tamamlayıcı Özel sağlık sigortası dünya uygulamalarından ......2015/10/23 ·...

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası

Dünya Uygulamalarından Örneklerin

İncelenmesi ve Türkiye için Öneriler

Raporu

Haziran, 2015

Deloitte; bir veya birden fazla, ayrı ve bağımsız birer yasal varlık olan, İngiltere mevzuatına gore kurulmuş olan Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firma ağına atfedilmektedir. Deloitte Touche Tohmatsu Limited ve üye firmalarının yasal yapısının detaylı açıklaması için lütfen www.deloitte.com/about adresine bakınız.

Deloitte, faaliyet alanı birçok endüstriyi kapsayan özel ve kamu sektörü müşterilerine denetim, vergi, danışmanlık ve kurumsal finansman hizmetleri sunmaktadır. Küresel bağlantılı 150’den fazla ülkedeki üye firması ile Deloitte, nerede faaliyet gösterirse göstersin, başarılarına katkıda bulunmak için müşterilerine birinci sınıf kapasitesini ve derin yerel deneyimini sunar. Deloitte’un yaklaşık 210.000 uzmanı, mükemmelliğin standardı olmaya kendini adamıştır.

Bu yayın ile içeriğindeki bilgiler, belirli bir konunun çok geniş kapsamlı bir şekilde ele alınmasından ziyade genel çerçevede bilgi vermek amacını taşımaktadır ve aralarında Deloitte Türkiye’nin de bulunduğu hiçbir Deloitte Touche Tohmatsu Limited üye firması, bunlarla ilgili sarih veya zımni bir beyan ve garantide bulunmamaktadır. Yukarıdakileri sınırlamaksızın, hiçbir Deloitte üye firması, söz konusu materyaller ve içeriğindeki bilgilerin hata içermediğine dair bir güvence vermemektedir. Deloitte Türkiye ve diğer Deloitte üye firmaları, söz konusu materyallerin kullanımından dolayı, (ihmalkarlık kaynaklı olanlar da dahil olmak üzere) sözleşmeyle ilgili bir dava, kanunlar veya haksız fiilden doğan her türlü özel, dolaylı veya arızi zararlardan ve cezai tazminattan dolayı sorumlu tutulamaz.

©2015 Deloitte Turkey. Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

İçindekiler Giriş ........................................................................................................................................1

İngiltere ..................................................................................................................................5

İngiltere Sağlık Sigortası Sistemi.........................................................................................5

İngiltere’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ...........................................................................9

Değerlendirme ..................................................................................................................11

Fransa ..................................................................................................................................13

Fransa Sağlık Sigortası Sistemi ........................................................................................13

Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ...........................................................................21

Değerlendirme ..................................................................................................................25

Belçika .................................................................................................................................27

Belçika Sağlık Sigortası Sistemi ........................................................................................27

Belçika’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ..........................................................................33

Değerlendirme ..................................................................................................................37

Almanya ...............................................................................................................................38

Almanya Sağlık Sigortası Sistemi .....................................................................................38

Almanya’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ........................................................................47

Değerlendirme ..................................................................................................................51

Hollanda ...............................................................................................................................52

Hollanda Sağlık Sigortası Sistemi .....................................................................................52

Hollanda’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ........................................................................60

Değerlendirme ..................................................................................................................67

Türkiye .................................................................................................................................68

Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi........................................................................................68

Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ..........................................................................76

Öneriler ve Sonuç .................................................................................................................80

EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu .......................90

EK 2: Türkiye Sağlık Altyapısına İlişkin Veriler......................................................................92

Kısaltmalar

Kısaltmalar Açılımı

AB Avrupa Birliği

ABWZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten/Uzun Süreli Bakım Sigortası (Hollanda)

ACS Aide pour une Complémentaire Santé/ ACS Programı (Fransa)

AR-GE Araştırma Geliştirme

ASPA Allocation de solidarité aux personnes âgées/Yaşlılar İçin İzin (Fransa)

BaFin Bundesansalt für Finanzdienstleistungdaufsicht/Mali Hizmetler Federal Teftiş Ofisi (Almanya)

Bağ-Kur Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu

BFIC Banking, Finance and Insurance Commission/Bankacılık, Finans ve Sigorta Komisyonu (Belçika)

BMG Bundesministerium für Gesundheit/Almanya Sağlık Bakanlığı

CEM Ekonomik Komite (Fransa)

CMU Couverture Maladie Universelle/Genel Sağlık Sigortası Kanunu (Fransa)

CMU-C Couverture Maladie Universelle - Complémentaire/Tamamlayıcı Genel Sağlık Sigortası (Fransa)

DRG Diagnosis Related Group/Tanıya Dayalı Grup

EHIC European Health Insurance Card/Avrupa Sağlık Sigortası Kartı

ESPS Enquête Santé et Protection Sociale/Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi (Fransa)

EUROPOP Population Projections on National Level/Ülke Düzeyinde Nüfus Tahminleri

FSV Fonds de Solidarité Vieillesse/Yaşlılar İçin Özel Fon (Fransa)

G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss/Almanya Federal Ortak Komitesi

GKV Gesetzliche Krankenversicherung/Sosyal Güvenlik Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (Almanya)

GMD-DMG Global Medical File/Global Tıbbi Dosya (Belçika)

GP General Practitioner/Pratisyen Hekim (İngiltere)

GSYH Gayrisafi Yurt İçi Hasıla

HCAAM Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie/Özel Sağlık Sigortasının Geleceği için Yüksek Kurul (Fransa)

IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé/ Sağlık Ekonomisi için Araştırma ve Bilgi Kurumu (Fransa)

KDV Katma değer Vergisi

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

MaF Maximumfactuur/Maksimum fatura Değeri (Belçika)

MCO Médecine - Chirurgie - Obstétrique/Tıp - Cerrahi - Kadın Hasalıkarı (Fransa)

NHS National Health System/Devlet Sağlık Hizmetleri (İngiltere)

NIC National Insurance Contribution/Ulusal Sigorta Yardımı (İngiltere)

NICE National Institute for Health and Care Excellence/Sağlık ve Bakım için Ulusal Kurum (İngiltere)

NIHDI National Institute for Health and Disability Insurance/Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (Belçika)

OECD The Organisation for Economic Co-operation and Development/(Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü)

OTC Over the Counter/Tezgah Üstü Satılan (İngiltere)

PD Preferred Doctor/Tercih Edilen Doktor

PMR İlaç Bileşimleri (Fransa)

PMSI Programme de médicalisation des systèmes d'information/ Bilgi Sistemlerinin Tıbbileştirilmesi Programı (Fransa)

PRA Prudential Regulation Authority/İhtiyati Düzenleme Kurumu (İngiltere)

RAND Research and Development/Araştırma ve Geliştirme

SGB V Sozialgesetzbuch V/Sosyal Kanunname V (Almanya)

SGKSS Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası

SSK Sosyal Sigorta Kurumu

SUT Sağlık Uygulama Tebliği

TC Türkiye Cumhuriyeti

TDC Homeopatik İlaçlar ve Bileşimler (Fransa)

UK United Kingdom/Birleşik Krallık

1

Giriş

Özel sağlık sigortaları gönüllük esasına dayalı olarak sahip olunan, bireyler veya bireyler adına işverenlerce özel olarak ödenen sigortalar olarak tanımlanmaktadır 1 Bu bağlamda özel sağlık sigortaları, tamamlayıcı, destekleyici ve ikame edici olarak 3 gruba ayrılmaktadır. OECD taksonomisine göre tamamlayıcı sağlık sigortası, kamu sigortaları veya ikame edici

sigortalar tarafından karşılanmayan ya da bir kısmı karşılanan sağlık hizmetlerini içermektedir. Sosyal sigortanın karşıladığı teşhis ve tedavi giderlerine ek olarak ortaya çıkan giderler (örneğin ulaşım giderleri, evde bakım giderleri vb.) ve sağlık sigortası katılım payları tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanabilmektedir. Destekleyici sağlık sigortası ise, kamu sigortası tarafından karşılanmayan, otelcilik gibi kişinin konforunu arttıracak ek hizmetleri içermektedir. Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte; lüks hizmete erişim (tek kişilik odada kalma, kamu hastanesinde özel odada kalma gibi), hastane veya doktor seçme şansı, ilaç desteği gibi hizmetleri kapsamaktadır. Özel sağlık sigortası konusunda akademik yayın ve ilgili ülke raporları incelendiğinde, OECD taksonomisine göre yapılan standart tanımlamanın dışına çıkıldığı ve terimlerin farklı ülkelerde birbiri yerine kullanıldığı gözlemlenmektedir. Bu rapor kapsamında özel sağlık sigortası olarak tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları üzerinde durulacak, ağırlıklı olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının rolü açıklanacaktır. Ancak Türkiye’de mevzuat açısından tamamlayıcı ve destekleyici isteğe bağlı özel sağlık sigortaları birlikte anıldığı için incelenen ülkede ön plana çıkan yönleriyle destekleyici sağlık sigortalarına da yer verilecektir. Bu bağlamda, OECD tanımı esas alınarak incelenen ülkelerdeki resmi tanımlamalar kullanılacaktır.

2013’de AB nüfusunun %18,2’sini oluşturan 65 yaş ve üzeri nüfusu 2050 yılına kadar %54,4, 2080’e kadar ise 2013 ile kıyasla %57,7 artması beklenmektedir. Ayrıca çalışma çağındaki nüfusun %66,2’den 10 puan düşüş göstererek %56,2’ye gerilemesi beklenmektedir. Nüfusun yaşlanması sağlık harcamalarının artış eğilimine katkıda bulunmaktadır. Çalışma çağındaki nüfus oranı azalırken bağımlı nüfusun artması sosyal sigorta finansmanı üzerindeki baskıyı arttırmaktadır. Ayrıca teknolojik gelişmeler, ortalama yaşam beklentisinin artması gibi etmenler sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirliğin sağlanması için tamamlayıcı özel sağlık sigortası ihtiyacını desteklemektedir.

1 Mossialos E., Thomson S. (2002) Voluntary health insurance in The European Union: A Critical Assessment, (Avrupa’da Gönüllü

Sağlık Sigortası: Kritik Bir Değerlendirme)

2

Şekil 1:Avrupa Birliği (28 Ülke) Yaş Gruplarına Göre Nüfus Projeksiyonu (2013-2080)

Kaynak: Eurostat, EUROPOP, 2013

Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortalarının kapsamı sosyal güvenlik mevzuatı ve kuralları ile doğrudan ilişkilidir. Hiçbir ülkede özel sağlık sigortası sağlık finansmanında tek başına ana kaynak değildir. Aksine rapor kapsamında incelenen ülkelerde görüleceği gibi gelişmiş ülkelerin büyük kısmında devlet tarafından sunulan kapsayıcı genel sağlık sigortası bulunmaktadır. Dolayısıyla özel sağlık sigortası pazarı sosyal güvenlik mevzuatı ve kuralları çerçevesinde şekillenmektedir. Bu sebeple ülke uygulamalarında tamamlayıcı özel sağlık sigortası, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile karşılaştırılarak incelenmiştir.

Bu rapor kapsamında Türkiye Sigorta Birliği’nin talebi üzerine Avrupa uygulamalarının incelenmesi hedeflenmiştir. Bu doğrultuda raporda tamamlayıcı özel sağlık sigortaları uygulamalarında Almanya, Belçika, Fransa, Hollanda ve İngiltere örnekleri üzerinde durulmuştur. Raporda, söz konusu ülkelerdeki uygulamalarına dair incelemelerinin ardından Türkiye’deki mevcut durum açıklanarak tamamlayıcı sağlık sigortasının geliştirilmesine yönelik önerilere yer verilmiştir.

Rapor kapsamındaki ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamalarının yıllara göre gelişimi incelendiğinde tüm ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamasının artış gösterdiği görülmektedir. Sağlık harcamalarında 6.145$ ile Hollanda ilk sırada yer alırken Türkiye’de bu rakam 608$ civarındadır.

15,6 15.6 14.9 14.6 15 15 15 15.1

66.2 64.1 61.2 58.5 56.9 56.6 56.9 56.2

13.1 14.6 16.8 17.9 17.2 16.6 15.9 16.4

5.1 5.8 7.1 9 10.9 11.8 12.2 12.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2013 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080

Yaş G

rupla

rına G

öre

Nüfu

s Y

apıs

ı,

(AB

28)

%

0-14 yaş 15-64 yaş 65-79 yaş 80+ yaş

3

Şekil 2: Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması

Kaynak: Dünya Bankası, 2014

Özel sağlık sigortalarına ilişkin pazarın büyüklüğü çeşitli değişkenlere bağlı olabilmektedir. Örneğin, kişi başına düşen milli gelir ile sağlık harcamaları arasında pozitif ilişki bulunmaktadır. Bu açıdan incelenen ülkelerde kişi başına düşen sağlık harcamaları incelendiğinde diğer ülkelere kıyasla Türkiye’de bu rakamın yaklaşık 4 kat düşük olduğu görülmektedir. Toplam sağlık harcamalarının finansman açısından kırılımına bakıldığında ise esas payın kamu harcamalarına ait olduğu görülmektedir. İncelenen ülkelerde sağlık harcamalarında kamunun payı %76 (Belçika) ve %84 (İngiltere) arasında değişmektedir. Dolayısıyla özel sigortaların toplam sağlık harcamaları içindeki payı kamu harcamalarına kıyasla oldukça düşüktür. Özel sağlık sigortasının pazar büyüklüğü toplam sağlık harcamalarındaki oranına göre değerlendirildiğinde ilk sırayı Fransa almaktadır. Fransa’yı sırasıyla Almanya, Hollanda, Belçika, İngiltere ve Türkiye takip etmektedir.

Şekil 3: İncelenen Ülkelerde Sağlık Harcamalarının Finansman Kırılımı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, 2012

5,006 5,0934,864

6,145

3,598

608

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

Almanya Belçika Fransa Hollanda İngiltere Türkiye

Kiş

i B

aşın

a D

üşen S

ağlık H

arc

am

ası

($)

2000 2006 2013

77 76 78 80 84 78.5

%9%4

%13 %5 %3%2.4

%13 %20%7

%5%9 16.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Almanya Belçika Fransa Hollanda İngiltere Türkiye

Topla

m S

ağlık H

arc

am

asın

daki

Pay %

Kamu Harcamaları Özel Sigorta Cepten Ödemeler Diğer

4

İncelenen ülkelerde, özel sağlık sigortası ile kapsanan nüfus büyük oranda değişmektedir. Özel sağlık sigortası sahibi nüfus, tamamlayıcı özel sağlık sigortası pazarını ölçmenin bir diğer yolu olarak değerlendirilmektedir. Şekil 3’te rapor kapsamında incelenen ülkelerde özel sağlık sigortası ile kapsanan nüfusun toplam nüfusa oranının yıllara göre gelişimi gösterilmiştir. Özel sağlık sigortasına sahip nüfus Fransa’da %95’e ulaşırken İngiltere’de %11 civarında seyretmektedir. İngiltere özelinde OECD verilerine göre düşüş görülmezken resmi kaynaklar ekonomik krizin olumsuz etkileri nedeniyle 2012 yılında kaydedilen %10,9 seviyesinin son yıllarda %8’e gerilediğini belirtmektedir. Hollanda ve İngiltere harici tüm ülkelerde tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortası kapsamındaki nüfus oranın korunduğu veya artış gösterdiği anlaşılmaktadır.

Şekil 4:İncelenen Ülkelerde Özel Sağlık Sigortası Kapsamındaki Nüfusun Yıllara Göre Gelişimi

Kaynak: OECD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Özel S

ağlık S

igort

ası K

ullanm

a

Ora

nla

rı, P

opüla

syon %

Belçika Fransa Almanya İngiltere Hollanda Türkiye

5

İngiltere

İngiltere Sağlık Sigortası Sistemi Şekil 5: İngiltere'de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma

Çağındaki Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Economist Intelligence Unit; (t: tahmin)

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65

Yaş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı 65 Yaş Üzerindeki Popülasyon Oranı

15-64 Yaş Arasındaki Popülasyon Oranı

İngiltere

Nüfus: 64 Milyon

Kişi Başına Düşen GSYH*: 41.781 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı: %9,3

Ortalama Yaşam Süresi: 80,3 Yıl

Kaynak: Economist Intelligence Unit 2014, *Dünya Bankası 2013

6

İngiltere’de sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %9 civarındadır. 2000-2013 arasında bu oran %2,04 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018’de bu oranın %9,7’ye çıkması beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı 2000 yılından 2012 yılına kadar 2,5 puan artış göstererek %17,5’ye ulaşmıştır. Çalışan nüfusun toplam nüfusa oranı ise %65’dir. 2018 yılında bu oranın %63,6’ya gerilemesi beklenmektedir.

İngiltere’de kamu ve özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı Dünya Sağlık Örgütü’nün 2013 yılı verilerine göre sırasıyla %84 ve %16’dır. Toplam sağlık harcamalarının %3’ü özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaktadır. Diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında özel sağlık sigortasının payı İngiltere’de daha düşüktür. Cepten harcamalar ise toplam sağlık harcamalarının %9’unu oluşturmaktadır.

Şekil 6: İngiltere'de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, Global Sağlık Harcamaları Veri Tabanı

Sağlık Sigortası Sistemine Özet Bakış

İngiltere’de sağlık hizmetlerinin büyük bir kısmı devlet tarafından ücretsiz olarak karşılanmaktadır. İngiltere vatandaşı olan herkes NHS (Devlet Sağlık Hizmetleri) tarafından sağlanan sağlık sigortası kapsamına girmektedir. NHS, istihdam ile sigorta katkı payını ödeyip ödememesinden bağımsız olarak herkesin sağlığa ücretsiz erişimini sağlamak amacıyla kurulmuştur. Katkı payı, belirli bir seviyenin üzerinde geliri olanlar için zorunludur ancak bu durum hiç çalışmamış kişilerin NHS’den yararlanmasına engel teşkil etmemektedir. Sağlık harcamaları finansmanının %76’sı genel vergilerden (gelir vergisi, KDV, özel tüketim vergileri vb.) %18’lik bölümü ise çalışanlardan alınan ulusal sigorta katkı payından oluşmaktadır.2 16 yaşından büyük ve aylık geliri 620£’dan fazla olan çalışanlar ya da yıllık geliri 5.965£’dan fazla olan serbest meslek sahipleri ulusal sigorta katkı payını ödemek zorundadır.3

Başka ülke vatandaşları, EHIC (European Health Insurance Card) kartına sahip oldukları durumda ücretsiz sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Avrupa dışından gelen

2 Boyle S (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık

Sistemi, İngiltere: Sağlık Sistemi Değerlendirmesi), Erişim Adresi:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf, Son Erişim Tarihi: 17.04.2014 3 UK Government. National Insurance (Ulusal Sigorta), Erişim Adresi: https://www.gov.uk/national-insurance/overview, Son

Erişim Tarihi: 17.04.2014

Kamu Harcamaları

%84

Cepten Ödemeler %9

Özel Sağlık Sigortası %3

Diğer %4

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf

https://www.gov.uk/national-insurance/overview

7

ziyaretçiler ya da yasadışı göçmenler için sadece acil servis veya bulaşıcı hastalık tedavileri ücretsiz olarak karşılanmaktadır.

Düşük gelirli ya da belirli yaş grubu içerisinde bulunan bazı gruplar NHS tarafından ek olarak desteklenmektedir. Düşük Gelir Mekanizması kapsamında reçeteli ilaç maliyetleri, göz ve diş tedavileri, hastane ulaşım masrafları ile peruk gibi destekleyici unsurlar için farklı oranlarda destekler söz konusudur 4. Bu destekten yararlanabilmek için birikimler ile birlikte toplam gelir üst sınırı sürekli olarak bakım evinde kalan kişiler için 23.250£, diğer kişiler içinse 16.000£ olarak belirlenmiştir.

NHS tarafından sağlanan sigortanın yanı sıra İngiltere’de gönüllülük esaslı özel sağlık sigortası olanakları da bulunmaktadır. Nüfusun %8’ini kapsayan bu sigorta tamamlayıcı ve destekleyici yapıya sahiptir.

Sağlık Sigortasına İlişkin Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar

İngiltere’de sağlık ile ilgili yasama yetkisi Parlamento ve Sağlık Bakanlığı’na aittir. NHS tarafından kamu sağlık hizmetleri yürütülmektedir. 2012’de yürürlüğe giren Kamu Sağlığı ve Sosyal Hizmetler Yasasına göre NHS’in işletilmesi görevi Sağlık Bakanlığı’ndan alınarak NHS İşletme Kurulu’na verilmiştir. Kurulun adı sonradan NHS England olarak değiştirilmiştir. NHS England, NHS bütçesinin yönetilmesi ve Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen sağlık ve verimlilik hedeflerine ulaşılmasından sorumludur. Kamu Sağlığı ve Sosyal Hizmetler yasası aynı zamanda yerel yönetimlerin daha etkin ve koordineli çalışmasını hedeflemektedir. Bu yasayla bölgesel farkların azaltılması ve sağlık ihtiyaçlarının daha iyi karşılanabilmesi amacıyla yerel yönetimler bünyesinde Sağlık Kurulları’nın kurulması öngörülmektedir. Kalitenin arttırılması için Sağlık Bakanlığı tarafından kurulan ancak bağımsız yapıdaki NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sağlık profesyonellerine, ilacın belirlenen tedavi için

etkili bir kullanımı olup olamayacağı gibi konularda rehberlik etmektedir. Bu danışma zorunlu olmasına rağmen, NICE bazı yeni ilaçları, maliyet etkisinin fazla olacağı endişesi ile değerlendirme kapsamına almayı reddetmektedir.

Öte yandan, özel sigorta şirketlerinin mali açıdan denetlenmesi İngiltere Merkez Bankası’na bağlı olarak çalışan İhtiyati Düzenleme Kurumu (PRA)5 tarafından yapılmaktadır. PRA aynı zamanda bankaların, kredi kooperatiflerinin ve belirlenmiş yatırım firmalarının denetlenmesinden de sorumludur.6

Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

İngiltere'de sağlık hizmetleri esas olarak hükümet tarafından, genel vergilendirme ve Ulusal Sigorta Yardımı (NIC) ile finanse edilmektedir ve büyük ölçüde ücretsiz hizmet sunmaktadır. 1948'de kurulan Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) İngiltere'de ikamet edenlere koruyucu hekimlik, birinci basamak sağlık hizmetleri ve hastane hizmetlerini sağlamaktadır. 1997 ile 2006 yılları arasında NHS sistemi kapsamında 100'ün üzerinde hastane coğrafik olarak yeniden konumlandırılarak birleştirilmiştir. NHS hastanelerinin finansmanı DRG (Diagnosis Related Group) sistemi (hastane gelirlerinin %60'ı) ve yerel olarak yapılan hacim bazlı sözleşmeler doğrultusunda karşılanmaktadır. 2012 yılı verilerine göre İngiltere’de toplam 247 NHS hastanesi ve 147 vakıf hastanesi bulunmaktadır. Bu hastanelerdeki toplam yatak sayısı

4 Destekleme kriterleri sağlanan hizmetin maliyetine göre değişiklik göstermekte ve ihtiyaç durumuna göre farklı bantlarda

yardım sunulmaktadır. Detaylı bilgiye erişim için: http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/nhs-low-income-scheme.aspx 5 Prudential Regulation Authority (İhtiyati Düzenleme Kurulu) 6 Bank of England Prudential Regulation Authority (2013) The Prudential Regulation Authority’s Approach to Insurance

Supervision (İhtiyati Düzenleme Kurulu’nun Sigorta Denetimine Yaklaşımı), Erişim Adresi:

http://www.bankofengland.co.uk/publications/Documents/praapproach/insuranceappr1304.pdf, Son Erişim Tarihi: 20.04.2014

http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/nhs-low-income-scheme.aspx

http://www.nhs.uk/NHSEngland/Healthcosts/Pages/nhs-low-income-scheme.aspx

http://www.bankofengland.co.uk/publications/Documents/praapproach/insuranceappr1304.pdf

8

138.178 adet olup kullanım oranları %88 civarındadır. Hastanelerdeki ortalama yatış süresinin ise 5,2 gün olduğu belirtilmektedir. 7

NHS dışında İngiltere’de çok büyük bir pazar payına sahip olmayan özel sektör sağlık oyuncuları da mevcuttur. Özel sektör sağlık sunucuları fonlamalarını özel sigortalar ya da hastadan alınan direk ücret aracılığıyla sağlamaktadırlar. İngiltere’de özel sağlık sektörü verilerini derleyen bir kuruluş olmaması sebebi ile özel sektöre yönelik veriye erişim oldukça güçtür. Mevcut durumda sağlanan en güncel verilere göre, İngiltere’de özel hastane yatak sayısı 2008 yılı için 11.200 olarak belirtilmiştir.8

İngiltere’de sevk zinciri uygulaması yapılmaktadır. Bireyler sağlık hizmetine ulaşabilmek için ilk olarak pratisyen hekimlerle (aile hekimleri) görüşmek zorundadır. Bu aşamada, pratisyen hekimler gerekli tedaviyi gerçekleştirmekte ya da uzmanlık gerektiren bir tedavi olması durumunda kişiyi ikinci basamak sağlık hizmetleri verilen kurumlara sevk etmektedir. İkinci basamak sağlık hizmetleri ise genelde hastanelerde uzman doktorlar tarafından verilmektedir.9 İngiltere’deki birinci basamak sağlık hizmetleri esasen hastane ortamı dışı için geçerli olan bir sağlık sistemidir. Sistemin İki temel özelliği vardır:

Çoğu durumda tavsiye arayan, tedavisi için bilgi isteyen veya bir sağlık endişesi taşıyan kişi için ilk temas noktası sağlar,

Yaralanmalar ve genel şartlar için genel tıbbi bakım için sürekli erişim sağlar.

Pratisyen hekimler (GP) İngiltere’deki tüm birinci basamak sağlık hizmetleri için odak noktası olarak görülmektedir. Birçok hizmet alanı olan GP’ler hastalıklara karşı koruyucu, teşhis ve tedavi edici hizmetleri sunmaktadır. Sağlık konusunda ilk kontak noktası olan GP’ler gerekmesi halinde bireyleri ikinci basamak sağlık hizmetlerine yönlendirmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri genel olarak pratisyen hekimler, uzman doktorlar (geriatri uzmanları, genel dahiliye uzmanları, pediatri uzmanları), hemşireler, fizyoterapistler, danışmanlar, ve konuşma terapistlerinden oluşmaktadır.

İlaç Fiyatlarının Belirlenmesi

İngiltere ilaç sektöründe patentli ilaçlar için serbest fiyatlandırma uygulanmaktadır.10 Serbest fiyatlandırma kapsamında patentli ilaçlar için fiyatlar üreticiler tarafından serbestçe belirlenmekte ancak bu durum hiçbir kontrol olmadığı anlamına gelmemektedir. İngiltere’de geri ödeme yapılmayacak ilaçlar listelenmekte ve üreticilerin karlılık oranları yıl sonunda devlet tarafından denetlenmektedir. Bu sistem sayesinde ilaç fiyatlarından ziyade üreticilerin kar seviyeleri kontrol altında tutulmaktadır. Patentsiz ilaçlar içinse doğrudan fiyat kontrollerinden yararlanılmaktadır. Doğrudan fiyat kontrolleri ile ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir bir üst limit belirlenmeye çalışılmaktadır. 11

7 RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015 8 Private Health Advice Figures and Facts About UK Private Healthcare (İngiltere Özel Sağlık Sigortası Sistemi ile İlgili Şekil ve

Bulgular), Erişim Adresi: http://www.privatehealthadvice.co.uk/figures-facts-about-uk-private-healthcare.html, Son Erişim Tarihi:

31.05.2015 9 Boyle S. (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf, Son Erişim Tarihi: 17.04.2014 10 Mossialos E., Mrazek M., Walley T. (2004) Regulating Pharmaceuticals in Europe: Striving For Efficiency, Equity and Quality

(Verimlilik, Eşitlik ve Kalite Prensipleri Işığında Avrupa’da İlaç Düzenlemeleri), Erişim Adresi:

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 11 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Erişim Adresi:

http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html

http://www.privatehealthadvice.co.uk/figures-facts-about-uk-private-healthcare.html

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1

http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf

9

İngiltere’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı veya destekleyici terimleri İngiltere sisteminde kullanılmamaktadır. Söz konusu nitelikteki poliçeler ‘özel sağlık sigortası’ olarak sunulmaktadır. Ancak poliçe özellikleri incelendiğinde tamamlayıcı hizmetleri içeren ancak destekleyici unsurların belirleyici etken olduğu poliçelerin hazırlandığı görülmektedir. Commonwealth Fund yayınına göre 2012 itibariyle nüfusun %10,9’u tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortasından yararlanmaktadır.12 Bir önceki bölümde de belirtildiği üzere resmi açıklamalara göre bu oran ekonomik krizin etkisiyle son yıllarda düşüş göstererek %8 civarına gerilemiştir.

İngiltere’de özel sağlık sigortaları yıllık olarak yenilenmektedir. Kişiler isteğe bağlı olarak sigorta şirketini veya bağlı bulundukları sigorta kapsamını değiştirebilmektedir. Kontrat yenileme tarihleri haricinde yapılan değişiklikler ek ödemeye tabi olab ilmektedir. Sigorta şirketinin gelen tüm başvuruları kabul etme zorunluluğu olmadığı gibi sigorta primleri kişinin sağlık riskleri göz önünde bulundurularak sigorta şirketi ve müşteri tarafından belirlenmektedir.

Sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu özel hastanelere yapılan ödemeler kurum ücreti ve doktor ücreti olmak üzere iki kısımdan oluşmaktadır. Doktorun işlem için gösterdiği performans doktor ücreti altında ele alınırken, gerekli tedavi işlemleri sırasında kullanılan oda vb. hastaneye ait varlıkların kullanım ücreti ise kurum ücreti olarak değerlendirilmektedir. Kurum ücreti direkt olarak sigorta tarafından karşılanırken doktor ücreti öncelikle hasta tarafından ödenmekte; devamında ise sigorta şirketinden hastalara geri ödeme yapılmaktadır.13

Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Sağlık hizmetlerinin bir kısmı NHS tarafından karşılanmazken bir kısmı ücrete tabi tutulmaktadır. NHS kapsamında; pratisyen hekim tedavisi, yatarak veya ayakta tedaviler ve ilaçları, diş hizmetleri, öğrenme bozukluğu tedavisi ve rehabilitasyon gibi hizmetler mevcuttur.14 Ancak NHS kapsamındaki hizmetlere ilişkin detaylı geri ödeme listeleri yayınlanmamaktadır. NHS hizmetlerinin kesin kapsamı yasa veya yönetmelik ile tanımlanmadığından bu bölümde NHS tarafından sağlanan sigortaların geri ödeme oranlarına ilişkin detaylı bir tablo verilememektedir.

İlaçlar alınan katılım paylarında Birleşik Krallık içinde bölgesel farklılıklar bulunmaktadır. Örneğin İngiltere bölgesinde reçete katılım payı alınmakta ancak İskoçya ve Galler bölgelerinde söz konusu katılım payları alınmamaktadır. OTC (tezgâh üstü satılan) ilaçlar NHS tarafından karşılanmamakla birlikte bu ödemeler cepten ödemelerin %41’ini oluşturmaktadır. Bazı ilaçlar için ise reçete başına 12$’ı geçmeyecek şekilde NHS-hasta ortak ödeme sistemleri oluşturulmuştur. Diş tedavilerinde ortak ödeme 315$’a kadar çıkabilmektedir.15

Kapsamının genişliği ile bilinen NHS diş bakım hizmetlerini de kapsamaktadır fakat kozmetik amaçlı herhangi bir işlem için özel sektöre başvurulması gerekmektedir. Son yapılan araştırmalara göre nüfusun yaklaşık yarısı NHS kapsamındaki diş hizmetlerinden yararlanmıştır.16 Diş hekimleri özel sektörde veya NHS bünyesinde çalışabilmektedir. Benzer bir şekilde göz tedavisinde katarakt ameliyatı gibi hizmetler NHS tarafından karşılanmaktadır. Ancak ameliyat kararı alındıktan sonra bu hizmetler için çok uzun bekleme sürelerinin olduğu

12 The Commonwealth Fund (2014) International Profiles Of Health Care Systems (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri) 13 Boyle S. (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf, Son Erişim Tarihi: 17.04.2014 14 The Commonwealth Fund (2010) International Profiles Of Health Care Systems. (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri) 15 The Commonwealth Fund (2014) International Profiles Of Health Care Systems. (Sağlık Sistemlerinin Uluslararası Profilleri) 16 Health and Social Care Information Centre (2013-2014) NHS Denta Statistics for England (İngiltere için Dişçilik İstatistikleri),

Erişim Adresi: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14738, Son Erişim Tarihi: 21.04.2015

http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14738

10

bilinmektedir. Lazer göz ameliyatı ise NHS kapsamında bulunmamaktadır. Bu hizmet tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile alınabilmektedir. Diş ve göz bakımının yanı sıra özel sağlık sigortaları NHS kapsamındaki boşluklara yönelik farklı kapsamlarda poliçeler geliştirmiştir. Özel sigortalar akut, ani beliren veya tedaviye hızlı cevap alınabilen hastalıkların tedavisine yönelik çeşitli paketler hazırlamaktadır.17. Paketlerin büyük çoğunluğu ameliyatları, yatarak tedavi ya da hemşire bakımı gerektiren hastalıkları kapsamına alırken fizik tedavi gibi ayakta tedavi gerektiren hastalıkları kapsamamakta veya bu hizmetler için yüksek fiyat talep edilmektedir.18 Özel sağlık sigortaları kişilerin ihtiyaçlarına göre tasarlanmaktadır. Örneğin dar kapsamlı ekonomik seçenek sadece yatarak tedavi, sınırlı sayıda hastane ağında (örneğin bekleme sürelerinin belirlenen hafta sayısından uzun olması halinde NHS hastanelerindeki özel odalarda) cepten ödemelerin kısıtlı miktarını karşılarken; daha kapsamlı bir poliçe, itibarlı Londra hastanelerinde ayakta ve yatarak tedavileri, fizik tedavi, psikoterapi veya diş bakım hizmetleri gibi tedavilerde cepten ödemelerin büyük bir kısmını karşılayabilmektedir.19

Uzun dönemli bakım, acil sağlık hizmetleri, pratisyen hekim muayeneleri ve kronik hastalık tedavileri sunulan özel sağlık sigortası poliçelerinin kapsamı dışında bırakılmaktadır. Uzun dönemli bakım hizmetleri uzun dönemli bakım poliçesi kapsamında yer almaktadır. Diğer yandan özel sektörde hizmet veren pratisyen hekimlerin varlığına rağmen bu muayeneler cepten ödemeler yolu ile yapılmaktadır. Acil servis hizmetlerinin özel sağlık sigortası kapsamında bulunmamasının nedeni ise özel hastanelerde acil servis biriminin bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Özel sağlık sigortası olan kişi NHS hastanesinin acil bakımına kabul edilip sonrasında özel odaya nakledilebilmektedir. Özel sağlık sigortası poliçelerinin kapsamı dışında olan kronik hastalık tanımı, kısmen tedavi edilebilen ama iyileşmenin mümkün olmadığı sağlık sorunları için kullanılmaktadır. Ayrıca, devam eden hastalıklar genellikle kapsam dışı bırakılırken; poliçeye, sigorta şirketine ve duruma bağlı olarak poliçe kapsamına alınabilmektedir.

Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortasının Seçilme Nedeni

Giriş bölümünde bahsedildiği gibi İngiltere’de tamamlayıcı ve destekleyici sigorta terimlerinin kullanılmamasından ötürü isteğe bağlı özel sağlık sigortasının seçilme nedenindeki temel etken tedavinin hastane ağı ile tamamlanması ve özel odada hizmet alma gibi destekleyici unsurlardan oluşmaktadır. NHS hizmetlerine olan talebin hizmet kapasitesinden fazla olması ve NHS finansmanının kapsamdaki geniş hizmet yelpazesine kıyasla yetersiz olması gibi sebeplerden ötürü uzun bekleme süreleri söz konusu olmaktadır. Bu nedenle özel sağlık sigortasına sahip olmak için ana gerekçe bekleme sürelerinin önüne geçilmesi ve tedavi üzerinde daha çok söz sahibi olma (tedavinin gerçekleşeceği zamanın ve uygulayıcı hekimin seçilebilmesi) isteğidir. Ayrıca NHS hizmetleri özel oda taleplerini ancak kritik seviyede hasta kişiler için kabul ettiğinden yatarak bakım için özel oda talepleri veya lüks hizmetlerin alınabilmesi açısından özel sağlık sigortası ön plana çıkmaktadır. Öte yandan, toplum genelinde özel sektör tarafından sağlanan diş bakım hizmetlerinin daha kaliteli olduğuna yönelik bir algı bulunmaktadır. Dolayısıyla tamamlayıcı özel sağlık sigortasının rolü kalite açısından önemli olmakla birlikte özellikle diş tedavilerinde maliyeti tamamlaması açısından tercih sebebidir.20

17 Association of British Insurance (İngiltere Sigorta Birliği), Health Insurance (Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:

https://www.abi.org.uk/Insurance-and-savings/Topics-and-issues/Health-insurance, Son Erişim Tarihi:21.04.2014 18 Boyle S. (2011) Health Systems in Transition; United Kingdom (England): Health System Review, (Geçiş Dönemindeki Sağlık


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/135148/e94836.pdf, Son Erişim Tarihi: 17.04.2014 19 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, İngiltere Deloitte Ofisi 20 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, İngiltere Deloitte Ofisi

Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortasının Tercih

Edilme Nedeni Kamu sağlık hizmetlerinde

yaşanan uzun bekleme sürelerinin önüne geçilmesi

Özel oda ve otelcilik hizmetleri Hizmet kalitesi

https://www.abi.org.uk/Insurance-and-savings/Topics-and-issues/Health-insurance

11

Değerlendirme

İngiltere’de özel sağlık sigortası son verilere göre 2014 itibariyle nüfusun yaklaşık %8’ini kapsamaktadır. 1,4 milyon kişi bireysel sigorta sahibi olup, 3,8 milyon kişi grup sigortası dâhilindedir. Aşağıdaki grafik incelendiğinde son yıllarda özel sağlık sigortasına sahip nüfus oranındaki düşüş göze çarpmaktadır.21 Bu durumun en önemli sebebi olarak yaşanan ekonomik durgunluk gösterilmektedir. Bir diğer önemli husus ise genelde sağlık harcaması yüksek olan yaşlı veya yüksek risk grubundaki kişilerin bireysel sigorta sahibi olmasından dolayı pazarın ancak %20’sini oluşturan bireysel sigorta poliçelerinin sigorta şirket lerinin gerçekleştirdiği ödemelerin %40’ını oluşturmasıdır.22 Diğer yandan bireysel sigorta primlerinin grup sigortasına göre çok daha yüksek olduğu belirtilmelidir.

Şekil 7: Özel sigortaların bireysel-grup kırılımı ve nüfusu kapsama oranı

Kaynak: Nuttfield Trust, 2013

İngiltere’de ikamet hakkı olan herkesin NHS tarafından sağlanan geniş kapsamlı ücretsiz sağlık hizmetinden yararlanabilmesi sağlık hizmetlerine olan talebi de arttırmaktadır. NHS’nin sorumlu olduğu tüm hizmetleri istenen sürede verebilmesi açısından finansmanı yetersiz durumdadır. Birçok ajansın bütçe açığının olması bu durumu kanıtlamaktadır. Sonuç olarak, pratisyen hekim tedavisi bekleyen ya da pratisyen hekim tarafından uzman doktor randevusu verilen hastaların bekleme süreleri uzamaktadır. Resmi istatistiklere göre bekleme süreleri son 7 yılda yükselerek Şubat 2015’de en yüksek orana ulaşmıştır. Belirtilen dönemde tedavi için kaydı yapılan 40,000 hasta, tedaviye başlamak için kabul edilebilir sınır olan 18 haftadan fazla beklemiştir. Bu kişilerden 13,000’inin 26 haftadan fazla beklediği bilinmektedir.23 Uzun bekleme sürelerinin önüne geçilmesi için tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının rolü İngiltere’de hasta sağlığı açısından kritik önem taşımaktadır. Bekleme sıralarının önüne geçilmesi özel sağlık sigortası kararı alınmasında temel unsur olurken daha iyi bir ortamda ve daha kaliteli olduğu

21 Nuttfield Trust (2013) Public Payment and Private Provision: The Changing Landscape of Health Care in The 2000s (Kamu

Ödemesi ve Özel Hüküm: 2000’ler Sonrası Değişen Sağlık Hizmetleri Görünümü), Erişim Adresi:

http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/130522_public-payment-and-private-provision.pdf 22 King’s Fund (2014) The UK Private Health Market (İngiltere Özel Sağlık Piyasası), Erişim Adresi:

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/media/commission-appendix-uk-private-health-market.pdf 23 NHS England İstatistikleri, Consultant-led Referral to Treatment Waiting Times Data 2014-15 (Tedavi için Sevk Edilen

Hastalar için 2014-2015 Bekleme Süreleri), Erişim Adresi: http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-

times/rtt-data-2014-15/, Son Erişim Tarihi:27.05.2015

0

2

4

6

8

10

12

14

0

1

2

3

4

5

6

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Po

pü

lasyo

n K

ap

sa

ma

Ora

nı (%

)

Sig

ort

alı K

işi (M

ilyo

n)

Şirket Bireysel Kapsama Oranı

http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/rtt-data-2014-15/

http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/rtt-data-2014-15/

12

düşünülen sağlık hizmetine erişim özel sağlık sigortası sahibi olmayı etkileyen diğer faktörler arasında sayılmaktadır.

NHS’nin içinde bulunduğu finansal darboğazların giderilmesi ve sistemin mali sürdürülebilirliğinin sağlanması açısından İngiltere’de tamamlayıcı sağlık sigortasının bilinirliğinin ve kullanımının yaygınlaştırılması önerileri tartışılmaktadır. Ancak NHS hizmetlerini kısıtlayabilecek veya özel sağlık sigortasının kullanımını teşvik edecek siyasi reformlar büyük tepki ile karşılanmakta ve değişime karşı direnç bulunmaktadır. Özel sağlık sigortası bulunan kişinin aynı zamanda vergi yolu ile NHS’ye katkıda bulunduğunun halkın geneli tarafından bilinmediği ifade edilmektedir. Muhtemel tepkilerin, finansal sürdürülebilirlik açısından yapılması planlanan reformların temelinin ve özel sağlık sigortasının bu açıdan öneminin doğru iletişim ile aktarılması ile birlikte azaltılması beklenmektedir.24

Sigorta şirketleri perspektifinden değerlendirildiğinde risk unsuru oluşturabilecek bir başka alan ise sigorta şirketlerinin özel sağlık hizmet sunucuları ile hizmet masrafları konusunda anlaşma yapmaları gerekliliğidir. Sermaye gelirini sağlamakla birlikte olası poliçe sahiplerine daha rekabetçi prim tarifesi sunabilmek için sigorta şirketlerinin özel hastaneler ile yaptıkları anlaşmaların avantajlı fiyat seçenekleri sunması gerekmektedir. Özel sağlık hizmet sunucuları ile yapılan anlaşmalar neticesinde az sayıda oyuncunun sağlık sigortası pazarına hakim olduğu bilinmektedir.

İncelenen ülkeler arasında özel sağlık sigortasının nüfusu kapsama oranının Türkiye’ye en yakın olduğu ülke olan İngiltere’de genel sağlık sigortası kapsamının geniş olması, kullanıcı katılım paylarının birçok hizmet için düşük olması ve özel sağlık sigortası konusunda bilinirliğin görece düşük olması gibi Türkiye ile benzeşen unsurlar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanında zorluklar yaşandığı bilinen ve neticesinde uzun bekleme sürelerinin olduğu İngiltere için tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının rolü genişletilmeye çalışılmaktadır.

24 Deloitte Tarafından Hazırlanan Anket Cevabı, İngiltere Deloitte Ofisi

13

Fransa

Fransa Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 8: Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma Çağındaki

Nüfusun Toplam Nüfusa Oranı


42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65

Yaş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%



Fransa

Nüfus: 64,64 Milyon

Kişi başına düşen GSYH*: 42.560 $

Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH içindeki Payı: %11,7



14

Fransa’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 itibari ile %11,6 civarındadır. 2000 yılından itibaren bu pay %1,12 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018 yılında bu oranın %11,5 seviyesine gerilemesi beklenmektedir. Demografik istatistikler incelendiğinde ise 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %63,9 olduğu ancak 2018 yılında bu oranın %62,3’e gerilemesinin beklendiği görülmektedir. Bu duruma paralel olarak 2013 yılında 65 yaş üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı yaklaşık %18 iken 2018’de bu oranın %20 civarına çıkması beklenmektedir.

Kamu ve özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı Dünya Sağlık Örgütü’nün 2013 yılı verilerine göre sırasıyla %78 ve %22’dir. Sağlık harcamalarının %13’ü özel sağlık sigortası tarafından karşılanırken, %7’sini cepten harcamalar oluşturmaktadır.

Şekil 9: Fransa'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı



Fransa’da halkın tamamı devletin sunduğu kapsayıcı sağlık sigortası ile genel sağlık sigortasından yararlanabilmektedir. Bütün vatandaşlar için rekabet dışı sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası temini sağlanmaktadır. Dolayısıyla sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası nüfusun hemen hemen tamamını kapsamaktadır25. Fransa’da ulusal sağlık stratejisini belirleyen kurum Sağlık Bakanlığı’dır. Temeli 1945 yılında atılmış olup Bismark prensiplerine dayalı sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası 2000 yılında yürürlüğe giren Genel Sağlık Sigortası Kanunu26 (CMU) ile istihdam bazlı bir sistem olmaktan çıkıp, istihdam durumundan bağımsız olarak vatandaşlık temelinde kurgulanmıştır. Böylelikle daha önce sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından yararlanamayan düşük gelirli vatandaşlar da istihdam durumu gözetilmeden genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır. Genel sağlık sigortasının finansmanının büyük bir bölümünü sosyal katılım payları oluştururken; sosyal katılım paylarına 1991 yılında Fransa sosyal sağlık sistemini geliştirme amaçlı gelir vergisi eklenmiştir. Vergi tutarları gelirlerin yaklaşık %20’sine tekabül etmektedir.

25 2012 yılı verisine göre nüfusun %99,9’u bu kapsamdadır. 26 Couverture maladie universelle

Kamu Harcamaları

%78

Cepten Ödemeler

%7

Özel Sağlık Sigortası

%13

Diğer%2

15

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sosyal güvenlik sisteminin haricinde detayları bir sonraki bölümde verilen CMU-C, ACS programı ile tamamlayıcı özel sağlık sigortası uygulamaları bulunmaktadır. CMU-C Programı ile gelir testine göre az gelirli bireyler devlet tarafından sunulan tamamlayıcı genel sağlık sigortasını kullanmaya hak kazanmaktadır. CMU-C programı yararlanıcıları nüfusun %5’ini oluşturmaktadır. Öte yandan geliri CMU-C üst sınırının üzerinde (sınırın %35 üzerine kadar) olan bireyler ACS sisteminden yararlanmaktadır. Pratisyen hekim görüşmelerinde bu kişilerden ilave ücret alınmamaktadır. Son olarak tamamlayıcı özel sağlık sigortası, maliyeti tamamlaması açısından Fransa sağlık sisteminde önemli bir konumdadır. Yaygın bir şekilde kullanılan tamamlayıcı özel sağlık sigortası 2012 itibariyle nüfusun % 95’ini kapsamaktadır.

Sosyal Sağlık Sigortasına İlişkin Yapılan Reformlar

Maddi sebeplerle özel sağlık sigortası sahibi olamayan düşük gelirli kişiler için 2000 yılından itibaren Tamamlayıcı Genel Sağlık Sigortası (CMU-C)27 adı altında kamu hizmeti verilmeye başlanmıştır. Gönüllülük esasına dayalı, ücretsiz olan (prim ödemesinin olmadığı) bu sigorta türü ile Fransa hükümeti sağlığa erişimi yaygınlaştırmayı amaçlamıştır. CMU-C sigortasından yararlanabilme koşulu yıllık gelirin belirlenen seviyeden az olmasıdır. 01.07.2014 tarihi itibariyle CMU-C’den yararlanabilmek için 1 kişi için belirlenen yıllık gelir tavanı 8.644,52€’dur.28 2012 yılı verilerine göre nüfusun %5’i bu sigortadan yararlanmaktadır.

Tablo 1:CMU-C Sağlık Sigortasından Yararlanabilmek için Yıllık Tavan Gelir Miktarı

2004 yılında ise sosyal dayanışma prensiplerine uygun olarak geliri Tamamlayıcı Genel Sağlık Sigortası için belirlenen üst limitten fazla olmakla beraber düşük gelirli bireyler için ACS Programı29 uygulanmaya başlamıştır. Bu program, gelir testi ile belirlenen yararlanıcıların tamamlayıcı özel sağlık sigortası sahibi olmasına yönelik devlet tarafından verilen finansal yardımı içermektedir. Yaralanıcılara tasdik belgesi verilerek yıllık özel sağlık sigortalarından yardım tutarında indirim yapılması sağlanmaktadır. İndirim miktarları bir yıl için kişi başı 100€’dan 550€’ya kadar değişebilmektedir. Örneğin aşağıda yaş özellikleri verilen 4 kişilik bir aile için indirim tutarları toplamda yıllık 850€ olmaktadır.30

45 yaşındaki anne için 200€

52 yaşındaki baba için 350€

20 yaşındaki çocuk için 200€

27 Couverture Maladie Universelle - Complémentaire 28 Le site officiel de l’administration française, Couverture maladie universelle complémentaire: bénéficiaires et prestations

(Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamı: Yararlananlar ve Faydaları), Erişim Adresi: http://vosdroits.service-

public.fr/particuliers/F10027.xhtml, Son Erişim Tarihi: 20.04.2015 29 Aide pour une Complémentaire Santé 30 ACS Programı, Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yardımı), Erişim Adresi:

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/aide-a-l-acquisition-d-une-complementaire-sante/objectif-et-avantages-de-l-acs.php, Son Erişim Tarihi: 28.05.2015

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/aide-a-l-acquisition-d-une-complementaire-sante/objectif-et-avantages-de-l-acs.php

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/aide-a-l-acquisition-d-une-complementaire-sante/objectif-et-avantages-de-l-acs.php

16

10 yaşındaki diğer çocuk için 100€

Toplam İndirim Tutarı: 850€

Tablo 2:ACS Programı Kapsamında Verilen İndirim Tutarları

Yararlanıcının Yaşı İndirim Tutarı

16 Yaş Altı 100€

16-49 Yaş Arası 200€

50-59 Yaş Arası 350€

60 ve Üzeri 550€

Kaynak: Ameli, 2015

ACS kapsamında sunulan prim indiriminin yanı sıra ilave ücret uygulamasını kısıtlayıcı kapsam düzenlemeleri de bulunmaktadır. 2014 yılında uygulamaya konulan bir düzenleme ile sevk zincirinin takip edilmesi halinde ACS faydalanıcılarına ilave ücret bedeli yansıtılamamaktadır. Bu uygulama hastanın doktoru mesai saatleri içerisinde ziyaret etmediği veya doktorun hastayı evde muayene ettiği koşullar ile diş ve ortodontik tedavi sırasında yansıtılan ilave ücret bedelleri için geçerli değildir.


Nüfusun hemen hemen tamamını kapsaması açısından öne çıkan bu sistemde sağlık ürünleri ve hizmetlerinin tamamı karşılanmamaktadır. Genel sağlık sigortası kamu ve özel hastanelere erişime olanak sağlamaktadır.

Fransa sağlık sisteminde hastaneler 3 temel sınıfa ayrılmaktadır, bunlar; kamu hastaneleri, kar amacı olmayan hastaneler ve özel hastanelerdir. Kamu hastaneleri genel hastaneler ve eğitim hastaneleri olarak kendi içinde ikiye ayrılmaktadır. Bu hastaneler kanunlarla belirlenen kurallar ve yapılar doğrultusunda yönetilmektedir. Kamu hastaneleri akut tıbbi bakım hizmet kapasitesinin %75' ini sağlamaktadır. Kamu hastanelerinde hasta seçimi yapılması mümkün olmamakta, belirlenmiş tarife fiyatlarının üzerinde ücret talep edilememektedir. Kar amacı olmayan hastaneler kamu yararına hizmet sunmaktadırlar. Bu hastaneler genellikle özel kurumlara veya dini kuruluşlara aittir. Kar amacı olmayan hastaneler arasında kanser tedavi merkezleri (22 adet) bulunmaktadır. 2010 yılı verilerine göre Fransa'da tedavi gören kanser hastalarının %10'u bu hastanelerden tedavi hizmeti almaktadır. Kar amacı olan hastaneler ve özel klinikler ise ticari amaçla işletilmektedir. Kar amacı olan hastanelerin eğitim ve araştırma hizmeti sunma görevi bulunmamaktadır. Kamu hastaneleri ile karşılaştırıldığında daha özelleşmiş alanlarda sağlık hizmeti sundukları görülmektedir.

2012 yılı verilerine göre Fransa'da toplam 2.657 adet hastane bulunmaktadır. Bunların 928 tanesi kamu, 1041 tanesi kar amaçlı ve 688 tanesi kar amacı olmayan hastanelerden oluşmaktadır. Genel olarak kamu hastaneleri kapasite açısından özel hastanelerden daha büyüktür. Kamu hastanelerinde toplam 258.158 adet, kar amacı olmayan özel hastanelerde toplam 56.550 adet, kar amaçlı özel hastanelerde ise toplam 99.964 adet yatak bulunmaktadır. Devlet hastanelerinde ortalama 278 yatak bulunurken, bu rakamın kar amacı olmayan özel hastaneler için 82, kar amacı olan özel hastaneler içinse 96 olduğu gözlenmektedir. 31 2011 verilerine göre, hastane yataklarının kullanım oranları kamu hastaneleri için %79, kar amacı

31 OECD (2012) OECD Sağlık İstatistikleri Veri Tabanı, Erişim Adresi:

http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en#, Son Erişim Tarihi: 05.05.2015

http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en

17

olmayan özel hastaneler için %72, kar amacı olan özel hastaneler için ise %64 olarak belirtilmektedir. Hastanelerdeki ortalama yatış süresi ise 5,1 gündür. 32

Tablo 3:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları

Hastane Türleri

Toplam Hastane Sayısı (Akut Bakım)

Hastanelerdeki Toplam Yatak

Sayısı

Hastane Başına Düşen

Ortalama Yatak Sayısı

Hastane Yataklarının

Ortalama Kullanım Oranları

(2011)

Hastanelerde Ortalama

Yatış Süresi (2011)

Fransa

Toplam 2.657 414.672 156 %74,8 5,1 Gün

Kamu 928 258.158 278 %79,2 -

Kar Amacı Olmayan 688 56.550 82 %72,4 -

Kar Amaçlı 1.041 99.964 96 %63,9 -

Kaynak: RAND Europe, OECD 2012

Şekil 10: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane

Türlerine Göre Kırılımı

Kaynak: OECD, 2012

32 RAND (2014) The Changing Hospital Landscape (Değişen Hastane Manzarası), Erişim Adresi:

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html, Son Erişim Tarihi: 25.05.2015

http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR728.html

18

Şekil 11: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane


Kaynak: OECD, 2012

Hastanelerdeki yatak sayılarının gelişimi incelendiğinde özel hastanelerdeki yatak sayılarının artmakta olduğu ancak kamu ve kar amacı olmayan hastanelerdeki yatak sayılarının giderek azaldığı görülmektedir.

Şekil 12: Yatarak Tedavi İçin Kullanılan Yatak Sayılarının Gelişimi (Ortalama Yıllık Büyüme

Oranları)

Kaynak: RAND Europe, 2014

19

Hizmet kırılımlarına göre hastanelerin kullanımları incelendiğinde genel tedaviler ve obstetrik hizmetler için kamu hastanelerinin, cerrahi operasyonlar için ise kar amacı olmayan özel hastanelerin kullanım oranlarının daha yüksek olduğu görülmektedir.

Tablo 4: Hizmet Kırılımında Hastanede Kalış Sayılarının Yıllara Göre Değişimi

Kaynak: PMSI MCO

2004 yılından bu yana, hastanelerde sunulan hizmetler DRG sistemine dayanan aktivite bazlı tarifeler ile finanse edilmektedir. DRG sistemine dayalı finansal modelde kamu hastaneleri, kar amacı olmayan özel hastaneler ve kar amaçlı özel hastaneler yer almaktadır.

Fransa’da sevk zinciri uygulaması zorunlu olmamakla birlikte devlet tarafından desteklenmektedir. Ağustos 2004’de hayata geçirilen ‘Tercih Edilen Doktor’33 uygulaması ile 1990’larda beri kurulmaya çalışılan sevk zinciri uygulamasında aşama kaydedilmiştir. Bu sisteme göre 16 yaşından büyük hastalar, pratisyen hekimler arasından tercih edecekleri hekim ile yapacakları tercih edilen doktor kontratı kapsamında ikinci ve üçüncü basamak tedaviye yönlendirilebilmektedir. Hastalar hizmet başına ücret sistemi ile muayene ücretini öderken sosyal sigorta ve tamamlayıcı özel sağlık sigortası tarafından geri ödemelerini alabilmektedir. Geri ödeme oranları sevk zinciri sistemine uyuma göre değişebilmektedir. Örneğin sevk zincirine uymayan hastalar için (kendi seçtikleri doktor yerine farklı bir pratisyen hekime başvuran hastalar) sosyal sağlık sigortasından alacakları pratisyen hekim tedavi hizmeti geri ödemesi %70 oranından %30’a düşmektedir.34 Pratisyen hekimler henüz kendisi için bir doktor seçimi yapmamış hastalardan ve acil haller dışında kendi listelerinde olmayan kişilerden ilave hizmet bedeli alabilmektedir.Fransa uygulamasını diğer birçok ülkeden ayıran nokta sevk zinciri sistemini, sevki yapan hekimin değil sevk edilen uzman hekimin değerlendirmesidir. Yani uzman hekim kendisine başvuran hastaların sevk zinciri yolu ile kendisine gelip gelmediğine karar verme pozisyonundadır.

Sağlık Hizmetlerinde Ödeme Yapısı

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında geri ödemeden faydalanabilmek için ilaçların veya tıbbi cihazların sağlık hizmetleri uzmanı (doktor, ebe veya dişçi) tarafından reçetelenmesi gerekmektedir. Hastanelere tanıya dayalı gruplar (DRG) bazında sağlık sigortası fonu aracılığı ile direkt ödeme yapılmaktadır. Fransa sisteminde tedavi masrafları 3 ana birimden oluşmaktadır; sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından karşılanan pay (zorunlu ödeme), hastanın kendisi veya tamamlayıcı sağlık sigortası

33 Preferred Doctor (PD), Medecin Traitant 34 Dourgnon P., Naiditch M. (2010), The Preferred Doctor Scheme: A Political Reading of a French Experiment of Gate Keeping

(Tercih Edilen Doktor Mekanizması: Sevk Zinciri Uygulamasında Fransa Deneyiminin İncelenmesi), Health Policy 94

20

tarafından karşılanan destekleyici pay ve cepten ödeme harcı. Örneğin, toplam tedavi masrafının 23€ olduğu bir durumda: 15,10€ sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından, 6,90€ tamamlayıcı özel sigorta tarafından, 1€ ise kişi tarafından cepten ödeme harcı (hasta katılım payı) olarak ödenmektedir.35 Cepten ödeme harcı tamamlayıcı sağlık sigortası teminat paketi içerisinde yer almamaktadır.

Bu durum tamamlayıcı sağlık sigortasının rolünü ve sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsayıcılığına rağmen neden nüfusun çok büyük bir kesiminin tamamlayıcı sağlık sigortasını tercih ettiğini ortaya koymaktadır. Tamamlayıcı payın özel sağlık sigortası ile karşılanması halinde cepten ödemeler zorunlu miktar hariç oldukça azalmaktadır. 36


Fransa’da ilaç sektörü incelendiğinde ise, patentsiz ilaç fiyatlarının kararlaştırılmasında referans fiyat uygulamasından yararlanıldığı görülmektedir.37 Referans fiyat uygulaması kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir. Bir grup içerisindeki referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki en düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı fiyat ortalaması gibi yöntemler kullanılabilmektedir.38

Patentli ilaçlar içinse fiyat tespiti doğrudan fiyat kontrolleri ile yapılmakta ve ilaçlar için makul ve karşılanabilir bir fiyat seviyesi belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu kapsamda, firmalar ile karşılıklı görüşmeler yapılmakta; AR-GE harcamaları, üretim maliyetleri ve terapötik etkinlik gibi etkenler dikkate alınarak fiyat oluşturulmaya çalışılmaktadır. Ayrıca uluslararası fiyat kıyaslamalarından yararlanılarak diğer ülkelerdeki benzer ürünlerin fiyatları incelenmektedir. Doğrudan fiyat kontrolleri kapsamında yararlanılan diğer bir uygulama ise yıl içinde satılan miktarın fiyat belirlenmesi için esas alınmasıdır. Fiyat/miktar anlaşması olarak da bilinen bu yöntem doğrultusunda yıl içerisinde gerçekleşen satış miktarının fiyat otoritesi tarafından belirlenen rakamı geçmesi durumunda söz konusu ilacın fiyatı bir sonraki dönem içerisinde düşürülmekte veya üreticinin fiyat otoritesine ödeme yapması gerekmektedir. Geri ödeme kapsamındaki ilaç fiyatlarının Ekonomik Komite (CEM) ve üretici firma arasında gerçekleşen görüşmeler sonucu belirlenemediği koşullarda fiyatlar hükümet kararı ile belirlenmektedir.39

35 CMU websitesi, Erişim Adresi: www.cmu.fr, Son Erişim Tarihi: 20.04.2015 36 Şekilde verilen oranlar tedavinin cinsine göre değişebilmektedir. Örnek temsil etmesi açısından resmi kaynaklarda belirtilen

şemaya yer verilmiştir. 37 Çalışkan Z. (2008) Referans Fiyat ve İlaç Piyasası. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 11-1, Erişim Adresi:

http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 38 Bayraç B. (2011) Türkiye’de İlaç Pazarının Gelişimi ve Karaman İli Örneği, Erişim Adresi:

http://sbe.kmu.edu.tr/userfiles/file/tezler/isletme/bahadirbayrac.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 39 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim

Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015

Tamamlayıcı

Pay

Cepten

Ödeme

Harcı

Sosyal Sağlık Sigortası

Tarafından Ödenen Pay

15,10 €

6,90 €

1 €

Şekil 13: Örnek Tedavi Masrafının Ödeme Kırılımı

http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf

http://sbe.kmu.edu.tr/userfiles/file/tezler/isletme/bahadirbayrac.pdf


21

Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Son yapılan sağlık ve sağlık sigortası anketine göre 2012 yılı itibariyle şehir nüfusunun %89’u özel sağlık sigortası sahibidir.40 Devletin sunduğu tamamlayıcı sağlık sigortasından (CMU-C) faydalananlar ise ayrıca %5’lik bir kesimi oluşturmaktadır. OECD 2012 verilerine göre toplam nüfusun %95’i özel sağlık sigortası sahibidir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Sunucuları

Fransa sağlık sisteminde tamamlayıcı sağlık sigortası sunucuları genel olarak üç grupta incelenmektedir. Bu grubun ilkini mutual olarak adlandırılan kar amacı gütmeyen sigorta şirketleri oluşturmaktadır. Sosyal sorumluluk ve sosyal eşitlik ilkeleri ile hareket eden mutualler 2013 verilerine göre tamamlayıcı sağlık sigortası cirosunun %54’üne sahiptir. Cironun %27’si grup poliçelerine aitken kalanını bireysel poliçeler oluşturmaktadır. Mutualler özel sağlık sigortalıların 2/3’ünü kapsamaktadır. (38 milyon kişi). 41

Emeklilik poliçelerini yönetme amacı ile kurulan tasarruf sandıkları ise 1980’lerden beri sağlık sigortası sunmaya başlamıştır. Özel sağlık sigortalıların %11 tasarruf sandıkları tarafından sigortalanırken bu sandıklar cironun %18’ine sahiptir. Poliçe yapıları incelendiğinde tasarruf sandıklarında ağırlıklı olarak grup poliçelerinin düzenlendiği görülmektedir. 2010 verilerine göre poliçelerin %84’ü grup kontratlarıdır. 42

Son olarak özel sigorta şirketleri de bireysel ve grup özel sağlık sigortası poliçeleri sunmaktadır. 2013’de cironun %23’üne sahip olan özel sağlık sigortası şirketlerinin ürünleri arasında sağlığın payı %7-13 arasında değişmektedir. 2010 verilerine göre işveren destekli grup kontratları poliçelerin %42’sini oluşturmaktadır. 43

Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası vatandaşların hastanede bakımının, reçete ile alınmış ilaçlarının, teşhis süreçlerinin, geri ödeme için onaylanmış protez harcamalarının, diş ve göz muayenesinin, uzun dönem ve zihinsel tedavi masraflarının ve ayakta tedavi masraflarının belirli bir bölümünü değişen oranlarda karşılamaktadır. Koruyucu hizmetlerin genellikle bir bölümü karşılansa da, bağışıklık kazandırma, mamografi ve korolektal kanser taramaları gibi önceden belirlenmiş bazı servislerin tamamı için geri ödeme yapılmaktadır. Bunların dışında kalan koruyucu sağlık hizmetleri ise cepten ödeme veya özel sağlık sigortası ile karşılanmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geri ödeme oranları bölgesel konuma veya hastanın sağlık durumuna göre değişebilmektedir. Geri ödemeler ayakta tedavi ve hastanede tedavi için ayrı ayrı belirlenmektedir. Ayakta tedavi için geri ödeme oranları ulusal düzeyde hazırlanan 3 pozitif liste aracılığı ile belirlenmekte ve yerel yetkililer tarafından uygulanmaktadır. Yatılı bakım hizmetleri ise tanıya dayalı grup (DRG) tarifesine göre ayrıca ödenmektedir. İlaç ve tıbbi cihaz kapsamı ise Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmektedir.

40 IRDES (2014) L’enquete Sante et Protection Sociale ESPS (Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi) 41 Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current

Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health

Policy 119 42 Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current

Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health

Policy 119 43 Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current

Debate (Fransa’da İşverenler Tarafından Sunulan Zorunlu Özel Sağlık Sigortası: Uygulamalar ve Mevcut Görüşler), Health Policy

119

22

Tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamının daha net anlaşılması için aşağıdaki tabloda

sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geri ödeme oranları verilmiştir.

(1) Bu oranlar Alsace-Moselle bölgesi sakinlerine uygulanmaktadır. (2) Geri ödeme oranları FSV (Yaşlılar için özel fon) veya ASPA (yaşlılar için izin) ek tahsislerinden yararlananlara uygulanır.

(3) Bu geri ödeme oranlarının uygulandığı bakım hizmetleri: pratisyen hekimlerin veya doktor asistanların ofisinde olan tedaviler, hastanın evinde olan tedaviler, klinik, sağlık merkezi veya ayakta tedavi edilen hastalar

Kaynak: Assurance maladie44

44 Tedavi Bakım Masrafları için Sağlık Sigortasının Karşıladığı Geri Ödeme Oranları, Sosyal Sağlık Sigortası Üzerine Fransa

Resmi Websitesi, Erişim Adresi: http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-de-remboursement.php, Son Erişim Tarihi: 12.04.2015

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-de-remboursement.php

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/releve-et-taux-de-remboursement/les-taux-de-remboursement.php

23


Diğer ülkelerden farklı olarak Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortası kullanımının genel amacı uzun bekleme kuyruklarının önüne geçme veya doktor seçim avantajı değildir. Temel neden genel sağlık sigortası kapsamındaki düşük geri ödeme oranlarının tamamlayıcı sağlık sigortası ile karşılanması ve genel sigorta kapsamı ile yeterince karşılanmayan sağlık ürün ve hizmetleri

için daha iyi bir kapsama oranına sahip olunmasıdır.45 Bu durum özellikle sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının karşıladığı tutardan daha fazla faturalamanın yaygın olduğu diş ve göz tedavileri ile ayakta tedavi masrafları için geçerlidir. Dolayısıyla tamamlayıcı sağlık sigortasının Fransa’da ön plana çıkan özelliği maliyeti tamamlamasıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortası sayesinde poliçe sahipleri tedavi ve servisler için yüksek ek ödemelere maruz kalmamaktadır.

Öte yandan, Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmanın popüler olmasının bir diğer nedeni ilaç teminindeki avantajıdır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahipleri, reçeteli ilacın sigorta kapsamında yer almaması halinde ilaç masrafının tamamını ilacı temin ettikleri an ödemek zorundadır. Fakat tamamlayıcı sağlık sigortası sahipleri, genel sağlık sigortasının kapsamadığı ilaçlar için ek ücret ödemek zorunda kalmamaktadır. Ayrıca sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahiplerinin hastane masraflarının tamamı karşılanmazken, tamamlayıcı sağlık sigortası sahipleri hastane masraflarının karşılanması konusunda da daha avantajlıdır 46 .

Yapılan akademik çalışmalar ayrıca yardımcı tıbbi malzeme veya hizmet (diş tedavisi, protezler, gözlük, kontakt lens, işitme cihazları, vb.) ihtiyacının Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olmada önemli rolü olduğunu ortaya koymaktadır. Sosyal güvenlik sistemi tarafından oldukça düşük oranda kapsanması nedeniyle yardımcı tıbbi malzeme veya hizmet ihtiyacı olan kişilerin bu tarz ihtiyaçları olmayan bireylere göre tamamlayıcı sağlık sigortası alma olasılığının %135 fazla olduğu belirtilmektedir.47 Tek kişilik odada kalmanın sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından lüks hizmet sayılması nedeniyle de bu hizmetten faydalanmak isteyen kişiler özel sağlık sigortası kullanmaktadır.

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi Uygulanan Teşvik Mekanizmaları

Özel sağlık sigortası kullanımının teşviki ve kamu finansmanının sürdürülebilirliğinin sağlanması amacıyla 1 Ocak 2016 itibari ile tüm özel sektör çalışanlarının, işverenleri aracılığı ile özel tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olması şartı getirilmiştir. 2013 yılında düzenlenen uygulama ile 1 Ocak 2016’ya kadar geçiş dönemi belirlenmiştir. Belirlenen temel teminat paketinin en azından tıbbi konsültasyon, ilaç ve hastane bakımı için sosyal sigorta mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortasının karşılamadığı ortak ödeme paylarının (tamamlayıcı pay) tamamını kapsaması gerekmektedir. Grup kontratlarına ilişkin teşvik

45 Chevreul K., Perronin M., Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde

Özel Sağlık Sigortası), LSE 46 Partenaire Production (2006) Livret De Sante Bilingue (İki Dilli Sağlık Hizmetleri Kitapçığı), Erişim Adresi:

http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/934.pdf 47 Saliba B., Ventelou B. (2007) Complementary Health Insurance in France Who Pays? Why? Who Will Suffer from Public

Disengagement? (Fransa’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ödemeyi Kim Yapar? Kamunun Devreden Çıkmasından Kim Zarar Görür?), Health Policy 81

Özel Sigortaların Gelişimine Yönelik Teşvik Uygulamaları

İşverenlerin çalışanlarına tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaptırması zorunluluğu

Vergi sisteminin harmonizasyonu Sorumlu kontratlar ile sevk zincirinin

güçlendirilmesi


Edilme Nedeni Genel Sağlık Sigortası dışında

kalan maliyetin tamamlanması Yardımcı tıbbi cihazlar ve

hizmetlerde sosyal sigorta kapsamının dar olması

24

incelendiğinde yasal zorunluluk olmamakla birlikte grup kontratlarının 1985 yılından beri Fransa’da desteklendiği görülmektedir. 2009 yılına kadar grup poliçelerinde işverenler katkı verecekleri primlerde sosyal sigorta katılım payından muaf tutulurken bireyler toplam özel sağlık sigortası tutarı üzerinden gelir vergisinden muaf tutulmuştur. Ancak 2009’da gelir ve sosyal katılım paylarından muafiyet işverenlerin işçiler için sağlayacağı zorunlu poliçelerle sınırlı tutulmuştur. 2009 koşulları incelendiğinde çalışanların %76’sı grup kontratlarından yararlanırken; grup poliçeleri çoğunlukla büyük firmalar tarafından sunulmuştur. Bireysel poliçeler ile kıyaslandığında grup poliçe teminatlarının kullanıcı açısından daha avantajlı olduğu ifade edilmektedir.48

Aşağıdaki tabloda 2013 yılı için tamamlayıcı sağlık sigortaları için devlet tarafından verilen destek miktarları belirtilmiştir. Devlet tarafından sunulan CMU-C ve ACS uygulamaları ile birlikte 2013 yılı için toplam 5044 Milyon € ayrılmıştır.49 Zorunlu grup kontratları için sunulan destek miktarı ise bu tutarın %59’unu oluşturmaktadır. Kontrat başına 226€ teşvik uygulanmıştır.

Tablo 5:Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortası için Sunulan Devlet Yardımları (2013)

Zorunlu

Grup

Kontratları

Serbest

Meslek

Kontratları

Memurlar CMU-C ACS Toplam

Devlet Destekleri (Milyon €) 2990 215 50 1632 157 5044

Tamamlayıcı ÖSS Kontratı

Başına Yapılan Devlet Yardımı (€)

226

260

15

450

Kişi Başı Devlet Yardımı (€) 370 270

Kaynak: Franc C., Pierre A., Özel Sağlık Sigortasının Geleceği için Yüksek Kurul (HCAAM)

Ayrıca kademeli olarak farklı sigorta sunucularına sağlanan vergi teşviklerinin düzenlenerek harmonize edilmesi ile mutuallerin avantajlı konumu ortadan kaldırılmıştır. AB Direktiflerine uyum çerçevesinde 1973 yılında sigorta şirketlerine uygulanılan düzenleme 1994 yılında tasarruf sandıklarına, 2001 yılında da mutuallere uygulanmaya başlamıştır. Böylelikle 2012’den itibaren mutualler ve tasarruf sandıklarının vergiden muaf tutuldukları durumlar düzenlenerek sigorta sunucuları için eşit rekabet imkânı sağlanmıştır. 2001 yılında vergi muafiyetleri yeniden düzenlenmiş; sorumlu kontrat sahibi sigorta sunucuları vergi indiriminden yararlanmaya hak kazanmıştır. Sorumlu sigorta kontratı ile sunucular %50 vergi indiriminden yararlanmaktadır. Sigorta ürünlerinden alınan %14 vergi sorumlu sigorta kontratı kapsamında %7 seviyesine indirilmiştir. Bu tür kontratlar sevk zinciri uygulamasına uyumu gerekli görmektedir. Ayrıca sevk zinciri uygulamasının ‘tercih edilen hekim’ sistemi içerisinde yaygınlaşması ve kronik hastalıkların önüne geçilmesi için hekimlere tercih edilen hekim kontratı kapsamında kronik hastalığı olan kişilere tedavi protokolünü takip etmeleri halinde kontrol hizmetleri için hasta başına yıllık 40€ devlet tarafından ödeme yapılmaktadır.

48 Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current


119 49 Vergi indirimleri hesaplama kapsamının dışında tutulmuştur.

25

Değerlendirme

Ulusal Sağlık Sigortası Fonu ve kamu fonları tarafından finanse edilen ancak bağımsız bir araştırma enstitüsü olan İRDES tarafından uygulanan sağlık ve sağlık sigortası anketine göre tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi kişilerin çoğunluğu (~%70) tamamlayıcı sağlık sigortası ile hastane muayenelerinde alınan geri ödemelerden memnun veya çok memnun olduğunu iletirken; görüşler sahip olunan kontrat çeşidine bağlı olarak diğer sağlık hizmetlerinde değişmektedir. Bu sonuçlardan, tamamlayıcı sağlık sigortalarında göz, diş ve uzman doktorlar için verilen ilave hizmet ödemelerinde farklı hizmet paketleri oluşturulduğu ve kullanıcı değerlendirmelerinin kullanılan paket çeşidine göre değişiklik gösterdiği sonucu çıkarılmaktadır. Sahip olunan kontrat çeşidine göre katılımcı yanıtları değerlendirildiğinde grup sigortasından yararlanan özel sektör çalışanlarının bireysel sigorta faydalanıcılarına göre daha olumlu görüş verdikleri bilinmektedir. Örneğin, grup sigortası sahibi özel sektör çalışanlarının %69’u gözlük geri ödemelerinden memnun veya çok memnun olduğunu belirtirken, bu oran bireysel kontrat sahibi özel sektör çalışanlarında ve işsiz kişilerde %45 olmuştur.50

Şekil 14: Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasından Faydalanan Kişilerde Geri Ödeme Oranlarına

İlişkin Memnuniyet Durumu

Kaynak: IRDES, ESPS 2012

Fransa sisteminde tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin olumlu memnuniyet değerlendirmesinin yanı sıra tamamlayıcı sağlık sigortasının sağlığa erişimde eşitsizliklerin giderilmesi ve sağlık hizmetlerine erişimin yaygınlaştırılması konusunda büyük katkısı olduğu gözlemlenmektedir. Ücretsiz olarak devlet tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortasının varlığına rağmen tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olmayan kişilerin sağlık sigortasına başvurmama kararı finansal yetersizlik ile açıklanmaktadır. Maddi nedenlerden dolayı karşılanamayan diş tedavileri, tamamlayıcı sağlık sigortası olmayanlar için %41 düzeyindedir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından daha düşük oranda karşılanan göz ve diş tedavilerinde bu fark belirgin bir şekilde gözlenmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinde kullanıcılar tarafından yapılan ödemelerin azaltılmasının amaçlandığı tamamlayıcı sağlık sigortası hizmetleri ile sağlık hizmetlerine erişimin yaygınlaştığı düşünülmektedir. Tüm özel sektör çalışanlarının, işverenleri aracılığı ile özel tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olması şartının bu açıdan sağlık hizmetlerine erişimi ve kullanıcı memnuniyet oranlarını arttırması beklenmektedir.

50 IRDES (2014) L’enquete Sante et Protection Sociale ESPS (Sağlık ve Sağlık Sigortası Anketi)

%26.1%13.3 %11.6 %9.8

%43.3

%39 %36.9 %36.6

%69.4

%52.3 %48,5 %46.4

0

50

100

Hastane ortaködemeleri

Gözlük Ek uzmanödemeleri

Diş protezi

%

Geri ödemeden çok memnunum Geri ödemeden memnunum

26

Şekil 15: Maddi Nedenlerden Dolayı Karşılanmayan Sağlık Hizmetleri, 2012

Kaynak: IRDES, ESPS 2012

Tamamlayıcı sağlık sigortasının rolü dışında özel sağlık sigortasının gelişimi için verilen destekler incelendiğinde Fransa’da diğer ülkelere kıyasla uygulamalarının daha çeşitli olduğu görülmektedir. Yasal zorunluluk olarak getirilen tamamlayıcı grup poliçeleri ölçekten bağımsız tüm işverenleri kapsaması nedeniyle eşitlikçi bir yaklaşım sunmaktadır. Bu uygulama bireysel özel sağlık sigortası poliçesi olan veya olmayan 4,4 Milyon çalışanın tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçesine erişimini sağlayacaktır. Ancak poliçe fiyatlarının belirlenmesinde büyük ölçekli şirketlere göre daha az rekabet gücü bulunan küçük ve orta ölçekli işletmeler tarafından uygulama eleştirilmektedir. Ayrıca tamamlayıcı sağlık sigortası bulunmayan çalışanların sayısının 400,000 civarında olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla bu uygulamanın birebir etkisi 400,000 çalışanın özel sağlık sigortası sahibi olmasıdır. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortasının nüfusun %95’ini kapsadığı düşünüldüğünde uygulamanın en büyük etkisinin bireysel poliçelerden grup poliçelerine geçişte yaşanacağı tahmin edilmektedir. Bu durumda, sigorta şirketlerinden ziyade bireysel poliçelerin cironun büyük bir kısmını oluşturduğu mutuallerin zarar göreceği düşünülmektedir.51

51 Franc C., Pierre A. (2015) Compulsory Private Health Insurance Offered By Employers in France: Implications and Current


119

%16,2

%8,8

%4,8 %4

%21,6

%15,1

%7,8%5,8

%41,4

%23,8

%14,9 %15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Diş bakımı Gözlük-lensmasrafları

Hekim görüşmeleri Diğer

%

Özel Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Faydalanıcıları

CMU-C Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Faydalanıcıları

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Olmayanlar

27

Belçika

Belçika Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 16: Belçika’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma



48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%





Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH içindeki Payı: %11,3


Belçika

Kaynak: Economist Intelligence Unit 2014,

*Dünya Bankası 2013

28

Belçika’da toplam sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %2,49 yıllık bileşik büyüme oranı ile artış göstererek, 2013 yılında %11’e ulaşmıştır. Tahminlere göre 2018 yılında %11,4’e ulaşması beklenmektedir. Harcamaların %76’sı sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından yapılırken kalan %24’ü özel harcamalar kapsamında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin tamamının devlet tarafından karşılanmaması sebebi ile cepten yapılan harcamalar, sağlık harcamalarının %20’lik bir bölümünü oluşturmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortalarının özel sağlık harcamalarındaki payı %17’dir. Demografik verilere göre 2010 yılından beri düşüş gösteren çalışma çağındaki nüfus, toplam nüfusun %65’ini oluşturmaktadır. 2018’de bu oranın %63,3’e düşmesi beklenmektedir. 65 yaş ve üzeri grubun nüfusa oranı ise %18’dir.

Şekil 17: Belçika'da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı



Belçika’da sağlık sisteminin temelini sosyal sigorta fonları ile desteklenen sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası oluşturmaktadır. Toplumun %99’undan fazlası bu sigorta tarafından kapsanmaktadır. Belçika’da sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası, mutual olarak adlandırılan ve kar amacı olmayan kuruluşlar tarafından sunulmaktadır. Mutualler kamu adına işveren ve işçi paylarını toplamakta ve yönetmektedir. Hükümetten bağımsız olan bu kuruluşlar siyasi partilere bağlıdır. Kişiler, siyasi görüşlerine göre istediği mutuali seçmekte özgür olmakla birlikte bulunduğu fonu ve kontratı 3 aylık dönemlerle değiştirme hakkına sahiptir. Ancak yıllık sigortasını değiştirenlerin sayısı %1 civarındadır.52

Öte yandan, kar amacı olmayan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası hizmetleri, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almayan hizmetleri, üyelerden toplanan sabit fiyatlı katkı payları aracılığı ile limitli olarak karşılamaktadır. Bu tür sigortalar 1990 tarihli Sağlık Yatırım Fonları (Mutual) yasası kapsamında düzenlenmektedir. Kişinin yaş veya sağlık durumundan bağımsız olarak var olan sağlık sorunları kapsanacak şekilde ömür boyu olarak düzenlenmektedir. Tamamlayıcı sağlık servisleri ile ilgili finansal risklerin karşılanması amacıyla mutualler kapsamında 3 çeşit rezerv

52 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi

Değerlendirmesi), Erişim Adresi: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015

Kamu Harcamaları

%76

Cepten Ödemeler

%20


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF

29

fonu tutulmaktadır: mevcut riskleri karşılayacak teknik provizyonlar, henüz kayıt altına alınmamış ancak gerçekleşen riskleri karşılayacak provizyonlar, finansal dengeleri etkileyebilecek istisnai durumlar için ayrılan yükümlülük karşılama yeterliği.53 Mutualler aracılığı ile sunulan özel sağlık sigortalarının kapsamı özel sigorta şirketleri ile kıyaslandığında daha dardır. Diğer özel sağlık sigortalarına kıyasla mutuallerin daha fazla hizmet için geri ödeme tavanları belirlediği bilinmektedir. Yasa gereği mutualler sadece sağlık sigortası ürünü verebilmektedir. Ayrıca mutuallerin sağlık ürünü bile olsa grup poliçesi düzenleme hakkı bulunmamaktadır. 54

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasına ek olarak, isteyenler özel sağlık sigortası yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortaları hem hastalık fonları hem de özel sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Özel sağlık sigortaları tamamlayıcı ve destekleyici yapıdadır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamı dışında kalan; akupunktur, ortodonti (diş), homeopati, osteopati (kas ve iskelet sistemi), ambulansla taşıma, evde bakım, gözlük masrafları, doğum kontrol ilaçları gibi unsurları kapsamaktadır.55 Özel sağlık sigortalarının kapsamı poliçe türüne göre dar veya geniş olabilmektedir. Sigorta primleri poliçenin kapsayıcılığı ile doğru orantılı olarak belirlenmektedir. Kar amacı güden özel sigortalar 1992 Yasası ile Ticaret Kanunu kapsamında düzenlenmektedir. Denetimi Bankacılık, Finans ve Sigorta Komisyonu (BFIC) tarafından yapılmaktadır.

Sağlık Sigortasının Finansmanı

Belçika’da çalışan herkesin gelirinin belli bir miktarı sosyal güvenlik fonuna aktarılmaktadır. Bu oran işverenler için maaşlarının %3,8’i, işçiler için %3,55’i olarak belirlenmiştir. Serbest meslek sahipleri için yapılan kesinti de aşağıdaki tabloda belirtilmektedir.56

Tablo 6: Serbest Meslek Sahiplerinin Zorunlu Sigorta Fonuna Yaptıkları Ödemeler

Gelir Ödeme

12.830€’dan az 3 aylık 705€

12.830€ ile 55.405€ arasında Gelirin %22’si

55.405€ ile 81.649€ arasında Gelirin %14,16’sı

81.649€’dan fazla 0

Belçika sağlık sisteminde servis başına ücret politikası izlenmektedir. Geri ödeme iki farklı şekilde yapılmaktadır. Hastalar tedavi sonrasında, toplam ücretin hepsini doktora ya da tedavi gördüğü sağlık kuruluşuna ödeyip; sonrasında ödemenin ve hizmetin yapıldığını gösteren belgeyi sigorta fonuna götürüp ödenen miktarın bir kısmını geri alabilmektedir. Ayakta tedavilerin çoğunda hastalar ödemeyi direkt olarak sağlık hizmet sunucusuna yapmaktadır. Diğer bir seçenekte ise sağlık hizmet sunucuları hastanın ödeyeceği katılım payı haricindeki geri ödeme oranı tutarını direkt olarak sigorta fonlarına faturalamaktadır. Bu tür ödeme şekli genellikle yatarak tedavi ve ilaçlarda uygulanmaktadır.

53 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 54 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 55 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi


03.05.2015 56 Service Publice Federal (2013) La sécurité sociale (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi:

http://socialsecurity.fgov.be/docs/fr/publicaties/alwa/alwa2013_jan_fr.pdf


http://socialsecurity.fgov.be/docs/fr/publicaties/alwa/alwa2013_jan_fr.pdf

30

Ciddi ya da uzun dönemli hastalıklarda kişinin ödemesi gereken katılım payı toplamı yüksek rakamlara ulaşabilmektedir. Bunun önüne geçilmek için; 2001 yılından itibaren, kişinin gelir düzeyi ile paralel olarak maksimum fatura değeri (Maximumfactuur, MaF) belirlenmiştir. Bu bağlamda, kişinin ilgili yıl içerisinde ödeyeceği katılım payları toplamı kendisi için belirlenen MaF değerini aşamamaktadır.57

Tablo 7: Sigortalıların Sağlık Harcamaları için Ödeyeceği Maksimum Katılım Payı Miktarları

Gelir Maksimum Ödeme

İşsizlik Durumunda 350€

16,106€ ile 24,760€ arasında 650€

24,760€ ile 33,414€ arasında 1000€

33,414€ ile 41,707€ arasında 1400€

41,707€ 1800€

Sosyal Güvenlik Sisteminde Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar

Federal yapıdan dolayı Belçika’da sağlık ve sigorta hizmetleri federal ve bölgesel (şehir-belediye) düzeyde düzenlenmektedir. Sağlık sisteminde genel yasal düzenleme, zorunlu sağlık sigortasının mevzuatının ve finansmanının düzenlenmesi, akreditasyon kriterlerinin belirlenmesi, hastane bütçelerinin belirlenmesi ve ilaçların fiyat kontrolü federal hükümet seviyesinde uygulanmaktadır. Öte yandan belediye ve şehir düzeyinde İl Tıp Komisyonları sağlık personelinin diplomalarını kontrol etmekte, yoğunluğa göre hekimlerin gece ve hafta sonu çalışma saatlerini düzenlemektedir. Belediyeler ise düşük gelirli bireyler için toplanan sosyal yardımları yönetmektedir. Sağlık sisteminde ana sorumlu kurumlar ve görevleri şu şekildedir:

Sağlık, Besin Zinciri ve Çevre Kurumu: Sosyal İşler ve Halk Sağlığı Bakanı’na bağlı olan bu kurum sağlık hizmet sunumunun kalitesini değerlendirmekte, sağlık çalışanlarının ve sağlık hizmet sunucularının akreditasyonunu belirlemektedir.

Sosyal Güvenlik Kurumu: Yasal düzenleme ile tüm vatandaşların sosyal güvenlik hakkına erişimini sağlamaktadır.

Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu (NIHDI): Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ile ilgili kapsam ve yönetmelik Ulusal Sağlık ve Engelli Sigortası Kurumu tarafından düzenlenmektedir. NIHDI bünyesindeki Medikal Değerlendirme ve Denetim Komitesi sağlık hizmet sunucularının mevzuata uygunluğunu denetlemektedir.

Mutualler: NIHDI tarafından düzenlenen sosyal sağlık sigortası kar amacı gütmeyen özel kuruluş olan Mutualler tarafından uygulanmaktadır. Yönetim giderleri açısından mutualler NIHDI tarafından desteklenmektedir. Mutualler sosyal sağlık sigortası kapsamında yasal sağlık hizmet sunucularından hizmet alan sigortalıların taleplerini belirlenen fiyat tarifesi üzerinden ödemekle yükümlüdür. Mutualler toplu sözleşmelere paydaş olarak katılmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları ile mutualler arasında yıllık veya iki yıllık ücret tarifesi anlaşmaları imzalanmaktadır.

57 Segaert C. (2013) The Health Care System in Belgium: The Compulsory Health Care Insurance. (Belçika Sağlık Sitemi:

Zorunlu Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:

http://www.euhwforce.eu/web_documents/JAHWF_130521_WP6_workshop/JAHWF_130521_WP6_Compulsory_health_care_insurance.pdf



31


2013 yılı verilerine göre Belçika’da toplam 191 hastane bulunmakta ve 1 milyon kişi başına yaklaşık 17 adet hastane düşmektedir. Bu oran birçok Avrupa ülkesine göre oldukça yüksektir. Bunun yanı sıra Belçika’daki hastanelerdeki toplam yatak sayısının 2013 yılında 69.940 adet olduğu belirtilmektedir.

Şekil 18: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Değişimi

Kaynak: OECD, 2012

Şekil 19: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Değişimi

Kaynak: OECD, 2012

22 22 21 21 21 21 20 20 20 19 18 18 17 17

0

50

100

150

200

250

300

0

10

20

30

40

50

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

201

3

Topla

m H

asta

ne S

ayı

sı

1 M

ilyon K

işi B

aşın

a D

üşen H

asta

ne S

ayı

sı

1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayısı

Toplam Hastane Sayısı (Sağ Eksen)

7.8 7.7 7.6 7.5 7.5 7.4 6.7 6.6 6.6 6.5 6.4 6.4 6.3 6.3

50000

60000

70000

80000

90000

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

201

3

Topla

m Y

ata

k S

ayı

sı

1 M

ilyon K

işi B

aşın

a D

üşen Y

ata

k S

ayı

sı

1 Milyon Kişi Başına Düşen Toplam Yatak Sayısı

Toplam Yatak Sayısı (Sağ Eksen)

32

Belçika’da pratisyen hekimlerin çoğu özel muayenehanede çalışırken uzman doktorlar hastanede veya özel muayenehanede çalışabilmektedir. Zorunlu sevk sistemi uygulamasının olmaması nedeniyle hastalar sağlık sorunları ile ilgili ilk görüşmeler için direk olarak konu ile ilgili uzman doktorlara başvurabilmekte ve tedavilerini muayenehane veya hastanelerde gerçekleştirebilmektedir. Bireyler istekleri doğrultusunda sağlık hizmetleri için pratisyen hekimlere de başvurabilmektedir ancak pratisyen hekiminin ya da tıbbi ekipmanın yetersiz kaldığı durumlarda kişi pratisyen hekim tarafından uzman doktora ya da hastaneye sevk edilmektedir. Pratisyen hekim görüşmelerinin sadece %10’u uzman doktora yönlendirme ile sonuçlanmaktadır. Bu oranın düşük olmasının bir nedeni ise hastalığı ciddi olan bireylerin pratisyen hekimlerdense, direkt olarak uzman doktor ya da hastaneler ile irtibata geçmeleridir.58

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin pratisyen hekimlerce verilmesi ve sevk zincirinin teşvik edilmesi amacıyla 1999 yılında ‘Global Tıbbi Dosya’ (GMD-DMG) uygulaması başlatılmıştır. Bu uygulama ile hastanın tıbbi kayıtları seçeceği pratisyen hekim tarafından tutulmakta ve yönetilmektedir. GMD-DMG sistemine kaydolan hastalar uzman hekime pratisyen hekim tarafından sevk edilmektedir. Bu sistemdeki hastalar için pratisyen hekim muayenesinde ödenen katılım payı %30 daha düşüktür. İkinci basamak tedaviye pratisyen hekim tarafından yönlendirilen hastalar için ödenecek katılım payında indirim yapılmaktadır. Uygulama tasarlandığında sistem 60 yaş ve üzeri hastalar için düzenlenmiş olup, 2002 yılında halkın genelinin bu sistemden yararlanabilmesinin önü açılmıştır.59

Ayrıca, birinci basamak tedavilerin geliştirilmesi ve sevk zinciri uygulamasının yaygınlaştırılabilmesi için 2003 yılında ‘Pratisyen Hekim Bölgeleri’ belirlenmiştir. Bu bölgelerde pratisyen hekimlerin yerel olarak birbirine destek olması ve acil durum tedavilerinin iyileştirilmesi hedeflenmiştir. Bölge uygulaması mesai sisteminin düzenlenmesinde, pratisyen hekimin az olduğu bölgelerde görev almak isteyen pratisyen hekimlerin teşvik edilmesinde kullanılmaktadır.

Öte yandan ikinci ve üçüncü basamak tedavileri için kamu ve özel hastaneler hizmet vermektedir. Hastaneler akut, psikiyatrik, geriatrik ve özelleşmiş hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır. Tedavilerde uzun bekleme süresinin olmadığı bilinmektedir. Bekleme süreleri organ nakli gibi dış faktörlerin etkili olduğu durumlarda yaşanmaktadır.60


Belçika’da ilaç sektörü incelendiğinde ise, ilaç fiyatlarının kararlaştırılmasında 2001 yılından bu yana referans fiyat uygulamasından yararlanıldığı görülmektedir.61 Referans fiyat uygulaması kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir. Bir grup içerisindeki referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki en düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı fiyat ortalaması gibi yöntemler kullanılabilmektedir.

58 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health System Review. Health Systems in Transition. (Belçika Sağlık Sistemi


03.05.2015 59 Reibling N., Wendt C. (2012) Gatekeeping and Provider Choice in OECD Heathcare Systems (OECD Sağlık Sistemlerinde

Sevk Zinciri ve Sunucu Seçimi), Current Sociology 60 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi

Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015 61 Çalışkan Z. (2008) Referans Fiyat ve İlaç Piyasası, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 11-1, Erişim Adresi:

http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015



http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/111/2.pdf

33

Belçika’da referans fiyat uygulaması sadece patentsiz ilaçlar için uygulanmaktadır.62 Patentli ilaçlar içinse fiyat tespiti doğrudan fiyat kontrolleri ile yapılmaktadır. Doğrudan fiyat kontrolleri ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir bir üst limitin belirlenmesinde kullanılmaktadır, bu maksimum fiyatın belirlenmesi ise bütçe limitleri, reçetelenme miktarları, ilaç endüstrisinin ekonomideki yeri gibi birçok farklı etkene bağlı olarak değişmektedir. Belçika’da, doğrudan fiyat kontrolleri kapsamında yapılan uluslararası fiyat karşılaştırmaları için Fransa, Almanya, Lüksemburg ve Hollanda’daki fabrika çıkış fiyatları incelenmektedir.

Belçika’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası 2011 yılı OECD verilerine göre nüfusun yaklaşık %80’ini kapsamaktadır. Raporda incelenen diğer ülkelerden farklı olarak Belçika’da isteğe bağlı özel sağlık sigortaları uzun dönemli olarak sunulmaktadır. Yaşlılık döneminde sigortalıların karşılaştığı poliçe fiyatlarının ani yükselişi sorununu önlemek adına primler sigortalının sisteme giriş yaşına göre belirlenmekte ve yaşlılık rezervi tutulmaktadır. Bu sistemde kişiler gençlikte normalde ödemesi gerekenden daha yüksek prim ödeyip yaşlılık dönemlerini karşılamak üzere rezerv bulundurmaktadır. 2007 reformu uygulamaya konulan bu sistemin detayları yasal düzenlemeler bölümünde anlatılmaktadır.

Genel ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının, hangi hizmetlerin ne kadarını karşıladığı ulusal düzeyde belirlenen ve “nomenclature” adı verilen fiyat listesinde 8.000’den

fazla durum için tanımlanmıştır.63 Listede yer almayan hizmetler için sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası tarafından geri ödeme yapılmamaktadır. Karşılanan hizmetler oldukça kapsamlı olup; pratisyen hekim ve uzman görüşmeleri, evde doktor hizmetleri, diş hizmetleri, podoloji (ayak tedavi), fizik tedavi ve beslenme ile ilgili görüşmeler gibi birçok farklı sağlık hizmetini içermektedir. Ancak, her tedavi için yapılan karşılama ve geri ödeme miktarı farklılık göstermektedir. Örneğin, pratisyen hekim görüşmelerinde masrafların %75’i karşılanırken, hekimin eve tedaviye gelmesi durumunda %65’i, uzman doktor görüşmelerinde ise masrafların %60’ı karşılanmaktadır. Belirtilen masraf karşılama oranları; emekli, dul, yetim, engelli gibi incinebilir gruplar ve düşük gelirli bireyler için daha yüksektir.64

62 Mossialos E., Mrazek M., Walley T. (2004) Regulating Pharmaceuticals in Europe: Striving For Efficiency, Equity and Quality


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 63 Federal Public Service (2011) Social Security (Sosyal Sigorta), Erişim Adresi:

http://www.socialsecurity.fgov.be/docs/en/alwa2011_en.pdf, Son Erişim Tarihi: 29.04.2015 64 Gerkens S., Merkur S. (2010) Belgium Health system review. Health Systems in Transition (Belçika Sağlık Sistemi

Değerlendirmesi), Erişim Adresi:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF, Son Erişim Tarihi:

03.05.2015



34

Tablo 8: Zorunlu Sağlık Sigortası Kapsamında Yapılan Cepten Ödeme Oranları

Sağlık Hizmeti

Kapsam Dışı Ödeme Oranı

İndirim Kartı Sahibi Olmayan Bireyler

İndirim Kartı Sahipleri (Düşük Gelirli Bireyler)

Pratisyen Hekim Hizmetleri %25 %10

Evde Verilen Pratisyen Hekim Hizmetleri %35 %10

Uzman Hekim Hizmetleri %40 %15

Fizyoterapi %40 %20

Konuşma Terapisi %40 %20

Podoloji %40 %20

Diyetetik %40 %20

Kaynak: Sağlık Sistemi ve Politikaları Avrupa Gözlemevi

Belçika’da özel sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının karşılamadığı veya kısmen karşıladığı hizmetleri sunması açısından tamamlayıcı sigorta rolündedir. Örneğin plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerinin geri ödemeleri sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında bazı şartlar ile sınırlandırılırken tamamlayıcı özel sağlık sigortası kapsamında bu tedavilerin geri ödemesi yapılabilmektedir. Özel sağlık sigortaları poliçeleri genel olarak ilave ücretlerin çok yüksek olduğu yatarak tedavi masraflarını içermektedir.65 Ayrıca ilave ücretler bölgesel farklılık göstermektedir. Brüksel bölgesinde anlaşmalı özel hizmet sunucularında ilave ücretler belirlenen fiyatların 3 katına çıkabilmektedir. Bu sebeple maliyet yönünden fark tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile kapatılmaktadır.

Tamamlayıcı özel sağlık sigortası için primler genellikle sigortaya giriş yaşına göre hesaplanmaktadır. 2004 AB Cinsiyet Eşitliği Direktifi’ne uyum nedeniyle 2008 yılından itibaren cinsiyete göre primlerin değişiklik göstermesine izin verilmemektedir. Özel sağlık sigortası kapsamı, poliçe oluşturulurken uygulanan medikal anket yanıtlarında yer alan mevcut hastalıkları genellikle karşılamamaktadır. Ayrıca özel sağlık sigortasına dâhil olmak için üst yaş 65 olarak kabul edilmektedir.

Özel Sağlık Sigortasını Etkileyen Yasal Düzenlemeler

Artan özel sağlık harcamaları neticesinde sigorta primlerindeki ani artışın önlenmesi amacıyla 2007 yılında düzenlenen ve özel sağlık sigortalarını etkileyen yeni Sigorta Yasası göre:

Bireysel özel sağlık sigortalarının yıllık yapılması engellenerek ömür boyu kapsayıcılık şartı getirilmiştir.

Primlerin düzenli ödenmemesi gibi hususlar dışında sigorta şirketleri tek taraflı olarak poliçeleri sonlandıramamaktadır.

Sigorta kapsamının ve şartlarının sigorta şirketleri tarafından tek taraflı olarak değiştirilmesi engellenmiştir.

65 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science

35

Prim ve tenzili muafiyet miktarları tüketici fiyat endeksine bağlanabilmektedir. Sektörde fiyat dalgalanması olması halinde BFIC, tıbbi endeks gibi objektif parametrelere göre yeniden fiyat uyarlamasına izin verebilmektedir.

Ayrıca, BFIC tarafından onaylanması şartı ile primler ve sigorta kapsamı hizmet maliyetinde meydana gelebilecek ciddi değişikliklere göre revize edilebilmektedir.

Sigortalının ödeme gücü üzerinde ciddi etkisi bulunabilecek iş değişimi veya sigortalının sosyal güvence statüsündeki değişiklik orantısal olarak primlere yansıtılabilmektedir.

Var olan sağlık rahatsızlıkları ancak sigorta kontratı oluşturulurken bilinmesi halinde sigorta şirketlerince kapsam dışı bırakılabilmektedir. Sözleşmenin yapılmasının ardından iki yıl içinde herhangi bir teşhis konmaması halinde hastalığın önceden var olma durumu sigorta şirketleri tarafından gündeme getirilememektedir.

65 yaş altında kronik hastalığı olan veya engelli bireylere ait başvuruların özel sağlık sigortası tarafından reddedilmesine izin verilmemektedir ancak sigorta şirketi engel durumuna veya kronik hastalığa bağlı olarak tedavi masrafları için üst limit belirleyebilmekte veya bu hastalıkların tedavisini kapsam dışında tutabilmektedir..

Grup kontratı biten kişilere, son iki yıl süresince grup teminatı olması halinde bireysel sigortaya devam etme hakkı getirilmiştir. Devamlılığın bekleme dönemleri veya medikal prosedürler ile bölünmesine izin verilmemektedir. Bireysel poliçenin benzer teminatı kapsaması gerekmektedir. Devamlılık için primler yaşa göre düzenlenmektedir. İşveren grup poliçesi süresince ek prim yatırarak bireysel poliçeyi önceden finanse edebilmektedir. Bu durumda bireysel poliçe primi kişimin tamamlayıcı prim sistemine giriş yaşına göre belirlenmektedir. İşveren çalışanlarına bu ihtimali grup poliçesi bitiminden en geç 30 gün sonraya kadar bildirmekle yükümlüdür. Çalışanın, poliçe devamlılığı için dilekçe vermek üzere 30 gün ek hakkı bulunmaktadır. 30 günlük karar sürecinden sonra dilekçe ile başvurulması halinde sigorta şirketi 15 gün içerisinde teklif göndermek ile yükümlüdür.

Revize edilen mutual yasası ile özel sigorta şirketlerine kıyasla mutuallerin yükümlülükleri şu şekildedir:

Mutualler bireylerin yaşına veya sağlık durumuna bakmaksızın her bireyi sigortalamak zorundadır. Engelli, kronik hasta veya 65 yaşın üzerinde olup daha önce benzer fonlardan yararlanmakta olan her birey isteği durumunda mutualler tarafından sigortalanmak zorundadır. (2007 reformu öncesinde başvuru kabulü için 65 yaş sınırı bulunurken, 2007 düzenlemesi ile yaş sınırı kaldırılmıştır)

Mutualler tarafından sigortalanmış bir birey bu hakkını sonlandırmadıkça ya da bireyin aldığı hizmet Genel Kurul tarafından sona erdirilmedikçe yapılan sigorta ömür boyu devam etmektedir.

Mutualler tarafından yapılan sigortalarda katkı payları ancak garanti edilen hizmet alanlarındaki maliyetler ciddi oranda arttığında değiştirilebilmektedir. Sigorta kapsamında yapılacak ciddi değişiklikler için Kontrol Ofisi’nin onayı gerekmektedir. Kontrol Ofisi 1990 yılında Sosyal İşler Bakanlığı’na bağlı olarak kurulmuştur. Bu kuruluş bir başkan ve altı üyeden oluşan bir konsey tarafından yönetilmektedir. Konsey üyelerinin ikisi Hasta ve Engelli Sigortaları Ulusal Enstitüsü’ne bağlı memurlar arasından seçilmekte, bir üyesi Bankacılık ve Finans Komisyonu tarafından belirlenmekte ve kalan 3 üye hukuki, sosyal, finansal veya aktüeryal yetkinlikleri doğrultusunda belirlenmektedir. Konsey Mutual Fonları Tüzüğü doğrultusunda değerlendirmeler yaparak onay sürecini yerine getirmektedir.

Mutualler tarafından yapılan sigortalarda tıbbi değerlendirmede belirtilen veya sigorta sonrasındaki ilk iki yıl içerisinde ortaya çıkan hastalıklar sigorta kapsamı dışında tutulamamakta ancak bu hastalıklar için ödenecek masraflar belli bir limitle

36

sınırlandırılmaktadır. Bu limit için koyulabilecek minimum seviye ise yasal olarak belirlenmektedir.


Belçika’da tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının tercih edilmesinin temel nedeni maliyetin ve kapsamın tamamlanmasıdır. Maliyetin tamamlanması özellikle yatarak tedavilerde ön plana çıkarken kapsamın tamamlanması özel sağlık sigortalarının mutualler ile rekabetinden dolayı sigortalılar için sunduğu ürün çeşitliliği nedeniyle gelişmiştir. Mutual sigorta sunucuları ile rekabet edebilmek için özel sigorta şirketleri, Belçika’da sosyal sağlık sigortasının kapsamında olmayan veya daha dar kapsamlı olan plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerini içeren ürünler geliştirmiştir. Bu açıdan mutualler tarafından sunulan tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerinde kapsam özel sigorta şirketlerine kıyasla daha dardır. Ayrıca Belçika’da grup kontratları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu konuda işverenin bilinçli olması ve özel sağlık sigortasının işveren ve çalışanlar tarafından önemli bir yan hak olarak görülmesi kullanımı arttırmaktadır.

Uygulanan Teşvik Mekanizmaları

Belçika’da özel sağlık sigortalarına yönelik finansal teşvik uygulamaları bulunmamaktadır. Ancak finansal sürdürülebilirliğin sağlanması amacıyla katılım paylarının sevk zinciri ile ikinci basamak tedaviye yönlendirilen hastalar için düşürülmesi ile sevk zincirinin geliştirilmesi ve artan maliyetlerin kontrol edilmesi hedeflenmektedir. Sevk zinciri sistemini uygulayan hastalardan katılım payında

%30 indirim sağlanmaktadır.


Edilme Nedeni Sosyal Sağlık Sigortası dışında

kalan maliyetin tamamlanması Göz ve diş tedavileri ile kapsamın

tamamlanması Grup poliçelerine verilen önem

Finansal Sürdürülebilirliğe Yönelik Teşvik Uygulamaları

Sevk zinciri uygulamasının desteklenmesi amacı ile sevkli hastaların katılım paylarının düşürülmesi

37

Değerlendirme

İsteğe bağlı özel sağlık sigortasının uzun dönemli (yaşam boyu) yapılması ve tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde özel sigorta şirketlerinin mutualler ile rekabet içinde olması yönleri ile Belçika incelenen diğer ülkelerden ayrışmaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortası maliyet ve kapsam tamamlayıcılığı ile ön plana çıkmaktadır. İlave ücretlerin %100 ve %300 arasında değiştiği Belçika’da özellikle Brüksel bölgesinde maliyeti tamamlama yönü ile tercih edilen tamamlayıcı sağlık sigortaları, kapsam tamamlama açısından da ürün çeşitliliği sunmaktadır. Mutualler ile rekabet sonucu kapsamda genişleme ve çeşitliğe gidilmesi sebebi ile özel sağlık sigortası ürünleri genelde bütçe açığı vermektedir.66

Öte yandan 2007 reformu ile birlikte sigorta şirketlerinin 65 yaş altı kişileri geçmiş hastalıkları nedeniyle tamamlayıcı özel sağlık sigortasına kabul etmemesi durumu yasalarla engellenmiştir. Mutualler mevcut hastalıklar için geri ödeme kapsamını daraltabilirken özel sigorta şirketleri belirtilen mevcut hastalıklar için geri ödeme üst limiti koyabilmekte veya bu hastalıkları poliçe kapsamının dışında tutabilmektedir. 2008’de yapılan düzenleme ile cinsiyete göre farklı prim ödemeleri engellenmiştir. Yasal düzenleme aracılığı ile yaşlılık rezervlerinin oluşturulmasına olanak sağlanmıştır. Bu uygulama ile ilerleyen yaşla birlikte primlerdeki ciddi artışın önüne geçilmeye çalışılsa da akademik çalışmalar sistemdeki mevcut yasal boşluklar sebebi ile prim artışlarının devam ettiğini dolayısıyla bu ürünler için özel sigorta şirketlerine karşı artan güvensizlik ortamının kişilerin seçim kararını olumsuz etkileyebileceğini göstermektedir.

66 Palm W., Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in the European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık

Sigortası), LSE

38

Almanya

Almanya Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 20: Almanya’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma



46

48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%



Almanya



Toplam Sağlık Harcamalarının GSYH içindeki payı: %11,3



39

Almanya’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %11 civarındadır. 2000 yılından itibaren bu oran %0,64 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. Diğer ülkeler ile kıyaslandığında artış hızının daha düşük olduğu görülmektedir. 2013 yılında nüfusun %65’ini oluşturan çalışma çağındaki nüfusun (15-64 yaş arası nüfus) 2018 yılına kadar 1 puan gerilemesi beklenmektedir. Bu duruma paralel olarak nüfusun %21’ini oluşturan 65 yaş ve üzeri grubun 2018 yılında toplam nüfusun %22’si oluşturması beklenmektedir.

Sağlık harcamalarının büyük bir kısmı kamu tarafından yapılmaktadır. Özel harcamaların payı %23’tür. Özel harcama kırılımı incelendiğinde cepten harcamaların sağlık harcamalarının %13’ünü oluşturduğu görülmektedir. Özel sağlık sigortasının payı ise sağlık harcamaları içinde %9 olarak belirtilmiştir.67

Şekil 21: Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Sağlık Harcamaları İçindeki Payı



Almanya’da sağlık hizmetleri temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:

Sosyal Güvenlik Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (GKV68): Resmi 2013 verisine göre nüfusun %88,9’u bu sigorta kapsamındadır. Yine bu kapsamdaki nüfusun büyük bir bölümü için bu uygulama zorunludur. Gelir durumuna göre kişinin şartları sağlaması halinde ikame edici özel sağlık sigortasına geçebilme şansı mevcuttur.

Gönüllülük Esasına Dayalı Özel Sağlık Sigortası: Nüfusun yaklaşık %33’ü özel sağlık sigortası kapsamındadır. Nüfusun %22’si tamamlayıcı sağlık sigortası sahibiyken; %11’i ikame edici özel sağlık sigortasına sahiptir.

2009 yılından bu yana, sağlık sigortası tüm Almanya vatandaşları ve kalıcı oturma iznine sahip kişiler için zorunludur. Bu sebeple daha önceki dönemlerde sağlık sigortası olmadığı bilinen kişiler yasal zorunluluk sonrası sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası veya özel sağlık sigortası kapsamına katılmıştır. Almanya vatandaşları ve kalıcı oturma iznine sahip

67 Dünya Sağlık Örgütü, Global Health Expenditure Database (Küresel Sağlık Harcamaları Veritabanı), Erişim Adresi:

http://apps.who.int/nha/database, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 68 Gesetzliche Krankenversicherung

Kamu Harcamaları

%77

Cepten Ödemeler

%13

Özel Sağlık Sigortası

%9

Diğer%1

40

kişilerden farklı olarak ziyaretçiler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında değerlendirilmemektedir.

İlerleyen yaşlarla beraber artan sigorta primlerini kontrol altına alabilmek adına özel sigortaların çeşitli ürünler oluşturmaları yasalarla zorunlu hale getirilmiştir. Uzun vadeli hazırlanan özel sağlık sigortası ikame edici sağlık sigortası kapsamında sunulmaktadır. Bu kapsamda, kişiler genç yaşta iken ileri yaşlarda maruz kalacakları yüksek primlere karşı kendilerini koruma altına alabilmektedirler. Daha önceden kişilerin bu birikimleri sigortalarını iptal ettirmeleri veya sigorta şirketlerini değiştirmeleri durumunda sigorta şirketlerinde kalırken 2009 yılından itibaren bu haklar transfer edilebilmektedir.69Dolayısıyla ikame edici sigorta çeşitleri için sigorta piyasasının rekabetçi yapısı güçlendirilmiştir. Rezervlerin taşınabilmesiyle sigortalılar daha geniş seçim hakkına sahip olurken sigorta şirketleri de sadece yeni girişler için değil piyasadaki mevcut sigorta müşterileri için de rekabet etmeye başlamıştır. Ayrıca, kişiler uzun dönemli bakım sigortası edinmek ile yükümlüdür

Sağlık Sigortasının Yasal Düzenlemesi

Sağlık sigortaları ile ilgili temel tanımlar ve düzenleyici çerçeve Sosyal Kanunname V (SGB V) içerisinde tanımlanmıştır. Diğer AB ülkeleri ile karşılaştırıldığında Almanya sağlık sigortası sisteminin bu mevzuat çerçevesinde kapsamlı olarak düzenlendiği görülmektedir. Bu düzenleme, uygunluk kriterleri ve sigortadan ayrılma koşulları gibi sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının bütün açılarını kapsamaktadır. Bu sebeple dolaylı olarak özel sağlık sigortası sistemini de etkilemektedir. Ayrıca özel sağlık sigortalarının prim hesaplama veya genel sigortacılık işlemleri özel yasa ve kararlar ile düzenlenmektedir.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının geniş içeriği yasal olarak ulusal düzeyde hesaplanmış olsa da detaylar Federal Ortak Komite tarafından kararlaştırılmaktadır. Dolayısıyla bölgesel farklılıklar bulunabilmektedir. Uzun süreli bakım hizmetleri ise uzun süreli bakım sigortası kapsamında ayrı olarak değerlendirilmektedir.

Aylık geliri 4.462,5€’nun veya yıllık geliri 53.550€’nun altında olan tüm vatandaşlar ve onların bakmakla yükümlü oldukları gelir sahibi olmayan yakınları zorunlu olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında değerlendirilmektedir70. Brüt maaşı, belirlenen alt limiti aşan çalışanlar, memurlar ve serbest meslek sahibi olan kişiler isteklerine bağlı olarak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almaya devam etmeyi veya özel sağlık sigortalarından yararlanmayı seçebilmektedirler. Bu kapsamda yer alan kişilerin %75’lik bir bölümü mevcut sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ile devam etmeyi seçerken, özel sağlık sigortasını tercih edenlerin büyük bir bölümünü gelir seviyesi yüksek genç kişiler oluşturmaktadır. Bu kişilerin özel sağlık sigortasına geçiş yapmayı tercih etme nedenleri genel olarak özel sağlık sigortalarının sunduğu geniş hizmet seçenekleri ve gençler için sunulan avantajlı sigorta primleridir71.

Sosyal Sağlık Sigortası Sunucuları

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları “hastalık fonları/sickness funds” olarak adlandırılan kar amacı olmayan sivil toplum kuruluşu fonları aracılığıyla karşılanmaktadır. Poliçe sahiplerinden primler hastalık fonları aracılığı ile toplanmakta, yapılan anlaşma hükümlerine göre sağlık hizmet sunucularına hizmet sunum ücretleri ödenmektedir. Hükümetin sağlık hizmetlerinin finansmanı veya sağlık hizmetlerinin verilmesi konusunda önemli bir rolü

69 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science 70 2015 itibariyle yıllık gelir sınırı 54.900€ 71 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science

41

bulunmamaktadır, tüm bu yetkiler özerk hastalık fonu dernekleri ve sağlayıcı dernekler tarafından yürütülmektedir.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki sigortalılar yararlanacakları hastalık fonlarını kendi isteklerine göre seçebilmektedirler. AOK, TK, BEK, DAK gibi birçok fon bulunsa da bu fonlar arasında kapsam yönünden ciddi farklılıklar bulunmamakta, tüm fonlar hükümet tarafından belirlenmiş olan minimum hizmet içeriğini sunmaktadır.72 Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında bireylerin ödemesi gereken primler bireylerin gelirlerinin belli bir oranla çarpılmasıyla hesaplanmaktadır ve şu an için bu oran %15,5 olarak belirlenmiştir.73

Sosyal Sağlık Sigortasının Finansmanı

Hastalık fonları çeşitli muafiyetler ve hasarsızlık indirimleri doğrultusunda sigorta yaptıracak bireylere çeşitli oranlar sunmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile anlaşmalı hekimler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki hizmetler için ücret tarifesi üzerinde talepte bulunamamaktadır. Fakat sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı dışında kalan bireysel sağlık hizmetleri için sigortalının ödeme yapması gerekebilmektedir. Sigortalılar tarafından karşılanan bu gibi masraflar 2013 yılındaki toplam sağlık harcamalarının %13’ünü oluşturmaktadır. Sigortalılar tarafından yapılan harcamaların büyük bölümünü bakım evi harcamaları, ilaç ve tıbbi yardımlar oluşturmaktadır.

Masraf paylaşımları kapsamında, yetişkinler için hane gelirinin %2’sine eşit olacak şekilde yıllık ödeme tavanı uygulanmaktadır; hane geliri hesaplanırken gelirin bir kısmı diğer aile fertleri düşünülerek bu hesaplamaya dâhil edilmemektedir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasını kullanan yaklaşık yarım milyon sigortalı 2012 yılı içerisinde %2’lik sınırı aşarak masraf paylaşımından muaf tutulmuştur.74 18 yaş altındaki çocuklar masraf paylaşımından muaf tutulurken, masraf paylaşımı için belirlenen %2’lik yıllık ödeme tavanı kronik hasta kişiler için %1 olarak uygulanmaktadır ancak bunun için bu kişilerin hasta olmadan önce önerilen danışma ve tarama prosedürlerine katıldıklarını göstermeleri gerekmektedir. 18 yaş altındakilerin sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından ücretsiz yararlanabilmesi kullanıcılar tarafından avantaj olarak görülmekte ve bu açıdan tercih edilmektedir.

Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar

Toplumun %40’ının en az bir kronik hastalıktan muzdarip olduğunun tahmin edildiği Almanya’da kronik hastalıkların azaltılması amacıyla sosyal sağlık sigortası kapsamında önleyici sağlık hizmetlerinden yararlanma 2004 ve 2007 sağlık reformu ile teşvik edilmiştir.75 Dönemin Avrupa Birliği Sağlık Stratejisi’ne paralel olarak Sağlık Bakanlığı’nın önerisi ile hastalık fonları, temel önleyici hizmetlere katılan bireyler için 2004 yılında ‘Önleyici Bonus Programı’ adı verilen finansal teşvik uygulamasını başlatmıştır. Sözü edilen bonuslar nakit,

ayni veya düşük prim/katılım payı şeklinde verilebilmektedir. Tarama ve aşılama gibi önleyici programlara katılımın arttırılması amacıyla 2007’de finansal teşvik uygulamaları çeşitlendirilmiştir. Yeni uygulama ile önleyici sağlık programlarına katılım ile yıllık 600€’ya kadar yapılan harcamalar için geri ödeme talebi yapılabilmekte veya bireyin önceki 12 ay içerisinde önleyici tedavi harici ayakta tedavi talebi olmaması durumunda sigorta primleri için

72 (2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi:

http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 73 (2015) Health Insurance Options in Germany (Almanya’da Sağlık Sigortası Seçenekleri), Erişim Adresi:

http://www.howtogermany.com/pages/healthinsurance.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 74 Federal İstatistik Ofisi (2014), Erişim Adresi: https://www.destatis.de/EN/Homepage.html, Son Erişim Tarihi: 05.04.2015 75 Stock S. (2010) Financial Incentives in the German Statutory Health Insurance: New Findings, New Questions (Alman Zorunlu

Sağlık Sigortasında Finansal Teşvikler: Yeni Bulgular, Yeni Sorular), Health Policy 96

42

ödenen paydan yıllık 1/12 oranında tasarruf edebilmesi imkanı sunulmaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte kronik hastalıkların da artması beklenirken kronik hastalıkları önlemeye yönelik programların geliştirilmesi sosyal sigortanın finansal sürdürülebilirliğine katkı sağlayan önemli bir unsur olarak değerlendirilmektedir.

2004 Reformu76 ile bireylere uzun süreli bakım sigortası sahibi olma zorunluluğu getirilmiştir. Sosyal sağlık sigortası kapsamında sunulan uzun süreli bakım sigortasının yanı sıra bireyler özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bakım sigortalarından da faydalanabilmektedir. Sosyal sağlık sigortası sisteminden çıkarak ikame edici özel sağlık sigortasını seçen bireyler özel bakım sigortası almakla yükümlüdür. Bireyler ayrıca tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçelerine uzun dönemli bakım teminatı alarak sosyal sağlık sigortası tarafından karşılanmayan maliyetleri isteğe bağlı özel sigorta aracılığı ile tamamlayabilmektedir.

Almanya’da sağlık sigortasına ilişkin en önemli reformlardan biri 2009’da Merkezi Sağlık Fonu’nun yürürlüğe girmesi ile yapılmıştır. 1 Ocak 2009’da uygulamaya geçilen GKV-Wettbewerbsstarkungsgesets kapsamındaki düzenlemeler 2011 yılında revize edilmiştir. Bu

bağlamda yapılan değişiklikler şu şekildedir:77

Hastalık Fonları için Ortak Katılım Payı: Hastalık Fonlarının katılım oranı bu düzenleme ile sabitlenmiştir. 2011’de yapılan düzenleme ile katılım payı %15,5 olarak sabitlenirken işveren payı %8,2; işçi payı %7,3 olarak belirlenmiştir.

Genel Bütçe Desteği: Düzenleme öncesinde genel bütçeden sosyal sağlık sigortası

herhangi bir pay almazken sigorta bağımlılarının ücretsiz tedavi edilebilmesi amacıyla 2009’da 4 Milyar € federal destek verilmiştir. Verilen bu teşvikin 2016 yılında 14 Milyar €’ya ulaşması, bu süre zarfında ise yıllık 1,5 Milyar € artması öngörülmüştür.

Merkezi Sağlık Fonu: Hastalık fonları topladıkları sigortalı katkılarını direkt olarak yeni oluşturulan bu fona aktarmakla yükümlü kılınmıştır. Merkezi Sağlık Fonu hastalık fonlarından toplanan primler ile genel bütçe desteğini tek bir havuzda birleştirerek hastalık fonlarına ödeme yapmaktadır. Hastalık fonları merkezi sağlık fonundan 4 çeşit ödeme alabilmektedir:

o Standart teminat paketi için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %92’sini oluştururken risk eşitleme mekanizması ile düzenlenmektedir.

o Yönetim maliyetleri için yapılan ödemeler: tüm ödemelerin %5,2’sini oluşturmaktadır. Ödemelerin yarısı kişi başı yapılırken yarısında risk eşitleme mekanizması uygulanmaktadır.

o İsteğe bağlı teminat paketi için yapılan ödemeler: kişi başı yapılan sabit ödemeleri içermektedir.

o Hastalık Yönetim Programı ödemeleri: program katılımcılarına yapılan teşvik ödemesinden oluşmaktadır. 2013’de söz konusu ödemenin katılımcı başına 152€ olduğu bilinmektedir.

Ayrıca, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası üzerinde finansal dengesizlik yaratabilecek risk segmentasyonu problemine çözüm bulma amacıyla Almanya hükümeti son yıllarda birçok tedbir almıştır. Alınan önlemler arasında, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasının bırakılmasını zorlaştırma amacıyla özel sağlık sigortasına geçiş yapabilmek

76 Gesundheitsmodernisierungsgesetz, Sağlık Sistemlerinin Modernizasyonu Yasası 77 Göpffarth D., Henke K. D. (2013), The German Central Health Fund- Recent Developments in Healthcare Financing in Germany

(Alman Merkezi Sağlık Fonu- Almanya’da Sağlık Finansmanında Güncel Gelişmeler), Health Policy 109

43

için gerekli gelir eşiği yükseltilmiş ve özel sigortaya geçişten önceki ardıl 3 yıl için bu eşikten fazla gelir sahibi olma koşulu getirilmiştir.78

Almanya’da Sağlık Hizmetlerinin Sunumu

Sağlık hizmetlerinin sunumu sağlık profesyonelleri ve hastaneler tarafından sağlanmaktadır. Hastaneler statülerine göre (kamu kanununa veya özel kanuna bağlı) , ait oldukları yapıya göre (kamu, kar amacı olmayan veya kar amaçlı), sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kontratı olup olmamasına göre, yatak sayısına göre veya klinik departman sayısına göre sınıflandırılmaktadır.

Akut bakım hizmeti sunan kamu hastaneleri kamu ve özel hukuk altında çalışan hastaneler olarak ikiye ayrılmaktadır.

Kamu hukuku ile işletilen hastaneler kendi arasında hukuki, yönetimsel ve ekonomik açıdan bağımsız hastaneler (kamu işletmeleri) ve bağımlı hastaneler (belediyeler tarafından işletilen hastaneler vb) olarak ikiye ayrılmaktadır.

Özel hukuk ile işletilen hastanelerde ise hastane hisselerinin bir bölümü özel şirketlere aktarılmaktadır ancak bu hastanelerin sermayesinin veya oy haklarının %50'sinden fazlası yine federal hükümet, eyalet hükümeti, yerel hükümetler veya sosyal sigorta kurumlarına ait bulunmaktadır.

Kar amacı olmayan hastaneler dini kuruluşlar veya yardım kuruluşları tarafından kurulup işletilen hastanelerden oluşmaktadır. Kar amacı olan hastaneler ise işletme olarak kabul edilir ve bu hastaneler için sanayi kodu uygulaması altında bir lisans alınması gerekmektedir. Almanya'da kar amaçlı özel hastaneler sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sistemi içerisinde değerlendirilmektedir. Almanya’daki hastanelerin %26’sı kamu hastaneleri kapsamında yer almaktadır. Geriye kalan %74’lük kısmı oluşturan özel hastaneler; kendi içerisinde kar amaçlı özel hastaneler (%57) ve kar amacı olmayan özel hastaneler (%43) olarak ikiye ayrılmaktadır. Genel olarak kamu hastaneleri kapasite olarak özel hastanelerden çok daha büyüktür. Yatak sayısı açısından incelendiğinde ise kamu hastanelerinde ortalama 325 yatak bulunurken, bu rakamın özel hastaneler için 167 olduğu gözlenmektedir.79 Kamu ve kar amacı olmayan hastaneler genellikle 200 ile 500 yatak kapasiteliyken, kar amaçlı özel hastanelerin çoğu 100 adet yatak kapasitesine sahiptir.

78 Thomson S., Mossialos E. (2009) Private Health Insurance in The European Union (Avrupa Birliğinde Özel Sağlık Sigortası),

London School of Economics and Political Science 79 OECD (2012) OECD Sağlık İstatistikleri Veri Tabanı, Erişim Adresi:



44

Tablo 9:Hastanelerin Kapasiteleri ve Kullanım Oranları

Hastane Türleri

Toplam Hastane Sayısı (Akut Bakım)

Hastanelerdeki Toplam Yatak

Sayısı

Hastane Başına Düşen

Ortalama Yatak Sayısı

Hastane Yataklarının

Ortalama Kullanım Oranları

Hastanelerde Ortalama

Yatış Süresi

Almanya

Toplam 3.229 670.443 208 %77,4 7,1 Gün

Kamu 833 270.813 325 %77,5 -

Kar Amacı Olmayan 1.040 198.412 191 - -

Kar Amaçlı 1.356 201.218 148 %73,8 -

Kaynak: RAND Europe, OECD 2012

Şekil 22: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane


Kaynak: OECD, 2012

13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10

16 15 15 14 14 14 14 13 13 13 13 13 13

16 16 16 16 16 16 1616

16 17 17 17 17

2000

2500

3000

3500

4000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

200

0

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

Topla

m H

asta

ne S

ayı

sı

1 M

ilyon K

işi B

aşın

a D

üşen H

asta

ne S

ayı

sı

Kamu Hastaneleri

Kar Amacı Olmayan Özel Hastaneler

45

Şekil 23: Toplam Yatak Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Yatak Sayılarının Hastane


Kaynak: OECD, 2012

2004 yılından bu yana tüm hastanelerin DRG sistemi aracılığıyla faaliyetlerini belgelemeleri gerekmektedir. Finansal ödemeler neredeyse tamamen bu sistem üzerinden gerçekleştirilmektedir. 16 federal hükümet tarafından yayınlanan hastane planı içerisinde yer alan tüm hastaneler bu sistem üzerinden geri ödeme almaktadır. Bu hastaneler arasında kamu hastaneleri, kar amacı olmayan özel hastaneler ve kar amaçlı özel hastaneler bulunmaktadır. Bu plan içerisinde yer alan hastaneler kamu tarafından finanse edilen sermaye yatırım yardımından faydalanabilmektedirler.

Özel sigorta şirketleri genellikle hastalık fonu birlikleri ve hastane birlikleri tarafından oluşturulan hizmet sağlayıcı ödemesi konusundaki toplu sözleşmelere tabiidir. Bu bağlamda sigorta şirketleri poliçe sahipleri ile yasal bir ilişki içindeyken doktorlar, hastaneler veya diğer servis sağlayıcılar ile yasal ilişki kuramazlar. Bu açıdan özel sigorta şirketlerinin hizmet sağlayıcılar karşısındaki manevra kabiliyeti sınırlıdır. Birçok hizmet sağlayıcı özel sigorta kapsamındaki hastalara sağlanan hizmetlerin daha yüksek ücret ile fiyatlandırılması konusunda serbest bırakılmıştır.

Sevk zinciri uygulaması Almanya’da zorunlu değildir. Dolayısıyla hastalar uzman doktor ile doğrudan görüşebilmektedir. Ancak 2004 yılından itibaren pratisyen hekim tarafından sevk uygulaması çeşitli mekanizmalar ile teşvik edilmektedir. 2004 yılındaki sağlık reformu ile doktor muayenesi için 10€ hasta katılım payı ödeme uygulaması getirilmiştir. Bu açıdan hastalık fonları uzman doktora sevk edilerek gelen hastalara yönelik bonus uygulaması yapmaktadır80.

80 Biro A. (2013) Copayments, Gatekeeping, and The Utilization of Outpatient Public and Private Care at Age 50 and Above in

Europe (Avrupa’da 50 Yaş Üzeri için Katılım Payı, Sevk Zinciri, Özel ve Kamu Sağlık Hizmetlerinde Ayakta Tedavi), Health Policy

11

4.0 3.9 3.8 3.7 3.5 3.4 3.4 3.4 3.4 3.3 3.4

2.8 2.7 2.6 2.6 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.4 2.5

2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.4 2.4 2.5 2.5 2.5

300000

400000

500000

600000

700000

800000

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

200

7

200

8

200

9

201

0

201

1

201

2

Topla

m Y

ata

k S

ayı

sı

1 M

ilyon K

işi B

aşın

a D

üşen Y

ata

k S

ayı

sı

Kar Amacı Olan Özel Hastanelerdeki Yatak Sayısı Kar Amacı Olmayan Özel Hastanelerdeki Yatak Sayısı

Kamu Hastanelerindeki Yatak Sayısı Toplam Yatak Sayısı (Sağ Eksen)

46


Almanya ilaç sisteminde ise Sağlık Bakanlığı (Bundesministerium für Gesundheit, BMG)

düzenleyici kurum olarak görev almakta ve imalat, yetkilendirme, denetleme ve ilaç dağıtımı konusundaki yasal düzenlemelerden sorumlu bulunmaktadır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı ilaçların geri ödeme oranları ile ilgili olarak Fedaral Ortak Komitesi (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) ile işbirliği içerisinde çalışmaktadır. İlaçların özelliklerine göre gruplandırılması görevi de Federal Ortak Komite sorumluluğunda bulunmaktadır. 81

Almanya’da ilaç fiyatları ile ilgili olarak yılın başındaki toplu ilaç tüketimi miktarındaki artışlar takip edilmekte ve reçeteler kontrol edilmektedir. Gerçekleşen toplam tüketim miktarı ile kabul edilen tüketim miktarı karşılaştırılarak ilaç fiyatlarındaki değişim ve doktorların ilaç yazımları ile ilgili kontroller yapılmaktadır. İlaç fiyatlarının kararlaştırılmasında ise 1989 yılından bu yana referans fiyat uygulamasından yararlanılmaktadır. Referans fiyat uygulaması kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir. Almanya için referans fiyat “aynı etkin maddeyi içeren ve kıyaslanabilir yarara sahip olan ilaçlar için istatiksel olarak türetilen medyan fiyat” olarak tanımlanmaktadır.82 Bir grup içerisindeki referans fiyatın belirlenmesinde o grup içerisindeki en düşük ilaç fiyatı, grup içindeki ilaçların fiyat ortalaması ya da grup içindeki ilaçların ağırlıklı fiyat ortalaması kullanılabilmektedir.83 Referans fiyatların belirlenmesi Sağlık Sigortası Fonu Derneği Başkanlığı’nın (Spitzenverbände der Krankenkassen) sorumluluğundadır. 84

Referans fiyat uygulaması sayesinde üreticiler ilaç fiyatlandırmaları konusunda serbest bırakılmakta ancak üreticinin belirlediği fiyat ile o ürüne ait oluşturulmuş referans fiyat arasındaki farkın tüketici tarafından cepten ödeme yoluyla karşılanması gerekmektedir. Referans fiyat uygulaması sayesinde tüketiciler aradaki farkı ödeyerek istedikleri ilacı kullanma hakkına erişirken, üreticiler için de rekabet ortamı oluşmaktadır. Böylece devlet ilaçlara erişim konusunda koruyucu rolüne devam ederken, ilaç sektöründeki fiyat rekabeti ortamı da korunabilmekte ve pazar fiyatı ile geri ödeme fiyatının birbirinden ayrıştırılması sağlanabilmektedir. 85

Almanya’da referans fiyat uygulaması sadece patentsiz ilaçlar için uygulanmaktadır. 86 Patentli ilaçların referans fiyat uygulamasında yer almamasına neden olarak düzenleyici otoritelerin AR-GE çalışmalarının teşviki konusunda yürüttükleri politika gösterilmektedir. 87 Patentli ilaçlar içinse serbest fiyatlandırma uygulanmaktadır. 88 Serbest fiyatlandırma kapsamında patentli ilaçlar için fiyatlar üreticiler tarafından serbestçe belirlenmektedir. Geri ödeme seçenekleri ise Almanya’da negatif liste yöntemi ile gerçekleştirilmektedir. Bu yöntem doğrultusunda, aksi

81 Avusturya Sağlık Bakanlığı (2006) Surveying, Assessing and Analysing The Pharmaceutical Sector in The 25 EU Member

States (25 AB Üyesi Ülkede İlaç Sektörüyle İlgili Yapılan Anketler, Değerlemeler ve Analizler), Erişim

Adresi: http://ec.europa.eu/competition/mergers/studies_reports/oebig.pdf, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015 82 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim

Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 83 Bayraç B. (2011) Türkiye’de İlaç Pazarının Gelişimi ve Karaman İli Örneği, Erişim Adresi:

http://sbe.kmu.edu.tr/userfiles/file/tezler/isletme/bahadirbayrac.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 84 Avusturya Sağlık Bakanlığı (2006) Surveying, Assessing and Analysing The Pharmaceutical Sector in The 25 EU Member

States (25 AB Üyesi Ülkede İlaç Sektörüyle İlgili Yapılan Anketler, Değerlemeler ve Analizler), Erişim

Adresi: http://ec.europa.eu/competition/mergers/studies_reports/oebig.pdf, Son Erişim Tarihi: 03.05.2015 85 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim

Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 86 Mossialos E., Mrazek M., Walley T. (2004) Regulating Pharmaceuticals in Europe: Striving For Efficiency, Equity and Quality


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 87 Bayraç B. (2011) Türkiye’de İlaç Pazarının Gelişimi ve Karaman İli Örneği, Erişim Adresi:

http://sbe.kmu.edu.tr/userfiles/file/tezler/isletme/bahadirbayrac.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 88 Mossialos E., Mrazek M., Walley T. (2004) Regulating Pharmaceuticals in Europe: Striving For Efficiency, Equity and Quality


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98432/E83015.pdf?ua=1, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015







47

belirtilmediği sürece piyasaya kabul edilen her ilaç bedeli geri ödenecek ilaç listesi içine dahil edilmektedir. 89

Bu sistemlere ek olarak birinci basamak sağlık hizmetinde kullanılan ilaçların fiyatları için ihale yöntemi kullanılmakta ve ihale sonucu en düşük fiyatı teklif eden firmanın fiyatı ilaç fiyatı olarak belirlenmektedir. 90

Almanya’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Almanya’daki özel sağlık sigortaları destekleyici, tamamlayıcı ve ikame edici role sahip olabilmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları kapsamında yer almayan diş tedavisi masrafları gibi çeşitli masrafları karşılamakla beraber sigortalıya farklı hizmet alanları da sunmakta ve destekleyici sağlık sigortaları sigortalı kişilere tek kişilik hastane odaları gibi fırsatlar sunarak hizmet kalitesinin artırılmasını sağlamaktadır.

İkame edici sağlık sigortaları ise sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında değerlendirilemeyen kişiler (memurlar ve yıllık geliri belirlenen limitin üzerinde olan çalışanlar) için sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ile aynı hizmetlerin sunulduğu sağlık sigortalarıdır. İkame edici özel sağlık sigortası kapsamında sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı haricinde tutulan az miktarda ilave hizmet de bulunabilmektedir. Bu duruma örnek olarak alternatif tedavi ve ilave tanı prosedürleri verilebilir. Satın alınabilirliğinin garantilenmesi için temel paket içeriğine sahip özel sağlık sigortası katkı payının sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası içerisindeki maksimum katkı payını geçmemesi gerekmektedir, 2015 verilerine göre bu limit yaklaşık 639€’dur.91 Bu bölümde uzun dönemli ve ikame edici özel sağlık sigortalarından ziyade tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları üzerinde durulmaktadır.

Sosyal Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Kapsamı

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında, ayakta tedavi sonrası yazılan reçete fiyatı belirlenen referans fiyatının en az %30 altında değilse (5.000 adedin üzerinde ilaç bu limitin en az %30 altında kalmaktadır) sigortalının her reçete için 5 ile 10€ arasında değişen bir fiyat ödemesi gerekmektedir. Buna ek olarak yatarak tedavilerin veya rehabilitasyon konaklamalarının her yıl ilk 28 günü için sigortalının günlük 10€ ve belirlenmiş her bir tıbbi yardım için 5€ ile 10€ arasında ödeme yapması gerekmektedir. Ayrıca gözlük ve lens sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamı içerisinde yer almadığından bu masraflar sigortalı tarafından karşılanmaktadır.92

Öte yandan eşitsizliklerin önlenmesi ve sistemin evrenselliğinin sürdürülebilmesi için bazı düzenlemeler bulunmaktadır. Bu kapsamda, özel sağlık sigortası şirketleri sigorta yaptırmak isteyen bir kişiyi daha önceden sahip olduğu sağlık sorunları nedeniyle geri çevirememekle beraber risk değerlendirmesine göre primlerini belirlemektedir. .93

89 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim

Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 90 Avrupa Parlamentosu (2010) Differences in Costs of and Access to Pharmaceutical Products in The EU (Avrupa Birliği

İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar), Erişim Adresi:

http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201201/20120130ATT36575/20120130ATT36575EN.pdf , Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 91 Almanya Federal Sağlık Bakanlığı, Erişim Adresi: http://www.bmg.bund.de/en.html, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 92 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science 93 Elliot B., Clarke E., Green D., Irvine B. (2013) Healthcare Systems: Germany (Sağlık Sistemleri: Almanya), The Institute for

Study of Civil Society (Civitas)


http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201201/20120130ATT36575/20120130ATT36575EN.pdf

48

Almanya’da tamamlayıcı sağlık sigortasının rolünün net anlaşılabilmesi için sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası içeriği detaylı olarak incelenmelidir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası; önleyici hizmetler, yatarak ve ayakta hastane bakımı, doktor hizmetleri, ruh sağlığı, diş bakımı, optometri, fizik tedavi, reçeteli ilaçlar, tıbbi yardımlar, rehabilitasyon, bakımevi, palyatif bakım ve hastalık izni tazminatı gibi hizmetleri kapsamaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamındaki önleyici hizmetler ise düzenli diş hekimi muayenesini, sağlıklı çocuk takibi, temel aşıları, kronik hastalıklar için kontrolleri ve belirli yaşlarda yapılan kanser taramalarını içermektedir. Yasalarla açıkça hariç tutulmadığı veya inceleme sürecinde olmadığı takdirde yeni lisanslı olanlar dâhil reçeteli tüm ilaçlar sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır.

Sağlık sigortalarının temel paketleri akut bakımları, klinik laboratuvar testleri ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin tamamını karşılarken, ayakta tedavi alınan hekim muayeneleri, ilaç ve diş bakımı hizmetlerinin %76 ile %99 arasında değişen kısmını, fizik tedavi hizmetlerinin %1 ile %99 arasında değişen kısmını, gözlük/kontakt lens ve diş protezi hizmetlerinin ise %1 ile %50 arasında değişen kısmını karşılamaktadır.94

Tablo 10: Temel Sağlık Sigortası Paketindeki Sağlık Hizmetleri Kapsam Oranları

Hizmetler Temel Sağlık Sigortası Paketi Kapsama Oranı

Akut Bakım Hizmetleri 100%

Ayakta Tedavi Alınan Hekim Muayeneleri 76-99%

Klinik Laboratuvar Testleri 100%

Tanısal Görüntüleme Hizmetleri 100%

Fizik Tedavi Hizmetleri 1-99%

İlaç Bedelleri 76-99%

Gözlük ve Kontakt Lens 1-50%

Diş Tedavisi Hizmetleri 76-99%

Diş Protezi Hizmetleri 1-50%

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası sahipleri için kapsamdaki hizmetleri almaya başlama açısından bir bekleme dönemi söz konusu olmamaktadır, özel sağlık sigortaları için ise bu süre 3 ile 8 ay arasında değişmektedir.95

Öte yandan bireyler zorunlu uzun dönemli bakım sigortalarını isteğe bağlı olarak tamamlayıcı özel sağlık sigortaları ile tamamlayabilmektedir. Sağlık sigortasında yapılan reformların anlatıldığı bölümde değinildiği gibi uzun dönemli bakım sigortası Almanya’da zorunludur. 2009 yılında nüfusun %3,5’inin tamamlayıcı sağlık sigortası ile desteklenen bakım sigortası teminatı olduğu bilinmektedir. 96

94 Paris V., Devaux M., Wei L. (2010) Health Systems Institutional Characteristics (Sağlık Sistemlerinin Kurumsal Özellik leri),

OECD 95 Hochschule Fulda (2008), Competition in Health Insurance– Reflections from Germany (Sağlık Sigortalarında Rekabet-

Almanya’dan Yansımalar), Erişim Adresi: http://www.stefan-gress.eu/mediapool/40/403223/data/Gress_Brazil_June_3.pdf, Son

Erişim Tarihi: 06.04.2015 96 OECD (2011) Providing and Paying for Long Term Care: Private Long Term Care Insurance (Uzun Süreli Bakım Sigortasının

Sunumu ve Finansmanı: Özel Uzun Süreli Bakım Sigortası)

49


Almanya’daki tamamlayıcı özel sağlık sigortaları sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer almayan çeşitli hizmetleri sunarken sağlık hizmeti masraflarının sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortalarına kıyasla daha büyük bir bölümünü karşılayarak cepten ödemeler konusunda sigortalı için avantaj sağlamaktadır. Özel sağlık sigortası primleri, kişinin yaşına, sağlık durumuna ve sigortanın kapsayacağı hizmetlere bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının sunduğu ek hizmetler arasında akupunktur veya bitkisel tedavi gibi alternatif tedavi yöntemleri, gözlük ve lens harcamaları, sadece özel hastalara hizmet veren doktor ve hastanelerden yararlanma fırsatları ve sigortalılara sunulan daha iyi masraf paylaşım olanakları sıralanmaktadır.

Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında yer alan kişilerden farklı olarak, tamamlayıcı özel sağlık sigortalarından yararlanan kişilerin sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortalarının temel kapsamı içerisinde belirtilen hizmetler için yapması gereken ek ödemeler çok daha düşüktür. Ancak, özel sağlık sigortaları aile fertlerini kapsamamaktadır, her birey için ek prim ödenerek sigorta yaptırılması gerekmektedir. Bu nedenle tamamlayıcı sağlık sigortası bekar veya çocuksuz kişiler tarafından daha çok tercih edilmektedir. 97 Ayrıca zorunlu uzun dönemli bakım sigortasının tamamlayıcı özel sağlık sigortası aracılığı ile tamamlanması uygulaması mevcuttur. Bu seçenek daha çok 40 yaş üzeri kişilerde daha etkindir. Öte yandan Almanya’da bekleme sürelerinin kısa olması nedeniyle bekleme sürelerinin önüne geçme isteği özel sağlık sigortası seçimi için neden oluşturmamaktadır. Bekleme süreleri incelendiğinde Almanya raporda incelenen diğer ülkelere kıyasla daha iyi bir konumdadır. Sosyal sigorta sahibi hastanın uzman hekimden randevu almak için bekleme süresi ortalama 16 gün sürmektedir.98

Uygulanan Teşvik Mekanizmaları

Yapılan araştırma sonucu Almanya’da ikame edici özel sağlık sigortalarının da bulunması sebebi ile tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının gelişimine veya yaygınlaştırılmasına yönelik olarak, özel sağlık sigortası primleri için uygulanan tenzili muafiyet dışında herhangi bir finansal teşvik uygulamasına rastlanmamıştır. Ancak sevk zinciri sisteminin geliştirilmesi için uygulanan ve katılım payının düşürülmesine yönelik bonus programların özel sağlık sigortası sunucuları tarafından da tercih edildiği bilinmektedir. Sigortalılar yılın her çeyreği için ilk pratisyen hekim muayenesinde 10€ katılım payı ödemektedir. Sevksiz gidilen her muayene için dönem içinde katılım paylarının ödenmesi zorunludur. Ancak sevk uygulaması ile katılım paylarında indirim yapılabilmektedir.

Özel Sağlık Sigortasının Finansal Denetimi

Özel sağlık sigortası şirketlerinin finansal denetimi Maliye Bakanlığı’na bağlı Mali Hizmetler Federal Teftiş Ofisi (Bundesansalt für Finanzdienstleistungdaufsicht, BaFin) tarafından

97 Gress S. (2007) Private Health Insurance in Germany: Consequences of a Dual System (Almanya’da Özel Sağlık Sigortası:

İkili Sistemin Sonuçları), Ulusal Sağlık Enstitüsü 98 Finkenstädt V., Niehaus F. (2015) Rationing and Differences in Care in Health Systems (Sağlık Sistemlerinde Rasyonel ve

Farklılıklar), World Medical Journal 17-21


Edilme Nedeni Sosyal güvenlik mevzuatı

kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamının tamamlanması

Maliyetlerin tamamlanması (uzun dönemli bakım sigortası)

Finansal Sürdürülebilirliğe Yönelik Teşvik Uygulamaları

Sevk zinciri uygulamasının desteklenmesi amacı ile sevkli hastaların katılım paylarının düşürülmesi

Özel sağlık sigortası için uygulanan tenzili muafiyet

50

yapılmaktadır. Sigorta Denetim Yasası (Versicherungsaufsichtsgesets) kapsamında

düzenlenen finansal sigorta denetiminde sorumluluk Almanya’nın federal yapısına uygun olarak federal hükümet ve federal yönetimler arasında paylaştırılmıştır.99 Özel sağlık sigortaları tarafından verilen hizmetler Sağlık Bakanlığı tarafından da takip edilmektedir.

99 Federal Finansal Denetim Otoritesi, Erişim Adresi:

http://www.bafin.de/EN/BaFin/FunctionsHistory/InsuranceSupervision/insurancesupervision_artikel.html, Son Erişim Tarihi: 08.04.2015

51

Değerlendirme

Sağlık sigortası 2009 yılında zorunlu hale getirilmiştir. Bu tarihten sonra sigortasız kişilere bir önceki sigorta durumuna göre tekrar sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigorta sistemine dâhil olma şansı tanınmış veya özel sağlık sigortası aracılığıyla sigortalı olma koşulu getirilmiştir. İncelenen diğer ülkelerden farklı olarak genel sağlık sigortasının yanı sıra ikame edici özel sağlık sigortası ürünleri mevcuttur. Belirlenen şartları sağlayan kişiler isteğe bağlı olarak genel sağlık sigortası kapsamından ayrılarak ikame edici ürünleri seçebilmektedir. Ayrıca genel sağlık sigortasını maliyet ve kapsam açısından tamamlayan ve destekleyen isteğe bağlı özel sağlık sigortası ürünleri de bulunmaktadır. Yasal mevzuat gereği ikame edici ürünler uzun dönemli (ömür boyu) düzenlenmekte olup tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için yıllık poliçe hazırlanmaktadır. Özel sağlık sigortalarının nüfus kapsayıcılığı İngiltere hariç rapor kapsamında incelenen diğer ülkelerden düşüktür. İkame edici özel sağlık sigortası nüfusun yaklaşık %11’ini kapsarken, tamamlayıcı özel sağlık sigortası nüfusun yaklaşık %22’si tarafından kullanılmaktadır.

Genel sağlık sigortası geniş kapsamı ile dikkat çekmektedir. Sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası; önleyici hizmetler, yatarak ve ayakta hastane bakımı, doktor hizmetleri, ruh sağlığı, diş bakımı, optometri, fizik tedavi, reçeteli ilaçlar, tıbbi yardımlar, rehabilitasyon, bakımevi, palyatif bakım ve hastalık izni tazminatı gibi hizmetleri kapsamaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte Almanya sağlığa erişimin ve sağlık finansmanının sürdürülebilirliğinin korunması amacıyla çeşitli tedbirlere başvurmuştur. Bu uygulamalardan en dikkat çekenleri sosyal güvenlik sisteminin uzun süreli bakım hizmetlerini içerecek şekilde genişletilmesi, bireylere uzun süreli bakım sigortası olma zorunluluğu getirilmesi, katılım payı uygulaması başlatılması ve zorunlu olmayan sevk zinciri sisteminin finansal teşvik mekanizmaları ile kullanımının yaygınlaştırılmaya çalışılmasıdır.

Özel sağlık sigortalarının gelişimi incelendiğinde nüfusu kapsama oranının 2005 yılından itibaren arttığı gözlemlenmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortaları aracılığı ile kapsamın ve maliyetin tamamlanmasının yanı sıra sunulan poliçelerin uzun dönemli bakım hizmetini içerecek şekilde genişletilmesi kullanıcılar tarafından isteğe bağlı özel sağlık sigortalarının tercih edilme nedenleri olarak belirtilmektedir. Bekleme sürelerinin Almanya genelinde düşük olması sebebi ile bekleme süreleri tamamlayıcı özel sağlık sigortasına alım kararını etkileyen unsurlar arasında yer almamaktadır.

52

Hollanda

Hollanda Sağlık Sigortası Sistemi Şekil 24: Hollanda’da Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma



48

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68

70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%



Hollanda






53

Hollanda’da sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı 2013 itibari ile %12,8 civarındadır. 2000 yılından itibaren bu pay %3,78 yıllık bileşik büyüme oranı ile artmıştır. 2018 yılında bu oranın %11,6 seviyelerinde olması beklenmektedir. Demografik istatistikler incelendiğinde ise 2013 yılında çalışma çağındaki nüfusun toplam nüfusa oranının %65,9 olduğu ancak 2018 yılında bu oranın %64,3’e gerilemesinin beklendiği görülmektedir. Bu duruma paralel olarak 2013 yılında 65 yaş üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı yaklaşık %17 olup; 2018’de bu oranın %19’un üzerine çıkması beklenmektedir.

OECD 2012 verilerine kamu harcamaları toplam sağlık harcamalarının %86’sını, özel sektör harcamaları ise toplam sağlık harcamalarının %14’ünü oluşturmaktadır. Özel sağlık sigortasının toplam sağlık harcamalarındaki payı %5 olurken, cepten harcamaların %6’lık payı bulunmaktadır.100 Rapor kapsamındaki ülkeler ile kıyaslandığında Hollanda’da cepten ödeme oranının daha düşük olduğu görülmektedir.

Şekil 25: Hollanda’da Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki

Payı

Kaynak: OECD, 2012


Hollanda’da özel olarak düzenlenmiş bir sağlık sistemi bulunmaktadır, Hollanda sağlık sistemi 48 kriterin değerlendirildiği 2014 Avrupa Sağlık Tüketicileri Endeksine göre 37 ülke arasından birinci olarak seçilmiştir. Hollanda sağlık sisteminin bu başarılı yapısına hükümet ve sivil toplum örgütlerinin yaptıkları uzun tartışma ve uzlaşı politikaları sonucunda 2006 Ocak ayında yapılmış olan reformlar sonrasında ulaşılmıştır. 2006 reformları öncesinde uzun dönemli bakım sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortası, sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası gibi sigorta seçenekleri bulunurken reformlar sonrasında tamamlayıcı ve uzun dönemli bakım sigortaları ile ilgili ciddi bir değişiklik yapılmamış ancak sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortaları ve özel sağlık sigortaları tek bir çatı altında birleştirilerek genel bir sigorta sistemi oluşturulmuştur. Bu doğrultuda, reformlar sonrası oluşan yeni Hollanda sağlık sistemi içerisinde 3 farklı sigorta yapısı bulunmaktadır.

100 OECD, Erişim Adresi: http://www.oecd.org/about/, Son Erişim Tarihi: 12.04.2015

Kamu Harcamaları

%86

Cepten Ödemeler

%6


Diğer %3

54

Özel Sosyal Sağlık Sigortası: Özel sosyal sağlık sigortası nüfusun tamamı için

zorunlu tutulmakta ve devlet tarafından belirlenen temel sağlık hizmetlerini içermektedir. Bu sigorta kapsamında ödenmesi gereken primler kişinin yaşına veya sağlık durumuna bağlı olarak değişmemektedir.

Uzun Süreli Bakım Sigortası: Bu sağlık sigortası istisnai sağlık harcamaları için kullanılmaktadır. İleri yaşlarda olup bakıma ihtiyaç duyan bireyleri veya kronik hastalığa sahip kişileri kapsamaktadır. 101 1968 yılında uygulamaya geçirilmesi ile Hollanda uzun süreli bakım sigortasını (ABWZ) halkın geneli için zorunlu tutan ilk ülke olmuştur.

Uygulama başlatıldığında kapsam bakımevi hizmetleri, zihinsel engellilere yönelik tedaviler ve bir yılı aşan yatarak tedaviler ile sınırlıyken sonrasında evde bakım, akıl sağlığı için ayakta tedaviler, yaşlılar için evde bakım hizmetleri ile genişletilmiştir. Uzun Süreli Bakım Sigortası vergilenebilir gelir üzerinden düzenlenen katılım payları ve devlet desteği ile finanse edilmektedir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası: Tamamlayıcı sağlık sigortaları özel sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almayan diş tedavileri, fizik tedavi ve estetik operasyonları gibi sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. Tamamlayıcı sağlık sigortaları bekleme sürelerinin azaltılması veya doktor ve hastane seçim olanaklarının artırılması gibi ek imkânlar sunmamaktadır. Bireylerin tamamlayıcı sağlık sigortalarını tercih etme nedenleri temel paket içerisinde bulunmayan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek ve özel sosyal sigorta kapsamında doğrudan ödeme gerektiren hizmetler için sigorta desteği alabilmektir. Nüfusun %85’lik bir bölümü özel sosyal sağlık sigortasına ek olarak tamamlayıcı sağlık sigortalarından yararlanmaktadır.102

Hollanda sağlık sistemi kapsamında Hollanda’da ikamet eden veya ikamet etmese de Hollanda gelir vergisine tabi olan herkesin özel sosyal sağlık sigortası poliçesi satın alması zorunludur. Ancak sigortalanmak konusunda vicdani ret hakkını kullananlar ile ordu mensupları bu zorunluluğun dışında tutulmaktadır. Ordu mensuplarının sağlık hizmetleri Savunma Bakanlığı tarafından karşılanmaktadır. Hollanda’ya ziyaretçi olarak gelen bireylerin ise ülkede kaldıkları süreyi kapsayacak şekilde sağlık sigortası satın almaları ya da kendi ülkeleri kapsamında sağlık sigortasına sahip olmaları gerekmektedir. Sigorta sahipleri istedikleri takdirde her yıl sigorta değiştirme hakkına sahiptirler. Poliçeler yıllık olarak düzenlenmekte olup düzenli olarak yenilenebilmektedir. Poliçe dönemi sonunda (1 yıl sonunda) sigortalının beyanı üzerine poliçe sonlandırılabilmektedir.103 Sigorta sahipleri prim miktarına, sigorta şirketinin performansına ve hizmetlere ulaşım düzeyine göre istediği sigorta şirketini seçebilmektedir. Yasalar gereği, sigorta şirketleri kendilerine yapılan sigorta başvurularını geri çevirememektedir.

Sağlık Sigortasına İlişkin Yasal Düzenleme ve İlgili Kurumlar

Sağlık sigortası piyasası ‘Sağlık Sigortası Kanunu’ (Zorgverzekeringswet) kapsamında düzenlenmektedir. Bu kanun kapsamında tüm bireylerin en az belirlenen düzeyde bir sağlık sigortasına sahip olması garanti altına alınırken; sağlık sigortasının sağlanacağı şirketin seçimi konusunda sağlık sigortası alıcılarına serbestlik sağlanmaktadır. Oluşturulan bu sağlık sistemi içerisinde sağlık hizmetleri alıcıları ve sağlayıcıları doğrudan hükümet kontrolü altında bulunmamaktadır. Buna rağmen sağlık sistemi kamu sektörünün görevi olarak görünmektedir. 2006 Sağlık Reformu sonrasında oluşturulmuş yeni sistemin en önemli amaçları arasında şeffaflığın sağlanması, performansa dayalı ödeme anlayışının oluşturulması ve rekabetin artırılması gelmektedir. Sağlık sigortası şirketleri ve sağlık hizmetleri sunucuları arasında fiyat,

101 Elliot B., Clarke E., Daley C., Gubb J. (2013) Healthcare Systems: The Netherlands (Sağlık Sistemleri: Hollanda), The Institute

for Study of Civil Society (Civitas) 102 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science 103 Hollanda Sağlık, Refah ve Spor Bakanlığı (2011) Health Insurance in the Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası), Erişim

adresi: www.rijksoverheid.nl/zorgverzekering , Son Erişim Tarihi: 01.06.2015

55

miktar ve sunulacak hizmet kalitesi konusunda anlaşmalar yapılması sağlanmakta böylece yaratılan bu rekabet ortamı sayesinde daha düşük fiyatlarla daha iyi hizmet alınması amaçlanmaktadır. Hizmet kalitesinin kontrolü ile ilgili olarak pek çok çalışma yapılmakta ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının performansları gibi değerlendirme sonuçları halka açık olarak yayınlanmaktadır.

Olası aksaklıkları önleyebilmek adına devlet toplum yararı için koruyucu ve kontrol edici sorumluluklarını devam ettirmektedir. Bu doğrultuda, hükümet sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetlerinin kalitesi ve sağlık hizmetlerinin maliyetleri konusunda koruyucu ve kontrol edici role sahiptir. Ayrıca özel sosyal sağlık sigortaları tarafından kapsanmak zorunda olan temel paket içeriklerinin belirlenmesi görevi de hükümet tarafından gerçekleştirilmektedir. Hükümet temel sağlık sigortası paketi içeriğini Ulusal Sağlık Enstitüsü’nden gelen tavsiyeleri dikkate alarak belirlemekte ve gerekli mevzuatı düzenlemektedir. Sağlık hizmetlerinin sunulması ve yürütülmesi Sağlık Bakanlığı sorumluluğunda gerçekleştirilmektedir.

Hollanda sağlık hizmetlerinde düzenlenmiş rekabetin getirilmesi, tüm sözleşme taraflarının rekabet hukukuna tabi olmaları anlamına gelmektedir. Sağlık sektöründeki pazar hareketleri Hollanda Rekabet Kurumu (Netherlands Competition Authority) ve Ulusal Sağlık Kurumu (National Health Authority) tarafından izlenmektedir. Reformlar kapsamında oluşmuş baskın

pozisyonların piyasa oyuncuları tarafından kötüye kullanımının önlenmesi amacıyla, sektöre özel performans ve fiyat regülasyonu Ulusal Sağlık Kurumu tarafından denetlenmektedir.


Hollanda’daki hastanelerin hepsi özel hastane olarak değerlendirmektedir. 2012 verilerine göre, Hollanda’da toplam 259 adet hastane bulunmaktadır. Bu hastaneleri %69’u kar amacı olmayan özel hastaneler kapsamında yer alırken kalan kısmı kar amaçlı özel hastaneler olarak belirtilmektedir. 2009 yılı verilerine göre, Hollanda’da toplam 76.980 adet yatak bulunmaktadır, bu rakama göre 2009 yılında Hollanda’da 1 milyon kişi başına düşen yatak sayısı 4,7 adet olarak gözlemlenmektedir.104

104 OECD (2012) OECD Sağlık İstatistikleri Veri Tabanı, Erişim Adresi:



56

Şekil 26: Toplam Hastane Sayısı ve 1 Milyon Kişi Başına Düşen Hastane Sayılarının Hastane Türlerine Göre Kırılımı

Kaynak: OECD, 2012

Hollanda sağlık sisteminde birincil, ikincil ve üçüncül sağlık hizmetleri ayrı yapılar halinde bulunmaktadır. Sisteme giriş noktası olarak tasarlanmış olan birincil sağlık hizmetleri pratisyen hekimler, uzman hekimler, uygulama hemşireleri, evde bakım sunucular, ebeler, fizyoterapistler, dişçiler ve eczacılar tarafından sunulmaktadır ve oldukça gelişmiş bir yapıya sahiptir. Her bireyin bir aile hekimine bağlı olması gerekmektedir. Hastalar bir uzman hekime gidebilmek ya da hastaneye gidebilmek için pratisyen hekimin (aile hekimi) sevkine ihtiyaç duymaktadır. Dolayısıyla Hollanda’da sevk zinciri uygulaması zorunludur. Aile hekimleri her türlü temel bakım hizmetini sağlayarak hastanelerdeki uzmanlara gidecek hastalar için seçici rol oynamaktadır. Birincil sağlık hizmet yapısının fonksiyonel olarak çalışması hastalıkların akut dönemde teşhis edilmesini sağlamakta böylece birçok hastanın yatarak tedavi gerekmeden iyileştirilmesini mümkün kılarak daha etkili ve daha az maliyetli sağlık hizmeti sunulmasını sağlamaktadır. Akademik literatürde tıbbi şikayetlerin büyük bir kısmının pratisyen hekim tarafından giderildiği, bu durumun da sistemin verimli işleyişini kanıtı olduğu belirtilmektedir.105 İkincil ve üçüncül bakım hizmetleri ise özel veya kar amacı olmayan kurumlar tarafından sağlanmaktadır.

Sağlık sigortası şirketleri hastane sağlık hizmetleri ile ilgili anlaşmalar yaparak sağlık hizmetlerinin sağlanmasından sorumlu bulunmaktadır. Sağlık sigortası şirketlerinin herhangi bir hastane ile kontrat yaptıkları takdirde bu anlaşmayı beyan etmeleri gerekmektedir. Bu anlaşmaların yapılması sürecinde hükümet müdahalelerinin en alt seviyede tutulması sağlık sigortası şirketlerine seçim özgürlüğü getirerek sigorta şirketleri için önemli olan konuların belirlenip anlaşmalar içerisinde yer almasına olanak sağlamaktadır.

2006 Sağlık Reformunun Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkileri

Yapılan reformlar sayesinde Hollanda’da yeni sağlık sisteminin geldiği nokta birçok ülkeye örnek oluşturmuştur. Yapılan sağlık reformları sayesinde sürdürülebilir, düşük maliyetli ve yüksek nitelikli bir sağlık sisteminin oluşturulması hedeflenmektedir. Oluşan rekabetçi piyasa

105 Biro A. (2013) Copayments, Gatekeeping, and The Utilization of Outpatient Public and Private Care at Age 50 and Above in

Europe (Avrupa’da 50 Yaş Üzeri için Katılım Payı, Sevk Zinciri, Özel ve Kamu Sağlık Hizmetlerinde Ayakta Tedavi), Health Policy

11

11 11 11

6 5 5

0

100

200

300

400

500

0

10

20

30

40

50

201

0

201

1

201

2

Topla

m H

asta

ne S

ayı

sı

1 M

ilyon K

işi B

aşın

a D

üşen H

asta

ne S

ayı

sı

Kar Amacı Olan Özel Hastaneler Kar Amacı Olmayan Özel Hastaneler

Toplam Hastane Sayısı (Sağ Eksen)

57

sayesinde gelecekte ortaya çıkabilecek zorlukların düzenlenmesi ve böylece sürdürülebilirliğin sağlanması amaçlanmaktadır.

Reformla gelen yenilikler incelendiğinde,

Sağlık hizmetleri alıcıları ve sağlık sigortası şirketleri arasında standart bir paketin varlığı,

Sigorta şirketlerinin tüm başvuruları kabul etme zorunluluğu,

Sağlık durumu ya da yaş gibi kriterlere bağlı olmaksızın belirlenen primler oluşturulması,

Sağlık sigortası şirketleri ve sağlık hizmeti sunucuları arasında performansa dayalı ödeme sisteminin oluşturulması,

Sağlık hizmetleri maliyetleri ve sunulan hizmet kalitesi ile ilgili anlaşmalar gerçekleştirilmesi ve sağlık sigorta şirketlerinin tüm sağlık hizmeti sunucuları ile kontrat sahibi olma zorunluluğunun kaldırılması,

Sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık hizmeti alıcıları arasında sunulan hizmet kalitesi konusunda şeffaflığın arttırılması,

Alıcıların serbest seçme hakkına sahip olması

sağlık reformunun sağladığı önemli gelişmeler arasında sıralanmaktadır.

Reformun sağlık hizmeti sağlayıcıları üzerindeki etkisi incelendiğinde yapılan değişiklikler ve oluşan rekabetçi piyasa sayesinde sağlık hizmetleri sağlayıcılarının daha yaratıcı ve daha kaliteli sağlık hizmetleri sunmaya yönlendirildikleri görülmektedir.

Hükümet hane halkının değişen sağlık sisteminden finansal açıdan mümkün olduğunca az etkilenmesi için çeşitli tedbirler almaktadır. Bu tedbirler arasında belli bir gelir seviyesinin altındaki bireyler için sağlanan prim destekleri, yaşlılar için emekli maaşının artırılması ve 18 yaş altı bireylerin sigorta masraflarının devlet tarafından karşılanması gibi önlemler sıralanmaktadır. Merkez Planlama Ofisi (Centraal Planbureau) hükümetin aldığı bu önlemlerin

genel olarak başarıya ulaşmış olduğunu belirtmektedir. Merkez Planlama Ofisi verilerine göre 2006 yılında hane halkının alım gücü %1,5 oranında artış göstermiştir. Bu verilere göre reform sonrasında hane halklarının %80’inin alım gücü artarken %20’sinin alım gücünde düşüş görüldüğü belirtilmektedir.106

Reformların finansal olarak etkilediği bir diğer kesimi ise işverenler oluşturmaktadır. Yapılan reformlar doğrultusunda çalışanlara ait gelire bağlı primlerin işverenler tarafından verilmesi gerekmektedir. Bu durum işverenler üzerindeki ekonomik baskıyı artıran bir etken olmaktadır. Bu konuda işverenler üzerinde oluşan ekonomik baskıyı azaltmak için hükümet gelire bağlı primler ve kurumsal vergi miktarlarında azalmaya giderek oluşan ekonomik yükün dengelenmesini amaçlamaktadır.

Reform sonrasında ele alınması gereken bir diğer önemli konu ise oluşan yeni rekabetçi yapıyla beraber gelişen hareketlilik olmaktadır. Genel bir sağlık sigortası sisteminin oluşmasının ardından bireylerin bir bölümünün sigorta poliçelerini aldıkları şirketleri değiştirirken bir bölümünün aynı sigorta şirketlerinden farklı poliçeler satın aldıkları belirtilmektedir. Bu değişiklerin büyük kısmını grup indirimleri kapsamında oluşan değişimler oluşturmaktadır. Bu doğrultuda özellikle grup kontratları ve çalışan kontratlarının sigorta şirketleri arasındaki fiyat yarışı ve yer değişikliği konusunda önemli bir etkiye sahip olduğu görülmektedir. Oluşan rekabet ortamı sayesinde reformun ardından ortalama toplumsal

106 Gress S., Manouguian M., Wasem J. (2007) Health Insurance Reform in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası

Reformu)

58

derecelendirme primi beklenenden %7 oranında düşük olarak gerçekleşmiştir. 107 Sağlık sistemi fiyat odaklı işlemekte ve sağlık sigortası şirketlerinin seçimi konusunda bireylerin servis kalitesinden çok fiyata göre karar verdiği bilinmektedir. Grup kontraları kapsamında sigorta primlerinin %10’una kadar indirim yapılabilmektedir.108

Şekil 27: Grup Kontratı Kullanımının Nüfusa Oranı 109

Kaynak: İktisat Çalışmaları Merkezi, 2010

Hollanda’da Özel Sosyal Sağlık Sigortası’nın Finansmanı

Özel sosyal sağlık sigortasının finansmanı iki aşamalı olarak sağlanmaktadır. Sigorta şirketlerinin harcamalarının %50’si toplumsal derecelendirme (community rate) primleri

tarafından karşılanırken kalan %50’lik kısım gelire bağlı belirlenen primlerden finanse edilmektedir. Gelire bağlı belirlenen primler Sağlık Bakanlığının kararı ile bireylerin vergilenebilir gelirleri üzerinden %7,75 oranında pay alınmasıyla oluşmaktadır. Bu değer yıllık maksimum 62.224$ ile sınırlandırılmıştır. Serbest meslek sahipleri için ise bu oran %5,54 olarak belirtilmektedir.110 Gelire bağlı olarak alınan primler merkezi bir sistemde toplanmakta ve kişi başına düşen risk hesaplama formülü doğrultusunda Risk Eşitleme Fonu aracılığı ile sigortacılar arasında dağıtılmaktadır. Bu formül yaş, cinsiyet, işi gücü durumu, bölge ve sağlık durumu gibi değişkenleri göz önünde bulundurmaktadır. Dolayısıyla sistem tersine seçimi engellememektedir.

Toplumsal derecelendirme primleri ise bireyin yaşına, sağlık durumuna veya geliri gibi etkenlere bağlı olmaksızın sigorta şirketleri tarafından sigorta şirketine üye olan tüm sigortalılar için eşit olarak belirlenmektedir. Sigorta şirketlerinin talep ettiği toplumsal derecelendirme primleri değişiklik gösterebilse de aynı sigorta şirketinin aynı türde poliçe sahibi tüm müşterilerinden eşit miktarda prim alması gerekmektedir. Ancak, sağlık sigortası şirketlerinin grup sözleşmeleri için en fazla %10 indirim yapma hakkı bulunmaktadır. 2014 yılında ülke

107 Kraanen F., Meerkerk C. (2006) Taking Care of Tomorrow (Geleceğin Sorumluluğunu Üstlenme) 108 Nadeem E. (2014) Health Care Lessons from the Netherlands (Hollanda’dan Sağlık Hizmeti Dersleri), Fraser Institute 109 La Puerta del CEE, Health Insurance in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası), Erişim Adresi:

https://puertacee.wordpress.com/2010/08/04/health-insurance-in-the-netherlands-part-ii-the-new-health-insurance-act-in-practice/, Son Erişim Tarihi: 25.04.2014 110 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası


53%57% 59% 60%

64%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2006 2007 2008 2009 2010

https://puertacee.wordpress.com/2010/08/04/health-insurance-in-the-netherlands-part-ii-the-new-health-insurance-act-in-practice/

https://puertacee.wordpress.com/2010/08/04/health-insurance-in-the-netherlands-part-ii-the-new-health-insurance-act-in-practice/

59

genelindeki ortalama toplumsal derecelendirme primi yıllık 1.331$ olarak gerçekleşmiştir. Düşük gelirli bireylere (yıllık geliri 34.405$ altında olan bekar bireyler ve yıllık geliri 44.956$ altında olan hane halkları) bu primleri ödemeleri için finansal destek verilmektedir. Verilecek destek miktarı kişilerin ihtiyaçları doğrultusunda belirlenirken genel vergilerden finanse edilmektedir. Mevcut durumda bu destekten yararlananların sayısının yaklaşık 5 milyon kişi olduğu belirtilmektedir. Verilen finansal desteğin miktarı kişilerin gelirlerine göre aylık 2,5$ ile 87$ arasında değişiklik göstermektedir. 18 yaş altındaki bireylerin primleri ise devlet tarafından ödenmektedir.111 Sağlık sigortası alıcısı masrafların geri ödenmesi esasına dayanan bir poliçe seçerse belirtilen masraflar sigorta şirketi tarafından geri ödenmektedir. Sigorta sahibi kişinin hizmet almaması durumunda primlerinin bir bölümünü geri alma hakkı olacaktır ancak geri ödeme miktarı yıllık 500€ ile sınırlandırılmaktadır.112

Özel sosyal sağlık sigortasında zorunlu ve isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulanmaktadır. Zorunlu tenzili muafiyet kapsamında 2015 için belirlenen tenzili muafiyet miktarı 375€’dur. Bu bağlamda sigortalılar yıl içerisinde yapacakları tıbbi harcamaların ilk 375€ tutarını kendilerinin ödemesi gerekmektedir. Pratisyen hekim muayenesi, gebelikle ilgili tedaviler ve doğum hizmetleri bu kapsamda değerlendirilmemektedir. Zorunlu tenzili muafiyet miktarı üzerine bireylere isteğe bağlı 500€ tutarına kadar tenzili muafiyet hakkı verilmiştir. İsteğe bağlı tenzili muafiyet uygulamasını seçen sigortalıların primlerinde indirim yapılmaktadır. Örnek vermek gerekirse tedavi masraflarının 800€ ve isteğe bağlı tenzili muafiyetin 200€ olduğu durumda kişi 575€ (375€+200€) ödemekte, sigortadan 225€ talep edebilmektedir. 2014 itibariyle özel sağlık sigortası kapsamındaki nüfusun ancak %11’i isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulamasını seçmiştir. Yapılan bir çalışma isteğe bağlı tenzili muafiyet uygulamasının cepten harcamaların prim indirim tutarını geçmediği hallerde sigortalı için finansal olarak karlı olduğunu, seçilen tenzili muafiyet miktarı yükseldikçe karlılığın arttığını göstermektedir.113 Aynı çalışma tenzili muafiyet uygulamasının toplumun %48’i için karlı olacağını ortaya koyarken uygulamanın az tercih edilmesinin sebebinin uygulama hakkındaki düşük bilinirlik oranı olduğu belirtilmiştir.114

Hollanda’da İlaç Fiyatlarının Belirlenmesi

Hollanda ilaç sektörü incelendiğinde, Hollanda’da patentli ve patentsiz ilaç fiyatlarının kararlaştırılmasında referans fiyat uygulamasından, doğrudan fiyat kontrollerinden ve ihale yönteminden yararlanıldığı görülmektedir.115 Referans fiyat uygulaması kapsamında benzer etkilere sahip ilaçlar gruplandırılmakta ve bu ilaç grupları için oluşturulan referans fiyat bu grup içindeki ilaçlar için yapılacak maksimum geri ödeme miktarı olarak belirlenmektedir. Hollanda için referans fiyat tanımı “benzeri ilaç tedavi etkilerine sahip ilaçların ortalama fiyatı” olarak yapılmaktadır. 116 Ayrıca, doğrudan fiyat kontrolleri ile ilaç fiyatları için makul ve karşılanabilir bir üst limit belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu kapsamda, uluslararası fiyat kıyaslamalarından yararlanılarak diğer ülkelerdeki benzer ürünlerin fiyatları incelenmektedir. Uluslararası fiyat kıyaslamaları kapsamında Hollanda komşu ülkeleri olan Belçika, Fransa, Almanya ve Birleşik Krallık’ın ortalama fabrika çıkış fiyatlarını incelemektedir. Bu sistemlere ek olarak birincil sağlık

111 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası

Profilleri), London School of Economics and Political Science 112 Gress S., Manouguian M., Wasem J. (2007) Health Insurance Reform in The Netherlands (Hollanda’da Sağlık Sigortası

Reformu) 113 Van Winssen K.P.M., Van Kleef R.C., Van de Ven W.P.M.M. (2015) How Profitable is Voluntary Deductible in Health Insurance

for the Customer? (İsteğe Bağlı Tenzili Muafiyet Kullanıcı için Ne Kadar Karlıdır?), Health Policy 119 114 Van Winssen K.P.M., Van Kleef R.C., Van de Ven W.P.M.M. (2015) How Profitable is Voluntary Deductible in Health Insurance

for the Customer? (İsteğe Bağlı Tenzili Muafiyet Kullanıcı için Ne Kadar Karlıdır?), Health Policy 119 115 Avrupa Parlamentosu (2010) Differences in Costs of and Access to Pharmaceutical Products in The EU (Avrupa Birliği

İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar) Erişim Adresi:

http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201201/20120130ATT36575/20120130ATT36575EN.pdf , Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 116 Balçık P., Karsavuran S. (2012) Dünyada ve Türkiye’de İlaç Fiyatlandırılması, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 15-2, Erişim

Adresi: http://www.saglikidaresidergisi.hacettepe.edu.tr/Makale/15.2.3.pdf, Son Erişim Tarihi: 02.05.2015



60

hizmetinde kullanılan ilaçların fiyatları için ihale yöntemi kullanılmakta ve ihale sonucu en düşük fiyatı teklif eden firmanın fiyatı ilaç fiyatı olarak belirlenmektedir. 117

Hollanda’da Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Özel sosyal sağlık sigortasının aksine isteğe bağlı özel sağlık sigortasında sigorta şirketleri risk değerlendirmesi yapabilmektedir. Aynı şekilde, sigorta sahibi olmak için başvuran bireylerin kabul zorunluluğu tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için geçerli değildir. Sistemin risk değerlendirmeye açık olması ile birlikte bir önceki bölümde özel sosyal sağlık sigortasını desteklemek üzere devlet tarafından sunulan teşvik uygulamaları (düşük gelirli bireyler için finansal destek, tenzili muafiyet, vergi kredisi vb.) isteğe bağlı özel sağlık sigortaları için geçerli değildir. 2013 verilerine göre nüfusun yaklaşık %85’i tamamlayıcı özel sağlık sigortasına sahiptir. 118

Hollanda’da Özel Sosyal Sağlık Sigortası’nın Kapsamı

Sağlık sigorta şirketleri değişik kapsamda poliçeler önerebilseler de sağlık sigortalarının sunduğu poliçelerin temel sağlık sigortası paketini kapsaması gerekmektedir. Tüm özel sosyal sağlık sigortası şirketlerinin sunmak zorunda olduğu temel sağlık sigortası paketi:

Tıbbi bakım,

Pratisyen hekimler, hastaneler, uzmanlar ve ebeler tarafından sağlanan hizmetler,

18 yaşına kadar olan diş tedavileri

Tıbbi cihazlar,

Reçeteli ilaçlar,

Loğusa bakımı,

Ambulans ve hasta nakil hizmetleri,

Fizik tedavi hizmetleri (18 yaş altı çocuklar veya bazı kronik hastalıklar için 21 yaşına kadar sınırsız sunulmaktadır, idrar tutamama problemi yaşayan bireyler için 9 seans ile sınırlandırılmıştır)

Paramedikal bakım (konuşma terapisi, mesleki terapi, diyetisyen hizmetleri ile sınırlandırılmıştır),

Dislektik çocukların tedavisi (şiddetli seyreden durumlarda)

Orta seviyedeki ruh sağlığı hizmetleri (ayakta tedaviler)

Karmaşık ve şiddetli ruhsal problemler için uzmanlar tarafından verilen ayakta ve yatarak sağlık hizmetleri,

İlk üç tüp bebek denemesi

hizmetlerini kapsamaktadır. Ayrıca, sigara bırakma gibi sağlıklı yaşama yardımcı hizmetler de temel sağlık paketi kapsamı içerisinde yer almaktadır. Kilo kontrolü için verilen hizmetler yılda 3 saat ile sınırlandırılmıştır. Hollanda’da özel sosyal sağlık sigortası zorunludur. Özel sosyal sağlık sigortası kapsamında temel sağlık sigortası olmayan bireyler poliçe priminin %130’u tutarında cezai yaptırımla karşılaşmaktadır.

Hollanda temel sağlık sigortası paketi oldukça geniş bir içeriğe sahip olsa da yine de bazı sağlık hizmetleri ya kısmen karşılanmakta ya da kapsam dışında yer almaktadır. Bu tip sağlık

117 Avrupa Parlamentosu (2010) Differences in Costs of and Access to Pharmaceutical Products in The EU (Avrupa Birliği

İçerisinde İlaçların Maliyeti ve Erişimi ile İlgili Farklılıklar), Erişim Adresi:

http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201201/20120130ATT36575/20120130ATT36575EN.pdf , Son Erişim Tarihi: 02.05.2015 118 Mossialos E., Wenzl M. (2015) 2014 International Profiles of Health Care Systems (2014 Sağlık Sistemleri Uluslararası



61

hizmetlerine sigorta kapsamında erişmek isteyen bireylerin tamamlayıcı sağlık sigortalarından yararlanması gerekmektedir.

Hollanda’daki temel teminat paketinin gelişimi incelendiğinde ise durum şu şekildedir; Başlangıçta belli bir gelir seviyesinin altındaki bireyler için hastalık fonları tarafından sunulan sigorta içerikleri temel teminat paket içeriği olarak temel alınmıştır. Ancak ülkedeki demografik yapının değişimi ve tedavi masraflarının yükselişi ile temel teminat paketi kapsamının uygun şekilde belirlenmesinin önemi artmıştır. Hangi tedavilerin veya hangi ilaçların temel sağlık sigortası temel teminatı içerisinde yer alması gerektiğinin belirlenmesi için değerlendirmelerin yapılması ve belirli kriterler doğrultusunda ilerlenmesi gerekmektedir.

Temel teminat paketi içerikleri birçok dış faktörden etkilenebilmektedir bunlara örnek olarak ülkelerde yaşanan ekonomik krizler gösterilebilir. Ekonomik kriz durumunda yeni bir tedavinin ya da yeni bir ilacın temel teminat paketi kapsamına eklenip eklenmeyeceği sağlık harcamalarında yaratacağı etki değerlendirilerek belirlenmektedir.

Hollanda sağlık sistemi doğrultusunda temel teminat paketi kapsamı hakkındaki görüşler Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından Sağlık Bakanlığı’na sunulmakta ve ardından Parlamento tarafından onaylanmaktadır. Hollanda Sağlık Enstitüsü temel teminat paketi içeriğinin belirlenmesinde 1991 yılında oluşturulan algoritmaya dayanan 4 temel kriterden yararlanmaktadır. İlk kriter doğrultusunda pakete dahil edilmesi planlanan hizmetin yaşam kalitesinin sağlanabilmesi ya da yaşamın devamlılığı için olan gerekliliği değerlendirilmekte, ikinci kriter doğrultusunda eklenmesi planlanan hizmetin tedavi için kanıtlanmış bir etkisinin olup olmadığı, üçüncü kriter doğrultusunda pakete dahil edilmesi planlanan hizmetin maliyetinin sağlayacağı katma değere oranı değerlendirilmektedir hizmetin sağlayacağı katma değer hastalığın bireye getirdiği yüke, görülme sıklığına ve diğer bireylere bulaşma riskine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Son olarak dördüncü kriter doğrultusunda ise tartışılan hizmetin fizibilitesi değerlendirilmekte hem mevcut durumda hem de gelecek dönemlerde temel teminat paketi içerisinde sürdürülebilirliğinin sağlanıp sağlanamayacağı değerlendirilmektedir. Bu kapsamda bireyler tarafından kolaylıkla karşılanabileceği öngörülen hizmetler temel teminat paketi içeriğine dahil edilmemektedir. Dördüncü kriter kapsamında ilgili hizmetin sağlık harcamalarına olan etkisi de değerlendirilmekte ancak gelecek dönemlerde sağlık harcamalarında oluşabilecek değişimlerin mevcut temel teminat paketine nasıl yansıtılması gerektiği konusundaki tartışmalar devam etmektedir.

Temel teminat paketi içeriği ile ilgili gündem Hollanda Sağlık Enstitüsü’nün sağlık sigortası şirketleri, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve bilimsel kuruluşlar ile yaptıkları görüşmeler ile oluşturulmaktadır.

Ülkelerin temel teminat paketlerinin karşılaştırıldığı akademik yayınlarda Belçika, Fransa, Hollanda, İskoçya, İsveç ve İsviçre’deki temel teminat paketi içeriklerinin birbirine benzer olduğu görülmektedir. Bu ülkelerde temel teminat paketi içeriğindeki temel farklılık diş ve fizik tedavi hizmetleri konusunda ortaya çıkmaktadır. Örneğin Hollanda ve İsviçre’de yetişkinler için diş tedavisine yönelik hizmetler temel teminat paketi kapsamında yer alırken, diğer ülkelerde kapsam içerisinde bulunmaktadır. Benzer şekilde, temel teminat paketi içerisindeki fizik tedavi hizmetleri Hollanda’da kronik hastalarla sınırlandırılmışken diğer ülkelerde böyle bir kısıtlama bulunmamaktadır. Temel paket içeriğinin belirlenmesinde paket kapsamındaki hizmetlerin belirlendiği pozitif liste yöntemi veya paket kapsamı dışında tutulan hizmetlerin belirlendiği negatif liste yöntemi kullanılabilmektedir. Pozitif liste yöntemi kullanan ülkelere Belçika ve

62

Fransa örnek gösterilebilirken, negatif liste kullanan ülkeler arasında Hollanda, İskoçya, İsveç ve İsviçre sayılabilir.119

Hollanda’da temel teminat paketi kapsamında sıklıkla değişiklik yapılarak hizmetlerin paket kapsamı içerisine alınması veya kapsam içerisinden çıkarılması mümkün olmaktadır, yapılan bu değişiklikler detaylı olarak Sağlık Bakanlığı internet sitesi üzerinden halka duyurulmaktadır. Hollanda sağlık sisteminde temel teminat paketi kapsam değişikliklerine örnek olarak benzodiyazepinler, yürümeye yardımcı araçlar, kontraseptifler, sigara bırakmaya yardımcı terapiler ve diyetisyen hizmetleri ile ilgili yapılmış değişiklikler incelenebilir.

Benzodiyazepinler; kronik hastalıkların tedavisinde kısa süreli olarak kullanılan bu ilaç türünün yarım milyondan fazla birey tarafından uzun süreli olarak kullanımı nedeniyle bu ilaçların temel teminat paketi kapsamından çıkarılması değerlendirilmiş ve epilepsi, anksiyete gibi bazı hastalıklar dışında temel teminat paketi dışında yer alması kararlaştırılmıştır.

Yürümeye yardımcı temel araçlar; Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından koltuk değnekleri ve yürüteç gibi temel yürümeye yardımcı araçların hem bireyler tarafından karşılanabilir fiyatlarla sunuldukları (bir yürütecin maliyeti yaklaşık 100€, kullanım ömrü 7 yıl) hem de akut bir ihtiyaç olmadıkları vurgulanmış ve temel teminat paketi kapsamından çıkarılmaları talep edilmiştir. Bu sayede sağlık harcamalarında yıllık 21 Milyon Euro kazanç sağlanabileceği hesaplanmıştır. Ancak bu öneri 2007 yılında parlamentoya iletilmesine rağmen politik kaygılar nedeniyle 2013 yılına kadar bekletilmiş ve 2013 yılında kabul edilmiştir.

Kontraseptifler; İlk olarak 2004 yılında hastalık fonları paketi kapsamından çıkarılan kontraseptifler için Parlamento 2007 yılında tekrar kapsam içerisine dahil edilmesi önerisinde bulunmuştur. Ancak Hollada Sağlık Enstitüsü bu hizmetin olmazsa olmaz bir hizmet olmadığı ve bireylerin kendileri tarafından finanse edilebilecek fiyatlarla sunulduğu gerekçeleriyle bu öneriye karşı çıkmıştır. Ayrıca kontraseptiflerin temel teminat paketi içerisinde yer almadığı 2004-2007 yılları arasında gerçekleştirilen kürtaj sayılarında buna bağlı bir artış görülmediği de Hollanda Sağlık Enstitüsü tarafından belirtilmiştir. Ancak 2010 yılında politik kararlar doğrultusunda bir değişikliğe gidilerek kadınlar için 22 yaşına kadar bu hizmetin temel teminat paketi kapsamında sunulmasına karar verilmiştir.

Sigara bırakmaya yardımcı terapiler; Sigarayı bırakmaya yardımcı terapi almak isteyen bireylerin aile hekimlerine başvurmaları sonucu bu hizmetler ile ilgili geri ödeme almaları 2008 yılında yapılan düzenlemeler ile sağlanmıştır. Bu hizmet kapsamında bireyler sigarayı bırakmak konusunda tavsiyelerin verildiği ve alışkanlığın değiştirilmeye çalışıldığı kısa terapiler alabilmekte ve gerekmesi durumunda antidepresif ilaç tedavisi kapsam dahilinde uygulanabilmektedir. Ancak nikotin sakızı, nikotin bandı gibi ürünler temel teminat paketi kapsamı içerisinde yer almamaktadır. 2009 yılında Hollanda Sağlık Enstitüsü sigara kullanımının hem kullanıcılar hem de sigara kullanmayan diğer bireylerin sağlığını tehdit eden ve tüm toplum için hastalık riskini artıran bir eylem olduğunu belirtmiş bu nedenle kapsamlı terapilerin ve her türlü ilaç tedavisinin temel teminat paketi kapsamı içerisinde yer alması gerektiğini belirtmiştir. Bu hizmetlerin temel teminat paketi içerisine dahil edilmesinin sağlık harcamalarını yıllık 22 ile 33 Milyon Euro arasında artıracağı hesaplanmıştır ve 2011 yılında temel teminat paketi kapsamı Hollanda Sağlık Enstitüsünün önerileri doğrultusunda değiştirilmiştir. Ancak 2012 yılında sigara bırakmaya yardımcı terapi ve ilaç tedavileri tekrar kapsam dışı bırakılmış Sağlık Bakanlığı tarafından buna gerekçe olarak sigara kullanan bireylerin sigara kullanımı için ayırdıkları paralar ile rahatlıkla

119 Kroneman M., Judith D. (2014) The basic benefit package: Composition and exceptions to the rules. A case study (Temel Teminat Paketi: Kompozisyon ve Kural İstisnalar, Vaka Çalışması), Health Policy 119

63

kendi tedavi masraflarını karşılayabilecek durumda olmaları gösterilmiştir. 2013 yılında ise sigara karşıtı toplulukların çabaları ile iktidar partileri ile bu konuda bir anlaşma yapılmış, bu anlaşma sonucu sigara bırakmaya yardımcı terapi ve ilaç tedavileri tekrar temel teminat paketi kapsamına dahil edilmiştir.

Diyetisyen hizmetleri; 2012 yılında diyetisyen hizmetleri aşırı kiloların kardiyovasküler hastalık riskini artırması nedeniyle sadece diyabet, KOAH/ astım gibi kronik hastalar için temel teminat paketi kapsamında sunulmuştur. Bu doğrultuda hastaların aile hekimlerinden sevk almaları durumunda 4 saate kadar seans ücretleri temel teminat paketi kapsamında karşılanmaktadır. Ancak Hollanda Diyetisyenler Birliği’nin yaptığı araştırmalar sonucu diyetisyen hizmeti alan bireylerin ikinci basamak tedavi sürelerinde %17’lik bir azalma olduğunun tespit edilmesi ile 2013 yılında temel teminat paketi içerisinde sunulan kapsam genişletilmiştir. Bu sayede, ikinci basamak tedavi hizmet maliyetlerinde azalma sağlanması hedeflenmiştir.

64

Tablo 11:2007-2014 Yılları Arasında Temel Teminat Paketindeki Başlıca Değişiklikler120

120 Kroneman M., Judith D. (2014) The basic benefit package: Composition and exceptions to the rules. A case study (Temel Teminat Paketi: Kompozisyon ve Kural İstisnalar, Vaka Çalışması), Health Policy 119

65

Bu örneklerde de görüldüğü gibi temel teminat paketi içeriği genel olarak Hollanda Sağlık Enstitüsünün uyguladığı kriterler doğrultusunda belirlenmekte ancak hizmetlerin bütçeye olan etkisi değerlendirilerek bazı kapsamlar parlamentonun önerisi ile daraltılabilmekte veya politik nedenler ve ilgili grupların baskıları ile değişiklik gösterebilmektedir. Sigara bırakmaya yardımcı terapilerin kapsam içerisinde yer alması, ilgili toplumsal kuruluşların çabaları ile yapılan değişikliklere örnek oluştururken; yürümeye yardımcı temel araçların kapsam dışına çıkarılması ise politik kaygılar nedeniyle uzun yıllar ertelenmiştir.121

Temel teminat içeriğinin çok sayıda değişikliğe uğramasının hem sağlık hizmeti sunucuları hem sağlık sigortası şirketleri hem de bireyler için olumsuz etkileri olmaktadır. Sağlık sigortası şirketleri her değişiklik ile beraber finansal sistemlerini kontrol etmek zorunda kalmakta ve değişiklikler doğrultusunda sağlık hizmet sunucuları ile yaptıkları anlaşmaları da gözden geçirmek durumunda kalmaktadırlar. Bireyler ise hangi hizmetlerin temel teminat paketi içerisinde yer alıp hangi hizmetlerin kapsam içerisinde olmadığı konusunda karışıklık yaşamakta bu nedenle de sağlık sistemine olan güvenin sarsılması söz konusu olabilmektedir. Diğer bir taraftan ise bu değişikliklerin olması dinamik bir sistemin oluşturulmasında ve gerekli değişikliklerin kapsama yansıtılabilmesi konusunda fayda sağlamaktadır. Bu gibi kapsam değişiklikleri sadece Hollanda’da yaşanmamakta diğer ülkelerde de benzer değişimler görülmektedir. Örneğin, İsviçre’de çocuklara ait gözlük masrafları 2011 yılında kapsam dışına çıkarılmış ancak 2012 yılında yeniden temel teminat paketi kapsamı içerisine dahil edilmiştir. Bu aşamada dikkat edilmesi gereken tüm paydaşlar ile gerekli müzakerelerin yapılarak değişikliklerin bu görüşmeler neticesinde uygulamaya geçirilmesidir. Böylece bir hizmetin kapsam içerisindeki yerinin sık sık değişmesinin önüne geçilebilmektedir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Rolü:

Diş tedavileri, alternatif tıp yöntemleri, fizyoterapi, gözlük ve lens hizmetleri, kontraseptifler ve muadil ilaçlar için ödenmesi gereken ek ücretler gibi hizmetleri kapsayan tamamlayıcı özel sağlık sigortaları ise sigorta alıcılarının tamamlayıcı özel sağlık sigortaları için ödedikleri primler ile finanse edilmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortası primi oranları riske göre ayarlanmaktadır. Bu sağlık sigortasına ait prim oranları yaşa ve sağlık durumuna göre değişmektedir.

Yapılan reformların ardından prim sisteminin değişmesi kamu ve özel sigorta şirketlerini etkilediği gibi bireyleri de etkilemiştir. Yeni prim sistemi nedeniyle önceki dönemde sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortasından yararlanmakta olan bireyler mevcut durumda daha yüksek community rate primleri öderken, gelire bağlı belirlenen prim miktarında

düşüş görülmektedir. Daha önce özel sağlık sigortalarından yararlanan bireylerin ödeyecekleri primler önceden yaşa ve sağlık durumlarına bağlı olarak belirlenirken yeni sistemde bu primlerin sabitlenmesi ile genç ve sağlıklı olan bireyler eskisine göre daha yüksek, yaşlı veya sağlık durumu kötü olan bireyler ise eskiye oranla daha az prim ödemekle yükümlü olmaktadır. Bu durumun yanı sıra, reform sigorta sahipleri için sağlık hizmetleri konusunda şeffaflık sağlamaktadır. Reformun sigorta şirketleri üzerindeki etkisi incelendiğinde ise rekabetin bu derece yoğun olduğu bir piyasa yapısında sigorta şirketlerinin mümkün olduğunca düşük toplumsal derecelendirme primleri sunmaya çalıştıkları görülmektedir.

121 Kroneman M., Judith D. (2014) The basic benefit package: Composition and exceptions to the rules. A case

study (Temel Teminat Paketi: Kompozisyon ve Kural İstisnalar, Vaka Çalışması), Health Policy 119

66


Bilinirliğin yüksek olmasının ve tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsam ile maliyet açısından özel sosyal sağlık sigortasını tamamlaması diğer ülkelerde olduğu gibi Hollanda’da da tamamlayıcı sağlık sigortasının seçilme nedenleri arasında yer almaktadır. Yapılan anketlere göre diş tedavisi masraflarının tamamlayıcı sağlık sigortası ile tamamlanması bu poliçelerin alınmasındaki temel sebepler arasında gösterilmektedir.122 Bu durumun yanı sıra özel sağlık sigortası şirketlerinin sunduğu avantajlı paketler tamamlayıcı sağlık sigortasının nüfus kapsayıcılığının geniş olmasının nedenleri arasında yer almaktadır.

Tamamlayıcı Özel Sağlık Sigortasının Gelişimi Uygulanan Teşvik Mekanizmaları

Hollanda’da toplumsal derecelendirme sistemini destekleme amacıyla özel sosyal ağlık sigortası için verilen finansal teşvik uygulamaları isteğe bağlı özel sağlık sigortası için geçerli değildir. Bu yönden sigorta sunucuları isteğe bağlı özel sağlık sigortası ve zorunlu sağlık sigortasını birleştiren ve kullanıcı için avantajlı paket imkânı sağlayan ürünler geliştirmiştir.

2013 itibariyle nüfusun %85’i tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olup kişilerin tamamına yakını (%99) tamamlayıcı sağlık sigortasını özel genel sağlık sigortasını satın aldığı şirketten yaptırmıştır.123 İki farklı sigorta için avantajlı paketlerin yapılması, temel poliçe kapsamında rekabeti arttırıcı ve tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin ürünlerin kişilerin sigorta şirketi ile devamlılığını arttırdığı bilinmektedir. Hollanda’da bir sigorta şirketinin uyguladığı ‘özel tasarruf programı’ bu duruma örnek olarak gösterilebilir. Program katılımcılarına sağlanan bonus puanlar katılımcılar tarafından tamamlayıcı sağlık sigortası primlerinde indirim olarak veya ayni şekilde kullanılabilmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortalarına ilişkin veriye erişimi ve bilinirliği arttırmak için 2003’den bu devlet sigorta ürünlerinin karşılaştırıldığı bir web sitesini finansal olarak desteklemekte ve yıllık kontrolünü gerçekleştirmektedir. Kullanıcıların doğru bilgilendirilmesini sağlamak için Ulusal Sağlık Enstitüsü sağlık sigortası ürünlerine ilişkin kamu ve özel sitelerde yer alan bilgileri denetlemektedir.

122 Maarse, H. (2009) Healthcare Reform (Sağlık Reformu), Erişim Adresi: http://hpm.org/en/Surveys/BEOZ_Maastricht_-

_Netherlands/13/Health_care_reform_-_more_evaluation_results.html, Son Erişim Tarihi: 20.05.2015 123 Duijmelinck D. (2015) Switching Benefits and Costs in Competitive Health Insurance Markets: A Conceptual Framework and

Emprical Evidence from the Netherlands (Rekabetçi Sağlık Sigortası Pazarında Değiştirmenin Faydaları ve Maliyetleri: Kavramsa l Çerçeve ve Hollanda’dan Ampirik Veriler), Health Policy 119


Edilme Nedeni Kapsamın özellikle göz ve diş

tedavileri ile tamamlanması Maliyetlerin tamamlanması Bekleme sürelerinin önüne geçilmesi İhtiyaca yönelik ürün çeşitliliği

Özel Sigortaların Gelişimine Yönelik Teşvik Uygulamaları

Özel sigorta şirketleri tarafından sunulan bağlılığı arttırıcı hizmetler

Sigorta ürünlerinin incelenebileceği özel sitelerin devlet tarafından desteklenmesi ve kontrolü

67

Değerlendirme

Raporda yer alan diğer ülkeler ile kıyaslandığında Hollanda’da görülen rekabetçi yapı ve sağlık sigortası sunumu özel sektörün artan rolü sebebi ile farklılık göstermektedir. 2006 Sağlık Reformu ile birlikte yapılan düzenlemeler neticesinde karar verme gücünün hükümetten piyasaya kaydırılması, sağlık sigortası ve tarifeler konusundaki devlet müdahalelerinin azaltılması, sigorta şirketleri ve sigorta sağlayıcıları arasındaki rekabetin artırılması ve hizmet alıcıların etkisinin artırılması hedeflenmektedir. Bu gelişmeler sadece tamamlayıcı sağlık sigortasını değil sigortacılık anlayışının bütününü etkilemiştir.

Hollanda tamamlayıcı sağlık sigortası nüfusun %85’ini kapsaması açısından önem taşımaktadır. Genel sağlık sigortasındaki temel paketin özel sigorta şirketlerince sağlanması nedeniyle Hollanda incelenen diğer ülkelerden farklıdır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortasına ilişkin bilincin yüksek olması tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygın kullanımına yönelik etkenlerden biridir. Hollanda’da sevk zinciri uygulamasının zorunlu olması nedeniyle bekleme sürelerinin ve tedavilerde yaşanabilecek gecikmelerin önüne geçme amacıyla kişiler isteğe bağlı özel sağlık sigortasına yönelmektedir. Ayrıca sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortasını temel paket ile birlikte genellikle aynı sigorta şirketinden satın aldığı bilinmektedir. Genel sağlık sigortası tarafından karşılanmayan hizmetlerin tamamlayıcı sağlık sigortaları poliçeleri ile sunulması ve farklı poliçeler ile birlikte tamamlayıcı sağlık sigorta poliçelerinin yapılandırılması tamamlayıcı sağlık sigortası pazarını geliştiren unsurlar arasında yer almaktadır.

68

Türkiye

Türkiye Sağlık Sigortası Sistemi

Şekil 28: Türkiye’de Sağlık Harcamalarının GSYH İçindeki Payı, 65 Yaş ve Üzeri ile Çalışma



58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

15-6

4 Y

aş A

rasın

daki P

opüla

syon O

ranı,

%

Sağlık H

arc

am

ala

rının

GS

YH

İçin

deki P

ayı,

65 Y

aş ü

zeri

ndeki P

opüla

syon O

ranı,

%



Türkiye






69

Türkiye’de sağlık harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla içindeki payı %5,6 civarındadır. Economist Intelligence Unit tahminlerinde ise 2015-2018 dönemi için sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı %5,4’de sabitlenmiştir. Bu durumun olası açıklaması kullanılan veri kaynaklarındaki tutarsızlıklar ve veri akışında yaşanan problemlerden dolayı sabit bir oran belirlenmesi olabilir. Diğer yandan 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfusa oranı (%7,4) diğer ülkeler ile kıyaslandığında oldukça düşüktür. Çalışan nüfusun toplam nüfusa oranı ise %67 olup 2018 tahminlerine göre artış eğilimindedir. Bu oranın 2018’de %67,7’ye ulaşması beklenmektedir.

Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı rapor kapsamında incelenen ülkelere göre düşük olsa da büyüme oranları açısından OECD ortalamalarının üzerinde seyretmektedir. Aşağıdaki grafikten görülebileceği üzere, 2006 yılında Türkiye’de sağlık harcamalarındaki büyüme oranı OECD ortalamasına kıyasla 3 kat fazladır. Ekonomik krizin etkilerinin görülebileceği 2008’de OECD ülkelerinde sağlık harcamaları büyüme oranları düşerken büyüme oranları Türkiye’de de negatife dönmüştür (-%4,6). 2010’dan sonraki dönemde büyüme olarak Türkiye OECD ortalamasının yaklaşık 3 puan önündedir.

Şekil 29: Sağlık Harcamaları Büyüme Oranları

Kaynak: OECD Sağlık İstatistikleri 2014

Kamu ve özel sektör harcamalarının toplam sağlık harcamaları içerisindeki payı değerlendirildiğinde harcamaların %79’unun sosyal güvenlik kapsamında sunulan sağlık sigortası kapsamında kamu kaynakları ile yapıldığı görülmektedir. Öte yandan özel sağlık sigortasının toplam sağlık harcamaları içindeki payı %2 olup, incelenen diğer ülkelerden oldukça düşüktür.

-10

-5

0

5

10

15

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Sağlık H

arc

am

ala

rı B

üyüm

e O

ranla

rı %

OECD Ortalaması Türkiye Ortalaması

70

Şekil 30: Türkiye’de Kamu ve Özel Sektör Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamalarındaki Payı

Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü, 2013

Türkiye’de sağlık sigortası temel olarak iki şekilde finanse edilmektedir:

Sosyal Güvenlik Mevzuatı Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortası (SGKSS): 2012

itibariyle zorunlu hale getirilen genel sağlık sigortası Sosyal Güvenlik Kurumu verilerine göre 2013 itibariyle nüfusun %99’unu kapsamaktadır. Geniş kapsamı ile dikkat çeken genel sigorta genel sağlık sigortası primleri ile finanse edilmektedir.

İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortası: Sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan

genel sigortaya ek olarak kişiler isteğe bağlı olarak özel sağlık sigortası yaptırabilmektedir. Özel sağlık sigortalarının Türkiye’de gelişimi 1950’lere dayansa da gerekli mevzuat düzenlemelerinin yapılarak uygulamada standartların belirlenmesi ile tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları poliçeleri önem kazanmaktadır. Türkiye’de ikame edici özel sağlık sigortası ürünleri bulunmamaktadır. Özel sağlık sigortalıları nüfusun yaklaşık %4’üne tekabül etmektedir.

Türkiye’de Sosyal Sağlık Sigortası Konusunda Yapılan Reformlar

Türkiye’de sosyal güvenlik sistemi kademeli olarak gelişmiştir. Devlet memurlarının emeklilik ve emeklilik sonrası sağlık haklarını kurumak için oluşturulan emekli sandıklarının kuruluşu 1934 yılına dayanmaktadır. Bu dönemde kurulan çeşitli emekli sandıkları 1950 yılında Emekli Sandığı adı altında birleştirilmiş, çalışanlardan ve işverenlerden prim alınması ilkesine dayalı sosyal güvenlik yapısı kurulmuştur. 1945 yılında kurulan İşçi Sigortaları Kurumu 1964 yılında yapılan değişiklikle Sosyal Sigorta Kurumu (SSK) adını almıştır. Bu iki kurumun yanı sıra 1972 yılında kurulan Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (Bağ-Kur) 01.01.1986 tarihinden itibaren Bağ-Kur’a bağlı sigortalılara sağlık sigortası yardımları vermeye başlamıştır.

Norm birliğinin sağlanması ve sürdürülebilir bir sosyal güvenlik sistemi oluşturulması amacıyla 2006’da yapılan sosyal güvenlik reformu ile Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı, T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü ve Bağ-Kur Genel Müdürlüğünü aynı çatı altında toplanarak Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı (SGK) kurulmuştur. Reform ile aynı zamanda nüfusun tamamına eşit, kolay ulaşılabilir ve kaliteli sağlık hizmeti sunumunu amaçlayan genel sağlık sigortası

Kamu Harcamaları%79

Cepten Ödemeler%17

Özel Sağlık Sigortası%2

Diğer %2

71

sisteminin oluşturulması hedeflenmiştir.124 Bu amaçla 31.05.2006 tarihinde 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir. Kanun 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Sosyal Güvenlik Reformu ile SSK hastaneleri ve diğer kamuya ait sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı bünyesinde toplanmış, yeşil kart uygulamasının kapsamı genişletilerek ayakta tedavi ve ilaçlar kapsama alınmıştır. Ayrıca, reçeteli ilaçlarda KDV %8’e indirilmiş, sağlık çalışanlarına yönelik performansa dayalı ödeme sistemi getirilmiş, aile hekimliği sistemi uygulanmaya başlamış ve katkı payı, sevk zinciri özel hastane farkları yeniden düzenlenmiştir.

5510 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na istinaden 2012’den bu yana zorunlu olarak uygulanan Genel Sağlık Sigortası 2013 yılında nüfusun %99'unu kapsar duruma gelmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamındaki nüfusun artışı ile beraber, sağlık tesisleri ve hizmetlerinin kullanımında ve sağlık harcamalarında artış yaşanmıştır.

Şekil 31: Genel Sağlık Sigortası Nüfus Kapsama Oranı

Kaynak: Sosyal Güvenlik Kurumu

Genel Sağlık Sigortasının Temel Özellikleri

Genel sağlık sigortası 5510 Sayılı Kanun ile düzenlenmektedir. Genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağılık sigortalı olma veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerden olma şartı aranmaktadır. Kullanım şartları arasında bekleme dönemleri, primlerin ödenmesi, kimlik gösterimi, katılım payı ödenmesi gibi şartlar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılmaktadır. Bu açıdan kişiden kişiye göre ödenen genel sağlık sigortası prim tutarına göre kişinin aldığı hizmet değişmemektedir.

SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin SGK tarafından ödenecek bedelleri Sağlık Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenmektedir. Komisyon Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, Maliye

124 Sosyal Güvenlik Kurumu, Kurumsal Tarihçe, Erişim Adresi: www.sgk.gov.tr, Son Erişim Tarihi: 13.05.2015

%70 %71

%84 %86%90

%93 %93 %94 %96 %98 %99 %99

%0

%20

%40

%60

%80

%100

0

20

40

60

80

100

Kap

sam

Ora

nla

rı

Nüfu

s M

ikta

rı (

Milyon K

işi)

Kapsam Kapsam Dışı Kapsam Oranı

http://www.sgk.gov.tr/

72

Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam yedi üyeden oluşmaktadır. SGK tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ait ücretler ve tedavi yardımlarının verilmesine usul ve esaslar yıllık olarak yayınlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) belirtilmektedir.

Sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önüne geçmek ve hastaların bilinçlenmesi amacı ile hasta katılım payı uygulaması bulunmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre katılım payı sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade etmektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından sözleşme imzalanmış, görevlendirilmiş veya yetkilendirilmiş aile hekimleri hariç olmakla birlikte ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, vücut dışı protez ve ortezler, yardımcı üreme yöntemi tedavileri için katılım payı uygulanmaktadır. Fikir vermesi açısından hasta katılım paylarının bir kısmı aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo 12: Hasta Katılım Payı Miktarları

Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekim Muayenesi Katılım Payı 5 TL a 12 TLb

Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar için Katılım Payı (%) %10c %20d

Yardımcı Üreme Tedavileri %30e %25f %20g

(a) İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir. (b) Özel sağlık hizmeti sunucularında geçerlidir. (c) SGK tarafından bedeli karşılanan ilaçlar için SGK’dan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü

oldukları kişilerden tahsil edilen orandır. (d) Diğer kişilerden tahsil edilen oranı ifade eder. (e) Birinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir. (f) İkinci denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir. (g) Üçüncü denemede tedavi bedeli üzerinden alınan katılım payını ifade etmektedir.

Kaynak: Sağlık Uygulama Tebliği, Nisan 2015

Katılım payının yanı sıra sağlık hizmet sunucuları125 tarafından SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden SGK’ya fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alınabilmektedir. İlave ücretler için üst limit %200 olurken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sağlık hizmet sunucularınca SGK tarafınca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretlerin ilave ücret olarak değerlendirilmediği ibaresi bulunmaktadır. Ayrıca, sözleşmeli/protokollü sağlık kurum ve kuruluşları, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen ve SUT eki “İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi” nde (EK-1/C) yer alan istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden SUT eki listelerde yer alan işlem bedellerinin 3 katını geçmemek üzere ilave ücret alabilmektedir. Genel Sağlık Sigortasının kapsamı tamamlayıcı sağlık sigortasının içeriğinin anlatıldığı bölümde detaylı olarak ele alınmaktadır.


Türkiye’de sağlık hizmet sunucuları 5510 Sayılı Kanun çerçevesinde Sağlık Bakanlığı tarafından aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır:

Sağlık Kuruluşları:

125 SGK le sözleşmeli vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından verilen sağlık hizmetleri ile Yükseköğretim

kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında b izzat verilen sağlık hizmetleri

73

o Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu: Sağlık Bakanlığına bağlı birinci

basamak sağlık kuruluşları, kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, belediyelere ait polikliniklerdir.

o Birinci basamak özel sağlık kuruluşu: İş yeri hekimlikleri, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak ifade edilmektedir.

o Serbest eczaneler: 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan eczaneler bu kategoriye girmektedir.

Sağlık Kurumları:

o İkinci basamak resmi sağlık kurumu: Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan

devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe devlet hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, İstanbul Valiliği Darülaceze Müessesesi Müdürlüğü Hastanesi ikinci basamak resmi sağlık kurumu olarak sınıflandırılmıştır.

o İkinci basamak özel sağlık kurumu: “Özel Hastaneler Yönetmeliği”ne göre

ruhsat almış hastaneler, “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan tıp merkezleri ile “Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” in geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri bu kategoriye girmektedir.

o Üçüncü basamak resmi sağlık kurumu: Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri ve özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, üniversite hastaneleri ile bu hastanelere bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezleri, enstitüler ve semt poliklinikleri, üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri üçüncü basamak resmi sağlık kurumu olarak sınıflandırılmıştır.

Ayrıca, Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Merkez Laboratuvarları (Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuvarları), Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuvarlar sağlık hizmet sunumu tarafından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/kuruluşları arasında yer almaktadır. Türkiye’de optisyenlik müesseseleri, tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri ve kaplıcalar basamaklandırılamayan diğer sağlık hizmeti sunucuları arasındadır.

Türkiye’de yıllara ve kurum türlerine göre toplam hekime müracaat sayılarının gelişimi incelendiğinde 2003-2013 döneminde birinci basamak müracaat sayıları 2003-2011 döneminde artarken, 2012’den itibaren düşüş eğilimi göstermiştir. Öte yandan ikinci ve üçüncü basamak müracaatları incelenen her yıl için birinci basamaktan fazladır. Düşen birinci basamak müracaat sayılarının tersine 2012 ve 2013’de ikinci ve üçüncü basamak müracaatları artış göstermiştir. 2013’de birinci basamak sağlık hizmet sunucularına 220,2 milyon müracaat olurken ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucularına 630,3 milyon müracaat gerçekleşmiştir.

74

Şekil 32: Yıllara ve Kurum Türlerine Göre Toplam Hekime Müracaat Sayısı, Tüm Sektörler

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistiği Yıllığı 2013

Yıllara ve hizmet kapsamına göre kişi başı hekime müracaat sayıları incelendiğinde ise 2013 yılında birinci basamak sağlık hizmetlerinde hekime müracaat sayısı kişi başı 2,9 iken ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde bu sayı 5,9’a yükselmektedir. Kişi başı hekime müracaatlarda ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin payı aşağıdaki grafikte dikkat çekicidir. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat sayılarının yüksek olmasının ana sebebinin Türkiye’de sevk zinciri sistemindeki zorunluluğun uygulanmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir.

Şekil 33: Yıllara ve Hizmet Kapsamına Göre Kişi Başı Hekime Müracaat Sayısı


Türkiye’de hastane sayılarının gelişimi incelendiğinde 2013 itibari ile 854 Sağlık Bakanlığı Hastanesi, 550 özel hastane ve 44 üniversite hastanesi bulunmaktadır. 2003-2013 döneminde özel hastane sayısındaki artış dikkat çekicidir. Toplam hastane sayısının yıllık bileşik büyüme oranı %2,5 olurken özel hastanelerin aynı dönemdeki yıllık bileşik büyüme oranı %7,2 olmuştur. Özel hastanelerin yatak kapasitesi ise 2003-2013 döneminde %11,4 YBBO ile büyüyerek 2013’de 37.983’e ulaşmıştır.126

126 Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri 2013

0

100

200

300

400

500

600

700

Hekim

e M

üra

caatS

ayıs

ı (M

ilyo

n)

Birinci Basamak İkinci ve Üçüncü Basamak Toplam

1.3 1.3 1.7 1.9 2.2 2.5 2.8 2.7 3.3 3.1 2.9

2.1 2.43

3.43.9

4.24.5 4.6

4.9 5.1 5.3

0

2

4

6

8

10

Kiş

i B

aşı

Müra

caat S

ayıs

ı

Birinci Basamak İkinci ve Üçüncü Basamak

75

Şekil 34:Yıllara ve Sektörlere Göre Hastane Sayısı


Sağlık İstatistiklerine göre özel hastanelerin coğrafi dağılımı incelendiğinde ise en fazla özel hastanenin İstanbul, Ankara, Antalya ve İzmir’de bulunduğu görülmektedir. Nüfus ile doğru orantılı olarak özel hastane sayısı artarken İstanbul’da 162 özel hastane bulunmaktadır.

Şekil 35: Özel Hastanelerin Coğrafi Dağılımı

Kaynak: TÜİK, Sağlık İstatistikleri

789 829 793 767 848 847 834 843 840 832 854

50 52 53 5656 57 59 62 65 65 69

274278 293 331

365 400 450 489 503 541 55061

58 57 49

48 46 4645 45 45 44

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Hasta

ne S

ayıs

ı

Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Diğer

YBBO: %2,5

76

Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı sağlık sigortasına yönelik ilk çalışmalar 2000 yılında konunun ilgili kurum ve kuruluşlar ile incelenmesi ile başlatılmış olup 28 Haziran 2012 tarihli 2012/25 sayılı ‘Tamamlayıcı ve Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları’ başlıklı genelge ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortasının tanımı yapılmıştır. 2012/25 sayılı Genelgede aşağıdaki ifadeye yer verilmektedir127:

Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”, genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür. Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, Kurum tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.

Ayrıca 2012-2014 dönemini kapsayan Orta Vadeli Programda sosyal güvenlik sisteminin nüfusun tümünü kapsayan, toplumun değişen ihtiyaçlarını karşılayabilen, mali sürdürülebilirliğe ve etkin denetim mekanizmasına sahip, kaliteli hizmet sunan bir yapıya kavuşturulması temel amacına yönelik olarak tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği belirtilmektedir. Tamamlayıcı özel sağlık sigortaları 2014-2018 yıllarını içeren 10. Kalkınma Planında da desteklenmiştir. 10. Kalkınma Planında tıbbi ve ekonomik değerlendirme çalışmalarını dikkate alan bir geri ödeme sisteminin oluşturulacağı, geri ödeme kapsamında olmayan sağlık hizmetlerinin sağlanması için tamamlayıcı sağlık sigortacılığının teşvik edileceği ifade edilmektedir.

2012/25 sayılı SGK Genelgeye göre tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;

5510 sayılı Kanunun 63. maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, SGK’ya,

Tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,

Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya

fatura edilirken hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecek şekilde bir yapı kurgulanmıştır.

Tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası ürünleri 23 Ekim 2013 tarihinde Hazine Müsteşarlığı tarafından yayınlanan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin 18. maddesine göre düzenlenmektedir.

Genel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Kapsamı

Tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası genel sağlık sigortalısının 5510 Sayılı Kanun kapsamında SGK tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masrafları ve genel sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanmayan Türkiye’deki giderlerini karşılamaktadır. Bu doğrultuda tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamının anlaşılabilmesi için genel sağlık sigortasının kapsamı özetlenmelidir.

127 2012/25 sayılı SGK Genelgesi, Erişim Adresi: http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/42513bda-6eaa-4a3f-a257-

239149e51e7a/28.06.2012_2012_25.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=42513bda-6eaa-4a3f-a257-239149e51e7a, Son Erişim Tarihi:07.05.2015

77

Genel Sağlık Sigortasının kapsamı oldukça geniştir. Ana başlık olarak genel sağlık sigortası kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini, İnsan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik sağlık hizmetlerini, hastalığın teşhis ve tedavisi için hekim tarafından gerekli görülen sağlık hizmetlerini, analık haline ilişkin sağlık hizmetlerini, ağız ve diş sağlığına ilişkin sağlık hizmetlerini, acil sağlık hizmetlerini, tüp bebek tedavilerini (ilk 3 deneme), bu sağlık hizmetleri için kullanılacak ilaç, tıbbi malzeme, kan ve kan ürünleri, kemik iliği ve aşıları ve trafik kazalarına ilişkin sağlık hizmetlerini karşılamaktadır.

Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak yapılanlar hariç estetik amaçlı yapılan sağlık hizmetleri SGK’ya faturalandırılamamakta, estetik amaçlı yapıldığı tespit edilen sağlık hizmetlerine ilişkin giderler genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmamaktadır.

Ortodontik tedavi gereksinimi olan hastalar; Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri (ADSM), ağız ve diş sağlığı hastaneleri, ağız ve diş sağlığı eğitim ve araştırma hastaneleri veya üniversitelerin diş hekimliği fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile SGK sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilmektedir. Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilmelidir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.

SUT eki EK-2/B ve EK-2/C listelerinde yer alan işlemlerin laparoskopik, perkütan, endoskopik, endosonografik, mikrocerrahi, robotik cerrahi gibi yöntemlerle yapılması halinde yapılan işlem, SUT’ta yer alan işlem puanı esas alınarak SGK tarafından karşılanmaktadır. Ancak ayrı kodu bulunan laparoskopik, perkütan, endoskopik, endosonografik, mikrocerrahi, robotik cerrahi gibi yöntemlerle yapılan işlemler kendi puanı esas alınarak karşılanmaktadır.

İstisnai sağlık hizmetleri listesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:

Tablo 13: İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi

Kodu İşlem Adı

404.395 Zirkonyum kron (her bir üye)

701.281 Kapsül endoskopi

701.282 Balonlu enteroskopi

P600740 Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry

anjiyom endikasyonlarında uygulandığında)

P600830 Pigmentli lezyon, eksizyonel olmayan lazer

P602220 Endoskopik koanal atrezi açılması

P602290 Endoskopik septoplasti

P602880 Lazer asiste uvulektomi

P609781 Fundoplikasyon, laparoskopik

P609871 Obezite, by-pass

P609872 Obezite, sleeve

P610532 Hemoroidopeksi

P612710 Artroskopik mozaikplasti

P612740 Artroskopik artrodez

78

Kodu İşlem Adı

P617341 Kataraktta fakoemilsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu

(Multifokal, astigmatik veya torik, multifokal ve torik)

P617342 Femtosaniye lazer ile katarakt cerrahisi

P619925 Suda vajinal doğum

P621020 Mikrocerrahi ile miyomektomi, her biri

P621180 Çok parçalı penil protez implantasyonu

P621210 Penis rekonstrüksiyonu, mikrocerrahi gerektiren bir teknik ile

P621360 Prostata Lazer Tedavisi (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan

hastalar hariç)

P621391 Prostatektomi, bipolar TUR (Kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan

hastalar hariç)

P621620 Mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu

P621630 Perkütan epididimal sperm aspirasyonu

Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler

Diş protez işlemleri (Sadece 404.201,404.360, 404.400, 404.410, 404.420 kodlu işlemler)

Kaynak, Sağlık Uygulama Tebliği, 21.04.2015

Ayrıca, Türkiye’de katılım paylarının tamamlayıcı özel sağlık sigortası tarafından karşılanması yasalar ile engellenmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu sebeple katılım payı tamamlayıcı sağlık sigortalarının kapsamına dahil değildir.

Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Vergi Teşvikleri

Sağlık sigortalarına ilişkin gelir vergisi matrahını etkileyen hususlar Gelir Vergi Kanununun 63. ve 89. Maddeleri ile düzenlenmektedir. Bu maddelerde yer alan hükümler uyarınca şahıs sigortalarına ödenen katkı payı ve primlerinin, belirli şartlar dahilinde, gelir verisi matrahının tespitinde indirim yapılabilmektedir. Söz konusu indirim ücret gelirleri üzerinden hesaplanan vergi matrahından indirim ve yıllık gelir vergisi üzerinden hesaplanan vergi matrahından indirim olarak iki şekilde uygulanmaktadır.

09 Ağustos 2005 tarihli, 256 Sayılı Gelir Vergisi Genel Tebliği ise bireysel emeklilik sistemi ve şahıs sigortaları için ödenen katkı payı ve primlerin gelir vergisi matrahının hesaplanmasında indirimi ve bu indirime ilişkin olarak katkı payı ve primlerin belgelendirilmesi konularında açıklık sağlamıştır. 256 Sayılı Gelir Vergisi Genel Tebliği’nde açıklandığı üzere indirimin uygulanmasında dikkate alınacak kriterler şu şekildedir:

Sigorta Şirketinin Türkiye’de Kurulu ve Merkezinin Türkiye’de olması,

Sigorta Poliçesinin bu şirketle yapılmış olması,

Sigorta Priminin ödenmiş olması ve sigorta şirketince veya anlaşmalı bankaca verilecek makbuz, dekont vb. belge ile belgelendirilmesi gereklidir.

Ücretliler tarafından ödenen sigorta primlerinin vergi matrahından indirimi hususunda 07.01.2001 tarihinden itibaren düzenlenmiş şahıs sigorta poliçelerine ilişkin ödenen primler ve indirim konusu yapılabilecek prim toplamının üst sınırı, ödendiği aydaki brüt ücretin % 15’i aşamamaktadır. Ayrıca bu sınıra ilaveten ikinci indirim sınırı da asgari ücretin yıllık tutarını da

79

aşmaması hükme bağlanmıştır. Asgari ücrette yıl içerinde meydana gelebilecek değişiklikler indirim yapılacak tutarların hesabında dikkate alınmaktadır.

Sigorta primlerinin işverenlerce ödenmesi halinde ise de brüt ücretin %15’i, ve asgari ücret sınırı dikkate alınmaktadır. İndirim konusu yapılacak prim tutarının tespitinde esas alınacak ücret, işveren tarafından çalışana hizmeti karşılığında ödenen aylık (maaş), prim, ikramiye, sosyal yardımlar ve zamlar gibi sürekli ödemelerin brüt tutarı toplamından ibarettir.

80

Öneriler ve Sonuç

Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları maliyetleri, kapsamı ve hastane ağını tamamlayarak kişilerin sağlığa erişimini kolaylaştırmakta, seçim şanslarını arttırmakta ve daha konforlu şekilde hizmet alma fırsatı sunmaktadır. Yaşlanan nüfus ile birlikte artan sağlık ihtiyaçları ve sağlık giderleri, teknoloji gelişimine paralel olarak ortalama yaşam süresinin ve hasta beklentilerinin artması sağlık harcamalarının finansmanına yönelik baskıyı arttırmaktadır. Gelişmiş ülkelerin çoğunda nüfus ve içerik olarak kapsamın genişliği ile dikkat çeken sosyal mevzuat kapsamında sunulan sağlık sigortaları, finansmana yönelik artan baskı ile çeşitli şekillerde mücadele etmektedir. Katılım payı uygulamaları geliştirilerek sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımının önüne geçilmeye çalışılmış, sevk zinciri uygulaması desteklenerek birinci basamak tedavi oranı ve başarısı yükseltilmeye çalışılmıştır. Rapor kapsamında incelenen uluslararası örneklerde de bu trend görülmektedir. Katılım payı ve sevk zinciri uygulamalarının yanı sıra finansmanın ve risklerin devlet ile özel sektör arasında paylaşılmasına olanak sağlayan tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortaları rapor kapsamında incelenen ülkelerde ön plana çıkmaktadır. İsteğe başlı özel sağlık sigortasının nüfusu kapsama oranları ülkeler arasında farklılık gösterirken Fransa’da bu oran 2012 itibari ile %95’e ulaşmıştır. Mali risklerin paylaşımının yanı sıra cepten ödemelerin azaltılması ve yapılan ödemelerin kayıt altına alınması ile tamamlayıcı sağlık sigortaları sağlık finansmanına katkıda bulunmaktadır.

Artan talebe ve teknolojik gelişime bağlı olarak sağlık maliyetinin yükselmesi nedeniyle genel sigorta kapsamında sunulan hizmet fiyatlarının artışına yönelik baskı isteğe bağlı özel sağlık sigortacılığı aracılığı ile azaltılabilmektedir. Artan maliyetlerin cepten ödeme yolu ile hastaya yansıtılmasının sağlık hizmetlerine erişimini kısıtlaması ve önleyici sağlık hizmetlerinin etkinliğini azaltması sebepleri ile kişinin sağlık durumunda gerilemeye yol açacağı unutulmamalıdır. Bu durum amaçlanan mali kontrolün ötesinde ters etki yaratarak kronik hastalıkların gelişimini hızlandıracak, uzun vadede maliyet artışına sebep olacaktır. Sigortalıyı ani fiyat artışlarına karşı koruyan tamamlayıcı özel sağlık sigortaları bu açıdan kritik önem taşımaktadır. Ayrıca, finansman kurumu ile anlaşmalı sağlık hizmet sunucularının hizmet bedelleri faturaları tamamlama amaçlı sigorta şirketi tarafından inceleneceği için tamamlayıcı özel sağlık sigortası sistemde ikili denetim fırsatı sunmaktadır. Böylelikle usulsüzlüklerin önlenerek sağlık sisteminin güçlendirilmesi açılarından tamamlayıcı özel sigorta sistemi önemli bir rol oynamaktadır.

Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortalarının Avantajları

Mali risklerin kamu ve özel sektör arasında paylaşılması Sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılarak sağlık hizmet seçeneklerinin arttırılması Bireylerin cepten yaptıkları harcamaların azaltılması ve kayıt altına alınması Sağlık hizmetlerinin kalitesinde artış sağlaması Geniş kapsamlı ve düşük maliyetli kurumsal poliçeler ile çalışan memnuniyetinin ve bağlılığının

arttırılması Sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortasına yönelik fiyat artışı baskısının

hafifletilmesi Kapasite kullanımının arttırılması İkili denetim mekanizmasının sistemdeki usulsüzlüklerin engellenmesine destek olması

81

Ülke örneklerinde tamamlayıcı sağlık sigortası sahip olma kararını etkileyen ana faktörler çeşitlilik göstermektedir. Örneğin İngiltere’de kamu sağlık sisteminde yaşanan bütçe

açıklarının ve sağlık hizmetlerinde artan talebin yansıması ile uzun bekleme süreleri bulunmaktadır. Uzun bekleme sürelerinin önüne geçme isteği bireyleri tamamlayıcı sağlık sigortasına yönlendiren temel unsur olarak ifade edilmektedir. Ayrıca İngiltere’de özellikle diş tedavilerinde özel sağlık hizmetlerinin daha kaliteli olduğu algısı ve diş tedavilerindeki maliyetlerin tamamlanması isteği kişileri teminat kapsamında diş tedavisi olan özel sağlık sigortası poliçelerine yönlendirmektedir. İngiltere örneğinde tespit edilen bir diğer bulgu ise çalışanların grup poliçelerine verdiği yüksek önem nedeniyle işverenlerin sundukları yan haklar arasında özel sağlık sigortası poliçelerinin öne çıkması olmuştur. Benzer bir şekilde Fransa’da da tamamlayıcı özel sağlık sigortasında grup poliçelerinin rolü büyüktür. 1 Ocak 2016 tarihinden itibaren Fransa’da işverenlere işyeri ölçeğinden bağımsız olarak tamamlayıcı özel sağlık sigortası sunma zorunluluğu getirilmiştir. Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortaları maliyeti tamamlaması açısından ön plana çıkmaktadır. Ayrıca akademik çalışmalar yardımcı tıbbi malzeme veya hizmet (diş tedavisi, protezler, gözlük, kontakt lens, işitme cihazları, vb.) ihtiyacının Fransa’da tamamlayıcı sağlık sigortasına sahip olma kararını etkilediğini ortaya koymaktadır. Yardımcı tıbbi malzeme veya sağlık hizmeti ihtiyacı bulunan kişilerin diğer kişilere nazaran tamamlayıcı sağlık sigortası sahibi olma oranının yüksek olduğu ifade edilmektedir.

Belçika’da ise tamamlayıcı sağlık sigortaları yatarak tedavilerde maliyeti tamamlaması

yönüyle; ayakta tedavilerde ise sosyal sağlık sigortasının kapsamında olmayan veya daha dar kapsamlı olan plastik cerrahi, gözlük masrafları ve ortodonti tedavilerini içeren ürünler sunması nedeniyle tercih sebebidir. Almanya’da bekleme sürelerinin düşük olması nedeniyle hastane

ağının tamamlanması karar almada önemli bir rol oynamazken zorunlu olan uzun süreli bakım sigortasında kapsam ve maliyet tamamlayıcı özel sağlık sigortaları dikkat çekmektedir. Öte yanda, genel sağlık sigortasındaki temel paketin özel sigorta şirketlerince sağlanması nedeniyle Hollanda incelenen diğer ülkelerden farklılık göstermektedir. Tamamlayıcı özel

sağlık sigortasına ilişkin bilincin yüksek olması tamamlayıcı sağlık sigortasının yaygın kullanımına yönelik etkenlerden biridir. Genel sağlık sigortası tarafından karşılanmayan hizmetlerin tamamlayıcı sağlık sigortaları poliçeleri ile sunulması ve farklı poliçeler ile birlikte tamamlayıcı sağlık sigorta poliçelerinin yapılandırılması tamamlayıcı özel sağlık sigortası kullanımını arttırmaktadır. Bekleme sürelerinin önüne geçme arzusu İngiltere’de olduğu gibi Hollanda’da da kişileri özel sağlık sigortasına yönlendiren etkili bir unsurdur.

Dünya örneklerinde sağlık sisteminde mali sürdürülebilirliğin sağlanması ve isteğe bağlı özel sağlık sigortacılığının gelişimi açısından çeşitli teşvik mekanizmaları bulunmaktadır. Özel

sektör ile risk paylaşımının arttırılması hedefi ile özel sağlık sigortacılığı sektörü çeşitli finansal araçlar ile desteklenmiştir. Vergi teşvikleri yaygın olarak kullanılırken özel sağlık sigortasının zorunlu hale getirildiği örnekler de bulunmaktadır. Fransa’da tamamlayıcı özel sağlık sigortası grup poliçelerinin işverenler için zorunlu hale getirilmesi bu duruma örnek gösterilebilir. Fransa bölümünde ele alındığı üzere bu uygulama özel sağlık sigortası bulunmayan kişilerin kapsam

Tamamlayıcı ve Destekleyici Özel Sağlık Sigortasının Tercih Edilme Nedenleri

Genel Sağlık Sigortası dışında kalan maliyetin tamamlanması

Yardımcı tıbbi cihazlar ve hizmet ihtiyacı olan kişilerce maliyetlerin ve kapsamın tamamlanması

Tedavinin özel sağlık hizmet sunucularına yönlendirilmesi ile tedavinin istenilen zamanda yapılması, bekleme sürelerinin önüne geçilmesi

İşverenler tarafından sunulan özel sağlık sigortasının değerli bir yan hak olarak görülmesi Kişiye özel ihtiyaçlar ile ürün çeşitliliğinin sağlanması ve sosyal güvenlik mevzuatı

kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamının tamamlanması

82

dahiline alınması açısından olumlu karşılansa da özellikle küçük ve orta ölçekli işyerleri için uygulama zorluğuna yol açabileceği, finansal yük oluşturacağı kaygıları ile eleştirilmektedir. Toplam girişimlerin %99,8’inin küçük ve orta ölçekli işyerinden (KOBİ) oluştuğu, KOBİ’lerin toplam istihdamın %75,8’ini barındırdığı ülkemizde128 bu uygulamanın mevcut durumda uygulama zorluğuna yol açmasının yanı sıra teşvik ile desteklenmemesi halinde yükselen işgücü maliyetleri sebebi ile işverenleri kayıt dışı çalıştırmaya itebileceği veya kalite unsuru gözetilmeden en düşük teminatı sunan poliçelerin yaygınlık kazanabileceği düşünülmektedir. Uygulamanın büyük ölçekli işyerleri için zorunlu tutularak revize edilmesi önerisi ise eşitlik ilkesine ters düşmektedir. Söz konusu riskler sebebi ile Türkiye modelinde başarıya ulaşabilecek farklı uygulamalar önerilmektedir. Önerilerin kapsamı, riskleri ve avantajları Tablo 14’de özetlenmiştir.

Tamamlayıcı özel sağlık sigortası grup poliçelerinin mevcut teşvik sistemlerine dahil edilerek isteğe bağlı olarak desteklenmesi: Fransa örneğinden yola çıkılarak yapılan ilk öneri isteğe bağlı

özel sağlık sigortası grup poliçelerinin finansal araçlar ile özendirilmesi ve yaygınlığının arttırılması yönündedir. Herhangi bir zorunluluk yaptırımı getirilmeden grup poliçelerinin mevcut teşvik sistemlerinin içerisine dahil edilmesi hem uygulamada karşılaşılabilecek zorlukları aşma hem de sistemin güçlendirilmesi fırsatları yaratacaktır. Kayıt dışı işçi çalıştırmayı özendirmemesi ve işverene ek maliyet getirmemesi açısından isteğe bağlı özel sağlık sigortalarının gelişiminin prim indirimi vasıtası ile sağlanabileceği düşünülmektedir. Ülkemizde yaygın olarak uygulanan 5510 sayılı Kanun kapsamında düzenlenen 5 Puanlık Prim İndirimi teşviki, işgücü maliyetlerini düşürmesi dolayısıyla istihdam artışını hedeflemektedir. Ayrıca kullanım şartları arasında kayıtdışı işçi çalıştırmama ve primlerin düzenli ödenmesi gereklilikleri olduğundan isteğe bağlı özel sağlık sigortalarının bu teşvikin yeniden düzenlenmesi ile geliştirilmesi kaçınılmak istenen riskleri önleyecektir. Bu önerinin başarısı gerekli aktüeryal hesapların yapılarak etki analizinin teşvik tasarımından önce yapılmasına bağlıdır. Sunulan avantajlar arasında tamamlayıcı özel sağlık sigortasının sunduğu fırsatların yanı sıra çalışan memnuniyetinin ve işyeri bağlılığının arttırılması, yan hakların geliştirilmesi yönünden özel sağlık sigortasında kurumsal bilinirliğin sağlanması ve işgücü kayıplarının azaltılması yer almaktadır.

Devletin sunduğu finansal teşvik araçları ile özel sağlık sigortasının geliştirilmesi: Devletin sunduğu finansal teşvik araları ile

özel sağlık sigortalarının geliştirilmesinin hedeflendiği ülke örnekleri bulunmaktadır. Örneğin gelir düzeyi yüksek kişiler için isteğe bağlı özel sağlık sigortası yaptırma zorunluluğu bulunan Avustralya’da bu kişilerin özel sağlık sigortasına sahip olmaması halinde ek vergi yaptırımı uygulanmaktadır.129 Ayrıca düşük ve orta gelirli bireyler sisteme katılım açısından devlet tarafından desteklenerek sigorta primlerinde indirim yapılmaktadır. Finansal araçlar ile devlet desteğinin sağlanması ve hedeflenen uygulamanın yaygınlığının arttırılması açısından bireysel emeklilik sigortası (BES) örneği Türkiye’de uygulanan başarılı örnekler arasındadır. Bu bağlamda BES benzeri bir sistem ile tamamlayıcı özel sağlık sigortalarının gelişimi önerilmektedir. BES’in finansal olarak ülkemize en büyük katkılarından biri, ülke genelinde tasarrufların arttırılmasıdır. Dolayısıyla bireylerin özel sağlık sigortası sistemine erken yaşta girerek sistemde kaldığı süre boyunca yaşlılıkta artan giderlerine yönelik tasarrufta bulunabileceği uygulama örneklerinin uzun vadede artan maliyetlerin kontrolü açısından daha faydalı olacağı düşünülmektedir. Böyle bir sistem kişilerin gelirlerinin yüksek olduğu çalışma yaşı süresince birikim yapmasına ve uzun vadede risklerini özel sigorta aracılığı ile yönetmesine olanak sağlayacaktır. Ancak bu sistemin hayata geçirilmesi için uzun süreli sigorta poliçelerinin hazırlanabilmesi açısından mevzuat değişikliğine ihtiyaç duyulmaktadır. Tamamlayıcı özel sağlık sigortası poliçelerinin uzun

128 TÜİK (2014) Küçük ve Orta Büyüklükteki Girişim İstatistikleri 129 Avustralya bu rapor kapsamında incelen ülkelerden biri olmamasına rağmen teşvik tasarımlarındaki çeşitlilik göz önünde

bulundurularak Türkiye için özel bir tasarımda örnek olarak ele alınmıştır.

Öneri 1

Öneri 2

83

dönemli olarak tasarlandığı Belçika, bu açıdan uygulama örneği oluşturmaktadır. Sistemin başarısı için bir önceki öneride olduğu gibi aktüeryal hesaplamaların yapılması, devlete ve sigorta şirketlerine düşen yüklerin uzun dönemli olarak hesaplanması gerekmektedir. Bu açıdan bireysel emeklilik sigortası tecrübesinin sağlık sigortası uzmanları ile paylaşılması ve uygulama tasarısının paydaşların katılımı ile ortak olarak hazırlanması önerilmektedir. Ayrıca, vergi teşviklerinin arttırılması da tamamlayıcı özel sağlık sigortası kullanımını destekleyecektir. Bu bağlamda, 193 Sayılı Gelir Vergisi Kanunu’nun 63 ve 89’uncu maddelerinde yer alan oranların aktüeryal hesaplarının yapılarak yükseltilmesi önerilmektedir. Bu açıdan, Bakanlar Kurulu madde metninde geçen oranları ve asgari ücret tutarını 2 katını aşmayacak şekilde yeniden belirlemeye yetkilidir.

Bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin yaygınlaştırılması ve ilgili taraflarca desteklenmesi: Türkiye’de özel sağlık sigortalarının gelişiminin sağlanması ve yaygınlığın arttırılması için bilinirliğin arttırılması önem taşımaktadır. Bu açıdan sigorta şirketlerinin yanı sıra devletin konuyu sahiplenerek bilinirlik artışına destek olması beklenmektedir. 10. Kalkınma Planında ve Orta Vadeli Programda gelişimine yer verilen tamamlayıcı özel sağlık sigortası konusunda hedeflenen noktaya gelebilmek adına bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin yaygınlaştırılması önerilmektedir. Bu açıdan kamu spotları aracılığı ile farkındalığın arttırılması önerisi ilgili kurum ve kuruluşlar tarafından değerlendirilmelidir.

Sigorta ürünlerinin fiyat ve kapsam karşılaştırılmasını sağlayan portallerin oluşturulması ve kamu kurumlarınca denetlenmesi: Öte yandan bilinirliğin arttırılması faaliyetlerini şeffaflığın sağlanması hedefi ile örtüştürecek bir uygulama örneği Hollanda’da bulunmaktadır. Özel sağlık sigortasının teminat içeriklerinin ve fiyatlarının internet ortamında karşılaştırılabildiği bir portal devlet tarafından finansal olarak desteklenmekte ve içerik olarak kontrol edilmektedir. Böylelikle kullanıcıların bilgiye erişimi kolaylaştırılırken sunulan bilgilerin doğruluğu devlet tarafından denetlenmektedir. Bu uygulama bilinirliğin gelişimine katkıda bulunurken kullanıcılara zaman kazandırmaktadır. Sigorta ürünlerinin karşılaştırılabildiği ve içeriğin resmi kurumlar/uzmanlar tarafından denetlendiği bir portal uygulamasının Türkiye için faydalı olacağı düşünülmektedir. Hizmet kalitesine yönelik vurguların yapılması ile kişilerin sadece maliyete göre karar vermesinin önüne geçilebileceği düşünülmektedir. Bu yönde oluşan riskin önüne geçilmesi için bireylerin ayrıca hizmet kalitesi hakkında bilinçlendirilmesi gerekmektedir.

Teminat paketlerinin özelleştirilmesi ve ihtiyaca yönelik ürün çeşitliliğinin arttırılması: Dünya uygulamalarında karşılaşılan bir

diğer dikkat çekici unsur tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerindeki çeşitlilik olmuştur. İncelenen tüm ülkelerde kişilerin ihtiyaçlarına yönelik geniş veya dar kapsamlı tamamlayıcı özel sağlık sigortası ürünleri bulunmaktadır. Diş tedavileri veya gözlük masrafları gibi mal ve hizmetlerin teminat kapsamında yer alabildiği ve kişilerin tercihlerinde belirleyici rol üstlendiği görülmektedir. Bu açıdan kişiye özel ihtiyaçlara cevap verecek şekilde poliçelerin çeşitlendirilmesi ve geliştirilmesi önerilmektedir. Ayrıca Türkiye’de geniş kapsamı ile hizmet vermekte olan genel sağlık sigortasının istisnai hizmetlerini içerecek şekilde tamamlanabileceği düşünülmektedir.

Sevk zinciri uygulamasının desteklenmesi ve geliştirilmesi:

Finansal destekler ve bilinirlik arttırıcı faaliyetlerin yanı sıra ülke incelemelerinde sevk zinciri uygulamasının gelişimine yönelik uygulamalar dikkat çekmektedir. İngiltere ve Hollanda’da zorunlu sevk sistemi uygulanırken rapor kapsamındaki diğer ülkelerde sevk zincirinin yaygınlaştırılması çeşitli uygulamalar ile teşvik edilmektedir. Örneğin Fransa’daki tercih edilen hekim uygulaması ile

Öneri 3

Öneri 4

Öneri 5

Öneri 6

84

hastalara aile hekimlerini seçme şansı verilmiş, sevk zinciri yolu ile ikinci ve üçüncü basamak tedavi merkezlerine yönlendirilen hastalarda ilave ücretlerde indirim ve vergi teşviki sağlanmıştır. Bu açıdan katılım paylarının düşürüldüğü ülke uygulamaları da mevcuttur (Almanya). Bu açıdan Türkiye’deki mevcut kısıtlar göz önünde bulundurulduğunda sevk zinciri uygulamasının etkin kullanımına yönelik tedbir alınması ve yol haritasının belirlenmesi gerekmektedir. İncelenen ülke örneklerinde olduğu gibi finansal teşvik aracılığı ile sistemin desteklenmesi önerilmektedir. Bu çerçevede, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 70’nci maddesinde değişiklik yapılması ve Kanun’un taslak halinde yer alan ve sevk zincirine uyulmadan yapılan başvurularda hasta katkı payı oranlarının farklılaştırılması önerilmektedir.

Aile hekimliği sisteminin geliştirilmesi: Sevk zinciri

uygulamasının ancak aile hekimliği sisteminin güçlendirilmesi ile etkin bir şekilde uygulanabileceği bilinmektedir. Birinci basamak tedavilerin güçlendirilmesi ile yüksek maliyetli ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin kullanımının azaltılması sağlık maliyetlerinin kontrol altına alınması açısından önemlidir. Ülke örneklerinde hastaların aile doktorunu seçebildiği veya coğrafi yakınlığa göre hastanın atandığı sistemler mevcuttur. Aile hekimliğinde olası aksaklıkların önlenmesi ve hizmetlerin mesai saatleri dışında da devam edebilmesi açısından aile hekimlerinin bölgesel olarak yapılandırıldığı Fransa uygulaması Türkiye’de sistemin gelişimi açısından örnek teşkil edebilmektedir. Bu açıdan aile hekimliği sisteminin gelişimine yönelik tedbirlerin alınarak hayata geçirilmesi önerilmektedir.

Koruyucu sağlık programlarının güçlendirilmesi ve tamamlayıcı sağlık sigortası ile entegre bir şekilde teşvik edilmesi: Aile

hekimliğinin yanı sıra koruyucu programların yaygınlaştırılması ile toplum sağlığının geliştirilmesi, kronik hastalıkların kontrol edilmesi birçok ülkede hedeflenmektedir. Almanya uygulamasında tarama ve aşılama gibi önleyici programlara katılımın arttırılması amacıyla devlet prim indirimi teşviki uygulamaktadır. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın 2013-2017 Stratejik Planı incelendiğinde, koruyucu ve temel sağlık hizmetlerinin etkili kullanımı bu bağlamda ön plana çıkan stratejik hedefler arasındadır. Bu çerçevede:

Sağlığın teşviki ve sağlıklı hayat programlarının (örneğin kalp ve damar hastalıklarını önleme ve kontrol programı, diyabet önleme ve kontrol programı vb.) kullanımının yaygınlaştırılması,

Birinci basamak sağlık hizmetlerine erişimin arttırılması,

Koruyucu diş sağlığı hizmetlerinin kullanılmasının arttırılması,

Koruyucu ruh sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi,

Kanser tarama programlarının iyileştirilmesi

stratejileri yer almaktadır. Koruyucu programların kullanımının arttırılması hedeflenirken, dünya uygulamalarında olduğu gibi Türkiye’de de finansal teşvik mekanizmaları ile önleyici programların arttırılması ve kullanımının tamamlayıcı özel sağlık sigortası ile birlikte yaygınlaştırılması önerilmektedir.

Sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılmasına yönelik gelişim önerileri: Ülkemizde hizmet alımlarında SUT fiyatlarının, maliyet bazlı

hesaplama yapılarak belirlenmemesi nedeniyle sağlık kuruluşları bazı hizmetlerde maliyetlerinin altında çalışmak durumunda kalmaktadır. Öte yandan SUT fiyatlarının yıllara göre sabit kalması prim hesaplamasında belirsizliğe yol açmaktadır. Yıllar bazında SUT fiyatlarının ne şekilde ve hangi parametreye bağlı olarak artacağı belirlenerek; TEFE, TÜFE vb. bir endekse bağlanması gerektiği düşünülmektedir. Ancak bu şekilde destekleyici sağlık sigortaları için ödenecek fark ücretlerinin primlere olan

Öneri 7

Öneri 8

Öneri 9

85

etkisi hesaplanabilecektir. Bu bağlamda, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda değişiklik yapılması gerekmektedir. Ayrıca, tanı ve tedavi protokollerinin gelişmiş ülke standartlarına yükseltilmesi hem sağlık hizmetlerinin hem de sağlık finansmanının etkinliğini arttıracaktır. Morbidite ve mortalite verilerinin gerçeği yansıtır şekilde tutulabilmesi ve sağlık hizmetlerinin kompleks işlemler için doğru fiyatlandırılabilmesi için tanı ve tedavi prosedürlerinin geliştirilerek ilgili taraflarca etkin bir şekilde kullanımının sağlanması gerekmektedir.

Kamu sağlık sunucularında tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası kullanımına yönelik fiyatlandırma stratejisinin geliştirilmesi: Kamu sağlık hizmeti sunucularına yönelik altyapı ve

ücretlendirme stratejisinin tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının kullanımına izin verecek şekilde düzenlenmesi önerilmektedir. Düzenleme kapsamında kamu hastanesine aktarılan ödemenin hastanenin gelişimi için kullanılacağı temin edilmelidir. Bu uygulama hem kamu hastanelerinin finansman sorununa çözüm olabilecek hem de hizmet kalitesinin artırılmasını sağlayarak tüm vatandaşlara avantaj sağlayabilecektir. 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73’üncü maddesinde yer alan hüküm çerçevesinde kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları otelcilik hizmeti ile dördüncü fıkrada belirtilen istisnai sağlık hizmetleri dışında, sağladıkları sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret talep edememektedir. Bu bağlamda, kamu sağlık hizmeti sunucuları ile de tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası anlaşması yapılabilmesi için 5510 sayılı Kanun’un 73’üncü maddesinin gözden geçirilmesi gerektiği düşünülmektedir.

Tüm sağlık kurumlarına geri ödeme yapılabilmesi için farklı anlaşma ve ödeme modellerinin geliştirilmesi: Poliçe sahiplerinden

gelen talebe yönelik olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının gelişimi için SGK’nın doğrudan ödeme yapmadığı kurumlara ve anlaşmalı kurumlardaki anlaşmasız hekimlere de SGK’nın belirli koşullarda ödeme yapmasını sağlayan bir model geliştirilmesi gündeme gelebilmektedir. Bu uygulamanın hayata geçebilmesi için SGK anlaşmasının hekim bazında yapılabilmesinin sağlanması gerekmektedir. Medula sisteminin hekim bazında anlaşma yapılabilecek şekilde geliştirilerek yapılandırılması önerilmektedir. Ayrıca, 5510 Sayılı Kanun’un ilk taslağında sözleşmeli ve sözleşmesiz tüm sağlık kurumlarına ödemenin yapılabildiği bir model yer almıştır. 5510 Sayılı Kanun’un 73’üncü maddesinde yapılacak değişiklikle sistemin tüm sağlık kurumlarında çalışır hale getirilmesi mümkündür. 73. Maddenin ilk taslağı şu şekildedir: “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.

Anlaşmasız sağlık kurumları ile tamamlayıcı sağlık sigortasının yapılabilmesine izin verecek bir sistem tamamlayıcı sağlık sigortacılığını geliştirme fırsatı sunmakta, bireylere doktor seçimi konusunda daha geniş yelpazede hizmet seçeneği sağlamaktadır. Ancak böylesi bir uygulamanın başarı ile hayata geçirilebilmesi için gerekli mevzuat düzenlemesinin ilgili tarafların mutabakatı ile yapılması gerekmektedir. Mevcut sistemin revize edilmesini gerektireceğinden farklı ödeme ve anlaşma modelleri dikkatli bir şekilde titizlikle tasarlanmalıdır.

Öneri 10

Öneri 11

86

MEDULA sitemine erişim ve veri paylaşımı: Medula sistemine

erişim, tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının işleyici açısından kritik önem taşımaktadır. Özellikle fark ücretini teminat altına alan poliçelerde, SGK ile paralel provizyon alınabilmesi için sigorta sunucusunun Medula sistemine erişimi gerekmektedir. Bu yapı provizyon konusunda ikili denetim mekanizması oluşturarak sistemdeki olası usulsüzlüklerin engellenmesine destek olmaktadır. Sağlık hizmet sunucuları, SGK ve sigorta şirketlerinin tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortası poliçesi kapsamında faturalandırma işleminin sağlıklı yürütebilmesi için Medula sistemine erişimdeki sorunların önüne geçilmelidir. Aynı zamanda veri paylaşımı, tüm sağlık poliçelerinde riziko analizi yapılabilmesi için önem taşımaktadır. Bu kapsamda, sağlık hizmet sunucusu, sigorta şirketi ve SGK arasındaki kritik veri paylaşımına ilişkin esasların revize edilerek paylaşımına ilişkin talepler konusunda, ilgili tüm tarafların görüşü alınarak karşılıklı rıza ve kişisel veri gizliliği esasları ile veri paylaşımı konusunda mutabakata varılmalıdır.

Yukarıda sunulan önerilere ilaveten, denetim mekanizmalarının iyileştirilmesi; ödeme sistemlerine ve paylaşılan bilgi teknolojisi platformlarına ilişkin iyileştirmelerin yapılması gibi önlemler ile kamu kurumu veya bağımsız kuruluşlar aracılığı ile kullanıcı memnuniyet anketlerinin yapılarak senelik olarak yayımlanması gibi tamamlayıcı özel sağlık sigortasının gelişimine katkıda bulunacak uygulamaların hayata geçirilmesi önerilmektedir.

Öneri 12

87

Tablo 14: İsteğe Bağlı Özel Sağlık Sigortalarının Gelişimine Yönelik Öneriler

Türkiye için Özelleştirilmiş Öneriler

Öneriler Riskler Avantajlar

Grup Poliçelerinin Mevcut Teşvik Sistemlerine Dahil Edilerek İsteğe Bağlı Olarak Desteklenmesi

(Fransa)

Etki analizinin yapılarak aktüeryal hesaplamaların etkin ve doğru planlanması uygulamanın başarısı açısından kritik önem taşımaktadır.

İşveren için çalışan bağlılığının arttırılması, işgücü kayıplarının önüne geçilmesi,

Kurumsal farkındalığın arttırılması

Bireysel Emeklilik Sigortası Sisteminde Olduğu Gibi Devletin Primlerin Bir Kısmını Ödemesi (Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Uzun Dönemli Hesaplanması)

(Belçika)

Etki analizinin yapılarak aktüeryal hesaplamaların etkin ve doğru planlanması uygulamanın başarısı açısından kritik önem taşımaktadır.

Risk değerlendirme sistemlerinin revize edilmesi gerekmektedir.

Kapsamlı mevzuat düzenlemesi ve değişikliği (risk değerlendirme sisteminin ve teminat paketlerinin düzenlenmesi amacıyla) gerekmektedir.

Bilinirliğin ve bireysel farkındalığın arttırılması

Yaşlılık ile artan sağlık harcamalarına karşı bireylerin gelir düzeyinin yüksek olduğu dönemde önlem alabilme fırsatının kuvvetlendirilmesi

İsteğe bağlı özel sağlık sigortalarının yaygınlaştırılması ile risklerin kamu ve özel sektör arasında paylaştırılması

Bilinirliğin Arttırılmasına Yönelik Öneriler


Sigorta Ürünlerinin Fiyat ve Kapsam Karşılaştırılmasını Sağlayan Portallerin Oluşturulması/ Kamu Kurumlarınca Denetlenmesi

(Hollanda)

Maliyetlerin ön plana çıkarak hizmet kalitesinin göz ardı edilmesi önlenmelidir.

Kişiye yönelik ihtiyaca yönelik geliştirilen kapsamın portalde yeterince detaylı yansıtılamaması durumu ile karşılaşılabilmektedir.

Bilinirliği ve şeffaflığı arttırması

Kişilerin doğru bilgiye erişiminin sağlanması

Özel sağlık sigortası yaptırmak isteyen kişilere zaman kazandırması

Bilinirlik Arttırıcı Faaliyetlerin Yaygınlaştırılması ve İlgili Taraflarca Desteklenmesi

(Almanya, Fransa, Hollanda)

- Özel sağlık sigortasının nüfus kapsayıcılığının arttırılması

88

Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Ek Öneriler


Teminat Paketlerinin Özelleştirilmesi ve İhtiyaca Yönelik Ürün Çeşitliliğinin Arttırılması

(Almanya, Belçika, Fransa, Hollanda, İngiltere)

- Kişilerin ihtiyacına göre hizmetlerin tasarlanması ile maliyet avantajı sunması

Tercih edilirliğin arttırılması, kullanımın yaygınlaştırılması

Koruyucu Hekimliğin ve Programların Güçlendirilmesi

(Almanya )

- Kronik hastalıkların azaltılması nedeniyle sağlık finansmanın desteklenmesi

Halk sağlığının arttırılması

Sevk Zincirinin Finansal Olarak Desteklenmesi (Almanya, Belçika, Fransa)

Uygulamanın başarısı etki analizinin yapılarak aktüeryal hesaplamaların etkin ve doğru planlanmasına dayanmaktadır.

Aile hekimi sisteminde Türkiye’de mevcut sorunlar sevk zinciri sisteminin etkin uygulanmasını engelleyebilmektedir.

Finansal sürdürülebilirliğin desteklenmesi, maliyetlerin azaltılması

Aile Hekimliğinin Geliştirilmesine Yönelik Tedbirlerin Alınması (İngiltere, Hollanda, Fransa)

- Uygulamanın yaygınlaştırılması,

Sevk zinciri sisteminin uygulanabilmesi

Birinci basamak hizmetlerin güçlendirilmesi

SUT Sisteminin Maliyet Hesaplanması, Tanı ve Tedavi Prosedürleri Yönünden Revize Edilmesi

- Tanı ve tedavi prosedürlerinin geliştirilerek sağlık sistemine entegre edilmesi

Fark ücretlerinin primlere olan etkisinin hesaplanabilmesi

Kamu Sağlık Sunucularında Farklı Fiyatlandırma Modellerinin Geliştirilmesi

Bireylerin eşitlik algısının iyi yönetilmesi gerekmektedir. Bu yönde iletişim stratejisi hazırlanmalıdır.

Kamu hastanelerinin finansmanına katkıda bulunması

Hizmet kalitesinin arttırılması

89

Özel Sağlık Sigortasının Gelişimine Yönelik Ek Öneriler


Tüm sağlık kurumlarına geri ödeme yapılabilmesi için farklı anlaşma ve ödeme modellerinin geliştirilmesi:

Mevzuat düzenlemesi gerektireceğinden yeni tasarımın paydaş katılımı ile titizlikle tasarlanması gerekmektedir.

SGK ile anlaşmasız kurumlarda uygulamanın önü açılacağından olası usulsüzlüklerin engellenmesi amacıyla güçlü denetim sistemine ihtiyaç duyulmaktadır.

Politika yapım sürecinde paydaşların ortak paydada buluşması gerekmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında hizmet sunucu ağının genişlemesi

Bireylere sunulan doktor yelpazesinin genişlemesi

Bireylerin istekleri doğrultusunda kaliteli sağlık hizmetlerine erişiminin kolaylaştırılması

Medula Sistemine Erişim ve Veri Paylaşımının Desteklenmesi, Mevcut Sorunların Tartışılarak Mutabakata Varılması

Bu süreçte kişisel veri gizliliği ilkelerine dikkat edilmelidir.

Provizyon konusunda ikili denetim mekanizması oluşturarak sistemdeki olası usulsüzlüklerin engellenmesine destek olunması

Sağlık poliçelerinde riziko analizlerinin desteklenmesi

90

EK1: Ülke İncelemeleri: Sağlık Sistemleri Verilerinin Karşılaştırmalı Tablosu

Tablo 15: Sağlık Sistemi Özellikleri Özet Tablosu

Almanya Belçika Fransa Hollanda İngiltere

Nüfus 81,04 Milyon 11,15 Milyon 64,64 Milyon 16,82 Milyon 64 Milyon

Ortalama Yaşam

Süresi 80,5 Yıl 80,3 Yıl 81,5 Yıl 80,8 Yıl 80,3 Yıl

Kişi Başı Sağlık Harcamaları

4811,82 $ 4526,08 $ 4333,58 $ 5601,11 $ 3310,70 $

Kişi Başına Düşen GSYH

47.690 $ 47.960 $ 44.060 $ 51.630 $ 46.020 $

Sağlık Harcamalarının GSYH'deki Payı

%11,3 %11,3 %11,7 %11,4 %9,3

Özel Sağlık Sigortalarının Sağlık

Harcamalarındaki Payı

%8,58 %4,08 %12,98 %5,32 %2,72

Özel Sağlık Sigortasının Nüfus

Kapsama Oranı

%32,4 %79,6* 95% %89* %10,9

Sosyal Güvenlik

Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortasının

Nüfus Kapsama Oranı

%88,9 99% ~%100 ~%100 ~%100

Sosyal Güvenlik

Kapsamında Sunulan Sağlık Sigortasının

Temel Paket Kapsamı

Akut bakımları, klinik laboratuvar testleri ve tanısal

görüntüleme hizmetlerinin tamamı; ayakta

tedavi hizmeti alınan hekim muayeneleri, ilaç ve diş bakımı

hizmetlerinin %76 ile %99 arasında değişen kısmı; fizik

tedavi hizmetlerinin %1 ile %99 arasında değişen kısmı;

gözlük/kontakt lens ve diş protezi hizmetlerinin %1 ile

%50 arasında değişen kısmı

Her tedavi için yapılan karşılama ve geri ödeme miktarı farklı

olmakla birlikte; pratisyen hekim ve uzman görüşmeleri,

evde doktor hizmetleri, diş tedavisi hizmetleri, podoloji (ayak tedavi),

fizik tedavi ve beslenme ile ilgili görüşmeler gibi sağlık hizmetleri

Hastane bakımı, reçete ile alınmış ilaçlar, teşhis

süreçleri, geri ödeme için onaylanmış protez harcamaları, diş ve

göz muayenesi, ayakta tedavi, uzun dönem ve zihinsel

tedavinin belirli bir bölümü, koruyucu hizmetlerin bir bölümü,

bağışıklık kazandırma, mamografi ve korolektal kanser

taramaları gibi önceden belirlenmiş bazı servislerin

tamamı

Pratisyen hekimler, hastaneler, uzmanlar ve ebeler tarafından sağlanan

hizmetler, 18 yaşına kadar olan diş tedavileri (18 yaşından sonra kapsam

uzman diş tedavilerini ve protezleri içermemektedir), tıbbi yardımlar ve cihazlar,

reçeteli ilaçlar, loğusa bakımı, ambulans ve hasta nakil hizmetleri, paramedikal bakım

(fiziksel/iyileştirici tedaviler, konuşma terapisi, mesleki terapi, diyetisyen hizmetleri ile

sınırlandırılmıştır), orta seviyedeki ruh sağlığını hafifletici temel ayakta ruh

sağlığı hizmetleri (birincil sağlık hizmetleri veren psikologlarla yapılan en fazla

5 seansı kapsamaktadır), karmaşık ve şiddetli ruhsal problemler için uzmanlar

tarafından verilen ayakta ve yatarak sağlık hizmetleri ve ilk üç tüp bebek denemesi, sigara

bırakma ve kilo kontrolü (yılda 3 saat ile sınırlandırılmıştır) gibi sağlıklı yaşama yardımcı

hizmetler

Pratisyen hekim tedavisi, yataklı veya ayakta tedaviler ve

ilaçları, diş hizmetleri, öğrenme bozukluğu tedavisi, rehabilitasyon,

göz tedavisi (katarakt ameliyatı), piyasadaki ilaçların %89'unun

ücretsiz olarak karşılanması

91

Almanya Belçika Fransa Hollanda İngiltere

Sağlık Sigortası Zorunluluğu

Var Var Var Var Var

Sevk Zinciri Uygulaması

Kısmi** Yok Kısmi** Var Var

Özel Sağlık Sigortası Teşvikleri

Uzun vadeli özel sağlık sigortaları ile kişilerin genç yaşta

ileri yaşlarda maruz kalacakları yüksek primlere karşı

kendilerini koruma altına alabilmelerinin sağlanması, bu

kapsamda yatan primlerin sigorta şirketi değişimi

sırasında transfer edilebilmesi, satın alınabilirliğinin

garantilenmesi için temel paket içeriğine sahip özel sağlık

sigortası katkı payının sosyal güvenlik

kapsamında sunulan sağlık sigortası içerisindeki

maksimum katkı payını geçmemesi şartının getirilmesi,

sigorta yaptırmak isteyen bir kişinin sigorta şirketi

tarafından sağlık sorunları nedeniyle geri çevrilmesinin

engellenmesi

Özel sağlık sigortalarının kişinin yaş veya sağlık

durumundan bağımsız olarak var olan sağlık sorunlarını kapsanacak

şekilde ömür boyu olarak düzenlenmesi şartı, tamamlayıcı

sağlık servisleri ile ilgili finansal risklerin karşılanması amacıyla

sağlık yatırım fonlarının kullanımı

Düşük gelirli vatandaşlara yapılan devlet destekleri, 1

Ocak 2016 itibari ile tüm özel sektör çalışanlarının

işverenleri aracılığı ile özel tamamlayıcı sağlık sigortasına

sahip olması şartının getirilmesi

Belli bir gelir seviyesinin altındaki bireyler için sağlanan prim destekleri, yaşlılar için

emekli maaşının artırılması, 18 yaş altı bireylerin sigorta masraflarının devlet tarafından

karşılanması ve çalışan sigortalarının yarattığı ekonomik baskıyı azaltmak

için işverenlerin ödediği gelire bağlı primler ve kurumsal vergi miktarlarında azalmaya

gidilmesi

-


Serbest Fiyatlandırma

Yöntemi, Referans Fiyatlandırma Yöntemi ve İhale

Yöntemi

Doğrudan Fiyat

Kontrolü ve Uluslararası Fiyat Kıyaslamaları

Doğrudan Fiyat Kontrolü, Uluslararası

Fiyat Kıyaslamaları ve Referans Fiyatlandırma Yöntemi

Doğrudan Fiyat Kontrolü, Uluslararası Fiyat

Kıyaslamaları, Referans Fiyatlandırma Yöntemi ve İhale Yöntemi

Serbest Fiyatlandırma

Yöntemi, Doğrudan Fiyat Kontrolü ve Kar Kontrolleri

* 2011 yılı verileri

** Bireyler aile hekimlerinden sevk almadan hastane ve uzman doktor hizmetlerine ulaşabilmekte ancak bu durumda

aldıkları sağlık hizmetleri için ek ödemeler yapmak zorunda kalmaktadırlar.

92

EK 2: Türkiye Sağlık Altyapısına İlişkin Veriler

Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Sağlık İstatistikleri

0

2

4

6

8

10

12

14

Mily

on

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

Yıllara ve Sektörlere Göre Toplam Hastane Yatağı Sayısı,

Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel Diğer

YBBO: %1,9

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

Yıllara ve Sektörlere Göre Nitelikli Yatak Sayısı

Sağlık Bakanlığı Üniversite Özel

YBBO:%15,5

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

Yıllara ve Sektörlere Göre Yoğum Bakım Yatağı Sayısı


YBBO:%25

0

100

200

300

400


Yıllara ve Sektörlere Göre Hastanelere Müracaat Sayısı

Yıllara ve Sektörlere Göre Hastanelere

Müracaat Sayısı

YBBO:%10,6

Yıllara ve Sektörlere Göre Yatan Hasta Sayısı

YBBO:%7,6