BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan paska persalinan terjadi empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena itulah penting sekali untuk memantau ibu secara ketat, segera setelah setiap tahapan atau kala persalinan diselesaikan, khususnya pada saat setelah persalinan. Pemantauan ini berupa konsultasi paska persalinan di ruangan maupun pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan. Jika tanda-tanda vital dan tonus uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pasca persalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan paska persalinan. Penting sekali untuk tetap berada di samping ibu dan bayinya selama dua jam pertama pasca persalinan.Tekanan darah dan denyut nadi harus diukur tiap 15 menit sekali, selama beberapa jam pertama setelah pelahiran, atau lebih sering bila ada indikasi tertentu. Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras juga diperlukan. Pemantauan suhu tubuh, perdarahan harus diawasi. Tidak dianjurkan menggunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pasca persalinan atau hingga ibu sudah stabil. Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8 0C oleh karena resorbsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi. Dalam hal ini disebut demam resorbsi, hal ini adalah normal.Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia dalam masa nifas. Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun. Mobilitas puereuralis adalah kenaikan suhu badan sampai 38 0C atau lebih selama 2 hari.Dalam 10 hari pertama postpatum. Kecuali pada hari pertama. Suhu diukur 4x sehari secara oral (dari mulut)Beberapa faktor predisposisi:1. Kurang gizi atau nutrisi2. Anemia3. Higiene4. Kelelahan5. Proses persalinan bermasalah:a. Partus lama atau macetb. Korioamnionitisc. Persalinan traumaticd. Kurang baiknya pencegahan infeksie. Manipulasi yang berlebihanf. Dapat berlanjut keinfeksi dalam masa nifasBermacam-macam jalan masuk kuman kedalam alat kandungan, seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dari dalam tubuh), dan endogen (dari jalan lahir sendiri):1. Streptococcus Haemoliticus Aerobik2. Staphylococcus aureus3. Escherichia coliInfeksi diklasifikasikan menjadi Infeksi terbatas lokasinya pada perineum, vulva, serviks, dan endometrium dan Infeksi yang menyebar ketempat lain melaui: pembuluh darah vena, pembuluh limfe dan endometrium (Rustam Muchtar, 1998).Tomboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin selama kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.Sebagian besar kejadian dan kesakitan yang disebabkan oleh tromboflebitis seperti pada kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan paska persalinan terjadi empat jam setelah kelahiran bayi. Karena itu penting sekali memantau tromboflebitis secara ketat, khusunya kejadian saat persalinan dilakukan.Jika sudah ada tanda-tanda yang menyerupai tromboflebitis segera periksa apakah memang gejala tromboflebitis atau hanya gejala radang biasa. Kita harus dapat membedakan gejala antara tromboflebitis dengan flebotrombosis ataupun radang biasa.Oleh karena itu, kita harus tahu sebenarnya gejala dari keduanya agar dapat membedakannya sehingga kita dapat tanggap dalam menanganinya,agar jangan sampai ke tahap yang lebih parah.Selama kehamilan kejadiannya relatif rendah,risiko tromboflebitis vena kaki atau pelvis meningkat setelah kehamilan atau operasi.Insiden tromboflebitis superfisial sekitar 1dalam 600 pasien-pasien antepartum dan 1 dalam 95 bagi pasien-pasien postpartum.Insiden tromboflebitis profunda berkisar 1 dalam 1900 pasien antepartum dan 1 dalam 700 pasien postpartum. Faktor-faktor yang mempermudah trombosis vena(tromboflebitis) antar lain, stasis (perlambatan aliran darah),luka pada dinding pembuluh darah (iritasi lokal dan infeksi),dan perubahan fisika atau kimia pada konstituen darah.

BAB IILANDASAN TEORI2.1 Fisiologi PersalinanPartus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan menjadi 3, yaitu:1. Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram1. Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram1. Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 mingguDari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42 minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus.Partus normal adalah partus spontan, pada usia kehamilan cukup bulan dengan presentasi belakang kepala, dan berlangsung kurang dari 18 jam tanpa adanya komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan melahirkan disebut dengan inpartu.Sebab-sebab Mulainya PersalinanAda banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di antaranya adalah:1. Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan dimulai.1. Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.1. Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.1. Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi plasenta.1. Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk induksi persalinan seperti, merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis, pemecahan ketuban (amniotomi), drip oksitosin, pemberian obat-obatan prostaglandin (misoprostol). Namun, dalam hal mengiduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (pendek dan lembek) serta kanalis servikalis telah terbuka 1 jari.Persalinan ditentukan oleh tiga faktor utama yaitu :1. Power His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.2. Passage Keadaan jalan lahir.3.Passanger Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor-faktor "P" lainnya : psychology, physician, position).Dengan adanya keseimbangan kesesuaian antara faktor-faktor tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.Berlangsungnya Persalinan NormalPartus dibagi menjadi 4 kala, yaitu: Kala I (Kala Pembukaan), di mana pada kala ini terdapat 2 fase proses pembukaan serviks akibat adanya his, (1) fase laten, berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat hingga pembukaan mencapai 3 cm dan (2) fase aktif, dibagi menjadi 2 fase lagi yaitu fase akselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjai 4 cm; fase dilatasi maksimal, di mana dalam waktu 2 jam terjadi pembukaan yang sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi pembukaan 9 cm, dan fase deselerasi, di mana dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm berlangsung lambat kembali. Fase-fase dalam persalinan kala I :1) Fase Latena) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisandan pembukaan serviks.b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.c) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.2) Fase Aktifa) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secarabertahap (kontraksi dianggap adekuat, memadai jika terjadi tigakali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40detik atau lebih).b) Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkapatau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam(nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm(multipara).c) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.Proses persalinan pada kala I :1) Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksiuterus yang teratur, makin sering, makin nyeri; disertaipengeluaran darah-lendir (tidak lebih banyak dari darah haid).2) Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (padaperiksa-dalam bibir porsio tidak dapat diraba lagi). Selaputketuban biasanya pecah pada akhir kala IMekanisme membukanya serviks pada primigravida berbeda dengan multigravida di mana pada primigavida ostium uteri internum terbuka lebih dulu kemudian diikuti dengan pendataran dan penipisan serviks baru kemudian ostium uteri eksternum terbuka. Sedangkan pada multigravida yang ostium uteri eksternumnya sudah terbuka sedikit, proses membukanya ostium uteri internum, penipisan dan pendataran serviks serta terbukanya ostium uteri ekstrenum terjadi bersamaan.

Dilatasi dan Pendataran Serviks1. Kala II (Kala Pengeluaran), ditandai dengan serviks membuka lengkap, biasanya ibu ingin mengejan, dan dengan penurunan bagian bawah janin ibu merasa ingin defekasi. Dimulai ketika pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya bayi. Rata-rata lamanya kala II adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit pada multipara, sangat bervariasi tergantung ukuran janin, adanya kesempitan panggul, atau gangguan usaha mengejan akibat analgesia. Tanda dan Gejala Kala II, antara lain perasaan ingin mengejan bersamaan dengan adanya kontraksi uterus, merasakan tekanan pada vagina / rektum makin meningkat, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka, pengeluaran lendir darah meningkat.1. Kala III (Kala Uri Plasenta) Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada kala III, miometrium berkontraksi mengikuti mengecilnya rongga rahim secara tiba-tiba setelah bayi lahir, yang menyebabkan ukuran tempat implantasi plasenta berkurang, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah (bisa salah satu saja), perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang (tanda Ahfeld), semburan darah tiba-tiba1. Kala IV, dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelahnya. Waktu yang paling kritis untuk mencegah HPP adalah ketika plasenta lahir dan segera setelah itu. Ibu harus dipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, maka harus dilakukan pemantauan lebih sering2.2 Masa Nifas1. PengertianMasa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu.2. TahapanMasa NifasMasa nifas terbagi menjadi tiga tahapan, yaitu :a. Puerperium diniSuatu masa kepulihan dimana ibu diperbolehkan untuk berdiri dan berjalan-jalan.b. Puerperium intermedialSuatu masa dimana kepulihan dari organ-organ reproduksi selama kurang lebih enam minggu.c. Remote puerperiumWaktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat kembali dlam keadaan sempurna terutama ibu bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi.3. Involusi UterusInvolusi Uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot hanya 60 gram. Proses involusio uterus adalah sebagai berikut :

a. AutolysisMerupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur hingga panjangnya 10 kali panjang sebelum hamil dan lebarnya 5 kali lebar sebelum hamil yang terjadi selama kehamilan.b. Efek oksitosin (cara bekerjanya oksitosin)Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk mengurangi situs atau tempat implantasi plasenta serta mengurangi perdarahan.WaktuBobot UterusDiameter UterusPalpasi Serviks

Pada akhir persalinan900 gram12,5 cmLembut/lunak

Akhir minggu ke-1450 gram7,5 cm2 cm

Akhir minggu ke-2200 gram5,0 cm1 cm

Akhir minggu ke-660 gram2,5 cmMenyempit

4. LocheaDengan adanya involusi uterus, maka lapisan luar dari desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi necrotic (layu/mati). Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Campuran antara darah dan desidua tersebut dinamakan lokia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat.Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya, seperti pada tabel berikut ini:

LokiaWaktuWarnaCiri-ciri

Rubra1-3 hariMerah kehitamanTerdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah

Sanginolenta3-7 hariPutih bercampur merahSisa darah bercampur lendir

Serosa7-14 hariKekuningan/ kecoklatanLebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta

Alba>14 hariPutihMengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

KunjunganWaktuAsuhan

I6-8 jam post partumMencegah perdarahanmasa nifas oleh karena atonia uteri.

Mendeteksi dan perawatan penyebab lainperdarahan serta melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.

Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan yang disebabkan atonia uteri.

Pemberian ASI awal.

Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.

Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahanhipotermi.

Setelah bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan harus menjaga ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik.

II6 hari post partumMemastikan involusiuterus barjalan dengan normal, uterus berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.

Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.

Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup.

Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup cairan.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui.

Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.

III2 minggu post partumAsuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada kunjungan 6 hari post partum.

IV6 minggu post partumMenanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas.

Memberikan konseling KB secara dini.

BAB IIIPEMBAHASAN3.1 DefinisiTrombosis adalah proses pembentukan bekuan darah yang tidak sesuai di dalam sistem vaskular manusia hidup. Jika radang mendominasi disebut tromboflebitis. Trombus dapat terbentuk dalam sistem arteri maupun sistem vena. Pembentukan trombus dapat terjadi apabila adanya peningkatan kemampuan darah membeku atau bila terdapat kelainan aliran darah maupun dinding pembuluh darah. Tromboflebitis adalah radang vena yang berhubungan dengan pembentukan trombus. Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tromboflebitis cebderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen. Pada masa hamil dan khususnya persalinan saat terlepasnya plasenta kadar fibrinogen yang memegang peranan penting dalam pembekuan darah meningkat sehingga memudahkan timbulnya pembekuan.3.2 Etiologi dan Patofisiologi a. perluasan infeksi endometrium b. mempunyai varises pada venac. obesitasd. Perubahan susunan darahe. Perubahan laju peredaran darahf. Perlukaan lapisan intema pembuluh darah. Patofisiologi tromboflebitis yaitu Abnormalitas dinding pembuluh darahFormasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh orang-orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor maupun wanita hamil.

Perubahan komposisi darah (hyperkoagulabilitas)Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain:a. Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan (flebitis kimia) pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi. Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi. Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran. Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut. Kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau polietilen. Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi. (Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering menghasilkan flebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik). Agen infeksius.Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi: Teknik pencucian tangan yang buruk Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak. Teknik aseptik tidak baik Teknik pemasangan kanula yang buruk Kanula dipasang terlalu lama Gangguan aliran darah3.3 Patogenesis Patogenesis untuk tromboflebitis pada kehamilan Laporan-laporan pertama tentang ekskisi bedah untuk tromboflebitis panggul muncul pada akhir abad ke-19 pada literatur Jerman. Pada tahun 1909, williams melaporkan angka kematian di antara 56 wanita yang menjalani ekskisi vena panggul yang mengalami trombosis sebagai penyulit piem ia nifas. Pada tahun 1919, Hahbah dan Kohler melakukan otopsi terhadap 163 wanita yang meninggal akibat infeksi nifas dan melaporkan bahwa separuhnya mengalami tromboflebitis panggul. Pada tahun 1951, Collins dkk, menjelaskan patogenesis tromboflebitis supuratif panggul yang terjadi pada 70 wanita yang dirawat di Chariti Hospital di New Orleans dari tahun 1937 sampai 1946. Embolisasi septik sering terjadi pada para wanita ini dan menyebabkan sepertiga di antara kematian ibu hamil pada masa itu. Berkat kemajuan terapi antimikroba, mortilitas akibat infeksi ini berkembang demikian juga keharusan melakukan tindakan bedah.Infeksi bakteri berawal seperti biasa di tempat impantasi plasenta atau, yang lebih sering, pada lokasi insisi uterus. Infeksi ini menebabkan trombosis vena miometrium. Infeksi nifas dapat meluas sepanjang rute vena. Sering juga terjadi limfangitis secara bersamaan.vena-vena ovarika mungkin terkena karena pembuluh ini mendapat darah dari uterus bagian atas, yang umumnya termasuk vena-vena yang mengalirkan darah dari tempat implantasi plasenta. Pengalaman William dan Sibai (1995) serta brown dkk (1999). Mengisyaratkan bahwa tromboflebitis septik nifas kemungkinan besar mengenai satu atau kedua pleksus vena ovarika. Pada seperempat diantara wanita yang mengalami trombosis panggul, bekuan meluas kedaalam vena kava inverior. Flebitis septik di vena ovarika sinistra dapat meluas ke vena renalis.3.4 InsidenDalam survei 5 tahun tehadap 45.000 wanita yang melahirkan di Parkland Hospital, brown dkk (1999). Mendapatkan insiden tromboflebitis septik sebesar 1:9000 pada pelahiran pervagina dan 1:800 pada seksio sesrea. Insiden keseluruhan sebear 1:3000 pelahiran sangat serupa dengan 1:2000 yang dilaporkan oleh Dunnihoo dkk (1991). Yang menggunakan teknik-teknik pencitraan modern untuk mempelajari wanita dengan demam berkepanjangan dalam populasi yang terdiri atas 60.000 pelahiran.

3.5 Klasifikasi1. Tromboflebitis FemoralisYaitu suatu tromboflebitis yang mengenai satu atau kedua vena femoralis. Hal ini disebabkan oleh adanya trombosis atau embosis yang disebabkan karena adanya perubahan atau kerusakan pada intima pembuluh darah, perubahan pada susunan darah, laju peredaran darah, atau karena pengaruh infeksi.2. Tromboflebitis PelvikMengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling sering terkena adalah vena ovarika dektra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedang perluasan infeksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Perluasan infeksi dari vena uterina ialah ke vena iliaka komunis. Bakteri yang biasanya berkaitan dengan tromboflebitis yaitu streptokokus anaerob dan bakteriodes3.6 Gambaran klinisWanita yang menderita tromboflebitis septik biasanya mengalami banyak perbaikan klinis setelah terapi antimikroba namun,mereka terus mengalami lonjatan-lonjatan demam hektik. Secara klinis mereka tidak tampak sakit, dan dapat asimptomatik selain adanya menggigil. Pada sebagian wanita, keluhan utama tromboflebitis vena ovarika adalah nyeri yang biasanya terasa pada hari kedua atau ketiga. Postpartum. Pada sebagian kasus, teraba suatu massa nyeri tepat dibalik kornu uteri di kedua sisi. Pada banyak kasus, temuan panggul secara klinis tidak konklusif. Dengan demikian, diagnosis ditegakkan dengan CT scan atau MRI panggul. Dengan menggunakan kedua teknik ini, didapatkan bahwa 20 persen di antara 69 wanita yang mengalami demam walaupun mendapat terapi antimikroba yang sesuai untuk metritis selama 5 hari dipastikan mengalami flebitis septik.Karena sebagian besar kasus metritis dan selulitis parametrium sedikit banyak disertai olehtromboflebitis panggul, terapi awal ditujukan kepada keduanya. Sebelum tersedia metode-metode pencitraan untuk memastikan kecurigaan klinis terlibatnya pembuluh vena, dahulu dianjurkan Heparin challange test (uji pemberian heparin). Diharapkan pasien setelah mendapatkan heparin intravena, terjadi lisis demam, hal ini di anggap diagnostik untuk flebitis panggul dan terapi heparin dilanjutkan. Hal ini kemudian ditentang oleh Brown dkk (1986) yang memperlihatkan baw=hwa walaupun mereka tidak memberi heparin pada 6 di antara 11 wanita yang dengan CT scan terbukti mengidap tromboflebitis panggul, terapi antimikroba saja sudah menyebabkan resolusi klinis. Sebaliknya, pada lima wanita yang mendapat heparin bersama dengan antimikroba, demam berkepanjangan tidak menjadi lebuh singkat secara bermakna. William dan Sibai (1995) melaporkan pengamatan serupa pada 11 wanita dengan tromboflebitis vena ovarium. Dalam sebuah studi acak tindak-lanjut terhadap 14 wanita dengan tromboflebitis vena ovarium. Dalam sebuahstudi acak tindak-lanjut terhadap 14 wanita, Brown dkk (1999) mendapatkan bahwa penambahan heparin ke terapi antimikroba untuk tromboflebitis septik tidak memperbaiki hasil akhir dan tidak mempercepat waktu penurunan demam atau kepulangan pasien 3.7 Manifestasi klinikPenderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah vena (nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya kemerahan (timbul dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas. Juga dinyatakan adanya oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi atau menggerakkan lengan, juga pada gerakan-gerakan otot tertentu. Pada perabaan, selain nyeri tekan, diraba pula pengerasan dari jalur vena tersebut, pada tempat-tempat dimana terdapat katup vena, kadang-kadang diraba fluktuasi, sebagai tanda adanya hambatan aliran vena dan menggembungnya vena di daerah katup. Fluktuasi ini dapat pula terjadi karena pembentukan abses. Febris dapat terjadi pada penderita-penderita ini, tetapi biasanya pada orang dewasa hanya dirasakan sebagai malaise.1. Pelvio tromboflebitisa. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.b. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: Menggigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. Suhu badan naik turun secara tajam (36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). Penyakit dapat langsung selama 1-3 bulan.c. Abses pada pelvisd. Gambaran darah Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.e. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam.f. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada persedian.

2. Tromboflebitis femoralisa. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.b. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya. Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun. Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas. Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif).

3.8 Penatalaksanaan1. Pelvio tromboflebitis Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.2. Tromboflebitis femoralis Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah. Jauhkan tekanan dari daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko kerusakan lebih lanjut. Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan. Pastikan Pasien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis. Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis. Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena. Dapatkan nilai pembekuan darah perhari sebelum obat anti koagulan diberikan. Berikan anti koagulan, analgesik, dan anti biotik sesuai dengan resep. Berikan alat pamanas seperti lampu. Atau kompres hangat basah sesuai instruksi, pastikan bahwa berat dari kompres panas tersebut tidak menekan kaki Pasien sehingga aliran darah tidak terhambat. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran. Dapatkan laporan mengenai lokea dan timbang berat pembalut perineal untuk mengkaji pendarahan jika Pasien dalam terapi antikoagulan. kemungkinan tanda pendarahan lain, misalnya: pendarahan pada gusi, bercak ekimosis, pada kulit atau darah yang keluar dari jahitan episiotomi. Yakinkan Pasien bahwa heparin yang diterimanya dapat dilanjutkan pada masa menyusui karena obat ini tidak akan berada didalam air susu. Siapkan pemberian protamin sulfat sebagai antagonis heparin. Jelaskan pada Pasien mengenai pemberian heparin yang harus dilakukan melalui terapi sub kutan Jelaskan kepada Pasien bahwa untuk kehamilan selanjutnya ia harus memberitahukan tenaga kesehatan yang dia hadapi untuk memastikan bahwa pencegahan trombofrebitis yang tepat telah dilakukan.Pola Pengobatan TromboflebitisFlebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen). Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal, dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi selama beberapa hari.Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena dalam dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan pembedahan darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih spesifik, lihat kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai berikut: Obat analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk mencegah pembentukan gumpalan baru, Trombolitik untuk melarutkan bekuan yang sudah ada, non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk mengurangi rasa sakit dan peradangan, antibiotik (jika infeksi hadir).

3.9 Pemeriksaan Penunjang1. Ultrasonograf Doppler. Tehnik dopler memungkinkan penilaian kualitatif terhadap kemampuan katub pada vena profunda,vena penghubung dan vena yang mengalami pervorasi1. Pemeriksaan hematokrit. Mengidentifikasi Hemokonsentrasi1. Pemeriksaan Koagulasi. Menunjukkan hiperkoagulabilitas1. Biakan darah. Pemeriksaan Baik aerob maupun anaerob dapat membantu. Organisme yang penting untuk di antisipasi meliputi Streptokokus aerob dan anaerob. Staphilokokus aureus ,Eschercia coli dan Bakteriodes1. Pemindai ultrasuond dupleks dengan tehnik ini obstruksi vena dan refleks katub dapat dideteksi dan dilokalisasi dan dapat dilihat diagram vena-vena penghubung yang tidak kompeten1. Venografi. Bahan kontras disuntikkan kedalam sistem vena untuk memberikan gambaran pada vena-vena di ekstrimitas bawah dan pelvis.

3.10 Dianogsa Banding1. Tromboflebitis pelvicaDiagnosa banding dari tromboflebitis pelvica antara lain adalah:a. apendiktis akutb. kista ovarium yang terpuntirc. hematomad. ligamentum lantume. abses pelvisf. Infeksi traktus urinariusg. infeksi luka.

2. Tromboflebitis femoralisDiagnosa banding dari tromboflebitis femoralis antara lain adalah:a. Selulitisb. vena varikosac. trauma dengan hematoma subfasiald. limfangitise. artritis