tasc ii esp

Suplemento del

Journal of

Vascular SurgeryVolumen 45 Suplemento S Enero 2007

TASC II Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifricaEpidemiologa Evolucin Natural Factores de riesgo Claudicacin Isquemia crtica de la extremidad Isquemia aguda de la extremidad Tratamiento mdico Tratamiento intervencionista Tratamiento quirrgico Laboratorio vascular y tcnicas de imagen

Mosbywww.jvascsurg.org ISSN 0741-5214

Journal of

Vascular SurgeryCopyright 2007 The Society for Vascular Surgery

DIRECTORES Jack L. Cronenwett James M. Seeger DIRECTORES ADJUNTOS Louis M. Messina Bruce A. Perler SUBDIRECTORES John Blebea James W. Jones Gregory L. Moneta COMIT EDITORIALGeorge Andros, Encino, CA (EE.UU.) Robert G. Atnip, Hershey, PA EE.UU. Martin R. Back, Tampa, FL (EE.UU.) Michael Belkin, Boston, MA (EE.UU.) John J. Bergan, La Jolla, CA (EE.UU.) Jan D. Blankensteijn, Nimega (P. Bajos) Ruth L. Bush, Houston, TX (EE.UU.) Jeffrey P. Carpenter, Philadelphia, PA (EE.UU.) Timothy A.M. Chuter, S. Francisco, CA (EE.UU.) Daniel G. Clair, Cleveland, OH (EE.UU.) Michael S. Conte, Boston, MA (EE.UU.) Ronald L. Dalman, Palo Alto, CA (EE.UU.) Alan Dardik, New Haven CT (EE.UU.) Mark G. Davies, Rochester, NY (EE.UU.) John F. Eidt, Nueva York, NY (EE.UU.) Thomas L. Forbes, Londres, ON (Canad) Peter K. Henke, Ann Arbor, MI (EE.UU.) William R. Hiatt, Denver, CO (EE.UU.) Thomas S. Huber, Gainesville, FL (EE.UU.) Lois A. Killewich, Galveston, TX (EE.UU.) Nicos Labropoulos, Newark, NJ (EE.UU.) Glenn M. LaMuraglia, Boston, MA (EE.UU.) Michael P. Lilly, Baltimore, MD (EE.UU.) Bengt Lindblad, Malm (Suecia) Thomas F. Lindsay, Toronto (Canad) Thomas G. Lynch, Omaha, NE (EE.UU.) William C. Mackey, Boston, MA (EE.UU.) Michel S. Makaroun, Pittsburgh, PA (EE.UU.) James F. McKinsey, Nueva York, NY (EE.UU.) Nicholas Morrissey, Nueva York, NY (EE.UU.) Stuart I. Myers, Chattanooga, TN (EE.UU.) A. Ross Naylor, Leicester (Reino Unido) Peter Neglen, Flowood, MS (EE.UU.) Patrick J. OHara, Cleveland, OH (EE.UU.) Takao Ohki, Minato-ku, Toquio (Japn) Richard J. Powell, Lebanon, NH (EE.UU.) Caron B. Rockman, Nueva York, NY (EE.UU.) David Rosenthal, Atlanta, GA (EE.UU.) Joseph R. Schneider, Evanston, IL (EE.UU.) Daniel B. Walsh, Lebanon, NH (EE.UU.)

Kenneth Ouriel

DIRECTOR FUNDADOR Michael E. DeBarkey DIRECTORES EMRITOS D. Emerick Szilagyi K. Wayne Johnston Calvin B. Ernst Jesse E. Thompson James C. Stanley Robert B. RutherfordUna publicacin oficial de The Society for Vascular Surgery

SUPLEMENTO DEL

JOURNAL OF

VASCULAR SURGERY

TASC IIConsenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica

Apartado A. Epidemiologa de la arteriopata perifrica Apartado B. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de las enfermedades concurrentes Apartado C. Claudicacin intermitente Apartado D. Isquemia crtica de la extremidad Apartado E. Isquemia aguda de la extremidad Apartado F. Revascularizacin Apartado G. Laboratorio vascular y diagnstico por imagen no invasivos

Elaborado por el Grupo de Trabajo de TASC II

Journal of

Vascular SurgeryInformacin para los lectoresCORRESPONDENCIA Las comunicaciones referentes a los artculos originales y la gestin editorial deben dirigirse a Jack L. Cronenwett, MD, y James M. Seeger, MD, Editors, Journal of Vascular Surgery, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, One Medical Center Drive, Lebanon, NH 03756; telfono: 603-650-2100; fax: 603-650-2268; C. elect.: [email protected]. La informacin para los autores aparece en los nmeros de enero y julio, en www.jvascsurg.org, y en jvs.editorialmanager.com. Los autores deben consultar este documento antes de enviar los manuscritos a la revista. Remitir las comunicaciones comerciales a Journal Publisher, Elsevier Inc, 360 Park Avenue South, Nueva York, NY 10010-1710, USA. Para los eventos de inters contactar con Elen Twyne, Journal Manager, en [email protected]. Visite nuestra pgina web www.jvascsurg.org ORGANIZACIONES PATROCINADORASAmerican Venous Forum Secretario: Joann M. Lohr [email protected] Eastern Vascular Society Secretario: R. Clement Darling [email protected] Midwestern Vascular Surgical Secretario: Jon S. Matsumura jmatsumu@nmh. Org N. England Society for Vascular Surgery Secretario representante SVS: Frank B. Pomposelli [email protected] Peripheral Vascular Surgery Society Secretario: Karl A. Illig [email protected] Society for Clinical Vascular Surgery Secretario: Michel S. Makaroun [email protected] Society for Vascular Surgery Secretario: Anton N. Sidawy [email protected] Southern Assoc. for V. Surgery Secretario: Spence M. Taylor [email protected] Western Vascular Society Secretario: Joseph L. Mills [email protected]

SERVICIO DE ATENCIN AL CLIENTE (pedidos, reclamaciones, online, cambios direccin)Elsevier Periodicals Customer Service, 6277 Sea Harbor Drive, Orlando, FL 32887-4800, USA. Tel: (800) 654-2452 (EE.UU. y Canad); (407) 345-4000 (Resto del mundo). Fax: (800) 225-6030 (EE.UU. y Canad); (407) 363-9661 (Resto del mundo). C. elect: [email protected]. Los cambios de direccin deben comunicarse con cuatro semanas de antelacin.

TARIFAS DE SUSCRIPCIN ANUALEstados Unidos y territorios estadounidenses: Individual 283,00 $; Institucin 600,00 $; Estudiante/MIR: 143,00 $. Resto del mundo (las tarifas incluyen envo por correo areo): Individual 338,00 $; Institucin 660,00 $; Estudiante/MIR: 176,00 $. Nmeros sueltos: 56,00 $. Para beneficiarse de la tarifa de estudiante/MIR, los pedidos deben ir acompaados del nombre de la institucin pertinente, la fecha efectiva y la firma del coordinador del programa/residencia en papel con membrete de la institucin. Los pedidos se facturarn con la tarifa individual hasta recibir el comprobante del estado. Las tarifas actuales se aplican a los volmenes y los nmeros atrasados. Para ms informacin sobre esta revista consulte la Editorial o la pgina web correspondiente (http://www.jvascsurg.org). Si desea ms informacin sobre otros productos de Elsevier visite la pgina web de Elsevier (http://www.elsevier.com). Informacin sobre publicidad. Las solicitudes y preguntas de publicidad se pueden enviar a: EE.UU., Canad y Sudamrica, Cunningham Associates, 180 Old Tappan Road, Old Tappan, NJ, 07675, USA; Telfono: (201) 767-4170; Fax: (201) 767-8065. Las solicitudes y preguntas sobre anuncios clasificados pueden enviarse a Alexandra Leonardo, Elsevier Inc., 360 Park Ave South, Nueva York, NY 10010, USA; Telfono: (212) 633-3649; Fax: (212) 633-3820. Europa y el resto del mundo, Julie Toop: Telfono: +44 (0) 1865 843016; Fax: +44 (0) 1865 843976; c. elect.: [email protected]. Preguntas de los autores. Para preguntas relacionadas con la presentacin de artculos (incluida la presentacin electrnica si es posible), visite la Author Gateway de Elsevier en http://authors.elsevier.com. El Author Gateway tambin permite seguir los artculos aceptados y programar correos electrnicos de aviso para informarle cuando cambie el estado de un artculo, as como directrices detalladas sobre el material grfico, informacin sobre copyright, preguntas habituales, y otros. Por favor, consulte Information for Authors de la revista. Las seas de contacto para preguntas suscitadas despus de la aceptacin de un artculo, sobre todo de las relacionadas con pruebas de imprenta, se facilitan despus del registro de un artculo para la publicacin. El papel utilizado en esta publicacin cumple las exigencias de ANSI/NISO Z39.48-1992 (Durabilidad del papel). Copias impresas. Para solicitar copias impresas enviar un c. elect. a [email protected]. Para encargar 100 o ms copias impresas con fines educativos, comerciales o promocionales, contacte con Commercial Reprints Department, Elsevier Inc. 360 Park Avenue South, Nueva York, NY 10010-1710, USA. Fax: (212) 462-1935; c. elect. [email protected]. Pueden adquirirse copias impresas de artculos online mediante compra Pay-Per-View a razn de 30 $ por artculo en la pgina web de la revista, www.jvascsurg.org. Copyright 2007 The Society for Vascular Surgery. Todos los derechos reservados. Esta revista y las contribuciones contenidas en ella estn protegidas bajo copyright de The Society for Vascular Surgery, y los siguientes trminos y condiciones son aplicables para su uso. Fotocopias. Las leyes de copyright nacionales permiten el uso de fotocopias sueltas o artculos sueltos para uso personal. Se requiere el permiso de la Editorial y el pago de una cuota para todas las dems fotocopias, incluido el copiado mltiple o sistemtico, el copiado con fines publicitarios o promocionales, la reventa, y todas las formas de distribucin de documento. Las instituciones educativas que deseen realizar fotocopias para el uso sin nimo de lucro en las aulas disponen de tarifas especiales. Debe obtenerse directamente el permiso del Rights Department de Elsevier, Philadelphia, PA, USA: Telfono: (215) 239-3804, fax: (215) 239-3805, c. elect.: [email protected]. Las solicitudes tambin pueden realizarse online en la pgina web de Elsevier (http://www.elsevier.com/locate/permissions).

En EE.UU., los usuarios pueden solicitar permisos y realizar los pagos a travs del Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA; Telfono: (978) 750-8400; Fax: (978) 750-4744, y en el Reino Unido a travs del Copyright Licensing Agency Rapid Clearance Center (CLARCS), 90 Tottenham Court Road, London W 1P 0LP, UK; Telfono: (+44) 20 7631 5555; Fax: (+44) 20 7631 5500. Otros pases pueden disponer de agencia de derechos reprogrficos nacionales para los pagos. Trabajos derivados. Los suscriptores pueden reproducir los ndices y preparar listas de artculos que incluyan los resmenes para la circulacin interna en sus instituciones. La reventa o la distribucin fuera de la institucin requieren el permiso de la editorial. Todos los dems trabajos derivados, incluidas las compilaciones y traducciones requieren permiso de la editorial. Almacenamiento o uso electrnico. Se requiere el permiso del editor para almacenar o usar con medios electrnicos cualquier material contenido en esta revista, incluidos sus artculos o fragmentos de ellos. Excepto en los casos indicados arriba, ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida de ningn modo o por ningn medio, electrnico, mecnico, fotocopia, o registro por cualquier otro medio, sin el consentimiento previo por escrito de la editorial. Solicitar los permisos a la siguiente direccin: Elsevier Rights Department, a las direcciones de fax y c. elect. indicadas arriba. Aviso. La editorial y la sociedad declinan toda responsabilidad por daos y/o lesiones a personas o propiedades en cuanto a responsabilidad civil de productos, negligencia o de otro tipo, o del uso u operacin de los mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en el presente material. Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y la posologa de los frmacos. Aunque todo el material publicitario es revisado para comprobar su conformidad con las normas ticas (mdicas), la inclusin en esta publicacin no constituye ninguna garanta o aprobacin de la calidad o del valor del producto o de las afirmaciones realizadas por su fabricante. Indexado o resumido en Index Medicus, Science Citation Index, Current Contents/Life Sciences, Current Contents/Clinical Medicine, Current Awareness in Biological Sciences y MEDLINE. Edicin en microforma disponible de ProQuest Informaton and Learning, 300 N Zeeb Rd, Ann Arbor, MI 48106-1346, USA.

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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY / Enero 2007

Directores Lars Norgren Directores adjuntos John A. Dormandy Mark R. Nehler William R. Hiatt

Directores contribuyentes Director asesor Kenneth A. Harris Robert B. Rutherford F. Gerry R. Fowkes

Desarrollado en colaboracin con el Grupo de Trabajo de TASC II. Las siguientes sociedades han refrendado las directrices: Sociedades participantes American College of Cardiology American Diabetes Association American Podiatric Medical Association Canadian Society for Vascular Surgery Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe CoCaLis collaboration European Society for Vascular Surgery International Diabetes Federation International Union of Angiology Interventional Radiology Society of Australasia Japanese College of Angiology Society for Cardiovascular Angiography and Intervention Society for Vascular Surgery Society for Interventional Radiology Society for Vascular Medicine and Biology Vascular Society of Southern Africa Representadas por Mark A. Creager Peter Scheehan Joseph M. Caporusso Kennet A. Harris Johannes Lammer / Marc Sapoval Denis Clement Henrik Sillesen / Christos Liapis Nicholaas C. Schaper Salvatore Novo Kevin Bell Hiroshi Shigematsu/ Kimihiro Komori Chritopher White/ Kenneth Rosenfield John White Mahmood Razavi Michael R. Jaff John V. Robbs

Aportaciones adicionales a las directrices American College of Physicians Health Economy Expert Emile Mohler Isabelle Durand-Zaleski

Esta iniciativa ha sido publicada conjuntamente en European Journal of Vascular and Endovascular Surgery y en Journal of Vascular Surgery.

Journal of

Vascular SurgeryJack L. Cronenwett, Director James M. Seeger, Director

La informacin completa para los autores y la poltica editorial estn disponibles en los nmeros de enero y julio, y en nuestra pgina web www.jvascurg.org, o en nuestra pgina web de Editorial Manager en jvs. editorialmanager.com. A continuacin se presenta una lista abreviada de requisitos para la presentacin de los manuscritos. Los manuscritos aceptados para la publicacin se convierten en propiedad del Journal of Vascular Surgery, que es propiedad de The Society for Vascular Surgery. No pueden ser publicados o reproducidos parcial o ntegramente sin el consentimiento escrito del(los) autor(es) y de la revista. Los manuscritos candidatos a publicacin deben presentarse a la revista por va electrnica utilizando el sistema de presentacin Editorial Manager localizado en la pgina web jvs.editorialmanager.com. En esta pgina web hay instrucciones detalladas para la presentacin de los manuscritos.LISTA DE REQUISITOS PARA LA PRESENTACIN DE MANUSCRITOS

Nota: si algn punto de la lista abreviada no est claro, revise el documento completo de Informacin para los autores o consulte la oficina editorial en [email protected]. - Usar el sistema Editorial Manager (EM) para presentar el nombre del autor, direccin, c. elect., telfono y nmero de fax, y los nombres y afiliaciones de los dems autores. Un formulario de participacin del autor, participacin de promotores y conflicto de intereses, subido al EM con el manuscrito (este formulario se puede encontrar en la parte inferior de la pgina de bienvenida en http://jvs.editorialmanager.com) Un formulario de Solicitud de Revisor cumplimentado, subido al EM con el manuscrito (este formulario se puede encontrar en la parte inferior de la pgina de bienvenida en http://jvs.editorialmanager.com) Formato del manuscrito: - manuscrito a doble espacio - tamao fuente mnimo 12 - margen derecho sin justificar - todas las pginas numeradas consecutivamente en el margen superior derecho

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- El resumen (abstract) y la portada deben incluir el ttulo del manuscrito, los nombres de los autores (mximo seis), afiliaciones y seas de contacto para la correspondencia. Los resmenes deben tener un mnimo de 250 palabras y un mximo de 400 palabras en un formato estructurado para los manuscritos clnicos y de ciencia bsica. - Texto del manuscrito: Para los estudios realizados con personas se debe adjuntar una declaracin de obtencin de la aprobacin del comit de tica pertinente. - Para los estudios de experimentacin animal se debe adjuntar una declaracin de obtencin de la aprobacin institucional. Las referencias, figuras y tablas deben aparecer citadas en orden numrico. Agradecimientos. Referencias bibliogrficas: - A doble espacio. - En orden numrico como se cita en el texto. Tablas: - Guardadas y subidas al EM como archivos independientes. - Ttulo descriptivo de cada una de ellas. Leyendas: a doble espacio y en un archivo electrnico independiente. Figuras: - Todas las imgenes deben facilitarse en formato electrnico, y subirse a travs del sistema EM en archivos separados. - Las fotografas quirrgicas y anatomopatolgicas deben ser en color. Las dems figuras y grficas deben estar en blanco y negro a menos que su complejidad exija el uso del color. - Si es posible, las figuras se guardarn y subirn en forma de archivos TIFF o EPS. - En http://www.elsevier.nl/homepage/sba/artwork encontrar instrucciones detalladas sobre el material grfico y ayuda con el formateo, tamaos, escaneo y denominacin de los archivos. Permisos: - Permiso para reproducir el material publicado del propietario del copyright. - Permisos firmados para publicar las fotografas de los pacientes.Limitaciones de la longitud de las presentacionesAbstract Mx. palabras Clnico Ciencia bsica Actualizacin clnica Caso Clnico Imagen vascular Carta al director Nota tcnica 250-400 250-400 100-150 100 NP NP 100 Cuerpo Mx. palabras 3200-3500 3200-3500 3000 1200 350 500 1200 Figuras Tablas Lmite total pginas 25 25 15 12 1 2 12 Referencias 6 (no 3) autores y cols. 40 40 40 20 3 6 10

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JOURNAL OF VASCULAR SURGERY / Enero 2007

Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica (TASC II)ndiceCon formato

Introduccin Proceso Clasificacin de las recomendaciones Agradecimientos

S7 S8 S8 S9

APARTADO A EPIDEMIOLOGA DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA S9 A1 Epidemiologa S9 A1.1 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica S9 A1.2 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica sintomtica S10 A1.3 Epidemiologa de la arteriopata perifrica en distintos grupos tnicos S11 A2 Factores de riesgo de la arteriopata perifrica A2.1 Raza A2.2 Sexo A2.3 Edad A2.4 Tabaquismo A2.5 Diabetes mellitus A2.6 Hipertensin A2.7 Dislipidemia A2.8 Marcadores de inflamacin A2.9 Estados de hiperviscosidad e hipercoagulabilidad A2.10 Hiperhomocisteinemia A2.11 Insuficiencia renal crnica A2.12 Resumen A3 Desenlace de la pierna A3.1 Asintomtica A3.2 Claudicacin intermitente A3.3 Isquemia crtica de la extremidad A3.4 Isquemia aguda de la extremidad A3.5 Amputacin A4 Vasculopata concurrente A4.1 Coronaria A4.2 Arteriopata cerebral A4.3 Renal A5 Desenlace del paciente A5.1 Pacientes con arteriopata perifrica asintomtica y con claudicacin A5.2 Gravedad de la arteriopata perifrica y supervivencia S11 S11 S11 S11 S11 S12 S12 S12 S13 S13 S13 S13 S13 S13 S13 S14 S15 S17 S18 S19 S19 S20 S20 S21 S21 S21

S1

JOURNAL OF VASCULAR SURGERY Volumen 45, Nmero 1, Suplemento S

Norgren y cols.

APARTADO B TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES B1 Factores de riesgo B1.1 Deteccin de los pacientes con arteriopata perifrica en la poblacin B1.2 Modificacin de los factores de riesgo aterosclertico B1.2.1 Deshabituacin tabquica B1.2.2 Prdida de peso B1.2.3 Hiperlipidemia B1.2.4 Hipertensin B1.2.5 Diabetes (vase tambin el apartado D2.4) B1.2.6 Homocistena B1.2.7 Inflamacin B1.2.8 Tratamiento con antiagregantes plaquetarios B2 ASPECTOS ECONMICOS DEL TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO B2.1 Rentabilidad de las intervenciones de deshabituacin tabquica B2.2 Rentabilidad de las intervenciones relativas al ejercicio fsico B2.3 Rentabilidad de las intervenciones farmacolgicas B3 Aspectos futuros del control de los factores de riesgo isqumico B4 Arteriopata coronaria concurrente B5 Arteriopata carotdea concurrente B6 Arteriopata renal concurrente APARTADO C CLAUDICACIN INTERMITENTE C1 Caracterizacin de los pacientes C1.1 Definicin de claudicacin intermitente y sntomas de la arteriopata perifrica en la extremidad C1.2 Diagnstico diferencial C1.3 Exploracin fsica C2 Evaluacin diagnstica de los pacientes con arteriopata perifrica C2.1 Mediciones de la presin en el tobillo (ndice tobillo-brazo) C2.2 Pruebas de esfuerzo para establecer el diagnstico de arteriopata perifrica C2.3 Pruebas de esfuerzo alternativas para los pacientes que no pueden realizar la prueba en cinta sin fin C3 Evaluacin de los criterios de valoracin de la claudicacin intermitente en la prctica clnica C4 Tratamiento de la claudicacin intermitente C4.1 Estrategia global y tratamiento bsico de la claudicacin intermitente

S22 S22 S22 S24 S24 S25 S25 S27 S28 S29 S29 S29

S31 S31 S32 S32 S33 S33 S35 S36 S36 S36 S36 S36 S37 S40 S40 S42 S42

S43 S44 S44

S2


Norgren y cols.

C4.1.1 Estrategia global C4.1.2 Rehabilitacin fsica C4.2 Tratamiento farmacolgico de la claudicacin intermitente C4.2.1 Frmacos con pruebas slidas de utilidad clnica en la claudicacin C4.2.2 Frmacos con indicios de utilidad clnica en la claudicacin C4.2.3 Frmacos con evidencia insuficiente de utilidad clnica en la claudicacin C5 Futuros tratamientos de la claudicacin APARTADO D ISQUEMIA CRTICA CRNICA DE LA EXTREMIDAD D1 Nomenclatura y definiciones D1.1 Pacientes con presunto riesgo de isquemia crtica de la extremidad D1.2 Pronstico D2 Presentacin y evaluacin clnica D2.1 Dolor D2.2 lcera y gangrena D2.3 Diagnstico diferencial de las lceras D2.4 lceras del pie diabtico D2.4.1 Mecanismos de ulceracin D2.4.2 Tipos de lceras y presentacin D3 Fisiopatologa macrocirculatoria de la isquemia crtica de la extremidad D3.1 Microcirculacin cutnea D4 Diagnstico diferencial del dolor isqumico en reposo D4.1 Neuropata diabtica D4.2 Sndrome de dolor regional complejo D4.3 Compresin de la raz nerviosa D4.4 Otras neuropatas sensoriales perifricas distintas de la neuropata diabtica D4.5 Calambres musculares D4.6 Enfermedad de Buerger (o tromboangetis obliterante) D5 Estudios de la isquemia crtica de la extremidad D5.1 Exploracin fsica D5.2 Estudios y pruebas D6 Prevencin de la isquemia crtica de la extremidad D6.1 Factores de riesgo asociados al pie D6.2 El papel de la neuropata perifrica D7 Tratamiento de la isquemia crtica de la extremidad D7.1 Estrategia general D7.2 Tratamiento bsico: control del dolor D7.3 Revascularizacin

S45 S45 S47 S48 S48 S49 S51 S51 S51 S52 S53 S53 S53 S54 S55 S55 S56 S56

S57 S58 S59 S59 S59 S59 S60 S60 S60 S60 S60 S60 S62 S62 S62 S63 S63 S63 S64

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Norgren y cols.

D7.4 Tratamiento de las lceras D7.5 Amputacin D7.6 Tratamiento farmacolgico de la isquemia crtica de la extremidad D7.6.1 Prostanoides D7.6.2 Vasodilatadores D7.6.3 Antiagregantes plaquetarios D7.6.4 Anticoagulantes D7.6.5 Agentes vasoactivos D7.7 Otros tratamientos D7.7.1 Oxgeno hiperbrico D7.7.2 Estimulacin de la mdula espinal D8 ECONOMA DE LA SALUD D9 Aspectos futuros del tratamiento de la isquemia crtica de la extremidad APARTADO E - ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD E1 Definicin y nomenclatura de la isquemia aguda de la extremidad E1.1 Definicin/etiologa de isquemia aguda de la extremidad E2 Evaluacin E2.1 Evaluacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad E2.1.1 Anamnesis E2.1.2 Exploracin fsica E2.1.3 Clasificacin clnica de la isquemia aguda de la extremidad E2.1.4 Diagnstico diferencial de la isquemia aguda de la extremidad E2.2 Investigaciones de la isquemia aguda de la extremidad E2.2.1 Otros estudios analticos habituales E2.2.2 Tcnicas de imagen - arteriografa E2.2.3 Otras tcnicas de imagen E3 Tratamiento de la isquemia aguda de la extremidad E3.1 Procedimientos endovasculares para la isquemia aguda de la extremidad E3.1.1 Trombolisis farmacolgica E3.1.2 Contraindicaciones de la trombolisis E3.1.3 Otras tcnicas endovasculares E3.2 Ciruga E3.2.1 Indicaciones E3.2.2 Tcnica quirrgica E3.3 Resultados de los procedimientos quirrgicos y endovasculares para la isquemia aguda de la extremidad E3.4 Tratamiento de la trombosis por injerto E3.5 Tratamiento del aneurisma poplteo trombosado E3.6 Amputacin E3.7 Complicaciones del postoperatorio inmediato

S64 S67 S69 S69 S70 S70 S70 S70 S70 S70 S70 S70

S70 S71 S71 S71 S71 S71 S72 S73 S74 S74 S77 S77 S77 S77 S77 S78 S78 S78 S78 S80 S80 S81 S82 S83 S83 S83 S83

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Norgren y cols.

E3.7.1 Lesin por reperfusin E4 Resultados clnicos E4.1 Sistmicos/Extremidad E4.2 Atencin durante el seguimiento E5 Aspectos econmicos de la isquemia aguda de la extremidad E6 Tratamiento futuro APARTADO F REVASCULARIZACIN F1 Localizacin de la enfermedad F1.1 Clasificacin de las lesiones F1.2 Clasificacin de la enfermedad del flujo aferente (aortoilaca) F1.3 Clasificacin de la enfermedad femoropopltea

S83 S84 S84 S85 S85 S85 S85 S85 S87 S87 S87

F2 Revascularizacin aortoilaca (suprainguinal) S88 F2.1 Tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva aortoilaca S88 F2.2 Tratamiento quirrgico de la enfermedad oclusiva aortoilaca S90 F3 Revascularizacin infrainguinal F3.1 Tratamiento endovascular de la arteriopata oclusiva infrainguinal F3.2 Tratamiento endovascular de la enfermedad oclusiva infrapopltea F3.3 Tratamiento quirrgico de la enfermedad oclusiva infrainguinal F3.3.1 Derivacin F3.3.2 Conducto F3.3.3 Procedimientos adyuvantes F3.3.4 Profundoplastia F3.3.5 Procedimientos de revascularizacin secundaria S92 S92 S94 S94 S95 S96 S97 S97 S98 S99 S99 S102 S102 S102 S102 S103 S103 S103

F4 Tratamientos con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes F5 Programas de vigilancia despus de la revascularizacin F6 Tratamientos nuevos y ms avanzados APARTADO G Laboratorio y tcnicas de imagen vascular no invasivos G1 Laboratorio vascular no invasivo G1.1 Medicin de la presin sistlica segmentaria de la extremidad G1.2 Pletismografa segmentaria o registro del volumen de pulso G1.3 Presin en los dedos del pie e ndice dedo del pie-brazo G1.4 Anlisis de la velocidad y forma de onda Doppler G2 Tcnicas de imagen G2.1 Indicaciones y tipos de tcnica de imagen en pacientes con claudicacin intermitente o isquemia crtica de la extremidad G2.2 Eleccin de los mtodos de imagen

S103 S104

S5


Norgren y cols.

G2.2.1 Angiografa G2.2.2 Ecografa Doppler doble en color G2.2.3 Angiorresonancia magntica G2.2.4 Angiotomografa multicorte Grupo de redaccin de TASC Referencias bibliogrficas Declaracin de conflictos de inters

S104 S104 S105 S105 S108 S109

S6


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Consenso entre sociedades para el tratamiento de la arteriopata perifrica (TASC II) L. Norgren,a W. R. Hiartt,b J. A. Dormandy, M. R. Nehler, K.A. Harris y F. G. R Fowkes en nombre del Grupo de trabajo TASC II, rebro (Suecia) y Denver, Colorado, (EE.UU.) INTRODUCCIN El Documento de Consenso Transatlntico de Sociedades para el Tratamiento de la Arteriopata Perifrica (TASC, del ingls Trans-atlantic Inter-Society Consensus) se public en enero de 20001-3 fruto de la cooperacin entre catorce sociedades de medicina, cardiologa, ciruga vascular y cardiovascular y radiologa vascular de Europa y Norteamrica. Este documento exhaustivo caus un gran impacto entre los especialistas en el aparato circulatorio. Durante los aos siguientes, este campo ha experimentado avances significativos gracias a la publicacin del documento CoCaLis4 y de las Directrices del American College of Cardiology/American Heart Association para el tratamiento de la arteriopata perifrica.5 A fin de mantener su vigencia y su aceptacin entre los especialistas vasculares as como entre los mdicos de atencin primaria que atienden a los pacientes con arteriopata perifrica (AP), en 2004 se inici otro proceso de consenso. Este nuevo documento cuenta con una representacin internacional ms amplia que incluye Europa, Norteamrica, Asia, frica y Australia, y con una distribucin y divulgacin mucho ms extensa. Los objetivos de este nuevo consenso son facilitar un documento abreviado (respecto a la publicacin del ao 2000) centrado en aspectos fundamentales del diagnstico y el tratamiento, y facilitar informacin actualizada a partir de publicaciones y directrices ms recientes, sin aadir, eso s, una lista excesivamente larga de referencias. As pues, en el documento se podrn encontrar afirmaciones sin referencia, siempre que sean reconocidas como prctica habitual por los autores y se basen en pruebas palpables. Las recomendaciones se clasifican segn los niveles de evidencia. No debemos olvidar que la buena praxis se basa en la combinacin de las pruebas cientficas descritas a continuacin, las preferencias de los pacientes y la disponibilidad local de instalaciones y profesionales capacitados. La buena praxis tambin incluye la derivacin adecuada al especialista.

Del Departamento de Ciruga, Hospital Universitario* y Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y del Centro de Prevencin de Colorado.b Correspondencia: L. Norgren, Departamento de Ciruga, Hospital Universitario, rebro, Suecia (c. elect: [email protected]) y W. R. Hiatt, Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Denver, Colorado, EE.UU. (c. elect: [email protected]). 0741-5214/32,00 $ Copyright 2007 The Society for Vascular Surgery. Doi: 10.1016/j.jvs.2006.12.037

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Proceso Representantes de diecisis sociedades de Europa, Norteamrica, Australia, Sudfrica y Japn fueron elegidos por sus respectivas entidades y convocados en 2004 para formar el nuevo Grupo de Trabajo. En este grupo tambin se incluyeron especialistas en economa de la salud, resultados en salud y medicina basada en la evidencia para redactar un texto con los siguientes apartados: historia, epidemiologa y factores de riesgo; abordaje de los factores de riesgo; claudicacin intermitente; isquemia crtica de la extremidad; isquemia aguda de la extremidad; y tecnologa (intervencin /revascularizacin y tcnicas de imagen). El Grupo de Trabajo revis la bibliografa y despus de mantener una intensa correspondencia y celebrar numerosas reuniones propuso una serie de borradores con recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de la arteriopata perifrica. Cada una de las sociedades participantes revis y debati estos borradores consensuados. El miembro de enlace de cada sociedad traslad sus opiniones al Grupo de Trabajo, que debati todas las enmiendas, adiciones y cambios sugeridos por las sociedades participantes, proceso tras el cual se acord el documento consensuado final. Las sociedades participantes fueron nuevamente invitadas a revisar el documento final y refrendarlo si estaban de acuerdo con su contenido. En el supuesto de que una sociedad no aceptara una recomendacin en particular, dicha circunstancia quedaba indicada claramente en el documento final. Por consiguiente, salvo en los casos en que se indican tales exclusiones, este documento de consenso refleja las opiniones de todas las sociedades participantes. Este nuevo documento pone mayor nfasis en la diabetes y la arteriopata perifrica en comparacin con el primer documento TASC. El formato del nuevo texto facilitar a los especialistas en medicina vascular la mayor parte de la informacin que necesitan, y los mdicos de medicina general y de atencin primaria hallarn con facilidad las directrices para el diagnstico y los procedimientos diagnsticos, la derivacin de los pacientes y el desenlace previsible de las diversas opciones teraputicas. Clasificacin de las recomendaciones Las recomendaciones y afirmaciones seleccionadas se clasifican segn la gua publicada en su da por la US Agency for Health Care Policy and Research,6 la actual Agency for Healthcare Research and Quality: Grado A Recomendacin Basada en el criterio de al menos un ensayo clnico de diseo aleatorizado y controlado, el cual forma parte de un corpus de bibliografa de buena calidad y coherencia general que aborda la recomendacin especfica. Basada en ensayos clnicos con una ejecucin correcta pero no en ensayos clnicos aleatorizados de buena calidad sobre el tema de la recomendacin. Basada en la evidencia obtenida de informes u opiniones de un comit de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades solventes (es decir, no existen estudios de buena calidad).

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Vase que el grado de recomendacin se basa en el nivel de evidencia disponible y no necesariamente se relaciona con la importancia clnica. Agradecimientos La elaboracin de ese documento cont con el apoyo de una subvencin educativa sin restricciones de Sanofi-Aventis. Bristol-Myers Squibb tambin ofreci su apoyo para la publicacin del documento.* Los promotores no participaron en los debates ni realizaron recomendaciones para la preparacin de estas directrices. El Comit Directivo de TASC agradece la ayuda administrativa y logstica de Medicus International, con un especial reconocimiento a la labor de la Dra. Barbara Byth. APARTADO A EPIDEMIOLOGA DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA

A1 EPIDEMIOLOGA El tratamiento de los pacientes con arteriopata perifrica (AP) debe planificarse en el contexto de la epidemiologa de la enfermedad, de su evolucin natural y, en particular, de los factores de riesgo modificables de la enfermedad sistmica, adems de aquellos que permiten predecir el deterioro de la circulacin en las extremidades. A1.1 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica asintomtica La prevalencia total de la enfermedad segn anlisis objetivos ha sido evaluada en varios estudios epidemiolgicos y oscila entre el 3% y el 10%, un porcentaje que aumenta hasta el 15% y el 20% en las personas mayores de 70 aos.7-9 La prevalencia de la AP asintomtica en la extremidad inferior slo puede calcularse en la poblacin general con medidas incruentas. La prueba ms habitual consiste en la determinacin del ndice de presin sistlica entre el tobillo y el brazo (ndice tobillobrazo, ITB). (Para una discusin pormenorizada del ITB, ver el apartado C2.1) Un ITB en reposo 0,90 est causado por una estenosis arterial hemodinmicamente significativa y es el criterio ms comn para definir la AP desde el punto de vista hemodinmico. En los individuos sintomticos, un ITB 0,90 posee una sensibilidad del 95% para detectar una AP confirmada por arteriografa y una especificidad cercana al 100% para identificar a los individuos sanos. Con este criterio varios estudios han analizado pacientes con AP asintomtica y sintomtica en una misma poblacin. La relacin entre los dos tipos de pacientes resulta independiente de la edad y normalmente oscila entre 1:3 y 1:4. El Edinburgh Artery Study hall que, con ecografa Doppler doble, un tercio de los pacientes con AP asintomtica presentaba una oclusin completa de una de las arterias principales de la pierna.10 El estudio PARTNERS (PAD Awareness, Risk, and Treatment; New Resources for Survival) crib a 6979 pacientes para detectar AP mediante el ITB (AP definida como un ITB 0,90 o antecedentes de revascularizacin en las extremidades inferiores). Los sujetos evaluados deban tener 70 aos o bien 50-69 aos con un factor de riesgo*

El Grupo de Trabajo de TASC tambin desea expresar su agradecimiento a Otsuka Pharmaceuticals por sufragar algunos gastos de viaje y, junto con Mitsubishi Pharma, prestar su apoyo para la futura difusin de estas directrices.

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de vasculopata (tabaquismo, diabetes) y eran atendidos en 320 consultas de atencin primaria de Estados Unidos.11 Se detect AP en 1865 pacientes, un 29% de la poblacin del estudio. La claudicacin clsica estaba presente en el 5,5% de los pacientes con AP recin diagnosticada y el 12,6% de los pacientes con diagnstico previo de AP presentaban claudicacin. El estudio National Health and Nutritional Examination Survey describi recientemente los resultados en una poblacin no seleccionada integrada por 2174 sujetos 40 aos.9 La prevalencia de AP, definida por un ITB 0,90, oscil entre 2,5% en el grupo de edad de 50-59 aos y el 14,5% en los sujetos > 70 aos (no se comunic ninguna informacin sobre el porcentaje de sujetos con un ITB 0,90 que presentaban sntomas en las piernas). En las autopsias de adultos no seleccionados, el 15% de los varones y el 5% de las mujeres que eran asintomticos presentaban una estenosis 50% de una arteria de la extremidad inferior. Es interesante comparar este dato con el dato de que entre el 20% y el 30% de los sujetos con una oclusin completa de al menos una arteria coronaria en la necropsia eran asintomticos. Algunas de las aparentes incongruencias relacionadas con los datos de la prevalencia de la AP sintomtica se deben a la metodologa, pero en resumen se puede concluir que por cada paciente con AP sintomtica hay entre tres y cuatro pacientes con AP que no cumplen los criterios clnicos de claudicacin intermitente. A1.2 Incidencia y prevalencia de la arteriopata perifrica sintomtica La claudicacin intermitente (CI; ver definicin en el apartado C1.1) se diagnostica normalmente conforme a los antecedentes de dolor muscular en la pierna que aparece durante el esfuerzo y que se alivia con un breve reposo. Se han elaborado varios cuestionarios para uso epidemiolgico. Por lo que respecta a los mtodos para identificar la CI en la poblacin, debemos recordar que si bien es el principal sntoma de la AP, su evaluacin no siempre predice la presencia o ausencia de AP. Es posible que un paciente con AP grave no presente dicho sntoma debido a otras afecciones que limitan el esfuerzo o bien porque muestra unos hbitos sedentarios. Por el contrario, algunos pacientes que parecen tener CI pueden no sufrir AP (por ejemplo, la estenosis espinal puede producir sntomas similares a la CI sin implicar una vasculopata). De forma similar, los pacientes con una AP muy leve pueden manifestar sntomas de CI slo cuando realizan una actividad fsica intensa.La incidencia anual de CI es ms difcil de cuantificar y probablemente es menos importante que su prevalencia (a diferencia de lo que sucede con el mucho menor nmero de pacientes afectados por una isquemia crtica de la extremidad [ICE]). La prevalencia de CI parece aumentar desde alrededor de un 3% en los pacientes de cuarenta aos hasta el 6% en los pacientes sexagenarios. En varios estudios poblacionales de gran tamao se ha

analizado la prevalencia de la IC; en la figura 1 se muestra la prevalencia media calculada ponderada segn el tamao de la muestra del estudio. En los grupos de edad relativamente ms jvenes, la claudicacin es ms frecuente en los varones, si bien a edades ms avanzadas existen pocas diferencias entre hombres y mujeres. Un hallazgo sorprendente en los estudios de cribado poblacional es que entre el 10% y el 50% de los pacientes con CI nunca han consultado con un mdico sobre sus sntomas.

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A1.3 Epidemiologa de la arteriopata perifrica en distintos grupos tnicos El origen tnico distinto a la raza blanca es un factor de riesgo de AP. El riesgo de AP aumenta al doble en los sujetos de raza negra y este aumento de riesgo no se explica por los niveles mayores de otros factores de riesgo como diabetes, hipertensin u obesidad.12 Tambin se ha descrito una prevalencia elevada de arteritis en las arterias distales de sujetos sudafricanos jvenes de raza negra. [Figura A1. Prevalencia media ponderada de claudicacin intermitente (AP sintomtica) en estudios poblacionales de gran tamao. Prevalencia (%) Grupo de edad] A2 FACTORES DE RIESGO DE LA ARTERIOPATA PERIFRICA Aunque los distintos factores que se describen en esta seccin suelen denominarse factores de riesgo, en la mayora de los casos las evidencias se refieren slo a una asociacin. Los criterios usados para apoyar la existencia de un factor de riesgo requieren que exista un estudio prospectivo controlado en el que se demuestre que la alteracin de ese factor altera el desarrollo o la evolucin de la AP, como se ha demostrado con la deshabituacin tabquica o el tratamiento de la dislipidemia. El riesgo puede deberse a otras alteraciones metablicas o circulatorias que se asocian a la diabetes. A2.1 Raza En el estudio Nacional Health and Nutrition Examination Survey realizada en los Estados Unidos se encontr que un ITB 0,90 era ms frecuente entre los sujetos de raza negra no hispanos (7,8%) que en los de raza blanca (4,4%). Esta diferencia de la prevalencia de la AP fue confirmada en el reciente estudio GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy)13, en el que tambin se demostr que esta diferencia no se poda explicar por las diferencias en los factores de riesgo clsicos de aterosclerosis. A2.2 Sexo La prevalencia de la AP, sintomtica o asintomtica, es ligeramente mayor en hombres que en mujeres, en particular en los grupos de edad ms jvenes. En pacientes con CI, la relacin entre hombres y mujeres vara entre 1:1 y 2:1. Esta relacin aumenta en algunos estudios al menos hasta 3:1 en las etapas ms graves de la enfermedad, por ejemplo, en la ICE crnica. Sin embargo, en otros estudios se ha demostrado una distribucin ms igualada de la AP entre sexos e incluso el predominio de mujeres con ICE.

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A2.3 Edad De lo comentado anteriormente sobre la epidemiologa de la AP se desprende el notable incremento tanto de la incidencia como de la prevalencia de la AP a medida que aumenta la edad (figura A1). A2.4 Tabaquismo La relacin entre tabaquismo y AP se conoce desde 1911, cuando Erb public que la AP era tres veces ms frecuente entre sujetos fumadores que en no fumadores. Por lo tanto, desde hace mucho tiempo se recomiendan intervenciones que reduzcan o eliminen el consumo de cigarrillos en pacientes con CI. Se ha propuesto que la asociacin entre tabaquismo y AP puede ser incluso ms estrecha que entre tabaquismo y arteriopata coronaria (AC). Adems, el diagnstico de AP se establece aproximadamente una dcada antes en los sujetos fumadores que en los no fumadores. La gravedad de la AP tambin tiende a aumentar con el nmero de cigarrillos fumados. Los fumadores importantes tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar CI comparados con los no fumadores. La deshabituacin tabquica se asocia a un descenso de la incidencia de CI. En el Edinburgh Artery Study10 se encontr que el riesgo relativo de CI era de 3,7 en los sujetos fumadores frente a 3,0 en los exfumadores (que haban dejado de fumar hace menos de cinco aos). A2.5 Diabetes mellitus En muchos estudios se ha demostrado la asociacin entre diabetes mellitas y el desarrollo de AP. En conjunto, la CI es aproximadamente dos veces ms frecuente entre los pacientes diabticos que entre los pacientes no diabticos. Entre los sujetos con diabetes, por cada incremento del 1% de la hemoglobina A1c existe un aumento correspondiente del riesgo de AP del 26%.14 En la ltima dcada, existe una evidencia creciente de que la resistencia a la insulina tiene un papel central en la agrupacin de los factores de riesgo cardiometablico, que incluyen hiperglucemia, dislipidemia, hipertensin y obesidad. La resistencia a la insulina es un factor de riesgo de AP incluso en sujetos que no tienen diabetes, lo que eleva el riesgo aproximadamente en un 40%-50%.15 La AP en pacientes con diabetes es ms agresiva comparada con la que se presenta en sujetos no diabticos, con afectacin precoz de vasos grandes junto a una neuropata distal simtrica. La necesidad de una amputacin mayor es entre 5 y 10 veces ms alta en sujetos diabticos que en no diabticos, a lo que contribuye la neuropata sensorial y el descenso de la resistencia a la infeccin. Segn estas observaciones, hay una declaracin de consenso de la Asociacin Norteamericana de Diabetes en la que se recomienda el cribado de la AP mediante la medicin del ITB cada cinco aos en pacientes diabticos.16 A2.6 Hipertensin La hipertensin se asocia a todas las formas de enfermedad cardiovascular, incluida la AP. Sin embargo, el riesgo relativo de desarrollar AP es menor para la hipertensin que para la diabetes o el tabaquismo.

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A2.7 Dislipidemia En el estudio de Framingham, una concentracin de colesterol en ayunas mayor de 7 mmol/l (270 mg/dl) se asoci a una duplicacin de la incidencia de CI, aunque el cociente entre colesterol total y colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL) result ser un mejor factor pronstico de la aparicin de AP. En otro estudio, los pacientes con AP tenan concentraciones significativamente mayores de triglicridos sricos, colesterol de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), triglicridos VLDL, protenas en las VLDL, colesterol de lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y triglicridos IDL, as como concentraciones ms bajas de HDL que los controles.17 Aunque en algunos estudios tambin se ha demostrado que el colesterol total es un factor de riesgo independiente potente de AP, en otros no se ha podido confirmar esta asociacin. Se propuesto que el consumo de cigarrillos puede potenciar el efecto de la hipercolesterolemia. Existen indicios de que el tratamiento de la hiperlipidemia reduce tanto la progresin de la AP como la incidencia de CI. Tambin se ha descrito la asociacin entre AP e hipertrigliceridemia y se ha demostrado que la hipertrigliceridemia se asocia a la progresin y complicaciones sistmicas de la AP. La lipoprotena (a) es un factor de riesgo independiente significativo de AP. A2.8 Marcadores de inflamacin En algunos estudios recientes se ha demostrado que la protena C reactiva (PCR) estaba elevada en sujetos asintomticos que en los cinco aos siguientes desarrollaron AP, en comparacin con un grupo de sujetos control de edad comparable que se mantuvieron asintomticos. El riesgo de desarrollar AP en el cuartil ms alto de la PCR basal fue ms de dos veces mayor que en el cuartil ms bajo.18 A2.9 Hiperviscosidad y estados de hipercoagulabilidad En los pacientes con AP se han descrito niveles altos de hematocrito e hiperviscosidad, posiblemente como consecuencia del tabaquismo. El aumento de las concentraciones plasmticas de fibringeno, que tambin es un factor de riesgo de trombosis, se ha asociado a AP en varios estudios. Tanto la hiperviscosidad como la hipercoagulabilidad tambin son marcadores o factores de riesgo de un mal pronstico. A2.10 Hiperhomocisteinemia La prevalencia de hiperhomocisteinemia es alta en la poblacin con enfermedad vascular, comparada con el 1% en la poblacin general. Se ha descrito que la hiperhomocisteinemia se detecta en el 30% de los pacientes jvenes con AP. La idea de que la hiperhomocisteinemia pueda ser un factor de riesgo independiente de aterosclerosis ha sido apoyada en varios estudios. De hecho, puede ser un factor de riesgo ms potente de AP que de arteriopata coronaria. A2.11 Insuficiencia renal crnica Existe una asociacin entre insuficiencia renal y AP, una asociacin que puede ser causal segn algunos datos recientes. En el estudio HERS (Heart andS13


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Estrogen/Progestin Replacement Study), la insuficiencia renal se asoci de manera independiente a los episodios futuros de AP en mujeres postmenopusicas.19 A2.12 Resumen En la figura A2 se resumen grficamente la influencia aproximada o la asociacin existente entre algunos de los factores comentados y la AP, proporcionando una visin global de las evidencias existentes. A3 DESENLACE DE LA PIERNA A3.1 Asintomtica Las evidencias indican que la progresin de la AP subyacente es idntica tanto si el sujeto tiene sntomas como si no tiene sntomas en la pierna. Nada parece indicar que el riesgo de deterioro local con progresin a ICE depende de la presencia o ausencia de sntomas de claudicacin intermitente. El desarrollo de los sntomas depende principalmente del nivel de actividad del sujeto. Estas una de las razones por las que la presentacin inicial de algunos pacientes es con una ICE en ausencia de CI anterior. Por ejemplo, un paciente que tiene una disminucin del ITB inmediatamente por encima del nivel de dolor isqumico en reposo pero que lleva una vida demasiado sedentaria como para presentar claudicacin, puede desarrollar ICE debido a las heridas que se producen por traumatismos relativamente leves (a menudo, autoinfligidos) que no cicatrizan debido a este nivel de perfusin. Es importante detectar este subgrupo de pacientes en un momento en el que el cuidado protector de los pies y el control de los factores de riesgo tienen su mximo potencial de mejorar la evolucin. El deterioro funcional en dos aos est relacionado con el ITB basal y con la naturaleza de los sntomas de presentacin en la extremidad.20 Un ITB ms bajo se asoci a un descenso ms rpido de la distancia caminada en seis minutos, por ejemplo. A3.2 Claudicacin intermitente Aunque la AP es una enfermedad progresiva en trminos patolgicos, su evolucin clnica en lo que se refiere a la pierna es sorprendentemente estable en la mayora de los casos. Sin embargo, los pacientes con AP sintomtica continan teniendo una discapacidad funcional significativa. Los estudios poblacionales de gran tamao aportan los datos ms fiables. Todas las evidencias recopiladas en los ltimos 40 aos desde el estudio clsico de Bloor no han podido alterar sustancialmente la impresin de que aproximadamente slo una cuarta parte de los pacientes con CI tendr alguna vez un deterioro significativo. Esta estabilizacin sintomtica puede deberse al desarrollo de colaterales, a la adaptacin metablica del msculo isqumico o a que el paciente altere su marcha a favor de los grupos musculares no isqumicos. El estadio clnico se deteriora en el 25% restante de pacientes con CI, con mayor frecuencia en el primer ao despus del diagnstico (7%-9%) frente al 2% al 3% por cada ao posteriormente. Esta estabilidad clnica es relevante para la percepcin que tiene el paciente de la gravedad de su claudicacin. Cuando estos pacientes son objeto de una evaluacin exhaustiva de su situacin funcional real, la

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distancia caminada medida va deteriorndose progresivamente a lo largo del tiempo.20 En las revisiones ms recientes tambin se resalta que la amputacin mayor es un resultado relativamente raro de la claudicacin, necesitando una amputacin mayor slo el 1% al 3,3% de los pacientes con CI en un periodo de 5 aos. Los estudios de Basle y Framingham,21,22 que son dos estudios a gran escala en los que se han analizado pacientes no seleccionados, se encontr que menos del 2% de los pacientes con AP requera una amputacin mayor. Aunque la amputacin es el mayor temor que refieren los pacientes que tienen una enfermedad circulatoria de las piernas, se les puede tranquilizar porque se trata de una evolucin improbable, excepto en los pacientes con diabetes (figura A3). Es difcil predecir el riesgo de deterioro de una claudicacin reciente. Los distintos factores de riesgo mencionados en el Apartado A2 (ms arriba) podran contribuir a la progresin de la AP. El cambio del ITB es, posiblemente, el mejor factor pronstico individual porque si el ITB de un paciente se deteriora con rapidez, lo ms probable es que contine hacindolo en ausencia de un tratamiento satisfactorio. Se ha demostrado que el mejor factor pronstico del deterioro de la AP en los pacientes con CI (por ejemplo, la necesidad de una ciruga arterial o de una amputacin mayor) es un ITB < 0,50 con un cociente de riesgos > 2 frente a los pacientes que tienen un ITB > 0,50. En los estudios tambin se ha indicado que aquellos pacientes con CI en el estrato ms bajo de presin en el tobillo (es decir, 40-60 mm Hg), el riesgo de progresin a isquemia importante o prdida de la extremidad es del 8,5% por ao. [Figura A2. Intervalo aproximado de la razn de posibilidades (odds ratios) de los factores de riesgo de arteriopata perifrica sintomtica. El tratamiento de los factores de riesgo y el efecto sobre la evolucin de la AP se describen en el captulo B. Razn de posibilidades (odds ratio) Sexo masculino (frente a femenino) Edad (por cada 10 aos) Diabetes Tabaquismo Hipertensin Dislipidemia Hiperhomocisteinemia Raza (asitica/hispana/negra frente a blanca) Protena C reactiva Insuficiencia renal] A3.3 Isquemia crtica de la extremidad Los nicos estudios poblacionales prospectivos de gran tamao fiables sobre la incidencia de la ICE ofrecieron una cifra de 220 casos nuevos cada ao por milln de habitantes.23 Sin embargo, existen indicios indirectos obtenidos en estudios queCon formato

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analizaban la progresin de la CI, encuestas poblacionales sobre la prevalencia y suposiciones basadas en las tasas de amputacin mayor. Sorprendentemente, la incidencia calculada utilizando estos mtodos diferentes es muy similar y vara aproximadamente entre 500 y 1000 casos nuevos de ICE cada ao en una poblacin europea o norteamericana de un milln de sujetos. En varios estudios se ha podido realizar un anlisis de los factores de riesgo que parecen estar relacionados con el desarrollo de ICE; estos se resumen en la figura A4. Dichos factores parecen ser independientes y, por tanto, probablemente sean aditivos. Ya no es posible describir la evolucin natural de los pacientes con ICE porque la mayora de ellos recibe en la actualidad alguna forma de tratamiento activo. El tratamiento depende mucho del centro al que se derive el paciente. Las encuestas de gran tamao indican que aproximadamente la mitad de los pacientes con ICE se someter a algn tipo de revascularizacin, aunque en algunos centros intervencionistas particularmente activos se ha descrito un intento de reconstruccin hasta en el 90% de estos pacientes. En la figura A5 se incluye una estimacin del tratamiento primario de estos pacientes en todo el mundo y de su situacin un ao ms tarde. Existen algunos datos de buena calidad procedentes de estudios multicntricos controlados estrictamente sobre el tratamiento farmacolgico de la ICE. Estos estudios se refieren nicamente a un subgrupo de pacientes en los que no es posible la reconstruccin o en los que los intentos de reconstruccin han fracasado (este es el nico tipo de pacientes que se incluye en los estudios clnicos aleatorizados y controlados con placebo sobre tratamiento farmacolgico). Los resultados de este subgrupo ofrecen una psima perspectiva en cuanto a que aproximadamente el 40% de los casos perder la pierna antes de seis meses y hasta el 20% fallecer (obsrvese que estos datos se refieren a un seguimiento de 6 meses y que no se pueden comparar directamente con los datos a un ao que se presentan en la figura A5). [Figura A3. Desenlace de los pacientes con claudicacin a lo largo de cinco aos (adaptado de las directrices de la ACC/AHA5). AP, arteriopata perifrica; ICE, isquemia crtica de la extremidad; CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio. Adaptado con permiso de Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-1312. [De arriba a abajo y de izquierda a derecha] Evolucin natural de los sndromes aterosclerticos de AP de la extremidad inferior Poblacin con AP (50 aos y mayores) Presentacin clnica inicial AP asintomtica 20%-50% Dolor en la otra pierna 30%-40% Claudicacin tpica 10%-35% Isquemia crtica de la extremidad 1%-3% Desenlaces a un aoS16


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Vivo con las dos extremidades 45% Amputacin 30% Mortalidad 25% Desenlaces a 5 aos Morbilidad de la extremidad Morbilidad y mortalidad CV Claudicacin estable 70%-80% Empeoramiento de la claudicacin 10%-20% Isquemia crtica de la extremidad 5%-10% Episodio cardiovascular no mortal (IM o ictus) 20% Mortalidad 10%-15% Amputacin (ver los datos de ICE) Causas CV 75% Causas no CV 25%] [Figura A4. Magnitud aproximada del efecto que los factores de riesgo en el desarrollo de la isquemia crtica de la extremidad en pacientes con arteriopata perifrica. ICE, isquemia crtica de la extremidad. Diabetes x4 Tabaquismo x3 ITB 65 x2 Anomalas lipdicas, triglicridos x2 Riesgo de desarrollar ICE] A3.4 Isquemia aguda de la extremidad La isquemia aguda de una extremidad indica un desarrollo rpido o el descenso brusco de la perfusin en dicha extremidad, lo que produce normalmente signos y sntomas nuevos o empeoramiento de los antiguos y, a menudo, pone en peligro la viabilidad de la extremidad. La progresin de la AP desde la claudicacin al dolor en reposo y a las lceras isqumicas o gangrena puede ser gradual o bien puede evolucionar con rapidez, lo que refleja el empeoramiento sbito de la perfusin de la extremidad. La isquemia aguda de la extremidad tambin se puede presentar como consecuencia de un episodio de embolia o trombosis local en un paciente previamente asintomtico. Existe poca informacin sobre la incidencia de la isquemia aguda de la extremidad pero en algunos registros nacionales y en encuestas regionales se ha propuesto que ronda en torno a 140/milln de habitantes/ao. La isquemia aguda de la extremidad

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debida a una embolia ha disminuido a lo largo de los aos, posiblemente como consecuencia de que existen menos valvulopatas cardiacas como consecuencia de la fiebre reumtica y tambin por el mejor control y tratamiento anticoagulante de la fibrilacin auricular. Mientras tanto, la incidencia de la isquemia aguda trombtica de la extremidad ha aumentado. Incluso con el uso ms extenso de las tcnicas endovasculares ms modernas como la trombolisis, en la mayora de las series publicadas se describe una tasa de amputacin a 30 das del 10% al 30%. A3.5 Amputacin Se mantiene la controversia, a menudo alimentada por datos de revisiones retrospectivas no verificados de poblaciones de gran tamao y en continua evolucin, sobre si se produce una reduccin significativa de las amputaciones como consecuencia de que se realizan ms procedimientos de revascularizacin en los pacientes con ICE. Estudios independientes y minuciosos desarrollados en Suecia, Dinamarca y Finlandia indican que el aumento de la disponibilidad y el uso de las intervenciones endovasculares y quirrgicas ha dado lugar a un descenso significativo de la amputacin por ICE. En el Reino Unido, el nmero de amputaciones mayores ha alcanzado una meseta, lo que podra reflejar el creciente xito en el rescate de la extremidad; sin embargo, los estudios ms antiguos desarrollados en los Estados Unidos no han podido demostrar el beneficio de la revascularizacin en las tasas de amputacin.24 La idea de que todos los pacientes que requieren una amputacin han progresado paulatinamente, desde una claudicacin creciente hasta el dolor en reposo, lceras y, en ltimo trmino, amputacin, es incorrecta. Se ha demostrado que ms de la mitad de los pacientes que sufren una amputacin mayor por debajo de la rodilla por una enfermedad isqumica no tenan sntomas de isquemia en la pierna de cualquier tipo en los seis meses anteriores.25 La incidencia de amputacin mayor segn los datos obtenidos en poblaciones de gran tamao o en estudios nacionales vara entre 120 y 500 casos/milln/ao. La relacin entre las amputaciones por debajo de la rodilla y por encima de la rodilla en encuestas de gran tamao es cercana a 1:1. Slo el 60% de las amputaciones que se producen por debajo de la rodilla se cura por primera intencin, el 15% se cura despus de procedimientos secundarios y el 15% debe convertirse en una amputacin por encima de la rodilla. El 10% de los casos fallece en el perioperatorio. El pronstico sombro a 1 y 2 aos se resume en la figura A6. [Figura A5. Desenlace de los pacientes que acuden con isquemia crtica crnica de la extremidad. ICE, isquemia crtica de la extremidad. Tratamiento primario Un ao ms tarde Tratamientos mdico solamente 25% Revascularizacin 50% Amputacin primaria 25% ICE resuelta 25% Muerte 25% Vivo, amputado 30% ICE no resuelta 20%]

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[Figura A6. Desenlace de los pacientes con amputacin por debajo de la rodilla. Etapa inicial Despus de 2 aos Curacin por segunda intencin 15% Amputacin por encima de la rodilla 15% Muerte en perioperatorio 10% Curacin por primera intencin 60% Amputacin contralateral 15% Amputacin por encima de la rodilla 15% Muerte 30% Movilidad completa 40%] A4. VASCULOPATA CONCURRENTE Puesto que la AP, la arteriopata coronaria (AC) y la arteriopata cerebral son todas manifestaciones de la aterosclerosis, no resulta sorprendente que las tres afecciones se presenten juntas. A.4.1 Coronaria Los estudios sobre la prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con AP demuestran que los antecedentes, la exploracin fsica y el electrocardiograma identifican una prevalencia de AC y arteriopata cerebral del 40% al 60% en estos pacientes. En el estudio PARTNERS, el 13% de los sujetos estudiados tena un ITB 0,90 sin AC o arteriopata cerebral sintomticas, el 16% tena AP junto con AC o arteriopata cerebral sintomticas y el 24% tena AC y arteriopata cerebral sintomticas con un ITB normal.11 Al igual que sucede con la AP sintomtica, el diagnstico de AC depende de la sensibilidad de los mtodos utilizados. En el entorno de la atencin primaria, aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de AP tambin tienen AC y arteriopata cerebral; es improbable que la prevalencia de AC sea ms alta en los pacientes con AP que son derivados al hospital. La extensin de la AC, valorada tanto por la angiografa como por el calcio en las arterias coronarias medido mediante tomografa computerizada (TC), se correlaciona con el ITB. No resulta sorprendente que los pacientes con AC documentada tengan ms probabilidades de tener AP. La prevalencia de AP en pacientes con cardiopata isqumica vara en cada serie entre el 10% y el 30%. En estudios de autopsias se ha observado que los pacientes que fallecen por infarto de miocardio tienen el doble de probabilidades de tener una estenosis significativa de las arterias ilaca y cartida que los pacientes que fallecen por otras causas. A4.2 Arteriopata cerebral La relacin entre AP y arteriopata cerebral parece ser ms dbil que con la AC. Mediante el estudio ecogrfico Doppler doble se detecta arteriopata carotdea en el 26%-50% de los pacientes con CI, pero slo el 5% de los pacientes con AP tendr antecedentes de episodio cerebrovascular de cualquier tipo. Tambin existe una buena correlacin entre el grosor de la ntima en la arteria cartida y el ITB. Existe toda una gama de concurrencias de la enfermedad en las circulaciones cerebral, coronaria y perifrica descrita en la literatura, como se representa de forma semicuantitativa en la figura A7. En el estudio REACH (Reduction ofS19


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Atherothrombosis for Continued Health)26 de pacientes identificados con AP sintomtica, el 4,7% tena AC concomitante, el 1,2% tena arteriopata cerebral concomitante y el 1,6% tena ambas. Por tanto, aproximadamente el 65% de los casos con AP en esta encuesta mostraba evidencia clnica de otra enfermedad vascular. Sin embargo, en un estudio prospectivo de 1886 pacientes con 62 aos de edad o mayores slo el 37% no tena evidencias de enfermedad en ninguno de los tres territorios.27 A4.3 Renal En los estudios tambin se ha analizado la prevalencia de estenosis de la arteria renal en pacientes con AP. La prevalencia de estenosis de la arteria renal del 50% o mayor vara entre el 23% y el 42% (comprese esta cifra con la prevalencia de estenosis de la arteria renal en la poblacin general hipertensa, que est en torno al 3%). Aunque no se ha estudiado especficamente, es muy probable que la estenosis de la arteria renal tambin sea, en parte, un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con AP porque una estenosis de la arteria renal del 50% o mayor se asocia a una tasa de mortalidad 3,3 veces ms alta en comparacin con la poblacin general. [Figura A7. Concurrencia tpica de enfermedad vascular en distintos territorios.26 Basada en los datos del estudio REACH. AP: arteriopata perifrica. Arteriopata coronaria 44,6% 8,4% Arteriopata cerebral 16,6% 1,2% AP 4,7%] A5 DESENLACE DEL PACIENTE A5.1 Pacientes con arteriopata perifrica asintomtica y con claudicacin El mayor riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con AP se correlaciona con la gravedad de la enfermedad en las piernas, segn determina la medicin del ITB. La tasa anual global de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, ictus isqumico y muerte vascular) es aproximadamente del 5%-7%. Excluyendo aquellos casos con ICE, los pacientes con AP tienen una incidencia anual del 2%-3% de infarto de miocardio no mortal y su riesgo de angina es entre dos y tres veces mayor que el de la poblacin de edad comparable. Las tasas de morbilidad y mortalidad por todas las causas a 5, 10 y 15 aos se acercan al 30%, 50% y 70%, respectivamente (figura A3). La AC es con mucho la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con AP (40%-60%), siendo la arteriopata cerebral la responsable del 10% al 20% de las muertes. Otros acontecimientos vasculares, principalmente la rotura de un aneurisma artico, provocan aproximadamente el 10% de las muertes. Por tanto, slo el 20%-30% de los pacientes con AP fallece por causas no cardiovasculares. Particularmente interesantes son los estudios en los que la diferencia entre las tasas de mortalidad de pacientes con CI y de su poblacin de control de edad comparable no se vio considerablemente alterada a pesar de ajustar los resultados segn factores de riesgo como el tabaquismo, hiperlipidemia e hipertensin. Esto

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resultados sorprendentes, aunque coherentes, sugieren que la presencia de AP indica un grado extenso y grave de aterosclerosis sistmica que es responsable de la mortalidad, con independencia de la presencia de factores de riesgo. En la figura A8 se resumen los resultados de todos los estudios en los que se comparan las tasas de mortalidad de pacientes con claudicacin con las de la poblacin control de edad comparable. Como era de esperar, ambas lneas divergen indicando que, en promedio, la tasa de mortalidad de los pacientes con claudicacin es 2,5 veces ms alta que en los pacientes sin claudicacin. A5.2 Gravedad de la arteriopata perifrica y supervivencia Los pacientes con ICE crnica tienen una mortalidad del 20% en el primer ao tras la presentacin y los pocos datos a largo plazo existentes indican que la mortalidad contina con la misma tasa (figura A8). La mortalidad a corto plazo de los pacientes que acuden con isquemia aguda es del 15%-20%. Una vez que han sobrevivido al episodio agudo, su patrn de mortalidad seguir el de un paciente con claudicacin o un paciente con ICE crnica, dependiendo de la evolucin del episodio agudo. [Figura A8. Supervivencia de los pacientes con arteriopata perifrica. IC Claudicacin intermitente; CLI isquemia crtica de la extremidad. Supervivencia (%) Seguimiento (aos)] Existe una estrecha correlacin entre el ITB como medida de la intensidad de la AP y la mortalidad. Esta relacin se ha demostrado en varios estudios en los que se han utilizado distintos valores umbral del ITB. Por ejemplo, en un estudio de casi 2000 sujetos con claudicacin, los pacientes con un ITB < 0,50 tenan el doble de mortalidad que los pacientes con claudicacin y un ITB > 0,50 en la inclusin.28 En el Edinburgh Artery Study10 tambin se ha demostrado que el ITB es un buen factor pronstico de episodios cardiovasculares mortales y no mortales, as como de la mortalidad total en una poblacin general no seleccionada. Asimismo, se ha propuesto que existe una relacin casi lineal entre el ITB y los episodios cardiovasculares mortales y no mortales, asocindose cada descenso de 0,10 del ITB a un incremento del 10% del riesgo relativo de sufrir un episodio vascular mayor. En un estudio de pacientes que tenan diabetes de tipo 2 (figura A9), cuanto ms bajo era el ITB, ms alto era el riesgo a 5 aos de sufrir un episodio cardiovascular.29 [Figura A9. Posibilidad ajustada de sufrir un episodio cardiovascular frente al ndice tobillo-brazo.29 Los datos del grupo placebo del estudio Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes muestran una correlacin inversa entre el ITB y la posibilidad de sufrir un episodio cardiovascular importante. ITB, ndice tobillo-brazo; CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio. Reproducido con el permiso de Mehler P. S. y cols. Circulation 2003; 107: 753-756. Posibilidad de IM, ictus o muerte CV ITB basal]

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APARTADO B. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y LAS ENFERMEDADES CONCURRENTES B1. FACTORES DE RIESGO B1.1. Deteccin de los pacientes con arteriopata perifrica en la poblacin Los pacientes con arteriopata perifrica (AP) tienen mltiples factores de riesgo de aterosclerosis y enfermedad aterosclertica extensa, lo cual supone para ellos un importante aumento del riesgo de episodios cardiovasculares, de manera similar a los pacientes con arteriopata coronaria establecida (AC).30 Una disminucin de la presin arterial en el tobillo en relacin con el brazo indica la presencia de aterosclerosis perifrica y es un factor de riesgo independiente de episodios cardiovasculares. Este aspecto se ha estudiado ms recientemente en un metanlisis de 15 estudios poblacionales en los que un ndice tobillo-brazo (ITB) 0,90 se correlacion estrechamente con la mortalidad por todas las causas con independencia de la puntuacin de riesgo de Framingham.31 Por tanto, en las recomendaciones actuales procedentes de numerosos documentos de consenso, incluidas las directrices recientes del American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) sobre la AP, se identifica a los pacientes con AP como una poblacin de alto riesgo que requiere una modificacin intensiva de los factores de riesgo y que necesita tratamiento antitrombtico.5 En este apartado se comentar la estrategia para identificar la AP como medio para definir la poblacin de alto riesgo y el tratamiento de cada uno de los principales factores de riesgo para reducir la incidencia de episodios cardiovasculares. Ms de dos tercios de los pacientes con AP son asintomticos o tienen sntomas atpicos en la pierna y, por tanto, no se reconocen como portadores de una enfermedad cardiovascular sistmica. Adems, aproximadamente la mitad de los pacientes con AP an no ha sufrido un episodio cardiovascular mayor. Por tanto, muchos de los pacientes con AP no son detectados, con lo que los factores de riesgo de su aterosclerosis no reciben la identificacin y el tratamiento adecuados.11 La evaluacin clnica inicial de la AP consiste en la anamnesis y la exploracin fsica. Los antecedentes de claudicacin intermitente son tiles para plantear la sospecha de AP pero subestiman significativamente la prevalencia real de esta patologa. Por el contrario, unos pulsos pedios palpables en la exploracin fsica tienen un valor pronstico negativo superior al 90% y pueden descartar el diagnstico en muchos casos. Por otro lado, una alteracin del pulso (ausencia o disminucin) sobreestima significativamente la prevalencia verdadera de AP. Por tanto, el estudio objetivo est justificado en todos los pacientes con sospecha de AP. La prueba de cribado no invasiva primaria de la AP es el ITB (en el apartado C2 se comenta en mayor detalle el ITB y los criterios de cribado del ITB). En el contexto de la identificacin de la poblacin de alto riesgo, las personas que se deben considerar candidatas para el cribado mediante ITB en el entorno de los servicios extrahospitalarios o de atencin primaria son: 1) los sujetos que tienen sntomas en las piernas durante el ejercicio, 2) los sujetos entre 50 y 69 aos que tambin tienen factores de riesgo cardiovascular y todos los pacientes mayores de 70 aos,11 y 3) los sujetos con un riesgo a 10 aos de sufrir un episodio cardiovascular entre el 10% y el 20%, en los cuales est justificado una estratificacin del riesgo ms minuciosa. Los parmetros

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para calcular el riesgo cardiovascular son de acceso pblico, por ejemplo la puntuacin SCORE que se usa en Europa (www.escardio.org) y la puntuacin de Framingham en los Estados Unidos (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol). Los pacientes con AP, definida por un ITB 0,90, tienen un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares (figura B1). Como ya hemos comentado en el apartado A, las tasas de mortalidad de los pacientes con AP alcanzan un promedio del 2% cada ao y las tasas de infarto de miocardio no mortal, ictus y muerte cardiovascular se sitan entre 5% y el 7% cada ao.32,33 Adems, cuanto ms bajo sea el ITB ms alto ser el riesgo de episodios cardiovasculares, como se demuestra en la figura B2.34 Asimismo, se ha observado un incremento similar del riesgo de mortalidad en pacientes con aumento del ITB, como tambin se muestra la figura B2. Por tanto, un ITB anormal identifica a una poblacin de alto riesgo que necesita una modificacin intensiva de los factores de riesgo y tratamiento antiagregante. [Figura B1. Algoritmo para el uso del ITB en la evaluacin del riesgo sistmico en la poblacin. Prevencin primaria: Sin tratamiento antiagregante; LDL (lipoprotenas de baja densidad) < 3,37 mmol/l (< 130 mg/dl) excepto en pacientes con diabetes, cuyo objetivo de LDL es < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) incluso en ausencia de enfermedad cardiovascular; presin arterial adecuada (< 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg en pacientes diabticos/ con insuficiencia renal). Prevencin secundaria: prescripcin de tratamiento antiagregante; LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) (< 1,81 mmol/l [< 70 mg/dl] en pacientes de alto riesgo); presin arterial adecuada (< 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg en pacientes diabticos/ con insuficiencia renal). Consltense las referencias en el texto del apartado B1.2 y otros prrafos cercanos. En pacientes diabticos, la HbA1c < 7,0%. Consltense las referencias en el texto. ITB, ndice tobillo-brazo; AP, arteriopata perifrica; ICE, isquemia crtica de la extremidad. [De arriba abajo y de izquierda a derecha] Puntuacin de riesgo cardiovascular a 10 aos Elevada < 20% Moderada 20-10% Baja < 10% ITB Prevencin secundaria 0,90 > 0,90 Prevencin primaria Evaluar al paciente para detectar sntomas de AP Tratar la claudicacin y la ICE si estn presentes]

B1.2 Modificacin de los factores de riesgo aterosclertico Como se ha destacado ms arriba, los pacientes con AP generalmente tienen mltiples factores de riesgo cardiovascular que suponen para ellos un aumento pronunciado del riesgo de sufrir episodios cardiovasculares. En este apartado comentaremos las estrategias para tratar los principales factores de riesgo de este trastorno.

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B1.2.1 Deshabituacin tabquica. El tabaquismo se asocia a un aumento importante del riesgo de aterosclerosis perifrica. El nmero de paquetes-ao est relacionado con la gravedad de la enfermedad, al aumento del riesgo de amputacin, oclusin del injerto perifrico y mortalidad. Ante estas asociaciones, la deshabituacin tabquica ha sido la piedra angular del tratamiento de la AP, igual que sucede con la AC.35 Actualmente se comercializan otros frmacos que facilitan la deshabituacin tabquica. En los fumadores de mediana edad con deterioro de la funcin pulmonar, el consejo mdico para dejar de fumar, junto a un programa formal de deshabituacin y sustitucin de nicotina, se asocia a una tasa de deshabituacin tabquica del 22% a los 5 aos comparado con slo el 5% en el grupo que recibe los cuidados habituales.36 A los 14 aos, el grupo de intervencin tena una ventaja de supervivencia significativa. Una serie de estudios aleatorizados ha respaldado el uso de bupropin en pacientes con enfermedad cardiovascular con unas tasas de abstinencia a 3, 6 y 12 meses del 34%, 27% y 22% respectivamente, frente al 15%, 11% y 9% con placebo.37 La combinacin de bupropin y un tratamiento sustitutivo con nicotina tambin es ms eficaz que ambos tratamientos por separado (figura B3).38 Por lo tanto, una estrategia prctica consistira en fomentar el consejo mdico en todas las visitas del paciente combinado con la modificacin de la conducta, tratamiento sustitutivo con nicotina y el antidepresivo bupropin para alcanzar las mejores tasas de deshabituacin. El papel de la deshabituacin tabquica para tratar los sntomas de claudicacin no est tan claro; en algunos estudios se ha demostrado que la deshabituacin tabquica se asocia a una mejora de la distancia caminada en algunos pacientes, aunque no en todos. Por tanto, se debe animar a los pacientes a que dejen de fumar, principalmente para reducir su riesgo de episodios cardiovasculares y tambin el riesgo de progresin a la amputacin y progresin de la enfermedad, pero no se debe prometer que los sntomas mejorarn inmediatamente tras la deshabituacin. En estudios recientes se ha demostrado un riesgo de fracaso del injerto tres veces mayor despus de la ciruga de derivacin si se contina fumando con una reduccin del riesgo [texto incompleto]. [Figura B2. La mortalidad por cualquier causa como funcin del ITB basal. La mortalidad excesiva se observ con valores ITB < 1,00 y > 1,40.34 ITB ndice tobillo-brazo. Reproducido con el permiso de Resnick HE y cols. Circulation 2004; 109(6); 733-739. Porcentaje (%) Mortalidad por cualquier causa ITB basal] [Figura B3. Porcentaje de abstinencia con bupropin LP, tratamiento sustitutivo con nicotina, o ambos, respecto a placebo.38 Reproducido con el permiso de Jorenby D. E. y cols. N Engl J Med 1999; 340(9): 685-691. Porcentaje de pacientes abstinentes 6 meses 12 meses Placebo

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Tratamiento sustitutivo con nicotina Bupropin Bupropin y tratamiento sustitutivo con nicotina] Recomendacin 1 Deshabituacin tabquica en la arteriopata perifrica Se debe animar encarecidamente y repetidamente a todos los pacientes que fuman a que abandonen el tabaquismo [B]. Todos los pacientes que fuman deberan recibir un programa compuesto por consejo mdico, sesiones de orientacin en grupo y sustitucin con nicotina [A]. Las tasas de abandono pueden mejorar con la adicin de un tratamiento antidepresivo (bupropin) y sustitucin con nicotina [A].Con formato

B1.2.2 Prdida de peso. Los pacientes con sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] de 25-30) u obesidad (IMC > 30) deben recibir consejo para la reduccin del peso mediante un balance calrico negativo con disminucin de la ingestin de caloras, restriccin de los hidratos de carbono y aumento del ejercicio. B1.2.3 Hiperlipidemia. Los factores de riesgo independientes de AP comprenden la elevacin de las concentraciones de colesterol total, de colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL), de triglicridos y de lipoprotena (a). Los factores que protegen frente al desarrollo de AP [texto incompleto]. Las evidencias directas que apoyan el uso de estatinas para reducir las concentraciones de colesterol LDL en la AP proceden del estudio HPS (Heart Protection Study),33 en el que se incluyeron ms de 20.500 sujetos con un riesgo alto de sufrir episodios cardiovasculares, entre ellos 6748 pacientes con AP, muchos de los cuales no tenan antecedentes de cardiopata o ictus. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir simvastatina en dosis de 40 mg, vitaminas antioxidantes, una combinacin de los tratamientos o placebo utilizando un diseo factorial 2x2 con un seguimiento 5 aos. El tratamiento con simvastatina en dosis de 40 mg se asoci a una reduccin del 12% de la mortalidad total, una reduccin del 17% de la mortalidad vascular, una reduccin del 24% de los episodios de cardiopata coronaria, una reduccin del 27% de todos los ictus y una reduccin del 16% de las revascularizaciones no coronarias. En el subgrupo de AP se obtuvieron resultados similares, con independencia de que tuvieran evidencias de cardiopata coronaria en el momento basal. Adems, no se encontr un umbral de colesterol por debajo del cual el tratamiento con estatinas no se asociase a un beneficio. Por tanto en el estudio HPS se demostr que en pacientes con AP el descenso intensivo de las LDL se asoci a una reduccin importante de los episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular), incluso en ausencia de un infarto de miocardio o ictus previos. Una limitacin del estudio HPS fue que las evidencias de AP procedan de un anlisis de subgrupo en pacientes con AP sintomtica. A pesar de estas limitaciones, se debera reducir las concentraciones de colesterol LDL a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) en todos los pacientes con AP. Para alcanzar estasS25


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concentraciones lipdicas, la modificacin de la dieta debera ser el abordaje inicial aunque en la mayora de los casos esta medida por s sola no podr disminuir las concentraciones lipdicas hasta los valores mencionados anteriormente. Por tanto, ser necesario el tratamiento farmacolgico. En un metanlisis ms reciente del tratamiento con estatinas se lleg a la conclusin de que la reduccin del colesterol LDL de 1 mmol/l (38,6 mg/dl) en un amplio espectro de pacientes se asoci a un descenso del 20% del riesgo de episodios cardiovasculares mayores.40 Este beneficio no dependi de las concentraciones iniciales de los lpidos (respondiendo incluso los pacientes que tenan los valores lipdicos dentro de un intervalo "normal"), pero s de la valoracin basal del riesgo cardiovascular. Como los pacientes con AP que tienen un riesgo alto y se incluyeron como subgrupo en este metanlisis, la mayora de estos pacientes se podran considerar candidatos al tratamiento con estatinas. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los trastornos lipdicos en la AP son alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) y tratar el patrn de niveles altos de triglicridos y bajos de HDL .41,42 En las normas recientes de la ACC/AHA se recomienda como objetivo general del tratamiento alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) en todos los pacientes con AP, y en los que tienen un riesgo alto (definidos como pacientes con enfermedad vascular en varios lechos) el objetivo debera ser alcanzar una concentracin de colesterol LDL < 1,81 mmol/l (< 70 mg/dl).5 En pacientes con AP que tienen concentraciones elevadas de triglicridos y en los que el colesterol LDL no se puede calcular con exactitud, la recomendacin es alcanzar una concentracin de colesterol no HDL < 3,36 mmol/l (< 130 mg/dl)43 y en los pacientes de riesgo ms alto (con enfermedad vascular en varios lechos), el objetivo de colesterol no HDL debera ser < 2,56 mmol/l (< 100 mg/dl). Los pacientes con AP frecuentemente tienen alteraciones en el metabolismo del colesterol de las HDL y de los triglicridos. El uso de fibratos en pacientes con arteriopata coronaria que tenan una concentracin de colesterol < 1,04 mmol/l (< 40 mg/dl) y una concentracin de colesterol LDL < 3,63 mmol/l (< 140 mg/dl) se asoci a una reduccin del riesgo de infarto de miocardio no mortal y muerte cardiovascular.44 El cido nicotnico es un frmaco potente que se utiliza para aumentar las concentraciones de colesterol HDL, cuya formulacin de liberacin prolongada exhibe el riesgo ms bajo de sofocos y toxicidad heptica. En los pacientes con AP, el uso de cido nicotnico se ha asociado a la regresin de la aterosclerosis femoral y a una menor progresin de la aterosclerosis coronaria.45,46 Se desconoce si los fibratos o el cido nicotnico reducirn la progresin de la aterosclerosis perifrica o el riesgo de episodios cardiovasculares sistmicos en pacientes con AP. Recomendacin 2 Control lipdico en pacientes con arteriopata perifrica (AP) En todos los pacientes sintomticos con AP se debera reducir el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) [A]. En pacientes con AP y antecedentes de enfermedad vascular en otros lechos (por ejemplo, arteriopata coronaria), es razonable reducir los niveles de colesterol LDL a < 1,81 mmol/l (< 70 mg/dl) [B].Con formato

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En todos los pacientes asintomticos con AP sin otras evidencias clnicas de enfermedad cardiovascular se debe reducir la concentracin de colesterol LDL a < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl) [C]. En los pacientes con elevacin de las concentraciones de triglicridos en los que no se pueda calcular con exactitud el valor de las LDL, la concentracin de LDL se debe medir directamente y tratar hasta alcanzar los valores mencionados anteriormente. Como alternativa, se puede calcular la concentracin de colesterol no HDL (lipoprotenas de alta densidad) con un objetivo de < 3,36 mmol/l (< 130 mg/dl), y en pacientes de alto riesgo esa concentracin debera ser < 2,59 mmol/l (< 100 mg/dl). La modificacin de la dieta debera ser la intervencin inicial para controlar las concentraciones lipdicas anormales [B]. En pacientes con AP sintomtica, las estatinas deberan ser los primeros frmacos utilizados para disminuir los niveles de colesterol LDL para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares [A]. Se debera plantear el uso de fibratos o cido nicotnico para aumentar los niveles de colesterol HDL y reducir las concentraciones de triglicridos en pacientes con AP que tienen alteraciones en estas fracciones lipdicas [B].

B1.2.4 Hipertensin. La hipertensin se asocia a un incremento del riesgo de dos o tres veces de AP. En las normas para el tratamiento de la hipertensin se recomienda el tratamiento intensivo de la presin arterial en pacientes con aterosclerosis, especificndose la AP. En este grupo de alto riesgo, la recomendacin actual es un objetivo de < 140/90 mm Hg, y < 130/80 mm Hg si el paciente tambin tiene diabetes o insuficiencia renal.47,48 Con respecto a la eleccin del frmaco, todos los frmacos que disminuyen la presin arterial son eficaces reduciendo el riesgo de episodios cardiovasculares. Los diurticos tiazdicos son frmacos de primera lnea, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de la angiotensina deben utilizarse en pacientes con nefropata diabtica o con insuficiencia cardiaca congestiva, y los antagonistas del calcio se usan para la hipertensin de difcil control. La mayora de los pacientes requerir varios frmacos para alcanzar los objetivos de presin arterial deseados. Los IECA tambin han demostrado ser favorables en la AP, posiblemente yendo ms all del mero descenso de la presin arterial en los grupos de alto riesgo. Este efecto se document en los resultados especficos del estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) en 4046 pacientes con AP.49 En este subgrupo se observ una reduccin del riesgo del 22% en los pacientes aleatorizados para recibir tratamiento con ramipril frente a placebo, efecto que fue independiente del descenso de la presin arterial. Segn este resultado, la FDA de los Estados Unidos ha aprobado el uso de ramipril por sus beneficios cardioprotectores en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con AP. Por tanto, en trminos de clase teraputica, se recomendara utilizar IECA en pacientes con AP. Antes se desaconsejaba utilizar bloqueantes beta-adrenrgicos en pacientes con AP por la posibilidad de empeoramiento de los sntomas de claudicacin. Sin embargo,S27


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esta preocupacin no se ha visto confirmada en estudios aleatorizados; por tanto, los bloqueantes beta-adrenrgicos se pueden utilizar con seguridad en pacientes con claudicacin.50 En particular, los pacientes con AP que tambin tienen arteriopata coronaria concomitante pueden recibir una cardioproteccin adicional con frmacos betabloqueantes. Por tanto, se valorar el uso de estos frmacos cuando se trate la hipertensin de pacientes con AP. Recomendacin 3 Control de la hipertensin en pacientes con arteriopata perifrica (AP) En todos los pacientes con hipertensin se debe controlar la presin arterial a < 140/90 mm Hg, o < 130/80 mm Hg si tambin tienen diabetes o insuficiencia renal [A]. Se deben seguir las guas europeas y del informe JNC VII para el control de la hipertensin en la AP [A]. Se valorar el uso de tiazidas y de IECA como frmacos hipotensores iniciales en la AP para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares [B]. Los bloqueantes beta-adrenrgicos no estn contraindicados en la AP [A].Con formato

B1.2.5 Diabetes (vase tambin el apartado D2.4). La diabetes aumenta el riesgo de AP aproximadamente entre tres y cuatro veces y el riesgo de claudicacin en dos veces. La mayora de los pacientes con diabetes tiene otros

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