranı birbirine yakınken ülkemizdeki
serilerde olguların büyük kısmının erkek oldu�u izlenmektedir.1,59-61 Bu farklılılı�ın
ülkemizde kadınların i� ve sosyal ya�ama katılımının Avrupa ve ABD’ye göre daha
sınırlı olması ile açıklanabilir. Bununla birlikte ölüm oranı her iki cinste benzer olup
37
istatistiksel olarak anlamlı de�ildi. Literatürde birçok çalı�mada künt travmalı
hastalarda kadın/erkek arasında mortalite farkının olmadı�ı bildirilmi�tir.58-60
Hastalarımızın ya� ortalaması 36,5 olup literatürle benzerdi.1,57,59-61 Bunların %
68,8’i travma ya�ı olarak adlandırılan 44 ya� altında iken, % 19,2’si 45-54, % 11,9’u
55 ya� üzerindeydi. Bu çalı�mada 44 ya� altı grupta ölüm oranı % 18,3, 45-54 ya�
arası grupta % 27,6 olup, 55 ya� üzeri grupta ölüm oranı % 55,6 olarak saptandı (p=
0,009). Copes57, travmaya ba�lı ölümlerin ya�la birlikte arttı�ını ifade etmi� ve 55 ya�
üzeri hastalarda mortalite oranının 55 ya� altı hastalara göre yakla�ık 2 kat arttı�ını
göstermi�tir. ABD’de büyük travma çalı�ma grubunun verilerine göre 50 ya� altı
populasyonda Y�P’si 16 olan künt travmalarda mortalite oranı %14,3 iken, 50 ya� üzeri
populasyonda mortalite % 26,1’e çıkmaktadır.57 Finelli ve ark.62 travmalı olgularda
ya�ın sa�kalıma etkisini de�erlendirdikleri bir çalı�mada 65 ya� ve üzeri grupta ölüm
oranını genç populasyona göre % 89 daha fazla olarak saptamı�lardır.
Çalı�mamızda ve di�er çalı�malarda, künt karın travmalı hastalarda ya�la birlikte
mortalitenin arttı�ı belirlendi.57,62 Bu durum, ya�lı hastalarda azalan fizyolojik rezerv
ve yanda� hastalıkların prevalansının artmasıyla açıklanabilir.
Travmaya ba�lı ölümler Trunkey’in 63 tanımladı�ı gibi hemen ortaya çıkan
(ivedi) ölümler, erken ölümler, geç ölümler olarak 3 ayrı zaman diliminde gerçekle�ir.
�vedi ölümler travmayı izleyen ilk dakikalarda ortaya çıkar, travma sonrası ölümlerin %
50’sinden sorumludur. Erken ölümler hemen olay yerinde ortaya çıkmayan, ancak
travmayı izleyen 2-3 saat içinde geli�en ölümlerdir. Genellikle subdural, epidural
hematom, hemotoraks, pnömotoraks, karaci�er ve dalak yaralanmalarına ba�lı olup
ölümlerin % 30’undan sorumludur. Geç ölümler ilk 3-4 günden sonra ortaya çıkan
ölümlerdir ve ço�unlukla sepsis ve organ yetmezliklerine ba�lıdır. Geç ölümler
travmaya ba�lı ölümlerin % 20’sinden sorumludur.
Travma tedavi sistemleri, travmaya ba�lı ölümlerin % 50’sinin görüldü�ü erken
ve geç dönemde ortaya çıkan ölümlerin, erken ve do�ru tedavi ile azaltılmasını
amaçlamaktadır.
Travma ile operasyon arasında geçen süreye göre olguları de�erlendirdi�imizde;
hastaların % 61’i travmadan sonraki ilk 6 saatte, % 24,5’i travmadan sonra 7-12 saat
arasında, % 14,5’inin ise 12 saatten sonra ameliyata alındı�ı tespit edilmi�tir. Travma
sonrası 0-6 saatler arasında ameliyata alınan 92 hastanın 16 (% 17,4)’sı ölürken, 7- 12
38
saat arasında ameliyat edilen 37 hastanın 10 (% 27) ’u 12 saatten sonra ameliyat edilen
22 hastanın 11 (% 50) ’inin ölmü� oldu�u tespit edildi. Travma sonrası cerrahi tedavinin
gecikmesinin (12 saat ve üzeri) mortaliteye etkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p=0,006).
Campbell ve ark.64 kendi merkezlerindeki önlenebilir ölümleri inceledikleri
çalı�mada 14 önlenebilir ölümün 10 (% 71,4) ’unun künt karın travmasına ba�lı
oldu�unu, ortalama ya�ın 44 ve ortalama Y�P’ın 21,1 oldu�unu bildirmi�lerdir.
Ölümlerden 11 (% 79)’nde cerrahi tedavinin gecikmesinin, 2’sinde yetersiz
resüsitasyonun, 1 hastada eksik cerrahi giri�imin sorumlu oldu�unu saptamı�lar ve bu
ölümlerin önlenebilmesi için, tedavideki gecikmeleri önleyecek hastane ve hastane
öncesi dönemi düzenleyen travma sistemlerine ihtiyaç oldu�unu belirtmi�lerdir.
Künt travmalı hastalarda karın travmasının de�erlendirilmesinde fizik muayene,
ultrasonografi, tanısal peritoneal lavaj ve gerekirse BT kullanılmaktadır. Bu çalı�mada
direkt grafiler tüm hastalara çekilirken; 95 (% 62,9) hastaya Parasentez, 112 (% 74,2)
hastaya Ultrasonografi, 106 (% 70,2) hastaya Tanısal peritoneal lavaj uygulanmı� olup
sadece 7 hastada ameliyat öncesi karın tomografisi çektirilmi�tir. Kullanılan tanı
yöntemleri literatürle benzerdi.21-23
Karın travması nedeniyle laparotomi uyguladı�ımız hastalarda % 36,5’la en sık
yaralanan organ dalaktı. Bunu sırasıyla karaci�er, ince barsak- mezenter, ürolojik
organlar (böbrek, üreter, mesane), diyafram, pankreas, duodenum, kolon mide
yaralanması izlemekteydi.
Literatürde, künt karın travmalı hastalarda laparotomi sırasında tespit edilen
karın içi organ yaralanma sıklı�ı çalı�mamızla benzerdi.1,6,65
Kan kaybı ile mortalite arasındaki ili�ki ikinci dünya sava�ından beri
bilinmektedir. Travma ya da cerrahi i�lem sırasında kan hacminin 2/3’ü veya daha
fazlasının de�i�tirilmesi masif transfüzyon olarak tanımlanır. Masif transfüzyon sonrası,
pıhtıla�ma faktörleri ve trombositlerde azalma ve trombosit membran reseptörlerinde
de�i�im sonucu pıhtıla�ma mekanizması bozulur.66
Çalı�mamızda kan transfüzyonu ile mortalite arasındaki ili�ki 3 grupta
de�erlendirildi. Transfüzyon yapılmayan ve 1-6 ünite transfüzyon uygulanan gruplarda
mortalite oranı sırasıyla % 21,7 ve % 17,8 olup istatistiksel olarak anlamsızdı (p>0,05).
39
Buna kar�ın 6 üniteden fazla kan transfüzyonu yapılan hastalarda mortalite oranı % 61,9
olup istatistiksel olarak anlamlıydı (p =0,004).
Benzer bir çalı�mada Demircan ve ark.67 künt karın travmalı olgularda 3 ünite
veya daha fazla kan tranfüzyonuna ihtiyaç duyulmasının mortaliteyi arttırdı�ını
belirtmi�lerdir. Son yıllarda yapılan çalı�malarda �okun fizyopatolojisinin anla�ılması,
kan ve sıvı replasmanları ile travmatik-hemorajik �okun erken dönemdeki ölüm oranı
azaltılmasına ra�men, ciddi travmatik �okun immün fonksiyonlarda belirgin depresyona
yol açarak ve post-travmatik enfeksiyon riskini ve �iddetini arttırarak geç dönemde
yüksek oranda mortaliteye yol açtı�ı belirtilmektedir.68,69
Bu çalı�mada major cerrahi komplikasyon oranı % 34,8 olarak saptandı.
Literatürde major cerrahi komplikasyon oranı, yaralanan organ, yaralanma �iddeti ve
uygulanan cerrahi prosedüre ba�lı olarak % 14,5- 40 arasında de�i�mektedir.1,62,70,71
Sonuçlarımız literatürle benzerlik göstermektedir.
Künt karın travması nedeniyle ameliyat etti�imiz ve kaybedilen 37 hastanın 24
(% 64,8)’ü postoperatif major cerrahi komplikasyon izlenen grupta idi. Postoperatif
komplikasyon geli�imi ile mortalite arasında ki ili�ki istatistiksel olarak anlamlı
bulundu. (p<0,0001). Benzer bir çalı�mada Jurkovich künt karın travmasına ba�lı
pankreas yaralanmalarında cerrahi tedavi uygulanan hastaların % 20-40’ında
komplikasyon geli�ti�ini ifade etmi� ve komplikasyon görülmeyen olgularda mortalite
oranını % 9, komplikasyon geli�en olgularda ise % 34 olarak bildirmi�tir.71
Zamana kar�ı ya�am mücadelesi olarak tanımlanan travma olgularında modern
yakla�ım, hastane öncesi travma organizasyonlarını zorunlu kılmı�tır. Bu
organizasyonlar acil ça�rıların bildirildi�i acil ça�rı numarası ve ça�rılara en kısa
sürede yanıt verecek ambulans ve ilk yardım ekibini kapsamaktadır. Bu tip
organizasyonda amaç travmalı hastaya olay yerinden ba�layarak gerekli ya�am
deste�inin verilmesi ve uygun sa�lık kurulu�una naklinin sa�lanmasıdır.72 Bu amaçla
1994 yılında Sa�lık Bakanlı�ı tarafından ba�latılan ‘’acil yardım ve kurtarma
hizmetleri’’ 1997 yılından itibaren ülke genelinde yaygınla�tırılmı�tır.73
Bütün bu olumlu geli�melerin aksine ülkemizde kullanımda olan, hastaların
travma düzeyini ve hangi merkezde tedavi görmesi gerekti�ini belirlemeye yardım eden
bir travma triyaj modeli yoktur. Bu nedenle travmalı hastalarda hayati önem ta�ıyan
saatler hastaneler arası sevk zincirinde kaybedilmektedir. Bu çalı�mada saha triyajında
40
dünyada ençok kabul gören travma puanlama sistemlerinden 4’ü künt karın travmalı
hastalarda sa�kalımı belirleme güçleri açısından kar�ıla�tırıldı.
Glasgov koma ölçütü ilk geli�tirilen triyaj sistemlerinden biridir. 1974’de
Teasdale ve Jennett tarafından, kafa travmalarının �iddetini skorlamak için
geli�tirilmi�tir.45 Daha sonra kafa travmasının triyaj ve prognoz belirteci olarak önemine
dikkat çekecek �ekilde di�er travma skorlama sistemlerine dahil edilmi�tir.47,49
Bu çalı�mada Glasgow koma ölçütü % 66 ile en dü�ük do�ruluk oranına sahipti.
Yapılan iki çalı�mada, Glasgow koma ölçütünün kafa travmalı hastalarda mortaliteyi %
81,9 ve% 92 gibi yüksek do�ruluk oranı ile belirledi�i bildirilmi�tir.45,74 Bu çalı�mada
Glasgov koma ölçütünün dü�ük do�ruluk oranına sahip olması, hastaların sadece 15 (%
9,9)’inde ciddi kafa travması olması ile açıklanabilir. Multipl travmalı olgularda
Glasgow koma ölçütünün de�il, Glasgow koma ölçütünüde kapsayan di�er puanlama
sistemlerinin kullanılması uygun olacaktır.
Bu çalı�mada saha triyajı için dünyada geni� oranda kabul gören, Champion’un
Travma puanı, De�i�tirilmi� travma puanı ile Gormicon’un CRAMS ölçütünün, farklı
sınır de�erlerde duyarlılık ve özgüllükleri ile ya�am olasılı�ı tahmininde do�ruluk
oranları kar�ıla�tırıldı..27,33,51
CRAMS ölçütüne göre 9 ve üzeri puan minör travma tanımlarken 8 ve daha
dü�ük puan major travmayı ifade etmektedir.54 Bu çalı�mada sınır de�er 8 seçildi�inde
CRAMS ölçütünün duyarlılı�ı % 100 iken özgüllü�ü % 13,2 idi. Do�ruluk oranı ise %
68 olarak bulundu. Bir ba�ka deyi�le CRAMS ölçütü sınır de�er 8 alındı�ında ölen
hastaların tamamı belirlerken sa�kalımların ise %13,2 sini belirlemi�tir.
Travma puanının sınır de�er 12 alındı�ında duyarlılı�ı % 97,3 ve özgüllü�ü %
24,1 olarak bulundu. Sa�kalım tahmininde do�ruluk oranı ise % 69 olarak saptandı.
DTP için sınır de�er 6,7 alındı�ında duyarlılık, özgüllük ve hasta sonlanımını
tahminde do�ruluk oranı sırasıyla % 89,2 ,% 53,6 ve % 72 olarak bulundu.
Çalı�mamızda travma puanı ve CRAMS ölçütünün sonuçları benzerdi. Her iki
puanlama sistemide ölümlerin tamamına yakınını hastaneye yönlendirmi�, bir ba�ka
deyi�le minor ve major travma ayrımında ba�arılı olurken aynı ba�arı sa�kalım
tahmininde tespit edilememi�tir. Buna kar�ın DTP bu sınır de�erde ölen hastaları
CRAMS ve TP ‘dan daha zayıf olarak belirlerken ya�ayanları belirlemede ve sonlanım
tahmininde daha ba�arılı bulundu.
41
Gray ve ark.74 travma triyajında 6,9 sınır de�erde DTP’nin duyarlılı�ını % 60
ve özgüllü�ünü % 90 olarak bildirmi�lerdir. Literatürde CRAMS ve travma puanının
triyajda ba�arılı oldu�unu gösteren birçok çalı�ma mevcuttur.27,28,33,76 David ve ark.49
travma puanlama sistemlerini de�erlendirdikleri çalı�mada CRAMS ölçütünün hasta
sonlanımı ile korelasyonunun zayıf oldu�unu ifade etmi�tir. Yine bir çalı�mada
Champion54 travma puanı ile CRAMS’in benzer duyarlılık ve özgüllü�e sahip
oldu�unu ancak her ikisininde yüksek yalancı negatif triyaj oranlarına kar�ın DTP’nin
hasta sonlanımı ile korelasyonunun daha iyi oldu�unu bildirmi�tir.
Sonuçlarımız yapılan çalı�malarla benzerlik göstermektedir. Bu çalı�ma ve
yukarıda belirtilen çalı�malarda CRAMS ve TP’nin travma �iddetini belirlemekte daha
etkin oldu�u, buna kar�ın DTP’nin hasta sonlanımını belirlemekte CRAMS ve TP’den
daha ba�arılı oldu�u belirlendi. Bizde triyajda ba�arıyla kullanılan bu üç travma
skorlama sisteminin hasta sonlanımlarını tahminde tek ba�ına sürvey belirteci olarak
kullanılmamaları gerekti�i sonucuna vardık.
Fizyolojik puanlama sistemleri akut dinamik yönünü ne denli nitelendirirse,
anatomik puanlama sistemleri de statik ögeyi o derece ölçmektedir.54 Baker ve ark.24
1974 yılında travmalı hastalarda üç farklı vücut bölgesindeki en �iddetli yaralanmaların
ÖYÖ puanlarının karesi ile hasta sonlanımlarının korelasyon gösterdi�ini
saptamalarıyla ortaya çıkan Y�P, günümüzde en sık kullanılan anatomik skorlama
sistemi olmu�tur.
Bizim çalı�mamızda Y�P 19’un üzerinde mortalite önemli olarak artmaktaydı.
Y�P 30’un üzerindeki hastalarda mortalite % 64’e çıkarken Y�P 35’in üzerindeki
hastalarda mortalite oranı % 100 olarak bulundu. Sınır de�er 19 alındı�ında Y�P, ölen
hastaların % 89,2’sini, ya�ayanların % 67,3’ünü belirliyor yani prognozu % 80 do�ruluk
oranı ile tahmin ediyordu. Copes ve ark. tarafından yapılan yapılan bir çalı�mada Y�P
16 ve üzerindeki hastalarda mortalitenin arttı�ı belirtilmektedir.57 Crawford tarafından
yapılan çalı�mada ise 16’nın üzerindeki Y�P puanı major travma olarak tanımlanmı�
aynı çalı�mada Y�P puanı 40’ın üzerindeki tüm olgular kaybedilmi�tir.77 Çalı�mamızda
ki Y�P sınır de�erleri di�er çalı�malarla benzerlik göstermekteydi.57,77,78
Bu çalı�mada ölen olgularda ortalama Y�P 25, ya�ayan olgularda 17 olarak
saptandı. Suarez ve ark.78 tarafından major travmalı olgularda yapılan bir çalı�mada
ölen olguların ortalama Y�P 26, ya�ayan olguların ise 15, Baker ve ark.60 tarafından
42
yapılan ba�ka bir çalı�mada 47 ve 26, Crawford77’un yaptı�ı çalı�mada ise 47 ve 22,5
olarak bulunmu�tur. Suarez’in çalı�masında sonuçlarımızla uyumlu bulunurken di�er
iki çalı�manın sonuçları belirgin olarak farklıydı. Biz bu farklılı�ın bu çalı�maların
travma merkezlerinde yapılmı� olmasından ve travma merkezlerini travma bakımında
yarattı�ı farktan kaynaklandı�ını dü�ünüyoruz.
APACHE skorlama sistemi 1981’de hastalık �iddetini ölçmek için
geli�tirilmi�tir. APACHE II orijinal APACHE’nin daha basitle�tirilerek 1985’te ortaya
atılmı� formu olup prognostik bir skorlama sistemidir. Kullanım alanları, risk
belirlenmesi, yo�un bakım hizmet kalitesinin kar�ıla�tırılması ve prognozdur. APACHE
II 13 ayrı merkezde 5815 yo�un bakım hastasından olu�an bir çalı�ma grubunda
de�erlendirilmi� ve APACHE II puanının 15 ve üzerinde olmasının mortalite ile ili�kili
oldu�u ve 20’nin üzerinde mortalite oranının belirgin olarak arttı�ı bildirilmi�tir.47
Bu çalı�mada ölen hastaların ortalama APACHE II puanı 27, ya�ayanların 16 idi
ve APACHE II hasta sonlanımlarını tahminde % 87 do�ruluk sahipti. Benzer bir
çalı�mada Rutledge ve ark.80 kritik travma hastalarında sürveyin belirteci olarak
APACHE II, TP ve Y�P’nı kar�ıla�tırmı�, APACHE II puanının bu hastalarının
sürveylerinin belirlenmesinde TP ve Y�P’ndan daha iyi bir belirteç oldu�unu ifade
etmi�lerdir. Wong81 yo�un bakım travma hastalarında grup mortalitesini tahminde
APACHE II ve TY�P’yi kar�ıla�tırmı�, grup mortalitesini tahminde do�ruluk oranlarını
APACHE II için % 92, TY�P için % 89 olarak bildirmi�tir. Çalı�mamız, bu yazarların
sonuçları ile uyumlu idi. Buna kar�ın McAnena ve ark. akut travmalı olguları içeren
çalı�malarında APACHE II skorlama sistemini erken dönem mortalitenin
saptanmasında yetersiz bulmu�lardır.79
APACHE II hem içerdi�i 12 fizyolojik parametrenin elde edilme güçlü�ü hem
de hastaneye yatı�tan 24 saat sonraki de�erlerin temel alınması nedeniyle triyaj için
kullanılamaz. Esas olarak yo�un bakım hastalarının klasifikasyonu ve prognoz tayini
için geli�tirilmi�tir. Travma hastalarında erken dönem mortalite tahmininde yetersiz
kalsa da, geç dönem mortalitesinin belirlenmesinde oldukça etkin bir skorlama sistemi
oldu�u görülmektedir. Bu çalı�ma künt karın travması nedeniyle ameliyat edilen
hastaları içermesi nedeniyle APACHE II skorlama sisteminin mortaliteyi öngörmekte
etkili oldu�u dü�ünüldü.
43
Travma ara�tırmalarında en önemli amaç, travmalı olguların sonuçlarını
kar�ıla�tırarak en etkin travma puanlama sistemini saptamak ve hasta yönetim
kalitesini yükseltmektir.49,54 Travma �iddet puanları, travma ara�tırmaları ve hasta
bakım kalitesinin de�erlendirilmesinde önemli yer tutmaktadır.35,49 Bu amaçla
geli�tirilen TY�P hastanın ya�ı, acile kabulündeki DTP puanı, Y�P, yaralanma
mekanizmasını kullanarak travmanın klinik sonuçlarını tahmin eden anatomo-fizyolojik
bir model olup son 20 yılda altın standart haline gelmi�tir.54 Travma merkezlerinin
kendi kalite kontrolünü yaparak travma bakım düzeyini belirleme ve tedavi sonuçlarını
di�er merkezlerle kar�ıla�tırabilme imkanı tanır.6,60,78 Ayrıca TY�P profili
beklenmedik ölüm ve sa�kalımları ortaya koyarak hastaların, uygulanan tedavinin ve
kullanılan travma puanlama sistemlerinin geriye dönük analizine olanak sa�lar.30
Bu çalı�mada sa�kalım 50 çizgisinin altında 7 hastada beklenmedik ölüm
görülürken, 5 hastada beklenmedik ya�am saptandı. Beklenmedik ölüm saptananan 7
hastanın ya�, yaralanan organ, transfüzyon sayısı, travma ile operasyon arasında geçen
süre, komplikasyonlar ve kullanılan di�er puanlama sistemlerinde almı� oldu�u
puanlar geriye dönük de�erlendirildi.
Hastaların CRAMS puanlarında belirgin fark saptanmazken 3 hastanın
APACHE II puanı anlamlı derecede yüksekti. Bu hastalardan ikisi travma sonrası geç
laparatomi uygulanan ince barsak ve mesane yaralanması, di�eri ise KC ve dalak
yaralanması olan sirotik bir hastaydı. �lk iki hastada ölüm nedeni sepsis iken üçüncü
hastada ameliyat sonrası hepatik komaydı. Yaptı�ımız incelemede bu hastaların ya�am
olasılı�ı tahmininde APACHE II’nin kullandı�ımız di�er TPS’lerinden daha iyi bir
belirteç oldu�u saptandı. Literatürde sistemik inflamatuar yanıt, sepsis ve septik �okta
sa�kalım tahmininde tercih edilen puanlama sisteminin APACHE II olması
sonuçlarımızı desteklemektedir.47,74,82
Di�er dört hasta laparatomi sonrası beklenmeyen problemler nedeniyle
kaybedildi. Ölüm nedeni bir hastada laparatomi sonrası miyokard enfarktüsü, bir
hastada ilk de�erlendirmede fark edilmeyen kafa travması, iki hastada solunum
yetmezli�i nedeniyle reanimasyon ünitesinde hastane enfeksiyonuna ba�lı sepsisti. Bu
hastalarda APACHE II puanlaması hasta kabulünde yapıldı�ı için bu skorlama sistemi
de mortaliteyi öngörüde yetersiz bulundu..
44
TY�P profiline göre 5 hastada beklenmeyen sa�kalım saptandı. Hastaların Y�P
puanları ortalama 30 (25-34), ya�ları ortalama 31 (17-47) idi. Bu hastaların 4 tanesinde
solid organ (KC, dalak) yaralanmalarına kafa travması, toraks yaralanması e�lik
etmekteydi. Hastaların tamamında cerrahi tedavi travmadan sonraki ilk 6 saat
içerisinde yapılmı�tı. Hastaların 3’üne 6 üniteden fazla transfüzyon yapılırken 1
tanesinde transfüzyon ihtiyacı 1-6 üniteydi. Bu sonuçlar hipovolemik �okta
ba�vuran hastalarda DTP’yi olması gerekenden daha dü�ük hesaplamamızdan
kaynaklanabilece�i gibi ilk ba�vurudan itibaren yapılan hipovolemik �ok tedavisinin
etkinli�ini de gösterebilir.
Beklenmeyen sa�kalım saptanan 1 hastamızda ise karaci�er, pankreas,
düodenumu içine alan geni� abdominal yaralanmaya alt ekstremite fraktürü e�lik
etmekteydi. Hastaya hasar kontrol cerrahisi uygulandı�ı saptandı. Son 20 yılda dünyada
geni� kabul gören hasar kontrol cerrahisi, ciddi travmalı hastalarda kanama kontrolü ve
kontaminasyonu engelleyen ilk ameliyattan sonra hastanın fizyolojik parametrelerinin
düzeltildi�i bir yo�un bakım dönemi ve sonrasında definitif cerrahiyi içeren 3 basamaklı
yakla�ımı önermektedir.83 Ciddi çoklu organ yaralanması olan hastalarda ba�arılı
sonuçlar bildirilmi�tir.84 Hasar kontrol cerrahisinin ciddi travmalı hastalarda akılda
tutulması gereken iyi bir alternatif oldu�u ve travma tedavi sonuçlarımızı olumlu yönde
etkileyece�i kanaatindeyiz.
45
6. SONUÇLAR Travmaya ba�lı ölümleri azaltmak ve önlenebilir ölümlerin önüne geçmek için
klini�imiz ve ülkemiz ko�ullarına en uygun travma skorlama sistemini ve laparotomi
uygulanan künt karın travmalı olgularda prognostik faktörleri belirlemeyi amaçlayan bu
çalı�mada elde edilen sonuçlar �unlardır.
1- Travma genç populasyonun en önemli sa�lık problemlerinden biri olup
çalı�mamızda ortalama ya� 36,5 idi.
2- Künt travmaların büyük bölümünü %73,4’le trafik kazaları ve %23,2 ile
yüksekten dü�meler olu�turmaktadır.Yüksekten dü�meye ba�lı künt travma oranının
yüksek olması bölgemiz özelli�inden kaynaklanmaktadır. Bu travmaların önüne
geçilebilmesi için bölgesel ve ulusal ölçekte e�itim çalı�maları ve yasal düzenlenmeler
gerekmektedir.
3- Künt karın travmalı hastalarda tanı ve tedavideki gecikmeler mortaliteyi
arttırmaktadır. Travma sonrası 12 saatten daha sonra ameliyat edilen hastalarda
mortalite %50’ye çıkmaktadır (p= 0,06).
4- Laparotomi uygulanan künt karın travmalı hastalarda en sık yaralanan organ
dalak olup onu karaci�er ve ince barsak yaralanmaları takip etmektedir.
5- Altı üniteye kadar kan transfüzyonu yapılan hastalarda sa�kalım açısından
belirgin fark saptanmazken 6 üniteden fazla transfüzyon ihtiyacı mortaliteye etkili
faktör olarak saptanmı�tır (p= 0,004).
6- Künt karın travmalı hastalarda, 55 ve üzeri ya� mortaliteyi arttıran faktör
olarak saptanmı�tır (p= 0,009).
7- Laparotomi uygulanan künt karın travmalı hastalarda görülen ölümlerin
tamamı postoperatif komplikasyon görülen grupta izlenmi� komplikasyon varlı�ı
istatistiksel olarak anlamlı bulunmu�tur (p< 0,001).
8- Çalı�mada kullandı�ımız travma skorlama sistemleri arasında hastaların
sonlanımlarını (ölüm veya sa�kalım) TY�P ve APACHE II yüksek do�ruluk oranı
tahmin ederken onları sırasıyla Y�P, DTP, TP, CRAMS ve Glasgow izlemektedir.
9- Travma triyajında kullanılan DTP, TP, CRAMS; sırasıyla %72, %69, %68
do�ruluk oranına sahiptiler ve aralarında belirgin fark yoktu. Bu nedenle travma
merkezlerine sonuçlarla korelasyonu daha güçlü olan DTP’yi önerirken travma merkezi
46
olmayan sa�lık kurumları ve olay yeri de�erlendirmesi için ö�renilmesi ve
uygulanması çok kolay olan CRAMS ölçütünü önerebiliriz.
10- Büyük Travma merkezlerinin, kullanılan travma tedavi sistemlerinin ve
uygulanan tedavi metodlarının sonuçlarını de�erlendirmeye ve di�er merkezlerin
sonuçları ile kar�ıla�tırak travma merkezinin kalite kontrolüne olanak sa�layan
TY�P’yi kullanmalarını önermekteyiz.
11- Travma merkezi olmayan yo�un bakımlar ise güvenilirli�i hemen tüm yo�un
bakımlarda ispatlanmı� olan ve çalı�mamızda da yüksek do�ruluk oranına sahip
APACHE II ölçütünü kullanabilirler.
12- Seçilmi� vakalarda hasar kontrol cerrahisini tercih edilmesinin travma tedavi
sonuçlarımıza olumlu katkı yapaca�ını dü�ünmekteyiz.
47
KAYNAKLAR
1. Demircan O, Ya�mur Ö, Bo�a Z, Erkoçak E.U, Alabaz Ö. Künt abdominal travmalı olgularda travma skorlama sistemlerinin prognostik de�eri. Ça�da� Cerrahi Dergisi, 1995; 9:12-19.
2. Tavilo�lu K: Travmaya Genel Yakla�ım Kalaycı G (ed): Genel Cerrahi. Nobel Kitabevleri �stanbul 2002: 298-299.
3. Gupta KJ, Parr MJA, Nolan JP. Epidemiology of trauma. In: Anesthesiology Clinics of North America, WB. Saunders Company, Philadelphia V:17(1) March 1999.
4. Lewis FR. Initial assessment and resuscitation. Emerg. Med Clin. North Am 1984; 2:733-748.
5. Kihtir T, Kihtir S. Travma tedavi sistemleri. In: Ertekin C, Tavilo�lu K, Gülo�lu R, Kurto�lu M (ed): Travma �stanbul Medikal Yayıncılık �stanbul, 2005; 65-71.
6. Davis JH, Pruitt BA Jr., History In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma, 4th ed, McGRAW Hill, New York, S3.19, 2000.
7. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am, 1990; 70:495-515.
8. Bros PLO, Guterman H. Actual diagnostic strategies blunt abdominal trauma. European J Trauma,2002;28:64-74.
9. Davis JJ, Cohn I, Nance FC. Diagnosis and managementof blunt abdominal trauma. Ann Surg, 1976; 183:672.
10. Boulanger BR, McLellan BA. Blunt abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am, 1996; 14:151-71.
11. Takishima T, Sugimoto K, Hirata M, Asari Y, Ohwada T, Kakira A. Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury of the pancreas: its significance and limitations. Ann Surg, 1997; 226:70.
12. Bouwman DL, Weaver DW, Walt AJ. Serum amylase and isoenzymes-a clarification of their implications in trauma. J Trauma, 1984; 24:573-8.
13. Moore EE. Resuscitation evaluation of the injued patients. In: Zuidema GG, Ballinger W, Rutherford R, eds. Management of Trauma. Philadelphia: Saunders, 1985: 1-26.
14. Sayers R D, Bewes P C, Porter K M. Emergency laparotomy for abdominal trauma. Injury, 1992; 23:537.
15. Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Surg Clin North Am, 1991; 71:241-56.
16. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, Compton RP, McKenney KL, Cohn SM. 2576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma, 2001; 50:108-12.
17. Arrigala A, Graham R, York JW, Miller R. Increased eficiency and cost-effectivness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am Surg, 1999; 65:31-5.
18. Amoroso TA. Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am, 1999; 17:63-75.
19. Xeropotamos NS, Nousias VE, Ioannou HV, Kappas AM. Mesenteric injury after blunt abdominal trauma. Eur J Surg, 2001; 167:106-9.
20. Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullam M. Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography:a prospective analysis of 291 patients. J Trauma, 1995; 39:325.
21. Liu M, Lee CH, P’eng FK. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning and ultrasonography fort he diagnosis of blunt abdominal trauma. J Trauma, 1993; 35:267-70.
48
22. Meredith JW, Ditesheim JA, Stonehause S, Wolfman N. Computed tomography and diagnostic peritoneal lavvage. Complementary roles in blunt abdominal trauma. Ann Surg, 1992; 58:44-8.
23. Bell C, Coleridge ST. A comparison of diacnostic peritoneal lavage and computed tomography in evaluation of the hemodynamically stable patient with blunt abdominal trauma. J Emerg Med, 1992; 10:275-80.
24. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and eveluating emergency care. J Trauma, 1974; 14:187-196.
25. Yates DW. Scoring systems for trauma. BMJ, 1990; 301:1090-1094.
26. Cales RH, Trunkey DD. Preventable trauma deaths. JAMA, 1985; 254:1059-1063.
27. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes WS, Fouty WJ. Trauma score. Crit Care Med. 1981; 9:672-676.
28. Clemmer TP, Orme JF Jr, Thomas F, Brooks KA. Prospective Evaluation of the CRAMS Scale for Triaging Major Trauma. J Trauma, 1985; 25:188-191.
29. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, Lepper RL, Atzinger ES, Copes WS, Prall RH. Assesment of injury severity: the Triage Index. Crit Care Med, 1980; 8:201-208.
30. Body CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating truma care: the TRISS method. J Trauma, 1987; 27:370-378.
31. Committee on medical aspects of automotive safety. Rating the severity of tissue damage. I. The abbreviated scala. JAMA.1971; 215:277-280.
32. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, Pons PT. Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J Trauma. 1995; 38:18,5-93.
33. Gormican SP. CRAMS scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med1 1982; 11:132-135.
34. Robert Rutledge MD, Turner Osler MD, Emery S, Kromhout-Schiro S. The end of (ISS) and (TRISS). J Trauma, 1998; 44:41-49.
35. Senkowski CK, Mc Kenney MG. Trauma scoring system: A Review. J Am Coll Surg, 1999; 189:491-503.
36. American association for automotive medicine. The abbreviated injury scale (AIS)-1976. Des Plaines, Illinois, 1976.
37. American association for automotive medicine. The abbreviated injury scale (AIS)-1980 Revision Des Plaines, Illinois,1980.
38. American association for automotive medicine. The abbreviated injury scale (AIS)-1985 Revision Des Plaines, Illinois, 1985.
39. Moore E E, Malangoni M A, Cogbill T H, Shackford S R, Champion H R,Jurkovich G J, McAninch J W,Trafton P G. Organ injury scaling IV: Thoracic vasculer, lung,cardiac and diaphragm. J Trauma, 1994;36:299-300.
40.. Gennaralli TA, Champion HR, Sacco, Copes WS, Alwes WM. Mortality of patients with head injury treated in trauma centers. J Trauma, 1989; 29:1193-1202.
41. Baker SP, O’Neill B. The injury severity score: an update. J Trauma, 1976; 16:882-885.
42. Mayer T, Walker ML, Clark P. Further experiencewith the modified abbreviated injury severity scale. J Trauma, 1984; 24:31-34.
43. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the ISS that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma, 1997; 43:922-926.
44. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Gann DS, Gennarelli T, MacKenzie E, Schwaitzberg S. Progress in characterizing anatomic injury. J Trauma. 1990; 30:1200-1207
45. Teasdale G, Jennett B. Assesment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet, 1974; 9:672-676.
49
46. Raimondi AJ, Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler coma scoring and outcome scale. Child Brain, 1984; 11:12-35.
47. Wong DT, Knaus WA. Predicting outcome in critical care: the current status of the APACHE prognostic scoring systems. Can J Anest, 1991; 374-384.
48. Kress JP, Hall JB, Principles of critical care medicine, In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo D L, Jameson J, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed, USA, Mc Graw Hill Book Co, 2005; 1581-1582.
49. David H. Wisner, MD. History and Current Status of Trauma Scoring Systems.Arch Surg, 1992; 127:111-117.
50. Eichelberger MR, Gotschall CS, Sacco WJ, Bowman LM, Mangubat EA, Lowenstein AD. A comparison of the trauma score, the revised trauma score, and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med, 1989; 18:1053-1058.
51. Champion H R, Sacco WJ, Copes WS, Gann D S, Gennarelli T A, Flanagan M E. A Revision of the Trauma score.J Trauma, 1989; 29:623-629.
52. Kirkpatrick JR, Youmans RL. Trauma index: an aide in the evaluation of injury victims. J Trauma, 1971; 11:711-714.
53. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 based injury severity score. J Trauma, 1996;41:380-388.
54. Champion HR. Travma skorlaması. In: Ertekin C, Tavilo�lu K, Gülo�lu R, Kurto�lu M (ed): Travma �stanbul Medikal Yayıncılık �stanbul, 2005; 72.
55. SPSS Inc. SPSS for Windows. Version 14.0 Chicago: SPSS Inc 1998.
56. Davis JJ, Cohn I, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg. 1998; 183 :672.
57. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The injury severity score revisited. J Trauma, 1988; 28:69-77
58. Aysan E, Ertekin C, Gülo�lu R, Aren A. Künt karın travmalarına yakla�ım (Ulusal Travma ve Avil cerrahi Derne�i aylık hastaneler arası toplantıları genel sonuçları 2) Ulus Travma Derg. 2002; 8:129-131.
59. Boullion B, Lefering R, Vorveg M, Tiling T, Neugebauer E, Troidl H. Travma score systems:Cologne validation study. J Travma, 1997; 42:652-658.
60. Baker CC,Degutis LC,DeSantis j,Baue AE. �mpact of a trauma service on trauma care in a university hospital. Am J Surg.1985;149:453-458.
61. Tavilo�lu K, Günay K, �ahin A, Ertekin C, Türel Ö. Gastrointestinal sistem travmalarına yakla�ım. Ulus. Travma Derg. 1995; 2:126-134.
62. Finelli FC, Jonsson J, Champion HR, Morelli S, Fouty WJ. A case control study for major trauma in geriatric patients. J Trauma. 1989; 31:1216-26.
63. Trunkey DD. Trauma. Sci Amer 1983; 249:28.
64. Campbell S, Watkins G, Kreis D. Preventable deaths in a self-designated trauma system. Am Surg. 1989 ;55:478-80.
65. Fabian TC, Croce MA. Abdominal trauma, Including indications for celiotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill 2000; 583-601.
66. Be�ı�ık S K. Kanama ve koagülasyon bozuklukları. In: Ertekin C, Tavilo�lu K, Gülo�lu R, Kurto�lu M (ed): Travma �stanbul Medikal Yayıncılık �stanbul, 2005;1313-1314.
67. Demircan O, Ya�mur Ö, Bo�a Z, Erkoçak EU, Alabaz Ö. Künt karın travmalı olgularda mortaliteye etkili faktörler. Ulus Travma Derg. 1995; 1:81-85.
50
68. McCarter MD, Mack VE, Daly JM, Naama HA, Calvano SE. Trauma-induced alterations in macrophage function. J Trauma 1998;123:96-101.
69. Chaudry IH, Ayala A, Ertel W, Stephan RN. Hemorrhage and resuscitation: immunological aspects. Am J Physiol. l990;259:663-678.
70. Ivatury RR, Nassoura ZE, Simon RJ, Rodriguez A. Complex duodenal injuries. Surg Clin North Am 1996; 76:797-812.
71. Jurkovich GJ. The duodenum and pankreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill 2000; 735-762.
72. Göksoy E, Öz�ahin A. Hastane öncesi travma organizasyonu. In: Ertekin C, Tavilo�lu K, Gülo�lu R, Kurto�lu M (ed): Travma �stanbul Medikal Yayıncılık �stanbul, 2005; 47-64.
73. Öz�ahin A, Kurtulu� A. Acil yardım ve kurtarma hizmetleri. �stanbul’da sa�lık.1996;3:14-16.
74. Cho DY, Wang YC. Comparison of the APACHE III, APACHE II and Glasgow Coma Scale in acute head injury for prediction of mortality and functional outcome. Intensive Care Med. 1997; 23:77-84.
75. Gray A, Goyder EC, Goodacre SW, Johnson GS. Trauma triage:a comparison of CRAMS and TRTS in a UK population. Injury, 1997; 28:97-101.
76. Moreau M, Gainer P, Champion HR, Sacco WJ. Aplication of trauma score in the prehospital setting. Ann Emerg Med, 1985; 14:1049-1054.
77. CrawfordS. Trauma audit: experience in north-east Scotland.Br J Surg. 1991 ;78:1362-6.
78. Suarez-Alvarez JR, Miquel J, Del Rio FJ, Ortega P.Epidemiologic aspects and results of applying the TRISS methodology in a Spanish trauma intensive care unit (TICU).Intensive Care Med. 1995 ;21:729-36.
79. McAnena OJ, Moore FA, Moore EE, Mattox KL, Marx JA, Pepe P. Invalidation of the APACHE II scoring system for patients with acute trauma. J Trauma. 1992; 33:504-6; discussion 506-7.
80. Rutledge R, Fakhry S, Rutherford E, Muakkassa F, Meyer A. Comparison of APACHE II, Trauma Score, and Injury Severity Score as predictors of outcome in critically injured trauma patients. Am J Surg. 1994; 167:622-3.
81. Wong DT, Barrow PM, Gomez M, McGuire GP. A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and the Trauma-Injury Severity Score (TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients. Crit Care Med. 1996 ;24:1642-8.
82. Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, Tarara D, Costigan M, Rempe L, Jebson P, Wenzel RP. Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis septic shock incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intensive Care Med. 1995;21:302-309.
83. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma. Ann Surg. 1995 ;222:3-8.
84. Claridge JA, Young JS. A successful multimodality strategy for management of liver injuries.Am Surg. 2000 ;66:920-5; discussion 925-6.
51
ÖZGEÇM��
Adı Soyadı : Abdullah ÜLKÜ
Do�um Tarihi ve Yeri : 1973 Tokat
Medeni Hali : Bekar
Adres : Yeniyurt Mah. Eski Pazar Cad. No: 25 TOKAT
Telefon : 0 (533) 341 44 32
Fax : -
E-Mail : [email protected]
Mezun Oldu�u Tıp Fakültesi: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Varsa Mezuniyet Derecesi :
Görev Yerleri : Tunceli Çemi�gezek Sa�lık merkezi,
Tunceli Pülümür Sa�lık Merkezi
Dernek Üyelikleri : Çukurova Cerrahi Derne�i
Alınan Burslar :
Yabancı Dil (ler) : �ngilizce