JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Parto PélvicoDistocia de hombros

Parto PélvicoDistocia de hombros

Primera maniobraEs para determinar el sitio que ocupa el fondo uterino y explorar su contenido (determinar qué partes fetales se encuentran en el fondo)

Segunda maniobraDetermina la posición. Informa en qué lado está el dorso y las extremidades. Las grandes partes (corresponden al polo fetal) se aprecian como una superficie regular y convexa. Del otro lado, las pequeñas partes (extremidades), se palpan irregulares, móviles y pueden desplazarse

Tercera maniobraCon ella se identifica la presentación y se realiza ejerciendo presión suave por arriba de la sínfisis púbica con una mano. El obstetra se coloca a la derecha de la paciente y toma el polo inferior con la mano exploradora (derecha) y hace pelotear la cabeza fetal de un lado a otro.

Cuarta maniobraEsta maniobra permite la apreciación del polo que se presenta. Se realiza dándole la espalda a la paciente y colocando ambas manos por arriba de la sínfisis púbica. Con ello se valora qué polo se encuentra en la parte inferior del abdomen y el grado del encajamiento. Ambas manos se colocan en la región lateral del abdomen inferior deslizándolas hacia la pélvis.

Situación, Posición, Presentación, Descenso

MANIOBRAS DE LEOPOLD

MANIOBRAS DE LEOPOLD

SituaciónEs la relación que guarda el eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la madre.

LongitudinalTransversaOblicua

PosiciónEs la relación que guarda el dorso del producto con la mitad derecha o izquierda de la pelvis materna

Derecha Izquierda

PresentaciónEs la parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis materna y que es capaz de desencadenar trabajo de parto efectivo.

CefálicaPélvica

Actitud FetalLa relación que guardan las diferentes partes de producto entre si mismas, es referente por muchos autores a la actitud de flexión que mantiene el feto durante el embarazo.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Descenso de la presentación

Es el grado de descenso de la presentación en el canal del parto.

LibreAbocadoEncajado

Variedad de Posición

Es la relación que guarda el punto toconomico de la presentación fetal con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna.Izquierdo

Anterior 64%, Transverso 6%, Posterior 30%

Derecho Anterior, Transverso, Posterior

Estaciones de Lee

• Localización del punto toconómico en cm arriba o abajo de las espinas ciáticas

Estación 0: Espinas ciáticasEstación (-) : Cm hacia arriba

Estación (+) : Cm hacia abajo.

Punto ToconomicoParte ósea de la presentación fetal mas declive en el canal del parto.

CefálicaOccipucio (flexión normal)Bregma (Deflexión G:1)Frente (Deflexión G:1)Nariz (Deflexión G:2)Mentón (Deflexión G:3)

PélvicaCoccix

Variedad de posición:

Presentación cefálicaPresentación de caraPresentación pelvica

Presentación PélvicaClasificación

Completa Incompleta

◦ Podálica: Vienen pies por delante

◦ Nalgas pura: vienen glúteos por delante, mueve pies hacia arriba

◦ Compuesta: múltiples formas

PRESENTACION PELVICA La presentacion pelvica se produce cuando la pelvis

fetal o las extremidades inferiores se encajan en el estrecho superior de la pelvis materna.

Se distinguen 3 tipos de acuerdo a la actitud fetal Pélvica Franca

Pélvica completa

Pélvica incompleta

Los músculos están flexionados sobre el abdomen y ambas piernas se extienden a la altura de las rodillas

Ambos muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen y las dos piernas flexionadas sobre las rodillas.

Una o ambas piernas están extendidas por debajo del nivel de los glúteosProlapso de pie o de doble pie.

Completa: 55-60% Incompleta35-40%

◦ Podálica: Vienen pies por delante

◦ Nalgas pura: vienen glúteos por delante, mueve pies hacia arriba

• Compuesta: múltiples formas 5-7%

La posición fetal en la presentación pélvica en fetos corresponde a:◦ Presentacion pelvica de feto unico en las cuales el neonato pesa menos de 2500 40% es

pelvica franca,10% pelvica completa y 50% pelvica incompleta.

◦ Con pesos mayores de 2500 grs, 65% es pelvica franca, 10% pelvica completa y 25% pelvica incompleta

◦ 21-24 sdg 33 %

◦ 29-32 sdg 14 %

◦ 37-40 sdg 5 %

Incidencia y frecuencia

Posiciones posibles

La posicion fetal en la presentacion pelvica se determina usando el sacro como punto fetal de referencia para la pelvis materna, lo cual sirve de criterio para las presentaciones pelvicas francas, completa e incompleta.Se conocen 8 posiciones posibles:• SA -SIA• SP -SIP• SIT -SDA• SDT -SDP

Etiología Antes de las 28 semanas el feto es demasiado pequeño en relación con el

volumen intrauterino, para girar de la presentación cefálica a la pélvica con relativa facilidad. Al aumentar la edad gestacional, el peso fetal, la disminución relativa del volumen intrauterino hacen mas difíciles esos cambios.

La presentación pélvica se produce cuando la versión espontanea a la presentación cefálica es impedida al acercarse el termino, o en el caso que el trabajo de parto y el parto se produzcan prematuramente, antes de haberse verificado la verticalidad cefálica.

Entre las causas destacan:• Oligohidramnios• Anomalías uterinas (útero

bicorne/tabicado)• Tumores pélvicos• Malformación congénita fetal

Conducta a seguir:Cesárea electiva: IdealParto vaginal: Pélvica completa. Criterios Zatuchnni Andros.

ETIOLOGIA

MATERNAS

MULTIPARIDAD

ANOMALIAS PELVIANAS

ANOMALIAS PELVIANAS

MALFORMACIONES UTERINAS

OVULARES FETALES

PLACENTA PREVIA

POLIHIDRAMNIOS

OLIGOHIDRAMNIOS

CIRCULAR DE CORDON

EMBARAZO MULTIPLE

HIDROCEFALIA

PREMATUREZ

ANENCEFALIA

El producto en presentación pélvica es indicación relativa de cesárea

INDICE PRONOSTICO DEL PARTO EN PODALICAZATUCHNI- ANDROS

PUNTUACION 0 1 2

PARIDAD NULIPARA MULTIPARA ________________

EDAD GESTACIONAL

39 sem ó más 38 sem. 37 sem.

PODALICAS PREVIAS+

Ninguno 1 2 O más

PONDERADO FETAL

>3600 gr. 3100 A 3600 gr. < 3100 gr.

DILATACION CERVICAL*

2 cm ó menos 3 cm 4 cm ó más

ALTURA DE LA PRESENTACION

-4 -2 (0)

INDICE DE CARRERA

PARAMETROS 0 1 2 TOTAL

Edad gestacional < 35 sem > 39 sem 35 – 39 sem

Rx - pelvis Mala Regular Buena

Variedad podálica Incompleta (pies)

Nalga pura Completa

BBP 10.2 cm 9.5 – 10.1 cm < 9.5 cm

Actitud de cabeza

Hiperextendida

Intermedia Flexionada

Evolución a 3 cm D

Lenta > 8 hr Media 4 - 8 hr Rápida < 4 hr

PUNTAJE TOTAL

10 = Vía vaginal; < 10 = Cesárea y siempre que los parámetros sean ceroDel total de puntos se restará 1 punto por cada uno de los siguientes:Primigesta añosa, RPM, Útero con cicatrices previas.OJO: Pueden existir otros factores que induzca a cesárea aunque la puntuación se aceptable. Ej. Embarazo prolongado, tumores uterinos, mala historia obstétrica.

Diagnostico Examen abdominal

maniobras de Leopold • 1ª maniobra: cabeza

fetal dura ocupa el fondo uterino

• 2ª maniobra: espalda a un lado y pequeñas partes fetales en el otro

• 3ª maniobra: si no hay encajamiento nalgas móviles por sobre el ESP

• 4ª maniobra: con encajamiento nalgas debajo de la sínfisis púbica

Tacto vaginal

•Excavación pelviana vacía

•Polo blando e irregular

•En general se palpan tuberosidades isquiáticas, sacro, ano y/o los pies

•Determinar posición (pto. reparo sacro) y descenso de la presentación

Ecografia

•Confirma la presentación podálica

•Medir diámetros cefálico

• En lo posible descartar las malformaciones asociadas

Técnica

Mecanismos del parto en podálicaCada segmento corporal fetal ( nalgas, hombros y cabeza ) debe realizar los cuatro tiempos necesarios (acomodación-descensorotación interna-desprendimiento) para atravesar el canal del parto. Los tiempos se superponen y en total son diez tiempos (6 en parto de vértice)1. Acomodación de las nalgas

2. Descenso de las nalgas

3. Rotación interna de las nalgas

4. Desprendimiento de las nalgas

5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros

6. Descenso de los hombro7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza

8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza

9. Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza

10.Desprendimiento de la cabeza

Primer tiempoAcomodación de polo

podálico al estrecho superior DIAMETRO

BITROCANTERICO

SE ORIENTA HACIA UNO DE LOS LADOS OBLICUOS

DE LA PELVIS

UBICADO EN EL OBLICUO OPUESTO DE LA CRESTA

SACROCOCCIGEA

LA REDUCCION DEL POLOP ODALICO SE DA POR

APELOTAMIENTO

Segundo tiempoEncajamiento

DESCENSO Y ENCAJE DE LAS ESPINA CIATIAS DEL POLO

PELVIANO POR SIMPLE PROGRESION EN EL MISMO

OBLICUO

OCURRE MAS RAPIDO EN LA INCOMPLETA QUE EN LA

COMPLETA

TERCER TIEMPORotación interna

ACOMODACION DEL ESTRECHO INFERIOR POR LA ROTACION DEL DIAMETRO BITROCANTERICO AL

DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR 45 °

QUEDA EL BITROCANTERICO DEBAJO DEL PUBIS, EL DORSO FETAL ENTRA Y

DESCIENDE LATERALMENTE A LA PELVIS

CUARTO TIEMPODesprendimiento

PELVIANA COMPLETA

SE DESPRENDE EN SACRO TRANVERSA, SALIENDO PRIMERO LA NALGA ANTERIOR Y LUEGO LA POSTERIOR JUNTO CON LOS MIEMBROS

PELVIANA IMCOMPLETA

CON ESFUERZOS EXPULSIVOS MAYORES, EL TRONCO LOGRA INCURBARSE, LA NALGA DESBODRA EN EL PUBIS, EL DOROS ROTA LLEVANDO AL SACRO HACIA DELANTE PRODUCIENDOSE ASI EL DESPRENDIMIENTO DE LAS EXTREMIDADES

QUINTO TIEMPOAcomodación de los hombros al

estrecho superior

DIAMETRO BIACROMIAL SE ORIENTA IGUAL QUE EL TROCANTERICO

POR COMPESION PASA DE 12 A 9 CM

CORDON UMBILICAL COMPRIMIDO POR LAS PAREDES DEL CANAL → CRITICO

SEXTO TIEMPOEncajamiento de los hombros

TRONCO FETAL SE EXTIENDE Y SE EXPONE EL CORDON UMBILICAL

SE LE REALIZA UN ASA AL CRDON PARA DISMINUIR LA COMPRESION

LOS HOMBROS DESCIENDEN A LA EXCAVACION EN EL PLANO DEL ENCAJAMIETO

SEPTIMO TIEMPO

Acomodación de los hombros al estrecho inferior por rotación interna, y acomodación de la cabeza al estrecho superior

LOS MIEMBROS SUPERIORES MANTIENEN SU FLEXION

ANTERIOR SOBRE EL TORAX FETAL

HOMBROS ROTAN ANTERIORMENTE ORIENTANDO

EL DIAMETRO BIACROMIAL ANTEROPOSTERIORMENTE

LA CABEZA SE ORIENTA EN EL OBLICUO OPUESTO AL

DIAMETRO BIACROMIAL

SE FLEXIONA MOSTRANDO EL DIAMETRO

SUBOCCIPITOFRONTAL DE 10,5 Y PERIMETRO 33 CM

OCTAVO TIEMPODesprendimiento de los hombros

y descenso de la cabeza a la excavaciónCUERPO FETAL SE ENCUENTRA FUERA DE LA PELVIS HASTA LA

ESCAPULA

ARCO SUBPUBIANO SE ENCUENTRA EL HOMBRO ANTERIOR, AL LEVANTAR EL ANTERIOR SE ASOMA Y DESPRENDE EL POSTERIOR.

NOVENO TIEMPOAcomodación de la cabeza al

estrecho inferior

CABEZA SE ORIENTAE N ANTEROPOSTERIOR Y CONSERVA LA FLEXION,

OCCIPITAL DESCIENDE HASTA COLOCARSE EBAJO DE EL PUBIS

DECIMO TIEMPODesprendimiento de la cabeza

fetalDORSO FETAL SE ELEVA LEVEMENTE Y EL OCCIPUCIO

APOYADO EN SUBPUBIS FIJA LA PRESENTACION

ESTA SE DESPRENDEP OR FLEXION MOSTRANDOSE COMPLETAMENTE LA PRESNTACION, FINALIZANDOSE EL

DESPRENDIMIENTO

1.- Se rompen las membranas hasta el nacimiento de ambos gluteos

2.- Maniobra de Pinard

3.-Maniobra de Asa de Cordon

4.- Rotar feto hacia occipito posterior siguiendo direccion de abdomen

5.- Maniobra de Rojas

6.-Maniobra de Mauriceau

MANIOBRA DE BRACHT Consiste en tomar al

feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrás, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre

MANIOBRA DE ROJASConsiste en

hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación

MANIOBRA DE MAURICEAU

hacer cabalgar la región ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flectar y efectuar rotación interna de la cabeza para lograr su desprendimiento

MANIOBRA DE PAJOT Para descender el brazo se

introduce el índice y el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero

Introducir dedo por la ingle , empujar muslo hacia abajo para extender miembro pélvico anterior, misma maniobra con miembro pélvico posterior.

Maniobra de Asa de Cordon

Rotar feto hacia occipito posterior siguiendo direccion de abdomen

Realizar extracción de cordón umbilical suficiente para evitar ser trozado al traccionar el cuerpo del feto

Técnica de Rojas

Maniobra de Veit Smellie o de Mauriceau

Liberación de brazos según técnica de lövset

Maniobra de Veit Smellie o de Mauriceau

Distocia de hombro

Distocia de hombroLa distocia de hombro se define como la incapacidad para el parto de los hombros

después que se ha expulsado la cabeza, a pesar de la practica de maniobras obstétricas de rutina. En forma característica, después del parto de la cabeza, el mentón se aplica estrechamente contra el perineo, cuando el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis del pubis.

La distocia de hombro es relativamente poco común en presentación cefálica. Sin embargo, se trata de una urgencia obstétrica aguda que requiere tratamiento inmediato y diestro para evitar daño fetal significativo o muerte

La frecuencia de distocia de hombro es de 0.15% en embarazos con pesos al nacer superiores a 2500 grs y aumenta a 1.7% con pesos mayores de 4000grs. La frecuencia es del 4.6% en intentos e partos con fórceps medio después de una segunda etapa prolongada del trabajo de parto

Prevención:Establecer peso fetal aproximado Pelvimetría clínicaDeterminar vía de resolución prepartoDominar técnica de maniobras resolutivas

Riesgos-Bronco-aspiración-Hipoxia fetal -Muerte -Lesión braquial -Parálisis de Erb-Lesiones y/o secuelas del Piso pélvico

Manejo•Extraer secreciones orales y esperar restitución fetal

•Se completa la rotación

•Se lleva Diámetro Bi-Acromial a antero-posterior para pasar espinas ciáticas

•Intentar desprendimiento de hombros del estrecho inferior en forma habitual

•Si no se consigue realizar maniobras

Maniobras

M. Roberts/Manzzati

M. Jacquemier/Barnum

M. Rubín/Woods

M. Gaskin

M. Benedetti

M. Zavanelli

Maniobra de Roberts/Manzzati

•Ampliar la episiotomía•Hiperflexión de extremidades•Empujar por suprapubis el hombro fetal. •Des-impactar hombro anterior•Llevar el diámetro biacromial a un diámetro oblicuo•Acto seguido se exterioriza hombro

Resuelve el 67 % de casos

Maniobra de Jacquemier/Barnum

•Empujar hombro posterior con la mano hasta•Desimpactarlo del hueco sacro.•Llevar diámetro bi-acromial a oblicuo

Resolución hasta un 80 % de casos

Maniobra de Rubín/Woods

•Se empuja escápala del hombro anterior hacia adelante

•El hombro anterior rota hasta sacro y sale en posterior.

•El hombro posterior rota hasta pubis y sale en posterior

Aumenta resolución hasta el 90 %

Maniobra de Gaskin

•Colocar a la paciente en posición de reversa, apoyándose sobre sus manos y rodillas.•Empujar omóplato de hombro impactado en hueco sacro hasta desimpactarlo, llevar diámetro bi-acromial a oblicuo. El hombro impactado en pubis rota solo desimpactandose. •Se tracciona y se extrae en oblicuo.

•Resolución del 95%

BibliografíaAlan H, Martin L Pernoll/Diagnostico y

tratamiento Ginecobstetrico/ 7ma edicion Atencion del parto pelvico/Distocia de hombros/ pp 512-530

GRACIAS