taunang paunawa sa mga pagbabago...kahulugan sa pagkakasunud-sunod ayon sa alpabeto sa huling...

H0148_20_201_SD_TA Accepted 09102019

Taunang Paunawa sa Mga Pagbabago

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) San Diego County

Ang Blue Shield of California Promise Health Plan ay isang independenteng licensee ng Blue Shield Association

?

Kung mayroon kang mga tanong, mangyaring tumawag sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. ibre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. 1

http://www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan TAUNANG ABISO NG MGA PAGBABAGO PARA SA 2020

Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ipinagkakaloob ng Blue Shield of California Promise Health Plan

Taunang Abiso ng Mga Pagbabago para sa 2020

Panimula

Kasalukuyan kang nakatala bilang miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Sa susunod na taon, magkakaroon ng ilang pagbabago sa mga benepisyo, saklaw, panuntunan at halaga ng plan. Itong Taunang Abiso ng mga Pagbabago ay sinasabi sa iyo ang tungkol sa mga pagbabago at kung saan mo matatagpuan ang mas maraming impormasyon tungkol sa mga ito. Makikita ang mga pangunahing salita at ang kanilang mga kahulugan sa pagkakasunud-sunod ayon sa alpabeto sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.

Talaan ng Nilalaman

A. Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan ..........................................................................................4

B. Suriin ang Iyong Saklaw sa Medicare at Medi-Cal para sa Susunod na Taon.........................4

B1. Mga Karagdagang Mapagkukunan....................................................................................6

B2. Impormasyon tungkol sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan..............................8

B3. Mahahalagang bagay na dapat gawin: ..............................................................................9

C. Mga pagbabago sa mga provider at parmasya ng network ...................................................11

D. Mga pagbabago sa mga benepisyo at magagastos para sa susunod na taon ......................12

D1. Mga pagbabago sa mga benepisyo para sa mga medikal na serbisyo...........................12

D2. Mga pagbabago sa saklaw sa inireresetang gamot ........................................................13

D3. Yugto 1: “Inisyal na Yugto ng Saklaw”.............................................................................15

D4. Yugto 2: “Yugto ng Catastrophic na Pagsakop” ..............................................................17

?


www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect


E. Paano pipili ng plano ..............................................................................................................17

E1. Paano makakapanatili sa aming plano ............................................................................17

E2. Paano baguhin ang mga plano ........................................................................................18

F. Paano makakakuha ng tulong ................................................................................................22

F1. Paghingi ng tulong mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan........................22

F2. Paghingi ng tulong mula sa state enrollment broker ........................................................23

F3. Paghingi ng tulong mula sa Cal MediConnect Ombuds Program....................................23

F4. Paghingi ng tulong mula sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program ........ 23

F5. Paghingi ng tulong mula sa Medicare ..............................................................................23

F6. Paghingi ng tulong mula sa California Department of Managed Health Care.................. 24

?




A. Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan

Ang Blue Shield of California Promise Health Plan ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpatala.

Ito ay hindi kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay maikling buod, hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa karagdagang impormasyon makipag-ugnayan sa plan upang basahin ang Handbook ng Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

Maaaring iiral ang mga limitasyon, copay, at restriksiyon. Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Member Services o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Ang ibig sabihin nito maaari kang magbayad para sa ilang serbisyo at kailangan mong sundin ang ilang patakaran para bayaran ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga serbisyo sa iyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o mga copay sa Enero 1 ng bawat taon.

Maaaring magbago ang mga copay para sa mga inireresetang gamot batay sa antas ng Karagdagang Tulong na natanggap ninyo. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa mas marami pang detalye.

B. Suriin ang Iyong Saklaw sa Medicare at Medi-Cal para sa Susunod na Taon

Mahalagang suriin ang iyong saklaw ngayon upang matiyak na matutugunan pa rin nito ang iyong mga pangangailangan sa susunod na taon. Kung hindi nito matugunan ang iyong mga pangangailangan, maaari kang umalis sa plan. Tingnan ang seksyon E2 para sa higit pang impormasyon.

Kung pipiliin mong umalis sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan, matatapos ang iyong pagiging miyembro sa huling araw ng buwan kung kailan ginawa ang iyong kahilingan.

Kung aalis ka sa aming plan, nasa programa ka pa rin ng Medicare at Medi-Cal hangga't karapat-dapat ka.

?




• Magkakaroon ka ng pagpipilian kung paano mo kukunin ang iyong mga benepisyo sa Medicare (pumunta sa pahina 17 upang makita ang iyong mga pagpipilian).

• Makukuha mo ang iyong mga benepisyo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng plano ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal na iyong pinili (pumunta sa pahina 17 para sa higit pang impormasyon).

?




B1. Mga Karagdagang Mapagkukunan • ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of

charge, are available to you. Call 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. The call is free.

• (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-905-3825 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita.

• (Chinese) 注意：如果您說中文，您可以免費獲得語言協助服務。請致電 1-855-905-3825（聽障專線： 711），服務時間為每週七天，早上 8點至晚上 8點。此為免付費電話。

• (Tiếng Việt) CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Gọi 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 sáng đến 8:00 tối, bảy ngày mỗi tuần. Cuộc gọi được miễn phí.

• (Tagalog – Filipino): PANSININ: Kung nagsasalita ka ng Tagalog-Filipino, magagamit mo nang walang bayad ang mga serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.

• (Korean) 주의 : 한국어를 사용하시면 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 필요하신 경우 , 1-855-905-3825 (TTY: 711) 번으로 주 7 일 8:00 a.m. – 8:00 p.m. 중에 연락해 주십시오 . 통화는 무료입니다 .

• (Armenian): ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե դուք խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ համար մատչելի կլինեն անվճար լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-905-3825 հեռախոսահամարով (TTY. 711), 8:00 – 20:00, շաբաթը յոթ օր: Զանգն անվճար է:

• ) Persian/Farsi:(، توجھ: اگ ر ب ھ زبا ن فارس ی صحب ت م ی کنید ، خدما ت کمک ی زبان ، ب طو ر رایگانھف ت رو ز ھفت ھ ا ز ساعت میدر اختیا ر شم ا م ی باش د. شما ر ه 8:00صب ح ت ا 8:00توانی د ب ا ش ب،

1-855-905-3825 (TTY: 711) .تما س بگیر ی د

• (Russian) ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Звоните по номеру 1-855-905-3825 (TTY: 711) с 8:00 до 20:00 в любой день недели. Звонок бесплатный.

?



� � �


ك ر لفوتت ة یوغة اللدعاسمت الامدخ ن إف ، ةیزیجلنإل ا ثدحتت ت نك ذا : إھیبنت ) ةیبرع(ال • ىعل ل تصا. اًناجم ي: نص ف التاھ(ال 3825-905-855-1 8:00 ة عاسن ال م ، )711 ًحباص ة عاسى الا إل 8:00 ل واط ، ًءاسم

.ةیناج م ةلمالمكا ع. وبسألام ایأ

• (Cambodian/Khmer) យកចិតទុក�ក់៖ � រេ�ះ ែខ� /�កនិ�យ��កម្របសិនេបើអ

់េ��ន ព� ័រស ូ� ់គឺ�នស្រ�បយ��េ�យឥតគិតៃថនំេស�ជ ក។ ទអ� ួ1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. ដល់ 8:00 p.m.,

� �័រស �រទ ។ហយស� ងម �� រៃថព្រ�ំ ។េនះគឺឥតគិតៃថព ូ៍ � ួ ក� ី

• Makukuha mo ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago na ito nang libre sa ibang format, gaya ng malaking letra, braille, o audio. Tumawag sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.

• Maaari kang humiling na makakuha ng dokumentong ito sa wikang hindi Ingles o sa isang alternatibong format ngayon at sa hinaharap. Para

?




humiling, mangyaring makipag-ugnayan sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan Pananatilihin sa file ng Member Services ang iyong gustong wika at format para sa mga komunikasyon sa hinaharap. Upang gumawa ng anumang pagbabago sa iyong mga kagustuhan, mangyaring makipag-ugnayan sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

B2. Impormasyon tungkol sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan • Ang Blue Shield of California Promise Health Plan ay isang planong

pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpatala.

• Ang pagsakop sa ilalim ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ay pagkwalipikadong pagsakop sa kalusugan na tinatawag na “minimum essential coverage.” Tinutugunan nito ang kinakailangang pinaghahatiang pananagutan ng indibidwal ng Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Bisitahin ang website ng Internal Revenue Service (IRS) sa https://www.irs.gov/affordable-care-act/individuals-and-families para sa higit pang impormasyon tungkol sa kinakailangan na pananagutang pinaghahatian indibidwal.

• Ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ay iniaalok ng Blue Shield of California Promise Health Plan. Kapag sinabi nitong Taunang Abiso ng Pagbabago ang “kami,” “namin,” o “amin,” ibig sabihin nito ay Blue Shield of California Promise Health Plan. Kapag sinasabi nito na “ang plano” o “aming plano,” ibig sabihin nito ay Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

?


https://www.irs.gov/affordable-care-act/individuals-and-families



B3. Mahahalagang bagay na dapat gawin:

• Tingnan kung may anumang mga pagbabago sa aming mga benepisyo at magagastos na maaaring makaapekto sa iyo.

o Mayroon bang anumang mga pagbabago na makakaapekto sa mga serbisyong ginagamit mo?

o Mahalagang suriin ang mga pagbabago sa benepisyo at mga magagastos para matiyak na angkop ang mga ito para sa iyo sa susunod na taon.

o Tingnan sa seksyon D1 para sa impormasyon tungkol sa pagbabago sa benepisyo at mga magagastos para sa aming plano.

• Tingnan kung may anumang mga pagbabago sa aming saklaw sa inireresetang gamot na maaaring makaapekto sa iyo.

o Sasaklawin ba ang iyong mga gamot? Nasa iba bang tier ng pagbabahagi ng gastos ang mga ito? Patuloy mo pa bang magagamit ang parmasyaong ginagamit mo ngayon?

o Mahalagang suriin ang mga pagbabago upang tiyaking gagana para sa iyo ang aming saklaw sa gamot sa susunod na taon.

o Tingnan ang seksyong D2 para sa impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming saklaw na gamot.

o Posibleng tumaas na ang mga gastos mo sa gamot sa susunod na taon.

− Makipag-usap sa iyong doktor tungkol sa mga alternatibong gamot na mas mababa ang presyo na marahil available sa iyo; puwede kang makatipid sa iyong taunang mula sa bulsang gastos sa buong taon.

− Para makakuha ng karagdagang impormasyon tungkol sa mga presyo ng gamot, bisitahin ang https://go.medicare.gov/drugprices. Itinatampok ng mga dashboard na ito kung aling mga manufacturer ang nagtaas na ng kanilang presyo at nagpapakita rin ng iba pang impormasyon sa presyo ng gamot kada taon.

− Tandaan na eksaktong matutukoy ang iyong mga benepisyo sa plano depende kung magkano ang nagbago sa iyong sariling gastos sa gamot.

?


https://go.medicare.gov/drugprices



• Tingnan para malaman kung ang iyong mga provider at parmasya ay mapapasama sa aming network sa susunod na taon.

o Nasa network ba namin ang iyong mga doktor, kabilang ang mga espesyalista na regular mong pinagpapatingnan? Kumusta naman ang iyong parmasya? Ang mga ospital o iba pang provider na ginagamit mo?

o Tingnan sa seksyong C para sa impormasyon tungkol sa aming Direktoryo ng Provider at Parmasya.

• Isipin ang iyong mga kabuuang halaga sa plan.

o Magkanong mula sa sariling bulsa ang gagastusin mo para sa mga serbisyo at inireresetang gamot na regular mong ginagamit?

o Ano ang pagkakaiba ng mga kabuuang halaga kumpara sa iba pang mga opsyon sa saklaw?

• Isipin kung masaya ka ba sa aming plan.

?




Kung magpapasya kang Kung nagpasya kang magpalit ng mananatili sa Blue Shield Promise mga plan: Cal MediConnect Plan:

Kung gusto mong manatili sa amin sa susunod na taon, madali lang – wala kang kailangang gawin. Kung wala kang gagawing pagbabago, awtomatiko kang mananatiling nakatala sa aming plan.

Kung nagpasya kang mas matutugunan ng ibang saklaw ang iyong mga pangangailangan, puwede kang magpalit ng mga plano (tingnan sa seksyong E2 para sa higit pang impormasyon). Kung magpapatala ka sa isang bagong plano, magsisimula ang iyong bagong saklaw sa unang araw ng susunod na buwan. Tingnan ang seksyon E, pahina 18 para malaman pa ang higit tungkol sa iyong mga pagpipilian.

C. Mga pagbabago sa mga provider at parmasya ng network

Nagbago na ang provider at parmasya sa network para sa 2020.

Hinihimok ka naming suriin ang aming kasalukuyang Direktoryo ng Provider at Parmasya para malaman kung ang iyong mga provider o parmasya ay nasa network pa rin namin. May napapanahong Direktoryo ng Provider at Parmasya na matatagpuan sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. Puwede mo ring tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 para sa napapanahong impormasyon ng provider o humiling sa amin na padalhan ka sa koreo ng Direktoryo ng Provider at Parmasya.

Mahalaga na alam mo na posibleng magkaroon din kami ng mga pagbabago sa aming network sa taong ito. Kung aalis ang iyong provider sa plan, mayroon kang ilang partikular na karapatan at proteksyon. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang Kabanata 3 ng iyong Handbook ng Miyembro.

?





D. Mga pagbabago sa mga benepisyo at magagastos para sa susunod na taon

D1. Mga pagbabago sa mga benepisyo para sa mga medikal na serbisyo Babaguhin namin ang aming saklaw para sa partikular na mga serbisyong medikal sa susunod na taon. Inilalarawan ng talahanayan sa ibaba ang mga pagbabagong ito.

2019 (ngayong taong ito) 2020 (susunod na taon)

mga serbisyo ng n/a $0 Copay programa sa paggamot ng opioid Babayaran ng plano ang mga

sumusunod na serbisyo para gamutin ang karamdaman sa paggamit ng opioid:

• Mga gamot na aprubado ng Food and Drug Administration (FDA) at, kung angkop, pamamahala at pagbibigay ng mga gamot na ito

• Pagpapayo sa paggamit ng substansya

• Pang-indibidwal at panggrupong therepy

• Pagsubok ng mga gamot o kemikal sa iyong katawan (toxicology testing)

?





Telehealth n/a $0 Copay

Nagbibigay ang Teladoc ng konsultasyon sa Doktor sa pamamagitan ng telepono o online.

• Kayang i-diagnose at gamutin ng mga Doktor ng Teladoc mga karaniwang medikal na kondisyon at makakapagresita din sila ng partikular na gamot.

• Ang Teladoc ay isang pandagdag na serbisyo na hindi nilayong palitan ang pangangalaga ng iyong Doktor. Puwede kang makipag-ugnayan sa Teladoc sa telepono sa 1-800-Teladoc 24/7 o sa pamamagitan ng secure na online video sa www.teladoc.com/bsc/promise, mula 7 a.m. hanggang 9 p.m. Pacific Time.

D2. Mga pagbabago sa saklaw sa inireresetang gamot Mga Pagbabago sa aming Listahan ng Gamot

May napapanahong Listahan ng Sakop na mga Gamot na matatagpuan sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. Puwede mo ring tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 para sa napapanahong impormasyon gamot o humiling sa amin na padalhan ka sa koreo ng Listahan ng Sakop na mga Gamot.

Gumawa kami ng mga pagbabago sa aming Listahan ng Gamot, kasama ang mga pagbabago sa mga gamot na sinasaklaw namin at mga pagbabago sa mga paghihigpit na nalalapat sa aming saklaw para sa ilang partikular na gamot.

?





Suriin ang Listahan ng Gamot upang matiyak na sasaklawin ang iyong gamot sa susunod na taon at upang makita kung mayroong anumang paghihigpit.

Kung maaapektuhan ka ng pagbabago sa saklaw sa gamot, hinihikayat ka naming:

• Makipagtulungan sa iyong doktor (o iba pang tagapagreseta) upang maghanap ng ibang gamot na sinasaklaw namin.

o Puwede mong tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 o makipag-ugnayan sa iyong care navigator para humiling ng listahan ng sakop na mga gamot na nakakagamot ng nasabing kondisyon.

o Matutulungan ng listahang ito ang iyong provider na makahanap ng sinasakop na gamot na marahil makagagamot sa iyo.

• Makipagtulungan sa iyong doktor (o iba pang tagapagreseta) at hilingin sa plano na gumawa ng pagbubukod para masaklaw ang gamot.

o Puwede kang humiling ng eksepsyon bago sumapit ang susunod na taon at bibigyan ka namin ng sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin ng iyong hiling (o ng sumusuportang pahayag ng iyong tagapagreseta).

o Para malaman kung ano ang dapat mong gawin para makahiling ng eksepsyon, tingnan ang Kabanata 9 ng 2020 Handbook ng Miyembro o tumawag sa Member Services sa 1-855-905-3825.

o Kung kailangan mo ng tulong sa paghiling ng pagbubukod, maaari kang makipag-ugnayan sa Member Services o sa iyong care navigator. Tingnan ang Kabanata 2 at Kabanata 3 ng Handbook ng Miyembro upang matuto nang higit pa tungkol sa kung paano makipag-ugnayan sa iyong care navigator.

Para sa kasalukuyang mga miyembro na ang gamot ay hindi na sinasakop sa pormularyo, sasakupin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ipapalit na supply ng gamot para sa 30 araw kung ang miyembro ay nagkaroon ng pagpuno sa loob ng nakaraang 120 araw. Hindi kwalipikado para sa supply habang lumilipat ang mga gamot na wala na sa formulary dahil sa pagiging available ng generic na bersyon nito.

Ang mga miyembro na nakakatanggap ng mga gamot bilang resulta ng aprubadong eksepsyon sa pormularyo na ipinagkaloob na may kasamang sulat na nagsasabi sa kanila kung kailan magtatapos ang eksepsyon. Upang i-extend ang pagsaklaw nang lampas sa orihinal na petsa ng pag-expire, kakailanganin mo at/o ng iyong Provider na magsumite ng bagong kahilingan ng pagbubukod. Paki-review ang notipikasyong eksepsyon sa pormularyo na ibinigay ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.

?




Mga pagbabago sa mga halaga ng inireresetang gamot

Mayroong dalawang yugto ng pagbabayad para sa iyong Medicare Part D na saklaw na inireresetang gamot sa ilalim ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Ang halagang babayaran mo ay depende sa kung nasaang yugto ka kapag pinunan mo o muling pinapunan ng gamot ang isang reseta. Mayroong dalawang yugto:

Yugto 1 Inisyal na Yugto ng Pagsakop

Yugto 2 Yugto ng Catastrophic na Pagsakop

Sa yugtong ito, babayaran ng plano ang bahagi ng mga magagastos sa iyong mga gamot, at babayaran mo ang iyong bahagi. Ang iyong bahagi ay tinatawag na copay.

Magsisimula ka sa yugtong ito kapag pinunan mo ang iyong unang reseta para sa taon.

Sa yugtong ito, babayaran ng plano ang lahat ng mga gastos sa iyong mga gamot hanggang Disyembre 31, 2020.

Sinisimulan mo ang yugtong ito kapag nabayaran mo ang ilang halaga ng mga mula sa bulsang gastos.

Magwawakas ang Yugto ng Unang Pagsakop kapag umabot sa halagang $6,350 ang kabuuan ng iyong mula sa bulsang gastos para sa mga inireresetang gamot. Sa puntong iyon nagsisimula na ang Yugto ng Catastrophic na Pagsakop. Sasaklawin ng plan ang lahat ng halaga ng iyong gamot mula doon hanggang sa pagtatapos ng taon. Tingnan ang Kabanata 6 ng iyong Handbook ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon sa kung magkano ang babayaran mo para sa mga inireresetang gamot.

D3. Yugto 1: “Inisyal na Yugto ng Saklaw” Sa Inisyal na Yugto ng Saklaw, babayaran ng plan ang bahagi ng halaga ng iyong mga sinasaklaw na inireresetang gamot, at babayaran mo ang iyong bahagi. Ang iyong bahagi ay tinatawag na copay. Ang copay ay depende sa kung nasa anong antas ng pagbabahagi sa gastos ang gamot at kung saan mo ito makukuha. Magbabayad ka ng copay sa tuwing magpupuno ka ng reseta. Kung mas mura ang halaga ng iyong saklaw na gamot kaysa sa copay, babayaran mo ang mas mababang presyo.

Inilipat namin ang ilan sa mga gamot sa Listahan ng Gamot sa mas mababa o mas mataas na tier ng gamot. Kung ililipat ang iyong mga gamot patungo sa ibang tier, maaari itong makaapekto sa iyong copay. Upang makita kung malilipat sa ibang tier ang iyong mga gamot, hanapin ang mga ito sa Listahan ng Gamot.

?




Ipinapakita ng sumusunod na talaan ang iyong gagastusin para sa mga gamot sa isa sa aming 4 drug tiers. Nalalapat lang ang mga halagang ito sa panahong ikaw ay nasa Inisyal na Yugto ng Saklaw.


Mga Gamot sa Tier 1

(Gustong Generic na mga Gamot)

Magagastos para sa isang buwang supply ng gamot sa Tier 1 na pupunan sa isang parmasya sa network

Tier ng Gustong Generic na Gamot na hindi available para sa 2019.

Ang iyong copay para sa isang buwang (30-araw) supply ay $0 kada reseta.

Mga Gamot sa Tier 2

(Mga Gamot na Generic)


Ang iyong copay para sa isang buwang (30-araw) supply ay $0, $1.25, o $3.40 kada reseta.

Ang iyong copay para sa isang buwan (30-araw) na supply ay $0, $1.30, o $3.60 kada reseta.

Mga Gamot sa Tier 3

(Mga Branded na Gamot)




Mga Gamot sa Tier 4

(Hindi pang-Medicare at over-

Ang iyong copay para sa isang buwang (30-araw)

Ang iyong copay para sa isang buwang (30-araw)

?





the-counter (OTC) na mga Gamot)


supply ay $0 kada reseta. supply ay $0 kada reseta.

Magwawakas ang Yugto ng Unang Pagsakop kapag ang iyong kabuuang mula sa bulsang gastos ay umabot sa halagang $6,350. Sa puntong iyan, magsisimula na ang Yugto ng Catastrophic na Pagsakop. Sasaklawin ng plan ang lahat ng halaga ng iyong gamot mula doon hanggang sa pagtatapos ng taon. Tingnan ang Kabanata 6 ng iyong Handbook ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon kung magkano ang babayaran mo para sa mga inireresetang gamot.

D4. Yugto 2: “Yugto ng Catastrophic na Pagsakop” Kapag naabot mo na ang limitasyon ng mula sa bulsang gastos na $6,350 para sa iyong inireresetang mga gamot, magsisimula na ang Yugto ng Catastrophic na Pagsakop. Manantili ka sa Yugto ng Catastrophic na Pagsakop hanggang sa pagtatapos ng taon sa kalendaryo.

E. Paano pipili ng plano

E1. Paano makakapanatili sa aming plano Umaasa kaming mapanatili kang miyembro sa susunod na taon.

Wala kang anumang dapat gawin upang manatili sa iyong planong pangkalusugan. Kung hindi ka magsa-sign up para sa ibang Cal MediConnect plan, lilipat sa Medicare Advantage plan, o lilipat sa Orihinal na Medicare, awtomatiko kang mananatiling nakatala bilang miyembro ng aming plano para sa 2020.

?




E2. Paano baguhin ang mga plano Maaari mong tapusin ang iyong pagiging miyembro sa anumang oras sa taong sa pamamagitan ng pagpapatala sa ibang Medicare Advantage Plan, pagpapatala sa isa pang plano ng Cal MediConnect, o paglipat sa Orihinal na Medicare.

Paano ka makakakuha ng mga serbisyo mula sa Medicare

Mayroon kang tatlong opsyon sa pagkuha ng mga serbisyo mula sa Medicare. Sa pamamagitan ng pagpili sa isa sa mga opsyong ito, awtomatiko mong tatapusin ang iyong pagiging miyembro sa aming Cal MediConnect plan:

?




1. Maaari kang lumipat sa:

Ang isang planong pangkalusugan, tulad ng Medicare Advantage plan o, kung matutugunan mo ang mga kinakailangan sa pagiging karapat-dapat at nakatira sa loob ng siniserbisyuhang lugar, isang Programang May Kumpletong Pangangalaga para sa Matatanda (Program of All-inclusive Care for the Elderly o PACE)

Narito ang dapat gawin:

Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1-877-486-2048 upang magpatala sa bagong planong pangkalusugan na para lang sa Medicare.

Para sa mga tanong ukol sa PACE, tumawag sa 1-855-921-PACE (7223).

Kung kailangan mo ng tulong o karagdagang impormasyon:

• Tumawag sa California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) sa 1-800-434-0222, Lunes hanggang Biyernes, mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Para sa higit pang impormasyon o upang makahanap ng lokal na opisina ng HICAP sa inyong lugar, mangyaring bisitahin ang https://www.aging.ca.gov/HICAP/.

Awtomatiko kang aalisin sa pagkakatala mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan kapag nagsimula na ang pagsakop ng iyong bagong plano.

?


https://www.aging.ca.gov/HICAP/



2. Maaari kang lumipat sa: Narito ang dapat gawin:

Orihinal na Medicare na may hiwalay na plano ng Medicare sa inireresetang gamot

Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



Awtomatiko kang aalisin sa pagkakatala mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan kapag nagsimula na ang pagsakop ng iyong Orihinal na Medicare.

?





3. Maaari kang lumipat sa:

Orihinal na Medicare na walang hiwalay na plano ng inireresetang gamot sa Medicare

TANDAAN: Kung lilipat ka sa Orihinal na Medicare at hindi ka magpapatala sa isang hiwalay na plano ng inireresetang gamot ng Medicare, maaari kang ipatala ng Medicare sa isang plano ng gamot, maliban kung sasabihin mo sa Medicare na ayaw mong sumali.

Dapat mo lang bitiwan ang saklaw sa inireresetang gamot kung mayroon ka nang saklaw na gamot mula sa isa pang source, tulad ng employer o unyon. Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa kung kailangan mo ng saklaw na gamot, tumawag sa California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) sa 1-800-434-0222, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Para sa higit pang impormasyon o upang maghanap ng lokal na opisina ng HICAP sa inyong lugar, mangyaring bisitahin ang http://www.aging.ca.gov/HICAP/.

Narito ang dapat gawin:

Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



Awtomatiko kang aalisin sa pagkakatala mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan kapag nagsimula na ang pagsakop ng iyong Orihinal na Medicare.

Paano ka makakakuha ng mga serbisyo mula sa Medi-Cal

Kung aalis ka sa aming Cal MediConnect plan, patuloy mong makukuha ang iyong mga serbisyong Blue Shield of California Promise Health Plan maliban na lang kung pipili ka ng ibang plano para sa iyong mga serbisyong Medi-Cal. Kasama sa iyong mga serbisyong Medi-Cal ang karamihan sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta at pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali.

?


http://www.aging.ca.gov/HICAP/




Kung gusto mong pumili ng ibang plan para sa iyong mga serbisyo mula sa Medi-Cal, kailangan mong sabihin sa Health Care Options. Maaari mong tawagan ang Heath Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 6:00 PM. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077.

F. Paano makakakuha ng tulong

F1. Paghingi ng tulong mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan May mga tanong? Narito kami para tulungan ka. Pakitawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711). Available kami para sa mga tawag sa telepono 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo.

Basahin ang iyong 2020 Handbook ng Miyembro

Ang 2020 Handbook ng Miyembro ay ang legal at detalyadong paglalarawan ng iyong mga benepisyo sa plan. May mga detalye ito tungkol sa mga benepisyo at halaga ng susunod na taon. Ipinapaliwanag nito ang iyong mga karapatan at mga panuntunang kailangan mong sundin upang makakuha ng mga sinasaklaw na serbisyo at inireresetang gamot.

Ang 2020 Handbook ng Miyembro ay makukuha sa Oktubre 15. Puwede mo ring suriin ang nakalakip onakapaloob o hiwalay na ipinadala sa koreo na Handbook ng Miyembro para malaman kung makakaapekto sa iyo ang ibang benepisyo o mga pagbabago sa gastos. Palaging available ang isang napapanahong kopya ng 2020 Handbook ng Miyembro sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. Maaari ka ring tumawag sa Member Services sa 1-855-905-3825 upang hingin sa amin na ipadala sa koreo sa iyo ang 2020 Handbook ng Miyembro.

Ang aming website

Maaari mo ring bisitahin ang aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. Bilang paalala, ang aming website ay mayroong pinakanapapanahong impormasyon tungkol sa aming provider at botika na nasa network (Direktoryo ng Provider at Botika) at sa aming Listahan ng Gamot (Listahan ng mga Saklaw na Gamot).

?






F2. Paghingi ng tulong mula sa state enrollment broker Tutulungan ka ng state enrollment broker, Health Care Options, na mag-sign up para sa planong pangkalusugan ng Cal MediConnect. Matutulungan ka rin nilang umalis sa pagkakatala mula sa Cal MediConnect Plan. Maaari mong tawagan ang Heath Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 6:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077.

F3. Paghingi ng tulong mula sa Cal MediConnect Ombuds Program Matutulungan ka ng Cal MediConnect Ombuds Program kung nagkakaroon ka ng problema sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Libre ang mga serbisyo ng ombudsman. Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay:

• Nagtatrabaho bilang tagataguyod sa ngalan mo. Maaari nilang sagutin ang mga tanong kung mayroon kang problema o reklamo at maaari kang tulungan sa pag-unawa sa kung ano ang dapat gawin.

• Tinitiyak na mayroon kang impormasyon kaugnay sa iyong mga karapatan at proteksyon at kung paano mo malulutas ang iyong mga alalahanin.

• Hindi ito konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan. Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077.

F4. Paghingi ng tulong mula sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program

Maaari ka ring tumawag sa State Health Insurance Assistance Program. Sa California, ang SHIP ay tinatawag na Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP). Matutulungan ka ng mga tagapayo ng HICAP na maunawaan ang iyong mga pagpipilian sa Cal MediConnect plan at masasagot nila ang mga tanong tungkol sa pagpapalit ng mga plano. Ang HICAP ay hindi konektado sa amin o sa anumang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan. Sinanay ng HICAP ang mga tagapayo sa bawat county, at libre ang mga serbisyo. Ang numero ng telepono ng HICAP ay 1-800-434-0222. Para sa karagdagang impormasyon o upang makahanap ng lokal na opisina ng HICAP sa iyong lugar, mangyaring bisitahin ang https://www.aging.ca.gov/HICAP/.

F5. Paghingi ng tulong mula sa Medicare Upang makakuha ng impormasyon mula mismo sa Medicare, maaari mong tawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

?





Website ng Medicare

Maaari mong bisitahin ang website ng Medicare (https://www.medicare.gov/). Kung pipiliin mong umalis sa pagkakatala mula sa iyong Cal MediConnect plan at magpatala sa Medicare Advantage plan, may impormasyon ang website ng Medicare tungkol sa mga halaga, saklaw at mga rating ng kalidad upang matulungan kang ikumpara ang mga Medicare Advantage plan. Makakahanap ka ng impormasyon tungkol sa mga Medicare Advantage plan na available sa iyong lugar sa pamamagitan ng paggamit sa Panghanap ng Medicare Plan sa website ng Medicare. (Upang tingnan ang impormasyon tungkol sa mga plan, pumunta sa https://www.medicare.gov/ at i-click ang “Humanap ng mga planong pangkalusugan at gamot.”)

Medicare at Ikaw 2020

Maaari mong basahin ang Handbook naMedicare at Ikaw 2020. Taun-taon tuwing taglagas, ipinapadala sa pamamagitan ng koreo sa mga taong may Medicare ang booklet na ito. May buod ito ng mga benepisyo, karapatan at proteksyon ng Medicare, at mga sagot sa mga pinakamadalas itanong tungkol sa Medicare. Kung wala kang kopya ng booklet na ito, makakakuha ka nito sa website ng Medicare (https://www.medicare.gov/) o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

F6. Paghingi ng tulong mula sa California Department of Managed Health Care Ang California Department of Managed Health Care ay may pananagutan sa pamamahala ng mga plano ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang karaingan laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat ka munang tumawag sa telepono sa iyong planong pangkalusugan sa 1-855-905-3825 at gamitin ang proseso ng karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa Kagawaran. Ang paggamit sa pamamaraang ito ng karaingan na ito ay hindi nagbabawal sa anumang posibleng legal na mga karapatan o remedyong maaaring available sa iyo

Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na kinasasangkutan ng isang isyung emergency, isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang Departamento para sa tulong. Para sa mga isyung madalian, puwede mong tawagan muna ang Department nang hindi naghahain ng karaingan sa iyong planong pangkalusugan.

Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa isang IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng isang walang kinikilingang pagrepaso ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminumungkahing

?


https://www.medicare.gov/





serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na pang-eksperimento o pang-imbestigasyon pa lamang, at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa mga emerhensiya o apurahang mga medikal na serbisyo.

Ang Department ay mayroon ding walang bayad na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linya ng TTY (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Web site ng Department http://www.hmohelp.ca.gov ay may mga form ng reklamo, mga form ng aplikasyon sa IMR at mga tagubilin online.

Labag sa Batas ang Diskriminasyon

Sumusunod ang Blue Shield of California Promise Health Plan sa mga umiiral na batas ng estado at mga batas ng pederal sa mga karapatang sibil at hindi nagdidiskrimina batay sa lahi, kulay ng balat, bansang pinagmulan, lipi, relihiyon, sekso, katayuan ng kasal, kasarian, pagkakakilanlan ng kasarian, oryentasyong seksuwal, edad o kapansanan. Hindi itinatangi ng Blue Shield of California Promise Health Plan ang mga tao o tinatrato sila nang kakaiba dahil sa lahi, kulay ng balat, bansang pinagmulan, lipi, relihiyon, sekso, katayuan ng kasal, kasarian, pagkakakilanlan ng kasarian, oryentasyong seksuwal, edad o kapansanan.

Nagbibigay ang Blue Shield of California Promise Health Plan ng: • Mga tulong at serbisyo nang walang bayad sa mga taong may kapansanan

upang makipag-ugnayan sa amin nang epektibo, tulad ng: o Mga kwalipikadong sign language interpreter o Nakasulat na impormasyon sa ibang mga format (malalaking letra, audio,

mga maa-access na electronic format, iba pang format) • Mga serbisyo sa wika sa mga taong ang pangunahing wika ay hindi Ingles,

tulad ng: o Mga kwalipikadong interpreter o Impormasyong nakasulat sa iba pang wika

Kung kailangan mo ng mga serbisyong ito, makipag-ugnayan sa Tagakoordina ng mga Karapatang Sibil ng Blue Shield of California Promise Health Plan.

Kung naniniwala ka na nabigo ang Blue Shield of California Promise Health Plan na ibigay ang mga serbisyong ito o nagdiskrimina sa ibang paraan batay sa lahi, kulay ng balat, bansang pinagmulan, lipi, relihiyon, sekso, katayuan ng kasal, kasarian, pagkakakilanlan ng kasarian, oryentasyong seksuwal, edad o kapansanan, maaari kang magsampa ng karaingan sa:

?


http://www.hmohelp.ca.gov/



Blue Shield of California Promise Health Plan Civil Rights Coordinator 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA 91755 Telepono: (844) 883-2233 (TTY: 711) Fax: (323) 889-2228 Email: [email protected]

Maaari kang magsampa ng karaingan nang personal o sa pamamagitan ng koreo, fax, o email. Kung kailangan mo ng tulong sa pagsasampa ng karaingan, handa ang Tagakoordina ng mga Karapatang Sibil na tulungan ka.

Maaari ka ring magsampa ng reklamo ng mga karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, sa elektronikong paraan sa pamamagitan ng Office for Civil Rights Complaint Portal, na makikita sa https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Available ang mga form para sa reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

?


http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

mailto:[email protected]

Blue Shield of California Promise Health Plan

blueshieldca.com/promise/calmediconnect

https://blueshieldca.com/promise/calmediconnect

taunang paunawa sa mga pagbabago...kahulugan sa pagkakasunud-sunod ayon sa alpabeto sa huling...

Documents