ミニ・デイサービス実施結果報告書

実施地区（　　　　　　　　　　　　　）

実施日時平成　　　年　　　月　　　日　（　　　）　　　時　　　分　　

～　　　時　　　分

　 高齢者 　　　　　　　　名

　 スタッフ　　　　　　　　名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　

）

　 外部　　　　　　　　名　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　

）

　 合計 　　　　　　　　名　　（　内助成金対象者　　　　　名　）

送迎の利用　　　　　有　（　　　　台　　　　　　　　　　　　）　　　　

無

場所 　

実施状況

午前

　

　

　

　

　

午後

　

　

　

　

　

特徴ある

利用状況

　

　

　

　

　

　・　写真　（　有　・　無　）

　・　自治協だより寄稿　（　有　・　無　）

金融機関

預金種目

口座番号

口座名義

　 @300× 　 　 　助成金請求金額（ 名）

助成金振込口座