TACTICA QUlRURGICA EN LAS ARTROSIS DE CADERA

INDICACIONES QUIRúRGIC_AS

A. Fc:nNÁ!-mEz SABATÉ

JNTHODUCCIÓN.- Esta exposición pretende razonar y fundamentar cuál es nuestro criterio al sentar la indicación operatoria en una artrosis coxo· femoral. La artrosis de la cadera plantea al cirujano una problemátiGa compleja y una múltiple variedad de situaciones según el grado de evolu· ción clínica, el tipo de imágenes radiológicas, el estado general del pa· ciente y la uni o bilateralidad del proceso. Se une a esto el condiciona· miento que el medio donde el cirujano desarrolla su tarea impone a éste: limitaciones técnicas, dincultades en la revisión de los pacientes a largo plazo, no especialización del centro. De ahí la necesidad de llegar a esta· blecer w1 ordenamiento de conceptos básicos apoyado en una reflexión clinica y práctica, y a partir de ello alcanzar a determinar unas pautas que sirvan de base de h·abajo y de patrón en la terapéutica quirúrgica de la coxartrosis.

Hemos fundamentado nuestras indicaciones 110 en un criterio investí· gador ni experimental, sino teniendo en cuenta las posibilidades y la ex· periencia del servicio y, sobre todo, el predicamento y prestigio de algu· nas técnicas clásicas, casi consagradas y comúnmente aceptadas en los más importantes trabajos de la actualidad, con las cuales hemos venido obtelliendo solución a la problemática del tratamiento quirúrgico de la artrosis de la cadera. Lo impurtante de nuestra pauta ele indicaciones b.a de ser que nos permita descubrir entre estas intervenciones clásicas cual ) es la más adecuada para resolver el caso que en un momento concreto j se nos plantea.

r DELIMITACIÓN EnOLÓGICA.- Casi todas las clasillcaciones etiológicas

do la coxarn·osis distinguen las formas llamadas primitivas o idiopáti~as. de las formas secw'lclarias. Para mejor aclarar ]a gradación ele las mdJCa· c:iones quirúrgicas nos limitaremos a aquellas artrosis en las que el pro· ceso degenarativo puede seguirse de~de sus manifestaciones incipieJ_Jies hnsla los estadios más avanzados. Eso es posible en las artrosis idiopáticas .

r

' ;

FERNÁND.I!!:G . INDICACLONES QUlllÚRCICAS AHTilQSIS CADl!:HA ] 37

y en las secundarías a las llamadas situaciones preartrósicas. En las artrosis

secundarias a procesos adquú·idos se suman factores que correponden al

proceso causal y que complican el cuadro y dan carácter especial a las

lesiones articulares.

1) CoXLl'rtrosis primitivas o idíopáticas. - Su etiología es todavía des­

conocida; se manifiestan en general hacia los 60 ai'íos, son a menudo bila­

terales y suelen acompañarse de artrosis de otras articulaciones. Pueden

incriminarse en su patogenia factores generales poco conocidos, que alte­

ran el metabolismo del cartílago articular y que ocasionan así lesiones de senescencin prematura por ustu"a precoz de las articulaciones sometidas a

mayor sobrecarga funcional, como las vertebrales, las caderas y las 1'0 -

dillas.

2) Coxartrosis secundarlas a situaciones preartrósicas. - Este grupo

tiene un fundamento etiológico que se corresponde con una patogenia

y unos datos radiológicos evíde¡1ciables; su consecuencia es el permitirnos

en fases iniciales unas indicaciones quiTúrgícas con intencionalidad ele te­

rapéutica etiológica dirigida a corregir los factores causales. Las situacio­

nes preartrósicas agrupan aquellos vicios arquitectul'ales congénitos de la articulación coxofemoral que alteran su estática y dinámica y que, en

consecuencia, la abocan hacia la artrosis. Entre estas malformaciones o

dlsplasias tenemos: las displasias acetabulares con subluxación, las pro­

trusíones acetabulares, la coxa vara congénita, la coxa valga congénita, la anteversión exagerada del cuello femoral; debemos incluir también en

este grupo etiológico la displasia epifisaria del sínruome de Morquio.

3) Coxartrosis secunda·rias a malformaciones o procesos coxofemora­les .adquíridos. - Los procesos que crean en la cadera secuelas por alte­ract?n de la arquitectUTa, de la estática y la mecánica, de la sinovial o del

cnrtrlago son: la epifisiolisis esencial, la osteocondritis juvenil (enfermedad

de Legg-Calvé-Perthes-Waldenstrom), los traumatismos de la cabeza femo­

ral Y ~el cótilo, las osteoartritis infecciosas agudas o crónicas, la coxalg:ia, la.~nfermedad de Paget en la pelvis o en el fémur, la osteonecrosis pri­

mtttv~t. o secundaria a reducción ele una luxación ele cadera congénita o

ndqumda, la osteocondritis disecanle, Jos infartos yuxtacondrales de la enfermedad de las cámaras de presión las coxitis reumáticas la condro-matosis de la cadera y la artropatla h~mofilica. '

La frecuencia relativa ele estas diveTsas formas etiológicas es apreciada

d.e modo muy diverso y la distinción entre formas primitivas y secunda­nas da lugar a cifras estadísticas d ivergentes. El desacuerdo se explica por tres razones:

d a) El modo más o menos meticuloso de buscar pequeños trastornos e .la arquitectura y estática articulares y de considerarlos como causa

postble de coxartrosis, tales como malformaciones menores y aisladas y

138 ANAL.ES. SECCIÓK CIRUGÍA

1) Desconocidas: Artrosis esenciales.

2) Displasias congénitas: Displasias acetabularcs.

3) Inflamatorias:

4) Traumáticas:

5) Procesos no inflamatorios del hueso o del cartílago:

Subluxación. Protrnsiún acetabular. Coxa vara y coxa valga. Anteversión del cuello femoral. Síndrome de Morquio y condrodistrofias.

Osteoartritis agudas. Osteoartritis crónicas. Tuberculosis osteoa.rticular. Osteomielitis. Coxitis reumáticas.

Contusiones. Fractura del cuello femora l. Fractura del cótilo. Luxación. Reducción de luxación congénita.

E pifisiolisis. Enfermedad de Pcrlhes. Osteocondritis disecantc. Condromatosis. Necrosis idiopática de la cabeza. Enfermedad de las cámaras de presión. Enfermedad de Paget.

TARI~A l . Cau¡::'" mi•s frecuentes de cox:u·tr<l~is.

caderas con mediciones goniométricas que están eu el límite de la nor· malidad.

b) El hecho de que es difícil descubril· los elementos de diagn6stico etiológico a partir del momento en que una artrosis ha evolucionado hacia una fase degenerativa avanzada; la imagen clínica y radiológica es enton·

ces poco específica en relación al elemento causal inicial que aún se ha· ') br.ía podido descubrir en un estadio precoz.

e) El origen de la documentación clínica y radiológica explica qt~e las formas primitivas parezcan más frecuentes en un servicio reumatolo· r gico, mientras que en un servicio de cirugía ortopédica abundan más las formas secundarias.

Si bien en las artrosis esenciales no conocemos factor causal corregí· ble quidu·gicamente, en las secundarias, en cambio, sí podemos actuar en este sentido. Normalmente, las superficies articulares sou coaptad~s por la cápsula, los Hgamentos, el rodete cotiloideo y el mnnguito musculo·

')

1

r

l

FER.'II-l'\'DEZ. L'iDICACIONES QUJR ÚRCJCAS A!lTHOSlS CADE I\A 139

Autor Primitivi!S ScclUldarias

Lloyd Roberts (1955) Ruelle (1961) Lcquesne (1958) Serrc, Simon, Givaudand, Antaine (1962) Auffret, Massias, Coste (1962) Francillon (1958) Buratti, Dainette (1961)

58,8 50,6 42 42 38 16,9 10

41,2 49,4 58 58 62 83,1 90

1'u u 2.- l(eparto de las coxartrosi~ primitivas y secundarias en fauto:-. por ciento, según estad ísticas di ferentes.

tendinoso. Con la edad, las trabéculas óseas sufren rarefacción y el cat·ti­

lago usura, los ligamentos y tendones se distienden, los músculos se fati­

gan y estiran, las arterias sufren estrechamiento de su luz por ateroscle­

rosis; por todas estas razones, el contacto entre cabeza y cótilo se vuelve

menos íntimo. En estos dos elementos articulares, cuya plasticidad los

dispone a los efectos de la rarefacciones, bastará la menor incongruencia

o descentramiento articulares para precipitar los acontecimientos y abocar

a In coxartrosis. E n este punto radica el valor del conocimiento de los

vicios arquitecturales englobados en el concepto mencionado de situa­

ciones preartrósicas. Ahora el peso del cuerpo es transmitido al miembro

inferior por la superficie de apoyo de una cabeza y llll cótilo alterados en

su trofismo y en su mecánica y a través de una reducida superficie ele

cartilago erosionado; aparece contractura muscuJar, dolor, pérdida del au­

tomatismo fisiológico de la marcha y disminución de la excursión articu­

lar. En este momento, la eliminación quir{u·gica del vicio arqui tectural

causal devolverá a la cadera unas condiciones mecánicas más favorables

Y pretenderá frenar la evolución de un proceso ya desencadenado.

Autor Porcentaje

Duvernay (1930) 50 Auffret, Massüh~, Coste (1962) 42,6 Lequesne (1948) 41 Desse (1954) 39 Serre, Simon, Givaudand Antoine (1962) 38 Wiberg (1939) ' 25,7 Ruelle (1961) 22 Lloyd Roberts (1955) 20,9 Francillon (1958) 17

~·,\I:1 1.A 3. -- 1''1 t•rutücia l'clativa de las . d i sp1n~ias c'!"~énita::- •le la cadera Robre el to1al tle coxart1"us1~. ~egun v:n·1o~ autorc~.

1-!0 .\NALES. SECCiÓN cmoGÍA

EXPLORACIÓN CLh-IcA. -El estudio semiológico de la cadera artrósica lo fundamentamos en aquellos datos que nos dan una idea de la situa­ción funcional de la misma, como son el dolor, la movilidad y la marcha. De ahi que denominemos a esta exploración como "balance funcional". Este balarice debe realizarse de acuerdo con una sistemática que supere ~m criterio de apreciación subjetiva y que nos proporcione una valoración objetiva y cifrable, con la cual poder seguir la evolución en un mismo caso o comparativamente a otros, conocer una determinada situación pre- ' operatoria y, luego, el resultado postoperato1io y su curso. Varios son los tipos de evaluación cifrada actualmente utilizados; sólo existe el pro­blema de elegir el más apropiado. VERH.U:GEN y LEBEURRE proponen un baremo decimal que petmite valorar la capacidad funcional para el tra­bajo, para la automotricidad, para los actos fisiológicos de la vida cotidiana y para conocer el grado de dolencia; cada uno de estos cuatro puntos está desglosado en unas tablas que van de O (capacidad 11ula) hasta 9 (capa­cidad n01m al). BERTRAND utiliza como criterios de valoración el dolot (de O a 3), la movilidad (de O n 5) y la estabilidad (de O .a 5). MERLE n'Ao­DIGNÉ enfoca la exploración hacia el g1·ado de movilidad, la intensidad del dolor y el tipo de marcha, siendo la escala de gravedad para cada uno de estos criterios de O a 6.

En nuestro trabajo hemos llegado a una pauta intermedia entre Ja de BERTRAND y la de MERLE o' AuBIGNÉ. ya que valoramos el dolor, la mo­vilidad y la marcha según una escala de O a 5. Alargar el número de gradaciones crea dificultades en la apreciación y calificación del dato ex­

plorado; además, facilita la labor una gradación igual para los distintos datos. La valoración de O a 5 tiene la ventajas de coincidir con la valo· ración de los balances musculares según la pauta ele KBNDAL r. que va de O para la parálisis hasta 5 para la potencia normal de conb·acción contra fuerte resistencia. De este modo, todas las valoraciones funcionales de las articulaciones son realizadas en nuestra labm· clínica según un patrón único que va de O a 5.

l) Valoración del dolor.- El dolor es un dato totalmente subjetivo del paciente y, por tanto, su valoración estará en función ele caracterís­ticas como intensidad duración frecuencia ritmo e impeuimento ele la marcha. Según estos ~aracteres 'de referencia, los seis grados de valora­ción corresponden a las situaciones siguientes:

0: Dolor muy vivo y continuo, difícilmente soportable.

J : Dolor vivo qu~ impide toda actividad y el sueño.

2: Dolor permanente calmaJo por el reposo; sólo permite una m:u-cba de 1111 máximo de J5 minutos.

1

1

(

)

l'EifiN,\NOEZ. IND1CAC!ONES QUJ.RÚRCl CAS At\THOSIS CADERA 141

3: Dolor producido por la marcha después de unos 30 minutos de

deambulación.

4: Dolor ligero a la fatiga o al iniciar la deambulación; le obliga a pa­

rarse durante la marcha para reemprenderla luego.

5: indolencia.

2) V al oración de la movilidad. - El valor real funcional de la ampli­tud de movimiento de una cadera en los tres planos de la enartrosis coxa­

femoral depende para el enfermo de la posición o angulación de partida

alrededor de la cual dicho movimiento tiene lugar. Por esto hay que in­

troducir en su valoración ]a anotación angular de la posición viciosa. Anotamos también un valor funcional, como es la posibilidad de calzarse.

A tenor de estos datos, la calificación corresponde a:

0: Anquilosis en actitud viciosa.

1: Rigidez muy marcada; movilidad global no superior a 10" para la Oexo-exteosión, y abducción, o·; actitud viciosa; no puede calzarse.

2.: Limitación intensa de la movilidad; Bex:ión de basta 30° y abduc­

ción casi abolida; actihtd viciosa ligera; se calza con gran dificultad.

3: Limitación mediana de la movilidad; flexión de basta 60° y ab­ducción de unos 15°; no hay actitud viciosa; se calza con dificultad.

4: Limitación ligera de la movilidad; flexión de 90° y abducción de 30°; se calza bien.

5: Movilidad no1mal.

El eshtdio goniométrico de los movimie¡1 tos lo valOl'amos a partir de

los oo, que corresponden a la cadera en posición neutra con la rótula mi­

ran~~ al cenit; a partir de este ángulo nulo todos los movimientos serán

~osthvo~. Cuando se parte de una posición viciosa anotamos como nega­tivo el angula descrito si no se alcanzan los 0°, según demoslraremos en el gránco. Anotamos las 6 mediciones a lado y lado de un trazo horizon­

tal Y en tres columnas, cada nna de las cuales corresponde a un plano

de movimiento; el trazo horizontal corresponde a la posición neutra de 0° Y de no ser así se anotan sobre él los ángulos de posición viciosa en los tres planos.

1 3) Valoración de la marcha.- Consideramos simultáneamente con

;~ marcha datos complementarios <.;omo la carrera y el salto, posibles en

cterto grado en individuos no seniles ni tarados. De la ma1·cha interesan

:.u posil~i,lidad y límites, el uso o no de bastón y la cojera. Así llegamos a •1 <:otac10n que sigue:

142 ANALES. SECCIÓN CIDUGÍA

BALANCE

20'

Uec úblto sunl~ e l l>~rde d e J e m,.s11.

ARTiCULAR

o·

COXOFEMO RAl.

DecúoHo suoino . !!odllles fuer• de la r.t !e y

.1 t' l exas

qo·

·ID<' . l"o v . . ...• ...;~w•'l~c"'-x,¡;iÓ>!.!n.!...,,_-!-~-f-~~~~..8!-.j-!!~~~"-'U...0_ l'os 1c !6n fos t urn ... . o -' . wi'leu ~re .

An¡¡; .Mov ....... Extensión 20° Add ucción 50° 'lo t. Int. 1, 5°

,croo Totn 1 ........... 150° ........... 100° ............. 90° Cadera Normal

Actitud:

~·

~o Bal ance:

1

~~ (

1':,\em"Olo: Ced• re or tr6s \ o a e n ao t 1t•1d v! o! 'lse .

nroo to t e l..

) 0"'

75°

1' 25')

-20° 55')

p J~ ~ ~ " o

o

-50 15°

Ad 10° R .e 10 ... Actitud v i e losa .

1 5° -10°

10° 50 ll.r.!.

0: Nula; marcha imposible. 1: Marcha muy penosa; sólo posible con dos bastones; imposible sin

ellos.

2: Marcl1a limilada con un bastón y muy difícil sin él.

3: Marcha prolongada con un bastón; limitada sin bastón; cojera; en· nera y salto imposibles.

)

1

)

1

FERNÁ.'IDEZ. JNnt(" \C::IOI\'ES QUJRÚm:rC::A$ ,\ RTROSIS CADEl\A 143

4: Marcha posible sin bastón, pero con claudicación; no cojea o cojera leve; carrera y salto dificultados.

5: Marcha normal; carrera y salto posibles.

E.xrLORACIÓl\ RADIOLÓGICA. -La cirugía de la coxartrosis encuentra un imprescindible apoyo en este método de investigación que le propor­ciona Jos elementos imlispensables para la comprensión de la clínica, para el diagnóstico del proceso y para enjuiciar el grado de evolución del mis­mo; n partir de éstos, la indicación terapéutica será más correcta y nde­cuacln. Pero para obtener estos beneficios de la exploración radiológica no podemos limitamos a las exploraciones rutinarias de frente y perfil. El examen radiológico tiene dos objetivos, morfológico uno y funcional el otro. El primero nos informa sobre todo acerca del tipo y grado de las lesiones existentes; el segundo nos da a conocer la situación de los ele­mentos óseos de la articulación en grados extremos de movilidad y en po­siciones especiales, así como el grado de movilidad de la región lumbar y la orientación de los ejes de la rodilla. Vemos, pues, que el examen no debe limitarse a los elementos de la cadera, sino que debe extenderse a aquellas articulaciones que actúan simultáneamente con la coxofemoral durante la marcha, como son la fémoro-tibial y las íntervertebrales de la región lumbosacra. En caso de déficit de una de ellas, las restantes desarrollan una función supletoria, aumentando su movilidad y adaptán­dose a nuevas situaciones estático-dinámicas; por ello es imprescindible conocer cuáles son la morfología y el Juncionalismo de la rodilla y de b columna lumbosacra para saber hasta qué grado podremos esperar de ellas una función compensadora en caso de déficit a nivel de la articu­l1ci6n coxofemoral.

. 1) Incidencias radiológicas. -No penetraremos en cuestiones de téc­mca radiológica; eu nuestros casos utilizamos los exámenes siguientes:

a) Placa antera-posterior, que comprende simultáneamente las dos caderas y la totalidad de la pelvis: los rayos se enfocan a dos traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica .

. b) Placa antera-posterior centrada sobre la cadera enferma; hay que cmdar la alineación de las extremidades inferiores y equilibrar la pelvis.

e) Placa axial para conocer el ángulo de aoteversión del cuello femo­ra.l; _los rayos se enfocan a dos traveses de dedo por encima de la sínfisis pubJCa Y el pacjente se coloca en posición ginecológica con las caderas ~ g~o de flexión y 50° de abducción, de modo que el cuello femoral se<l

0

1nzontal Y paralelo a la placa; de no ser posible tal posición debido

: a falta de movilidad articular, la placa se coloca sobre el gran trocán­er Y los rayos horizontales inciden oblicuamente desde la cara interna

144

del muslo, como en el control operatorio del enclavado trilaminar de una

fractura. el) Prueba funcional o dinámica de Pauwel: placas tomadas en

"frente verdadero", con una rotación interna de 20° para corregir el

ángulo de declinación del cuello femoral y colocar a éste paralelo y hori­

zontal a la placa; centrando en la cabeza femoral se obtienen tres radiogra­

fías, neutra la primera y en abducción y abducción forzada las otras dos.

e) Examen lumbosacro: corresponde esencialmente a la movilidad

global de la región mediante tres placas en incidencia lateral, neutra y en

máximas flexión y extensión; la radiografía ántero-posterior simple y lo

centrada en L5-Sl completan los datos.

f) Examen de la rodilla: es importante conocer, además de si existen

alteraciones artrósicas en ella, la situación de los ejes, es decir, el valgo

o varo y el recurvatum o antecurvatum.

2) Mediciones mclíológicas. - a) Pelvis: Debemos observar el aspec­

to general, el estado de la cadera heterolateral, la localización de cótilo

alterado, la báscula posible de la pelvis. Dos referencias son importantes,

el arco cérvico-obturador o línea de Shenton y la línea ilio-femoral de

Brailsford. La línea de Shenton está constituida por la línea c6rvico-cefÁ­

lica inferior y el reborde inferior de la rama horizontal del pubis; su rup- )

tura es signo de desplazamiento vertical de la cabeza. La linea de Brails- 1 ford la forman la línea ilíaca externa y la linea cérvico-cefálica superior; ~

su abombamiento permite apreciar el grado de subluxaci6n. Debemos

calcular el ángulo de oblicuidad del techo cotiloideo formado por la

horizontal y la tangente al reborde superior de la ceja a partir de!. pun~o 1

superior del trasfondo; su valor normal se halla alrededor de los 1°; mas

E:snina ilíaca ant-suu __

~snina il!ece ant-in~ ·~. ~

Ceja cotiloidee

ant Líneas ootiloidee¡¡ Y~\.

1 ínea de Brails:ford ......

aucle isquiático

REFERENCIAS RADIOLOGIC.'-9

DE I.A ARTICULACION COXOFEMORI\I ••

:fi~- 1

Techo cotiloideo

. Mueeoe del trasfondo

Fóvea centrel

'¡'res rondo

... LÍ nee innominada

-- .Es ni na ciática

·· .. Línea Uioisnui~t1ca

·. u cotUoidea

--. Arco de Sbenton

~ 1

>

1

FJ::R.~,\;:-.'DEZ. D.'DICACIOXJ::S QUIIÚI\CJC.\S ARTROSIS CADER,\ 145

de 10° es patológico. El grado de penetración del cótilo en la pelvis lo da la relación entre el trasfondo (rama externa de la U) y la linea ilio­isquiática; su separación normal es de unos 2 mm.

b) Fémur: El grado de inclinación del cuello sobre la diáflsis o ángulo córvico-diaflsario suele ser normalmente de unos 130°. El ángulo ele anteversión o declinación del cnello tiene un valor habitual de 10° a 15°

e) Relación céfalo-cotiloidea: El ángulo céfalo-cotiloideo externo de Wiberg o ángulo de cobertura de la cabeza se obtiene trazando una verti­cal por el centro de la cabeza y una tangente desde éste al borde de la ceja; normalmente debe ser superior a los 25°. El ángulo céfalo-cotiloideo interno se obtiene con al tangente desde el centro de la cabeza al punto superior del trasfondo; su valor es de unos 10° más que el externo. La suma de ambos ángulos céfalo-cotiloideos corresponde a las superflcies de carga cotiloiclea y cefálica. Su bisectriz, la línea H. de Pauwels, nos da la dirección del vector representativo de la fuerza total de presión existen­te en la super:Scie de carga.

CE - A. Cétalocotiloideo ext. CT - A. Céfalocotiloideo int. m - il. de oblicuidad de 1 tf>nho. CD - A. de inclinación. TQ - Distancia trasfondo- lÍnea

OD - A. de dirección. DA - A. anteversi6n. ET- Arees de carga. R - únea R. de Pauwels.

111o1scuiática . ¡¡.r.s

. 3~ Modificaciones obsenJables.- El cirujano debe tener presente al e~ammar las placas radiográficas que no basta un criterio morfol6gico 5100 que es necesaria una valoración de la mecánica articular. Las estruc-

[tura~ alteradas en su forma son igualmente expresi6n del sufrimiento UDClOnaJ.

146 .~N \LES. SECCIÓN CfRl'CÍ.<\

a) Estado preartrósico: Las mediciones precisas permiten descubrir

las caderas con anormalidades displásicas, trastornos adquiridos o con se­

cuelas. Estas formas en el límite de lo normal y lo patológico con una in­

congruencia articular tienen el valor ele preclisponentes o bien ya corres­

ponden a cuadros de artrosis con sintomatología debutante. Mencionemos

particularmente la displasia subluxante, la coxa vara y la coxa valga, la

coxa profunda y la coxa anteversa, los trastornos del crecimiento tipo

Perthes y tipo epifisio]isis, las secuelas de inflamaciones y las de los

traumatismos.

Ar, TERACIONES CONlOMtT.RTCAS OE l. A ARTICULACtÓN COXO.E'EMORAL

" i\

Ángulos . CD. . DA . .CE. .TE. .TQ .

Cadera normal 130" 13° > 2.5• 7• 0-2 mm

Cadera dudosa pero tolcrahle 135° 18° 20° lP 5 mm

Cadera malformada > 136° > 19° < 19° > 13° > 6 mm

TABW. 1

b) Imágenes de coxartrosis: Todos los grados lesionales que se des·

criben en los estudios de anatomía patológica tendrán traducción radio­

gráfica característica tanto en la forma como en la textura.

Se descubre aplastamiento polar en la zona de presión cefálica y osteo­

fitosis marginal en la zona de descarga desde la simple imagen de gota

hasta la cabeza en tope de vagón. El aspecto de la condensación y de la

trabeculación óseas nos informa sobre el reparto de tensiones existente

a nivel ele la interlínea articular y sobre el grado de solicitación patológica

de las zonas de sufrimiento. En el cótilo la osteofitosis se desarrolla habitualmente a ruvel del rode·

te; su texlma se altera en sentido de esclerosis de vario grado, en forma

de espejo respecto a la cabeza. Según que la proliferación cotiloidea

tienda a envolver la cabeza o bien a tapizar el fondo cotiloideo y a expul·

sarla, tendremos las formas envolvente y expulsiva. Las lesiones se aso·

cían dando una rica gama de relaciones cabeza-cótilo. Además de estos 1

hechos debemos fijarnos en los puntos siguientes de interés para la clQSJ· )

ficación radiológica ele la artrosis co¡cofemoral: 1

Relación cabeza-cótilo: centrada, descentrada, subluxación. \

Superficies de carga; zonas de presión; zonas de sufrimiento: esclero·

sis, condensación, geodas. 1

Estado de la interlínea articular: pinzamiento, irregularidad, can·

gruencia.

FFON,\NDEZ. Th'OICACIOXES QL'TRÍ' RC:IC:AS ARTROSIS CADERA llí

lt'orma de apoyo y radio de curvatura de la articulación: se agranda progresivamente por etapas desde cabeza esférica a cabeza con gota col­gante, mRcrocefalia y ensanchamiento, y finalmente aplastamiento del cótilo.

e) Prueba de Pauwels: Sobre estos clichés estudiamos las modifica­ciones de la congruencia articular y los cambios en la anchura de la inter­Hnea. Estos datos nos informan sobre la posibilidad de mejorar las condi­ciones mecánicas de la articulación proporcionando a la cabeza la posi­t1Ón más favorable, ya la obtenida en abducción ya la en aducción, con una osteotomía varizádora en el primer caso y valg~adora en el segundo. El ;Íngulo de la cuña a resecar se calcula sobre un calco.

Reproducimos por transparencia sobre la placa en posición neutra colocada en d negatoscopio, los contornos de cuello, cabeza y cótilo, tra­zando el eje diafisario. Sobre el mismo calco y superponiendo, los contor­nos cotiloideos, reproducimos el cuello y la cabeza de las placas en ab­ducción y adu<:ción. Los ángulos formados por los . ejes djafisarios nos dan el grado de movilidad real en la articulación y el grado de la cuñ.a de osteotomía.

4) Balance radiológico. -La valoración de las imágenes patológicas que descubrimos en las placas obtenidas en las distintas incidencias des-

-A- -B-. - e -

A.r.s :\-Calco de lo• 3 1· h' • R- Cáitul 1 1 . e •e es Y calcu!o de la movilidad real. C- C':i!cul~ ~~~~ ":\tgu\o de osteotorua~ valg~iznnte Cll una prueba po~i~iva en abducc,ión.

· ngu o de osteotoona vanznnte en una prueba posthva t.n abducct6n.

Ftc. 3.- Prueb:. de I'auwels

3.

Ex.:

GRADO

o

2

3

Balance general de lo articulación coxofemorol

Musculatura

Sin contracción

Contracción débil. No moviliza la ar ticulación

Moviliza la articulación pero no vence la gra­vedad del miembro

Moviliza la articulación y puede vencer el peso de la extremidad

Moviliza la articulación y vence una leve resis­tencia en el miembro

Dolo1·

i\ luy vivo y continuo

Dolor vivo que impide la actividad y el sueño

Dolor permnnente cnl­mado en reposo. Mar­cha 15 minutos

Dolor producido por la marcha después de unos 30 minutos

Dolor ligero a la fatiga; debe pararse a veces durante la marcha

Conlrncci6n de potencia Indolencia intensa

Movilidad Marcha

Anquilosis. Actitud \·i- Imposible ciosa

Rigidez intensa; menos de 10°; no puede cal­zarse. Actitud viciosa

Limitación intensa flex. 30• abd. o•. Act. vicio­sa leve. Difícil calzarse

Limitación mediana flex. 60" abd. 15". Debe calzarse por detrás

Limitación ligera flex. 90" abd. 30". Se calza bien

130° 45° 46°

Sólo con 2 bastones; imposible sin ellos

Limitada con 1 bastón; muy difícil sin bastón

Con 1 bastón prolonga­da; sin bastón limitada. Cojea; no corre

Sin bastón pero con claudicación ligera; no cojea. Corre con moles­tia

Normalidad. Canera posible

Radiología

Destmcción de los ele­mentos articülarcs. An­quilosis, paso de trabé­culas

Cabeza muy deformada; destrucción interlínea; geodas grandes y gran condensadón; o-;lcofito­sis envolvente

Cabeza aplas tada; inter­línea irregular, pinzada, con geoclas y ost('outos, esclerosis marcada. P. Pauwels negativa

Ca b eza no esfér ica aplastado polar e interl. incongruente; e~clero~is. P. Pauwels lig<'rnmente positiva

Cabeza normal con es­clerosis en área de car­ga; pinzamiento; escle­rosis ligera P. Pa11wels positiva

Radiolo~ia norn1nl. Co­nionu .. •tri ,l norrnn r

e-- ~~~==============~~==~----

n:R'II.\1\"J>EZ. I);OlC.-\CfO-.;Es Ql' IRÚIICIC,\S \RTROSIS CAOER \ 1-1!)

critas, la llevamos a cabo según uua pauta análoga a la utilizada para el dolor, la movilidad y la marcha. A los diversos grados de lesión hemos otorgado 011 valor numérico c¡ue va ele O a 5 como en las valoraciones precedentes para seguir una misma metódica en el examen global. Dicha gradación corresponde a las situaciones siguientes:

O. Destrucción de los elementos articulares, con eno.1mes geodas y osteofi tosis; arquitectura difícilmente reconocible y anquilosis con paso de lrabéculas de cabeza a cótilo.

l. Macrocefalia graYe, muy deformada y ensanchada con gran gota • colg¡mte; interlínea destruida con grave condensación y grandes geodas;

subltLxación por expulsión o protrusión con gran osteofitosis envolvente.

2. Cabeza aplastada y deformada en gota; interlínea muy pinzada, inegnlar, incongruente con intensa condensación de las áreas de carga y

geodas y lesiones cefalocotiloideas en espejo; forma expulsiva o envol­vente evidenciable; prueba de Pauwels negativa (sin mejoría de la ínter­linea).

3. Pérdida de esfericidad de la cabeza con aplastamiento polar en la zona de carga; interlínea irregular, incongruen te y pinzada, con escle­rosis en la superficie de apoyo; inicia la forma expulsiva o envolvente; prueba de Pauwels ligeramente posiliva.

4. Cabeza esférica algo agrandada; articulación congruente; pinza­') miento y esclerosis atticulares incipientes; signos de estado preartrósico;

prueba de Pauwels muy positiva, con reaparición de la interlínea en ab­ducción o en adducci6n.

5. Aspecto radiológico normal; goniometría normal

CLASll"TCAClÓN DE LA CADERA.- El resultado obtenido con los balan­ces clínico (dolor, marcha y movilidad) y radiológico (morfología y prue­ba de Pauwels), anotado con unas c'alificaciones en la escala de O a 5, n~s da ya una idea global y lo más objetiva posible del grado de afecta­Clan de la cadera artrósica. Si intentamos agrupar y reducir a tres tipos de alteración artrósica los datos de la exploración. vemos que yendo de ~eno~ grave a más grave las calificaciones concedidas corresponden a las Sit\Iaciones siguientes:

Tipo N: .lis Ja cadera normal en la que el balance da puntuaciones de 5 en los diversos exámenes .

. Ti?o I: Corresponde a la artrosis incipiente o en grado inicial y a las SituaciOnes prearlrúsict\S descompensacbs. La puntuación corresponde a 4 en la mayoría de las pruebas y a 3 en algLma.

Tipo U: Pe1tenecen a él las caderas con artrosis bien clesarrolladn ~ c~mpromiso serio del funcionalismo coxofemoral. Obtienen calificaciones e - )' de 3 en las cuatro valoraciones.

150 ANALES. SECCIÓN ClRUCÍ,\ l

En algunos casos el encuadTamien to en el tipo l o en el II puede r ofrecer dudas; en esta situación nos valemos de la prueba de Pauwels

para decidir. Si ésta es positiva la incluimos en el tipo I y si es negatil'a

en el II. Tipo III : Agrupamos aqui las caderas con lesiones muy avanzadas 1

e invalidantes y las artrosis en período terminal. Los balances obtienen 1

calificaciones medias de 1 y de O. \

La reducción de 5 grados lesionales a 3 tii?OS de caderas tiene una {

finalidad quirúrgica. Frente a los 5 grados clínicos nosotros disponemos,

en nuestras indicaciones, de 3 grados de tratamiento quirúrgico, de menos

agresivo a más; la reducción citada nos permite emparejar los tres grados

de terapia operatoria con Jos correspondientes grados lesionales según

criterio clinico. La artrosis queda pues clínicamente clasificada en cinco

grados o estadios lesionales y quirúrgicamente en tres tipos de posibilidad

operatoria. El paralelismo o correspondencia entre ambos queda patente

en el esquema siguiente:

T.<eu. S

Dolor Móvil Marcha R X.

o o Tipo III

o o Anquilosis

1 1 1 1 Grave

Tipo II 2 2

-2 2 Avanzada

3 3 3 3 -

Tipo I 4 4 4 4 Inicial

Tipo N 5 5 5 5 Normal

CLASIFICACIÓN DE LOS ENFERMOS. -Es importante que Se conozca cu~J )

es eJ estado general clínico del paciente artrósico antes de decidil' ~a 1

posibilidad de intervención quirúrgica. En estos enfermos, cuya mayona 1

son personas de edad avanzada - más allá de los 60 años-, . el estad~ (

general interviene no sólo en la opción operatoria sino tamb1én en e

cálculo de las posibilidades ulteriores para participar activamente en ~un

readaptación funcional postoperatoria. Por estos motivos he~os est~~Jec.1do dos grupos de pacientes frente a la posibilidad de intervenc16n qmmrg¡ca,

basándonos fundamentalmente en el factor de juventud o senilidad tomado

con un criterio fisiológico y no cronológico. La edad fisiológica es un

~·ERNÁ.'lDEZ. Il'DlCACION~;S QUIRÚJ\C!CAS AHTHOS!S CADEM 151

elemento de difícil definición resultante de los múltiples factores que

intervienen en el estado general y en la resistencia de un paciente. La

consideración del estado cardiopulrnonar, neurológico, urológico y humoral

es el clásico de toda cirugía mayor. La obesidad debe ser tenida en cuenta

en este balance cHnico general porque interviene creando dificultades

operatorias, peligros postoperatorios suplementarios y diflcultades también

a la reeducación. En la cirugía de la cadera es importante la exploración

vascular de las exh·emidades inferiores por el peligro de complicaciones

postoperatorias a este nivel. La valoración de la musculatura obtenida con un balance nos dará

idea de la posibilidad de recuperación postoperatoria de una movilidad

activa; una operación de buena realización técnica puede ser un fracaso

por haberse indicado en un paciente con una musculatura insuficiente

para satisfacer las exigencias dinámicas de la cadera operada.

No olvidemos tampoco la influencia que en el curso postoperatorio y

cu la fase de reeducación tiene la colaboración activa y consciente del

paciente. Un paciente con alteraciones psíquicas será un operado que

creará problemas difíciles de cuidado y de reeducación.

De lo expuesto se desprende que los dos gmpos de pacientes en fun­

ción de sus posibilidades frente a la cirugía ortopédica de la cadera en

general, quedan constituidos por los factores que resumimos a conti­

nuación:

~ Grupo A: Enfermos fisiológicamente Jóvenes. Buen estado general;

1 aptos para la cirugía mayor. No obesos; buena circulación en extremida­

des inferiores. Musculatura buena; kinesiterapia preoperatoria buena. Psí-

1 c¡uicamente normales; colaboradores.

Grupo B: Enfermos fisiológ.icarnente seniles. Estado general deficiente;

di~lciles para la cirugía mayor. Obesos; trastoxnos circulatorios en extre­

~Jdades inferiores. Musculatura deficiente; kinesiterapia preoperatoria pa­

SIVa. Alteración psíquica; no colaboran activamente.

. En esta clasincacióu, al igual que en los tres tipos de caderas, no

Siempre los datos nos llevan a sentar con criterio claro de qué grupo o tipo

se trata. Es el cirujano quien debe valorar los vados datos y enjuiciar

1 '} dónde debe encuadrarlos en conjunto. 1 1

lNTER.VENCIONES UTILIZADAS.- Actualmente nos enfrentarnos al pro-

r

' ~lema del tratamiento quirúrgico de la coxartrosis mediante seis tipos de

mtervenc}ones que podernos agrupar en las denominaciones siguientes:

ost~otomtas ele orientación, osteotomías de translación, métodos de substi-

tuct6n, métodos de exclusión, métodos de fijación y técnicas comple­mentarias.

J. Osteotomías de ot·ientación. - Jnclnirnos en este grnpo las osteo­

tomías Jo VUt'ización y de valguización y la osteotomía de desrotaciém.

152 ANAl.~. SECCIÓN' CffiUGÍA

Con las osteotomías de Pauwels podemos conegir los defectos que en la mecúnica articular crean la coxa valga y la coxa vara, )' aumentar la super· Rcie de carga de la cabeza [emoral y la congruencia de la interlínea en aquellos casos en que la prueha ele abclucción-aclclucci6n haya sido posi· tiva en w1a u otra posición. Una prueba positivH en abducción incliea la necesidad de una osteolomía dr varización; la positividacl en adduccit\n indica una osteotomía de valguización.

La osteotomía de desrotación para corregiT el defecto de la coxa ante- 'r versa es generalmente una indicación que se complementa con la variza· ción o la valguización de modo que simultáneamente enderecemos el ~ ángulo de declinación femoral y mejoremos las condiciones de apoyo céfalo-cotiloideas. De modo análogo actuamos en caso de rotación externa irreductible.

2. Osteotomías de translaci611. -No~ referimos aqul a la osteotomía intertrocanterea de desplazamiento de Mac Murray. Concebüla inicial­mente para el trat amiento ele h1s [racturas y de las pseudoartrosis del cuello, Mac Farland la utilizó para tratar las coxartrosis y obtuvo con ella buenos resultados. No proporciona una marcha normal pero los pa­cientes obtienen una mrjoría del dolor y un aumento de su capacidad funcional con escaso sufrimiento.

La osteotomía consiste en seccionar el fémur entre los dos trocánteres y en desplazar intensamente la parte distal del hueso hacia el interior; se pueden corregir eveoh1almentc la declinación y la inclinación del cuello ( femoral, así como la rotación externa. Con la translación interna de la 1 diá~sis el cuello pasa a apoyarse sobre la zona interna de la superficie de 1

sección intertrocantérea. Se obtiene así tm cambio considerable del repar· to de las cargas, los músculos periarticulares son dcstellsados al igual que la zona interna de la cápsula articular, y el eje anatómico del fémur se acerca al eíe mecánico de carga. Segmamente intervienen otros meca· nisroos que explican la mejoría proporcionada por esta intervención pero por el momento poco más se sabe acerca de ellos.

3. Métodos de substitttci<Ítl. -El principio de estas inlcn·enciou~s estriba en interponer entre las snperficies articulares remodeladas o pre,·Ja 1 extirpación de la cabeza femoral, una cápsula met:1lira bien adaptada 0

una prótesis ya cefálica ya cérvico-cefálica. En el primer caso se trata de la artroplastia con cúpula de Smith-Petersen cuya realización exige dispo· 1

nel' de un juego de fresas esféricas para cabeza y cótilo con varias gra­dllaciones. Por dificu]tacles técuicns en relación al material necesario hemos optado por las artroplnstias cou prótesis cérvico-cefálic.:a Lipo Austin Morse.

Estas técnicas movilizaclnras de la cadera intentan m;wl<'uer unas eon­diciones mec<inicas articnlarcs más o menos próximas ele las noro:~Jes. Ninguna de las técniras actuales de artroplastia da una solución de6mtiVa;

1 1

'

n;RJ\Ái''DE'.l. INDICACIONES QUIRÚRGICAS AJITROSIS CADI!:H ,\ 153

las deterioraciones tardías crean a la ci rugía ortopédica el capítulo del

tratamiento de los fracasos de la artroplastia. A pesar de estos inconve-

'Recentramiento de lo cabeza · , (y•y'') angJ o de osteotoclio

YAu:ttem;o d la interlínea y

<X:l'll!01'0!ITA 'fAWUIZ.All'l'F.:Ydel áx-eo de carp:a. . R.ESECCION-A."'OULACION

Téenice de ~Va tson .Tt)'1.es

(1n.lerto Híeco)

t·::~

~~~~ Cebot '~\: ( 1n.1erto \

pedtouledo) Seqctonas elect1~as

'll!N OTOMIAS Y OAPSt1LOTOMIA

nientes ofrece una solución en pacientes seniles y tarados porque permite 11na ·¡· "' . .' mov•. •,7.acton precoz del operado con un postoperatorio breve y una

•c,KlaptacJon pron ta. Además. en caso <10 fracaso tard ío podemos resolver

154 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

la situación retiJ·ando la prótesis con lo que la cadera queda en las condi­ciones de una resección.

4. Métodos de exéresis.- La exéresis de los elementos anatómicos de la cadera como tratamiento de las formas avanzadas de destrucción a1-ticular fue utilizada por Girdlestone como una operación de salvamento o rescate en las artritis; ante los resultados transitorios, insuficientes e inconstantes de otros métodos, se acepta una ganancia en movilidad e in­

dolencia a e11:pensas de la estabilidad y la cojera. Queriendo obviar este último inconveniente Milch y Batchelor preconizan la osteotomía subtro­cantérea a la altura de la tuberosidad del isquión, para angular el macizo

1

trocantéreo, para conseguir un apoyo plano de la extremidad proximal del fémw- sobre la cara externa de la pelvis y para acercar el eje anatómico femoral a la línea media por dentro del eje mecánico. La máxima estabi· lidacl se consigue cuando el ángulo de osteotomía es igual al ángulo de inclinación de la pared pelviana, de modo que el fragmento proximal femoral y el plano de la pared pelviana sean paralelos al apoyarse; por término medio este ángulo es de 135°. Para corregir la rotación eJ<terna en que se coloca la extremidad después de la resección conviene, simul­táneamente a la osteotomía, efectuar una rotación interna de la extremi­dad de unos 30°. No es raro que la simple resección tipo Girdlestone proporcione una cadera indolora y con escasa rotación externa. Por este motivo al retirar una prótesis fracasada dejamos la cadera en situación de resección simple, sin necesidad de asociar osteotomía para transfor­marla en resección-angulación; sólo la rotación externa posterior o el dolor nos incitarán a complementar la extirpación de la prótesis con una osteo­tomía de angulación y rotación en un segundo tiempo.

Esta intervención moviJizadora está ganando mucho terreno y tiene ya indicaciones de entrada aparte de su utiHdad como operación de rescate de casos graves o de fracasos de otras técnicas.

5. Métodos de fijación.- La fijación funcional y anatómica que pro­porciona la artrodesis coxofemoral es una opción terapéutica radical que coloca la cadera en una situación dennith·a tal que repercute intensamente sobre la dinánúca ele otros niveles adyacentes como son b t:olumoa 1~­bar y la rodilla. La artrodesis de la cadera será tolerada segun la medid~ en que la columna lumbar pueda compensar con un aumento de su rnoVI· lidad las exigencias de la dinámicn de la marcha y también según_ el g:ado de translación del eje mecánico femoral respecto al centro de la mterline~ femorotibial que en oca~iones participa del proceso artrósioo. Si las con~­ciones se cumplen la artroclcs"is coxofemoral ofrecerá a los pncieules fisiO­lógicamente jóvenes ww cadem eslnble y u11 apoyo consiclera!Jiem_ente eficaz para trabajos que exijan una permanencia de pie, \111 dmam!Sm_o y un soporte pam la carga. A la larga si en los casos bilnlernles se consJ-

l'LI\l';AI\OEZ. LVDIC:\CIO:\ES Ql,RÚRCICAS ARTROSIS CADERA 15.)

~ue una buena artrodesis en el lado m<lS afectado, éste podrá recibir buena parte del apoyo con lo que el otro lado será descargado y su situa­ción mejorará. Dada~ las exigencias de la artrodesis no puede ser indicada en pacientes seniles o con lombartrosis o gonartrosis. La artrodesis tiene una inclicación discutible cuando se tmla de pacientes que deben llevar una vidn sedentaria y desarrollar una actividad laboral de escasa exigen­cia dinámica.

Las artrodesis practicadas lo han sido en ~mos casos con fijación me­diante clavo trilaminar y en otros mediante montaje en trípode con un tornillo compresor y dos tornillos simples. En ambas fijaciones se l1a aso­ciado un injerto de ala iJíaca fijado mediante tornillos a caballo ele ceja cotiloidca y cabeza femora1; es preferible el injerto pediculado de tro­t'ánter mayor.

6. Técnicas complementarias. -En muchos casos ha sido preciso aso­ciar a Ulla intervención movilizadora dc1 lipo ele la osteotomía o la arlro­plastia con prótesis, un acto complementario en el mismo tiempo operato­rio; tienen su indicación las tenotomias, In capsulotomia y el techo.

Tenotomías.- La hipertotúa muscular agrava las lesiones artrósicas por el aumento de la presión articular y por el trastorno estático debido a la posición viciosa; la agravación de las lesiones aumenta el dolor y éste refuerza la hipertonía con lo que se cierra un círculo vicioso. Con las teno­tomías asociadas a m1 osteotomía o a una artroplastia con prótesis supri­mimos parte de esta biperpresión, ayudamos a corregir la posición viciosa, aumentamos el arco móvil de la cadera en los tres planos y facilitamos la recuperación funcional postoperatoria. En la mayoría de los casos debe seccionarse lf\ aponemosis de Maissiat y la inserción de los adductores; si la Aexi6n no se reduce bajo anestesia seccionamos las inserciones del recto autcrior y en los casos muy rígidos el psoas iJíaco.

Capsulotomía.- Cuando la Hexión y la adclucción persisten a pesar d.e las tenotomías la movi1idad articular mejora al seccionar las zonas ante­nor e infero-interna de la cápsula. Si la rrtracción capsular es muy intensa }' la caheza está hastante aumentada de volumen b tensión intraarticular sení alta y estará en la base del cuadro álgico. En tal situación la capsu­l~t~mía ci11.:ular yuxtacotiloidea eliminará este desorden análomo-palu­logtco y lacilitará uua mayor movilidad.

Techo.- El techo co'labora a aumenlar la superficie de a1)oyo que la cabeza tmc.:11entra e11 el cótilo en aq ucllos casos en que la mtrosis es secllndnl'in a una situación de clisplasin snhlt1xante o coxa valgn y nnle-

3. I'Crs,l. El injerto debe coloC'al'St' bien apliC'ntlo contra la cápsula p.tra lo 1• <:na! ~e l'l'Seta C'l tendón reflejo tlcl rcdo anterior )' se adelga:t.a t'·stn; 1• arlcmas aquél debe cubl'ir no sólo la cabeza por arriba, sino tamhi{·n por

156 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

delante, ya que la insuficiencia cotiloidea aba1·ca generalmente la zona ántero-supelior de la ceja. Hemos utilizado normalmente un injerto de díploe ilíaco colocado en una ranura labrada en la ceja cotiloidea.

TAilLA 6

CuADRO DE INTERVENCIONES UTILIZADAS EN LA COXAl\TROSIS

Osteotomía de valguización Osteotomía de varización Osteotomía de desrotación

Osteotomía de Mac i'v[urray

Artroplastia-cúpula Arl:roplastia-prótesis

Artroplastia-resección Resecci6n-angulaci6n

Artrodesis

Tenotomías Capsulotomías Techo acetabular

l

-2-

-3-

-4-

-5-

-6-

Osteotomías de enderezamiento o de orientación

Osteotomías de translación

Métodos de substitución

Métodos de exéresis

lvlétodos de fijación

Intervenciones complementarias

TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS UNILATERAL: -Al sentar ya la indi· cación quirúrgica de una coxartrosis unilateral debemos manejar tres fac­tores para hallar la intervención conveniente a cada caso: 1, clasificación quirúrgica de la cadera (tipos I, II y III); 2, clasificación quirúrgica del paciente (grupos A y B); 3, cuadro de intervenciones disponibles (6 gm­pos). La clasificación de la cadera y del paciente es fruto del criterio clínico del cirujano. No siempre los casos se acomodarán fácilmente a uno de los tipos y grupos descritos. La inexistencia de una correspondencia constante entre grado de manifestación clínica y radiológica en una artr~­sis proporciona a la cxplorac:i6n datos con frecuencia dispares: coxartros1~ mny dolorosas y con escasu traducción radiológica y viceversa. En tales situaciones el cirujano debe valorar cuál será el factor más importante n corregir, si el dolo.r, si la movilidad o si la anatomía articular ; así enfoca­remos una intervención con una intención antiálgica, movilizadora ~ re· constructora. lgualmente ocurre con la valoración general del pac¡eote hente a nnn intervencióu ortopédica. Del cirujano y ele su estimación personal dependerá c1ue nn enfermo con caracteres especiales sea incluido enlre los qn il'lu·gic<lmente lmenos o entre los que precisau ele ind icaciom's distlutas en función de su estado general deficiente.

FERNANnEZ. INDICACJONI!:S Ql;JIBÚRGlCAS AHTRQSTS CAOET1A 157

Enfermos del grupo A.- Dado que se trata de pacientes con buen

estado general tolerarán bien inte¡;yenciones que exijan inmovilización o

permanencia prolongada en cama.

Cadera tipo l. -Indicamos en estos casos incipientes o en estadio aún

infcial una osteotomía de enderezamiento. En la coxa valga será de variza,

ci6n y en la coxa vara de valguización; la anteversión del cuello femoral se corregirá simultáneamente con una desrotación de modo que la osteo­

tomfa corrija a la vez los dos vicios. El techo se asociará en casos de

displasia subluxante. Si se trata de casos algo avanzados, pero con una

prueba de Pauwels positiva, practíom:emos una osteotomía varizante cuan­

do la prueba es positiva en abducción y una osteotomía valguizante cuando lo es en adducción; la rotación externa de la extremidad se corregirá

asociando a la osteotomía una rotación interna del fragmento distal. La

tenotomía y la capsulotomía completarán Ja intervención en caso de con­

Lractura muscular irreductible o de rigidez por rctTacci6n capsular.

Cadera tipo II. - En estos casos intermedios indicamos una osteoto­

mía de Mac Murray debido a los resultados aceptables que ofrece aunque

el fundamento exacto de la mejoría sea ignorado. También en esta ocasión

podemos asociar unas tenotomías electivas o una capsulotomía. Si existe ¡ rotación e:..ierna se corregil'á antes de realizar la osteosíntesis. Si se dis-

1 pone del matetial adecuado estos casos agrupados en el tipo li se bene­fician de una intervención movilizadora como la artroplastia con cúpula

1

7 de Smith-Petersen; requiere para que sea efectiva una absoluta provisión

instrumental y una reeducación postoperatoria muy rigurosa.

' (

\ 1

Cadera tipo III. - Tratándose de casos en estadios terminales y de

personas con tma fisiología no senil, debemos pensar en una indicación

definitiva que elimine el proceso artrósico y que a la vez permita al pa­

ciente reintegrarse a una vida activa. Por tales motivos consideramos que

lo más adecuado es practicar una artrodesis. Solamente en aquellos casos en que el paciente exija una vida muy sedentaria pensaremos en cambiar

esta orientación en favor de una resección; pero recordemos que la nueva

dinámica de la marcha y de la columna lumbar permite en las artrodesis

hie~. indicadas y correctamente calculadas que el paciente se siente con fac1hdad. La artrosis lumbar será una seria contraindicación ele la artro-

desis coxofemoral; entonces incluimos el caso en el grupo B. Por ser enfermos .fisiológicamente seniles y con taras tolerarán mallas

permanencias prolongadas en cama. Es p1·eciso sentar indicaciones tales que permitan rápidamente movilización y levantado precoz.

Cadera tipo l.-Aquí actuamos igual que en los casos del grupo A. Ya que estarnos ante coxarh·osis en fase inicial no está justificada una acti­

tud agresiva con métodos de substitución, de fijación o de exéresis. Por

otra parte si la osteosintesis de la osteotomía de enderezamiento es de

158

T\111:\ i

1:-.JDlCAClONES QUIHúRGICAS EN LA COXARTROSIS Ut\TJLATERAL

1 Enfermo grupo A 1 Enfenuo grupo B 1

O.E.

O.T.

A.

OE: Osteotomía tic enderezamieutu. OT: Osteotcmi:'l t1c t!"anslación . • \P . Artropla.,ia J>rótesis.

A: .-\rtrode~is .

O.E.

A. P.

A.R.

Cadera Tipo I

Cadera Tipo ll

Cadera Tipo lll

. \R: L\rlr< p)n.;tia rt*'5'ección.

buena <eaHzadón tóenka el poe;ente pod,·á mo,;Hzm>o muy pwnro '" ¡ coníunto el problema quirúrgico y postoperatorio no será más dWcil que el que normalmente resolvemos en los ancianos con fractura pertrocan· 1

térea.

Cadera tipo II. - Dado que el proceso artrósico es de grado avanzado conviene sacar al enfermo ele la situación invalidunte en que se encuentra;

estos enfermos toleran lma situación del tipo II peor que los del grupo A.

La urtroplastia con prótesis facilita una movilización precoz y utilizando

una buena vía su realización es fácil y rápida. En un paciente con estado l general precario esta intervención ofrece resultados a veces insuficientes

en cuanto a movilidad y a marcha, pero en tales situaciones debemos con·

ceder más importancia a la posibilidad de eliminar el proceso, de levanta· do y de recuperar una cierta marcha, aunque defectuosa y con bastón,

que nos proporciona la prótesis.

Cadera tipo UI. - La mejor solución de la coxartrosis muy avanzada 1

y anquilosante de los pacientes con estado general deficiente nos la ofrece la resección-angulaci6n. Esta intervención elimina definitivamente el pro· ceso ··artrósico, desaparece el dolor y se moviliza la articulación; la cnd~ra resultante es inestable y el enfermo cojea, pero las exigencias de tipo

general hacen aceptable este tributo en aras de la movilización del

individuo.

FUI:-/ \'lm7.. 1":\UU:.\CIOXI-~ Q I' IIIÍIIIC: If \S \I.HIIOSIS CAOF.R.\ 1.')9

Co\IE:\TAHIO.- Tanto en ]as indicaciones del grupo A como del B hemos tenido en cuenta la posibilidad ele un fracaso que posteriormente exigirla una actuación quirúrgica más agresiva y menos conservadora. Así una coxartrosis cnli.fi.cada en el tipo I p1.1ede pasar con el tiempo al tipo 11, ya por fracaso quirúrgico ya por evolución propia del proceso. Lo impor­tante en la nueva situación será que la primera intervención no baya crea­do un obstáculo serio a una segunda indicación. Igual sucede en los casos agravados c1ue alcanzan una situación terminnl del tipo III; hay que evilar que el enfermo se encuentre en una situación quirúrgicamente sin salida a causa de un error de indicación en una primera tentativa operatoria.

Las osteotomías de enderezamiento indicadas en el tipo I no interfie­ren una posibilidad de reintervención del tipo li con una osteotomía de Mac Murray, una artroplastia con cúpula o una artroplastia con prótesis. Tampoco la osteotomía de Mac Munay impedirá que ante una agravación indiquemos finalmente una artrodesis. Por su parte la prótesis, indic.ada para un caso del tipo II en un paciente del grupo B, permite que, frente a su fracaso, la simple extracción coloque al enfermo en las mismas cond i­ciones de un tipo Ill al gue de entrada se le haya practicado una resec­ción simple. Bastará aquí esperar y ver si existe 1·otación externa de la extremidad o fricción entre trocru1ter menor y cótilo para, en tal caso, completar la situación de resección con una osteotomía subtrocantérea de angulación y rotación.

Resulta, finalmente, del carácter de las indicaciones quirúrgicas de la coxartrosis, que disponemos de una serie de intervenciones de modo gra­dual antes de llegar a la situación definitiva y sin más recursos que crean la :utrodesis y la resección.

TUATAMt:n:NTO DI.!: J, A coXAinuosTs BLCJ\ ' I'BHAL.- No es raro halhwsc note situaciones de coxartrosis bilateral. Si resulta difícil en las unilate­r~les decidir una elección operatoria, más lo es aquí, donde a la bilatera­lidad se une el distinto grado de evolución que puede presentarse el pro­ces~. en uno y otro lado. Como norma general, sentamos primero la indi­eaciOn quirúrgica de la cadera más afectada según el cliterio hasta :!hora el')luesto. Luego debemos esperar al menos un año antes de intervenir la segunrl~ cadera y entonces la elección se hari según las mismas pautas. Es postble que si la operada primero proporciona un apoyo bueno o una descarga a la no operada, esta última mejore; debemos considera1· también el ~fecto beueflcióso del reposo que la intervención ha exigido, el cual actua t~mbién sobre el lado no operado.

~egun lJUesh·a clasificación quirúrgica e11 tres tipos de coxartrosis, en ~a hJ~ateralidad pueden darse seis situaciones distintas: l) Tipo I-Tipo I; ~l. T1po IT-Tipo JI; 3) Tipo III-Tipo III; 4) Tipo !-Tipo ll; 5) Tipo I­flpo III; 6) Tipo U-Tipo IIJ. Estas posibilidades quedan expresadas en la

160 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA

tabla de indicaciones, donde cada cuadro corresponde a una pelvis con la especillcación del tipo I, II o III en que se encuentra la cadera dere· cha (D) o la izquierda (J). En cada una de las columnas, la situación de la cadera derecha es la misma para las distintas posibilidades de estado de la izquierda. En cada una de las cuatro líneas, la situación de la cadera izquierda es la misma para las progresivas situaciones de la derecha. Los tres cuadros de la primera línea corresponden a la situación unilateral.

Enfermos del gru¡w A.- Tipo l-Tipo T: Indicamos en ambos lados una osteotomía de enderezamiento. Valen al respecto l.ts mismas considc· raciones q11C hicimos al comentar el caso wlilateral.

Tipo i-Tipo li: Primero se interviene la cadera tipo U, en la que se practica una osteotomía de Mac Murray; en su Jugar, y con perfecta dota­ción instrumental puede indicarse una :Htroplastia con cúpula. En segundo tiempo se opernrá la cadera tipo I co11 Llna osteotomía ele emlere~amiento.

Tipo !-Tipo Ill.-Empezaremos por artrodesar la cadera tipo Tff. La estabilidad que confiere la artrodesis puede mejorar la sih1ación de la cn­dera tipo I. Si esta mejoría no es suficiente para una abstención operato­ria, se hará una osteotomía de enderezamiento en la segunda cadera.

1

Tipo II-Tipo JI.- Creemos conveniente artrodesar la cadera más afee- 1 tada. Si la fijación de ésta produce descarga y mejoría en la oh·a, en un segundo tiempo podemos ampliar esta mejoría de la no operada con una [) osteotomía de translación de Mac Munay asociada a tenotomía y capsulo­tomía. Esta situación y la siguiente son las que nos ofrecen las mayores dilicultades de indicación quirúrgica.

Tipo II-Típo UI.- Primero se artrodesará la cadera tipo lii. En se· gundo lugar se practicará una osteotomía de Mac Murray, como en el caso anterior. Sigue válida la posibilidad de una artroplastia con cúpula en la cadera tipo II. Existe la opción de considerar los casos bilaterales tipo Il-tipo II y tipo U-tipo III bajo el mismo prisma quirúrgico que el bilateral de grado más avanzado tipo III-tipo III. Si la osteotomía de translación o la cúpula fracasan, queda la posibilidad de realizar una r~­

sección angulación, con lo cual el paciente llegará a la sitnación deflm· tiva de artrodesis en un lado y resección en el otro. Esta situación no es desechable tratándose de casos muy graves; exigen una reeducación de la marcha y una estabilización con alza en el zapato del lado resecado para disminuir lo más posible el grado de acoJtamiento y la cojern )' . hacc.r más fácil la deambulación con bastones ortopédicos. En cm caso J l~vall· dante como el que nos ocupa, la artrodesis y la resección proporcJOuan elimillación del proceso y, por lo tanto, del dolor, y movillzación; el pa· ciente pasa de inválido a minusvalente rehabilitado.

(

FERNÁNDEZ. TI\'TITC:ACIOl\'ES QUIRÚRGICAS ARTROSIS CADERA 161

Tipo 111-Tipo III.- Este estado es el más grave que puede ofrecer la coxortrosis. El único modo de salir de esta invalidez es la resección bi­lateral con angulación. Debe realizarse la segunda lo más pronto posible

\ABLA 8

CADER A DERECHA

~IPO I !TiPO![ fflrom .-

~ 11 ID :1 D : 1 1 1 1 N 1 1 1 1

O T. 1

A. 1 o O.E.: 1 1 R 1 1

1 1 1 M 1

N JI 1 N m N A

1 1 1 L 1 1 -

:1 1 ~ ,, 1> J) T 1 1 1 1 i 1 1 A. O. E. OE.: O.E. OJ: 1 O. E. p

1 1 1 o 1 1

1 1

1 ][ 1 1 m I I 1 1 r--

D '1 ro : 1 J> ' T 1 1

1 1 i O.E. O.T. A. 1 O.T. A. 1 O.T. 1 1 p 1 1

1 1 o 1 n n 1 n ][I 1 n 1 1 n 1

D 1\ ¡ 1 r-

]) l> ~ T 1 1 1 . 1 A. 1 A.

• 1 1 O.E. ¡ or 1 A.R ¡A.R. p 1

1 1 1 1 o 1

I 1 1 1 m m m n 1 m m 1

1 1 1 -

[ENfERMOS CRUPO A 1 RF~

e A D E R A

1 l o l)

i E R D A

después de la primera porque lo que aqtú importa es la reeducación de la marcha. El enfetmo se beneficia mucho de una terapéutica tan radical Y consigue liberarse del dolor y de la inmovilidad en que se hallaba su-

4.

162 \~AT.F.S ~EC:CJÓK CIRUcJA

mido .• \unque la marcha se recupere con defieiencia, a pesar de una correcta reeducación postoperatoria, el uso de dos bastones ortopédico. a permanencia Je permitirá desplazarse; a su vez, recuperará la posibilidad de sentarse bien. El desplazamiento y el sentarse bien le sitúan nueva­mente en una aptitud para un trabajo sedentario.

Enfermos det gmpo B.- T ipo 1-Tipo II: Enfocamos la terapéutica como en la situación unilateral con una osteotomía de enderezamiento. Se asociará si es preciso a tenotomín, capsulotomia o techo.

Tipo l-Tipo II: Por exigencias de movilización y de solución definí· tiva del proceso artrósico en estos enfe1·mos del grupo B, la cadera tipo JI ) se intervendrá la primera con una prótesis. En la tipo I persiste la elección ele la osteotomía de enderezamiento.

Tipo I-Tipo ITI: La coxartrosis es de grado máximo y la soluci(m ra­dical se impone con una resección-angulación. En el segundo tiempo se practic.:ará la osteotomía de enderezamiento.

Tipo II-Tipo IJ: Tratándose ele pacientes del grupo B, esta situación es invalidante. La prótesis bilateral realizada en el menor plazo posible situará al enfermo en condiciones de reintegrarse a una vida de trabajo sedentario. Aunque con bastones ortopédicos siempre, su desplazamiento ante~ imposible ahora será factible.

Tipo U-Tipo III: La resección guarda su indicación en el tipo Jll y la prótesis en el IL Cenviene esperar lo mínimo entre la primera y la se­gunda intervenciones y rehabilitar la deambulación lo antes posible.

Tipo III-Tipo III: Esta forma, más grave que en el grupo A, no tiene otra posibilidad de terapéu l ica CJ u irúrgica que la resección-angulación bi­lateral. Al igual que en el caso del grupo A, el enfermo obtiene notables beneficios de una actitud tan radical. En el peor de los casos, al menos podrá sentarse en nna silla, y si es de ruedas, tendrá autonomía de des· plazamiento. Abocan a la misma situación de resección bilateral los casos tipo II-tipo II y tipo II-tipo JII cuando el fracaso de la prótesis obliga a retirarla. Es en esta problemática difícil de los casos bilaterales avanzados donde se descubren los grandes beneficios que presta a la cirugla orto­pédica de la cadera la resección-augulacióu de Milch y Batchelor como ) operación de verdadero rescate de casos muy difíciles. l

REs~mN.- Exponemos las actuales iudicaciones quirúrgicas en el .tra· tami.ento ele la mtrosis de la cadera de acuerdo con la pauta que se s~gue actualmente en el servicio. Centramos el estudio en las artrosis esencwles y ea las secundarias a situaciones de preartrosis por ser las que ofrecen con mayor claridad los grados progresivos de evolución del proceso co­xartrósico.

(

Estudiamos la cadera artrósicn mediante un balance ftwclona l basado en In explotación Jcl dolor, ele la movilidad y de la marcl1a puntuados de O a 5. según nuestra tabla. Completamos la exploración con un balance

TABI.A 9

CADERA DERECHA

~IPO I !TiPO ll lrtPom D :1 D : 1 D :1

1 1 1 1 1

A.R.l O.E.: A.P. : 1 1 ·'

1 1 n 1 N m 1 N '.N' ,.

D 11 D ,, 1 D :1

1 1 1 1

A.P. ¡ O.E. A.R~ ¡ o.E. O.E:.: o.E. 1 1 1

1 1 1 1

' I n r 1 m 1 1 1

D a p ll D :t ' 1 1 1

AP. l A.P. 1

O.E. : A.P. A.R.: A.P. 1 1 1 1 1 1

1 1

JI 1 n_ m! : .n 1 n D :1 D :1 ~ :1 1

1 1

A.RlA.R. O.E. !A.R. A.P. :A.R. 1 1 1

1 1 l m m 1 m 1 m 11 : 1

~NfERMOS GRUPO

-N o R M A L

1---

T i p o

1 -

T i p o n T i p o m ._____

e A D E R A

1 z Q u 1 E R D A

~adit6~ic:o que se apoya en el examen morfológico y dinámico de la ar­cu ~c•on mediante una serie de placas en incidencias especiales y la

prue a de Pauwels; el resultado es valorado también según la tabla de

164 .\XALES. SECClÓN CffiUGÍA

O a 5. Este estudio clínico de la cadera nos pe1mite clasilicarla eu tres tipos en función de las posibilidades de terapéutica quirúrgica. Después clasificamos al paciente coxartrósico en dos grupos en función de su estado gen<:>ral frente a la cirugía ortopédica: los sanos y fisiológicamente jóvenes y los que tienen procesos concomitantes y son seniles.

Disponemos de seis grupos de intervenciones para el tratamiento de la coxartrosis: 1) osteotomias de orientación (varización, valguización ) desrotación); 2) osteotomías de translación (Mac Murray); 3) métodos de sustitución (cúpula ele Smith-Petersen y prótesis de Austin-Moore); 4) mé· todos de exéresis (artroplastia de Cirdlestone y 1·esección-angLtlación de Milch-Bntchelor); 5) métodos de fijación (artrodesis); 6) técnicas comple­mentarias (tenotomías, capsulotomia y techo).

Para llegar a la elección de la intervención indicada debemos manejar tres elatos: la cadera clasificada en uno de los t res tipos, el paciente in· cluido en uno de Jos dos grupos y de las intervenciones posibles. Seg(m esta sistemática exponemos las indicaciones empezando por las coxartro· sis unjlaterales en pacientes del grupo A y con cadera del tipo I, Il y lU; luego seguimos con los del grupo B y los tres tipos correspondientes.

Terminamos con las indicaciones en la coxartrosis bilateral. Igualmente estudiamos primero los enfermos del grupo A y luego del B. En cada uno de los grupos existen seis posibilidades de combinación desde la más

1

•

leve -tipo I-tipo I- hasta la más grave -tipo III-tipo Ill-, y en cada una de ellas discutimos los problemas de la terapia quirúrgica y las po· sibilidades de reintervención en caso de fracaso o de agravación.

DISCUSIO~

J. M.• Mu~oz PuJOL.- El capítulo de las indicaciones quirúrgic.as ~n el tratamiento de la coxartrosis es uno de los más difíciles de la e~rugJB del aparato locomotor.

Lo es por dos motivos. El primero, por la dificultad intrínseca del problema: el segundo, por la falta de principios generales para abordarlo. l En efecto, en los quince años gue llevamo.s dedicados al estudio del trata· miento ttuirúrgico de la artrosis ele cadera hemos visto periclitar no sólo muchas técnicas operatorias (la acetabuloplastia de Smith-Petersen, los f~· \ rages de Grabcr-Duvernay, la clenervación de Tavernier, la capsulectomiO de Cacle), sino, lo que es peor, muchos principios generales. Por ejemRio: el principio geMral ele que la artrodesis de una cadera s6lo era posible con la condición de que la otra cadera y el raquis lumbo-sacro, fueran. to· talmente normales ha periclitado. Otro principio general, el anunciado por LERICHE de que ef futuro de la cirugía de las articulaciones ew la artroplastia, está por demostrar. Durante estos quince años, en el mundo

FERNANPJ::Z. IND!CACrDNES QlHHÚRGICAS AI\THOSTS CADEHA 165

cojean y sufren varios miles de pacientes con una artroplastia de cadera

deficiente. Con estas breves consideraciones nosotros hemos intentado una nueva

aproximación al tema y una nueva critica .

.. .. .. En esta segunda década de la segunda mHad del siglo xx, el trabajo

de los especialistas en este aspecto de la cirugía ha conseguido aportar

una variedad de técnicas al tratamiento quirúrgico de la artrosis que es

n la vez utilísimo y desconcertante. Una esquemática exposición de las t bcnicas disponibles demuestra la

variedad de los recursos a nuestro alcance. E stos recursos se basan, unos,

en su practicidacl y e6cacia; otros, en su posibilidad de actuación sobre

las causas fisiopatológicas que producen la arb·osis.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

I. Actuando sobre las estructuras musculares, nerviosas o sobre el

sistema de irrigación:

t\eurotomía obturatriz. ' Radicotomia. t Acetabuloplastía.

1 ,

Tenotomías. Capsulectomía. Simpatectomía lumbar.

11. Artrodesis : Intra y extra articulares.

U!. Artroplastias:

' In lcrvenciones vasculares forages revascularización {VEt"<ABLE, STUCK,

Pt\LAZZI)

vaciamiento (CAMERA)

ligadma vascular

Con interposición ele material autoplástico (aponeurosis, grasa). Con interposición de metal : AUFllANC, SM.tTn-PETEBSEN, CRAWF OBD.

Prótesis cefálicas )' cervicocefálicas (AusrJN-MooRE). Prótesis total y de baja fricción (CHARNLEY, MACKEE).

IV. Hesecciones: Queilotomía y resección modelante. Reconstrucción de WHITMAN.

Resección cervicoccfálica simple (GmDLESTONE).

Resección-angulación (MILcH-BATCHEi.OR).

\:. Techo osteoplástico. ',L Cadera colgante provisional. \ II. Osteotomh1s.

•

166 A:-.,\t.ES. SECCIÓN C!Rl'CÍA

En conjunto podemos decir que esta amplia posibilidad terapéutica puede resolver todos los problemas c1ue presenta la coxartrosis, con la sola condición de que la indicación sea precisa.

Como ha escrito ]EAN JuoET, "Ja osteotomía de variznción - es un

ejemplo- si está bien ind icada, es decir, si se practica en un caso con el test radiológico positivo, y en un caso de valgus real del cuello femo. ral puede dar un 9.5% ele lmcnos resultados. En cambio, cua lqtder fallo en la indicación (test radiológico negativo, valgus del cuello femoral tan sólo aparente) sólo dará un 10 ~ de buenos resultados. De donde se sigue que la osteotomía de varización utilizada sin un criterio de indicación ~

estricto ofrecería un resultado mediocre".

Reconstrucción

t Mcjorias de la n utrición del cartílago

t aparición islotes

cartílago metaplásico

Invasión cartílago ncofomJación vascular

t

Erosión cartílago o com­presión cartílago

Huptura linea basal. Des­protección subcondral

1 Puc.'tta en marcha de los

'-------fenómenos de alteración vascular

Esta¡,is Plasmoestasis

~ Substitución tejido adiposo por tejido fibroso (Fibrosis isquémica)

Oblitcrnción de la circula­ción in terticial

~ Decapitación terminal ar­teriolar y capsular (ídem en PHgvt, dis trofia de Südeck, etc.)

.j.

Osteomielosclerosis

Usura del cartílago y calcincación cartílago (esto sólo ocurre en las zonas ele descarga: Ru· tishnuser)

(

f

FEJINÁNDEZ. rNDICAC!ONES QUlnÚTICJC:¡\S i\l\TROSIS CADJ::\1,\ 167

Zona en reposo

El hueso eb{uneo es havcrsiano de tipo cortical

~lctaplasia cartilaginosa

A.1pocto de estruc"tura ósea rdutiva­mcnte organizada

~ Posibilidad melaplásica ~

Cartilaginosa ... ósea

Zona de actioidacl

Areas fibrosas ,¡.

Yietaplasia osteoidc ¡

Transformación substancia funda­mental colágena en wbstancia

osteoide .t

Ar~::as condro-ó...cas 1

" Necrosis parcelaria ,¡.

Quistes nerobióücos en internos tejido fibroso en in ternos tejido óseo

lnlertenciún de un factor (descarga, inten·ención) c¡ue codifique lo situación de desequilibrio funcional

Desaparición de la estasis

V

Disminución de la flbrosis 1

" Reversibilidad de la osteomieloesclerosis ,¡.

Normalización de la nutrición subcondral

Desaparición de los q1dstcs necrobióticos

A) Operaciones que pretenden detener la evolución de la nrtrosis y lograr In regresión de las lesiones.

Reversibilidad de las lesiones en la artrosis. La coxartrosis es la ex-presión morfológica ele un desequilibrio funcional, histopatológico (RvllS­HAUSEn) y mecánico (PAU\\'ELS).

~1> c~encial de la descripción que nosotros conocemos ele b coxartrosis ha S1clo formulado por Jos autores clásicos (AxnAuSEN, HEINE, LANG, Nl­CHots Y RJCHARDSON) y por otros autores modernos (RUTISHAUSER, HARRI­

SON y TmJETA).

1 .~a artrosis se produce cuando las exigencias funcionales de la articu­

aclOn no se reparten en toda la extensión ele la superficie aJ·ticular, sino

168 ANALES. SECCIÓN CffiUCÍA

que quedan reducidas a la zona de presión, o bien cuando se produce una lesión inicial de una zona del cartílago.

La reversibilidad de las lesiones de la artrosis se expüca probable. mente por la reversibilidad ele bs alteraciones vasculares, especialmente de la estasis y de la flbrosis ist¡uémica responsable de ln cburncizaci6n.

Experimentalmente mediante compresión articular se ha podido repro· ducir alteraciones óseas y cartilaginosas muy semejantes a las de la artro. sis. Estas lesiones experimenlales son reversibles cuando se devuelven a ( las articulaciones sus condiciones de adaptación normales (RUTISHA\JSER

y MAJKO). Lo mismo sucede en la osteopatía de PAGET, la cual origina una sobre·

carga relativa del hueso y que en la fase de estabilización acontece una normalización de los fenómenos vasculares.

ÜPERACIONES DESTINADAS A lNTERFElill\ LAS ALTEHACIONES HlS1'0l',\TQ­

LÓGlCAS. -Desde hace muchos años han sido propugnadas muchas inter· venciones para interferir o modificar las condiciones circulatorias a nivel de la cabeza femoral artrósica: los "fm·ages" preconizados por GRABER·

DuvERNAY, los "drilling" practicados por autores anglosajones. La mayo­ría de estas operaciones tenían la intención de disminuir la estasis.

Estos intentos fueron en algunos casos eficaces al principio, pero las condiciones patológicas se restablecieron tan pronto como las trepanacio­nes realizadas se fibrosaron.

Con una ambición mayor, VENA13LE y STOCK propusieron solucionar la Fibrosis isquémica con un aporte vascular provetúente de un injerto musen· lar colocado dentro de la medula ósea. Esta tentativa ha sido desgraciada· mente infructuosa por dos motivos: El p rimero, por la inmediata fibrosis que se produce en el injerto muscular, como se ha demostrado al hacer el estudio histológico del mismo en enfermos reoperados. El segundo, por· que para solucionar la alteración vascular existente en la artrosis no basta con aumentar el n{¡mero de vasos que llegan a la cabeza femoral. En efecto, en el interior de la cabeza femoral artrósica exislen exceso de vasos (hasta el ptmto de que en algunas zonas se puede hablar de "pro­liferaciÓil pseudoangiomatosa"). Pero lo que determina la artrosis no es la falta de vasos que lleguen a la cabeza femoral, sino la decapitación de la circulación arte1•iolar y capilar intersticiaria y termínal de la región sub· cond:ral en toda la extensión del área de presión, y esto no se puede roo· dificar con el injerto vascular-muscular externo.

Tampoco ha sido demostrado de manera abundante y satisfactoria que ese injerto muscular sea capaz de garantizar un durable y persistente drenaje de la plasmoestasis, responsable de la isquémjca, puesto que, como hemos dicho, el injerlo muscular suf1·e un proceso de fibrosis Y con· versión conjuntiva.

FERNÁJ..'DEZ. INDICACIONES QUJnÚRGICAS AHTHOSIS CADERA 169

A nosotros nos parece que los efectos beneficiosos que en no pocos

casos se producen con la operación preconizada por VENABLE y STUCK

son debidos a que parte de la zona osteomieloesclerósica es resecada du­

rante la intervención y sustitujdn por un tejido nuevo, y así la .fibrosis

se hace masiva en 1.ma parte de la región afecta, ahogando la proüfe-

1

ración pseudoangimatosa de la ar trosis, la cual, según algunos autores,

es responsable, en parte, del dolor. Un conocimiento compartido por muchos autores que tienen experien­

cia en la cirugía de la artrosis de cadera es el de que cualquier inter­

' vención a nivel de la cabeza femoral o en sus cercanías es capaz, aunque

no siempre, de producir una mejoría del dolor, a veces, eso sí, transitoria.

Esta mejoría se ah·ibuye a que la intervención ha producido una mo­

di6cación de las condiciones circulatorias locales. En este sentido se ha

hablado, impropiamente, del "orage" vascular consecutivo a la interven­

ción y calificado, por sus efectos, de beneficioso.

En este sentido conviene tener en cuenta las investigaciones de LE­

~IOIXE, el cual ha demostrado que, después de osteotomías metafisarias,

en los conejos se produce un aumento global de la circulación arterial y

venosa a nivel de la cabeza femoral.

Esta alteración puede que contribu)'a a romper el problema de esta­

sis intersticial y a restablecer la normalidad circulatoria. Pe¡·o todos estos

hechos están lejos de h<lber sido estudiados a fondo, y los conocimientos

actuales no son todavía lo suficientemente importantes como para utili­

zarlos en la técnica quirúrgica, que pretende basarse sobre principios

Gsiopntológicos.

(

ÜPERACIONES DESTINADAS A MODH'ICAR LAS CONDICIONES MECÁNICAS

RESPO:"'SABLES DE LA ALTF:RACIÓN FUNCIOKAL PRODUCTOR¡\ DE LA ARTROSIS

D~ LA CADEnA.- Lo esencial que sabemos de las bases de estas interven­

Clones se debe a las consideraciones propuestas por PAUWELS y, en cierto

sentido, también por Voss.

Ambos autores coinciden en c1ue es necesario lograr una descarga de

la cnderit, pero PAUWELS llega más al fondo de la cuestión al proponer,

además de la descarga, la necesidad de lograr una dis trib·ución equilibrada

de In función atticular.

Descarga.- Segtm estos autores la cadera sujeta a dos tipos de ten­

sión, intermitente una, continua la otra, debe s~r aliviada de ambas.

1 La presión continua es la que realizan sobre la cadera la tensión de

os potentes músculos que la rodean; la presión intermitente se produce

por el esfuerzo que soporta la cadera durante la marcha.

La idea de Voss tiende a Sllprimir la primera y propone la operación

de ~escarga conocida con el nombre de "cadera colgante provisional".

Las Ideas de PAm'VELS van más allá y, además de supúmir la presión con-

170 ANALJ:;S. SECCIÓN CIRUGÍA

tinua, lo cual se logra al disminuir la tensión muscular, gracias a la vari· ¡:·:·: zación, pretende tan1bién repartir mejor la segunda, es decir, Ja que 50. :::

porta la cadera durante la marcha, procurando para ello restablecer la .. , congruencia ele las superficies de apoyo articular.

La descripción detallada de estos principios no es propia de este lugar, ... puesto que son muy conocidos.

Idéntica finalidad. dirigida a lograr una mejor congrnencia articular, tienen otro tipo de osteotomías propuestas, alg1mas ele ellas ya de hace ~:·:· mucho tiempo y de una manera un poco empírica, como son la osteoto- ~", mía de vulguización y de.splazanúento de MAc MURRAY, o bien otras m¡Ís

modernamente propuestas por otros autores con la Bnatidad ele corregir :. , la excesiva anteversión del eje del cuello femoral, etc.

Ü PERACIONES DESTINADAS A ANULA:U LA ALTERACIÓN AWflCIJ I.An CHE,\Il.l

POR LA ARTROSlS. -Resección simple de la cabeza y cuello; ar troplnslia con interposición de prótesis interna; artrodesis.

La 1·esección simple de la cabeza y cuello, preconizada hace ya muchos años por vVmT~lAN y por MATHIEU, tiene en Inglaterra Ul1a tradición que se remonta en ROI.iEllT ) ONEs y en GmnLESTOl\J> y ha sido practicada du­rante años en In escuela que este último atJtOJ· dejó en Oxford.

Los resultados obtenidos por esta intervención movilizaclora son llltl)

dignos de tener en cuenta y constituyen para nosotros una operación e/¡ recurso muy estimable.

Sus indicaciones principales son, en primer lugar, como operación d~ reserva si ha fracasado una artroplastia y no podemos realizar una artro· desis, sino que nos vemos obligados a intentar una operación movilizadora En segundo lugar, en las coxartrias bilaterales cuando el paciente solicita una operación movilizadora bilateral.

En los ílltimos ;uíos, hemos añadido a la resección simple de la cabeza y cnello femoral una osteotomía de apoyo según las ideas ele BATCBELOR

o de Mn.cn, procurando la .fijación interna de la osteotomía. Con lo cual las condiciones mecánicas ele la cadera resecadas son más favorables.

Arlropla.slia de la cadera con interposición ele 7mítesis intema.- En nuestra experiencia, la mtrop lastia puede reétlizarse con dos tipos de pn\· tesis internas: la cÚplda ele S~rrTfT-PETERSGN y las cabezas met{liicas autO· estables propuestas por Ausn K-MooRE.

De la primera hay varios centros quirúrgicos en América y algu ~10s en Europa que poseen tma experiencia de más de 20 años en este tJpo de interposición, y siguen man teníéndo]o.

Nosotros, en general, p referimos la artroplastia con cabeu1 uu toestn· ble, atmC'[ne cierta m en te no tenemos suficientes datos objetivos J)arll po· der fundamentar <.:sta preJerem·ia. En general, creemos que la artroplas·

1•:-:· ~"

¡ ... " .... " ... ... r~ .. .. " ..

~ ..... ·.·.·

1

:·:·: .. '.!•

(

(

\ 1

FER...;ÁNDEZ. 1NDICAC10NES QU!I\ÚIIGICAS ARTROSIS CADER,\ 171

tia con prótesis interna es oh·a operación ele recurso que en el mejor de los casos proporciona una cadera indolora, pero débil, y en el peor, una cadera débil y dolorosa.

El problema que presenta la prótesis autoestable es que sólo es "auto­estable hasta cierto ptmto" y que produce usura en las estructuras óseas que la mantienen, y si esta usma es importante, la prótesis llega a rolar dentro de la luz de la diáfisis y del cuello donde está implantada. Pl'lra evitar este inconveniente realizamos con esperanza - todavía la experien­cia es corta para hablar de éxito- la cementación de la prótesis en su lecho óseo.

Como comentario final a este procedimiento creemos necesario decir que debe reservarse a viejos y sedentarios.

Artrodesis. -En cuanto a la artroclesis -cuya consecución propor­ciona la solución ele todos los problemas-, nuestro esfuerzo ha sido diri­gido a perfeccionar lo suficiente la técnica para aliviar a esta intervención de su más oneroso tributo, que es el largo tiempo de convalecencias que exigÍLL. Hoy nos esforzamos en lograr una fijación interna lo suficiente­mente estable para que permita al enfermo prescindir del escayolado )' que se encuentre en condiciones de lograr una consolidación rápida.

U!BLIOGRi\Fl,\

AoAlls, J. C.: Réhabilitation de rarthroplastie de la bancbe a\·ee cup. Rev. Chir. Orthop. 40, 295, 1954.

AUPRANC, O. E.: Constructive hip surgery with the vitallium mold. J. Bone, J. Surg. 39·A, 237, 1957.

DguRANil, I'. y Guus, H.: Ostéotomia d'adduction de Pauwels daus le traitement des co· xarlht·osc•. Rev. Cbir. Orthop. -!5, 77-1. 1959.

Ro•u, IL y l..hMUERT, B.: B utée ostéoDiastit tuc de la hanche. Acta Ortbov. llelg. :! l , JSJ. 1955.

llRAU.JPORn, J. F.: Tbe racliology of bones and j C~iuts. l'hu•·chi ll Ltd ., 1948. C.\MEttl, U.: Les osléotomies daus le t raitcmtnl de la cuxarlh rose. Rev. Chir. Orthov. 45,

777, 1959. CAYt>OEt.c, H. D.: C:uupbell's operative orthupaed ics. 1\losby Co. S t. Louis, 1963. C•s~AINC. }.; JlucHt(T, C. y DELANEAu, ).: T't·oblemes posés par rostéotomie de vari<ation de

1 auwel$. Rev. Cbir. Orthop. 45, 717; 1959. C•ocbtiOtx, ]. ; Dut••uc, J. y Jll:BcBELA.'i"Y, F.: Le< o'téotomies dans le traiteruent de la coxar· • 1 r<><e. Rev. Chir. Orthop. 45, 7-62, 1959. Cru82~~LE\, ).: Surgcry of the bip joint. Prese:m and future dcvelopements . .Brit. :\Ied. ]. 1,

1, 1960. 811••~tLP.Y, ].: Tite bonding of flrotheses by C<mcnt J. Bone J. Surg. -+6 -B, SIS, 19ó4 ca•~lr, R.: r~~ rcsection-angulation de la hanche en dcux temps. Ed. Doin: París 196-1. ~~~~lD·.\t>Mts, j. A.: A reconsideration of cu¡l arthroplasty of the hip. J. llone J. Surg.

D • , 199, 1953. 2~~YRt,CJ: Y PAnt:, D.: Place des hutées dan' le traitement chirurgical de la cox~rlhro>e.

D <V. lur. Ortbop. 48, 648, 1962. 2~·'~1 PS, ~.; KtmNt:R, Y. y SANHAN, H.: L'ostéut<IIUÍC cy lindrique de varisa tion. l~ev. Cbir.

l' rl totl. o O, S,l l, 1964. · R-~~~~--LON, ~·[. R. y ULRIC'H, H.: Orthopédie rlc In coxa rtb rose. Doc. Rheum. Ceigy 13;

Gom:T, J1.: La capsulotomie coxo-fén1orale circulaire juxtacotyloid ienne. Opération antalgiqnc

G ct IIID tilisnll"icc. Lyon Cbir. 59, 744, 1963. 'u~'9s~~IIN&1', M.: Ostt!otomie d'adduction pour nrlhrose sur coxa valga. Lyon Chir. SS, 83,

HA~¡~'5¡,.N. 1 It. Y KtllWAN, E.: Thc resulls of ostéotomy for early primary osteonrlbritis of Iln: tp. · Uone J. Surg. 46-B, 477, 1964.

19~t· }. ].: A propos de la technique des ostéotomies de varisation. Lyon Chir. 58, 743,

172 ANALES. SF.CCIÓN ClRVCÍ;\

Jc ll t-:T, R. et col.: r\IJll'c cxp¿rience de l'n~téutomit de ~Iac )lu l l'a~ tl ;1n ... le tr~-titeu¡cut d!! la coxarthrose. Mcm. 1\ c. CbiJ'. 89 , ;¿n, 1963.

JtH>>:T, J.; BAlllN·CnF.VAYE, J. y Bn;H ' l' lt l t< ll HIE~;: Opération <lt \'o», .\léru . .\c. C'hir. 9 1, 49, 1965.

L t PSCOM:ll, P. R. : Reconstructh·e surgery for l.Ji l~tcra l bi~·i oi nt d is"r" c in the adult. j . ll<•nc J, Surg. 47-A . 1, 1965 . . \!.•e FARLA:<D, B.: Ü>teoarthrins oí the hip. 7.• Congreso de la SifOT. Barcelona pág. Sil

1957. ' ' ~I Ac ~ft:li RAt, T. P.: Ununited fractures oí the neck oí tbe femur . J. Bone J. Sur~. 18,

319. 1936. :lfERI. E n ' A uBIG:<It el rol.: Tra itement cbirurgica l des malfonnation' lux:111tc; de la hanche.

;11asscon , Etl. l'al'is. 196.1. ~IERLE o' A.ll lG!<É, R.: Tra itemen l ch i•·u r¡¡ical des coxa rth ro,e• . l\ l ~r~cille chir. 13, 23-\, 1961 ).1 ~RLt: o'A U JI I O~ f::. R. y V A tL LAN ·r, ] . . M. : Corrcction simull:uH.!e flcs rul~lcs d'incliuaison et

de to rs ion du cu l f~mornl par l'o;tcutomic ¡ol:111e ohlic¡ue. Hev. l'hi r. Ortho!l. 47, 94, 1961. ). IJLcu.: 1-1 .: Tite rcscction·attg nla liun operati un (o r hip~j oittt rlisahili tics. ]. Done J. Sur~ .

.l7·A, 699. 1955. ~I OORE~ ... \ . T. )' Lt·~LEFORn, 1-: . l\I. : Thc ~c lf·lvcki ng- hirt pro!"thc!"i~ iu •·~tt:oarthriti.; of tbc

hip aud other comtitions . . \mer. J. Onholl· 2. l5i, 1960. llt'LLER , ;\1. E.: Chirur¡:ic fooctiouuellt 1lc l'aniculation coxofémurale .\ cta Ortbop. lltlg.

1' , 318, 1958 PADOV.\ :\J, P.: Orientation actuelle du traiten1ent de la coxarthric. Pres~ Méd. 69, 10.

1961. 1' .-\U W.E LS. Fr.: Oirecti v~s nouvclles puur 1~: tn, itemeni chirundcal de la coxarthrose. Acta

l'hir. Relg. 63, 137, 1964. l~MI A l>l1m, J. o. y I.EVI1'A~ , G. : Varlh ropbstic a cnpule. Rav. C: hi r. O rthop. 42, 29, 1956. R nm i<AU, G. : L'o~téotom ie dans le trai tcmcnt ele la coxao-throse. Rcv. Ch ir. Orthop. •15, 772,

959. SREPHERD, 1\J. M. : A fttrlhcr review o( lhe rcsu lts of operatioa s 011 the bip ioint. J. Done

J. Surg. 42-B, 177, 1960. WATSON·]OI<ES, R.: Arth rodese daos l'ostéoarthritc de la hauche. Rev. Chir. Orthop. 42, 711,

1956.

TRATAMIENTO QUIRúRGICO D E LAS SINOVITIS DE LA MAi~O

.1 . J. MADRIGAL

Vamos a lrat ar en esta comunicación de Jos p roblemas que plantean la inflamaci6n sinovial de las articulaciones de la mano y de su trata· miento bajo el aspecto quirúrgico.

La finalidad q ne siempre debemos buscar, por complejo que sea el problema a resolver, es conseguir restablecer la función prínceps de la mano, que es la prehensión, de la cua l podemos distinguir dos tipos: la pinza fina o de precisión, condicionada a la habilidad o posibilidad del pulgar para la abd ucción y la oposición, y la p iuza o garra de fuerza, que viene condicionada por la posibilidad de dirigir los cuatro últimos dedos contra la palma ele la mano.

La enfermedad que con mucho da lugar a la inflamación sinovial es la enfermedad reumática y, concretamente, la artristis reumatoidea, a In cual nos referiremos de una manera fundamental en esta comunicación.

Las indicaciones de la sinovectomía, en su doble vertiente p reventii'H

r

'

o p si

11

h e

le

('

o 1:

e 1· p ¡}

n p

o e 1: e

1'