UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERIA EN LA SALUD REPRODUCTIVA

CONCEPTOS Y FÁRMACOS

L.E.O. HUMBERTO CORIA VALDEZ

GRUPO: 2460

ALUMNA:

INDICE

• ANTIHIPERTENSIVOS………………………………….1

• Alfametildopa …………………………………………...2

• Gluconato de calcio ………………………………….3

• Clorhidrato d hidralazina ………………………….4

• SEDANTES HIPNÓTICOS……………………………..5

• Sulfato de magnesio ………………………………….6

• Difenilhidantoína ………………………………….……7

• FÁRMACOS QUE ACTÚAN EN EL ÚTERO ..….8

• Maleato de ergonovina ………………………….….9

• Orciprenalina …………………………………………..10

• Misoprostol …………………………………………….11

• Oxitócina …………………………………………………12

• Terbutalina ……………………………………….…….13

Indometacina …. ……………………14 ANTISÉPTICOS URINARIOS …….15 Fenazopiridina ……………….……..16 Nitrofurantoína ……………….……..17 Ácido nalidixico ……………….……..18 VITAMINAS Y MINERALES ..…….19 Vitamina K ……………………….…….20 Fumarato ferroso …………….…….21 Ácido fólico ……………………….…..22 Sulfato ferroso ………………………23 Glosario …………………………….…..24 Bibliografía…………………………..…28

ANTIHIPERTENSIVOS

1

NOMBRE

COMERCIAL

Aldomet

NOMBRE

GENÉRICO

Metildopa

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tableta de 25 mg.

250 mg 2 veces al

día, y se puede

aumentar la dosis de

manera progresiva

hasta llegar a un

máximo de 3 g/día,

repartida en dos

tomas por día, el

tiempo de acción

oral es de 12 a 24

hrs.

INDICACIONES

Hipertensión arterial leve, moderada o

intensa.

CONTRAINDICACIONES

En pacientes con enfermedad hepática

activa (como hepatitis aguda o cirrosis

activa).

Hipersensibilidad a cualquiera de los

componentes de este producto

(incluyendo trastornos hepáticos

asociados con la administración previa

de METILDOPA).

En aquellos pacientes que estén bajo

terapia con inhibidores de la

monoaminooxidasa (MAO).

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacodinamia: es un antagonista alfa

2 indirecto. Su mecanismo de acción

involucra la formación de metil-NA, que

actúa como un potente agonista en los

receptores alfa 2-adrenérgicos del

sistema nervioso central.

Farmacocinética: Se administra por vía

oral y es absorbido en el tubo

digestivo.las contracciones plasmáticas

se alcanzan después de 3 a 4 horas.

Su vida media es de 3 a 4 horas. Es

metabolizado en el hígado y eliminado

por la orina.

EFECTOS SECUNDARIOS

2

Sedación, afectando al SNC, a largo plazo los pacientes presentan laxitud mental

y alteración de la concentración mental. Anemia hemolítica. Nauseas, vómito,

diarrea, cefalea, resequedad de boca, impotencia sexual, depresión, ansiedad y

alteración en el funcionamiento hepático.

NOMBRE

COMERCIAL

Gluconato de

Calcio.

NOMBRE

GENÉRICO

Gluconato de

Calcio

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Ampolleta de 10

ml.

Aforar en solución

base. En paro

cardiaco se

administra en bolo.

INDICACIONES

Mordedura de la araña viuda negra. Hipocalcemia. Hipoparatiroidismo. Deficiencia de calcio. Hiperpotasemia. Toxicidad por magnesio. Dermatitis herpetiforme. Dermatosis exudativa. Hipocalcemia secundaria a embarazo. Osteomalacia.

CONTRAINDICACIONES

Hipercalcemia, hipercalciuria. cálculos renales de calcio, insuficiencia renal crónica, sarcoidosis. Acidosis respiratoria. Reanimación cardíaca en presencia de fibrilación ventricular. Intoxicación por digitálicos.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Ca++ 5to elemento más abundante en el

cuerpo, esencial para el mtto., de la integridad

funcional de los sists., nervioso, muscular y

esquelético, de la membrana celular y de la

permeabilidad capilar.

Activador de reacciones enzimáticas, esencial

para procesos fisiológicos transmisión de

impulsos nerviosos; contracción de músculos

cardiaco, liso y esquelético; función renal;

respiración y coagulación sanguínea, regula la

liberación y almacenamiento de los

neurotransmisores y hormonas, en la

recaptación y unión de aminoácidos y en la

absorción de la cianocobalamina (vitamina

B12) y en la secreción gástrica. El calcio se

liga a las proteínas plasmáticas en un 45%,

eliminación principalmente, fecal (80 %), el

20% de la dosis administrada se elimina por la

orina, variando directamente según el grado de

absorción del calcio.

EFECTOS SECUNDARIOS

3

Mareos relacionados con hipotensión. Somnolencia. Rubor y/o sensación de calor. Ardor en la cabeza y extremidades. Latidos cardíacos irregulares, náuseas y/o vómitos. Enrojecimiento cutáneo, rash o escozor en el sitio de la inyección, sudoración, sensación de hormigueo.

NOMBRE

COMERCIAL

Hidral, hydrapres.

NOMBRE

GENÉRICO

Hidralazina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tableta de 10 mg. Ámpula de 20 mg. I.V: 0.1-0.5 mg/kg/dosis/6-8h. dosis hasta controlar TA, hasta máx 2 mg/kg/ dosis/6h. V.O: 0.25-1 mg/kg/dosis/6-8h o aprox., el doble que I.V.

INDICACIONES

Hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva crónica, preclampsia y eclampsia, hipertensión neonatal leve a moderada por vasodilatación.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al fármaco. Pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) idiopático y enfermedades relacionadas con el mismo. Taquicardia grave e insuficiencia cardiaca con volumen-minuto cardiaco elevado (por ejemplo, en la tirotoxicosis). Insuficiencia miocárdica debida a obstrucción mecánica (por ejemplo, en presencia de estenosis aórtica o mitral o pericarditis constrictiva). Insuficiencia cardiaca aislada del ventrículo derecho a consecuencia de hipertensión pulmonar (cor pulmonale).

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Fármacodinamia: la hidralazina produce vasodilatación por relajación directa de la musculatura lisa vascular, genera aumento del tono simpático, que provoca incremento del gasto y de la frecuencia cardiaca. Farmacocinética: Se absorbe en el intestino, y las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una hora. Su vida media es de 2 a 4 horas. Es metaboliza en el hígado y elimina de la orina.

EFECTOS SECUNDARIOS

4

Taquicardia, retención de sodio y agua, cefalea, anorexia, diaforesis, cansancio, envejecimiento y erupciones. También puede ocasionar lupus eritematoso sistémico reversible.

SEDANTES

HIPNÓTICOS

5

NOMBRE

COMERCIAL

Sulfato de

magnesio

NOMBRE

GENÉRICO

Sulfato de

magnesio

heptahidratado

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Ámpula:

5 ml, Mg S 25 %

10 ml, Mg S 10 %

Aforado en la

solución base.

INDICACIONES

Control inmediato de las convulsiones en las toxemias severas (preclampsia y eclampsia) del embarazo y en la nefritis aguda en niños. Tratamiento y profilaxis de la hipomagnesemia. Nutrición parenteral.

CONTRAINDICACIONES

Miastenia gravis. Insuficiencia renal aguda o crónica terminal. Bloqueo y daño cardíaco. Enfermedades respiratorias. Síndrome de Cushing.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Reduce las contracciones que el músculo estriado mediante la reducción de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. También disminuye la sensibilidad de la placa motora terminal a la acetilcolina y disminuye la excitabilidad de la membrana motora. El magnesio es un importante catión intracelular que actúa como cofactor en más de 300 reacciones de síntesis de proteínas y de ácidos nucleicos. El ión magnesio tiene acción sobre miometrio en donde causa relajación por estimulación de los receptores b-2 adrenérgicos y AMP cíclico. Por I. V. desarrolla su acción casi en forma inmediata. El magnesio no es metabolizado y su excreción se realiza mediante filtración glomerular.

EFECTOS SECUNDARIOS

6

Rubor. Hipotensión transiente. Hipotermia. Hipotonía. Colapso circulatorio. Disminución de los reflejos, ritmo cardíaco y respiratorio.

NOMBRE

COMERCIAL

Epamín, Fenitenk.

NOMBRE

GENÉRICO

Difenilhidantoína o fenitoína

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Cápsulas 100 mg.

Suspensión 25

mg/ml.

Ámpulas 50 mg/2

ml. Dosis 15-20 mg/kg, dosis máxima: 1500 mg., en 24 hrs.

INDICACIONES

Convulsiones parciales y generalizadas. Estado epiléptico.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con insuficiencia hepática, lupus eritematoso, alcoholismo e hipersensibilidad.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacodinamia: su sitio de acción es la corteza motora, donde inhibe la propagación de la actividad convulsiva al bloquear los canales de sodio. Farmacocinética: se administra por vía oral e intravenosa. Es absorbida nivel de la mucosa gastrointestinal. Las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una a tres horas. Su vida media es de 22 horas y se une a las proteínas plasmáticas en 90%. Es metaboliza del hígado y eliminar de la orina.

EFECTOS SECUNDARIOS

7

Reacciones frecuentes son diplopía y ataxia. Nauseas, vómitos, estreñimiento, mareos, insomnio, erupción cutánea, hiperplasia gingival, ictericia y alteraciones hematológicas.

FÁRMACOS

QUE ACTÚAN

EN EL ÚTERO

8

NOMBRE

COMERCIAL

Ergotrate.

NOMBRE

GENÉRICO

Maleato de

ergonovina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tabletas de 0.2 mg

Ámpula de 0.2 mg /

1 ml.

Tabletas 1 a 2 de 2

a 2 /día en 48 hrs.

Ámpula 1 a 2 de 2

a 4 hrs en 12 hrs.

INDICACIONES

Prevención y tratamiento de la hemorragia después del parto o del aborto debido a atonía uterina.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicado en la inducción del trabajo del parto y en casos de aborto espontáneo inminente. Pacientes que han presentado reacciones alérgicas o idiosincrasia al medicamento.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: Se puede usar por vía oral, intramuscular e intravenosa. Es absorbida en el tubo digestivo. Su metabolización ocurre en hígado y es eliminada en la orina y la leche materna. Farmacodinamia: Estimula de manera directa las contracciones del musculo liso del útero, por lo regular las contracciones rítmicas.

EFECTOS SECUNDARIOS

9

Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal; síntomas cardiovasculares: palpitaciones, dolor torácico, bradicardia, hipertensión y alteraciones del sistema nervioso central; cefalea, mareo, vértigo y alucinaciones.

NOMBRE

COMERCIAL

Metaproterenol

Alupent

Tornalate

NOMBRE

GENÉRICO

Sulfato de

orciprenalina.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Ámpula 0.5 mg/ml.

Tableta de 20 mg.

Suspensión en aerosol

10.714 mg en 10 ml.

Tab., 20g 6 a 8 hr

Aerosol, 3 disparos

c/4 hr

10 ampen 250 cc de

sol c/12 hrs.

INDICACIONES

Broncodilatador en asma bronquial. Broncoespasmo reversible en bronquitis y enfisema pulmonar. Inhibidor de la contractilidad uterina. Tocolítico para la inhibición de las contracciones uterinas prematuras de la semana 20 a la 37 de gesta, o hasta alcanzar la madurez pulmonar del producto. Indicado en la relajación del útero en sufrimiento fetal agudo, en tanto se soluciona el problema obstétrico.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con alteraciones cardíacas. Hipersensibilidad al ingrediente activo o a otros componentes de la fórmula.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Se absorbe a través del tracto

gastrointestinal y se registran

concentraciones plasmáticas máximas

entre 0,75-3,0 horas, tiene una vida

media de 2,1 horas, se metaboliza en el

hígado como efecto de primer paso.

Cerca de un 45% de la dosis

administrada alcanza la circulación en

forma inalterada y se excreta por la orina, conjugada con ácido glucurónico.

EFECTOS SECUNDARIOS

10

Temblor distal, nerviosismo, cefalea, mareos, taquicardia y palpitaciones. Potencialmente puede llegar a existir hipokalemia como resultado del tratamiento con agonistas beta 2. Como con otros beta miméticos pueden existir náusea, vómito, sudoración, debilidad y mialgias y calambres musculares.

NOMBRE

COMERCIAL

Cytotec

NOMBRE

GENÉRICO

Misoprostol

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tabletas 200ug.

Óvulo vaginal 25

ug.

Ámpula 500ug.

Tabletas c/4 hr

Óvulos c/4 hr

Ámpula en

solucion base.

INDICACIONES

Prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. Inducción del parto. En combinación con otros fármacos, para la interrupción del embarazo. Mesclado con ciclosporina, misoprostol ha mostrado reducir el porcentaje de rechazos en trasplantes.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al medicamento,

hipertiroidismo, estenosis subvalvular

aórtica, taquicardias, arritmias,

hipertensión arterial.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Se metaboliza amplia y rápidamente en su ácido libre, que es el principal metabolito farmacológicamente activo en la sangre, alcanza la concentración plasmática máx., de 12 ± 3 min., se elimina aprox., 20 a 30 min. 73% se excreta en la orina, principalmente en forma de metabolitos polares inactivos. inhibición de la secreción de ácido gástrico, cicatrización de úlceras y protección de la mucosa.

EFECTOS SECUNDARIOS

11

Nauseas, vómitos, cólicos, fiebre, incluso algunas mujeres presentan diarrea y secreción en las mamas parecidas a la leche materna, esto después de cinco a seis días de iniciado el tratamiento.

NOMBRE

COMERCIAL

Xitocín

NOMBRE

GENÉRICO

Oxitocina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Ámpula 5 U. I. /ml. Inicial 1-4 mU/min (2-8 gotas por min). Hasta incrementar cada 30 min hasta 6 hrs p/ llegar a 10 mU/min (20 gotas/min). Sol. Base de 1000 cc.

INDICACIONES

Induce y estimular el trabajo de parto o ambos fines. También se le prescribe en el tratamiento y prevención de la hemorragia posparto y posaborto. Se indica en el control de la hipotonicidad uterina en el tercer periodo del parto. Además es usada en el tratamiento del aborto inevitable o incompleto. Se utiliza en aerosol nasal para estimular la expulsión de leche en las mujeres que lactan.

CONTRAINDICACIONES

Mujeres con toxemia grave, disfunción uterina hipertónica. En los casos en que exista predisposición a la ruptura del útero, posición incorrecta del feto, desproporción entre la cabeza del feto y el tamaño de la pelvis de la madre o placenta previa total. Mujeres mayores de 35 años, aborto con solución salina hipertónica. Enfermedad cardiaca, dilatación excesiva del útero, historial de sepsis uterina o parto difícil, operación previa de cérvix o útero. Cáncer cervical, placenta previa o parcial.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: Tiene una vida media de 1 a 6 minutos. Es metabolizado en hígado y eliminada a través de la orina. Farmacodinámia: La oxitocina actúa sobre los receptores específicos en el miometrio, sobre todo al final del embarazo. Incrementa las concentraciones intracelulares de calcio y favorece la contracción musculouterina. Además regula las propiedades contráctiles de las células y desencadena la producción de prostaglandinas por las células del endometrio, de manera secundaria, puede dilatar y borrar el cérvix.

EFECTOS SECUNDARIOS

12

Nauseas, vómitos, hipotensión transitoria y pulso irregular. En dosis altas provoca contractura uterina intensa y prolongada, rotura uterina, arritmia fetal, bradicardia fetal, daño fetal, asfixia, muerte fetal y materna.

NOMBRE

COMERCIAL

Terbasmin

NOMBRE

GENÉRICO

Terbutalina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Comprimidos de 2,5 mg. Durules : 5 mg y 7,5 mg. Aerosol: 250 mcg/puls. Aerosol 6-8 horas (1-2 disp.) V.O. 1-2 t. c/8 hrs. SC, IM, IV; 250-500 mg/6-12 hrs. Perfusión continua Diluir 3-5 mcg/ml en SF ó G5% . Perfundir 1,5-5 mcg/min durante 8-12 hrs.

INDICACIONES

Tratamiento asma bronquial. Broncoespasmo. EPOC. Tocolítico en la amenaza de parto prematuro.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicada su administración I.V. en pacientes con hipertiroidismo o cardiopatía isquémica severa. Se utiliza en estos casos la vía inhalatoria y con precaución. No debe de utilizarse en pacientes con cardiopatía hipertrófica. Utilizar con precaución en los pacientes hipertensos.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: Aprox. un 30-55% de una dosis oral se absorbe en el tubo digestivo. Se metaboliza en el hígado, principalmente al conjugado sulfatado inactivo, tras lo cual se excreta en la orina. Solo un 1% de la dosis administrada por vía SC se recupera de la bilis. Excreción de sus metabolitos de 72-96 hrs dosis única por vía oral o parenteral. Farmacodinámia: Es un simpaticomimético con actividad predominante de tipo beta2, estimulando la adenilciclasa, la enzima que cataliza la conversión de adenosin trfosfato a AMP cíclico.

EFECTOS SECUNDARIOS

13

Cardiovascular. Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, arritmias. SNC. Temblor fino de manos, nerviosismo, cefalea. Pulmonar. Disnea, edema agudo de pulmón (asociado a infusión continua). GI. Náuseas, vómitos, diarrea. Metabólico. Hipopotasemia, hipoglucemia, hiperinsulinismo.

NOMBRE

COMERCIAL

Antalgin

Indocin

NOMBRE

GENÉRICO

Indometacina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Cápsula de 25 mg Supositorio 100 mg Crema 15 gs / 2 % V. O. 25 a 50 mg c/8 hrs Supositorio 100 mg

c/ 12 o 24 hrs

Crema: uso tópico.

INDICACIONES

Agente tocolítico para tratar la amenaza de parto prematuro. Osteoartritis, artritis, dolor y edemas en operaciones ortopédicas, dolor

lumbosacro.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con hipersensibilidad al producto, pacientes con antecedentes de ataques agudos asmáticos, urticaria o rinitis, precipitados por AINE o ácido acetilsalicílico, usuarios con úlcera péptica o con antecedentes de ulceración

gastrointestinal recurrente.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de las ciclooxigenasas 1 y 2 que producen prostaglandinas parte fundamental del proceso inflamatorio y en la disminución de la migración de leucocitos polimorfonucleares, se absorbe rápidamente alcanzando su concentración máx, en sangre de 1 a 2 mcg/ml en de 2 hrs. Se une a proteínas plasmáticas en un 90 a 95% y se difunde ampliamente en los tejidos y líquidos corporales. Después de 5 horas de la administración alcanza la misma concentración en líquido sinovial y plasma para posteriormente aumentar en este último compartimiento mientras se conserva una concentración baja en sistema nervioso central leche materna líquido cefalorraquídeo placenta y saliva. Se metaboliza en hígado por conjugación con ác, glucurónico y por desmetilación dando desmetilindometacina. La eliminación es renal 67% de la (21% en su forma original y 45% en forma de metabolitos) y heces 33% (2% en su forma original y 31% metabolizada).

EFECTOS SECUNDARIOS

14

Cefalea, mareos, vómitos, diarrea, estreñimiento (constipación), irritación del recto, pujo, pitido en los oídos, aumento de peso inexplicable, fiebre, ampollas, alpullido, prurito, urticarias, ptiridigio, edema en cara, cara, labios, lengua, garganta, brazos, manos, pies tobillos o pantorrillas, dificultad para respirar o tragar, ronquera, palidez, taquicardia, cansancio excesivo, sangrado o hematomas inusuales, dolor en la parte superior derecha del abdomen, síntomas similares a los de la gripe, coloración amarillenta de la piel o los ojos, orina oscura, descolorida o con sangre, dolor de espalda, dificultad o dolor al orinar, visión borrosa u otro tipo de problemas de la vista.

ANTISÉPTICOS

URINARIOS

15

NOMBRE

COMERCIAL

Bioferina.

Uroxacin.

NOMBRE

GENÉRICO

Fenazopiridina

norfloxacino.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tabletas 100 mgs.

1 comprimido c/8.

INDICACIONES

Acidificante antiséptico y analgésico auxiliar en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias como: pielitis, uretritis, pielonefritis y uretrotrigonitis. También se utiliza como profiláctico en el pre y posoperatorio y en exámenes

urológicos instrumentales.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al fármaco y/o a sus metabolitos, pacientes con oliguria, glomerulonefritis, insuficiencia hepática, hepatitis, trastornos gastrointestinales, uremia. Pacientes con antecedentes de metahemoglobulinemia por deficiencia enzimática.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: Biotransformación hepática. Cabe destacar que uno de sus metabolitos principales es el paracetamol. La ligadura plasmática es inexistente, vida media de 8-12 horas. La vía de eliminación es renal, excretándose hasta 80% de la dosis administrada sin cambios en 24 horas, incluyendo sus metabolitos. Farmacodinamia: Acción analgésica y anestésica local sobre la mucosa del tracto urinario ayuda a aliviar el dolor, ardor, disuria, urgencia y frecuencia miccional.

EFECTOS SECUNDARIOS

16

Dispepsia, dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea. Rash, prurito, urticaria, angioedema, eosinofilia, rigidez de las articulaciones y en raras ocasiones reacciones de tipo anafiláctico. Las reacciones de fotosensibilidad, principalmente en áreas de piel expuestas, desaparecen en cuanto se suspende el tratamiento.

NOMBRE

COMERCIAL

Furadantina, Macrodantina

NOMBRE

GENÉRICO

Nitrofurantoina

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Capsulas 100 mgs. Suspensión 5 mg/ml. 1 tableta 4 /día.

INDICACIONES

Bactericida específico contra infecciones del aparato urinario, secundarias a cepas sensibles.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con hipersensibilidad al compuesto, con deterioro acentuado de la función renal. Su uso está contraindicado en pacientes embarazadas a término .

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Se absorbe con rapidez y por completo en el tracto gastrointestinal. La vida plasmática media es de 0.3 a 1 hora; cerca de 40% se excreta sin cambios por la orina. La dosis media de nitrofurantoína produce una concentración urinaria de alrededor de 200 mg/ml. Existe una relación entre el % de excreción y la depuración de creatinina, por lo que se debe vigilar la capacidad de la función glomerular del paciente. La absorción y eliminación urinaria es rápida, es muy soluble en la orina a la cual le confiere un color café.

EFECTOS SECUNDARIOS

17

Reacciones más frecuentes son náuseas, anorexia y vómito. Reacciones agudas se manifiestan como fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico, disnea, aparición de neuropatía periférica, la cual puede ser grave o irreversible, cefalea, mareo, nistagmo y

somnolencia.

NOMBRE

COMERCIAL

Nalidix

NOMBRE

GENÉRICO

Ácido nalidixico.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tabletas 500 mg. Suspensión 100 ml/5 g. Tableta 500 mg., a 1 gr. cada 8 hrs.

INDICACIONES

Infecciones urinarias agudas y crónicas producidas por especies gram-negativas: cistitis, pielonefritis, prostatitis, pielitis, prostatitis, pielitis posparto, uretritis y trigonitis; Infecciones intestinales, diarrea y disentería, especialmente cuando son producidas por Salmonella, Shigella, E. coli y Proteus.

CONTRAINDICACIONES

Enfermos con hipersensibilidad conocida al ácido nalidíxico y en enfermos con antecedentes de trastornos convulsivos.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal. Es metabolizado parcialmente en el hígado, excretado rápidamente en los riñones. Se detectan concentraciones del ácido nalidíxico en orina, riñón, pulmón, próstata, bilis, macrófagos y neutrófilos a niveles más altos que los séricos. Las concentraciones del ácido nalidíxico en líquido cefalorraquídeo y líquido prostático son menores que las séricas. El pico en los niveles plasmáticos del fármaco activo se obtiene en una a dos horas y alcanza un promedio de aproximadamente 20 a 40 µg/ml. Aproximadamente 4% de la droga se excreta en las heces.

EFECTOS SECUNDARIOS

18

Disturbios gastrointestinales y visuales, cefaleas, mareos, vértigo, alucinaciones, psicosis,

debilidad, mialgias, pseudotumor cerebral.

VITAMINAS

Y

MINERALES

19

NOMBRE

COMERCIAL

Biol. Vienfiar.

Konakión.

NOMBRE

GENÉRICO

Vitamina K

fitomenadiona.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Ámpula 10 mg/ml. 2.5 a 25 mg. c/8 hrs en hipoprotrombinemia inducida por anticoagulante 5 a 10 mg 1 vez a la semana, en caso de prevención de hipoprotrombina.

INDICACIONES

Hemorragias o peligro de ellas por

hipoprotrombinemia grave debida a

sobredosificación de anticoagulantes

(solos o en combinación),

hipovitaminosis K causada por factores

limitantes de absorción o síntesis.

Profilaxis y tratamiento de enf.

hemorrágica en recién nacido.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a la vit., K, no

administrar IM . Pacientes con

tratamiento de anticoagulantes.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: se absorbe en las porciones

medias del intestino delgado. La absorción es

óptima en presencia de bilis y jugo pancreático. El

pico máximo se presenta entre 1-3 horas después

de su administración I.V. y de 4-6 horas después

de la administración oral. El compartimento

principal de distribución de la vitamina K es el

plasma. La vitamina K no atraviesa con facilidad la

placenta y se encuentra en pequeñas cantidades

en la leche materna. La vitamina K se transforma

en metabolitos más polares, como el 2-3-epóxido

de fitomenadiona. Parte de este metabolito es

reconvertido en vitamina K. La vida media en

plasma de la vitamina K1 es de 1.5-3 horas. Se

excreta en la bilis y en la orina. En adultos, la vida

media de eliminación es de 14 ± 6 horas. Farmacodinamia: Como componente del sistema

de la carboxilasa hepática, la vitamina K está

relacionada con la carboxilación postranslacional

de los factores de coagulación II (protrombina), VII,

IX y X, así como de las proteínas C y S, inhibidoras

de la coagulación.

EFECTOS SECUNDARIOS

20

Irritación venosa o flebitis asociadas a la administración I. V.

NOMBRE

COMERCIAL

Ferrotemp.

Fernadin. Fumavi.

NOMBRE

GENÉRICO

Fumarato Ferroso

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Tableta 200 mg.

Suspensión

100/2.9 gr.

100 a 200 mg / día.

INDICACIONES

Estimula la producción de

hemoglobina. Tratamiento de

selección para casos de anemia

hipocrómica y como profiláctico en

niños prematuros, niños en época de

crecimiento, niños con dietas especiales, embarazo.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al fumarato. Hepatitis

aguda. Hemosiderosis o

hemocromatosis. Anemias no

ferroprivas. Úlcera péptica, enteritis

regional, colitis ulcerativa, gastritis.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: se absorbe rápidamente en el

duodeno e intestino delgado. El hierro es

transportado directo al plasma o es almacenado

como ferritina en la mucosa. Los dos sitios más

importantes para el depósito del hierro son el

sistema reticuloendotelial y los hepatocitos, aunque

también se deposita poco en el músculo. Alrededor

de 80% del hierro presente en el plasma pasa a la

médula eritroide para ser incorporado a la

hemoglobina de los nuevos eritrocitos. Dos tercios

del hierro que se elimina es excretado por el tracto

gastrointestinal, hierro de la bilis y células mucosas

exfoliadas; la otra tercera parte en células de la piel

descamada y la orina.

Farmacodinamia: El fumarato ferroso y otras sales

ferrosas son absorbidas tres veces mejor que las

férricas; las variaciones de las distintas sales

ferrosas tienen poco efecto sobre la

biodisponibilidad y son absorbidas en igual

proporción; el fumarato ferroso contiene 33% de

hierro, es moderadamente soluble en agua, estable

y casi insípido.

EFECTOS SECUNDARIOS

21

Heces grises o negras. Dientes manchados. Constipación o diarrea. Náuseas,

vómito, dolor abdominal, pirosis, enrojecimiento de la cara, fatiga, debilidad, orina

oscura. Raramente dolor de garganta y pecho en la deglución. Calambres, sangre

en heces, somnolencia.

NOMBRE

COMERCIAL

Acifol.

NOMBRE

GENÉRICO

Ácido fólico.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Comprimidos 5 mg.

20 mg en 24 hrs.

INDICACIONES

Profilaxis y tratamiento en deficiencias

de ác, fólico. Anemias megaloblásticas,

en la infancia, embarazo, síndrome de

malabsorción.

Profilaxis de defectos en el tubo neural

(espina bífida, anencefalia,

encefalocele) en mujeres con

antecedentes de hijo o feto con

deficiencias en el tubo neural.

CONTRAINDICACIONES

No administrarse como agente único

en el tratamiento de las anemias

perniciosas, ya que pueden

enmascararse los síntomas originados

por la carencia de vitamina B-2. Deben

evitarse dosis superiores a los 0.4

mg/día hasta que se haya descartado

el diagnóstico de anemia perniciosa. Pacientes con intolerancia a la lactosa.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Farmacocinética: la absorción se produce en el

duodeno y en la parte superior del intestino

delgado. Las máximas concentraciones en

sangre se observan en la primera hora. El

ácido fólico y sus derivados se unen

extensamente a las proteínas plasmáticas y se

distribuyen por todo el organismo. El hígado

reduce y metila activamente el ácido fólico, lo

transporta a la bilis para ser reabsorbido en el

intestino y posteriormente es llevado a los

tejidos. Acumulación intracelular como

poliglutamato. El ácido fólico es eliminado en

forma de metabolitos en la orina.

Farmacodinamia: la deficiencia produce una

síntesis defectuosa del DNA, en toda célula

que intenta su replicación cromosómica y

división. Dado que los tejidos con mayor índice

de renovación celular son los que presentan

mayores alteraciones, el sistema

hematopoyético resulta especialmente sensible

a la deficiencia de ácido fólico.

EFECTOS SECUNDARIOS

22

En ocasiones muy raras se ha observado algunas reacciones de hipersensibilidad

así como efectos gastrointestinales como anorexia, distensión abdominal,

flatulencia y nauseas.

NOMBRE

COMERCIAL

Iberol.

Ferricol.

NOMBRE

GENÉRICO

Sulfato ferroso.

PRESENTACIÓN

Y DOSIS.

Comprimidos 200mg.

Gotas de 125mg/ml.

0-1año: 6-10 mg/día

1-10 años: 10 mg/día

>10 años: 12-15

mg/día

INDICACIONES

Tratamiento en casos de anemia hipocrómica y como profiláctico en niños prematuros, niños en época de crecimiento, niños con dietas especiales, embarazo, etc. Estimula la producción de hemoglobina.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad al principio activo. Hepatitis aguda. Hemosiderosis o hemocromatosis. Anemias no ferroprivas. Úlcera péptica, enteritis regional, colitis ulcerativa, gastritis.

FARMACOCINÉTICA Y

FARMACODINÁMIA

Interviene en la síntesis de hemoglobina presente en los glóbulos rojos. También forma parte de procesos de óxido-reducción del organismo, de la mioglobina (proteína muscular) y de algunos sistemas enzimáticos. Se absorbe casi en su totalidad en el duodeno y yeyuno, el ácido ascórbico aumenta la absorción, el tiempo preciso para que aparezcan incrementados valores de los reticulocitos es de 3-10 días. El aumento de los valores de hemoglobina se observa a las 3 semanas. Difunde a través de la barrera lactosanguínea. No existe un sistema de eliminación fisiológico, por lo que puede acumularse con facilidad, sin embargo diariamente se elimina una pequeña cantidad en la orina, heces, sudor y durante la menstruación.

EFECTOS SECUNDARIOS

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Afecta principalmente al aparato digestivo, lirritación gastrointestinal y dolor abdominal, con hiperacidez gástrica, dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.

• Antagonistas alfa adrenérgicos: Son agentes farmacológicos que actúan como antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos.

• ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO: Evita la formación de agregados o coagulados de plaquetas sanguíneas que pueden causar la trombosis.

• ANTIANÉMICO: Que combate la anemia.

• ANTIBIÓTICO: Que combate las bacterias y otros microorganismos patógenos.

• ANTICONVULSIVANTE: Que previene o mitiga la agitación involuntaria, brusca y repetida de uno o varios músculos debida a una alteración del sistema nervioso.

• ANTIDIARREICO: Sustancia que alivia o elimina los síntomas diarreicos.

• ANTIESPASMÓDICO: Que previene o alivia los espasmos musculares involuntarios.

• ANTIFÚNGICO: Que combate los hongos.

• ANTIHELMÍNTICO: Medicamento que combate los helmintos o gusanos intestinales.

• ANTIHEMORRÁGICO: Que evita la hemorragia.

• ANTIHIPERTENSIVO: Disminuye la presión arterial superior a la normal.

• ANTIINFLAMATORIO: Sustancia que reduce la inflamación.

• ANTIPIRÉTICO: Medicamento que combate la fiebre.

• ANTIRREUMÁTICO: Que alivia los dolores reumáticos.

• ANTISÉPTICO: Que combate la infección.

• ANTITUSIVO: Que alivia la tos.

• ANTIVIRAL: Medicamento usado para dar inmunidad contra algún virus, o para evitar su desarrollo.

• APERITIVO: Que sirve para abrir el apetito.

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GLOSARIO

• AROMATIZANTE: Que da olor agradable

• ASTRINGENTE: Se aplica a la sustancia que astringe o estriñe. Seca y contrae los tejidos inflamados o supurantes.

• BACTERICIDA: Se aplica a la sustancia que destruye las bacterias.

• BACTERIOSTÁTICO: Se aplica a la sustancia que impide o reduce la actividad de las bacterias.

• BALSÁMICO: Se dice de las sustancias que tienen propiedades de bálsamo produciendo alivio al dolor y actúa como tranquilizante de diversos malestares.

• BIODISPONIBILIDAD FARMACÉUTICA: Cantidad de fármaco en una formulación que se libera y queda disponible para su absorción.

• CARDIOTÓNICO: Sustancia que facilita el funcionamiento normal del corazón.

• CARMINATIVO: Se refiere al medicamento que impide la formación de gases en el tubo digestivo y favorece su evacuación.

• CICATRIZANTE: Que sirve para cicatrizar: los antisépticos y las hormonas son sustancias cicatrizantes.

• CITOFILÁCTICO: Que estimula la formación de células de la piel.

• DERMÁTICO : Que ejerce influencia sobre la piel.

• DIAFORÉTICO: Que estimula la sudoración

• DIURÉTICO: Sustancia que aumenta la diuresis o secreción y expulsión de orina.

• EMENAGOGO: Se aplica al medicamento que provoca la evacuación menstrual.

• EMÉTICO : Que causa vómito.

• EMOLIENTE: Sustancia que ablanda las durezas o tumores. Alivia, suaviza y protege la piel y las mucosas.

25

• ESCABICIDA : Sustancia usada en el tratamiento de la sarna para eliminar el agente productor.

• HEMOSIDEROSIS: Exceso de reservas de hierro en el organismo y proviene de los suplementos de hierro o de las transfusiones sanguíneas, mas no del consumo elevado de hierro en la dieta.

• HEMOSTÁTICO: Que combate la hemorragia.

• HEPATOPROTECTOR: Que protege y facilita el funcionamiento del hígado.

• HIPOCOLESTEROLEMIANTE: Que disminuye los índices del colesterol en la sangre hasta los valores normales.

• HIPOGLUCEMIANTE: Evita la acumulación de glucosa en sangre permitiendo la asimilación por las células.

• HIPOLIPEMIANTE: Disminuye la presencia de grasas o lípidos en la sangre.

• HIPOVISCOSANTE: Que disminuye la viscosidad plasmática.

• LAXANTE: Se aplica al medicamento que facilita la evacuación intestinal.

• LAXITUD MENTAL: Interiormente distraído debido a una disminución de la fuerza de la claridad.

• MUCOLÍTICO: Sustancia que hace más fluidas las secreciones mucosas.

• NEMATOCIDA: Que elimina a los parásitos nematodos.

• OXITÓCICO: Sustancia que produce la contracción del músculo uterino y que se utilizan para provocar el parto.

• PURGANTE: Se aplica al medicamento que sirve para purgar, o limpiar el aparato digestivo facilitando la evacuación intestinal.

• RASH: Coloración rojiza con erupción cutánea anormal de la piel como consecuencia de una reacción alérgica o infección.

• REVULSIVO: Provoca irritación local para hacer cesar un estado congestivo o inflamatorio.

• RUBEFACIENTE: Que produce enrojecimiento de la piel.

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BIBLIOGRAFÍA

• Harrison p. Principios de Medicina Interna 15va ed, Mc Graw –Hill., México, 2009.

• Goodman B. Farmacología. 7ma. Ed. Mc Graw – Hill. México, 2008.

• Romero A. Técnicas de Enfermería 5ta. Ed. Manual moderno. México. 2010.

• Aguilera A. Solís J. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas en Pediatría. PLM. Ed: Thomson PLM. Primer edición. México 2010.

• Pian S. May C. Leffert L. Anestesia Obstétrica, Mc Graw Hill. 1ra ed. México. 2009.

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pág. 1

INDICE 1. Embarazo 1.1 Concepto de embarazo fisiológico………………………………………………………………………………………………...3 1.2 Concepto de embarazo de alto riesgo…………………………………………………………………………………………….3 1.3 Esquema de altura de fondo uterino según la edad gestacional……………………………………………………………...3 1.4 Fórmulas de Ahlfeld y Mc. Donald………………………………………………………………………………………………...4 1.5 Calculo de fecha probable de parto por medio de la fórmula de Nagele y calendario……………………………………...5 1.6 Calculo de peso probable fetal por Jonhson y Tosash………………………………………………………………………….7 1.7 Esquema y descripción de las maniobras de Leopold………………………………………………………………………... 7 1.8 Localización, características y esquema del foco fetal………………………………………………………………………….8 1.9 Esquema y conceptos de: posición, presentación, situación, actitud fetal y variedad de posición……………………….9 1.10 Esquema de planos de Hodge………………………………………………………………………………………………….12 1.11 Cuadro con los diámetros conjugados y estrechos…………………………………………………………………………..13 1.12 Esquema de diámetros y estrechos de la pelvis ginecoide…………………………………………………………………16 1.13 Esquema de diámetros, suturas, huesos y fontanelas del cráneo fetal……………………………………………………18 1.14 Signos de alarma en la mujer embarazada por trimestre……………………………………………………………………20 1.15 Escala de Granum………………………………………………………………………………………………………………..21 1.16 Cuadro de anticonceptivos……………………………………………………………………………………………………...22 2. Parto 2.1 Concepto de parto, trabajo de parto y mecanismo de trabajo de parto………………………………………………..…..26 2.2 Concepto de dilatación……………………………………………………………………………………………………………27 2.3 Concepto de borramiento…………………………………………………………………………………………………………27 2.4 Características de las contracciones de Braxton Hicks……………………………………………………………………….27 2.5 Características cuantitativas y cualitativas de las contracciones de trabajo de parto………………………………..…...28 2.6 Índice de Bishop y Gruber………………………………………………………………………………………………………...32 2.7 Técnica de inducto-conducción (manejo de oxitócina……………………………………………………………………..…33 2.8 Periodos clínicos de trabajo de parto…………………………………………………………………………………………...34 2.9 Etapas del mecanismo de trabajo de parto……………………………………………………………………………...……..36 2.10 Maniobras de atención de parto………………………………………………………………………………………………..42 2.11 Tipos y mecanismo de alumbramiento.......................................................................................................................44 2.12 Episiotomía: esquema, concepto, tipos, técnica, ventajas y desventajas………………………….…………………….45

pág. 2

3. Puerperio

3.1 Clasificación del puerperio………………………………………………………………………………………………………..46 3.2 Manifestaciones clínicas en cada etapa del puerperio………………………………………………………………………..46 3.3 Signos de alarma en el puerperio………………………………………………………………………………………………..47 3.4 Cuidados de la episiorrafia………………………………………………………………………………………………………..47 3.5 Esquema de lactogenesis………………………………………………………………………………………………………...48 3.6 Esquema de lactopoyesis………………………………………………………………………………………………………...48 3.7 Esquema de Hoffman……………………………………………………………………………………………………………..49 3.8 Esquema de posiciones para la lactancia………………………………………………………………………………………49 3.9Posiciones para la lactancia para niños especiales……………………………………………………………………………52 3.10 Diez pasos de la lactancia materna, basado en el programa Hospital amigo del niño y de la madre…………………52 4. Recién Nacido 4.1 Concepto y clasificación del recién nacido……………………………………………………………………………………..53 4.2 Valoración de Apgar…………………………………….…………………………………………………………………………54 4.3 Valoración de Silverman-Anderson……………………………………………………………………………………………...56 4.4 Valoración e interpretación de Capurro…………………………………………………………………………………………57 4.5 Valoración de Bataglia y Lu.bchenco modificada por Jurado García……………………………………………………….59 4.6 Somatometria y Signos Vitales al recién nacido a término…………………………………………………………………...59 4.7 Cuidados inmediatos y mediatos al recién nacido……………………………………………………………………………..60 Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………………..61

pág. 3

1.1 CONCEPTO DE EMBARAZO FISIOLÓGICO

Se conoce como embarazo al período de tiempo comprendido que va, desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto. En este se incluyen los procesos físicos de crecimiento y desarrollo del feto en el útero de la madre y también los importantes cambios que experimenta esta última, que además de físicos son morfológicos y metabólicos. 1.2 CONCEPTO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario.

1.3 ESQUEMA DE ALTURA DE FONDO UTERINO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL.

La medición del fondo uterino, se realiza para: a) Correlaciona el tamaño del útero con el tiempo de amenorrea, b) Calcular el tamaño y el peso del producto. c) Sospechar la existencia de Patología obstétrica (polihidramnios, gemelaridad, macrosomias, etc.)

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1.4 FÓRMULAS DE AHLFELD Y MC. DONALD

Método de Alfedh. La fórmula de Alfedh es una de las más usadas y recomendadas por la literatura. Consiste en que a la Atura del Fondo Uterino en centímetros, le sumas 4 y el resultado obtenido lo divides entre 4 y el resultado te dará el número de meses de gestación. Gráficamente la formula se representaría de la siguiente manera:

Habrá casos que al hacer la división obtendrás un sobrante o residuo. El residuo corresponderá a las semanas de embarazo.

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Método de Mac. Donald Este método señala que entre la semana 20 y 31 de gestación, el número de semanas de gestación y la longitud del fondo uterino son iguales:

1.5 CALCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO POR MEDIO DE LA FÓRMULA DE NAGELE Y CALENDARIO a) Regla de Naegele: Se suman 7 días a la fecha del primer día de la última menstruación, se restan 3 meses y se suma un año. FUM día / mes / año 01 10 03 +7 / -3 / +1 + 7 - 3 + 1 FPP 8 07 04 La Regla de Naegele está basada en un ciclo de 28 días, en el cual la ovulación tiene lugar el día 14.

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b) Calendario Obstétrico

Ene 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ene Oct 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Nov

Feb 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Feb Nov 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 Dic

Mar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mar Dic 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 Ene

Abr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Abr Ene 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 Feb

May 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 May Feb 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 Mar

Jun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jun Mar 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 Abr

Jul 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jul Abr 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 May

Agt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agt May 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Jun

Sep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Sep Jun 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 Jul

Oct 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Oct Jul 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 Agt

Nov 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nov Agt 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 Sep

Dic 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dic Sep 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 Oct

FUR Fecha Ultima de Regla FPP Fecha Probable de Parto

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1.6 CALCULO DE PESO PROBABLE FETAL POR JONHSON Y TOSASH

En presentaciones de vértice, por arriba de las espinas ciáticas: (W - 12 ) X 1.55

En presentaciones de vértice por debajo de las espinas ciáticas: (W – 11) X 1.55

1.7 ESQUEMA Y DESCRIPCIÓN DE LAS MANIOBRAS DE LEOPOLD Palpación abdominal del útero y su contenido para el diagnóstico de presentación y posición del feto. I. Maniobra Determina altura del fondo uterino y situación del producto II. Maniobra Explora lateralmente el útero y determina el lado del dorso del producto (plano duro, resistente),

y las pequeñas partes fetales en el otro lado. (posición)

Sirve como punto de referencia para localizar la FCF III. Maniobra Localiza el polo inferior del producto (presentación). Maniobra de Pawlik IV. Maniobra Permite apreciar el polo que se presenta y su grado de encajamiento en la pelvis: libre,

abocado, encajado

I II III IV

Delimitación fundica Situación

Localización del dorso Ubicación del hombro fetal

Polo inferior fetal Presentación

Grado de encajamiento

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1.8 LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS Y ESQUEMA DEL FOCO FETAL Este procedimiento exploratorio tiene como finalidad percibir e identificar los ruidos cardiacos fetales. Características del latido cardiaco fetal: Tiene un sonido como tic-tac de reloj de bolsillo: consiste en un primer tono causado por la sístole ventricular, luego una pausa corta, un segundo tono producido por el cierre de las válvulas semilunares, y un silencio más largo. Respecto del latido cardiaco fetal se deben estudiar los caracteres siguientes:

FRECUENCIA: Número de latidos cardiacos que se presentan por minuto (normal: 140 20 x minuto).

RITMO: Periodicidad o sincronía con que se suceden dichos latidos (normal: rítmico).

INTENSIDAD: Fuerza o claridad con que se manifiestan las contracciones cardiacas (normal: de buena intensidad, es decir, que permite oírlas claramente).

Factores que modifican los caracteres del latido cardíaco fetal.

La frecuencia puede modificarse debido a: sufrimiento fetal agudo (primero taquicardia y luego bradicardia) fiebre de la paciente, hemorragia materna, las contracciones uterinas, algunas drogas y otras causas.

El ritmo se modifica por el sufrimiento fetal agudo, por malformaciones cardiacas congénitas del producto, y otras condiciones.

La intensidad difiere según la variedad de posición del producto, el grosor de la pared abdominal de la madre, y la cantidad líquido amniótico.

TÉCNICA PARA LA AUSCULTACIÓN

Se coloca el estetoscopio de Pinard en el vientre de la madre, sujetándolo únicamente por la presión que el clínico ejerce con su cabeza.

El sitio donde son audibles al máximo los latidos se encuentra a la menor distancia entre el corazón fetal y la pared abdominal, y que corresponde al hombro anterior. Este sitio se conoce como foco.

Localización del foco en la presentación pélvica (supraumbilical) y cefálica (infraumbilical)

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1.9 ESQUEMA Y CONCEPTOS DE: POSICIÓN, PRESENTACIÓN, SITUACIÓN, ACTITUD FETAL Y VARIEDAD DE POSICIÓN a) SITUACIÓN: Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre. Puede ser:

LONGITUDINAL TRANSVERSAL OBLICUA

b) POSICIÓN: Es la relación que existe entre el punto toconómico del producto con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna

POSICIÓN IZQUIERDA POSICIÓN DERECHA

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VARIEDAD DE POSICIÓN: es la relación que guarda el punto toconómico del producto con la mitad anterior y posterior de la pelvis materna. PUNTO TOCONÓMICO: es el punto de referencia óseo del feto, que varía de acuerdo a la presentación

Cefálica: Occipito o mentón

Pélvica: Sacra

c) PRESENTACIÓN: es la parte del producto que se ubica en el estrecho superior de la pelvis materna y que por si solo puede desencadenar T de P. Tipos de Presentación

o Cefálica o Pélvica: Completa cuando existe flexión del feto Incompleta Ms. Infs. en extensión

CEFÁLICA PÉLVICA PÉLVICA COMPLETA (miembros

flexionados)

PÉLVICA INCOMPLETA (Ms. Infs. en extensión)

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ALTURA DE PRESENTACIÓN: es la relación que existe entre el diámetro mayor de la presentación y el estrecho superior de la pelvis.

LIBRE ABOCADA ENCAJADA d) ACTITUD: es la relación que guardan las distintas partes del feto entre si, la actitud normal del feto es en flexión

Flexión cabeza sobre tronco

Flexión pierna sobre muslo

Flexión muslo sobre abdomen

Flexión antebrazo sobre brazo

Flexión brazo sobre tórax

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1.10 ESQUEMA DE PLANOS DE HODGE Son planos imaginarios y paralelos entre sí, con objeto de dividir la pelvis y valorar el grado de descenso del polo inferior del producto.

I. II. III. IV.

Va del borde superior de la sínfisis púbica al promontorio, coincide con el estrecho superior. Parte de la cara anterior de la segunda vértebra sacra al borde inferior de la sínfisis púbica. Plano imaginario a la altura de las espinas ciáticas. A nivel del vértice del cóccix.

Grado de descenso I:

Presentación libre

Por arriba del 1er. plano de Hodge

Grado de descenso II: Presentación fija. Por abajo del 1er. plano de hodge

Grado de descenso III: Presentación encajada o profundamente descendida.

3er. plano de Hodge

Grado de descenso IV: Presentación perineal. 4to. plano de Hodge

PLANOS DE HODGE = LEE Primero = –4 Segundo = –2 Tercero = 0 Cuarto = +4

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1.11 CUADRO CON LOS DIÁMETROS CONJUGADOS Y ESTRECHOS

Plano del estrecho superior

Conjugado verdadero o

anatómico

11 cm. o más

Se extiende desde el borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro

Conjugado obstétrico

Algunos milímetros más pequeño que el

conjugado verdadero

Distancia más corta entre la cara superior de la sínfisis y promontorio sacro. Es el diámetro más importante del estrecho superior. Pues de él depende si la parte que se presenta puede pasar o no por la pelvis verdadera.

Diagonal conjugado

12.5 cm a 13 cm

Se extiende por el borde inferior de la sínfisis hasta el promontorio.

Diámetro transversal del estrecho pélvico superior

13.5 cm

El diámetro transversal es el más largo del estrecho superior

Diámetro oblicuo

12.75 cm

Se extiende de la sincrondrosis sacroiliaca en sentido oblicuo por la eminencia iliopectínea opuesta. Se llama izquierdo o derecho según la sincrondrosis de la cual parte.

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Plano de las dimensiones mayores

Es el plano mayor de la pelvis, en sentido anterior pasa a través de la zona media de la sínfisis del pubis; poe detrás, a través del sacro entre la segunda y tercera vertebra sacras, y hacia los lados, por la zona superior del acetpabulo

Anteroposterior 12.75 cm.

Transverso 12.5 cm.

Plano de las dimensiones mínimas o mesopelvis

Es el plano menor del conducto pélvico, y pasa por el borde inferior de la sínfisis, las espinas ciáticas y el vértice del sacro.

Anteroposterior

11.5 cm.

Va del borde inferior de la sínfisis a la punta del sacro.

Transversal

10.5 cm.

Entre las espinas ciáticas, es la distancia más corta transversal en la pelvis normal.

Sagital posterior

4.5 cm.

Es la parte del diámetro anteroposterior que va de las espinas ciáticas al sacro. Es el plano obstétrico más importante porque a menudo las distocias y la obstrucción en el parto guardan relación con el acortamiento de sus diámetros.

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Plano del estrecho pélvico inferior

Constituye dos planos triangulares con la misma base, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas; el vértice del triángulo posterior está situado en la punta del sacro y el del triángulo anterior es el borde inferior (ligamento arciforme), de la sínfisis del pubis.

Anteroposterior

10.5 cm.

Va de la zona media del ligamento arciforme a la punta del sacro, durante el parto, el cóccix movible puede ser desplazado hacia atrás por la parte que se presenta, por lo que su diámetro real aumenta.

Transversal

11 cm.

Entre los bordes internos de las tuberosidades isquiáticas.

Sagital posterior

7.5 cm.

Va desde el extremo inferior del sacro a la intersección perpendicular con una línea imaginaria que pasará entre las tuberosidades isquiáticas.

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1.12 ESQUEMA DE DIÁMETROS Y ESTRECHOS DE LA PELVIS GINECOIDE La pelvis esta constituida por cuatro huesos: sacro (5 vértebras sacras fusionadas), cóccix y 2 iliacos, que a su vez están formados por tres pares: pubis, ilion e isquion. La pelvis se divide en mayor o superior y en menor u obstétrica ELEMENTOS QUE COMPONEN EL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS

Diámetros

Anteroposterior Transversal Oblicuo

Estrecho Superior Promontorio-suprapúbico 12cm Obstétrico (cruza perpendicular al AP en su porción media) 12.5-

13cm

De la eminecia iliopectina

a art. sacroiliaca 12cm

Anatómico (distancia máx. entre líneas innominadas) 13.5cm

Excavación pélvica Todos sus diámetros miden más o menos lo mismo. 11.5 a 12cm Altura púbica =4cm. Altura sacro-cóccix =15cm

Estrecho inferior Subsacro-subpúbico. 11 a 11.5cm Biisquiático. 10.5 a 11cm

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Diámetros pélvicos.

Diámetros pélvicos antero posteriores

Sínfisis púbica

sacro

Diámetros de la excavación pélvica

Diámetros estrecho superior Diámetros estrecho inferior

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1.13 ESQUEMA DE DIÁMETROS, SUTURAS, HUESOS Y FONTANELAS DEL CRÁNEO FETAL El cráneo fetal esta constituido por:

Huesos Suturas Fontanelas Diámetros

2 parietales

2 frontales

2 temporales

Porción superior del occipital

Alas del esfenoides

Longitudinal o metópica

Frontal

Coronal

Lambdoidea

Temporal

Bregma (anterior o mayor)

Lambda (posterior o menor)

Esfenoidal (Pterion)

Mastoidea (Asterion)

Occipitofrontal (AP) 11.75 cm

Occipitomentoniano 13.5 cm

Suboccipito bregmático 9.5 cm

Biparietal 9.25 cm

Bitemporal 8 cm

Fronto-mentoniano

Submentobregmático 9.5 cm

Estos huesos se unen entre si por medio de suturas que presentan secciones sin osificar aún y que reciben el nombre de fontanelas

La fontanela anterior, mayor o Bregma es la más grande, es romboidal y esta situada en la unión de las suturas sagital, coronal y frontal.

La fontanela posterior, menor o lambda, es pequeña y triangular y esta en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea.

Es importante identificar estas fontanelas y la sutura longitudinal o metópica por palpación durante el T de P ya que permite precisar la presentación y posición del producto.

En la mecánica del parto es necesario conocer los diámetros del cráneo y localizarlos durante los procedimientos de tacto vaginal, para determinar las características del parto.

La circunferencia mayor de la cabeza corresponde al plano del diámetro occipitofrontal, mide unos 34 cm.

La circunferencia menor corresponde al plano del diámetro suboccipitobregmático, mide 32 cm.

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sincipucio: región anterior conocida como frente vértice: región situada entre las fontanelas anterior y posterior occipucio: región ocupada por el hueso occipital, por debajo de la fontanela posterior. mentón: barbilla fetal

Vista superior del cráneo fetal. Vista lateral del cráneo fetal. Se identifican los puntos de referencia que tienen importancia en obstetricia

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1.14 SIGNOS DE ALARMA EN LA MUJER EMBARAZADA POR TRIMESTRE Primer trimestre

Sangrado vaginal

Dolor abdominal

Nausea y vomito incontrolable

Segundo trimestre

Sangrado vaginal

Salida de líquido por la vagina como cuando hay orina

Cambios en el aspecto del flujo vaginal

Ardor al orinar

Contracciones uterinas

Tercer trimestre

Ausencia de movimientos fetales por más de dos horas seguidas

Dolor abdominal

Cambios en el aspecto del flujo vaginal

Ardor al orinar

Hinchazón de pies, manos y/o cara en las mañanas

Dolor de cabeza

Sangrado vaginal

Salida de líquido por la vagina como cuando hay orina antes de la semana 37

Contracciones uterinas antes de la semana 37

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1.15 ESCALA DE GRANUM Se examina la placenta en cuanto a localización, que puede ser previa, baja, anterior, fúndica o posterior. Se gradúa la placenta de los grados 0 al 3. de la clasificación de Grannum, se caracteriza por lo siguiente: Grado 0: placa coriónica lisa sin áreas de calcificación Grado 1: indentaciones sutiles de la placa coriónica, y áreas de calcificación dispersas al azar en la sustancia placentaria Grado 2: indentaciones similares a comas en la placa coriónica, y áreas de calcificación en la porción basal de la placenta Grado 3: indentaciones tan profundas en la placa coriónica que llegan a la porción basal de la placenta, y calcificaciones y zonas de infarto. El grado placentario tiende a aumentar con la edad gestacional y se relaciona hasta cierto punto con la madurez fetal. También se diagnostica el desprendimiento prematuro de placenta o la existencia de hematoma retroplacentario, o su separación de la placa coriónica.

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1.16 CUADRO DE ANTICONCEPTIVOS

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

NOMBRE TIPO CARACTERÍSTICAS USO RIESGOS

ANILLO ANTICONCEPTIVO

Hormonal Interrumpe la ovulación y hace al moco cervical espeso, lo cual impide el paso de los espermatozoides al interior de la matriz.

Se coloca en el fondo de la vagina, se deja por 3 semanas y después se retira, se descansa 7 días y luego se introduce otro anillo.

Nauseas, vómito.

BILLING O MOCO CERVICAL

Natural Se verifican cambios en el moco cervical

Prohíbe tener relaciones sexuales cuando el moco se hace muy viscoso y al tratar de separarlo entre los dedos se extiende más de 3 cm de longitud

Poco fiable.

DIAFRAGMA

Barrera Cúpula redonda (hecho de látex o silicona) que se ajusta dentro de la vagina y se usa con espermicida.

Se puede introducir 2 horas antes del acto sexual.

Vulvovaginitis.

DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO)

Barrera El cobre cambia el pH e impide que los espermatozoides sigan avanzando.

Cuando se coloca el DIU la mujer debe estar en su periodo menstrual, lo cual sirve como lubricación. El dispositivo se cambia cada año.

Mala colocación por parte del personal.

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ESPERMICIDAS

Barrera Químicos que se derriten en la vagina y que desnaturalizan a los espermatozoides.

Se debe introducir por la vagina cerca del cuello uterino no más de treinta minutos antes del acto sexual. Debe permanecer dentro de la vagina de 6 a 8 horas después del acto sexual.

Su efectividad es de un 85% por lo que debe de ser complemento de otro método de barrera.

HORMONAS INYECTABLES

Hormonal Impide la ovulación y hace al moco cervical espeso impidiendo el paso de los espermatozoides al interior de la matriz.

Aplicación cada 30 días hasta por 5 años.

Metrorragia.

IMPLANTE HORMONAL

SUBDÉRMICO

Hormonal Impide la ovulación y hace al moco cervical espeso impidiendo el paso de los espermatozoides al interior de la matriz.

Se aplica en la cara interna del brazo, tiene una duración de 3 años.

Sangrado ente periodos menstruales y dolor de cabeza.

OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA

BILATERAL (OTB)

Quirúrgico Bloqueo de las trompas de Falopio.

Se bloquean los conductos para evitar el paso de los óvulos y que no haya fecundación.

Posible arrepentimiento en mujeres jóvenes.

PARCHE ANTICONCEPTIVO

Hormonal Impide la ovulación y hace al moco cervical espeso impidiendo el paso de los espermatozoides al interior de la matriz.

Se coloca un parche cada semana, por tres semanas consecutivas, en la cuarta se descansa presentándose la menstruación y en la quinta se continua con el tratamiento.

No hay.

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PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS

Hormonal Impide la ovulación y hace al moco cervical espeso impidiendo el paso de los espermatozoides al interior de la matriz.

Se toma una pastilla diariamente por 21 días y se descansan 7, después se continua con el tratamiento (21 días si y 7 no). Se puede usar hasta por 5 años.

Vómito, nauseas y sangrado entre una menstruación y otra.

PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE

Hormonal Impide o retrasa la ovulación. Se debe de tomar la píldora antes de 3 días posteriores al acto sexual.

Dolor de mamas, de cabeza, fatiga y mareo.

PRESERVATIVO FEMENINO

Barrera Saco de látex que cubre el conducto vaginal y permanece en su sitio por un anillo interno.

Se coloca hasta 8 horas antes del acto sexual y una vez terminado, se retira y desecha.

Alergia al látex y rasgamiento evitando su protección.

PRESERVATIVO MASCULINO

Barrera Capa delgada de látex que cubre al pene.

Se coloca en el pene erecto antes del acto sexual y una vez terminado, se retira y desecha

Alergia al látex y rasgamiento evitando su protección.

RITMO O CALENDARIO

Natural Identifica periodo fértil Permite tener relaciones 8 días después de iniciada la menstruación y 8 días antes de la fecha próxima probable.

Poco fiable y debe de tenerse periodos regulares.

TEMPERATURA BASAL

Natural Identifica el aumento de la temperatura durante el ciclo ovulatorio.

Permite tener relaciones sexuales a partir de la tercera noche en que la mujer ha comprobado un aumento de su temperatura corporal hasta la

Poco fiable.

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próxima menstruación.

VASECTOMÍA

Quirúrgico Sección y obstrucción de los conductos aferentes.

Bloquea el paso de los espermatozoides.

Hay riesgo de embarazo, ya que quedan espermatozoides en los conductos. La cirugía es efectiva después de tres meses.

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2.1 CONCEPTO DE PARTO, TRABAJO DE PARTO Y MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO Parto. Es el proceso de expulsión del lecho uterino de los productos de la concepción. Proceso fisiológico, natural y espontaneo. Trabajo de parto. Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que desencadenados al final de la gestación tienen por objeto la expulsión del producto mismo de la gestación, la placenta y sus anexos. Mecanismo de trabajo de parto. El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos que realiza la presentación durante su tránsito por el canal del parto. Las etapas de que consta este mecanismo, en una presentación cefálica de vértice, son.

a) Encajamiento.

Flexión.

Orientación.

Asinclitismo.

b) Descenso:

Rotación interna.

c) Expulsión o desprendimiento

Extensión.

Restitución.

Rotación externa.

Desprendimiento de los hombros.

Nacimiento del resto del producto.

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. 2.2 CONCEPTO DE DILATACIÓN Proceso natural que cuando están a punto de parir y que consiste en el ensanchamiento del cuello del útero para de este modo facilitar la expulsión del feto. 2.3 CONCEPTO DE BORRAMIENTO Adelgazamiento y acortamiento del cuello del útero. Viene acompañado de contracciones y presión del feto sobre el cuello del útero. 2.4 CARACTERÍSTICAS DE LAS CONTRACCIONES DE BRAXTON HICKS El periodo que antecede al T de P. se designa como preparto o fase de maduración cervical, durante este periodo ocurren con más frecuencia las contracciones de Braxton Hicks que se caracterizan por:

Se presentan de manera irregular.

Son indoloras.

No siempre son perceptibles por la paciente.

No se irradian a la región lumbo-sacra.

No se modifican en breve plazo.

Las contracciones de Braxton Hicks tienen la finalidad de:

Favorece que ocurra la presentación cefálica.

Lograr en el producto una actitud de flexión de óptima.

Orientar la presentación hacia la excavación pélvica.

Expandir el segmento inferior del útero.

Encajar la presentación en las primigestas; abocarla en las multigestas.

Acortar el cérvix.

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2.5 CARACTERÍSTICAS CUANTITATIVAS Y CUALITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES DE TRABAJO DE PARTO. El T de P se presenta con la primera contracción uterina verdadera que es aquella que presenta una fisiología que se llama:

Triple Gradiente Descendente.

Consiste en que la propagación, duración e intensidad de las contracciones uterinas son descendentes del fondo uterino a la cervix.

La duración y la intensidad son mayores en el fondo uterino que en el segmento.

Triple gradiente descendiente.

RELACIÓN CLÍNICA

Contractilidad uterina. Dilatación cervical. Descenso a la presentación.

CONTRACCIÓN UTERINA DEL PARTO Durante el T. de P. la contracción uterina se manifiesta primero por: Sensación de dureza que aprecia la paciente o el obstetra a través de la palpación abdominal. Posteriormente dolor abdominal o lumbo sacro. Este se debe a que en la fase de contracción el dolor aparece hasta que alcanza una intensidad de I5mm. Hg. En la fase de relajación uterina sucede lo contrario primero desaparece el dolor y más tarde la onda contráctil desaparece por completo.

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En la primigesta el encajamiento se manifiesta por:

Descenso del fondo uterino. Mejoría de la función respiratoria por descenso del diafragma. Aumento de molestias uterinas por comprensión vesical. Aumento de edema de M. Inf. por dificultad en el entorno venoso. Aumento de calambres en Ms. Inf. por fenómenos radiculares. Constipación.

Esta etapa preparto se presenta 2 ó 3 semanas antes.

Modificaciones desencadenadas con la actividad uterina: Formación del segmento inferior: la CU del fondo y cuerpo con la porción inferior fija al piso pélvico, produciendo adelgazamiento y estiramiento del segmento y cuello. Borramiento y Dilatación del cuello: a las 36-37sem el cuello es un cilindro de 2.5cm con el orificio externo orientado a posterior. Con las CU del preparto y parto se transforma en anillo de 10cm de diámetro. Las CU hacen que el orificio cervical interno se incorporen al segmento inferior. Así el cilindro cervical se va borrando y dilatando y el orificio cervical externo se centra. También actúa la cuña dilatante (ovoide fetal y presión intranmiotica que forma la bolsa de agua) 1º se centra, se borra y después se dilata, pero son procesos sobrepuestos. Los cambios bioquímicas del cuello son: disminución del colágeno, aumento de la solubilidad del colágeno, aumento colagenoilisis y se desarrollan a lo largo del embarazo. Los cambios durante el borramiento se plantean que son por estrógenos y prostaglandinas, aumenta la colagenolisis. Formación de la Bolsa de agua: son el corion y amnios que se desprenden del segmento y protruyen a través del canal cervical Descenso y expulsión del feto Alumbramiento Hemostasia Uterina postalumbramiento: retracción uterina comprime los vasos intramiometriales. A estas se les llama ligaduras vivas de Pinar.

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CONTRACCIÓN UTERINA

Registro de la presión intrauterina

Menos de 30 semanas

Después de 30 sem (Braxton Hicks)

Preparto Inicio de trabajo de parto

Registro tipo

Act. Uterina Menos de 20 UM Menos de 20 UM 30 a 60 UM 85 a 100 UM

Tono uterino 3 a 5 mm Hg 3 a 5 mm Hg 8 mm Hg 8 mm Hg

Frecuencia Irregular 1x hora 1 x 30 min 3 x 10 min

Intensidad 2-4 mm Hg 10-15 mm Hg 20-30 mm Hg 28 mm Hg

Observaciones Contracciones breves, confinadas a pequeñas áreas del útero. No son percibidas por la pte. ni a la palpación

Las contracciones se di-funden en áreas mayores del útero. Son percibidas por la pte y a la palpación, son indoloras y de baja intensidad

progresivamente favoreciendo la actitud, la forma y la presentación del producto

Las CU gradualmente de intensidad y frec. Desaparecen contracciones peq e incoordinadas, se hacen rítmicas y comprendes áreas más extensas del útero, maduración progresiva del cervix.

En forma insensible se pasa de una etapa a la otra, se termina el borramiento de la cervix y la formación del segmento.

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Registro de la presión intrauterina

Periodo de dilatación Periodo de expulsión Alumbramiento Puerperio

Registro tipo

Act. Uterina 187 UM 235-300 UM 120 UM

Tono uterino 10 mm Hg 12 mm Hg 8-10 mmHg

Frecuencia 4.2x10 min; d 40-60s 5x10 min; 5x10 min; 1x10min; d=120seg

Intensidad 41-50 mm Hg 47 mm Hg 47 mm Hg

Observaciones dilat cuello = CU

frec e intensidad Ascenso del cuello

Máxima activ. uterina Descenso y parto del feto

Igual intensidad y frec No dolorosas, desaparece reflejo de pujo. Desprender placenta. Subinvolución uterina, cerrar vasos intramio-metriales (lig. Pinard)

CU frec, intensidad y duración; expulsión de coágulos y loquios.

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2.6 ÍNDICE DE BISHOP Y GRUBER Cuando se piensa inducir el T de P es necesario valorar la aptitud de la madre en terminos de estado cervical y posición fetal, esto puede lograrse mediante la puntuación de Bishop valorando 5 factores:

Dilatación cervical

Borramiento cervical

Estación fetal

Consistencia cervical

Posición cervical

A cada aspecto se le asigna una puntuación de 0 a 3 y se calcula la calificación total (a mayor calificación más elevada la probabilidad), las puntuaciones de 6 ó más, sugieren una gran probabilidad (95%) de inducción satisfactoria.

Sistema de puntuación de Bishop

Puntuación 0 1 2 3

Situación de la parte de la presentación

-3 -2 -1/0 +1/+2

Dilatación en cm 0 1-2 3-4 >5

Borramiento en cm >2.5 2 1 <0.5

Consistencia dura mediana blanda –

Posición del orificio posterior central anterior –

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2.7 TÉCNICA DE INDUCTO-CONDUCCIÓN (MANEJO DE OXITÓCINA) La inyección de OXITOCINA está indicada por el médico quien elige la inducción para la labor, por conveniencia en un embarazo a término. Preparto: OXITOCINA parenteral está indicada para el inicio o mejoramiento de las concentraciones uterinas, se consideran las condiciones del feto y la madre para el parto vaginal. Está prescrito para iniciar la inducción de labor en pacientes con indicación médica como es en: problemas de Rh(-), diabetes materna, preeclampsia o ruptura prematura de membranas y en el parto; y como adyuvante en el manejo de aborto inevitable. En el primer trimestre se usa como 1a. terapia para curetaje, en el segundo trimestre en el aborto. Posparto: OXITOCINA es indicada para producir contracciones uterinas durante el 3er. estadio de labor y en el control de sangrado postoperatorio, hemorragia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las contracciones uterinas, sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente. Cualquier estado en que por razones fetales o maternas está contraindicado el parto por vía natural, como en el caso de desproporción céfalo-pélvica significativa, presentaciones anormales, placenta previa, presentación o prolapso de cordón umbilical; distensión uterina excesiva o disminución de la resistencia del útero como en mujeres multíparas, embarazos múltiples o antecedente de cirugía anterior incluyendo la cesárea. PRECAUCIONES GENERALES: No debe administrarse durante periodos prolongados en pacientes con inercia uterina resistente a oxitocina, toxemia preeclámpsica grave o trastornos cardiovasculares graves. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Las indicaciones de uso son precisamente durante el embarazo, por lo cual, bajo las condiciones y dosificaciones adecuadas no deberán presentarse alteraciones. Durante la lactancia y a dosis adecuadas, oxitocina favorece la secreción de leche materna. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Reacción anafiláctica, arritmia cardiaca materna, afibrinogenemia, náuseas, vómito, hipertonicidad en el útero, espasmos, contracción tetánica, ruptura uterina, etc.

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2.8 PERIODOS CLÍNICOS DE TRABAJO DE PARTO Existen tres períodos en el trabajo de parto. Primer período: desde la iniciación del trabajo a la dilatación completa de la cérvix. Segundo período: desde la dilatación completa cervical a la expulsión del feto. Tercer período: desde el parto fetal a la expulsión de la placenta y la hora inmediatamente posterior a la expulsión de la placenta, durante la cual el peligro de hemorragia postparto es grande. Primer período: inicio marcado por una dilatación y borramiento progresivo de la cérvix. Es difícil determinar con exactitud el principio, ya que la cérvix puede modificarse muy lentamente o con demasiada rapidez; aun cuando los exámenes pélvicos sean frecuentes y por un individuo con experiencia, sólo es posible una estimación aproximada de la hora de su inicio. El primer período termina con la dilatación completa de la cérvix (10 cm) y es con mucho la etapa más larga. La duración

de esta fase en la primigrávida es de 15 hr; y en la multípara, de 8 hr. El primer período puede, sin embargo, prolongarse menos de una hora o extenderse más de 24 horas, dependiendo de: 1) la paridad de la paciente, 2) de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas, 3) de la capacidad cervical para la dilatación y el borramiento, 4) de los diámetros fetopélvicos y 5) de la presentación y posición del feto. El segundo período del parto principia con la dilatación completa de la cérvix y finaliza cuando el producto ha salido por completo. Esta fase puede durar desde unos minutos hasta varias horas, de acuerdo con: 1) la presentación y posición fetales, 2) las relaciones fetopélvicas, 3) la resistencia de las partes pélvicas blandas de la madre, 4) la frecuencia, intensidad, duración y regularidad de las contracciones uterinas y 5) la eficiencia de los esfuerzos expulsivos voluntarios maternos. El tercer período o alumbramiento abarca desde la expulsión del producto hasta una hora después de la salida de la placenta. La duración de esta fase está determinada por la rapidez del desprendimiento de la placenta y las maniobras que se sigan para su extracción.

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PRIMIGRAVIDA Primero borramiento y después dilatación.

Duración: 15 hr Velc de dilat: 1.2 cm/h

MULTIPARA Borramiento y dilata-ción simultaneos

Duración: 8 hr Velc de dilat: 1.5 cm/h

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2.9 ETAPAS DEL MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO PRIMERA ETAPA: Se inicia con el comienzo del parto verdadero y termina cuando el cuello uterino está completamente dilatado con 10 cm. Esta etapa se divide en tres fases:

FASE LATENTE: inicia cuando aparecen las contracciones regulares, que son habitualmente moderadas. Las contracciones duran de 15 a 20 segundos, con una frecuencia de 10 a 20 minutos y van progresando con una duración de 30 a 40 segundos y una frecuencia de 5 a 7 minutos. El cuello uterino comienza a dilatarse y también comienza el borramiento, aunque el feto no desciende o desciende poco. El tiempo de duración de la fase latente en una mujer nulípara dura una media de 8.6 horas, aunque no debe exceder las 20. La fase latente en las mujeres multíparas dura una media de 5.3 horas, aunque no debe exceder las 14 horas. Rotura espontanea de las membranas (REM).

FASE ACTIVA: Se intensifican las contracciones y el dolor. Durante esta fase, el cuello uterino se dilata desde 3-4 cm hasta 8cm. El descenso fetal es progresivo. La dilatación cervical media es de 1.2 cm/h en las mujeres nulíparas, y de 1.5 cm/h en las multíparas.

FASE DE TRANSICION: Durante la fase activa o de transición, las contracciones se hacen más frecuentes,

duraderas e intensas. Al final de la fase activa, las contracciones, las contracciones tienen una frecuencia de 2 a 3 minutos, una duración de 60 segundos, y una intensidad fuerte. Durante la fase de transición, las contracciones se suceden cada 2 minutos aproximadamente, con una duración de 60 a 90 segundos y una intensidad fuerte. La dilatación cervical se hace más lenta según progresa de 8 a 10 cm, y la velocidad media en las mujeres nulíparas es de 1.6 cm/h y al menos de 1 cm/h; y en las nulíparas, la media es de 5.4 cm/h y al menos de 2.1 cm/h. La fase de transición habitualmente no dura más de 3 horas en las nulíparas y poco más de 1 hora en las multíparas.

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SEGUNDA ETAPA: Comienza con la dilatación completa y termina con el nacimiento del recién nacido. Las contracciones continúan con una frecuencia de aproximadamente 2 minutos, una duración de 60 a 90 segundos, y una intensidad fuerte. El descenso de la parte presentada del feto continúa hasta alcanzar el suelo del periné. CAMBIOS DE POSICION DEL FETO: DESCENSO; se debe a la combinación de cuatro fuerzas.

Presión del líquido amniótico

Presión directa del fondo uterino sobre las nalgas.

Contracciones de los músculos abdominales

Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

FLEXION; aparece cuando la cabeza fetal desciende y se encuentra con la resistencia de los tejidos blandos de la pelvis, los músculos del suelo d la pelvis y el cuello uterino. Como resultado de esta resistencia, el feto flexiona la barbilla hacia el pecho. ROTCION INTERNA; la cabeza fetal debe rotar para adecuarse al diámetro de la cavidad pélvica, cuya anchura es mayor en su diámetro anteroposterior. Cuando el occipucio de la cabeza fetal encuentra la resistencia de los músculos elevadores del ano y su fascia, el occipucio gira, normalmente de izquierda a derecha, y la sutura sagital se alinea con el diámetro anteroposterior de la pelvis. EXTENSION; La resistencia de la base de la pelvis y el movimiento mecánico de la vulva abriéndose anteriormente y hacia delante, ayuda a la extensión de la cabeza fetal cuando pasa por debajo de la sínfisis del pubis. Con este cambio de posición, el occipucio, y luego la frente y la cara, emergen de la vagina. RESTITUCION; Los hombros del feto se presentan en la entrada de la pelvis de forma oblicua y se mantienen así cuando la cabeza gira hacia el diámetro anteroposterior de la rotación interna. Debido a esta rotación, el cuello queda girado. Una vez nazca la cabeza y esté libre de la presión pélvica, el cuello recupera su posición normal, girando la cabeza hacia un lado y alineándose con la espalda con el canal del parto. ROTACION EXTERNA; Al girar los hombros hacia la posición anteroposterior en la pelvis, la cabeza gira hacia ese lado. EXPULSION; Después de la rotación externa y los esfuerzos de empuje de la parturienta, el hombro anterior se encuentra bajo la sínfisis púbica y se desliza hacia fuera. El hombro y la cabeza se flexionan lateralmente, y nace el hombro anterior seguido del hombro posterior. El cuerpo nace rápidamente después.

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TERCERA ETAPA: Comienza con el nacimiento del recién nacido y termina con la expulsión de la placenta (alumbramiento). Después del nacimiento el útero se contrae firmemente disminuyendo su capacidad y la superficie de unión placentaria y la placenta comienza a separarse. Expulsión de la placenta. CUARTA ETAPA: Durante esta última etapa, que dura entre 1 y 4 horas tras la expulsión de la placenta, el útero se contrae de forma eficaz para controlar la hemorragia en el lecho placentario. (Cunningham y cols., 1997)

a) Fase de Encajamiento:

Flexión.

Orientación.

Asinclitismo. b) Fase de Descenso:

Rotación interna. c) Fase de Expulsión o Desprendimiento:

Extensión.

Restitución.

Rotación externa.

Expulsión de hombros.

Expulsión del resto del cuerpo fetal.

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

A. Descenso B. Flexión C. Rotación Interna D. Extensión

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Se produce mediante 6 tiempos

1. Acomodación al estrecho superior de la cabeza: dado por las CU. Orientación de la cabeza: 60% de los casos es OIT, otros OIA, depende del tipo de pelvis; para reducir sus diámetros utiliza la flexión, rotación y cabalgamiento de los huesos del cráneo. Orientación de la cabeza en el diámetro oblicuo y flexión. Reemplazo del diámetro occipito-frontal (12cm) por el sub-occipito-frontal (10.5cm), mediante la Ley de Palancas, en la cual el brazo largo es el hueso frontal y el brazo corto el occipital, y al chocar la cabeza contra el estrecho superior cede el brazo de palanca mas largo (frontal) y se produce la flexión de la cabeza. La cabeza queda en el primer plano de Hodge o insinuada.

2. Encaje y descenso: caída a plomo en la excavación aprovechando que la misma es como un tonel con todos sus diámetros proporcionales predominando los de 12 centímetros. Es como si cayera un cilindro dentro de otro. La cabeza puede descender en asinclitismo ( primero un parietal que el otro) o en sinclitismo (sutura sagital equidistante del pubis y el sacro). La desviación produce asinclitismo anterior (sinfisis) o posterior (promontorio). Esta ultima (mov parietal post) le facilita mas el descender (no choca con la sinfisis). El encajamiento es asinclitico en 75% de los casos. El descenso aumenta la flexion. La cabeza queda en segundo plano de Hodge o encajada.

3. Acomodación al estrecho inferior: aquí se produce la rotación interna de la cabeza y la acomodación de los hombros al estrecho superior. La sutura sagital se coloca en el diámetro anteroposterior (occipito púbica OP u occipito sacra OS) haciendo coincidir su diámetro favorable con los favorables de la pelvis, el diam biparietal de la cabeza fetal 9.5cm pasa por las espinas 11cm, para lo cual debe rotar, la cabeza rota por que el diam AP es mayor en el estrecho inferior de la pelvis y lo hace a OIT a OP (gira 45º a la izq del operador) para poder deflectar la cabeza al salir (OS 5%). La cabeza queda en el tercer plano de Hodge o profundamente encajada. Se produce el primer tiempo del parto de hombros El diam biacromial (hombros) se ubica en el diam transv del estrecho sup de la pelvis. Controlar el avance de la cabeza. Practicar episiotomía, si procede.

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5. Rotacion interna de los hombros y rotacion externa de la cabeza: se tiende a rotar la cabeza al lugar original o restitucion (OIT) para que los hombros caigan en el diam AP del estrecho inferior de la pelvis o tercer tiempo del parto de hombros, que consiste en una rotación interna, por la cual, su mejor diámetro el biacromial, pasa de un diámetro oblicuo al anteroposterior. Con mucho cuidado se debe bajar y llevar la cabeza hacia atrás para facilitar el enganchamiento del hombro anterior en el subpubis, entonces se puede elevar la cabeza para ayudar al desprendimiento del hombro posterior

6. Desprendimiento de los hombros: es el cuarto tiempo del parto de hombros. Al estar en el diámetro anteroposterior de la pelvis, el hombro anterior se ubica debajo de la sínfisis pubiana y hace de bisagra para el desprendimiento del hombro posterior(horquilla vulvar), saliendo luego el anterior (pubis). Expulsión del resto del cuerpo fetal: el tronco y los miembros inferiores deben extraerse gradualmente por tracción suave después del desprendimiento de los hombros; esto se logra elevando gradualmente al niño sobre el canal del parto. Expulsión del resto del cuerpo fetal: el tronco y los miembros inferiores deben extraerse gradualmente por tracción suave después del desprendimiento de los hombros; esto se logra elevando gradualmente al niño sobre el canal del parto

4. Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros: se produce una flexión exagerada ofreciendo el diámetro suboccipitobregmático SOB (9.5), retropulsa el coccix y el occipital ubicándose debajo del pubis hace de bisagra permitiendo que por una deflexión de la cabeza, se desprenda apa reciendo primero el diámetro suboccipitobregmático, luego el suboccipito-frontal y por último el suboccipitomentoniano (frente, ojos, nariz, boca). Tenemos también el segundo tiempo del parto de hombros, que es encaje y descenso, similar al segundo tiempo de cabeza. Circular del cordón en cuello 20% de los partos. A partir de este momento se debe sostener el producto con las manos y facilitar el mecanismo de parto.

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PRESENTACIÓN PODÁLICA Se produce mediante diez tiempos 1. Acomodación al estrecho superior: a) por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano, el bitrocantéreo. b) por reducción de diámetros, lo que consigue por apelotonamiento y compresión. 2. Descenso y encaje: progresa siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior 3. Acomodación al estrecho inferior: se efectúa por acomodación del bitrocantéreo al diámetro anteroposterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana mediante una rotación de 45° 4. Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacrotransversa. Sale primero la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el desprendimiento es más dificultoso por que el tronco, no logra incurvarse lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros extendidos. 5. Acomodación de los hombros al estrecho inferior: lo hace mediante el diámetro biacromial, reduciéndose de 12 a 9 cm por orientación y aminoramiento. 6. Descenso y encaje de los hombros: descienden en el diámetro oblicuo. 7. Acomodación de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el diámetro suboccipitofrontal de 10.5 cm. 8. Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana y elevándose el cuerpo fetal sale el hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y se encaja. 9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por rotación colocándose debajo de la sínfisis pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocándose en directa u occipito-pubiana. 10. Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentón, nariz, frente y fontanela anterior.

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2.10 ANIOBRAS DE ATENCIÓN DE PARTO

Maniobra de Hamilton

Consiste en la introducción de un dedo a nivel del OCI, realizando un movimiento de 360° para despegar el polo inferior de la bolsa, consiguiendo así la liberación de prostaglandinas. Sus riesgos son la rotura accidental de la bolsa, la infección y los sangrados. Produce incomodidad durante la exploración. El despegamiento de membranas realizado como política general en embarazadas a término se asocia a una reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos más allá de la semana 41.

Maniobra de Bracht Esta es la única maniobra considerada "FISIOLOGICA" ya que sólo se limita a una expulsión natural del feto y consiste en lo siguiente: SOLO se deberá hacer la maniobra de BRACHT, si los brazos NO están deflexionados. Una vez expulsado el cuerpo fetal, se observa si las espinas de los omóplatos están equidistantes y paralelas a la columna vertebral fetal; de ser así nos asegura que los brazos están flexionados, y procedemos a realizar la maniobra: Se colocan ambos pulgares sobre los muslos fetales, y el resto de los dedos sobre la columna vertebral del mismo, y exagerando la lordosis lumbar, se tracciona hacia abajo y afuera, y luego hacia arriba, llevando el dorso fetal hacia el abdomen materno, mientras un ayudante comprime la cabeza del feto a través de la pared abdominal materna hacia abajo para evitar que ésta se deflexione. Esta maniobra si está bien realizada sirve para el desprendimiento de hombros y cabeza fetales.

Maniobra de Pinard-mantel Se introduce la mano a través del canal vaginal dentro del útero, se llega hasta el hueco poplíteo fetal, se presiona con el pulgar y con el resto de los dedos se toma la pierna fetal y se la extrae, una por vez.

Maniobra de pajot También llamada maniobra de lavado de cara, consiste: Sabiendo que uno o ambos brazos están extendidos, por la observación de las espinas del omóplato, (antes descrita), Se introduce la mano hábil del obstetra hasta alcanzar el pliegue del codo de uno de los brazos fetales, presionar sobre la parte anterior con el pulgar, y con el resto de los dedos tomar el antebrazo y hacerlo descender pasándolo por delante de la cara fetal, para no lesionarlo, de manera tal que simulará un lavado de cara, y así traerlo al exterior, ésta maniobra se repite con el otro brazo.

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Maniobre de rojas Esta maniobra tiene dos tiempos: Primer tiempo: Se imprime al feto un movimiento de rotación sobre su eje longitudinal, para esto se toma con ambos pulgares el sacro y el resto de los dedos sobre los muslos fetales; llevando el dorso al oblicuo opuesto que ocupaba anteriormente, se consigue así el descenso del brazo, si no se desprendiere sólo se lo puede extraer suavemente, con ayuda manual. Segundo tiempo: Una vez producido el desprendimiento del primer brazo, se torna a rotar al feto 180 grados, rotándolo hacia el oblicuo que tenía en el comienzo, se coloca así el segundo hombro debajo del subpubis, que se habrá desprendido espontáneamente, caso contrario, se lo podrá ayudar manualmente también, al igual que el anterior. Maniobra de deventer-muller Es más cruenta que las anteriores, pero que en alguna circunstancia podríamos necesitar hacerla: Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace coincidir el diámetro biacromial con el anteroposterior de a pelvis, se lo tracciona sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la bomba de agua) para que con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca el descenso del cuerpo fetal, una vez conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para extraer el hombro posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis.

Maniobra de mauriceau Tiene tres tiempos: flexión, rotación y tracción. Se hace cabalgar al feto sobre el antebrazo más hábil del operador, luego se lleva la mano por la cara ventral del feto, hasta introducir, los dedos índice y medio en la boca fetal y llevarlos hasta la base de la lengua aquí se produce la flexión de la cabeza fetal, luego se la rota hacia el diámetro favorable del estrecho inferior, el A-P, y por último los dedos índice y medio de la otra mano, la que está en el exterior, se colocan sobre la base del cuello fetal, y realizan la tracción, primero hacia abajo hasta ver exteriorizar la nuca fetal, y luego hacia arriba, de manera tal que el dorso fetal termine sobre el abdomen materno. La mano que flexiona es la que está dentro del canal del parto, y la que tracciona es la que esta fuera, sobre los hombros fetales.

Maniobra de champetier de rives. Tiene cuatro tiempos: elevación, flexión, rotación y tracción. Se procede al igual que la anterior haciendo cabalgar al feto sobre el antebrazo más hábil del operador, luego la mano que corre por la cara ventral fetal, llega hasta la cabeza fetal, primero la eleva, para que quede por encima del estrecho superior, luego los dedos índice y medio, flexionan la cabeza, luego se la orienta, o rota en uno de los oblicuos, y por último se la tracciona, haciendo artificialmente todos los pasos y movimientos que realizaría el feto espontáneamente, ésta maniobra, se completa con la maniobra de MAURICEAU, ya que en su parte final, se confunden, y terminan en idéntica forma.

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2.11 TIPOS Y MECANISMO DE ALUMBRAMIENTO

TERCER PERIODO. Alumbramiento: desde la salida del feto a la salida completa de la placenta y mb ovulares. Dura 10min. Consta de desprendimiento y expulsión de la placenta. Cede la decidual al disminuir la superficie de contacto con la cavidad uterina y por el coagulo retroplacentario, parte de la decidua se va con la placenta parte queda. Las membranas se desprenden después de la placenta atraídas por el peso de esta. Después del alumbramiento hacer masajes uterino o adm uterotonicos. La expulsión de la placenta tiene 2 tipos de expulsión:

Boudelocque-Schultze: 80%; presenta poco sangrado, se desprende desde el centro de la placenta como un paraguas. Al salir la placenta elimina el sangrado retroplacentario (300-500mL)

Boudelocque-Duncan: 20%; se desprende desde uno de sus bordes, exteriorizando el sangramiento y sin formar el coagulo retroplacentario

Semiologia del Desprendimiento placentario:

Signo de Schröder: elevación del fondo del útero por sobre el ombligo

Signo de Küstner: al levantar el útero no se desplaza hacia arriba el cordón umbilical

Signo de Ahlfeld: pinzar el cordón a la salida de la vulva y ver si acerca al operador. El descenso de 10cm o sensación de pujo de la madre orienta al desprendimiento total

Atención del alumbramiento: modalidad espontánea (evitar masajes y adm de ocitocina) / asistido: despues del desprendimiento traccionar suavemente el cordón y la maniobra de Crede que además comprime el útero contraído / Manual: indicación hemorragia severa ó > 30min en espera de la salida de la placenta. Se desprende la placenta con la mano y despues se hace revisión instrumental de la cavidad uterina. Placenta acreta: pude extraerse manualmente y otras se hace imposible, se necesita histerectomía (inercia uterina) Revisión de canal del parto y cavidad uterina post alumbramiento: revisar cicatrices y revisión instrumental de la cavidad uterina. Suturar desgarros cervicales, vaginales y la episiotomí

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2.12 EPISIOTOMÍA: ESQUEMA, CONCEPTO, TIPOS, TÉCNICA, VENTAJAS Y DESVENTAJAS

EPISIOTOMÍA = Incisión que se practica en el perineo. Objetivo: Ampliar el canal del parto y facilitar la salida del feto. Ventajas: Acorta el periodo expulsivo.

Se reduce el traumatismo fetal. Profilaxis de problemas de estática genital. Previene desgarros vagino perineales. Un solo plano de sutura. Reparación anatómica. Evita la distensión extrema de los tejidos (vágina y vulva).

Indicaciones: Primigestas o multíparas con peritoneos resistentes o vulva estrecha. Aplicación de fórceps.

Tipos: Media. Medio lateral o oblicua derecha o izquierda.

Técnica: Con tijeras rectas se introduce una rama entre la mucosa vaginal y la presentación, y la otra rama sobre la piel. Se efectúa cuando la cabeza abomba el perineo.

Episiotomía media: Se incide rafe muscular medio del perineo hasta las cercanías del esfínter del ano. Ventajas: Sangrado escaso.

Reconstrucción anatómica. Desventajas: Cundo no es suficiente se prolonga la incisión en forma de desgarro hasta esfínter anal y recto. Indicación: Perineos altos

Episiotomía oblicua: Se introduce la tijera en la horquilla, se corta oblicuamente, el corte va a un lado del esfínter anal con dirección hacia abajo y afuera en dirección al isquión. Ventajas: Si se prolonga llega a la fosa isquiorrectal donde no hay órganos delicados. Vaginotomía: Incide pared vaginal posterior hacia arriba y atrás a partir de la episiotomía.

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3.1 CLASIFICACIÓN DEL PUERPERIO Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregrávido. Clasificación

Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 hrs.

Puerperio Mediato abarca del segundo hasta el sptimo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.

Puerperio Tardio: a partis del día 8 hasta los 42 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.

3.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN CADA ETAPA DEL PUERPERIO PUERPERIO: Comprende desde que termina el alumbramiento hasta la involución genital materna (6-8 semanas).

Se divide Puerperio inmediato (24 hrs) Puerperio mediato ( del 2° al 9° día) Puerperio tardío o recuperación ( del 9° al 42° día)

Útero 2 cm c/día. 1000g – 60 a 80g. 6ª semana = tamaño normal

Loquios Rojo rutilante (primeros 3 días) Sero-hemáticos (del 4° al 8° día) Blancos

Cervix Se recupera: 8° día. Laceraciones: 14° día.

Ovario 40 a 80 días reinicia ovulación. Lactancia inhibe la ovulación.

Vagina Función ovárica reinicia producción de estrógenos.

Sist. Urinario Micción espontánea 12 hr

Uresis 1500-2000 mL/24 hr. Primeros 5 días albúmina

Mamas Calostro – Puerperio inmediato – 3° día 100 mL/24 hr. Leche de transición – del 4° al 10° día 100–1,100 mL/24 hr. Leche madura materna – 10° día 700–1,100 mL/24 hr.

Peso Diaforesis y uresis = de 8 a 10 Kg. en total

Signos Vitales Temperatura: día 1° 1-2.5°C por reabsorción de pirógenos.

Pulso 60-70x’, estimulo plexo nervioso abdominal neumogástrico.

Endocrino estrógenos, progesterona y gonadotropinas

prolactina

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3.3 SIGNOS DE ALARMA EN EL PUERPERIO Hemorragias tempranas

Hemorragias tardias

Infeccion puerperal

Infecciones del sistema urinario

Infeccion mamaria puerperal

3.4 CUIDADOS DE LA EPISIORRAFIA

Episorrafía: Obtener hemostasia, alinear bordes anatómicamente; no apretar demasiado las suturas.

Anestesia: Bloqueo epidural Bloqueo pudendo Infiltración local (lidocaina 0.5 ó 1%

Sutura: Vicryl o catgut atraumático crómico 1/0 – 2/0

1ª Etapa: Epitelio vaginal con sutura continua. Hemostasia de vasos sangrantes.

2ª Etapa Aproximación de musculos perianales con puntos separados.

3ª Etapa Piel perineal con puntos separados o intradérmica.

Realizar Tacto vaginal para evitar dejar tapones en vagina. Tacto rectal para excluir presencia de puntos en recto y conducto anal; colocar hemorroides prolapsadas si las hay.

Cuidados: Analgésicos orales durante 2 ó 3 días. Aplicación de hielo en perineo durante 12 horas Aseos perineales c/4 hr Aseo después de la evacuación.

EPISIORRAFIA 1. Sutura continua de la mucosa y sutura invertida del

perineo. 2. sutura de la mucosa continuada en la piel y anudada

con sutura invertida. 3. cierre del elevador del ano y de la musculatura

perineal. 4. cierre de la piel con sutura subcutanea

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3.5 ESQUEMA DE LACTOGENESIS Es el proceso por el cual comienza la secreción láctea. Esta se establece entre las 24 horas y el 6º día del postparto y como consecuencia de la intervención de la PRL (Prolactina), indispensable para la producción de la leche. También es necesario y contribuye el bajo nivel de estrógeno. Antes del parto los niveles de PRL aumentan progresivamente, pero los estrógenos de origen placentario bloquean la actividad secretora del epitelio glandular por lo cual, pese a que las mamas generan leche materna desde la pubertad, de ella no se extrae leche hasta la maternidad, si bien el mantenimiento de la lactancia requiere principalmente un mantenimiento de la succión periódica del pezón, por lo que es posible que una madre adoptiva, sin haber concebido nunca, amamante a su hijo adoptado. La caída del nivel de estrógenos ocurre tras el parto y tiene como consecuencia el desbloqueo del tejido mamario. 3.6 ESQUEMA DE LACTOPOYESIS LACTOPOYESIS Y REFLEJO DE EYECCIÓN (PRODUCCIÓN Y EVACUACIÓN DE LECHE). Al final de la gestación los conductos y alvéolos se dilatan y llenan parcialmente con calostro. El estímulo de la succión se trasmite por vía nerviosa a través de la medula espinal, llegando al hipotálamo que secreta el factor liberador de gonadotropina (GNRF) hacia la hipófisis posterior, con la consiguiente secreción de oxitocina y prolactina. La hormona de prolactina para la producción de leche y la hormona de oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales que envuelven los alvéolos, provocando la eyección de leche a través del pezón.

Los picos de secreción de prolactina van disminuyendo con los días. A los 60 días del parto son prácticamente nulos y la lactopoyesis se mantiene únicamente por estímulos mecánicos. El reflejo de eyección puede ponerse en marcha por la simple contemplación del recién nacido o por estímulos sobre la zona cutánea correspondiente a los nervios intercostales.

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3.7 ESQUEMA DE HOFFMAN Durante cinco minutos colocar un dedo a cada lado del pezón y estirar suavemente la aureola en dirección lateral y longitudinal. Repetir varias veces, si provocara alguna contracción se debe suspender momentáneamente el ejercicio. Lubricar el dedo índice y el dedo pulgar con una gota de calostro o se puede utilizar lanolina hidratada, o aceite vegetal o mineral sujetando la base del pezón, rotar los dedos como si se diera cuerda a un reloj, y lentamente estirar el pezón y traccionar hacia fuera. Se recomienda realizar estos ejercicios dos o tres veces por día, durante cinco minutos aproximadamente. 3.8 ESQUEMA DE POSICIONES PARA LA LACTANCIA Para amamantar correctamente se debe tener en cuenta tanto la posición de la mamá como la del niño. POSICIONES Permita que la madre se siente de tal manera que esté tranquila, cómo da y pueda relajarse. Utilice un banquito o cualquier otro objeto que le permita mantener los pies elevados y apoyados. Recuerde que en cualquier posición el bebé aproximarse al seno y no la madre agacharse hacia el niño.

POSICION SENTADA O DE CUNA: Coloque almohadas en los antebrazos de las sillas e indique a la madre que el bebé debe tener la cabeza en el ángulo interno de su codo, formando una línea recta con la espalda y cadera. Tómelo con el brazo y acérquelo contra el seno en un abrazo estrecho. (Manténgalo próximo a su cuerpo y en contacto su abdomen con el niño.

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POSICION DEBAJO DEL BRAZO, DE SANDIA O DE FOOT-BALL AMERICANO: El niño es sostenido sobre el antebrazo de la madre y su cuerpo va hacia atrás mientras la cabeza es sostenida por la mano del mismo lado. Se colocarán almohadas para ayudar a la madre a sostener el peso del cuerpo del niño.

POSICION SEMISENTADA: Coloque la cama en posición semifowler, sostenga la espalda con una o dos almohadas con el fin de que esta quede recta y las piernas ligeramente dobladas, el bebé estará sobre el tórax de la madre. Es posición se utiliza cuando hay heridas abdominales (cesárea).

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POSICION ACOSTADA: Si la madre está acostada en decúbito lateral, utilice almohadas que le den apoyo a la espalda, disminuyendo así las tensiones que puedan afecta la lactancia, también coloque almohadas entre las rodillas o cobijas para elevar el cuerpo del bebé.

REFLEJOS DEL NIÑO IMPORTANTE PARA LA LACTANCIA MATERNA El Recién Nacido tiene tres reflejos que le ayudan a alimentarse:

Reflejo de búsqueda: Es el que ayuda al niño a encontrar el pezón. Se estimula al tocar con el pezón la mejilla del niño.

Reflejo de succión: Cuando se estimulan sus labios, el lactante inicia movimientos de succión. Este reflejo es necesario para una alimentación adecuada y suele acompañarse del reflejo de deglución. El lactante succiona con un patrón más o menos regular de arranques y pausas, se llama, también de arraigamiento y se halla presente en el prematuro.

Reflejo de deglución: Es el paso de la leche hacia el estómago por medio de movimientos volunatarios e involuntarios que se suceden automáticamente en un conjunto único de movimientos.

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3.9 POSICIONES PARA LA LACTANCIA PARA NIÑOS ESPECIALES 3.10 DIEZ PASOS DE LA LACTANCIA MATERNA, BASADO EN EL PROGRAMA HOSPITAL AMIGO DEL NIÑO Y DE LA MADRE Todos los servicios de Maternidad y atención a los recién nacidos deberán: 1. Disponer de una política escrita relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención en salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. 9. No dar a los niños alimentados al pecho chupador o chupete artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.

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4.1 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Recien nacido: Producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 dias de edad. (Clasificar al recién nacido utilizando la curva de crecimiento intrauterino elaborada por Dr. JURADO-GARCÍA y cols. Colocar un punto en la intersección de la edad gestacional obtenida por la técnica de Capurro y el peso corporal).

Los neonatos entre las percentilas 10 y 90, neonatos con crecimiento fetal normal y se clasifican como adecuados para su edad gestacional o eutroficos.

Los que se hallan por debajo de la percentila 10 se catalogan con crecimiento intrauterino deficiente o retardado y se denominan pequeños para su edad gestacional o hipotróficos.

Los que están por arriba de la percentila 90 con aceleración en el crecimiento se les considera grandes para su edad gestacional o hipertróficos.

Al mismo tiempo se les considera:

Pretérmino a los que tienen menos de 37 semanas de gestación independientemente de su peso al nacer.

Término: a los que están entre las 37-42 semanas de edad gestacional (259-294 días completos).

Postérmino: a los que tienen más de 42 semanas de gestación.

Recién nacido inmaduro: producto de un embarazo cuya edad gestacional oscile entre las 21 y 27.6 semanas (196 días completos) al momento del cambio de ecología, independientemente de su peso al nacer.

Aborto: expulsión del producto de la concepción de menor de 500 gr de peso o que tenga menos de 20 semanas de gestación.

EDAD GESTACIONAL. Tomando como base el método de CAPURRO, parámetros que se utilizan para determinar la edad gestacional de acuerdo a las características físicas del recién nacido. La puntuación se maneja de la siguiente forma:

EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS = 204 + PUNTAJE SOMÁTICO TOTAL

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4.2 VALORACIÓN DE APGAR

Es el examen clínico que se realiza al recién nacido después del parto, en donde el pediatra, neonatologo o matrona certificado realiza una prueba en la que se valoran 5 parámetros para obtener una primera valoración simple (macroscópica), y clínica sobre el estado general del neonato después del parto. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son:

Tono muscular.

Esfuerzo respiratorio.

Frecuencia cardíaca.

Reflejos.

Color de la piel.

A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos ( y cada 5 minutos hasta los 20 minutos de nacido si la puntuación hasta los cinco minutos es inferior a siete). La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación. Un recién nacido con una puntuación más baja al primer minuto que al quinto, obtiene unos resultados normales y no implica anormalidad en su evolución. De lo contrario un recién nacido que marca 0 puntos de Apgar se debe de evaluar clínicamente su condición anatómica para dictaminarle estado de muerte. De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificará de la siguiente manera:

Sin depresión: 7 a 10 puntos

Depresión moderada: 4 a 6 puntos

Depresión severa: 3 puntos o menos. Al recién nacido con calificación de Apgar de 7 o más se considera normal. Se debe continuar con su atención y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recién nacido con calificación de 6 o menos amerita la atención a nivel hospitalario.

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CALIFICACIÓN 0 1 2

Actitud Flácido Miembros flexionados sin resistencia Miembros flexionados con resistencia

Piel Palidez o cianosis generalizada

Cianosis periférica y en labios y lechos ungueales

Rosado

Gesticulación Ausente Muecas, tos y estornudos débiles Muecas, tos y estornudo fuertes

Actividad cardiaca Ausente Menor de 100 por minuto Mayor de100 por minuto

Respiración Ausente Irregular o superficial Normal o llanto fuerte

La puntuación se maneja de la siguiente forma:

7-10 Estado excelente Alta con la madre Riesgo bajo

4-6 Moderadamente deprimido Vigilancia estrecha y canalización inmediata. Riesgo medio

0-3 Muy deprimido Canalización inmediata en las mejores condiciones. Riesgo alto

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4.3 VALORACIÓN DE SILVERMAN-ANDERSON Valorar el ajuste respiratorio del recién nacido; se realiza a los 10 minutos posteriores al nacimiento.

Calificación Movimientos toracoabdominales

Tiro intercostal Retracción xifoidea

Aleteo nasal Quejido espontáneo

0 Rítmicos y regulares No No No No

1 Tórax inmóvil, abdo-men en movimiento

Discreto Discreta Discreto Leve e inconstante

2 Tórax y abdomen en "sube y baja"

Acentuado y constante

Muy marcada Muy acentuado Constante y acentuado

De acuerdo a la puntuación el recién nacido se "manejara" de la siguiente manera:

0-2 Estado excelente Alta con la madre

3 -4 Levemente deprimido Vigilancia estrecha en inmediata cunero y referencia

5-10 Muy deprimido Referencia inmediata en las mejores condiciones

PESO: 2.500–3.500 kg.

TALLA ( LONGITUD): 51cm (rango 46-56cm)

PERÍMETRO CEFÁLICO: Circunferencia occipito frontal máxima de la cabeza pasando sobre las partes más salientes de las prominencias frontal y occipital.

Medida normal: 32-34 cm.

PERÍMETRO TORÁCICO: Por debajo de la región axilar al nivel de las tetillas. Medida normal 30-32 cm.

PERÍMETRO ABDOMINAL: Alrededor del abdomen al nivel de muñón umbilical. Medida normal: 30-34 cm.

PERÍMETRO BRAQUIAL: Simetría de ambos miembros superiores.

SEGMENTO INFERIOR: Parte superior del trocánter hacía el talón del miembro inferior del mismo lado.

Medida normal: 21-23 cm. Constituye el 30% de la Talla.

PÍE: Del talón hacia el dedo pulgar. Medida normal: 7-8 cm.

TEMPERATURA: Niveles normales 36.5-37.5°C

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4.4 VALORACIÓN E INTERPRETACIÓN DE CAPURRO

Es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.

Se utilizan:

Cinco datos somáticos: 1) formación del pezón, 2) textura de la piel, 3) forma de la oreja, 4) tamaño del seno (mama) y 5) surcos plantares.

Dos signos neurológicos: i) signo "de la bufanda" y ii) signo "cabeza en gota".

Cuando el niño está sano o normal y tiene más de 12 horas de nacido, se deben utilizar sólo cuatro datos somáticos de la columna a (se excluye la forma del pezón) y se agregan los 2 signos neurológicos (columna "b").

Se suman los valores de los datos somáticos y los signos neurológicos, agregando una constante (k) de 200 días, para obtener la edad gestacional.

Cuando el niño tiene signos de daño cerebral o disfunción neurológica se utilizan los cinco datos somáticos (columna "a"), agregando una constante (k) de 204 días, para obtener la edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

- prematuro o pretérmino: todo recién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condición.

- a término o maduro: cuando el recién nacido sume de 261 a 295 días de gestación. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva.

- postérmino o posmaduro: si el recién nacido tiene más de 295 días de gestación, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

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La valoracion puede determinar

cinco intervalos básicos para la

edad gestacional:

Postmaduro: 42 semanas o más.

A término: entre 37 y 41 semanas.

Prematuro leve: entre 35 y 36

semanas.

Prematuro moderado: entre 32 y

34 semanas.

Prematuro extremo: menos de 32

semanas.

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4.5 VALORACIÓN DE BATAGLIA Y LUBCHENCO MODIFICADA POR JURADO GARCÍA

De conformidad con la institución se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relación con la edad gestacional.

De acuerdo con el peso del recién nacido y a las semanas de gestación calculadas por fecha de última regla se ubica en las gráficas para su clasificación y adopción de medidas integrales.

DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:

PRETERMINO.- Todo recién nacido antes de la semana 37 de gestación. DE TERMINO.- Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación. POSTERMINO.- Recién nacido después de 42 semanas de gestación.

CON RESPECTO A SU PESO AL NACER:

PEQUEÑO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad

gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional. ( NOM 007

4.6 SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES AL RECIÉN NACIDO A TERMINO

Peso al nacer: hombres 3200 gr /mujeres 3130 gr.

Talla al nacer: hombres 51 cm / mujeres 51 cm.

Perímetro cefálico: 29.6 cm – 35.1 cm.

Perímetro torácico: 28.6 cm – 33.6 cm

Perímetro abdominal: 25.1 cm – 31.1 cm

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4.7 CUIDADOS INMEDIATOS Y MEDIATOS AL RECIÉN NACIDO

A) CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIEN NACIDO

Los cuidados inmediatos son aquellos que se brinda en el nacimiento en los primeros 5 minutos.

Prevenir la perdida de calor: una vez separado de la madre el recién nacido se debe colocar en una cuna radiante. Secar energéticamente al bebe, remover las toallas mojadas.

Liberar la vía aérea: continuar con la aspiración de secreciones iniciando con la boca y luego con la nariz, evitando la succión profunda de laringe, pero se debe tener cuidado porque esto puede provocar un paro cardiaco o respiratorio.

Iniciar respiración: estimulación táctil, realizar pequeños golpecitos en el talón del niño o bien tallar ligeramente su espalda.

Todas estas maniobras deben realizarse en menos de un minuto.

B) CUIDADOS MEDIATOS DEL RECIÉN NACIDO

Ligar el cordón umbilical

Realizar aseo ocular y aplicarle cloranfenicol oftálmico (2 gotas en cada ojo).

Aplicar vitamina k; 1ml. Intramuscular dosis única (se aplica en la pierna)

Verificar permeabilidad rectal con termómetro rectal y tomar temperatura.

Realizar la somatometría o antropometría.

Verificar peso, talla, perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro torácico, perímetro abdominal, medir pie, brazo y pierna.

Identificación del bebe; llenar la hoja o constancia de alumbramiento.

Exploración física.

pág. 61

BIBLIOGRAFIA

ENFERMERIA MATERNAL Y DEL RECIEN NACIDO. LADEWING. ED. MC GRAW HILL. 2006.

GUIA PRACTICA CLINICA IMSS, PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO DE EPOSIOTOMIA

COMPLICADA. CONSULTADO EL 5/2/2014.

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993, ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIEN NACIDO. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Diario Oficial de la Federación, México, D.F., a 31 de octubre de 1994.

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Ramírez Alfonso, Félix. (2002) Obstetricia para la enfermera profesional. UNAM/ENEO/SUA, Editorial El Manual Moderno; México, D. F.

Rubio Domínguez, S.; González Vázquez, M. y Ortega Gutiérrez, A. (2003) Obstetricia I, ENEO/UNAM, México, D. F.

Anexos