Laura Luciani Vivian Alias D´Abate

XII Congreso de la FAMFYG

Salta Noviembre 2013

Taller de Vértigo Posicional Paroxístico

Benigno

Evaluación del Paciente con Vértigo

Introducción

Desafío para los médicos.

Es un síntoma que puede corresponder a muchos diagnósticos, desde patologías benignas hasta enfermedades que ponen en riesgo la vida.

El Vértigo es el síntoma predominante de la disfunción vestibular. Ilusión de movimiento. Sensación de giro.

La historia clínica, el tiempo de los síntomas, el examen físico pueden distinguir entre las etiologías centrales y periféricas, e identificar a los pacientes que requieren evaluación diagnóstica urgente.

Causas de Vértigo

Vértigo de origen central:

Isquemia tronco cerebral.

Infarto /hemorragia

cerebelosa

Migraña

Tumor del ángulo Ponto-

Cerebeloso

Malformación de Arnold

Chiari

Esclerosis Múltiple

Vértigo de origen periférico:

Vértigo Posicional Benigno

(VPPB)

Neuritis vestibular

Herpes Zoster ótico (Sme de

Ramsay Hunt)

Enf. de Meniére

Neurinoma del acústico

Otitis media

Interrogatorio

Nos debería permitir diferenciar si es vértigo o mareo. Luego diferenciar si es central o

periférico.

Antecedentes:

Factores de riesgo cardiovascular : pensar en isquemia vertebrobasilar.

Antecedentes de traumatismo encefalocraneano : Pensar en VPPB.

Historia de Migrañas asociadas al vértigo.

Algunas medicaciones (cisplatino, aminoglucosidos, fenitoina) pensar en

ototoxicidad.

Interrogatorio

Tiempo de evolución:

Puede ocurrir como episodios únicos o recurrentes y puede durar segundos, horas o días.

Episodios recurrentes que duran menos de 1 min, es habitualmente VPPB.

Un episodio único que dura varios minutos a horas, puede ser migraña o isquemia transitoria del laberinto o del tronco cerebral

Los episodios recurrentes de vértigo asociados al Meniere típicamente duran horas, pero pueden durar menos.

Episodios severos, que pueden durar por días, pueden ocurrir con la neuritis vestibular, esclerosis múltiple o infarto de tronco o cerebelo.

Interrogatorio Factores agravantes y desencadenantes:

Movimientos de la cabeza. Esto no diferencia causas de vértigo.

Los ataques de VPPB, son usualmente provocados por movimientos específicos de la cabeza, darse vuelta en la cama, extender el cuello.

Traumatismo encéfalocraneano.

Una lesión reciente por hiperextensión del cuello, con dolor, podría ser disección de la arteria vertebral con isquemia de tronco o laberinto.

Los síntomas de infección viral pueden significar una neuritis vestibular aguda (por inflamación postviral del VIII par)

Interrogatorio Síntomas asociados:

Náuseas y Vómitos.

Si es por ACV vertebrobasilar, casi siempre hay evidencia de síntomas de isquemia de tronco como diplopía, disartria, disfagia, debilidad. El infarto del cerebelo puede presentarse como vértigo sin otros síntomas.

La sordera y los acúfenos, sugieren una lesión periférica del oído interno. Un aura de plenitud auditiva puede acompañar los ataques de enf de Meniere.

Cefalea, fotofobia y fonofobia sugieren vértigo por migraña.

¿Es vértigo?

¿Dura segundos?

¿Lo desencadenan los cambios de posición de la

cabeza?

¿Mejora si se queda quieto?

VPPB

Examen físico

Confirmar la disfunción vestibular y distinguir

entre las causas de vértigo central y periférico.

Evaluar signos vitales

Ver si presenta nistagmus espontáneo

Evaluar audición.

Realizar examen neurológico, pares craneales (diplopía, disfonía,

disartria o ataxia). La ausencia de signos neurológicos no excluye

procesos centrales. El infarto cerebeloso puede producir sólo nistagmus e

inestabilidad en la marcha.

Realizar otoscopia y evaluar fauces.

Maniobra Dix-Hallpike

Examen Físico

Periférico Central

Nistagmus

dirección Unidireccional, componente

rápido hacia el oido normal.

Aveces revierte la dirección

cuando el paciente mira hacia

el lado del componente lento.

tipo Horizontal, con un

componente rotatorio, nunca

puramente rotatorio o vertical

Puede tomar cualquier

dirección

Efecto de la fijación visual Se suprime No se suprime

Otros signos neurológicos ausentes Usualmente presentes

Inestabilidad postural Inestabilidad unidireccional,

caminar conservado

Inestabilidad importante, el

paciente se cae cuando camina

Sordera o Acúfenos Pueden estar presentes ausente

Banderas Rojas

Factores de riesgo cardiovascular : pensar en isquemia vertebrobasilar.

Examen neurológico anormal

Nistagmus atípico

Debilidad o desequilibrio que no pueda explicarse por VPPB.

Episodios de mayor duración

Cuando los síntomas son menos pronunciados y hay nistagmus intenso sin relación a la severidad del vértigo, esto sugiere fuertemente una lesión del tronco cerebral, más que un vértigo periférico.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO

BENIGNO

• VÉRTIGO

VPPB definición

• VÉRTIGO

• PAROXÍSTICO : comienzo súbito

VPPB definición

• VERTIGO

• PAROXISTICO : comienzo súbito

• POSICIONAL: aparece ante movimientos; rotación en la cama,

levantarse o inclinar la cabeza hacia arriba

VPPB definición

• VERTIGO

• PAROXISTICO : comienzo súbito

• POSICIONAL: aparece ante movimientos; rotación en la cama,

levantarse o inclinar la cabeza hacia arriba

• BENIGNO

VPPB definición

VPPB

Causa 50% de la disfunción vestibular periférica.

Más común en mujeres que hombres.

Se atribuye al desprendimiento de los otolitos desde el

utrículo hacia el canal semicircular posterior.

VPPB causas

35 % idiopático

15 % traumatismo cráneo encefálico menor, latigazo

30% : patología residual de disfunciones vestibulares

(enfermedad de Menière , neuronitis vestibular, cirugía del

oído, herpes zoster ótico, isquemia del oído interno)

VPPB: Síntomas

Episodios usualmente

recurrentes de vértigo (sin tratamiento por semanas o meses)

menos de un minuto de duración

provocados con movimientos específicos de la cabeza (mirar para arriba, levantarse o acostarse en la cama, de la silla, rotar la cabeza , movimientos de rotación en la cama

remisión es rápida y espontánea

puede estar asociado a nauseas y vómitos

El VPPB:

NO Se acompaña de otros signos ni

síntomas neurológicos ni

auditivos

Maniobra de DIX-HALLPIKE Diagnóstica

Examen físico La maniobra de Dix-Hallpike reproduce el vértigo y

desencadena el nistagmus en pacientes con historia de vértigo posicional. Es más útil en pacientes que no tienen síntomas o nistagmus en reposo.

Evalúa el canal semicircular posterior, la causa más frecuente de VPPB.

La latencia y la fatigabilidad asociados al típico nistagmus horizontal/rotatorio, son importantes en el diagnóstico del VPPB. La sensibilidad de esta maniobra en pacientes con VPPB entre 50-88%.

Maniobra de Dix-Hallpike

Dix-Hallpike

Positiva si provoca vértigo paroxístico y nistagmus del lado

del oído afectado hacia el que se rota la cabeza

durante la maniobra.

Nistagmus : - unidireccional (torsional/horizontal)

- geotropo

- se acentúa cuando el ojo mira hacia el lado

afectado

- latencia de 3 a 20 segundos

- agotable ( dura < de 1 minuto)

- ante la repetición es fatigable

- se suprime ante la repetición de la maniobra

Video dix hallpike

Epley: terapéutica

Video epley

Contraindicaciones:

Con nigstagmus de

dirección reversa

Ausencia de nistagmus

Efectividad

Una maniobra se suprime

el VPPB en un 80%

Tres maniobras suprime el

el 100% de los síntomas

Fin