tata cara melaporkan lhkpn dengan formulir...
TRANSCRIPT
1
2
3
4
Cara copy sheet :
a. Klik kanan sheet yang akan dicopy
b. Pilih Move or Copy...
c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy
d. Centang Create a copy
e. OK
5
6
7
8
a.
b.
c.
9
Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN
Komisi Pemberantasan Korupsi
Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 12950
10
Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas
kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan
sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat:
TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL
Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan
harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan
dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.
Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”;
Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”;
Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan
ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam
Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai
kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan).
Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as ) formulir LHKPN tersebut
dengan format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan-
327512345678912-2017.xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email
dengan alamat [email protected] dengan judul email Pelaporan LHKPN.
Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga wajib diisi oleh
pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy sesuai dengan
kebutuhan.
Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet :
Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari Sheet I (Ringkasan
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang).
Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dilakukan copy-sheet
pada sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada.
Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pengisian lampiran
yang terdapat pada sheet lampiran 1 (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan/Pemberian Hibah
dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa).
Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat website
www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/formulir-lhkpn atau dapat diminta melalui email yang ditujukan
kepada [email protected] dengan judul email Permintaan Formulir LHKPN.
Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yang dapat diunduh
pada website KPK dengan alamat www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/petunjukteknis-lhkpn.
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik
Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat
Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................
2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................
3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................
4. SURAT BERHARGA Rp...............................................
5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................
6. HARTA LAINNYA Rp...............................................
TOTAL HARTA Rp...............................................
7. HUTANG Rp...............................................
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Jl. Raya Kendalpayak KM-8 kotak Pos 66 Malang 65101 tlp 0341 801468 Fax 0341 801496
Puslitbang Tanaman Pangan-Badan Litbang Pertanian Kementerian Pertanian
20 Maret 2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
-
-
-
367,272,000
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
270,272,000
97,000,000
-
Pejabat Pembuat Komitmen Balai Penelitian Tanaman Aneka Kacang dan Umbi
Lawu Joko SantosoIr
8,000,000
359,272,000
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan
maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi
tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
yang melaporkan,
20-03-17Malang
Ir Lawu Joko Santoso
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3. No Kartu Keluarga :
4. NPWP : 35 . . . 2 - 654 . 000
5. Alamat Email Aktif :
6. Kode area - No Telepon Rumah : -
7. No Handphone Aktif :
8. :
a. Eselon **) :
b. Sub Unit Kerja :
c. Unit Kerja Eselon I/Setara :
d. Lembaga :
e. Alamat Kantor :
Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 2 dari 12
Kementerian Pertanian
II. DATA PRIBADI
Badan Litbang Pertanian
3507191904670001
3507192306100001
081945773415
Lawu Joko Santoso
Jl. Raya Kendalpayak KM-8 Kotak Pos 66 Malang 65101 Tlp 0341-801468 Fax 0341-801496
x
Balai Penelitian Tanaman Aneka Kacang Dan Umbi
x
Ir
Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)
Foto957 206
Insert Foto
I II III IV Non-Eselon
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
Perumdin Balitkabi
Perumdin Balitkabi
Mahasiswa
Mahasiswa
Nama : Aziiz Sani Saputra
Nama : Septian Dwi Hendrawanto
Perumdin Balitkabi
Perumdin Balitkabi
PNS
Ibu Rumah Tangga
Lawu Joko SantosoNama :
Tempat
Lahir:Solo
Nama : Henny Hendrawati
(2) (3) (4) (5) (6)
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
081945773415
085954579791
082298411912
085606701059
Tempat
Lahir:Gianyar
Tempat
Lahir:Malang
Tempat
Lahir:
Suami
Istri
Anak Tanggungan
Anak Tanggungan
Pria
Wanita
Pria
Pria
19 4 1967
10 10 1971
15 3 1994
10 9 1995
(1)
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 2
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 3
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1) 2
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 2
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
Provinsi 1 2 3 4
Pemanfaatan4) ket
Negara
Rp
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
Nusa Tenggara Barat
Batu Bangka
Moyo Hilir
Sumbawa
Moyo Hilir
Sumbawa
Brang Bara
Sumbawa
Sumbawa
Indonesia
100,000,000 10,000.00 Reg No : 593/56/IV/2013
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(6)(5)
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(3) (4)
LOKASI
(2)
270,272,000
Indonesia
Reg No : 593/83/VII/2015
Nusa Tenggara Barat
Batu Bangka
Indonesia
10,000.00
Bangunan
Tanah
Nusa Tenggara Barat
Brang Bara
Dusun Prajak
Dusun Prajak
100,000,000 15,000,000
30,000,000 70,272,000
Sub Total/Total
Henny Hendrawati
Tanah
1,420.00 8753507
Bangunan Henny Hendrawati
Tanah
Bangunan
10,000,000
Wajamudi
(1)
Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 3
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Rp
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 5 dari 12
minibus
N 1726 CK
Honda
NF125SP (Supra X 125)
N 4765 E
1998
2006
Heru Purwoko Sudibyo
Lawu Joko Santoso
12,000,000
80,000,000
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN
(5)(4)
NO KEPEMILIKAN
(3)(2)
URAIAN
Izusu Panther 84,000,000
6,000,000
97,000,000
21,000,000 11,000,000
GL15A1RR M/T
N 3922 DZ
Lawu Joko Santoso
Sub Total/Total
Honda
2011
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
Keterangan:
Sub Total / Total-
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)
Keterangan
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
-
IV.3. SURAT BERHARGA
NO
(4)
URAIAN
(6)(2)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)
(5)(3)
NILAI PEROLEHAN
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Sub Total / Total
(1)
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1)
Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya2)
Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3)
Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)
(2)
INFO REKENING NILAI SALDO
(4)(3) (5)
1
1
1
1
-
-
-
1
1
Sub Total / Total
1
1
-
-
Nama Bank/Lembaga :
Keterangan
Keterangan
Keterangan
KeteranganNama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
Nama Bank/Lembaga :
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
Indonesia (IDR)
(1)
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
Keterangan
Keterangan
Keterangan
(5)(2) (3) (4)
NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN
IV.5. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
Sub Total / Total -
Keterangan
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
Keterangan
Keterangan
NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo
40,000,000
SK PNS DAN TASPEN
Keterangan
IV.6. HUTANG
(6)(2)
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
(5)(3) (4)
8,000,000
Bank BRI
BENTUK AGUNAN
8,000,000 Sub Total / Total
Keterangan
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
129,200,810
10,000,000 SUB TOTAL
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
200,000,000
339,200,810
5,000,000
Hasil usaha/Sewa
Lainnya
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
NO TOTAL PENERIMAAN
(3)
JENIS PENERIMAAN
(2)
Gaji dan tunjangan
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
Januari s.d. Desember Tahun 2016
124,200,810
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
Penerimaan lainnya
Penjualan atau pelepasan harta
129,200,810
-
-
-
-
10,000,000
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
Honorarium
SUB TOTAL
Penghasilan dari profesi/keahlian
200,000,000
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Hasil investasi dalam surat berharga
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
124,200,810
5,000,000
2016
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
A. PENGELUARAN RUTIN
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 48,000,000
1,200,000
VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN
(2) (3)
Januari s.d. Desember Tahun
Pengeluaran Lainnya
SUB TOTAL
-
Pengeluaran non-rutin lainnya
SUB TOTAL
Pelunasan/angsuran hutang
2,500,000
51,700,000
B. PENGELUARAN NON-RUTIN
Pengeluaran rutin lainnya
Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta
Pembelian/perolehan harta baru
SUB TOTAL
Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)
C. PENGELUARAN LAINNYA
22,800,000
74,500,000
22,800,000
Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah
(1)
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Keterangan:
1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv
LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN
URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO
(5)(4)(2) (3)
(1)
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
(2)
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
(3) (4)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
20-03-17
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Ir Lawu Joko Santoso
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ir Lawu Joko Santoso
Solo
3507191904670001Perumdin Balitkabi Gg, Jeruk Rt.03 Rw. 05 Watudakon - Kendalpayak- Pakisaji -Malang
19-Apr-67
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Pemberi Kuasa,
Malang
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Ir Lawu Joko Santoso
19 April 1967
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Pemberi Kuasa,
Malang 20-03-17
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ir Lawu Joko Santoso
Solo
3507191904670001
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Randi Wijaya Anshari
Malang 10 June 1999
3507190906990006
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
Randi Wijaya Anshari
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Malang 20-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Septian Dwi Hendrawanto
Malang 10 September 1995
3507191009950003
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
Septian Dwi Hendrawanto
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Malang 20-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aziiz Sani Saputra
Malang 15 March 1994
3507191503940005
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
Aziiz Sani Saputra
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Malang 20-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Henny Hendrawati
Gianyar 10 October 1971
3507195010710015
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
Henny Hendrawati
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Malang 20-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.
a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lawu Joko Santoso
Solo 19 April 1967
3507191904670001
Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang
Pemberi Kuasa,
Lawu Joko Santoso
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Malang 20-03-17
Meterai Rp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017
................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................
Alamat : Alamat :........................................ .......................................
........................................ ........................................
No. Telp. : No. Telp. :
........................................ ........................................
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950
LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
EKSEKUTIF EKSEKUTIF
* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,
Lawu Joko Santoso Lawu Joko Santoso
MalangMalang 20 Maret 2017
Lawu Joko Santoso
Pejabat Pembuat Komitmen
Kementerian Pertanian
Lawu Joko Santoso
Pejabat Pembuat Komitmen
Kementerian Pertanian
20 Maret 2017
Pejabat Pembuat Komitmen
Perumdin Balitkabi Gg.
Jeruk RT.03 RW. 05
Watudakon Kendalpayak *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
* Yang menyerahkan,
081945773415
Pejabat Pembuat Komitmen
Perumdin Balitkabi Gg.
Jeruk RT.03 RW. 05
Watudakon Kendalpayak *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]