CONGRESO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA22 JUNIO 2012Dra Diana MassóHOSPITAL NACIONAL A.POSADASHospital Nacional A. Posadas

TALLER DE MEDIO INTERNOALCALOSIS METABOLICA

CASO CLINICO 1

10 mesesFEMENINO RNT/PAEG (3 Kg )

MC : 5 m detención de crecimiento e irritabilidad

Alimentación: Pecho materno - mala actit. alimentariaNo presenta otros antecedentes patológicosNo recibe alcalinosHemograma N, se descarto E Celiaca e hipotiroidismoEcografia Renal Normal UROC (-) TA Normal

PESO / EDAD

TALLA / EDAD

sangre orinaUr p 0.33 (g/l)Crp : 0,37 mg/dl

pH 7.54pCO2 49HCO3 42

Na : 6 mEq/L

K : 23 mEq/L

Cl : 12 mEq/L

Cr : 3 mg/dL

Ca/Cr : 1 mg/mg

RD sin datos

A los 9 meses se solicita medio interno

Na 122 mEq/LK 2.1 mEq/LCL 67 mEq/L

Mg 1.8 mg/dLCa : 10.5 mg/dL

Coherencia InternaEVALUAR RESP RESPIRATORIA

INTERPRETACION EAB

EAB 7.54/49/42[H+] 24 X pCO2 (49)

CO3H (42)

[H+]28 ⇒ pH : 750/760

HAY COHERENCIA INTERNAALCALEMIAALCALOSIS METABOLICALEVE ALCALOSIS RESPIRATORIA

ANALISIS DEL EQUILIBRIO AB

Respuesta respiratoriaʎ CO3H : 18 (42-24)Rta respiratoria :18x 0.7

:12.7pCO2 esperada : 40+

12.7:52.749 Pte ⇒ inad resp

Na –K-CL –CO3H INTERPRETACION

IONO: 122/2.1/67 ALCALOSIS METABOLICAHIPONATREMIAHIPOKALEMIAHIPOCLOREMIA

ANALISIS DEL EQUILIBRIO AB

Calculo de CL esperado:Na x 0.75: 91.591.5 - 67 = delta Cl - 24.5Calculo del ARAR: 122- (42+67) =13AR ESPERAD0 :14 (+2 por pH ↑)ʎ CO3H : +18 (42-24)

IONO p:122/2.1/67IONO U :6/23/12Cr U : 3

HIPONATREMIA CON CONTRACCION DEL LECHIPOKALEMIA POR PERDIDA RENALHIPOCLOREMIA POR PERDIDA RENAL O EXTRARRENAL DE CLORO ?Tto: reposición de ClNaK

FISIOPATOLOGIA DE HIPONATREMIA HIPOKALEMIA HIPOCLOREMIA

U/P Na: 6/122 :0.05U/P Cl: 12/67 :0.17UP/K: 23/2: 11.5U/P Cr: 3/0.37 :8.1

EFNa : 0.6 %

EFK:11.5/8.1 ⇒ 141 %

EFCl : 2 % ?

ALTA RIO GRANDECon un ↑de peso 25 % Ultimo Laboratorio (01/04/11)

Iono: 136/5,2/104 EAB: 7,33/38,2/19

DIAGNOSTICOS DE DERIVACIONDESNUTRICIONALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPONATREMIA E HIPOCALEMIA

TRATAMIENTOCLK 1 meq/ Kg/ día

EVOLUCION

A las 48 hs. del alta Rio Grande se retiró:SNGAporte de lecheCLK

Ingresa H.Posadas (06/04/11)

Normohidratada en BEG- TA 100/50↑ peso 25 % RD: 1-2 ml/kg/hora.

23/03/11(Rio Grande)

07/04/11 (Hosp Posadas)

Urea (g/l) 0.33 0,06

Cr (mg/dl) 0,37 0,2

EAB 7,57 / 41 / 38 7,43 / 26 / 16,9

IONO 131 / 2,8 / 80 136 / 4,3 / 101

ORINA Iono: 6/23,2/12EFNa:0,57%

EFCL:1,8%↑EF K: 100%

Iono:10/28/10EF Na: 0,05%

EFCL:0,1%EFK:7%

Peso 5,300 6,455

Alcalosis metabolica:[Cl urinario] para diagnostico

Cl sensible < 25 meq/LPERDIDA EXTRARRENAL

Vómitos succión gástricaDiuréticos (tardíos)Cloridorrea adenoma V.Post hipercapniaFQPBaja ingesta de Cl

Cl resistente>40 meq/LPERDIDA RENAL

Exceso mineralocort. 1°Diuréticos (tempranos)Carga de álcalisSindr. Bartter o GitelmanHipokalemia severa (<2meq/L)

Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 559-564

ALCALOSISMETABOLICA

TA NORMAL

CON EDEMA

VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

CIRCULANTE(VAEC)DISMINUIDO

SIN EDEMA

CLORO URINARIO

PERDIDA RENAL CL

PERDIDA EXTRARENAL DE CL

QUE ESTUDIO LE SOLICITARIA ?

Peso: 144 mg

•CL : 110 meq/l•Na: 68 meq/l

FIBROSIS QUISTICA

TEST SUDOR

Test del Sudor

15

Método Gibson y Cooke

Peso del sudor: >100mg

Concentración de Cloro:

Normal: 40mmol/LDudoso: 40 a 60 mmol/lPatológica: > 60 mmol/l

16

• Enf Autosómica Recesiva

• Afecta Transporte Anión Epitelial

• Gen CFTR: Regulador Conductancia Transmembrana

FIBROSIS QUISTICA

Afecta Transporte Anión epitelial Regulador conductancia transmembrana

Síndrome de pérdida de sal : pérdida de Cl Na por sudor,cuadro que se agrava en los primeros meses de edad, en temporadas de verano

Alcalosis hipoclorémica y detención de la curva de crecimiento

18

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2

Femenina 11 mesesMC: diarrea y vómitosANTECEDENTESRNTBPEG PN: 2200Progresión de peso:1 m 26002 m 35906 m 47507 m 52309 m 5420 (GASTROENTERITIS)ANTECED FLIARES : padres consanguíneos

Peso 5 kg (< pc 3)Talla 67 (<pc 3) Pc < 2 DSTA: 97/61Déficit de P/T 20 %Desnutrición 40%↓ TCS generalizado↓ Caracteres sexuales

2rios normalesDeshidratada 5 %

INTERROGATORIO EXAMEN FISICO

LABORATORIO INGRESO

Hto 26 %Up: 1.4 g/LCrp: 0.8 mg/dLpH :7.52pCO2 :42CO3H :33Na: 134 mEq/L

K : 2.9 mEq/L

CL : 84 mEq/L

Uo: 15.7 g/L

Cr U :108 mEq/L

Na : 27 mEq/L

K: 42 mEq/L

CL: 27 mEq/L

pH:6Calciuria 11 mg/k/dia

Sangre Orina

INTERPRETACION DEL LABORATORIO↑ Urea PUu/Up: 10.7 ( 15.7/1.4 ) ↑Urea

prerrenal

ALCALEMIAALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS RESPIRATORIA

⇒SI

Respuesta respiratoriaʎ CO3H :10 (34-24)Rpta respiratoria :10x 0.7 :740+ 7 : 47 pCO2 esperada 42 Pte ⇒ inadecuada resp respiratoria

Coherencia Interna EAB (7.52/42/34)[H+] 24 X pCO2 (42)

CO3H (34)[H + ] 30 ⇒ pH : 7.50

ANALISIS DEL E.A.BASE-IONONa: 134K : 2.9CL : 84

Cl u 27 meq/LDiuresis ?

CALCULO DEL A.RESTANTEAR: 134- (34+84) =16AR esper : 12+2 (PH↑)14CO3H :34-24: delta + 10

Calculo del CLesperado:Na x 0.75: 100.5100.5-84 = ʎ Cl - 16.5

PH 6 ⇒ ETAPA DE MANTENIMIENTO DE LA ALCALOSIS METABOLICA

HIPONATREMIAHIPOKALEMIAHIPOCLOREMIAPERDIDA RENAL DE CLORO

Iono p:134/2.9/84Iono u 27/42/27U/P: K 14.5 ↑

ALCALOSIS METABOLICA HIPONa/Cl/K CONTRAC. LECPERDIDA RENAL DE CLORO

Excr Frac de KU/P: K x100 14.5U/P Cr : 135

:10 %

Excr Frac de Na

UP/Na :0.2 x100 :UP/Cr :135

0.14%

ANALISIS DEL E.A.BASE-IONO

ALCALOSISMETABOLICA

TA NORMAL

CON EDEMA

VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

CIRCULANTE(VAEC)DISMINUIDO

SIN EDEMA

CLORO URINARIO

PERDIDA RENAL CL

PERDIDA EXTRARENAL DE CL

ESTUDIOS A PEDIR EN PACIENTE CON ALCALOSIS METABOLICA NORMOTENSO?

TEST DEL SUDOR 33 mg/ml (vn < 60 )

ECOGRAFIA RENAL NEFROCALCINOSIS

DIAGNOSTICO ?

DESNUTRICIONALCALOSIS METABOLICA

HIPOCLOREMICA eHIPOKALEMICA POR PERDIDA RENAL

HIPERCALCIURIA y NEFROCALCINOSISNORMOTENSOSIN DIARREATEST DE SUDOR NORMAL

PROBABLE SINDROME DE BARTERTRATAMIENTO : CLORURO DE K

DIAGNOSTICO ?

REINTERNACION 22 m (Ssocial)Peso 7600 Talla 74.5Up: 0.22 Crp : 0.46 EAB pH7.47 pCO2 :50 CO3H: 35IONO 141/2.1/93 ECG Hipertrofia VI severaECOCARDIO ALTERACION

CONTRACTILIDADF.OJO : estrecham arteriolar generalizado

TA 135/75

SE REVEE HCLINICA 1RA INTER

TA N de Ingreso luego registros aislados de HTAECOCARDIOGRAMA HIPERTROFIA DE VIDILATAC DE Aurícula Izquierda1. HIPOKALEMIA2. HIPERTENSION ARTERIAL3. ALCALOSIS METABOLICA con VAE

ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA a

AUMENTO DE

ECODOPPLER RENAL

QUE EXAMEN COMPLEMENTARIO SOLICITARIA PARA EL DIAGNOSTICO ?

RENINA ALDOSTERONA

Estudios a solicitar en paciente con Alcalosis Metab-HTA-Hipokalemia

ARP:1.1 ng/ml/h (V.N.:2.1-8.3 ng/ml/h)

Aldosterona: 60 pg/ml. (V. N.: 12 a 150 pg/ml)

ALCALOSISMETABOLICA

HTA

VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO CIRCULANTE

AUMENTADO

RENINA ALDOSTERONA

RENINA ↑ALDOSTERONA ↑

HTRENOVASCULAR

HTA MALIGNADIURETICOSCOA AORTATU SECRET

RENINA

RENINA ↓ALDOSTERONA ↑

RENINA ↓ALDOSTERONA ↓

HIPERP ADRENAL CONGENITAMINERALOCORTIC EXOGENOSTUMOR PROD DOCA CUSHINGDEFICIENCIA 11B HSD (AME)ENFERMEDAD DE LIDDLE

ALDOSTERONISMO 1RIO

ALDOSTERONISMO SUPRESIBLE POR

GLUCOCORT (GRA)

MECANISMO DE ALCALOSIS METABOLICA INDUCIDA POR MINERALOCORTICOIDES

↑ Excreción neta acido Hipokalemia

-

↑ Reabs proxim CO3H

Kokko Tannen, “ Fluids and electrolytes” Third edition.1996

+

+

ALCALOSIS METABOLICA

Knepper MA. Physiological actions of aldosterone in the kidney

ENFERM DE LIDDLE AUTOS DOMINANTE

EXCESO DE ALDOSTERONA

O ACCION MINERALO DE

OTROS CORTICOIDES

ALDOSTERONISMO

SUPRESIBLE POR

GLUCOCORT (GRA)

APARENTE EXCESO

MINERALOC-

CORTICOIDES (AME)

AUT RECESIVA

HTA MONOGENICA CON HIPOK

Tubulo Colector Cortical

NEJM 340(15) 1999;1179-1187

HTA MONOGENICA CON HIPOK

Tubulo Colector Cortical

ENFERMEDAD DE LIDDLE

Enfermedad de Liddle

Herencia : autosomico dominanteEdades tempranasPatogenia: Up regulation canal ep Na(subunidades beta o gama)Hipokalemia. Alc .met. Hipertension.Tratamiento: Amiloride. Triamtirene.Se corrige post Tx

ENFERM DE LIDDLE AUTOS DOMINANTE

EXCESO DE ALDOSTERONA

O ACCION MINERALO DE

OTROS CORTICOIDES

ALDOSTERONISMO

SUPRESIBLE POR

GLUCOCORT (GRA)

APARENTE EXCESO

MINERALOC-

CORTICOIDES (AME)

AUT RECESIVA

HTA MONOGENICA CON HIPOK

Tubulo Colector Cortical

NEJM 340(15) 1999;1179-1187

A RECESIVAHTAHIPOKALEMIAA METABOLICAARP ↓ALDOSTERONA ↓↑ TASA CORTISOL/CORTISONA U(THF:THE)

ENFERM DE LIDDLE AUTOS DOMINANTE

AMILORIDE/

TRIAMTIRENE

EXCESO DE ALDOSTERONA

O ACCION MINERALO DE

OTROS CORTICOIDES

ALDOSTERONISMO

SUPRESIBLE POR

GLUCOCORT (GRA)

APARENTE EXCESO

MINERALOC-

CORTICOIDES (AME)

AUT RECESIVA

HTA MONOGENICA CON HIPOK

Tubulo Colector Cortical

ESPIRONOLACTONA

DEXAMETASONA

PRUEBAS TERAPEUTICAS

Se medica con dexametasona, sin

respuesta

Se medica con espironolactona a 2mg/kg,

no obteniéndose respuesta.

Se medica con triamtirene y se obtiene

control de la T.A. y de la hipokalemia.

DIAGNOSTICO?

HTA Monogénica con HipokalemiaHTA Monogénica con Hipokalemia

Aldosteronismo supresible por Glucocorticodes (GRA)Autosómico Dominante .Quimera entre 11 ß Hidroxilasa y Aldosterona sintetasa

Enfermedad de Liddle .Autosomica dominante .Defecto en el canal de Na del Tcolector (ENAC)

Exceso Aparente de Mineralocorticoides (AME) Autosómico Recesivo.Deficit de 11 ß Hidroxilasa

tipo II

Se estudian los genes para ENaC y no se encuentran mutaciones

Se dosan tetrahidro derivados de cortisol y corticosterona en orina(THF:THE) y se encuentran invertidos ( VN corticosterona 4v > )

Se secuencia el gen de la 11-β dehidrogenasa II y se encuentra mutación en exon 2 que produce enzima disfuncional

EXCESO APARENTE DE MINERALOCORTICOIDES (AME)

GRACIAS POR SU ATENCION

Lifton LP et al Hereditary hypertension caused by chimaeric gene duplications and ectropic expresion of aldosterone synthase. Nature Genet 1992;2:66-74Lifton LP et al Hereditary hypertension caused by chimaeric geneLifton LP et al Hereditary hypertension caused by chimaeric gene duplications duplications and ectropic expresion of aldosterone synthase. Nature Genet 199and ectropic expresion of aldosterone synthase. Nature Genet 1992;2:662;2:66--7474

Glomerulosa Glomerulosa

FasciculataFasciculata

Cortisol

Aldosterona Aldosterona

Cortisol+

Aldosterona+

18-OH Cortisol+

18-OXO Cortisol

ADRENAL NORMALADRENAL NORMAL GRA ADRENALGRA ADRENAL

AII

ACTH

AII

ACTH

AldoSAldoS AldoSAldoS

GRAGRAGRA

AldoSAldoSQuimQuimééricarica

Aldosteronismo glucocorticoide supresible

Autosomico dominanteSintesis de Aldosterona ACTH dependiente en fasciculada. Insensible Hiperkalemia.Hipertension temprana < 21 años.Hipokalemia 50%.Aneurismas cerebrales.Diagnostico: Supresion Dexametasona. Investigar gen quimerico.Trat: Dexa o Prednisona

Toka y Luft. S.Nephrology. Vol 22,N° 2;81-88; 2002

It Is Chloride Depletion Alkalosis, Not Contraction Alkalosis Robert G. Luke and John H. GallaDepartment of Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio

J Am Soc Nephrol 23: 204–207, 2012