Investigando la nutrición en las poblaciones: bases epidemiológicas (1)

Profesoras:Dra. María Dolores MarrodánMtra. Noemí López- Ejeda

Taller satélite de las XIX Jornadas Internacionales de Nutrición Práctica

“Estudio de las patologías que afectan a las poblaciones humanas en el seno de su propio ambiente”

“Estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas y su aplicación al control de los problemas

sanitarios“

epidemiología

En Medicina el objeto de estudio es el individuo.

En Epidemiología la unidad de análisis es la población

Epi = encima; Demos = pueblo

En 1854 John Snowgeneró un mapa reflejando los fallecimientos por cólera en Londres y demostró su asociación espacial con una fuente contaminada

fuentes

f

Muertes por cólera

Aplicación del método científico

Epidemia: enfermedad que afecta a un grupo humano determinado con mayor frecuencia de la esperable en cierto ámbito temporal

Pandemia: epidemia que se extiende por todo un continente o por todo el globo.

Endemia: enfermedad asentada en una población con carácter permanente (casos habituales estacionales o no)

Brote epidémico: epidemia muy limitada en el espacio y en el tiempo.

Transición epidemiológica

Ej. Las 10 primeras causas de muerte en USA

Transición nutricional

Factores socioculturales responsables

Epidemiología nutricional: objetivos

• Determinar las causas de las enfermedades relacionadas con la nutrición. Conseguir la información necesaria para planificar y gestionar servicios y programas para la prevención, control y tratamiento de dichas patologías.

Epidemiología nutricional: algunas aplicaciones

• Análisis de las enfermedades que se producen por carencias o excesos de nutrientes

• Estudio de las causas de las enfermedades crónicas y no transmisibles que se relacionan con la nutrición

• Evaluación de la condición nutricional de los grupos humanos• Investigación de los efectos poblacionales de los tóxicos y

patógenos alimentarios• Evaluación de los instrumentos de valoración de la ingesta

alimentaria• Evaluación de la eficacia de los programas alimentarios y obtención

de información para las directrices en su elaboración.• Estudio de los condicionantes del acto alimentario (culturales,

económicos, religiosos, fisiológicos..)

Planificación de la investigación

1) Planteamiento del problema. Revisión bibliográfica del estado de la cuestión (Marco)

2) Establecimiento de hipótesis y objetivos

3) Diseño del experimento o protocolo de trabajo. Reproducibles.

4) Criterios de recogida de datos. Métodos e instrumentos de medición

5) Elaboración de cuestionarios con los datos directos y otra información complementaria que ayude a su análisis e interpretación.

6) Construcción de las bases de datos. Manipulación de los mismos y detección de errores

7) Análisis estadístico

8) Obtención de resultados, debate de los mismos (comparación con otros autores)

9) Elaboración de conclusiones.

Etimología: del griego hypo (debajo, inferior) y thesis, posición o situación.

Definición:Postulado o proposición que puede someterse a prueba para determinar su veracidad.

La hipótesis nos indica lo que estamos buscando o tratando de probar. Puede definirse también como la explicación tentativa del fenómeno investigado formulada como una proposición.

Planteamiento de hipótesis

- La hipótesis es la “respuesta” a la pregunta de investigación.

- El planteamiento de la hipótesis debe prever los métodos para la correspondiente verificación

-Las variables que intervienen deben estar bien definidas y precisadas

- La hipótesis no necesariamente tiene que ser cierta

-Los estudios “exploratorios” no requieren hipótesis

Planteamiento de hipótesis

• Hipótesis descriptivas: probar la existencia de una característica o cualidadejemplos

A) los niños de Batata (Niger) están desnutridos

B) La obesidad en México se ha incrementado en los últimos 10 años

Tipos de hipótesis

• Hipótesis relacional (asociación entre variables):ejemplos

A) Cuanto mayor es la edad de la madre el peso del recién nacido es mas bajo

B) El sobrepeso es mas frecuente en hijos de familias con bajos ingresos.

Tipos de hipótesis

• Hipótesis relacional :ejemplosPermiten explicar (analítica) A) El ejercicio reduce los niveles de adiposidad

o predecir (predictiva)B) Recomendar el consumo de cinco piezas de fruta al día reducirá las tasas de sobrepeso infantil

Tipos de hipótesis

La investigación en epidemiología: diseño metodológico

• Estudio descriptivo: describe como se da una enfermedad o evento en un lugar y período determinado. No requiere hipótesis. También se denominan estudios exploratorios.

• Estudio analítico observacional: confirma o rechaza una hipótesis, buscando inferencias o asociaciones entre variables. Busca factores de “protección” o “riesgo”

• Analítico experimental: confirma o rechaza una hipótesis. El investigador participa activamente en el manejo y control de la exposición (grupo experimental, grupo control) especificando las condiciones del estudio y seleccionando los grupos de tratamiento, etc.

La investigación en epidemiología: diseño metodológico

Observación de la realidad sin intentar modificarla (NIVEL DESCRIPTIVO)

Elaboración de una HIPOTESIS

Verificación de hipótesis de asociación o relación causal sin intervención

(NIVEL ANALÍTICO)

Verificación de hipótesis con intervención (NIVEL EXPERIMENTAL)

Ejemplo de estudios descriptivos

• Las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) españolas• Las Encuestas Nacionales de Nutrición y Salud (ENNYS)

argentinas• Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT)

mexicanas

El objetivo es caracterizar el perfil de salud-enfermedad y/o especificar los recursos existentes para dar respuesta a los problemas identificados. Obtener información útil para la formulación de políticas y programas

ENS España 2013

8,5

7,4

11,2

8,8

3,5

10,6

8,9

Patagonia

Pampeana

NEA

NOA

Cuyo

GBA

Argentina

Prevalencia de anemia* en niñas/os de 2 a 5 años

*menores de 5 años: Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)

ENNYS Argentina 2012

Cereales34%

Hortalizas y Frutas

7%

Carnes12%

Grasas9%

Leche-Yogur-Quesos 20%

Azúcares 18%

Distribución de la energía consumida por grupos de alimentos - Niños

Leche-Yogur-Quesos

34%

Carnes 10% Hortalizas

y Frutas 9%

Cereales 27%

Grasas

Azúcares 12%

Niños 6 a 23 meses Niños de 2 a 5 años

ENNYS Argentina 2012

Prevalencia de estado nutricional según NBI* (expresado en porcentaje)

Niñas/os de 6 meses a 5 años

4,5

6,1

4,7

1,3

7,3

3,6

3,5

1,2

Obesidad

Acortamiento

Desnutrición global

Emaciación

No NBI

NBI

ENNYS Argentina 2012 * Necesidades básicas insatisfechas

ENSANUT: Estudios nacionales de salud y nutrición

Investigaciones derivadas

Investigaciones derivadas

3,3 % de usuarios requieren dietas especiales

Estudios analíticos observacionales

Los estudios analíticos tratan de demostrar una asociación entre un factor de riesgo o exposición y un evento de salud o enfermedad

Estudios analíticos observacionales

- Estudios de CASO-CONTROL- Estudios de COHORTE

población

casosexpuestos

No expuestos

controlesExpuestos

No expuestos

En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen una característica o enfermedad determinada (casos) y otro en el que está ausente (controles) y se compara la frecuencia de exposición en el pasado a un determinado factor (o a varios).

Estudios de caso controlTiempo

Criterios de diagnóstico y de inclusión Representatividad de la muestra Los controles deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos. Casos y controles de la misma población Cuidado con los “factores de confusión”

Son estudios REPTROSPECTIVOS

Población Sujetos sin la enfermedad

Expuestos

Con enfermedad

Sin enfermedad

No expuestos

Con enfermedad

Sin enfermedad

Estudios de cohorte* Tiempo

* También denominados de “Seguimiento” Son de tipo longitudinal y por lo general PROSPECTIVOS

Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio.

Cuando las cohortes se formaron en el pasado (susceptibles de ser seguidas en el tiempo). Se requieren registros históricos fiables

Cuando las cohortes se forman en el presente (el investigador asiste a la formación de as cohortes

Cuanto mas infrecuente sea una enfermedad más grande ha de ser la cohorte que se estudie.

http://www.framinghamheartstudy.org/about-fhs/history.php

La cohorte original del Framingham Heart Study consistió en 5209 habitantes (2/3 de la población adulta de Framingham, Massachusetts, entre 30 y 62 años. Fueronreclutados en 1948. En 2010 se llevó a cabo el examen número 30.

Ejemplo de estudios de cohorte

Ejemplo estudio experimental: “Proyecto Guatemala” sobre efectos de la pobreza y desnutrición

INCAP (Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá. Fundación Ford

Objetivo: averiguar si los suplementos nutritivos servían para evitar mejorar el rendimiento intelectual

Objetivo: Analizar la relación entre consumo de folatos y

defectos del tubo neural (DTN)

Casos- controles

• Casos: niños con DTN• Controles. Niños sin DTN

• Indagar en sus madres el consumo de acido fólico (dieta y suplementos)

• Comparación de las ingestas maternas

Cohorte

• Expuestos: gestantes con bajo consumo de ácido fólico

• NO expuestos: gestantes con adecuado consumo de ácido fólico

• Comparación en la frecuencia de recién nacidos con DTN

comparación en función de la secuencia

Estudios analíticos experimentales

El investigador interviene activamente, decidiendo las características de la exposición

La exposición no ocurre de manera natural

Se utilizan para evaluar la eficacia de una terapia, de un fármaco o de un plan preventivo

Se ejerce un control detallado de las diferentes etapas de la investigación ( esto disminuye los sesgos y errores)

Estudios analíticos experimentales

Con efecto

Sin efecto

Con efecto

Sin efecto

FACTOR +

FACTOR -

Grupo experimental

Grupo testigo (control)

Tiempo

Objetivo: Analizar la relación entre consumo de folatos y

defectos del tubo neural

Estudio analítico experimental

• Partimos de embarazadas con similar consumo de folato y las separamos en dos categorías

• Grupo experimental: se le da un suplemento de folato• Grupo control: se les da un placebo

Comparamos los recién nacidos (incidencia de DTN)

MUY IMPORTANTES LAS CONSIDERACIONES ÉTICAS ¡¡¡¡

Proyecto Guatemala: efectos de la pobreza y desnutrición

Durante 8 años (de 1969 a 1977)los habitantes de cuatro aldeas (madres gestantes y niños menores de 7 años) recibieron uno de dos suplementos nutritivos : -Atole (gachas de maíz) rico en proteínas-Fresco (bebida dulce) sin proteínas y con sólo un tercio de calorías que el atole.

Grupo ATOLE (experimental): disminución de la mortalidad infantil en un 69% Grupo FRESCO (control): disminución de la mortalidad infantil en un 24%

Seguimiento a largo plazo entre 1988 y 1989

Efecto de la suplementaciónnutricional sobre el rendimiento intelectual y el aprendizaje

Los sujetos que recibieron ATOLE al comienzo de su vida obtuvieron mejores puntuaciones en los test cognitivos. Los efectos mas eficaces se observaron en

entre los individuos pertenecientes al nivel de mayor pobrezaEl atole era una especie de “compensador

social” aunque no elimina otros efectos negativos de la pobreza. una nutrición escasa aborta los positivos

efectos de la instrucción

Aleatoriedad: el investigador asigna a laspersonas que formarán parte del grupoexperimental o control totalmente al azar

Doble ciego: Ni el investigador ni los pacientes conocen a que grupo (experimental o control) pertenecen

Estudios analíticos experimentales

Consentimiento informado: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial - Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 2013 http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3Visto bueno del Comité de Ética correspondiente (universidad, hospital, etc)

Estudios analíticos experimentales: tipos

•Ensayo clínico : se realiza con pacientes enfermos en los que se prueban determinados tratamientos o dietas•Ensayo de campo: se efectúa con sujetos sanos, en los que se evalúan diferentes medidas preventivas (por ejemplo, el seguimiento de una pauta de ejercicio o una dieta)•Ensayo comunitario: Se trabaja con comunidades en las que una parte se somete a una determinada intervención (por ejemplo un programa de educación alimentaria) y otra parte no.

Reúne los resultados de análisis publicados con anterioridad, para llegar a conclusiones de mayor fortaleza o evidencia científica.

A veces maneja los datos originales: “individual data meta-análisis”.

Meta-análisis

Fin de la primera parte

1@EpinutUCM