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Tagespflege in aller Munde?!

Dokumentation in der Tagespflege

17. Oktober 2017

Fahrplan

17.10.2017 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser Seite 2

➞ Struktur des MDK Niedersachsen

➞ Einrichtungslandschaft in Niedersachsen

➞Rahmenbedingungen, gesetzliche und vertragliche Anforderungen

➞ Strukturmodell in der Tagespflege

➞ Fragen

Wer ist der MDK?

Der MDK ist ein unabhängiges Dienstleistungsunternehmen der im Einzelfall und zu sozialmedizinischen, zahnmedizinischen und pflegefachlichen Grundsatzfragen die Kranken- und Pflegekassen berät.


Gründung und Rechtsform:


Der MDK entstand infolge des Gesundheits-Reformgesetzes (1989) durch

Herauslösung des Vertrauensärztlichen Dienstes (VäD) aus den Landesversicherungsanstalten (LVA).

Rechtsform: Der MDK Niedersachsen (MDKN) ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

Trägerorganisationen und Finanzierung:

➞Die Trägerorganisationen des MDK Niedersachsen:

➞AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen ➞ BAHN-BKK ➞BKK Landesverband Mitte ➞ Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau ➞Die Ersatzkassen ➞ IKK classic

Die Finanzierung erfolgt via Umlage pro Mitglied der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen.


Aufgaben des MDK Niedersachsen


Begutachtung der Versicherten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Qualitätsprüfungen in den ambulanten und stationären Pflege-Einrichtungen in Niedersachsen

Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolges

Prüfung von Krankenhaus-Abrechnungen (DRG´s)

Aufgaben des MDK Niedersachsen


Begutachtung der Versorgung mit Zahnersatz

Begutachtung der Notwendigkeit medizinischer Leistungen

Begutachtung der Erforderlichkeit von Hilfsmitteln

Beratungs- und Begutachtungsdienstleistungen in Grundsatz-, Struktur-, Vertrags-, Planungs- und Qualitätsfragen in allen Versorgungsbereichen

Personal:

Ca. 800 Mitarbeiter, darunter 190 Ärzte, 330 Pflegefachkräfte Sieben Dienstleistungscenter Sitz der Hauptverwaltung: Hannover


Aktuelle Zahlen, Daten, Fakten, Bereich Qualitätsprüfung des MDKN:

➞ 73 Vollzeitstellen mit 78 MitarbeiterInnen

➞ alle MitarbeiterInnen sind Pflegefachkräfte

➞ 95% verfügen über eine Auditorenausbildung


Einrichtungslandschaft in Niedersachsen Art Anzahl

Ambulant 1338

Vollstationär 1419

Tagespflege 540 (2016: 479; 2013: 339)

Kurzzeitpflege 39

Gesamtsumme 3336


Stand: Oktober 2017

Dokumentation in der Tagespflege Gesetzliche Regelungen und Anforderungen:


Historie der Pflegedokumentation:

Erstmals 1985 im Krankenpflegegesetz aufgenommen (Forderung nach einer systematischen Dokumentation)

Gesetzliche Regelungen:

Altenpflegegesetz – AltPflG Abschnitt 2/Ausbildung in der Altenpflege/§ 3 (1) Die Ausbildung in der Altenpflege soll die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten

vermitteln, die zur selbständigen und eigenverantwortlichen Pflege einschließlich der Beratung, Begleitung und Betreuung alter Menschen erforderlich sind.

Dies umfasst insbesondere die sach- und fachkundige, den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen, insbesondere den medizinisch-pflegerischen Erkenntnissen entsprechende, umfassende und geplante Pflege, (…).“


Gesetzliche Regelungen: Krankenpflegegesetz – KrPflG, § 3 Ausbildungsziel (2) Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen, die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung

und Dokumentation der Pflege, b) Evaluation der Pflege, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege, (…)“


Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI:


Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI in der teilstationären Pflege (Tagespflege) Pflege vom 8. Februar 2013 3.1.3 Pflegeplanung und –dokumentation: Die Tagespflegeeinrichtung fertigt aufgrund der durch das Aufnahmegespräch bzw. die Anamnese

gewonnenen Erkenntnisse eine auf die Aufgaben der Tagespflege bezogene Pflegeplanung an.

Dabei ist die Abgrenzung der Leistungserbringung zu Leistungen anderer an der Pflege Beteiligter zu

berücksichtigen.

Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Die Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend

kontinuierlich aktualisiert werden.

Die Pflegedokumentation muss praxistauglich sein und sich am Pflegeprozess orientieren.

Veränderungen sind aktuell (spätestens bis zum Ende des Versorgungstages) zu dokumentieren.

Die Anforderungen an die Pflegedokumentation müssen verhältnismäßig sein und dürfen

für die Tagespflegeeinrichtung über ein vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht

hinausgehen.



Das Dokumentationssystem beinhaltet bezogen auf die Tagespflege zu den folgenden fünf

Bereichen Aussagen. Innerhalb dieser Bereiche werden alle für die Erbringung der vereinbarten

Leistungen notwendigen Informationen im Rahmen des Pflegeprozesses erfasst und

bereitgestellt. Diese Bereiche sind: Stammdaten, Pflegeanamnese/Informationssammlung

inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, Pflegeplanung, Pflegebericht,

Leistungsnachweis.


Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des pflegebedürftigen Menschen seine

Fähigkeiten, Ressourcen, Bedürfnisse und Pflegeprobleme zu identifizieren sowie Pflegeziele

und Pflegemaßnahmen für die Tagespflegeeinrichtung zu vereinbaren.

Wenn Leistungen für den pflegebedürftigen Menschen erforderlich sind, von diesem aber

nicht abgefragt werden, ist die Diskrepanz zwischen Hilfebedarf und abgefragten Leistungen in

der Pflegedokumentation nachvollziehbar festzuhalten.

Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im

Rahmen der vereinbarten Leistungen gegebenenfalls zu erweitern.


Gesetzliche Regelungen nach dem SGB XI: Die Tagespflegeeinrichtung handelt bei ärztlich verordneten/angeordneten Leistungen im

Rahmen des ärztlichen Behandlungs-und Therapieplanes. Diese sind in der Pflegedokumentation

zu dokumentieren.

Fußzeile:

Sofern die Medikamentengabe bereits in der Häuslichkeit vorbereitet wurde (vorbereitete

Tagesdosis), ist mit den Angehörigen zu besprechen, dass grundsätzlich davon ausgegangen

wird, dass die Dosierung und das Medikament der ärztlichen Anordnung entsprechen. Dies ist

zu dokumentieren.

Die Tagespflegeeinrichtung hat die Pflegedokumentation nach der hier geltenden Regelung

mindestens drei Jahre nach Ablauf des Kalenderjahres der Leistungserbringung aufzubewahren.



Rahmenvertrag für die teilstationäre Pflege nach § 75 SGB XI, § 14 Dokumentation der Pflege Die Pflegeeinrichtung hat […] ein geeignetes Pflegedokumentationssystem

vorzuhalten, u.a. Pflegeanamnese, Pflegeplanung, Pflegebericht, Angaben über den

Einsatz von Pflegehilfsmitteln und Angaben zu durchgeführten Pflegeleistungen.

Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und

der Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die von der Pflegeeinrichtung erbrachten

Leistungen sind täglich zu erfassen.

Aufbewahrungsfrist: Fünf Jahre


Strukturmodell in der Tagespflege


Strukturmodell


Quelle: EinSTEP Leitfaden Anpassung des Strukturmodells an die Dokumentationserfordernisse der Tagespflege

Strukturmodell

Ziel: Stärkung der Beachtung von Individualität und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen. Gefragt ist explizit die Sicht der pflegebedürftigen Person: ➞ zum Hauptproblem ➞ zum Unterstützungsbedarf ➞ zu erwünschten Hilfen


Strukturmodell Elemente der Pflegedokumentation: Stammdaten Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Maßnahmenplan/Evaluation Berichteblatt Zusatzdokument „Kommunikationsbogen“ 17.10.2017 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser Seite 23

Strukturmodell

Strukturierte Informationssammlung (SIS®) Gliederung in 6 Themenfelder: 1. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 2. Mobilität und Beweglichkeit 3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen 4. Selbstversorgung 5. Leben in sozialen Beziehungen 6. Erhalt/Förderung von Alltagsfähigkeiten bzw. Sicherstellung von

Rückzugsbedürfnissen (Stärkung und Förderung der Alltagskompetenz 17.10.2017 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser Seite 24

Strukturmodell

Wann ist die SIS® zu erstellen? 1. Am Tag der Aufnahme einschließlich der Maßnahmenplanung.

2. Spätestens nach dem vierten Anwesenheitstag erfolgt eine

Fallbesprechung, die in der Regel zur Anpassung des Maßnahmenplans führt, bei relevanten Abweichungen zum Aufnahmetag ist die SIS® anzupassen oder neu auszufüllen.


Strukturmodell

Spannungsfeld Behandlungspflege in der Tagespflege Empfehlung des Projektbüros: Im Tagespflegevertrag wird aufgenommen, dass die Einrichtung behandlungspflegerische Maßnahmen nur dann durchführen kann, wenn eine entsprechende ärztliche Anordnung entweder im Original oder ersatzweise eine Kopie der Verordnung am ersten Besuchstag vorgelegt wird, bei der Medikamentengabe muss das entsprechende Präparat in der Originalverpackung , mindestens aber mit dem Originalbeipackzettel mitgebracht werden. 17.10.2017 Dokumentation in der Tagespflege Jens Fieser Seite 26

Strukturmodell

Werden die Medikamente bereits in der Häuslichkeit vorbereitet, ist mit den Angehörigen zu besprechen, dass grundsätzlich davon ausgegangen wird, dass die Dosierung und das Medikament der ärztlichen Anordnung entsprechen. Dies ist zu dokumentieren.


Was sollte die Einrichtung beachten, wenn das Strukturmodell implementiert werden soll? Erster und wesentlicher Schritt: Registrierung der Einrichtung auf www.ein-step.de Schulungsunterlagen und Leitfaden „Anpassung des Strukturmodells an die Dokumentationserfordernisse der Tagespflege“ stehen erst nach der Registrierung zur Verfügung Formulare stehen kostenfrei im Download-Bereich zur Verfügung.


http://www.ein-step.de/



Strukturmodell

Weitere Literaturempfehlungen: - Dokumentieren mit dem Strukturmodell Grundlagen-Einführung-Management, Beikirch, Nolting, Wipp, Hannover 2017 - Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den Qualitätsprüfungs-Richtlinien bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation, MDK SEG 2, MDS, 14.06.2016 (im Downloadbereich unter www.ein-step.de erhältlich)





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