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Taller TresLegislación y Regulación con Impacto Financiero en la IndustriaUNE – Programa AHORA
201402 E02
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Objetivos específicos
Al finalizar el taller, el/la estudiante:
1. Reconocerá los riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales.
2. Explicará la diferencia entre fraude y abuso.
Ricardo L. Torres Muñoz 2
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Objetivos específicos
Al finalizar el taller, el/la estudiante:
3. Describirá como el “False Claim Act” aplica a la industria de la salud.
4. Describirá las implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA.
5. Explicara los objetivos principales de las leyes antimonopolisticas.
Ricardo L. Torres Muñoz 3
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Objetivos específicos
Al finalizar el taller, el/la estudiante:
6. Describirá las implicaciones gerenciales yo organizacionales de la Ley HIPAA.
7. Reconocerá los componentes más importantes de un programa de control interno de cumplimiento.
Ricardo L. Torres Muñoz 4
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Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales
Ricardo L. Torres Muñoz 5
1.Demandas
2. Repago de los dineros por violaciones al False Claims Act, mas penalidades.
3. Multas y penalidades civiles y criminales por violaciones a HIPAA.
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Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales
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4. Convicción criminal con multas y cárcel.
5. Exclusión de programas federales como Medicare y Medicaid.
6. Pérdida de licenciamiento, certificación y acreditación, entre otras.
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Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales
Ricardo L. Torres Muñoz 7
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Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales
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Diferencia entre fraude y abuso
Fraude es un engaño intencional o mala representación donde el individuo conoce de que la información es falsa o no cierta, y a base de dicho engaño intencional o mala representación obtiene un beneficio no autorizado para el o ella o terceros.
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Diferencia entre fraude y abuso
El tipo mas frecuente de fraude surge de declaraciones falsas o malas representaciones con relaciones a pagos bajo el programa de Medicare.
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Diferencia entre fraude y abuso
Abuso: Incidentes o prácticas de proveedores que son inconsistentes con las prácticas médicas, comerciales y financieras aceptadas. Estas prácticas pueden directa o indirectamente resultar en costos innecesarios a un programa, pagos indebidos, o pagos cuyos servicios no llenan los estándares profesionales de cuidado, o que no son médicamente necesarios.
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Diferencia entre fraude y abuso
Abuso envuelve pagos por productos o servicios cuando no hay un criterio legal para ello, y el proveedor NO ha hecho una falsa representación de los hechos para obtener el pago.
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Ejemplos de Fraude
Facturación por servicios o productos no provistos.
Facturación por trabajo ya reembolsado por otro asegurador.
Alteración de formularios de reclamación.
Ofrecimiento o recibo de kickbacks, sobornos o rebates.
Ricardo L. Torres Muñoz 13
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Ejemplos de Fraude
Proveedores que completan la certificación de necesidad médica para pacientes que desconocen o suplidores que la completan por un médico.
El utilizar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener cuidado médico.
Ricardo L. Torres Muñoz 14
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Ejemplos de Abuso
Cargos excesivos por servicios o suplidos.
Reclamaciones por servicios que no son médicamente necesarios.
Incumplimiento con los acuerdos de participación de Medicare.
Ricardo L. Torres Muñoz 15
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Ejemplos de Abuso
Prácticas impropias de facturación, tales como: Exceso en el límite de cargo.
Facturar a los pacientes de Medicare mas que a los pacientes no Medicare
Someter facturas a Medicare cuando Medicare no es el asegurador primario.
Ricardo L. Torres Muñoz 16
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Fraude y abuso
VIDEOS
Preventing Fraud and Abuse in Health Care
http://www.youtube.com/watch?v=RmCYQWdPFZU
Audio Educator: Healthcare Fraud and Abuse (what is it?)
http://www.youtube.com/watch?v=MrAfgLQlvdY
Ricardo L. Torres Muñoz 17
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Fraude y abuso
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Fraude y abuso
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Fraude y abuso
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Fraude y abuso
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Riesgos financieros a los que se expone la organización como resultad del incumplimiento con leyes y reglamentos estatales y federales
Ricardo L. Torres Muñoz 22
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Leyes antimonopolísticas
Ricardo L. Torres Muñoz 23
VIDEOS
Healthcare Consolidation Trends vs. Antitrust Regulatory Barriers
http://www.youtube.com/watch?v=Ls679QLjhFE
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Leyes antimonopolísticas
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Leyes antimonopolísticas
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“False ClaimsAct” y la industria de la salud
PenalidadesRepago del rembolso equivocado
Penas triples
Pena civil de $5,500 0 $11,000 por cada reclamación
Exclusión de los programas de Medicare y Medicaid
“Corporate Integrity Agreement” –plan de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 26
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“False ClaimsAct” y la industria de la salud
Videos
False Claims Act
http://www.youtube.com/watch?v=BbZ78QTLztQ
What are the most common types of False Claims Act cases?
http://www.youtube.com/watch?v=1BvcSLv19EE
Ricardo L. Torres Muñoz 27
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“False ClaimsAct” y la industria de la salud
Videos
http://www.youtube.com/watch?v=-h900uI_qsI
Ricardo L. Torres Muñoz 28
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False claimsact
Ricardo L. Torres Muñoz 29
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Implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA
Leer artículo “EMTALA Compliance -Practical Considerations” de Steven R. Smith en Documentos del Curso.
http://www.ober.com/publications/1000-emtala-compliance---practical-considerations
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Implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA
Requerimientos que establece la ley en las siguientes secciones 42 C.F.R. §489.24 y 42 C.F.R. § 489.20.
La importancia del desarrollo de una política escrita y la educación a los empleados.
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Implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA
VIDEOS
EMTALA Compliance
http://www.youtube.com/watch?v=xpJ-f-68820
What is EMTALA?
http://www.youtube.com/watch?v=fkaIA7H3R_E
Ricardo L. Torres Muñoz 32
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Implicaciones gerenciales y organizacionales de la Ley EMTALA
VIDEOS
http://www.youtube.com/watch?v=OhUTWPwhMPQ
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EMTALA
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EMTALA
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HIPAA
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HIPAA
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HIPAA
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Programa de control interno de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 39
Guías sugeridas por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud Federal
1. La institución debe contar con políticas escritas, procedimientos y estándares de conducta.
2. La facilidad debe asignar a una persona como oficial de cumplimiento, aparte de crear un comité de cumplimiento que asesore al oficial y lo ayude a implantar el programa de cumplimiento.
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Programa de control interno de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 40
Guías sugeridas por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud Federal
3. La institución debe implantar un programa de adiestramiento continuo y requerirle al personal que periódicamente se adiestre en aquellas áreas relacionadas a sus funciones.
4. Deben existir líneas de comunicación abiertas entre el oficial de cumplimiento y el personal de la institución.
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Programa de control interno de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 41
Guías sugeridas por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud Federal
5. Guías disciplinarias deben ser debidamente articuladas para asegurarse de que los estándares sean cumplidos.
6. La institución debe conducir monitorias y auditorías internas.
El plan de cumplimiento debe incluir un mecanismo de respuesta rápida a las violaciones detectadas y acción correctiva oportuna.
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Programa de control interno de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 42
VIDEOS
Importance of Compliance in Healthcare. HBMA - Healthcare Billing and Management Association
http://www.youtube.com/watch?v=PdtRxqNkRGs
ACA Compliance: First Steps to Health Care Compliance
http://www.youtube.com/watch?v=YcV5_AiStMs
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Programa de control interno de cumplimiento
Ricardo L. Torres Muñoz 43
VIDEOS
Healthcare Compliance Pros
http://www.youtube.com/watch?v=xBF4KMzasmA
Corporate Compliance Plans for Healthcare Organizations
http://www.youtube.com/watch?v=tllPI-uWd30
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Programa de control interno de cumplimiento
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Programa de control interno de cumplimiento
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Programa de control interno de cumplimiento
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Programa de control interno de cumplimiento
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¿DUDAS O PREGUNTAS?
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