1IMPLEMENTAREA STRATEGIEI DOTSDE CONTROL AL TUBERCULOZEIN ROMNIATUBERCULOZACURSPENTRUSTUDENIROMNIA, 20052Lucrare aprut n cadrul programului Combaterea tuberculozei: un rspuns cuprin-ztor, coordonat, multisectorial n Romnia finanat din fonduri nerambursabile acordateRomnieidectreFondulGlobaldeCombatereaSIDA,TuberculozeiiMalariei,prinacordul bilateral dintre Guvernul Romniei i aceast instituie de finanare.Material realizat de:Dr. Drago BUMBCEA (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. Lucica DIIU (Biroul OMS Balcani, Bucureti)Dr. Claudia TOMA (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. Cornelia TUDOSE (UMF Carol Davila, Bucureti)Cu contribuia:Prof. Ioan Paul STOICESCU (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti)Prof. Emil CORLAN (UMF Carol Davila, Bucureti)Prof. Miron Alexandru BOGDAN (UMF Carol Davila, Bucureti)Prof. Traian MIHESCU (UMF Gr.T. Popa, Iai)Prof. Voicu TUDORACHE (UMF Victor Babe, Timioara)Prof. Cristian DIDILESCU (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti)Prof. Marcel POPESCU (UMF Lucian Blaga, Sibiu)Prof. Gabriela JIMBOREAN (UMF Trgu Mure)Conf. Constantin MARICA (UMF Carol Davila, Bucureti)Conf. Monica POP (UMF Iuliu Haieganu, Cluj Napoca)Conf. Mimi NIU (UMF Craiova)Dr. Oana ARGHIR (Universitatea Ovidius, Constana)Dr. Irina STRMBU (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. Anca MACRI (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. Domnica CHIOTAN (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti)Dr. Antonela DRAGOMIR (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. Victor SPNU (UMF Carol Davila, Bucureti)Dr. tefan MIHICU (UMF Victor Babe, Timioara)Dr. Doru CIOBANU (Universitatea Transilvania, Braov)Dr. Marilena CRIAN (Universitatea Oradea)Dr. Gheorghe NINI (Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad)Dr. Olimpia NICOLAESCU (Universitatea Titu Maiorescu)3I. ELEMENTEGENERALE ........................................................................................................... 51. Definiie ............................................................................................................................... 52. Scurt istoric ........................................................................................................................ 53. Etiologie .............................................................................................................................. 54. Transmiterea infecieituberculoase................................................................................. 6a. Surse de infecie ............................................................................................................ 6b. Transmiterea infeciei ..................................................................................................... 65. Istoria natural a infeciei tuberculoase .......................................................................... 7a. Primoinfecia .................................................................................................................. 7b. Tuberculoza boal.......................................................................................................... 8c. Istoria natural a tuberculozei n populaie .................................................................... 86. Leziuni morfologice n tuberculoz.................................................................................. 9a. Leziunimicroscopice...................................................................................................... 9b. Leziunimacroscopice................................................................................................... 10II. METODENDIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI ................................................................... 111. Examenulbacteriologic ................................................................................................... 11a. Probe clinice................................................................................................................. 11b. Examenulmicroscopic ................................................................................................. 11c. Culturamicobacteriilor ................................................................................................. 13d. Testarea sensibilitii la medicamente antituberculoase ............................................. 13e. Metode moleculare de detecie a MTB ........................................................................ 132. Examenulhistopatologic................................................................................................. 133. Testarea cutanat tuberculinic ..................................................................................... 14a. Tehnic......................................................................................................................... 14b. Citire ............................................................................................................................. 14c. Interpretare................................................................................................................... 14d. Limitele interpretrii ...................................................................................................... 15III. TUBERCULOZACOPILULUI ................................................................................................. 161. Tuberculozaprimar ........................................................................................................ 16a. Manifestri .................................................................................................................... 16b. Diagnostic .................................................................................................................... 17c. Evoluie.Complicaii ..................................................................................................... 172. Tuberculozapulmonar................................................................................................... 173. Forme grave de tuberculoz ........................................................................................... 18a. Meningitatuberculoas ................................................................................................ 18b. Tuberculoza miliar ...................................................................................................... 184. Alte forme de tuberculoz extrapulmonar ................................................................... 185. Diagnosticul tuberculozeicopilului ............................................................................... 19IV. TUBERCULOZAPULMONARAADULTULUI .................................................................... 201. Manifestrileclinice ......................................................................................................... 202. Semneradiologice ........................................................................................................... 203. Diagnosticultuberculozeipulmonare ............................................................................ 224. Diagnosticul diferenial altuberculozei pulmonare ..................................................... 22a. Tuseapersistent......................................................................................................... 22b. Imagine cavitar ........................................................................................................... 235. Evoluia tuberculozeipulmonare.................................................................................... 23V. TUBERCULOZAEXTRAPULMONAR(TBEP) .................................................................... 241. Tuberculozadiseminat .................................................................................................. 24a. Tuberculoza miliar ...................................................................................................... 24b. Tuberculoza diseminat areactiv ............................................................................... 252. Meningitatuberculoas ................................................................................................... 253. Pleureziatuberculoas .................................................................................................... 27CUPRINS44. Tuberculozaganglionar................................................................................................. 285. Tuberculozaosteoarticular ........................................................................................... 28a. Spondilita tuberculoas (morbul lui Pott) ..................................................................... 28b. Tuberculozaarticular.................................................................................................. 296. Tuberculozaurogenital.................................................................................................. 29a. Tuberculoza renal ...................................................................................................... 29b. Tuberculozagenital .................................................................................................... 297. Pericarditatuberculoas ................................................................................................. 298. Alte localizari ....................................................................................................................30a. Tuberculozaperitoneal............................................................................................... 30b. Tuberculozalaringian................................................................................................. 30c. Localizri foarte rare .................................................................................................... 30VI. TUBERCULOZA IINFECIA HIV......................................................................................... 311. Diagnostic ......................................................................................................................... 31a. Circumstane de diagnostic.......................................................................................... 31b. Aspecte clinice ............................................................................................................. 312. Evoluiatuberculozei ....................................................................................................... 323. Concluzii ........................................................................................................................... 32VII. TRATAMENTULTUBERCULOZEI ................................................................................... 331. Principii de tratament n tuberculoz ............................................................................. 33a. Populaiimicobacteriene .............................................................................................. 33b. Medicamenteantituberculoase .................................................................................... 34c. Regimuriantituberculoase ........................................................................................... 342. Managementultratamentului pacientului ...................................................................... 35a. Evaluarea iniial .......................................................................................................... 35b. Prescrierea chimioterapiei antituberculoase ................................................................ 36c. Monitorizarea tratamentuluiantituberculos .................................................................. 36d. Tratamenteadjuvante .................................................................................................. 373. Concluzii ........................................................................................................................... 37VIII. PREVENIATUBERCULOZEI ......................................................................................... 381. Grupele de risc .................................................................................................................38a. Persoaneexpuse surselor de infecie......................................................................... 38b. Persoaneimunodeprimate ........................................................................................... 38c. Persoane marginalizate social ..................................................................................... 38d. Imigrani i refugiai din ri cu inciden mare a tuberculozei ..................................... 382. Msuri de prevenie.......................................................................................................... 38a. Depistarea i tratarea surselor de infecie ................................................................... 38b. Tratarea infeciei tuberculoase latente (chimioprofilaxia) ............................................ 38c. Msuri de reducere a transmiterii nosocomiale a infeciei tuberculoase ..................... 39d. Vaccinarea BCG .......................................................................................................... 39IX. EPIDEMIOLOGIATUBERCULOZEI ....................................................................................... 411. Definiii .............................................................................................................................. 412. Evoluia natural a tuberculozei n populaie................................................................ 413. Indicatori epidemiometrici n tuberculoz..................................................................... 41a. Mortalitatea ..................................................................................................................41b. Morbiditatea ................................................................................................................. 42c. Infeciatuberculoas .................................................................................................... 454. Impactul infeciei HIV asupra endemiei tuberculoase.................................................. 45X. CONTROLUL TUBERCULOZEINCOMUNITATE................................................................ 461. Principiile Programului Naional de Control al Tuberculozei ...................................... 462. Organizareatratamentului antituberculos..................................................................... 463. Organizareadepistrii ...................................................................................................... 474. Prevenia tuberculozei i infeciei tuberculoase........................................................... 475. Concluzii ........................................................................................................................... 485I. ELEMENTE GENERALE1. DEFINIIETuberculoza (TB) este boala infecto-contagioas, cu caracter endemic produs de Mycobacte-rium tuberculosis (bacilul Koch), caracterizat prin formarea de granuloame, cu inflamaie i distrucietisular importante, localizare obinuit pulmonar i evoluie natural (adic n absena unui tratamentcorect) cronic, consumptiv i deseori fatal.n acelai timp tuberculoza este o problem de sntate public ntruct intereseaz comunitatean ansamblu (vezi capitolul X).2. SCURT ISTORICCelemaivechidovezialeprezeneituberculozeilaomsuntcelelegatedemumiileegiptene,avnd deci o vechime de cel puin 3000 de ani.Boala a fost bine caracterizat n secolul al XIX-lea cu trei momente importante: individualizareaclinic a bolii de ctre Laennec, demonstrarea naturii transmisibile de ctre Villemin i n fine identificareaMycobacteriumtuberculosisdectreRobertKoch,carepunebazelediagnosticuluibacteriologicaltuberculozei.Secolul al XX-lea aduce o revoluie terapeutic n tuberculoz cu apariia vaccinrii BCG, urmatde descoperirea secvenial a antituberculoaselor de prim linie: streptomicina, izoniazida, etambutolul,rifampicinaipirazinamida;ulterioraufostdescoperiteialtemedicamenteantituberculoase,ultimagrup fiind cea a fluorochinolonelor. Sfritul secolului XX a fost marcat de ideea integrrii chimioterapieiantituberculoasentr-uncontextdemsurisocio-economice,ceeaceaconduslaconstituireaunorstrategii cuprinse n Programe Naionale de Control al Tuberculozei.3. ETIOLOGIEMicobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici, aerobi, imobili i nesporulai.Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozeila om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis i alte specii strnsnrudite bacteriologic: M.bovis, M.africanumiM.microti.M.tuberculosis,M. bovisi M.africanumdeterminoboalclinicsimilar,darauimportanepidemiologicinegal.RaritateaM.bovis(princontrolul TB bovinelor i pasteurizarea laptelui) i a M. africanum (restrns la arealul Africii Centrale iOccidentale) contrasteaz cu rspndirea mondial a M. tuberculosis.Peretelecelularmicobacterianestegrosibogatnlipidei,caurmare,relativimpermeabilpentrumoleculelepolare(coloranihidrosolubili,acizi,alcooli).Dreptconsecinmicobacteriilesuntrezistente la colorarea obinuit (colorarea cu fuxin poate fi realizat prin nclzire) i la decolorareacuacid-alcool(i.e.suntbaciliacid-alcoolo-rezisteni=BAAR).Acestedouproprietistaulabazametodelordecolorarespecificprincaresuntpusenevidenmicobacteriilenmicroscopie(veziexamenulbacteriologic).M. tuberculosis (ca i majoritatea micobacteriilor) crete lent, avnd un timp de generaie n jurde 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide decultur cum este mediul Lwenstein-Jensen.M.tuberculosisesteungermenobligatoriuaerob,esuturilebogatenoxigenfiindcelemaisusceptibiledeafiinvadate.Esteunparazitintracelularfacultativ,virulenaluifiindnmaremsur6legatdecapacitateadeasupravieuiideasemultiplicanmediulintracelularalfagocitelormononucleare. Bacilii sunt rapid distrui n mediul ambiant de radiaiile ultraviolete (lumina soarelui).Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al tuberculozei, este un bacil aerob,acid-alcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lent i care este distrus de razele ultra-violete.4.TRANSMITEREAINFECIEITUBERCULOASEA. SURSE DE INFECIESpre deosebire de alte micobacterii care sunt ubicuitare n natur, bK nu se multiplic n afaraorganismelor,iarinfeciilenaturalelaanimalesuntfoarterare.AstfelbKesteextremdeadaptatlaorganismuluman i,dreptconsecin,rezervorul degermenieste aproapeexclusivuman(persoaneinfectate sau bolnavi), iar transmiterea infeciei este practic exclusiv interuman, pe cale aerian.Sursa de infecie o reprezint bolnavul cu TB pulmonar (TBP). Gradul de contagiozitate alunei surse de infecie este dependent de densitatea MTB n sput i de frecvena tusei. TBP cavitareste prototipul de surs nalt contagioas datorit densitii enorme de MTB din sput (106-109/ml desput) i tusei n general frecvente. Examenul microscopic al sputei este pozitiv n cazul unei densitia MTB n sput de minim 5000-10000/ml; astfel microscopia sputei separ cazurile pozitive (M+), con-siderate contagioase, de cele negative (M-) considerate puin sau deloc contagioase.B. TRANSMITEREAINFECIEITransmitereaesterealizatprinintermediulnucleilordepicturmic,ceauundiametrucuprins ntre 1-5 mm, ideal pentru a rmne suspendate n aer timp ndelungat (ore) i, odat inhalate,pentru a ajunge i a se depune n alveole. Generarea acestor particule de ctre surse (bolnavii cu TBP)cuprinde dou etape: aerosolizarea secreiilor respiratorii contaminate ale sursei prin manevre expiratoriiforate (tuse, strnut i chiar vorbire), urmat rapid de deshidratare cu reducerea dimensiunilor particulelorrezultate. Ventilaia reduce numrul de particule infectante iar expunerea la radiaii ultraviolete (luminasoarelui)distrugeMTB.Asociereaacestormetodereduceconsiderabilrisculdetransmitereatuberculozei.Inhalarea particulelor infectante de ctre o gazd susceptibil este urmat de depunerea acestoran alveole i fagocitarea MTB de ctre macrofagele alveolare. Supravieuirea i multiplicarea intracelulara MTB constituie primum movens al infeciei tuberculoase. Riscul unei persoane sntoase de a seinfecta cu MTB depinde n primul rnd de numrul i gradul de contagiozitate al surselor cu care vinen contact i de durata i proximitatea contactului cu acestea.La nivelul unei populaii riscul mediu de infecie este dependent n special de densitatea surselorde infecie (n special TBP/M+) i de condiiile de convieuire (de ex. supraaglomerare), i n mai micmsur de virulena tulpinilor de MTB i de rezistena indivizilor la infecie.Transmitereanosocomiala tuberculozei(inclusiva TBpolichimiorezistente= MDR-TB, multi-drug resistance tuberculosis) a fost descris n spitale i azile, att la personal ct i la pacieni, constituindo problem epidemiologic i medico-legal.Altecidetransmiteresuntfoarterare,inclusivtransmitereaM.bovispecaledigestivdelalaptele contaminat provenit de la vaci cu mastit TB.7Transmitereatuberculozeisefaceaproapeexclusivpecaleaerianiesteinter-uman. Sursa de infecie este reprezentat aproape exclusiv de bolnavii cu tubercu-lozpulmonar,inspecialdeceicumicroscopiepozitivasputei.Densitateasurselor de infecie, precum i durata i gradul de intimitate al contactului cu acesteasunt factorii determinani ai riscului de infecie pentru persoanele sntoase.5. ISTORIA NATURAL A INFECIEI TUBERCULOASEA. PRIMOINFECIAIstoria natural i aspectul anatomoclinic ale infeciei tuberculoase sunt determinate de raportuldintre multiplicarea i diseminarea MTB i mecanismele de aprare ale gazdei.Inhalarea uneia sau maimultorparticuleinfectantedectreogazdneinfectatesteurmatdefagocitareaMTBdectremacrofagele alveolare virgine imunologic, cu una din dou consecine posibile: distrugerea MTB (infecianuseproduce)sausupravieuireaimultiplicareaintracelularaMTB,fenomencareesteprimummovens al infeciei tuberculoase.MultiplicareaMTBdeterminunfocarinflamator(prinatragereademacrofageimonocitelanivelul multiplicrii bacilare) denumit ancru de inoculare sau afect primar, situat cel mai frecvent n 2/3inferioarepulmonareisubpleural.Baciliiiantigeneleeliberatedeacetiasuntdrenaidectremacrofageprinvaselelimfaticenganglioniisatelii,determinndapariialimfangiteiiadenopatieisatelite ce mpreun cu afectul primar constituie complexul primar. Ulterior se poate produce diseminarehematogen,cuextensievariabil,frecventnplmni,rinichi,oaseimeninge.Predileciapentruacesteregiunisedatoreazpresiuniiparialecrescuteaoxigenuluilanivelulacestororgane.OricesediudemultiplicareaMTB(inclusivdupdiseminare)poateconstituioviitoarelocalizareaboliituberculoase, fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei exogene),fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen).Multiplicarea intracelular a MTB determin activarea rspunsului imun. Prezentarea antigenuluiesterealizatprininteraciunicomplexeibiunivocentrefagocitelemononucleareilimfociteleT,urmat de expansiunea clonal a unei subpopulaii de LT activate, antigen-specifice, ce determin:l ll ll Activareaimunologicamacrofagelor(prinLT-CD4+sauLThelper)cucretereaactivitiibactericide contra MTB (imunitate mediat celular); simultan se produce o activare a rspunsuluiimun umoral (anticorpic), cu rol marginal n aprarea mpotriva tuberculozei, dar intens studiatn scopul identificrii unui marker serologic pentru diagnosticul tuberculozei.l ll ll Distrugerea macrofagelor parazitate i tolerante fa de MTB (prin LT-CD8+ sau LT citotoxice)pentru a fi nlocuite cu macrofage bactericide (hipersensibilitate de tip ntrziat).Imunitatea celular i hipersensibilitatea de tip ntrziat sunt dou faete ale aceluiai fenomenmediatdelimfociteTcumemorie.Markerulacestuifenomenestehipersensibilitatea(alergia)tuberculinic ce apare la un interval de 4-6 sptmni de la infecie, uneori mai trziu. Testarea sensibilitiila tuberculin se face prin intradermoreacia la tuberculin (vezi metode de diagnostic).La peste 95% din persoanele imunocompetente mecanismele de aprare ale gazdei predominasupra populaiei micobacteriene. Multiplicarea i diseminarea MTB sunt cu att mai importante (extinse)cu ct intervalul necesar instalrii rspunsului imun este mai lung. Focarele de multiplicare bacilar dinperioada primar (focarul primar, adenopatia satelit, eventual alte focare) involueaz sau sufer procesulde necroz cazeoas (caracteristic tuberculozei), urmate de evoluia spre fibroz i calcificare. Populaiamicobacterian se reduce treptat, fiind fie complet eradicat, fie persistnd un numr redus de bacili cepot supravieui o perioad ndelungat (chiar zeci de ani) i denumii bacili dormani (cu metabolismfoarte redusi multiplicarelaintervalefoartemari).Bacilii dormani constituie punctulde plecareal8unei eventuale reactivri endogene ulterioare. Sechelele infeciei sunt minime, de obicei hipersensibilitatetuberculinic izolat, uneori i anomalii radiologice: calcificri parenhimatoase pulmonare (focar primarcalcificat) i/sau hilare (adenopatie satelit calcificat), fibronoduli apicali.B. TUBERCULOZA BOALTuberculoza ca boal se dezvolt n cursul vieii la 5-10% din indivizii imunocompeteni infectai.Constituirea bolii se poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme:l ll ll progresia afectului primar n cursul primoinfeciei (rareori)l ll ll reactivare endogen a bacililor dormani dup infecia primar; n absena tratamentului infecieilatente riscul este de 5-10%, majoritatea cazurilor survenind n primii 2 ani; acest mecanismeste dominant n rile cu endemie tuberculoas joas.l ll ll reinfecie exogen la o persoan anterior infectat; este dominant n rile cu endemie tubercu-loas nalt (i.e. cu densitate mare a surselor de infecie).Indiferentdemecanismulimplicat,imunitateadobnditncursulprimoinfecieiesteinsu-ficientpentruaprevenimultiplicareabacilarceconducelaconstituirea leziunilorcaracteristicetuberculozei.C. ISTORIA NATURAL A TUBERCULOZEI N POPULAIEIstoria natural a tuberculozei la nivelul comunitii (vezi fig.1) este spre meninerea bolii n populaie(caracterul endemic) prin nchiderea ciclului de transmitere a bolii. Tuberculoza pulmonar pozitivnmicroscopieconstituieverigaesenialntransmitereatuberculozeiinchidereaacestuiciclu.Istorianatural a tuberculozei pulmonaren absenatratamentului presupune vindecarea spontan aunei minoriti i pentru majoritate o evoluie ndelungat (ani) cu deces uneori dup muli ani, i eliminareaconstant de bacili n sput, constituind surse de infecie. Tuberculoza extrapulmonar evolueaz nmodnaturalspredecessauvindecarespontan,uneoricusecheleinvalidante,darnuconstituieoverig important n ciclul de transmitere a tuberculozei.Figura 1. Ciclul de transmitere a tuberculozeiIstoria natural a bolii poate fi modificat printr-o serie de factori.Creterea riscului de infecie la indivizi neinfectai este determinat de aglomerarea asociatcu ventilaia insuficient: spaiu de locuit insuficient, nchisori, muncitori emigrani n dormitoare colectivesau azile de emigrani, refugiai; n aceste situaii diagnosticul este de obicei tardiv, ceea ce prelungetecontactul cu sursele de infecie i crete i mai mult riscul de infecie.9Factori ce scad riscul de infecie (care desfac ciclul de transmitere a bolii):l ll ll Reducerea numrului de surse de infecie din comunitate. Tratamentul precoce (i.e. diag-nosticul precoce), corect i complet al surselor de infecie (TBP/M+) constituie cea maieficient metod de scdere a riscului de infecie n comunitatel ll ll Reducerea riscului de infecie prin ameliorarea condiiilor de locuit i a nutriieiAccelerarea progresiei infeciei spre boal se produce n situaiile de reducere a mecanismelorde aprare ale organismului: vrste extreme (< 4 ani sau vrstnici), malnutriie, infecie HIV, tratamenteimunosupresoare (inclusiv corticosteroizi), transplant de organe, etc. Infecia HIV joac un rol importantntruct riscul de apariie a bolii tuberculoase a fost estimat la 5-8% pe an i la 50% (unul din doi) peperioada ntregii viei (prin comparaie cu 5-10% pe perioada ntregii viei la indivizi imunocompeteni).Riscul indus de anumii factori n producerea bolii tuberculoasepoatefiestimatprinincidena bolii nprezena acestora (vezi tabelul 1).Tabelul 1.Incidena tuberculozei active la persoanele cu reacie pozitiv la testarea cutanattuberculinic n funcie de anumii factorii de riscPrevenirea riscului de boal se poate realiza prin vaccinarea BCG la natere i mai ales printratamentul infeciei tuberculoase latente.6. LEZIUNI MORFOLOGICE N TUBERCULOZA. LEZIUNIMICROSCOPICEn fazele iniiale ale multiplicrii MTB ntr-un focar se produce o reacie exsudativ dominat decelulemononucleare(monocite,macrofage,limfocite)njurulbacililor,ntr-unexsudatsero-fibrinos.Aceastleziune,nespecificpentrutuberculoz,poateevoluaspreonecrozdecazeificareprost10delimitat.Lizabacililorcueliberareafosfolipidelordinperetedeterminapariialeziunilorfoliculare(granulomatoase) caracteristice tuberculozei (leziuni proliferative), fr a fi ns specifice (apar i nalte granulomatoze: sarcoidoz, berilioz, lepr tuberculoas, sifilis, micoze endemice, boli de colagen,unele vasculite etc.).Granulomulgiganto-epitelioid.Leziuneaareformrotund(sferic)iconineninteriornumeroase celule epitelioide i celule gigante Langhans (celule multinucleate, cu citoplasm eozinofilicbogat i margini neprecizate) iar la periferie o coroan de limfocite. Celulele epitelioide i cele giganteprovin din monocite sub influena limfokinelor eliberate de LT.Granulomul necrozant. Apariia necrozei cazeoase (necroz eozinofilic omogen, fin granular)n centrul foliculului epitelioid confer specificitate pentru tuberculoz leziunii granulomatoase.nevoluiegranulomultuberculosprezintfibrozlaperiferieiulteriorcomplet,iarnfinalpoate deveni complet calcificat.B. LEZIUNIMACROSCOPICEMacroscopicestecaracteristicaspectulcazeumului(materialnecrotic).Cazeum-ulrecentareaspect alb-glbui cu consisten brnzoas; ulterior devine cenuiu i cu consisten de cret. Confluareazonelordenecrozcazeoasieliminareamaterialuluinecrotic(prinbroniilanivelpulmonar)con-duce la apariia cavitilor, leziuni caracteristice pentru tuberculoz.Vindecarea spontan a leziunilor tuberculoase este posibil doar pentru cele minime (condensrimici, izolate) i este de obicei incomplet, persistnd riscul unei reactivri ulterioare. Evoluia sub tratamenteficient este favorabil cu resorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni a cavitilor i nchiderea lor,cu fibroz limitat. Mai rar se produce persistena cavitii cu perei subiri i epitelizai, fr inflamaie njur. Leziunile distructiveextinsese vindec cufibrozextensivce se nsoete ntimpde disfuncieventilatorie important cu insuficien respiratorie cronic i hipertensiune pulmonar.11II. METODE N DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEISuspiciunea diagnosticului de tuberculoz se bazeaz pe:n nn nn elemente epidemiologice prezena contactului cu bolnavi confirmai cu TB pulmonarn nn nn elemente clinice simptome generale i simptome specifice n funcie de localizaren nn nn elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracic ocup un rol central n suspiciuneade tuberculoz pulmonarIndiferentctdesugestivepotfiacesteelemente,elesingurenupotstabilidiagnosticuldetuberculoz.Confirmarea diagnosticului de tuberculoz se face prin izolarea MTB n culturi din probe clinicespecifice localizrii tuberculozei. Evidenierea BAAR la examenul microscopic pe frotiuri de sput saumairardinalteprobeclinicecretefoartemultprobabilitateadiagnosticuluidetuberculozfrafiabsolut. Examenul microscopic al sputei are un rol important epidemiologic, ntruct identific pacieniicei mai contagioi (TB pulmonar BAAR+).Evidenierealeziunilorhistopatologicecaracteristicetuberculozeinesuturileafectatepoateconstitui un surogat de confirmare diagnostic n absena izolrii MTB n culturi, dar cu o precizie maimic.Testarea cutanat tuberculinic permite diagnosticul infeciei tuberculoase latente cu o precizierelativ; n schimb nu permite inferene asupra diagnosticului de tuberculoz boal.1.EXAMENULBACTERIOLOGICExamenul bacteriologic este metoda de referin pentru diagnosticul tuberculozei.A. PROBE CLINICE TuberculozapulmonarSputaspontansauindus(cuaerosolidesoluiesalinizo-sauhiperton)este produsuldeelecie. Colectarea se realizeaz n flacoane de sput curate (nu obligatoriu sterile) ntruct secreiilerespiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuat n spaiispecial amenajate, depozitarea la frigider (4oC) i transportul trebuie s fie ct mai rapid. TuberculozaextrapulmonarSepreleveazlichiddinseroase,lichidcefalorahidian,urin,punctatganglionarsauarticular,fragmente bioptice. Recoltarea se face n condiii sterile stricte pentru a evita contaminarea produselori a permite efectuarea culturilor fr decontaminare prealabil. Fragmentele bioptice nu trebuie pusen formol (care omoar bacilii) dect dup nsmnarea culturilor pentru bK.B. EXAMENULMICROSCOPICExamenul microscopic se practic pe frotiu din proba clinic respectiv i identific micobacteriilepunnd n eviden proprietatea de acid-alcoolo-rezisten. Frotiul se prepar steril (ans bacteriologic),se usuc la aer i se fixeaz prin nclzire.Coloraia Ziehl-Nielsen este standardul de referin i const din mai multe etape:l ll ll Colorarea cu fuxin la cald pentru a permite ptrunderea colorantului prin peretele micobac-terian; astfel micobacteriile se coloreaz n rou12l ll ll Decolorareacuacid-alcool(alcool70oiacidsulfuric)pnladispariiamacroscopicacoloraiei roii; se decoloreaz toate structurile cu excepia micobacteriilor care rmn coloraten roul ll ll Recolorare cu albastru de metilen (pentru contrast)Examenulsefacelamicroscopulopticcuobiectivcuimersie100x,micobacteriileaprndcanite bastonae subiri, roii, uor incurbate, mai mult sau mai puin granulare, izolate sau grupate nperechi sau grupuri, pe fond albastru (vezi figura 2). Se numr bacilii acid-alcoolo-rezisteni (BAAR)depe100decmpurimicroscopice.Rezultateleseexprimsemicantitativnfunciededensitateabacililor de pe lam (tabelul 2). Metoda este ieftin, rapid (1-2 ore), relativ specific (n special pentrurezultatelenet pozitive), darrelativpuin sensibil.Sensibilitatea examenuluimicroscopiceste relativmic,fiindnecesarprezenanprobaclinicrespectiv(deex.sput)aminim10.000bacili/mLpentru ca rezultatul s fie pozitiv. Probele clinice recoltate n tuberculoza extrapulmonar sunt de obiceipaucibacilare,fiinddecinegativelaexamenulmicroscopic.Prelevareamaimultorprobecliniceiconcentrareaprobelorcliniceprincentrifugaresuntdoumetodececrescsemnificativsensibilitateaexamenuluimicroscopic.Tabelul 2Exprimarea semicantitativ a rezultatelor examenului microscopic al sputeipentru prezena de BAAR.Examenul microscopic se face cu obiectivul cu imersie (1000x)Figura 2. Frotiu de sput colorat Ziehl-Nielsen, 1000x.Se observ bastonae roii (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR) pe un fond albastru13C. CULTURAMICOBACTERIILOREste metoda dereferin pentru diagnosticul tuberculozei,avnd sensibilitatea ispecificitateacea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie i ulterior testarea sensibilitii acesteiala medicamenteleantituberculoase.Probele clinice contaminate (n special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obinuite iomogenizate.Ulteriorsecentrifugheazirespectivneutralizeazcuunacidslab.Produsulastfelpreparat, sau direct n cazul probelor clinice sterile, se inoculeaz pe mediile de cultur.Cultura pe medii solide (de ex Lwenstein-Jensen) constituie standardul de referin pentru izolareaMTB.Perioadanecesarpentruidentificareacreteriimicobacteriilorpeacestemediiestede4-6sptmni.Culturapemediilichidecudetecieradioactiv/fluorescentacreteriimicobacteriilorpermitedetectareacreteriimicobacteriilordup1-2sptmni,darestemaiscumpimaipuindisponibil.Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafa rugoas,izolatesauconfluentenfunciededensitateabacililordininocululiniial.Exprimarearezultatelorsefacesemicantitativnfunciededensitateacoloniilor.Identificareaspecieiserealizeazprintestebiochimice.D. TESTAREASENSIBILITIILAMEDICAMENTE ANTITUBERCULOASEOferinformaiiasuprasensibilitii/rezisteneitulpiniiizolatedelapacientulrespectivlamedicamente antituberculoase. Este dificil, poate fi grevat de erori i relativ scump.Rezistena unei tulpini de MTB la un antituberculos este definit cantitativ, atunci cnd exist oproporie semnificativ de mutani rezisteni n populaia micobacterian respectiv. Testarea sensibilitiieste obligatorie la pacienii aflai la retratament la care este posibil instalarea unei rezistene dobndite,precum i la pacienii contaci cu cazuri de tuberculoz chimiorezistent la care este posibil o rezisteniniial.SefacecelpuinpentruHINiRMP.nplusesteutilnsupravegherealanivelnaionalarezistenei tulpinilor de MTB la antituberculoase.Efectuareaculturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie efectuatnumai de ctre laboratoare cu expertiza n acest domeniu i care fac parte dintr-un sistem de control decalitate al diagnosticului bacteriologic.E. METODE MOLECULARE DE DETECIE A MTBExistoseriedemetodemolecularecepermitidentificareaunorsecvenespecificedeacizinucleici ntr-o prob clinic, cea mai folosit fiind PCR (reacia n lan a polimerazei). Ele pot identificacupreciziespeciademicobacteriesauanumitecaracteristicialeacesteia,inclusivrezistenalaantituberculoase.Acestemetodesuntscumpei,deaceea,destuldepuinfolositeinpracticacurent.2.EXAMENULHISTOPATOLOGICLeziunile histologice ntlnite n tuberculoz pot constitui un mijloc adjuvant n diagnosticul pozitiv,atuncicndexamenulbacteriologicesteneconcludent(i.e.nprodusepaucibacilare).IzolareaMTBdintr-o prob clinic este metoda ideal de diagnostic; de aceea orice prob clinic, inclusiv fragmentetisulare,trebuiecultivatepentruizolareaMTB.Aceastcerinareprioritatenfaaexamenuluihistopatologic,fiindnecesarevitareaplasriifragmentuluinformol(careomoarbacilii)nainteansmnrii pentru cultura MTB.Probele clinice recoltate depind delocalizarea bolii; celmai frecventutilizateimodalitateaderecoltare sunt:n nn nn pleur (puncie-biopsie oarb pe ac, mai rar toracoscopie)n nn nn ganglion (biopsie chirurgical)n nn nn pericard sau peritoneu (biopsie chirurgical)n nn nn os / membran sinovial (tratament chirurgical)14n nn nn rar perete bronic, laringian (biopsie endoscopic) sau plmn (biopsie chirurgical)n nn nn foarte rar alte localizriPrezenagranulomuluinecrozantesterelativspecificpentrutuberculoz,fiindnsmaipuinspecificdectculturaMTB.Prezenagranuloamelorgiganto-epitelioidefrnecrozestensmaipuin specific, ntruct acestea pot aprea i n alte boli granulomatoase: sarcoidoz, berilioz, leprtuberculoas, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.3.TESTAREACUTANATTUBERCULINICConst n injectarea intradermic de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purifiedprotein derivative, PPD), care provoac o reacie de hipersensibilitate ntrziat ce const n acumularealocaldecelulemononucleare(limfociteifagocitemononucleare)exprimatmacroscopicprintr-ozondeinduraielaloculinjectrii.Estefolositnumaipentrudiagnosticulinfecieituberculoase;nupoatefacediferenantreprezenainfecieilatenteiprezenaboliituberculoaseactive.PPDestestandardizat la nivel internaional.A. TEHNICl ll ll Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subire (5/10) i scurt(1 cm)l ll ll PPD standardizat n concentraie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)l ll ll Injectareatrebuiefcutpefaaanterioaraantebraului,launirea1/3superioarecu2/3inferioare, la distan de leziuni cutanate sau cicatricil ll ll Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitarl ll ll Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/mll ll ll Injectareacorectesteurmatdeapariiauneipapulealbencoajdeportocal;lipsapapulei indic injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraulopus).B. CITIREl ll ll La 72 de ore de la injectarel ll ll Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/ creion peste margini cu presiune foarte uoarl ll ll Msurareacuprecizie(curiglatransparent)adiametruluitransversalalINDURAIEIiexprimarea n mml ll ll Nu msurai diametrul longitudinal i Nu msurai eritemul!!C. INTERPRETAREn populaiile vaccinate BCG testarea tuberculinic este dificil de interpretat. n funcie de diametrul reaciei:l ll ll Reacie tuberculinic 10 mm este considerat pozitiv; diagnosticul este de infecie tuber-culoasprezentl ll ll Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie tuber-culoasabsentl ll ll Reacie tuberculinic 5 mm este considerat pozitiv la cei cu risc mare de progresie spreboal prin imunodepresie: infectai HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim15 mg/zi de prednison timp de minim o lun)15 n funcie de testri consecutive (la 2 luni interval):l ll ll Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm) la una pozitiv (10 mm); estediagnostic pentru infecie tuberculoas recent.l ll ll Salt tuberculinic = creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm fa de testareaanterioar; semnificaie incert.D. LIMITELEINTERPRETRII Reacii fals pozitivel ll ll Erori de injectare sau citirel ll ll Vaccinarea BCG este principala cauz de reacii fals pozitive i limiteaz semnificativ aportulinformaional al testrii cutanate tuberculinice n diagnosticul infeciei tuberculoase. Limita nuesteabsolutntructreaciadehipersensibilitatentrziatindusdeBCGestemaipuinintens dect cea indus de MTB (reacia fiind deseori < 10 mm) i diminu n timp disprndn civa ani.l ll ll Contactul cu micobacterii atipice, ubicuitare n mediul ambiant n anumite zone geografice.Reacia este de obicei < 10 mm. Reacii fals negativel ll ll Erori de injectare (insuficient, reflux) sau citirel ll ll Sarcoidoz activ, boli hematologice maligne, infecii virale acute (varicel, oreion) sau vaccinrirecente cu virus viu, infecia HIVl ll ll Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronicl ll ll Etapa iniial a infeciei tuberculoase (naintea constituirii rspunsului imun)16III.TUBERCULOZACOPILULUITuberculozacopiluluiestedificildediagnosticat,chiaripentrulocalizareapulmonar.Copiiiexpectoreazrariarproduselesuntpaucibacilare,deciexamenulmicroscopicalsputeinupoatefiutilizat pentru a obine o dovad bacteriologic, aa cum se obinela adult. De aceea, diagnosticul serealizeaz printr-o abordare sistematic cu coroborarea mai multor date clinice i paraclinice. Pragul desuspiciune este mic n special n formele acute severe de tuberculoz. Diagnosticul tuberculozei copiluluipoate pleca fie de la statusul de contact cu un caz contagios de tuberculoz, fie cu ocazia consultaieiunui copil simptomatic.Tuberculoza copilului poate mbrca mai multe forme clinice:l ll ll Tuberculozaprimarl ll ll Tuberculozapulmonarl ll ll Formele grave de tuberculoza (meningita tuberculoas i tuberculoza miliar)l ll ll Alte forme de tuberculoz extrapulmonar1.TUBERCULOZAPRIMARPrimoinfecia tuberculoas este asimptomatic n majoritatea cazurilor i trece neobservat.Aceasta trebuie deosebit de boal, denumit tuberculoz primar.A. MANIFESTRITuberculoza primar se caracterizeaz prin manifestri clinice i radiologice ce apar n cursulprimoinfeciei; ea apare la 10% din cazurile de primoinfecie i este mai frecvent sub vrsta de 5 ani,dar poate aprea i la aduli tineri n rile cu endemie joas.m Simptomele generale sunt adesea insidioase si nespecifice: febr uoar, scdere n greutate,apatieiindiferen, transpiraii nocturne,inapeten;uneoripotfimaiintense:febrnalt(39-400C), letargie. Rareori, se pot asocia poliartralgii difuze fr semne de artrit.m Manifestrile cutaneomucoase, dei relativ rare, sunt foarte caracteristice:Eritemulnodosaparesubformdenodulidureroilanivelulpieliidinregiuneadorsalabraelor sau pe faa anterioar a gambelor, mai rar cu alte localizri, n 2-3 valuri explozive. Eisuntdureroi,roiiipotdeveniipurpuriiiluaaspectdeechimoz.Prezenaeritemuluinodos impune un diagnostic diferenial cu cel de etiologie streptococic i respectiv din reaciilemedicamentoase.Conjunctivita flictenular ncepe cu o durere generalizat i iritaie a unui ochi nsoit delcrimareifotofobie.Laexamenulclinic seevideniaz leziunigri sauglbuilajonciuneacorneei cu sclera, leziuni n care intr vase de snge, dnd un aspect de dilataie vascular aconjunctivei. Fiecare leziune persist n jur de o sptmn, dup care dispare i este nlocuitcu altele. n cazuri severe corneea se poate ulcera.m Semnele radiologice ale tuberculozei primare sunt caracteristice. Ele pot aprea i n absenasemnelorclinice(descoperirentmpltoare).Peradiografiatoracicposteroanterioarilateral pot fi observate: complexul primar tipic este cea mai frecvent anomalie; const n apariia unei micicondensri acinare (opacitate alveolar cu dimensiuni de 3-10 mm) cu orice localizarela nivelul parenchimului pulmonar (afectul primar), nsoit de o adenopatie hilar i/sauparatrahealhomolateral.Uneori,aceastopacitatenodularestenconjuratdeoopacitatemaipuindens,cumarginineregulate.Peincidenadeprofil,adenopatiapoate aprea ca o opacitate rotund sau ovalar latero-traheal sau hilar.17 Uneori, poate aprea o adenopatie hilar/mediastinal izolat, fr modificari vizibilela nivelul parenchimului pulmonar; Ocazional, poate aprea o condensare segmentar (sau lobar) asociat cu adeno-patiehilar/mediastinal.Aceastcondensare(deobiceilanivelullobuluimijlociusaulingulei)estebinedelimitatinuprezintbronhogramaeric,fiindcauzatdecompresia broniei de ctre adenopatia mediastinal. Existena atelectaziei poate mascafocarul primar i chiar adenopatia care a determinat-o.B. DIAGNOSTICDiagnosticul tuberculozei pulmonare primare se bazeaz pe asocierea anomaliilor radiologicecu test cutanat pozitiv la tuberculin i contact recent cu o persoan cu tuberculoz pulmonar activ.Vaccinarea BCG limiteaz valoarea testrii cutanate la tuberculin, din cauza rezultatelor fals pozitivepecareleinduce.nacelaitimpunrezultatnegativlatestareacutanatlatuberculinnuexcludediagnosticul i necesit retestarea ulterioar pentru diagnosticul unui eventual viraj tuberculinic.Examenul endoscopic bronic confirm prezena adenopatiei hilare. Diagnosticul diferenial esteal adenopatiei hilare i/sau mediastinale i trebuie fcut cu hipertofia de timus care apare la copiii sub2 ani i cu limfomul malign la copiii mai mari.C. EVOLUIE.COMPLICAIIEvoluia tuberculozei primare este, de obicei, benign, cu vindecare indiferent de administrareatratamentului, dar cu riscul de a dezvolta ulterior tuberculoz pulmonar dup o period de laten.Complicaiile locale imediate ale tuberculozei primare sunt rare. Fistulizareaganglionuluilimfaticseproduceprinerodareapereteluibronicadiacent.Eliminareaacutdecazeumpoateproduceobstruciebronicacutlacopiimici,dardecele mai multe ori produce doar tuse. Uneori se produce diseminare bronhogen masiv cuapariia unor forme (bronho)pneumonice de tuberculoz pulmonar. Tuberculozapulmonarcavitarprimaresteocomplicaieneobinuitcerezultprinnecroza ce apare la nivelul condensrii pulmonare i evacuarea materialului necrotic.ntruct pn la vrsta de 6 ani copilul este de obicei incapabil de a produce sput, este reco-mandat efecuarea unui tubaj gastric sau bronhoscopie cu aspirat bronic pentru evidenierea bacililoracid-alcoolo-rezisteni la examinarea microscopic i cultivarea pentru izolarea MTB. La copii peste6 ani se poate ncerca iniial recoltarea unui eantion de sput.Complicaiile locale tardive sunt rezultatul sechelelor. Adenopatia poate produce fenomene decompresie pe o bronhie lobar sau segmentar, determinnd tulburri de ventilaie la nivelul unui lobsau segment. Ulterior pot aprea broniectazii ce se pot suprainfecta i genera hemoptizii repetitive.Sindromul de lob mediu, ce const n asocierea atelectaziei cu calcificare hilar i hemoptizii repeti-tive, este cel mai caracteristic tablou al acestui tip de sechele. Radiografia toracic posteroanterioar ilateral arat opaciti sugestive de atelectazie (sistematizate, dense i cu caracter retractil, cu marginileconcave) asociate cu cteva imagini de transparen (broniectazii) i calcificri hilare n centru.2.TUBERCULOZAPULMONARTuberculozapulmonaresteapanajuladultului,darpoateaprealacopilulmaresauadoles-cent, n special n condiii de malnutriie. Manifestrile clinice i radiologice sunt similare cu cele de laadult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru MTB (microscopie i cultur)dinsput.ncazulncaresputaspontannupoatefiobinut,serecolteazsputindussausepractic aspiraie gastric (prin tubaj) sau bronic (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negativvor fi abordate similar cu cele de la adult, n funcie de context, lund n considerare:18 Istoricul de contact cu un caz de tuberculoz pulmonar Reacie pozitiv cutanat la tuberculin Absena leucocitozei n sngele periferic Absena ameliorrii clinice i/sau radiologice dup tratament antibiotic cu spectru larg.Tratamentul este similar cu cel al tuberculozei pulmonare a adultului.3. FORME GRAVE DE TUBERCULOZAcestea sunt complicaii imediate ale tuberculozei primare ce apar prin diseminarea hematogena bacililor de la locul infeciei primare, putnd fi prezente la orice vrst, dar cel mai frecvent la copiiifoarte mici (sub 2 ani), mai ales dac nu au fost vaccinai BCG. Aceste forme grave sunt adesea letaledac sunt diagnosticate tardiv.A. MENINGITATUBERCULOASTabloul clinic al meningitei tuberculoase este similar cu cel al adultului (vezi subcapitolul de laV. Tuberculoza Extrapulmonar). Debutul este insidios i manifestrile iniiale sunt nespecifice cu lipsde interes pentru joac, iritare, cefalee, vrsturi. Ulterior, se dezvolt manifestrile clinice tipice pnla com cu rigiditate a membrelor. Radiografia toracic poate fi normal sau poate evidenia un as-pect caracteristic tuberculozei primare sau imagine miliar. Examenul fundului de ochi este dificil derealizat la copil, dar poate evidenia tuberculi coroizi. Examenul LCR obinut prin puncie lombar esteesenialpentrudiagnostic(vezimeningitatuberculoas).ntructmortalitateaestemare(15-30%),pragul de suspiciune diagnostic trebuie s fie mic, iar tratamentul instituit rapid, fr a atepta rezultateleculturilorLCRsautestriicutanatelatuberculin(frecventnegativ),maialesncazulexisteneicontactului cu un caz de tuberculoz pulmonar activ i n absena altei etiologii confirmate.B. TUBERCULOZAMILIARAceasta apare adesea n primele luni dup primoinfecie, ca o form sever de boal cu debutbrusc,cualterareastriigenerale,febrnalt(39-400Cnplatou),inapeten,torpoare,varsturiidiaree. Copilul este tahicardic, dar fr disociaie ntre puls i temperatur. Se asociaz dispnee, cianoz,ocazionalinsuficienrespiratorieihepatosplenomegalie.Radiografiatoracicpostero-anterioarevideniazadeseaimagineamiliar.Potexistaialtesemneprecumadenopatiehilari/saumediastinal. Examenul fundului de ochi sau al LCR aduc aproape ntotdeauna argumente diagnostice(vezi tuberculoza miliar din capitolul V. Tuberculoz Extrapulmonar) ntruct la copii exist ntotdeaunadiseminare extensiv n alte organe. Reacia pozitiv la testarea cutanat tuberculinic este un argu-ment puternic pentru diagnostic, dar este rareori prezent. Diagnosticul este deseori bazat pe suspiciuneaclinic ce include prezena contactului cu un caz de tuberculoz pulmonar activ. Tratamentul trebuieinstituit rapid odat ce alte cauze de miliar febril au fost excluse (viral,).4. ALTE FORME DE TUBERCULOZ EXTRAPULMONARTuberculozaganglionar esteformaceamaifrecvent,atingndpeste50%dincazuriledetuberculoz extrapulmonar la copii.Tuberculozavertebraliaarticulaiilorreprezintadoualocalizarecafrecvenipoateapare n primii ani consecutivi primoinfeciei.Tuberculoza seroaselor: pleurezia i peritonita tuberculoas sunt rare la copiii mici, dar frecventela adolesceni. Peritonita cu ascit este relativ mai frecvent, n special la fetiele de 10-14 ani. Formelelocalizate n pelvis sau pelviperitonitele pot cauza sterilitate prin obstrucia trompelor uterine.Formele clinice de tuberculoz extrapulmonar sunt tratate pe larg la capitolul respectiv.195.DIAGNOSTICULTUBERCULOZEICOPILULUIDiagnosticul de tuberculoz la copil presupune analiza raional a unui numr de elemente cheie,incluznd:l ll ll existena contactului cu o persoan cu tuberculoz pulmonar activ,l ll ll semne i simptome (care variaz dup locul afectrii)l ll ll izolarea si evidentierea ocazional a bacililor din probele clinicel ll ll reacie pozitiv la testarea cutanat la tuberculin sau viraj tuberculinic la retestarel ll ll existena unor modificri histologice caracteristice.n cele mai multe cazuri, tuberculoza la copil este o boal uoar i se poate vindeca singur frtratament. Exist, cu toate acestea, un risc substanial de dezvoltare a bolii ulterior n cursul vieii. ntr-o minoritate din cazuri, copiii pot prezenta tuberculoz diseminat, care este adesea fatal sau poatedetermina complicaii grave, dac tratamentul nu este administrat rapid.20IV. TUBERCULOZA PULMONAR A ADULTULUIEste cea mai frecvent manifestare a tuberculozei la adult. In acelai timp este forma clinic cuimportan epidemiologic, ntruct constituie sursa de infecie. Boala afecteaz de obicei doar plmnul,rareori disemineaz n ganglionii regionali sau hematogen la distan.Diagnosticul precoce i tratamentul corect i complet constituie, prin eliminarea surselor de infecie,cea mai eficient metod de profilaxie a tuberculozei la nivelul comunitii.1. MANIFESTRILECLINICEDebutul este cel mai frecvent insidios, dominat desimptome i semnegenerale. Deseori nseste acut,cu hemoptizie sau cuaspect pseudogripal sau pseudopneumonic. Uneori, depistareaesteradiologic la indivizi asimptomatici. Tabloul clinic este nespecific.Manifestrile generale sunt deseori pe primul plan: astenie fizic, anorexie, scdere ponderal(semnificativ la > 10% din masa iniial), transpiraii predominant nocturne i senzaie de febrilitate cutemperatur variabil. La femei poate aprea amenoreea recent nejustificat.Simptomele respiratorii sunt dominate de obicei de tusea persistent; tusea ce persist peste3 sptmni impune o investigaie radiologic i/sau bacteriologic pentru TBP. Expectoraia este deobiceimucopurulent,ncantitatemic,darpoatefiabsent,nspeciallafemei.Hemoptiziaesterelativ frecvent, uneori inaugural (i motiv de consult medical). De obicei este mic (chiar doar sputehemoptoice), dar poate fi i masiv, ameninnd viaa pacientului.Examenul fizic toracic este relativ srac (n special n formele incipiente sau localizate) i estenespecific.Potfi prezenteraluri crepitante localizate,n special dup tuse, localizatesupraclavicular,suprascapular sau interscapulovertebral; n formele cu afectare endobronic pot aprea raluri sibilantesau ronflante localizate.Rareoriesteprezentsindromul complet decondensarei,excepional, sufluamforic (cavern mare, situat superficial).De reinut: Manifestrile clinice sunt nespecifice i uneori absente. Tusea persistent(> 3 sptmni) este cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar.2. SEMNE RADIOLOGICERadiografiatoracicesteelementulcentral aldemersuluidiagnosticntuseapersistentiunelement important n demersul diagnostic n majoritatea bolilor respiratorii. Ea nu permite ns stabilireadiagnosticului pozitiv n tuberculoza pulmonar (ca i n multe alte boli pulmonare), fiind un element maidegrab de orientare dect de certitudine diagnostic. Radiografia toracic trebuie s ndeplineasc oserie de criterii de calitate pentru a permite un diagnostic corect.Leziunileradiologicecepotfiprezententuberculozapulmonarsuntnumeroaseifoartediferite:m Noduli cu mrimi diferite:lllll micronoduli (< 3mm) cu margine bine definit, presupui a rezulta prin diseminare hema-togen; prezena diseminat n ambele cmpuri pulmonare definesc imaginea miliar,caracteristic tuberculozei diseminate;lllll noduli acinari(dimensiunide 4-10mm saumaimaridac rezultprinconfluenamaimultor acini) ce constituie condensarea unuia sau mai multor acini vecini; au marginearelativ imprecis, contur relativ neregulat i structur uor neomogen (bronhiologramaeric); sunt presupui a rezulta prin diseminare bronhogen.lllll macronodul (> 10 mm, deseori cu diametrul de civa centimetri), de obicei unic, binedelimitat, uneori cu calcificri vizibile.21m Opacitate alveolar (condensare acinar) de form neregulat, deseori cu structur neomogen(cuzonetransparenteninterior),demrimediferit(subsegmentarepanlalobaresauchiar pulmonare);m Imaginecavitar(vezifigura3),tipiccupereirelativsubiri(3-5mm),frnivellichidian(evacuat), uneori cu bronie de drenaj (opaciti liniare paralele spre hil), uneori n interiorulunor condensri extinse; pot fi multiple, localizate n lobi sau plmni diferii.m Sechelealeprimoinfeciei:complexprimarsechelar(vezituberculozaprimar),fibronoduliapicali; sunt stabile n timp i nu constituie un argument pentru etiologia tuberculoas a altorleziuni radiologice;m Opaciti de natur fibroas: opaciti n band sau extinse, uneori cuprind un ntreg lob sauchiar hemitorace i se nsoesc de reducerea uneori important a volumului pulmonar, vizibilprin deplasarea structurilor adiacente (scizuri, hiluri, mediastin, diafragm, perete toracic); aparn tuberculoza cu evoluie ndelungat, extins, chiar vindecat;m Complicaii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsoire.Figura 3Imagine cavitar la nivelul cmpului pulmonar superior drept, situat n lobul superior drept;tuberculoz pulmonar confirmat bacteriologicLeziunileradiologiceenumeratenuofercertitudineadiagnosticuluidetuberculoz,indiferentde experiena medicului care interpreteaz radiografiile. Suspiciunea de tuberculoz este crescut deurmtoareleargumente:l ll ll localizarea preferenial a leziunii dominante n segmentele apical i posterior ale lobilor supe-rioriisegmentulapical(superior)allobuluiinferior;localizareadominantnjumtileinferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri;l ll ll asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografiel ll ll asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmnil ll ll dinamica lent n timp a leziunilor radiologice (de ex. la 2 sptmni mrirea cavitilor, nmul-irea i/sau confluarea nodulilor acinari, apariia unei caviti n interiorul unei condensri).223.DIAGNOSTICULTUBERCULOZEIPULMONAREDiagnosticultuberculozeipulmonare(carepresupunedeciziaadministrriiunuitratamentantituberculos) se bazeaz pe o combinaie de argumente clinice, epidemiologice i radiologice la carese adaug rezultatele examenului microscopic al sputei pentru prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni(BAAR).Recoltarea a minim trei eantioane de sput, cu examen bacteriologic pentru MTB, este obligatorienainte de nceperea tratamentului antituberculos, ntruct chimioterapia eficient inhib creterea MTB,n special n produsele paucibacilare.Diagnosticul tuberculozei pulmonare presupune microscopie pozitiv pentru minim un eantionn condiiile unui aspect clinico-radiologic compatibil sau aspect clinico-radiologic sugestiv n condiiilen care3-6eantioanede sputau fost negative laexamenulmicroscopic. Diagnosticul tuberculozeipulmonare cumicroscopie negativesteapanajul medicului pneumologitrebuie sfiepus pedateconsistenteinecontradictorii;altfel,leziunilecavitarei/sauextinsecumicroscopienegativridicsuspiciunea unei alte etiologii.Confirmarea diagnosticului se realizeaz prin izolarea MTB din sput n cultur; metoda clasicde cultur pe medii solide ofer un rezultat tardiv n 3-9 sptmni; metodele rapide de cultur pe mediilichide pot furniza rezultate n cteva zile, dar sunt puin disponibile. In absena izolrii MTB din sputdiagnosticuldetuberculozpulmonarestemaipuincertipresupuneoevoluiesubtratamentcompatibil cu cea a unei tuberculoze i absena unui diagnostic alternativ.Este dedoritca instituireaunui tratament antiTB sfiebazat peun argument bacteriologic;nmod excepional, n absena acestui argument medicul pneumolog poate lua decizia instituirii acestuiape baza unor aspecte compatibile. In practic, reevaluarea cazurilor microscopic negative la aproximativdou lunide tratament, avndrezultatele culturilor,permiteluarea unei decizii: culturipozitivepentruMTB sau evoluie compatibil cu TB sub tratament eficient i absena altei etiologii permit continuareatratamentului.Inlipsaacestorargumentemediculpneumologestecelcetrebuiesdecidoprireatratamentuluiantituberculos.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIALALTUBERCULOZEIPULMONAREDou situaii frecvente necesit un diagnostic diferenial ce include tuberculoza pulmonar: tuseapersistentiimagineacavitarperadiografiatoracic.Mairar,diagnosticuldiferenialestealunuinodul solitar pulmonar (tuberculom) sau al unei condensri masive de tip pneumonic.A. TUSEA PERSISTENTMajoritateapacienilorcutusepersistentnuautuberculoz,fiindimportantdifereniereadealte cauze de tuse. Tuse < 3 sptmniEste mai degrab determinat de infecii acute comunitare ale cilor aeriene inferioare (sindromgripal, traheobronit acut, pneumonie comunitar) i mai rar de tuberculoz. Absena ameliorrii saurezoluiei manifestrilor clinice dup administrarea timp de 5-7 zile a unui antibiotic (altul decat quinolonesi rifampicina) indicat n infeciile comunitare acute ale cilor respiratorii inferioare crete probabilitateaunei tuberculoze pulmonare. Majoritatea cazurilor nu necesit investigaii specifice pentru TBP. Tuse > 3 sptmniDiagnosticul tusei persistente (> 3 sptmni) presupune o investigaie clinic atent (anamnez,inclusiv context epidemiologic, i examen fizic) i o radiografie toracic posteroanterioar.l ll ll Tusea persistent cu radiografie toracic normal i fr alte anomalii are drept cauze principaleastmul, rinoreea posterioar (n patologii rinosinusale cronice), refluxul gastroesofagian23i administrarea de inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei. Tuberculoza pul-monar se asociaz foarte rar cu radiografie pulmonar normal.l ll ll Broniectaziideobiceicubronhoreemucopurulentcronic(>50mL/zi),cuepisoaderepetate de exacerbri infecioase; examenul bacteriologic este repetat negativ pentru MTB;examenul CT pune n evident dilataiile bronice.l ll ll Bronita cronic sau Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) istoric de marefumtor, dispnee progresiv la efort, episoade de exacerbare, spirometrie cu sindrom obstructivireversibil. Examenul bacteriologic pentru MTB nu este necesar n majoritatea cazurilor.l ll ll Cancer pulmonar istoric de mare fumtor, hemoptizii mici, simptome generale, opacitatesugestiv pe radiografia toracic, necesit explorare endoscopic bronic i examen CT.l ll ll Pneumoconiozl ll ll Stenoz mitral, insuficien cardiac stngB. IMAGINECAVITARPrezena uneiimaginicavitare peradiografiatoracicimpune undemersdiagnosticdiferenialcu:l ll ll Abcesul pulmonar (de obicei cu germeni anaerobi) debut insidios, cu simptome generaleimportante, tuse i expectoraie cronic, eventual vomic unic sau fracionat, dar prezintfetiditatea sputei, localizare frecvent n piramidele bazale, imagine hidroaeric;l ll ll Cancerul pulmonar excavat istoric de mare fumtor, cavitate cu perete gros, anfractuos,asociat frecvent cu adenopatii hilare i mediastinale.l ll ll Chistul hidatic evacuat istoric de vomic cu lichid clar, cavitate cu perete subire, prezenaunei opaciti neregulate la interfaa aer-lichid (membrana proliger).5. EVOLUIA TUBERCULOZEIPULMONAREEvoluia natural a tuberculozei pulmonare este spre agravare progresiv, cu extensia leziunilori deces ntr-un numr semnificativ de cazuri. Persistena eliminrii de germeni contribuie la cretereanumrului de persoane infectate i la persistena bolii n populaie.Evoluia TBP sub tratament este lent cu rezorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni pn lanchidereacavitilor,deseorifibrozpulmonarlocalizat,rareoriextins.Rareoripersistcavitatedeschis cu perei subiri (histologic epitelizai).Complicaiile care pot aprea n cursul tratamentului:l ll ll Hemoptizie masiv (prin eroziunea unui perete arterial bronic) este rar dar potenial fatal;l ll ll Pneumotoraxprodusprinrupereauneicavitinspaiulpleural,cuinfectareaacestuiacubacili din cavitate i piopneumotorax secundar; necesit drenaj chirurgical;l ll ll Pleurezia de vecintate poate nsoi TBP; nu necesit tratament separat.Dup vindecarea tuberculozei pot persista sechele cu complicaii consecutive:l ll ll Hemoptizieprinrupereaanevrismelorcicatriciale;tratamentulesteprinembolizarei/sauexcizie chirurgical a leziunii incriminatel ll ll Broniectazii secundare fibrozei cicatriciale; pot determina episoade infecioase repetitive i/sau hemoptiziil ll ll Insuficien respiratorie cronic secundar distruciei extensive i fibrozei extensive consecu-tive i broniectaziilorl ll ll AspergilomprincolonizareaAspergillusfumigatusntr-ocavitaterestant;poateproducehemoptizii i necesit rezecie chirurgical.24V.TUBERCULOZAEXTRAPULMONAR(TBEP)Tuberculozaextrapulmonarincludetoatelocalizrilecuexcepiaplmnuluiireprezint1/6din cazurile de TB la adulii neinfectai HIV. Poate afecta orice organ i nu constituie dect excepionalo surs de infecie. Originea tuberculozei extrapulmonare se afl de cele mai multe ori n focarele dediseminare hematogen din cursul primoinfeciei; acestea pot evolua n continuarea unei infecii recentesau ulterior (chiar dup zeci de ani) prin reactivare endogen. Simptomele generale sunt mai rar prezente,iar scderea ponderal semnificativ mult mai rar dect n TBP. Leziunile extrapulmonare sunt n modcaracteristic paucibacilare ceea ce ngreuneaz diagnosticul bacteriologic. Diagnosticul de certitudinese pune deseori pe examenul bacteriologic i/sau histopatologic al fragmentelor bioptice. TuberculozaextrapulmonarestemaifrecventncadrulinfecieiHIV,ceeaceimpunetestareaHIVnacestecazuri.1.TUBERCULOZADISEMINATEste produs prin diseminarea hematogen n cursul primoinfeciei sau plecnd de la un focarreactivat, mai frecvent extrapulmonar dect pulmonar. Este o form grav, cu mortalitate ridicat. IDRla tuberculin este frecvent negativ, probabil datorit infeciei recente sau depresiei imunitare ce permitedezvoltareabolii;caurmareoreacietuberculinicnegativnuconstituieunargumentmpotrivatuberculozei. Reacia se pozitiveaz n cursul tratamentului n cazul unei evoluii favorabile (argumentretrospectiv).A. TUBERCULOZA MILIAREste forma clasic i de departe cea mai frecvent de tuberculoz diseminat i este caracterizatprin prezena a numeroase leziuni tuberculoase active mici (sub 3 mm) rspndite n ntregul organism,cel mai frecvent la nivelul plmnilor, ficatului i splinei, uneori la nivelul mduvei osoase, seroaselor(inclusiv meninge), rinichilor, sistemului nervos central, suprarenalelor. In cazul n care afectarea estedifuz (i nu predominant pulmonar) se mai folosete termenul de granulie. Clinic se prezint sub oform acut sau cronic. Tuberculoza miliar acutEsterapidprogresiviinvariabilfatalnabsenatratamentuluieficient;mortalitatearmneridicat (pn la 28%) i n ciuda tratamentului eficient. Este frecvent la copil i adult tnr, dar poatefi prezent la orice vrst.Simptomelegeneralesuntintense,domintabloulclinicisuntnespecifice:febrmare(38-40o), frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal important i relativ rapid. Se asociaztuseaneproductiviulteriordispneeprogresivpnlainsuficienrespiratoriesever,uneoricutablou de sindrom de detres respiratorie acut ce necesit suport ventilator. Simptome ale altor localizripot fi prezente. Examenul fizic arat tahicardie, hepatomegalie i mai rar splenomegalie. Radiografiatoracic, efectuat de preferin cu raze de intensitate mai mic, arat aspectul tipic de miliar: opacitimicronodulare diseminate bilateral, difuz (vezi figura 4); poate fi normal la debutul bolii.25Figura 4.Imagine miliar la un pacient febril, cu evoluie favorabil i viraj tuberculinicsub tratamentantituberculosDiagnosticul este dificil de confirmat ntruct sputa i prelevrile din cursul bronhoscopiei (inclusivlavajul bronhoalveolar) sunt paucibacilare (i deci negative la examenul microscopic). Biopsia pulmonartransbronic este diagnostic dar dificil de efectuat. Biopsia hepatic arat deseori granuloame giganto-epitelioide, dar este nespecific. Biopsiade mduv osoas poate fi diagnostic. Din cauza gravitiiboliiiimportaneivitaleaprecocitiitratamentului,praguldesuspiciunediagnostictrebuiesfiefoarte mic, iar tratamentul antituberculos nceput rapid. Diagnosticul diferenial este cel al miliarei icuprindealtecauzeinfecioase(citomegalovirus,Pn.carinii),carcinomatozamiliar,pneumonitadehipersensibilitate i sarcoidoza. Tuberculoza miliar cronicEsteoformclinicinsidioas,ceaparemaifrecventlavrstniciisemanifestcafebrdeorigineneprecizatasociatcusindromconsumptiv.Radiografiatoracicaratimagineamiliar.Diagnosticul este dificil, confuzia este frecvent cu pneumopatii interstiiale difuze sau carcinomatozpulmonar i de multe ori este stabilit postmortem.B.TUBERCULOZADISEMINATAREACTIVEste o form rar de tuberculoz diseminat, care apare mai frecvent n cadrul infeciei HIV saunaltcontextdeimunodepresie.HistologicseobservariintinsedenecrozfoartebogatenMTB,nconjuratedeesutnormal,cusemneminimedeinflamaieifrformaredegranuloame.Tabloulclinicpoatefiacutfulminantsaucronic,cuevoluiedectevaluni.Prognosticulestefoarterezervatchiar cu tratament antituberculos eficient.2.MENINGITATUBERCULOASEsteprodusplecnddelafocareledediseminarehematogendincursulprimoinfeciei,prinevoluie direct spre boal sau mai rar prin reactivare endogen ulterioar. Este frecvent la copilul mici deseori apare n cadrul unei tuberculoze diseminate miliare.26Manifestrile clinice sunt adeseori insidioase, fiind cel puin iniial nespecifice. Rareori debutuleste subacut i excepional acut. Febra i alterarea strii generale se nsoesc iniial de iritabilitate sauastenie, cefalee, eventual vrsturi. Ulterior, se completeaz tabloul sindromului meningian prin alterareastrii de contien, redoare a cefei, semne de paralizie a nervilor cranieni (ex. strabism). Tardiv pacientulprezint fotofobie, poziie antalgic n coco de puc, apoi com i rigiditate extrem.Radiografia toracic poate fi normal sau poate arta o imagine miliar sau un aspect caracteristicboliiprimare.IDRlatuberculinestefrecventnegativiniialdarsepozitiveazulterior. Examenulfundului de ochi (dificil la copii) poate arta prezena de tuberculi coroizi (zone supradenivelate, rotunde,alb-glbui, cu diametrul de 1-3 mm, la nivelul retinei) ce rezult prin diseminare hematogen.Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) obinut prin puncie lombar este principalul mijlocdiagnostic. LCR este clar sau uor opalescent, cu presiune crescut, cu glucoz sczut (< 40 mg/dL),cloruricrescute,proteinecrescute(0,6-2g/dL),numrdecelulemoderatcrescut,cupredominanalimfocitelor (iniial pot predomina neutrofilele). Examenul microscopic al LCR pentru BAAR este frecventnegativ, dar culturile pentru MTB sunt deseori pozitive. Sensibilitatea examenului bacteriologic este cuattmaimarecuctcantitateadelichidrecoltatestemaimare.MetodelenoidedetecieaADNmicobacterian cresc foarte mult sensibilitatea diagnostic.Diagnosticul meningitei TB este unul de probabilitate avnd n vedere necesitatea insitituirii ctmai rapide a unui tratament antituberculos eficient. Astfel, prezena unei meningite limfocitare cu lichidclariproteinecrescutetrebuieconsideratdeorigineTBnabsenaalteietiologiidemonstrate(bacteriene) i urmat de instituirea tratamentului antiTB, n special n contextul unei evoluii insidioase,i mai ales la copii sub 5 ani nevaccinai BCG i/sau cu contact cu o persoan cu tuberculoz pulmonaractiv.Diagnosticul diferenial se face cu meningitele bacteriene insuficient tratate (lichid clar i pre-dominenaneutrofilelor),meningitevirale(evoluieacutncontextdeboalviral,lichidclarcunumeroase limfocite, proteine normale), meningism n cadrul unei infecii (celule i proteine normale nlichid)imairarcumeningitacriptocociclapacieniinfectaiHIV.Examenul LCR esteimportantndiferenierea acestor entiti (vezi tabelul 3).Tabelul 3. Examenul LCR n meningitele cu lichid clarTratamentul este similar cu alte forme de tuberculoz.273.PLEUREZIATUBERCULOASEste cea mai frecvent form de tuberculoz extrapulmonar. Apare n special la adolesceni iaduli tineri (n continuarea unei infecii recente) i mai rar la vrstnici (prin reactivare). Este mai probabilsecundar ruperii unui nodul pulmonar subpleural dect unei diseminri hematogene. Infectarea pleureieste urmat de declanarea unui fenomen de hipersensibilitate cu reacie inflamatorie granulomatoasintens, n mare msur responsabil de manifestrile clinice. Pleurezia tuberculoas poate nsoi TBP(pleurezie tuberculoas secundar, uneori empiem tuberculos) ca o complicaie a acesteia din urm. Incele ce urmeaz vom descrie pleurezia TB izolat.Manifestrilecliniceprezintdeobiceiundebutacutcudurereintenscucaracterpleural(junghi), febr, tuse neproductiv, uneori dispnee cu polipnee (secundar acumulrii lichidului pleural).Anamnezaatentpoateidentificasimptomegeneraleceauprecedatdebutulacut:asteniefizic,fatigabilitate, scdereponderal.Uneori,i n special laaduli sau vrstnici, debutul esteinsidios, cudurere toracic, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, tuse seac. Examenul obiectiv evideniazun sindrom lichidian pleural unilateral (rar bilateral) liber n marea cavitate cu matitate intens, deplasabilcu schimbarea poziiei, asociat cu abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor vocale, eventual suflupleureticnparteasuperioaramatitii.npleureziilemiciseconstatabsenasonorizriiprimuluispaiu mat n inspirul profund (semnul Hirtz pozitiv).Radiografia toracic posteroanterioar evideniaz opacitatea de tip lichidian. In pleureziile micise observ obturarea sinusului costodiafragmatic. n pleureziile n cantitate medie se observ aspectultipic de opacitate de intensitate mediastinal, omogen, ntins, ce ocup 1/3-2/3 inferioare din cmpulpulmonar, cu marginea superioar concav spre medial i superior, i eventual deplasarea mediastinuluispreparteaopus(vezifigura5).npleureziilemasiveseobservoopacitateintensomogenceocup(aproape)ntreghemitoracelerespectiv,cumpingereaimportantamediastinuluideparteaopus.Figura 5. Pleurezie tuberculoas dreapt n cantitate medie,confirmat prin biopsie pleural28IDRlatuberculinpoatefinegativ,darsepozitiveazulteriorncursultratamentului(argu-ment diagnostic retrospectiv).Examenul lichidului pleural extras prin puncie pleural arat un lichid serocitrin, cu caracteredeexsudat(proteine>3g/Li>1/2dinproteineleplasmatice,LDHpleural>2/3LDHplasmatic),glicopleurievariabil,citologiedominatdelimfocite(>90%)deinstadiileiniialepotpredominaneutrofilele;examenulbacteriologicpentruMTBesteexcepionalpozitivnmicroscopieirareorincultur. Adenozin-dezaminaza (ADA) este crescut n lichidul pleural. Aceste modificri sunt frecventen pleurezia tuberculoas, fr a fi specifice.Examenul fragmentului pleural, obinut prin biopsie pleural oarb pe ac sau uneori prin toraco-scopie, este diagnostic n 70-80% din cazuri, randamentul diagnostic fiind i mai mare atunci cnd secombin cultura pe medii specifice pentru MTB cu examen histopatologic.Diagnosticul diferenial presupune diferenierea pleureziei tuberculoase de alte cauze de pleu-rezieizolat.Deiexistcriteriideprobabilitate pentrudifereniereadepleurezii neoplaziceprimitivesausecundare,pleureziiinfecioaseialteetiologii,confirmareadiagnosticuluiprinbiopsiepleuraleste recomandat n toate cazurile.Evoluia natural a pleureziei TB este de obicei favorabil, cu rezorbie spontan i vindecare cusau fr sechele (pahipleurit, de obicei limitat), dar exist riscul apariiei unei TBP n urmtorii 5 ani.Tratamentul antituberculos previne acest risc i vindec pleurezia n toate cazurile. Corticosteroizii nuaduc beneficii n tratamentul pleureziei TB. Tratamentul chirurgical al sechelelor este rareori necesar.4.TUBERCULOZAGANGLIONAREste o form frecvent de TBEP, n special la copii i aduli tineri de sex feminin. Apare de obiceiprin diseminare limfohematogen i se localizeaz cel mai frecvent la nivelul ganglionilor laterocervicaliisupraclaviculari(2/3),mairarlanivelulaltorgrupeganglionareperifericeimultmairarlanivelmediastinal sau abdominal.Clinicaparecaoadenopatienedureroaslocalizat,deconsistenelasticsauferm,cutegumente supraiacente nemodificate, de obicei neaderent de esuturile adiacente, rareori nsoite demanifestri generale. Evoluia este nedureroas, cu apariia fluctuenei i ulterior fistulizare cu eliminarecronic de cazeum.IDR latuberculinestefrecventpozitiv.ExamenulbacteriologicpentruMTBdincazeum-ulexteriorizat,punctatulganglionarsaufragmentganglionar(obinutprinbiopsiechirurgical)certificdiagnosticul. Examenul histologic al ganglionului excizat completeaz diagnosticul.Diagnosticul diferenial se face cu adenopatiile abcedate (n cazul adenopatiilor fluctuente saufistulizate) i cu cele din sarcoidoz, neoplasme i limfoame maligne.Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical.Alte micobacterii (M. scrofulaceum i M. Intracelullare) pot produce limfadenit la copii mici, cuaspectidenticcucelallimfadeniteiTB.Identificareatulpineidemicobacteriencultursemneazdiagnosticul. Aceste micobacterii sunt rezistente la antituberculoasele obinuite. Evoluia este progresivdar cu rezoluie spontan la pubertate, tratamentul chirurgical fiind rareori necesar.5.TUBERCULOZAOSTEOARTICULARSepoatelocalizalaoricenivelalsistemuluiosteoarticular,cufrecvenmairidicatlanivelulcoloanei vertebrale (1/2 din cazuri).A. SPONDILITA TUBERCULOAS (MORBUL LUI POTT)Se ntlnete att la copii ct i la aduli. Apare prin diseminare hematogen n cursul primoinfecieila nivelul corpilor vertebrali sau mai rar prin diseminare limfatic de la cavitatea pleural n ganglioniilimfaticiparavertebrali.Selocalizeazdeobiceinregiuneatoracicinferioarsaulombar,uneorialternnd cu vertebrenormale.Iniial apare eroziunea anterioar a corpilor vertebrali afectai, urmat29de tasare vertebral anterioar (vertebre cuneiforme) i cifoz angular (gibozitate). Ruptura leziunilorn esuturile moi paravertebrale este relativ frecvent i conduce la apariia abceselor reci paravertebrale,uneori fuzate de-a lungul fasciilor i exprimate la distan (de ex. inghinal).Manifestrile clinice depind de localizarea bolii, cu durere localizat la nivelul afectat agravatde palpare i de solicitrile mecanice, rareori manifestri generale. Ulterior apare gibozitatea i even-tual abcese reci palpabile. Semnele de compresie medular i/sau radicular sunt semne de gravitate.Radiografia lateral arat eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale i eventual tasarea acestoracu aspect cuneiform. Abcesele reci paravertebrale creeaz o opacitate fuziform suprapus pe coloanavertebral pe radiografia posteroanterioar, sau ce mpinge anterior esofagul pe radiografia cervicaldeprofil.Tomografiacomputerizatirezonanamagneticfurnizeazinformaiimaipreciseasupraleziunilor.Diagnosticul se pune pe examenul bacteriologic pentru MTB din cazeum-ul exteriorizat, punctatsau biopsia prin chiuretarea osului afectat. Diagnostic diferenial se face cu spondiloza, alte spondiliteinfecioase (bacteriene sau fungice), metastaze osoase.Tratamentulconstdinantituberculoaseasociatcuimobilizareaiosteosintezacoloaneivertebrale afectate n cazul n care semnele neurologice sugereaz instabilitatea coloanei vertebrale.B.TUBERCULOZAARTICULAREstedeobiceimonoarticular,afectndnspecialarticulaiilemari.SinovitaTBizolatestepaucisimptomatic (limitarea micrii) fiind diagnosticattardiv. Artrita TB se asociaz cu un grad deosteitisemanifestprintumefacienedureroas,frsemneinflamatoriievidente.Ulterioraparamiotrofieprogresivagrupelormusculareadiacenteidistrucieireversibilaarticulaieiichiarfistulizare lapiele.Radiografia arat leziunile epifizare i mrireaspaiului articular. Diagnosticulestepus pe examenul bacteriologic pentru MTB din lichidul sinovial sau examenul histopatologic din biopsiasinovial asociate cu IDR pozitiv la tuberculin. Evoluia este favorabil sub tratament antituberculosasociat cu imobilizarea articulaiei.6.TUBERCULOZAUROGENITALEste relativ frecvent, n special la vrstnici.A. TUBERCULOZARENALEste rar la copii i se produce prin reactivarea focarelor de diseminare hematogen din corticalarenaldincursulprimoinfeciei.Afectareaulterioarauretereloriveziciiurinareestesecundardiseminrii tubulare a MTB. Manifestrile sunt locale: durere lombar pn la colic ureteral, disurie,tumefacie(abcesrece),leucocituriecuurinisterile,hematurie.Manifestrilegeneralesuntrare.Complicaiilesuntstricturileureteraleiinsuficiena renalcronic.IDRlatuberculinestedeobiceipozitiv.DiagnosticulsepuneprinidentificareaMTBnculturdinurin,rareorinmicroscopie.Chimioterapiaantituberculoasesteeficient,rareorifiindnecesarnefrectomiasaudezobstruciaureteralchirurgical.B. TUBERCULOZA GENITALAre evoluie insidioas i se poate complica cu sterilitate prin salpingit la femei i epididimit labrbai. Diagnosticul este bacteriologic (urin sau snge menstrual) sau histologic.7.PERICARDITATUBERCULOASEste rar, fiind mai frecvent n cursul infeciei HIV, i apare probabil prin reactivarea focarelorde diseminare hematogen din cursul primoinfeciei. Manifestrile clinice sunt febra, durerea toracic,frecturapericardicidispneeaprogresiv.Aparfrecventsemnederevrsatlichidianpericardic:diminuarea zgomotelor cardiace, lrgirea siluetei cardiace pe radiografie cu tergerea arcurilor cardiacei uneori contur dublu, hipovoltaj i modificri difuze de faz terminal pe ECG. Uneori apare tablou de30tamponad cardiac cu semne de insuficien cardiac dreapt. Pericardita cronic constrictiv este ocomplicaietardivabolii.Diagnosticuleste dificil, necesitnd deseoribiopsiepericardic.AsociereauneipleureziiTB,deobiceistng,uureazdiagnosticul.Tratamentulantituberculosstandardesteeficient,asociereacorticoterapieifiindprobabilbeneficpentruprevenireaconstricieitardive.Pericardiotomia este indicat n tamponada cardiac i are indicaie discutabil n alte situaii.8. ALTE LOCALIZRIA.TUBERCULOZAPERITONEALAre evoluie insidioas i se manifest prin ascit fr hepatosplenomegalie; uneori se prezintcu un tablou de abdomen acut. Diagnosticul este deseori pus prin laparotomie exploratorie cu examenhistologic i eventual bacteriologic al fragmentelor peritoneale prelevate.B.TUBERCULOZALARINGIANEste o form rar, ce apare de obicei asociat cu tuberculoza pulmonar extins, prin expunerecronic a laringelui la o cantitate mare de bacili. Se manifest prin disfonie i este intens contagioas.Evoluia este favorabil sub tratament antituberculos. Rareori produce obstrucie laringian cu necesitateaunei traheostomii temporare.C. LOCALIZRI FOARTE RAREl ll ll tuberculoamecerebralel ll ll cutanatl ll ll intestinall ll ll hepatosplenicl ll ll auricularl ll ll ocularl ll ll tiroidianl ll ll suprarenalian cauz de insuficien corticosuprarenal31VI. TUBERCULOZA I INFECIA HIVInfecia HIV este cel mai mare factor de risc pentru apariia tuberculozei la o persoan infectatn prealabil cu Mycobacterium tuberculosis. Tuberculoza asociat infeciei HIV este inclus n definiiaSIDA.Dinacestmotivtrebuierecunoscuteaspecteleclinicespecificealetuberculozei,nspecialnpopulaia cu vrst cuprins ntre 15 i 49 de ani cu coinfecie HIV-tuberculoz.1. DIAGNOSTICA. CIRCUMSTANE DE DIAGNOSTIC Pacient cunoscut cu infecie HIVInfeciaestecunoscut,fiepentrucexistuntestHIVpozitiv,fiepentrucanumitesemneclinice sunt prezente i sunt nalt sugestive pentru prezena SIDA:l ll ll Caexie sau pierdere n greutate mai mult de 10kg;l ll ll Diaree cronic, cu sau fr stare febril prelungit, ce dureaza de cel puin o lun;l ll ll Tuse de mai mult de o lun;l ll ll Dermatitpruriginoas generalizat;l ll ll Depozite pe mucoasa oral sau esofagian producnd odinofagie;l ll ll Infecie cu herpes simplex cronic-progresiv sau diseminat;l ll ll Istoric de herpes-zoster;l ll ll Adenopatii generalizate cu durat de minim 3 luni;l ll ll Senzaie de arsur la nivelul picioarelor, sugernd neuropatie periferic;l ll ll Tulburri neurologice severe fr asociere cunoscut cu o alt condiie, alta dect SIDA.l ll ll Alte semne caracteristice SIDA precum sarcom Kaposi sau meningit criptococic.Tusea persistent mai mult de o lun i pneumoniile recurente pot fi asociate i cu alte complicaiiale infeciei HIV. Cu toate acestea, dac o persoan care prezint semne sugestive pentru SIDA saueste seropozitiv HIV i care asociaz tuse persistent trebuie sistematic investigat pentru eventualitateaprezenei unei tuberculoze pulmonare. Tuberculoza ca prim semn al infeciei HIVTuberculoza pulmonar sau extrapulmonar poate fi evenimentul revelator al unei infecii HIV. nrile cu prevalen nalt,infectia HIV poate fi suspectata n urmtoarele situaii:l ll ll Indivizi cu risc (toxicomani, transfuzai cu snge netestat, pacieni tratai pentru boli cu transmisiesexual);l ll ll Pacieni sub tratament antituberculos care prezint scdere n greutate sau dezvolt semneclinice de SIDA.B. ASPECTE CLINICECaracteristicile clinice ale tuberculozei sunt stns legate de gradul deficitului imun al pacientuluiinfectatHIV.PemsurcescadenivelullimfocitelorCD4+,aspecteletuberculozeisemodificdelaforme tipice, localizate la forme atipice, diseminate. Tuberculozapulmonarntr-un stadiu precoce al deficitului imun, cnd numrul de limfocite CD4+ este mai mare de200/mm3, semnele clinice i radiologice ale tuberculozei pulmonare sunt similare cu cele ale pacienilorfr infecie HIV, predominnd cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%). n rile cu endemie nalt, tuberculozaeste adesea o complicaie foarte precoce a infeciei HIV i apare frecvent cnd nivelul imunitii celulareeste relativ mare. Ea are astfel acelai aspect ca n cazul indivizilor HIV-negativi.ntr-unstadiuavansataldeficituluiimun,cndnumruldelimfociteCD4+estemaimicde200/mm3,aparaltesimptomeituberculozapulmonarprezintformeatipice,precumtuberculozamiliar, fr leziuni cavitare, asociat unei adenopatii mediastinale i/sau pleurezii.32ntructpacieniiHIVpozitivprezintfrecventpneumoniirecurentecualigermenipatogeni,trebuie s se aib ntotdeuna n vedere c la aceti pacieni prezena simptomelor respiratorii asociatecu anomalii radiologice nu presupune obligatoriu exstena unei tuberculoze pulmonare. Diagnosticul detuberculoza pulmonar trebuie s se pun i n aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca i n cazulpacienilorseronegativi.Tuberculoza extrapulmonarTuberculoza extrapulmonar este mai frecvent la indivizii HIV pozitivi, mai ales n stadiile avansatede imunodepresie:TuberculozaganglionarEtiologia tuberculoas a acestei boli trebuie precis stabilit i nu trebuie confundat cu adenopatiilegeneralizate prezente n stadiul SIDA.TuberculozaseroaselorToate exudatele (pleurezie, ascit, pericardit) trebuie tratate ca fiind de etiologie tuberculoasatunci cnd apar la indivizii HIV pozitivi.MeningitatuberculoasMeningita cu LCR clar care apare la indivizii HIV pozitivi trebuie suspectat imediat ca fiind deetiologie tuberculoas, dup excluderea etiologiei criptococice.2. EVOLUIATUBERCULOZEIEvoluia tuberculozei sub tratament antituberculos standardizat de scurt durat la indivizii HIVpozitivi este similar cu cea observat n cazul pacienilor seronegativi. Efectele adverse sunt ns multmai frecvente.Thioacetazona nu trebuie administrat niciodat, din cauza riscului mare de intoleran severmanifestat prin toxicitate cutanat generalizat.De asemenea, datorit interaciunilor medicamentoase cu inhibitorii de proteaz, trebuie evitatadministrarea rifampicinei, aceasta putnd fi nlocuit cu rifabutin.Succesul tratamentului este afectat de rata mare a mortalitii prin complicaii legate de prezena SIDA.3. CONCLUZIITuberculoza este o complicaie frecvent a infeciei HIV. Ea poate fi primul semn al infeciei sau poateaprea la indivizi cunoscui ca fiind infectai HIV. Pacienii cu HIV sau SIDA care prezint semne compatibilecu tuberculoza trebuie investigai i diagnosticai la fel de riguros ca i n cazul pacienilor HIV negativi.Regimurilestandardizatefolositentratamentultuberculozeisuntlafeldeeficientencazulpacienilor HIV pozitivi ca i n cazul pacienilor HIV negativi; cu toate acestea rata mortalitii este maimare printre pacienii HIV pozitivi, din cauza complicaiilor legate de prezena SIDA.33VII.TRATAMENTULTUBERCULOZEI1. PRINCIPII DE TRATAMENT N TUBERCULOZTratamentultuberculozeiconstnadministrareaunorantibioticeparticularecuefectasupraMTB (chimioterapie antituberculoas). Decizia administrrii tratamentului antituberculos se ia pe bazaunei asocieri de date epidemiologice, clinice, radiologice, i paraclinice (inclusiv examenul microscopicalsputei),frundiagnosticdefinitiv,conferitdeizolareaMTBncultur.Praguldesuspiciuneestevariabil, el trebuind sa fie mic n formele grave (meningita tuberculoas i tuberculoza diseminat).Parametrii chimioterapiei antituberculoase au fost stabilii plecnd de la caracteristicile populaiilormicobacterienedinleziuniletuberculoaseistatuaipebazastudiilorcontrolaterandomizateasuprarezultatelor tratamentului efectuate n ultimii 30 de ani.A.POPULAIIMICOBACTERIENELeziunile tuberculoase conin populaii micobacteriene cu caracteristici diferite n funcie de:l ll ll localizare: intracelulare i extracelularel ll ll ritm de multiplicare: multiplicare rapid, multiplicare lent i cu multiplicare intermitent (dor-mani).Efectul bactericid intens asupra populaiilor cu multiplicare rapid este important pentru rapiditateadiminurii populaiilor micobacteriene (i dispariia contagiozitii) i astfel scurtarea duratei tratamentului.Medicamentele intens bactericide stimuleaz trecerea micobacteriilor n faza de multiplicare lent saudormani (mai puin vulnerabili). Efectul bactericid asupra populaiilor cu multiplicare lent sau dormanipoartnumele de efect sterilizant i este important n preveniarecidivelor. Medicamentelecuefectsterilizanttrebuieadministratedelanceputpentruaprevenitrecereamicobacteriilornfazademultiplicarelent.Medicamentelecuefectsterilizantdeasemeneapotcontribuilascurtareadurateitratamentului.Indiferent de tipul de populaie, dinamica creterii micobacteriene este suficient de lent, astfelnctcombinatcupostefectulantibioticalmedicamentelorantituberculoase,permiteadministrareaacestora n priz unic zilnic i chiar de 2-3 ori pe sptmn.Chimiorezistena MTB la medicamente antituberculoase apare prin mutaie genic spontannpopulaiileslbatice,cuofrecvenvariabilntre1la105i1la108diviziuni.Mecanismelederezisten la diferite antituberculoase sunt distincte genetic i se produc independent unul de cellalt,astfel nct ansa de apariie a unui mutant rezistent la dou antituberculoase ntr-o populaie slbaticeste egal cu produsul anselor apariiei rezistenei la fiecare medicament n parte (ntre 1 la 1010 i 1 la1013 diviziuni). Cele mai numeroase populaii micobacteriene sunt prezente n leziunile pulmonare cavitare(108-109); ele sunt suficient de numeroase pentru a permite apariia mutanilor monorezisteni, dar nusuficient pentru a permite n mod spontan apariia celor multirezisteni. Administrarea n monoterapie aunui antibiotic antituberculos, n special n leziunile cu populaii micobacteriene numeroase, determinselecia i multiplicarea mutanilor rezisteni la antibioticul respectiv i apariia chimiorezistenei dobndite(dupadministrareademedicamenteantituberculoasenmonoterapiepentrucelpuinctevasptmni).Chimiorezistena iniial (naintea administrrii unui tratament antituberculos) apare prin infectarecu o tulpin deja rezistent.Ca urmare a acestor caracteristici,