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Fractures du coude chez l’enfant

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION 9

PREMIERE PARTIE

HISTORIQUE 12 ANATOMO-PATHOLOGIE 13 I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 13 1- Les surfaces articulaires 13 a- L’extrémité inférieure de l’humérus 14 b- L’extrémité supérieure du cubitus 16 c- L’extrémité supérieure du radius 17 d- Développement osseux du coude chez l’enfant 18 2- Les ligaments 21 a- Le ligament antérieur 21 b- Le ligament postérieur 21 c- Le ligament latéral interne 21 d- Le ligament latéral externe 22 e- Le ligament carré 23 f- Le ligament annulaire 23


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3- La capsule articulaire 23 4- Les rapports de l’articulation du coude 24 5- La vascularisaton et l’innervation du coude 30 a- Vascularisation 30 b- Innervation 31 6- Biomécanique de l’articulation du coude 31 a- La stabilité 31 b- La mobilité 31 II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 33 1- Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus 33 a- Les fractures extra articulaires 33 a1- Fractures supra condyliennes 33 a2- Fractures de l’épitrochlée 40 a3- Factures de l’épicondyle latéral 43 b- Les fractures intra articulaires 44 b1- Fractures du condyle latéral 44 b2- Fractures du condyle interne 46 b3- Fractures sus et inter condyliennes 48 b4- Fracture du capitellum 49 b5- Fracture decollement épiphysaire 51


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2- Les fractures de l’olécrâne 54 3- Les fractures de l’extrémité sup. du radius 57 4- Les associations lésionnelles du coude 59 DIAGNOSTIC 60 A- Interrogatoire 60 B- Examen physique 60 1- Inspection 60 2- Palpation 61 3- Lésions associées 62 a- Cutanées 62 b- Vasculaires 62 c- Nerveuses 63 C- Examen radiologique 63 TRAITEMENT 69 I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus 69 A- Moyens thérapeutiques 69


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1- Méthodes orthopédiques 69 a- L’immobilisation plâtrée 69 b- La réduction 69 c- La stabilisation 72 2- Moyens chirurgicaux 74 a- Embrochage percutané 74 a1- La méthode de Judet 75 a2- L’embrochage descendant 78 a3- Brochage percutanée en croix 78 b- La réduction chirurgicale 79 b1- La voie postérieure 79 b2- La voie interne 81 b3- La voie externe 82 b4- La double voie 82 b5- La voie antérieure 82 B- Les indications 83 1- Les fractures supra condyliennes 83 2- Les fractures de l’épitrochlée 84 3- Les fractures de l’épicondyle 84 4- Les fractures des condyles externe et interne 84 5- Les fractures sus et intercondyliennes 85 6- Les fractures du capitellum 86 7- Les fractures décollements épiphysaires 86


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II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus 87 III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius 88 A- Les méthodes thérapeutiques 88 1- La réduction 88 2- La réduction par poinçons 89 3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de Métaizeau 89 4- La réduction sanglante 89 5- La contention 90 B- Les indications 90 EVOLUTION 91 I- Traitement des fractures d’extrémité inf. de l’humérus 91 A- Suites simples 91 B- Complications 91 1- Immédiates 91 2- Secondaires 93 3- Tardives ou séquelles 94 II- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du cubitus 99 III- Traitement des fractures de l’extrémité sup. du radius 99


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DEUXIEME PARTIE

PRESENTATION DE LA SERIE 101

METHODE 101

ANALYSE DU MATERIEL 102

I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au

niveau du service 102

1- Répartition selon le type 103

2- Répartition selon le sexe 105

3- Répartition selon l’âge 106

4- Répartition selon le côté 106

5- Répartition selon les circonstances de survenue 107

II- Analyse des données et des résultats selon chaque type

de fracture 108

A- Les fractures supracondyliennes 108

1- Fréquence 108





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5- Répartition selon le mécanisme 110

6- Répartition selon le stade 110

7- Les lésions associées 111

8- Répartition selon le traitement 111

9- Les résultats 114

a- Critères 114

b- Analyse des résultats 115

b1- Résultats selon l’âge 116

b2- Résultats selon le stade 118

b3- Résultats selon la qualité de réduction 120

b4- Résultats selon le type de traitement 121

b5- Résultats selon les complications 123

b6- Conclusion 124

i) Analyse globale 124

ii) Les principaux facteurs pronostiques 125

B- Les fractures de l’épitrochlée 126

1- Fréquence 126



4- Répartition selon le degré 128





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C- Fractures du condyle externe 132

1- Fréquence 132




5- Répartition selon le stade 134




D- Fractures du condyle interne 138

E- Fractures de l’épicondyle 138

F- Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus 138

G- Fractures de l’olécrâne 139

H- Fractures de l’extrémité supérieure du radius 140

CONCLUSION 141

RESUME 146

BIBLIOGRAPHIE 151


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INTRODUCTION


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Les fractures du coude chez l’enfant constituent un sujet d’actualité

du point de vue diagostique, thérapeutique et pronostique. En effet, le coude

constitue chez l’enfant, une articulation fortement exposée aux traumatismes

lors d'activités sportives, chute d'hauteur ainsi que les accidents de la

circulation, ce qui aboutit à des lésions souvent inquiétantes tant pour les

parents que pour les médecins.

Le rôle essentiel de ces derniers se base sur l’interprétation avec

certitude d’images radiologiques où l’os n’est encore que des petits noyaux

osseux, plus ou moins visibles, au sein d’un massif cartilagineux non

visible, et sur la proposition d’un traitement adapté et immédiat .

Notre travail, porte sur 154 cas de fracture du coude chez l’enfant

colligé du service de la chirurgie infantile à l’Hôpital Mohammed V de

Tanger entre janvier 2004 et juillet 2007.

Dans notre étude, nous allons confronter nos résultats avec ceux de la

littérature pour rechercher les particularités de cette lésion sur le plan

étiologique, diagnostique et thérapeutique.


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PREMIERE PARTIE


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Historique

La première étude de fracture du coude chez l’enfant mentionnée dans

la littérature remonte au début de 19ème siècle. En effet, Mouchet dans sa

thèse de 1898, Broca en 1899 ; il prône une immobilisation du coude en

flexion à 120°, et Kocher en 1904 qui différencie les fractures en flexion et

en extension. Mais la fréquence des complications vasculo-nerveuses de

type Volkmann après plâtre fait émerger deux courants thérapeutiques :

√ Le premier est purement orthopédique par Leveuf et Godard en 1935

(traction par broche trans-olécrânienne) et Dunlop en 1939 (simple traction

collée).

√ Le deuxième est chirurgical par l’Ecole Lyonnaise en 1933.

En 1947, Judet présente sa méthode associant une réduction externe à

un embrochage percutané ave une immobilisation par plâtre thoraco-

brachial.

En 1954, Blount a décrit sa méthode de contention en flexion du coude,

poignet fixé au cou.

En 1962, le travail de Lagrange et Rigault(28) dans le rapport de la

38ème réunion annelle de la SOFCOT a permis une meilleure

compréhension et une amélioration du pronostic confirmées par le

symposium de la SOFCOT en 1986 (17).


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. ANATOMO-PATHOLOGIE

I- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE (6,48) :

L’articulation du coude unit l’extrémité inférieure de l’humérus aux

extrémités supérieures des deux os de l’avant-bras : le radis et le cubitus. Elle

se compose de trois régions : huméro-cubitale, huméro-radiale et radio-cubitale.

Ces trois articulations possèdent une seule cavité articulaire, une seule

synoviale et un seul appareil ligamentaire.

1- Les surfaces articulaires (ostéologie) (figure 1) :

Coude en extenstion Vues antérieure et postérieure

Trochlée

Fossette olécrânienne

olécrâne

Tête radiale

Col radial Tubérosité radiale

Epicondyle latéral

Humérus

Humérus

Tête radiale

Col radial

Tubérosité radiale

Tubérosité cubitale

Condyle médial

Epicondyle médial

Apophyse coronoïde

Bord médial

Capitellum

Epicondyl latéral

Fossette radiale

Condyle latéral

Bord latéral

Surface articulaire

Passage du nerf ulnaire

Cubitus

Radius

Vue postérieure

Vue antérieure

Figure 1 : Vues antérieure et postérieure du coude montrant

les différentes surfaces articulaires

Fossette coronoïde


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a- L’extrémité inférieure de l’humérus :

C’est la palette humérale. Elle est aplatie d’avant en arrière et recourbée

vers l’avant. Elle comporte deux parties :

a 1- Partie inférieure ou articulaire : avec 2 portions :

une interne pour le cubitus, la trochlée, à la forme d’une poulie, limitée

par deux joues de part et d’autre d’une gorge :

La joue interne est la plus longue et la plus saillante,

La joue externe est plus large en arrière qu’en avant,

La gorge est oblique en bas et en dehors à sa partie antérieure, en

bas et en dedans à sa partie postérieure, lui donnant un aspect

hélicoïdale avec une obliquité plus prononcée en arrière , ce qui est à

l’origine du cubitus valgus (déviation en dehors de l’avant bras)

physiologique lors de l’extension et de l’alignement bras/avant-bras de la

flexion.

Une externe pour le radius, le condyle externe, sous forme d’un tiers de

sphère. Orienté en avant, il s’articule avec la cupule radiale dans la

flexion.

Ces deux portions sont unies par un segment de cône osseux, la zone

coronoïde, qui répond à la partie biseautée de la cupule radiale.


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a 2- Partie supérieure ou para-articulaire : avec trois

fossettes et deux apophyses :

Les fossettes surmontent les deux portions de partie articulaire :

Fossette coronoïde, au dessus de a trochlée en avant,

Fossette olécrânienne, au dessus de la trochlée en arrière, et

Fossette radiale, au dessus du condyle externe en avant.

Les apophyses sont des saillies osseuses très importantes comme

repères, et sièges d’insertions musculaires :

L’épitrochlée ou épicondyle médial : est située en dedans de la

trochlée. Très saillante, elle est facilement palpable. Elle constitue

le point d’insertion des muscles épitrochléens, destinés à la face

antérieure de l’avant-bras. Derrière elle passe le nerf cubital.

L’épicondyle ou épicondyle latéral : situé au dessus et en arrière

du condyle, il est peu saillant et irrégulier sur le prolongement du

bord externe de l’os. Sur lui s’insèrent les muscles épicondyliens

destinés à la face postérieure de l’avant-bras.


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b- L’extrémité supérieure du cubitus :

Elle présente deux saillies osseuses : olécrâne et apophyse coronoïde,

avec une grande cavité sigmoïde :

b 1- L’olécrâne : il est vertical

- Sa face antérieure s’articule avec la trochlée.

- Sa face postérieure est superficielle, donc palpable.

- Sa face supérieure forme le bec de l’olécrâne qui surplombe

la grande cavité sigmoïde.

- Sa face interne donne insertion au chef olécrânien du muscle

cubital antérieur et à la partie haute du fléchisseur profond

des doigts.

- Sa face externe est le point d’insertion de l’anconé.

b 2- L’apophyse coronoïde : elle est horizontale et antérieure

- Sa face supérieure est articulaire.

- Sa face inférieure porte la tubérosité d’insertion du brachial

antérieur.

- Sa face interne porte le tubercule coronoïdien.


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- Sa face externe donne insertion aux chefs coronoïdiens du

rond pronateur et des fléchisseurs communs superficiels et

profonds des doigts.

- Son sommet recourbé forme le bec coronoïdien.

b 3- La grande cavité sigmoïde : Elle s’articule avec la

trochlée humérale.

b 4- La petite cavité sigmoïde : dans laquelle vient

s’emboîter le pourtour articulaire de a tête radiale.

c- L’extrémité supérieure du radius : comporte deux portions :

c 1- La tête radiale :

Sa face supérieure excavée s’articule avec le condyle huméral lors de la flexion.

Le pourtour de la tête répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus.

c 2- Le col radial : il soutient la tête.


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d- Développement osseux du coude chez l’enfant (4,16)

(Figures 2 et 3) :

Il est très important à connaître pour une bonne interprétation des

radiographies chez l’enfant et l’adolescent.

A la naissance, il n’existe que la diaphyse et une épiphyse entièrement

cartilagineuse. Les points d’ossification vont apparaître séparément.

Le premier à apparaître est le point condylien en moyenne au 8ème mois

(entre 2 et 24 mois). Vers 5 ans (3 – 9 ans) apparaît le point épitrochléen.

Ensuite apparaîtront : le point de la tête radiale vers 5 ans et demi (4 – 7 ans),

le point trochléen vers 8 ans et demi ( 7 – 10 ans), le noyau olécrânien à 9 ans

( 8 – 11 ans), et enfin, le noyau épicondylien à 11 ans ( 10 – 14 ans ).

L’union complète des noyaux de l’épiphyse distale de l’humérus se fait

entre la 14ème et la 18ème année, plus précocement chez les filles que chez

les garçons, avec un retard pour le noyau épitrochléen jusqu’à l ’âge de 20 à

22 ans.

Le noyau de la tête radiale se soude à la diaphyse un an avant l’union

des noyaux de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Entre 16 et 20 ans le noyau olécrânien commence son union avec la diaphyse

sur la face antérieure alors que persiste un profond sillon sur la face postérieure.


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Figure n°2 - Coupe frontale de l'articulation du coude droit montrant les Points d'ossification.

Cr : crânial -- D : droite

1.point d'ossification diaphysaire radial 2. point d'ossification bicipital et tendon du muscle biceps 3. cartilage de conjugaison du radius 4. point d'ossification de la tête radiale 5. ligament annulaire de la tête radiale 6. repli falciforme de la capsule 7. point d'ossification du condyle huméral (capitulum) 8. point d'ossification épicondylien latéral 9. cartilage de conjugaison métaphysaire de l'humérus 10. point d'ossification diaphysaire huméral 11. point d'ossification épicondylien médial (épitrochléen) 12. les 3 points d'ossification trochléens de l'humérus 13. capsule articulaire 14. ligament carré de DENUCE 15. point d'ossification diaphysaire ulnaire


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Figure 3 : Coude de l’enfant de la naissance à l’adolescence selon Birkner


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2- Les ligaments (figures 4 et 5) :

Ils sont plus importants en dehors et en dedans, cas habituel des

articulations de flexion et d’extension, et ils jouent un rôle de renforcement

pour la capsule articulaire .On en distingue :

a- Le ligament antérieur :

En forme d’éventail, il est étendu des fossettes antérieures et faces

antérieures des épicondyles latéral et médial au bord externe de l‘apophyse

coronoïde, en avant de la petite cavité sigmoïde où quelques fibres se perdent

sur le ligament annulaire.

Un faisceau oblique interne est souvent isolable et plus apparent. Il

est tendu de la face antérieure de l’épitrochlée à la coque fibreuse de la tête

radiale.

b- Le ligament postérieur :

IL est mince, souvent mal individualisé, et comprend trois sortes de fibres :

Profondes : elles sont verticales, huméro-olécrâniennes.

Moyennes : transversales, elles forment un pont fibreux à la fossette

olécrânienne.

Superficielles : obliques, huméro-olécrâniennes en dedans et en dehors.

c- Le ligament latéral interne ou collatéral médial :

En éventail, fibreux, il comporte :


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Un faisceau antérieur, s’étalant du bord antérieur de l’épitrochlée au

bord antéro-interne de l’apophyse coronoïde et se continuant avec le

faisceau oblique interne du ligament antérieur.

Un faisceau moyen , plus large et plus résistant, il est tendu entre le

bord inférieure de l’épitrochlée et le tubercule coronoïdien. Il limite

l’abduction de l’avant-bras et peut-être déchiré en cas de mouvement

trop intense ( ligament de l’entorse du coude ).

Un faisceau postérieur ou de Bardinet, large et solide, il s’étend de la

partie postérieure de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrâne. Il a un

rôle de contention dans les fractures postérieures de l’olécrâne.

Le ligament de Cooper, complément du ligament latéral interne, va du

bord interne de l’olécrâne à la face interne de l’apophyse coronoïde. Il

passe en pont au dessus de l’extrémité interne du sillon transversal

sigmoïdien et forme ainsi un orifice par où sort un peloton adipeux

dans la flexion du coude.

d- Le ligament latéral externe ou collatéral latéral :

Il forme également un éventail à trois faisceaux :

Le faisceau antérieur, de la partie antéro-inférieure de l’épicondyle au

rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde cravatant ainsi la tête

radiale.

Le faisceau moyen, du bord inférieur de l’épicondyle au rebord

postérieur de la petite cavité sigmoïde, passant derrière la tête radiale,


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et réalisant avec le faisceau antérieur une sorte de boutonnière qui

renforce le ligament annulaire.

Le faisceau postérieur, quadrilatère, il est tendu de la face postérieure

de l’épicondyle au bord externe de l’olécrâne.

e- Le ligament carré

f- Le ligament annulaire

C’est une bande fibreuse qui s’étend d’une extrémité à l’autre de

la petite cavité sigmoïde en s’enroulant sur la tête radiale. Il est recouvert

de cartilage sur sa face médiale, se poursuit en haut avec la capsule

articulaire. En bas, le ligament se rétrécit, s’étendant au dessous de la

tête, sur le col du radius et se poursuit avec la capsule articulaire qui

s’attache au pourtour du col radial.

3- La capsule articulaire (figure 6) :

C’est manchon fibreux commun aux trois articulations du coude. Sur le

versant huméral elle s’insère :

- En avant, le long du bord supérieur des fossettes coronoïde

et radiale.

- En dehors, elle suit le condyle latéral.


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- En dedans, elle parcourt le fond de la dépression qui

sépare la trochlée de l’épitrochlée.

- En arrière, la ligne d’insertion est très irrégulière le long du

capitellum, de la trochlée et de l’épitrochlée.

Au niveau de l’avant-bras, l’insertion se fait prés des deux cavités

sigmoïdes et sur le col du radius.

4- Les rapports de l’articulation du coude (figure 7 ) :

a- En avant : les articulations sont en rapport avec le pli du

coude, recouvert par d’épaisses masses musculaires :

- Au milieu, le muscle brachial antérieur et le biceps.

- En dedans, les muscles épitrochléens.

- En dehors, les muscles épicondyliens.

Ces trois groupes déterminent ente eux deux gouttières :

- Gouttière bicipitale interne, où descend l’artère humérale,

longée en dedans par le nerf médian.

- Gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en

ses deux branches terminales.


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Figure n°4 - Plan profond articulaire du coude droit en vue ventrale

Cr : crânial / D : droite

1. artère radiale 2. ligament carré de DENUCE 3. ligament annulaire qui sertit la tête radiale 4. rameaux articulaires récurrents radiaux et ventraux 5. faisceau ventral du ligament collatéral latéral 6. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et latéraux 7. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et ventraux 8. rameaux articulaires radiaux, crâniaux et dorsaux 9. tronc des rameaux articulaires radiaux et crâniaux 10. tronc des rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 11. rameaux articulaires, ulnaires, crâniaux et dorsaux 12. rameaux articulaires ulnaires, crâniaux et ventraux 13. trousseaux fibreux de renforcement capsulaire obliques et médiaux 14. rameaux articulaires récurrents, ulnaires et ventraux 15. faisceau moyen du ligament collatéral médial 16. faisceau ventral du ligament collatéral médial 17. ligament falsiforme de COOPER 18. artère ulnaire 19. artère interosseuse.


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Figure n°5 - Plan profond articulaire du coude droit en vue dorsale

Cr : crânial -- D : droite

1. rameaux articulaires récurrents ulnaires et dorsaux 2. ligament falciforme de COOPER 3. faisceau dorsal du ligament collatéral médial ou ligament de BARDINET 4. bandelette épitrochléo-olécrânienne 5. nerf ulnaire 6. rameaux articulaires crâniaux, dorsaux et médiaux 7. rameau articulaire 8. fibres de renforcement capsulaire 9. bourse synoviale sous-tendineuse du triceps 10. faisceau dorsal du ligament collatéral latéral 11. ligament annulaire de la tête radiale 12. faisceau moyen du ligament collatéral latéral avec une petite bourse synoviale 13. rameaux articulaires récurrents, dorsaux et radiaux


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Figure 6 : vues antérieure et postérieure du coude

montrant la capsule articulaire

Vue antérieure

Vue postérieure

Capsule articulaire

Paquets adipeux

La synoviale

Cartilage articulaire


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b- En arrière : l’articulation du coude est relativement

superficielle, elle répond au milieu de l’olécrâne, sur lequel se fixe le

tendon du triceps.

De chaque côté de l’olécrâne se creusent deux gouttières :

- En dedans, la gouttière épitrochléo-olécrânienne, où descend le nerf

cubital.

- En dehors, l’anconé recouvre le faisceau postérieur du ligament latéral

externe, et plus bas, le court supinateur engaine le col du radius. Entre les

deux faisceaux de ce muscle, s’engage la branche postérieure du nerf

radial, plus proche de l’interligne huméro-radiale en supination qu’en

pronation selon Jacob.

c- En surface : l’articulation du coude n’est accessible

qu’en arrière, où a saillie de l’olécrâne est facilement palpable, surtout

en flexion. En dedans, l’épitrochlée délimite la gouttière épitrochléo-

olécrânienne, où passe en profondeur le nerf cubital. En dehors, sous

l’épicondyle, on peut sentir à travers l’anconé la rotation de la tête radial

lors de la prono-supination, et le rebord postérieur de la cupule radiale

lorsque le coude est en flexion.


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Figure n° 7 - Coupe horizontale de l'articulation du coude droit

V : ventral -- D : droite Bi. Ext : voie d'abord bicipitale externe - Bi. Int : voie d'abord bicipitale interne D. Int : voie d'abord dorsale interne - D. Ext : voie d'abord dorsale externe M. P. : voie d'abord médiane postérieure

1. bourse synoviale rétro-tricipitale 2. muscle anconé 3. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et latéraux 4. muscles épicondyliens dorsaux 5. épicondyle latéral 6. muscle court extenseur radial du carpe (2ème radial) 7. rameaux vasculaires articulaires ventraux et latéraux 8. muscle long extenseur radial du carpe (1er radial) 9. nerf radial 10. muscle brachio-radial 11. tendon du muscle biceps brachial 12. expansion aponévrotique du tendon du muscle biceps 13 nerf médian et vaisseaux brachiaux 14. tendon du muscle brachial 15. muscles épitrochléens 16. rameaux vasculaires articulaires ventraux et médiaux 17. épicondyle médial (épitrochlée) 18. nerf ulnaire 19. rameaux vasculaires articulaires dorsaux et médiaux 20. bandelette épitrochléo-olécrânienne 21. olécrâne 22. tendon du muscle triceps brachial


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5- La vascularisation et l’innervation du coude (figures 4,5 et 7) :

a- La vascularisation :

Cette vascularisation naît à partir de l’artère humérale et de ses deux

artères de divisions : l’artère radiale et l’artère ulnaire. Trois arcades médiale,

latérale et postérieure se forment à partir de l’axe vasculaire du pli du coude.

- L’arcade médiale naît à partir des artères ulnaires collatérales supérieure

et inférieure et de la récurrente ulnaire postérieure. Ces branches et leur

collatérales forment un cercle vasculaire péri-épicondylien médial.

- L’arcade latérale se forme à partir de l’artère récurrente radiale et de

l’interosseuse récurrente née da l’artère radiale. Ces branches participent

au cercle artériel péri-épicondylien latéral.

- L’arcade postérieure se constitue à partir des branches postérieures.

Les différentes branches collatérales de ces trois cercles vasculaires

participent à la vascularisation intra-osseuse.

Le capitellum et la portion latérale de la trochlée sont vascularisés par des

branches naissant de la partie postérieure du cercle péri-épicondylien latéral

et des artères récurrentes radiale et interosseuse récurrente. Elles sont

destinées à la portion latérale du noyau condylien externe. La partie médiale

de la trochlée est vascularisée par des branches postérieure et médiale venant

du cercle péri-épicondylien médial.


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b- Innervation :

La face antérieure est innervée par des rameaux nerveux du nerf

médian, du nerf radial et du nerf musculo-cutané.

La face postérieure est innervée par des branches du nerf cubital et

accessoirement du nerf radial.

6- Biomécanique de l’articulation du coude :

Le coude se compose de trois articulations anatomiquement différentes

mais avec une cavité articulaire unique. Toute modification morphologique de

l’un des trois composants de ce complexe articulaire peut retentir sur la fonction

globale du coude.

a- La stabilité :

Elle est essentiellement apportée par l’appareil capsulo-ligamentaire et

sur l’appareil musculaire. L’articulation huméro-radiale assure également une

stabilité sur le plan frontal lors des mouvements du coude.

b- La mobilité :

Les mouvements de flexion-extension se font au niveau de

l’articulation huméro-ulnaire et ceux de la prono-supination au niveau de

l’articulation radio-cubitale supérieure couplée à l’articulation radio-cubitale

inférieure.


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▪ La flexion :

C’est le mouvement qui porte l’avant-bras en avant à partir d’une

position de référence conventionnelle, bras le long du corps, avant-bras en

extension complète, petit doigt accolé à la couture du pantalon. Elle a une

amplitude qui varie entre 140° et 160°. Elle est limitée par la butée de la

coronoïde dans le fond de la fossette coronoïdienne et la tension des faisceaux

postérieurs des ligaments latéraux.

▪ L’extension :

L’extension complète est cotée à 0. Dans cette position le segment

antébrachial est dirigé en dehors par rapport au segment brachial : c’est le

cubitus valgus physiologique variable 3° à 29° et classiquement plus

marqué chez la femme.

Le cubitus valgus physiologique existant en extension disparaît en

flexion pour devenir parfois cubitus varus.

▪ Les mouvements de la latéralité

Ils sont de très faible amplitude 2° à 5° en raison du verrouillage

ligamentaire, de la forme des surfaces articulaires et de l’obstacle que

représente le cubitus.

▪ La pro-supination :

On désigne par pro-supination ou prono-supination le mouvement de la

rotation de l’avant-bras autour d’un axe longitudinale.


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II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On distingue plusieurs variétés anatomopathologiques des fractures du

coude :

- Fractures de la palette humérale, qui comporte :

◊ Les fractures extra-articulaires, et

◊ Les fractures intra-articulaires

- Fractures de l’olécrâne, et

- Fractures de la tête radiale.

1- Les fractures de la palette humérale (figure 8) :

a- Les fractures extra-articulaires

a 1- Fractures supra-condyliennes (7,17,53,54) :

Elles représentent plus de 50% des fractures du coude et s’observent

habituellement à l’âge de 8 ans.

◊ Mécanisme : on distingue

Fracture en extension ( 95 %), résultant d’ne chute sur la main, coude

en hyper extension ; la palette se déplace en arrière.

Fracture en flexion ( 5 %) qui résulte d’un choc direct sur coude

fléchi ; le déplacement de la palette est antérieur.


- 34 -

Figure 8 : Les principales fractures de la palette humérale


- 35 -

◊ Trait de fracture

Dans la plupart des cas (85 %), il traverse transversalement la portion

fragile de la palette à sa partie moyenne au dessus du cartilage de conjugaison.

Sur une vue de face, il est concave en haut. De profil, il est oblique

en bas et en avant.

◊ Déplacement (figure 9) :

Les déplacements élémentaires dans les fractures supra condyliennes

conditionnent l’attitude thérapeutique. On distigue 4 types qui peuvent être

isolés ou associés :

La bascule : c’est un déplacement dans le plan sagittal autour d’un axe

transversal. Elle est postérieure dans 97,5% des cas.

Le décalage ou rotation : se fait autour de l’axe diaphysaire huméral

avec, le plus souvent un déplacement en arrière de la colonne interne

de la palette.

L’angulation latérale : se produit dans le plan frontal autour d’un axe

antéro-postérieur. On distingue :

√ Le varus : dévie l’axe vertical de l’épiphyse en dedans par

rapport à l’axe diaphysaire.

√ Le valgus : il le dévie en dehors.

La translation : déplacement en masse de l’épiphyse sans déviations

de ses axes. Elle peut-être interne ou externe, antérieure ou postérieure.


- 36 -

1. Bascule postérieure 6. Valgus

2. Bascule antérieure 7. Translation externe

3. Décalage symétrique 8. Translation interne

4. Décalage partiel interne 9. Translation postérieure

5. Varus 10. Translation antérieure

Figure 9 : Schéma des déplacements élémentaires des

fractures supracondyliennes


- 37 -

◊ Classifications :

Les classifications des fractures supra-condyliennes sont nombreuses. Elles

sont basées sur le type et l’importance du déplacement. Elles dépendent

également du mécanisme.

Dans la littérature francophone, la classification retenue pour les FSC en

extension est celle du rapport de 1962 de Lagrange et Rigault qui tient compte des

radiographis de face et de profil ( figure 10 ). Elle permet de prévoir la stabilité après

réduction :

- Stade 1 : seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints. Il n’y a

pas de déplacement. La fracture est stable.

- Stade 2 : les deux corticales sont intéressés avec faible déplacement,

souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la

stabilité de la fracture en flexion.

- Stade 3 : le déplacement est important associant plusieurs déplacement

élémentaires, l’arrachement périosté est antérieur et interne. La

fracture est assez instable après réduction.

- Stade 4 : il n’y a plus de contact entre les fragments osseux, le

périoste postérieur n’est pas toujours totalement rompu, souvent

décollé haut sur l’humérus. La fracture réduit est instable.

- Stade 5 : il regroupe les rarissimes fractures diaphyso-épiphysaires.


- 38 -

Figure 10 : Classification des fractures supra-condyliennes de l’enfant

selon Lagrange et Rigault

Stade IV


- 39 -

Dans la littérature anglo-saxonne on trouve surtout une classification en 3

groupes. C’est la classification de Gartland, reprise et modifiée par Wilkins qui insiste

en outre sur la translation pour analser les structures anatomiques atteintes et pour

choisir une eventuelle voie d’abord chirurgicale :

i. fracture non déplacée.

ii. fracture déplacée, angulation, mais pas de translation entre les fragments .

La corticale postérieure reste en continuité.

iii. déplacement majeur. Il n’y a pas de contact entre les fragments. Selon la

direction de translation, on distingue deux sous-groupes :

Postéro-interne, et

Postéro-externe.

Quant aux fractures en flexion, elles sont classées en trois stades :

- Stade 1 : fracture peu ou non déplacée. La corticale antérieure intacte.

- Stade 2 : fracture avec un contact persistant sur la corticale antérieure. La

bascule de la palette se fait vers l’avant.

- stade 3 : fracture sans aucun contact entre les deux fragments. La palette

humérale est en avant de la diaphyse.


- 40 -

a 2- Fractures de l’épitrochlée ( 1, 10, 55 ) :

Elles représentent 20% de l’ensemble des fractures. Elles touchent les

enfants entre 7ans et 15 ans.

◊ Mécanisme :

Elles sont provoquées par chute sur la main en flexion dorsale, coude en

hyperextension. Le valgus physiologique favorise l’arrachement de l’épicondyle médial

plutôt que celui de l’épicondyle latéral. Ce mécanisme est celui d’une luxation

postéro-externe du coude qui s’associe à la fracture de l’épitrochlée dans 35% à 50%

des cas.

◊ Trait de fracture :

Sépare l’épitrochlée de la métaphyse ; c’est avant tout un décollement

apophysaire. Il concerne presque exclusivement le cartilage, pouvant arracher parfois

un petit fragment diaphysaire. Le déplacement est variable. Le fragment peut rester

incarcéré dans l’articulation, piège radiologique classique.

◊ Déplacement :

On décrit à cette fracture quatre degrés de déplacement.


- 41 -

Le fragment inférieur peut :

▪ Rester en regard de la diaphyse

▪ Descendre sous l’action des muscles épitrochléens

▪ Ou s’incarcérer dans l’articulation.

L’atteinte du nerf cubital dans les grands déplacements reste rare. En cas de

luxation associée, il faut bien s’assurer qu’il n’y a pas d’incarcération de l’épitrochlée

après réduction.

◊ Classification ( figure 11 ) :

La classification la plus classique est celle de Watson-Jones qui est en

quatre degrés :

▪ Degré 1 : fracture non ou peu déplacée

▪ Degré 2 : fracture déplacée soit en arrière, soit le plus le souvent en bas.

▪ Degré 3 : incarcération de l’épitrochlée dans l’articulation.

▪ Degré 4 : fracture associée à une luxation du coude.

Toutefois il faut signaler que cette classification ne tient pas compte des lésions

tendino-ligamentaires et ne correspond pas à une gravité croissante des lésions.


- 42 -

Figure 11 : Classification de Watson-Jones des fractures de l’épitrochlée


- 43 -

a 3- Fractures de l’épicondyle latéral ( 2, 24, 33 ) :

eles sont exceptionnelles ( 1% des fractures du coude).

◊ Mécanisme :

Chute sur le talon de la main, coude en extention et varus forcé du coude.


Il sépare l’épicondyle de la métaphyse, passant par le cartilage de

croissance.

◊ Classification :

Les fractures de l’épicondyle latéral sont classées en fonction du

déplacement et du type anatomique :

▪ En fonction du déplacement :

◦ Degré 1 : fracture non déplacée.

◦ Degré 2 : fracture déplacée.

◦ Degré 3 : fracture associée à une luxation avec ou sans incarcération.

▪ En fonction du type anatomique ( Rouen 1986 )

◦ Type 1 : décollement apophysaire pur équivalent à un décollement

type Salter 1.

◦ Type 2 : fracture décollement apophyso-métaphysaire équivalent à un

Décollement type Salter 2.

◦ Type 3 : fracture apophyso-épiphysaire correspondant à un arrachement

Osseux de la capsule articulaire.


- 44 -

b- Les fractures inta-articulaires :

b 1- Fractures du condyle latéral ( 2 ) :

elles sont observées dans 10% à 20% des fractures du coude de l’enfant. Elles

occupent la 3ème position après les fractures supra-condyliennes et les fractures

de l’épicondyle médial.

◊ Mécanisme ( figure 12 ) :

Deux mécanismes lésionnels sont possibles ; en compression ou « push off » ;

ou en traction ou « pull off ».


Il est oblique, il commence au niveau de l’épicondyle latéral, traverse le

cartilage de conjugaison de l’extrémité inférieure de l’humérus et se termine dans

l’articulation du coude, soit au niveau de la trochlée, soit au niveau de la zone

condylo-trochléenne.

◊ Classification ( figure 13 ) :

La classification la plus utile est celle de Lagrange et Rigault. Elle tient compte

du déplacement du condyle latéral et permet de ce fait de guider les indications

thérapeutiques.


- 45 -

Figure 12 : Mécanismes lésionnels des fractures du condyle externe

A. Push off ; B. Pull off

Figure 13: Classification de Lagrange et Rigault pour les fractures

du condyle externe

Push off

Pull off

Stade 1

Stade 2

Stade 3


- 46 -

» Stade 1 : le déplacement du condyle latéral est nul ou minime, inférieur à 2

mm. Dans ce cas, la persistance d’une charnière cartilagineuse explique la faible

amplitude de déplacement.

» Stade 2 : le déplacement est supérieur à 2 mm avec translation latérale

accompagnée ou non d’un abaissement du fragment condylien.

» Stade 3 : le déplacement est majeur et associe bascule et rotation du

fragment pouvant atteindre 108°.

b 2- Fracture du condyle interne ( 2, 20, 37 ) :

Rares, elles représentent 1% à 2% des fractures du coude de l’enfant. Elles

sont observées dans la période pré-pubertaire, entre 7 et 13 ans.

◊ Mécanisme

» Direct : choc sur le sommet de l’olécrâne suite à une chute sur le coude fléchi.

» Indirect : chute sur la paume de la main, coude en extension et valgus forcé.


C’est une fracture décollement épiphysaire type IV de Salter. Le trait de fracture

a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors.

◊ Classification

▪ La classification de Milch ( figure 14 ) :


- 47 -

Figure 14 : Classification de Milch des fractures du condyle interne :

A. Type I ; B. Type II


- 48 -

Elle prend en considération la terminaison du trait de fracture :

» Type I : le trait de fracture se termine dans la gorge trochléenne, détachant

l’épicondyle médial et la joue médiale de la trochlée.

» Type II : le trait de fracture se termine à la jonction entre la trochlée et le

condyle latéral.

▪ La classification de Bensahel :

Elle tient compte de l’importance du déplacement :

» Stade I : fracture non déplacée.

» Stade II : déplacement médial et proximal sans rotation.

» Stade III : déplacement très important avec rotation, la surface articulaire

regarde en dedans.

b 3- Fractures sus et inter condyliennes ( 2, 12 ) :

Elles constituent 1% à 2% des traumatisms du coude. Elles touchent

préférentiellement l’enfant entre 10 et 14 ans. Elles sont très rares avant 10 ans.

◊ Mécanisme

Tous les mécanismes sont possibles. La violence des traumatismes explique la

fréquence des fractures ouvertes ou compliquées.


- 49 -

◊ Classification

▪ Plus qu’une classification, c‘est une description des fractures :

» Les fractures intercondyliennes comportent un seul trait de fracture sagittal,

né dans le massif articulaire de la palette humérale et se termine dans la

diaphyse. Les corticales sont respectées. Les déplacements restent toujours

minimes.

» Les fractures sus et intercondyliennes simples comportent, outre le trait

précédent, un trait transversal métaphysaire. Ces deux traits déterminent

des fractures en T ou en Y. chez le jeune enfant il est important de

préciser l’existence d’un déplacement articulaie.

» Les fractures sus et intercondyliennes communitives associent à la

description précédente une communition des fragments.

» Les fractures diaphyso-épiphysaires comportent un trait identique aux

fractures intercondyliennes mais qui se termine au niveau de la diaphyse. La

communition est la règle.

▪ On peut considérer également la classification de Riseborough et Radin (fig.

15).

b 4- Fracture du capitellum ( 2, 21, 37 ) :

Rares chez l’enfant ( 1% des fractures du coude ), survenant surtout après l’âge

de 14 ans.


- 50 -

◊ Mécanisme

Cette fracture est due à un mécanisme indirect, par chute sur la main, coude

fléchi à 30° et en valgus, le condyle huméral est décalotté par la tête radiale.

En cas de fractures diacondyliennes, c’est le massif olécrânien qui vient

cisailler les condyles huméraux.


C’est une fracture articulaire, ostéochondrale. Le trait de fracture est frontal ne

détachant que la partie antérieure du condyle huméral.

◊ Classification ( figure 16 )

La principale classification regroupe trois types :

» Type I : dite fracture de Hahn-Steinthal. Le plus fréquent chez l’enfant. La

fracture du capitellum est complète et emporte une partie de la joue latérale de

la trochlée. Le déplacement est modéré, limité par la capsule articulaire.

» Type II : la fracture partielle du capitellum, emporte la surface articulaire

avec un petit fragment osseux.

» Type III : dite fracture de Kocher ou fracture diacondylienne. Elle emporte

le capitellum et la trochlée.


- 51 -

b 5- Fractures décollements épiphysaires

Ces décollements se produisent le plus souvent chez les petits enfants, le

pic d’incidence se situe entre 0 et 2 ans et demi.

◊ Mécanisme

Deux types de mouvements forcés peuvent expliquer ces lésions. Le cas le

plus fréquent est un mécanisme de rotation-extension qui aboutit à un

déplacement postérieur.

Plus rarement, un mouvement de rotation-flexion produit un déplacement

antérieur.


Il s’agit d’un décollement épiphysaire pur Salter I chez les nouveau-nés et

avant l’ossification du noyau condylien.

Quand il débute son ossification, le décollement est de type Salter et Harris II.

◊ Déplacement

Le déplacement le plus fréquent est postéro-médial pour l’épiphyse

humérale distale.


- 52 -

•Type I: non déplacées •Type II: séparation sans décalage •Type III: séparation avec rotation des fragments dans le plan frontal •Type IV: comminutive avec large séparation des condyles

Figure 15 : Classification de Riseborough et Radin

pour les fractures sus et intercondyliennes


- 53 -

Type I Type II Type III

Figure 16: Classification des fractures du capitellum


- 54 -

2- Les fractures de l’olécrâne ( 8, 22, 44 ) :

Elles représentent environ 5% des fractures du coude. L’âge moyen de

survenue est de 9 ans avec une prédominance chez les garçons.

◊ Mécanisme

Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme direct sur coude fléchi. On décrit

également trois mécanismes possibles : en flexion, en extension ou par cisaillement.

◊ Classification

Les critères de classification sont le trait de fracture et le déplacement.

√ Selon le trait de fracture :

On distingue la classification de Papavasiliou en 2 groupes : fractures intra-

articulaires et fractures extra-articulaires, et celle de Bracq en 5 groupes :

i. Trait simple parallèle au cartilage de croissance

ii. Trait vertical

iii. Trait oblique

iv. Trait distal

v. Trait complexe polyfragmentaire ou comminutif.


- 55 -

√ Selon le déplacement :

Les classifications sont multiples :

- En 2 groupes :

» I : déplacement < 5mm

» II : déplacement > 5 mm

- En 3 groupes :

» Stade 0 : non déplacée

» Stade 1 : déplacement ≤ 2 mm

» Stade 2 : déplacement ≥ 2 mm.


- 56 -

Figure 17 : Classification de Bracq des fractures de l’olécrâne

a. Trait simple parallèle au cartilage de croissance

b. Trait vertical

c. Trait oblique

d. Trait distal

e. Trait complexe communitif


- 57 -

3- Les fractures de l’extrémité supérieure du radius ( 31 )

Chez l’enfant, c’est le col qui est atteint. Ces fractures surviennent après l’âge

de 4 ans et représentent 5 à 10% de l’ensemble des fractures du coude.

◊ Mécanisme

C’est une chute sur le talon de la main, coude en valgus, ce qui explique

les associations lésionnelles fréquentes au niveau du coude ( 30 à 50% ).

◊ Classification

Les fractures les plus fréquentes sont :

Le décollement épiphysaire de type II de Salter

Les fracture métaphysaire pure du col radial.

La classification principale est celle de Judet ( figure 18 ) qui repose sur

l’importance du déplacement mesurée selon l’inclinaison de la surface articulaire

par rapport à la diaphyse radiale selon son grand axe. On y distingue :

√ Type I : fracture non déplacée, motte de beurre.

√ Type II : déplacement latéral < 50%, bascule < 30 – 35°.

√ Type III : bascule comprise entre 30 et 60°.

√ Type IV : bascule > 60°, divisé en deux groupes par Métaizeau :

IV a : bascule < 80°

IV b : bascule > 80°


- 58 -

Figure 19 : Les 4 degrés des fractures du col radial selon Judet ( a-d )

et le décollement épiphysaire ( e )


- 59 -

4- Les associations lésionnelles du coude ( 15, 23, 46 ) :

10% des fractures du coude présentent une association. Il s’agit d’une autre

fracture au niveau du coude ou à distance.

◊ Mécanisme :

Tous les mécanismes sont possibles, mais il s’agit le plus souvent d’un

traumatisme à haute énergie.

◊ Classification

On peut différencier trois groupes :

» Groupe 1 : les associations simples

Il s’agit de deux lésions simples où le traitement rejoint celui des lésions

prises séparément, avec cependant une tendance un peu plus chirurgicale.

Exemples : fratures de l’olécrâne et de la tête radiale, fractures de l’olécrâne et du

condyle latéral….

» Goupe 2 : les associations complexes

Comportent le plus souvent un traitement spécifique. On en distingue : le

coude flottant, les fractures multifocales de l’humérus à trait supraconylien et la

lésion de Monteggia.

» Groupe 3 : les lésions multiples inclassables

Elles échappent à toute description et sont rares.


- 60 -

DIAGNOSTIC

Tout enfant victime d’une fracture doit pouvoir bénéficier d’un examen

clinique général même simple et rapide le jour de l’accident, examen complété

éventuellement par celui de l’anesthésiste en cas d’intervention probable.

A- INTERROGATOIRE ( 18, 25 ) :

On interroge l’enfant ( si c’est possible ), les parents ou l’entourage afin de

recueillir le maximum de renseignements utiles sur :

▪ Le traumatisme : heure, mécanisme et circonstances de survenue.

▪ Le traumatisé : âge, sexe, antécédents personnels et familiaux médicaux,

et chirurgicaux ( fracture antérieure, état pathologique connu, notion de prise

médicamenteuse, notion d’allergie…), les signes fonctionnels en rapport

avec le traumatisme : douleur, œdème, impotence fonctionnelle.

B- EXAMEN PHYSIQUE :

1- Inspection

Les principaux signes cliniques dépendent de la localisation de la fracture

et de son déplacement. Tout enfant victime d’un traumatisme du coude se

présentera avec un coude douleureux et gonflé en attitude antalgique : coude

demi-fléchi soutenu par la main du membre valide. Par ailleurs on peut


- 61 -

constater également une déformation ( témoin de déplacement de la fracture ou

d’une luxation associée), des écchymoses ( dont la localisation peut orienté vers

le type de la lésion ), une ouverture cutanée voire une hémorragie en cours.

2- Palpation

La palpation douce des différents reliefs osseux du coude est, en général,

d’une grande aide au diagnostic en permettant de définir la lésion ainsi que son

siège.

Chez un jeune enfant indemne, les troi repères du coude : l’olécrâne,

l’épitrochlée et l’épicondyle, sont alignés sur un coude en extension ( ligne de

MALGAINE ) ( figure 20 B), et forment un triangle équilatéral lorsque le coude est

fléchi à 90° ( triangle de NELATON ) ( figure 20 A). En revanche, dans les

fractures du coude, ces repères caractéristiques du coude sont soit modifiés ou

absents.

On doit également vérifier l’existence de points douleureux exquis qui

orientent vers le siège de la lésion.

En outre, la mobilité de l’articulation du coude est lilitée et très

douleureuse étant donné qu’elle est conditionnée par l’intégralité de ses

différentes composantes : osseuse ( longueur, axe, courbure ), articulaire ( huméro-

radiale, huméro-cubitale et radio-cubitale proximale ) et neuro-musculaire.


- 62 -

3- Lésions associées ( 10, 28, 32, 34 )

a- Cutanées :

L’ouverture du revêtement cutané est pratiquement le seul fait des

fractures supracondyliennes à fort déplacement, elle n’est retrouvée que dans 3%

des observations. En revanche, hématome sous –cutané avec sensation de

crépitation, oedèmes puis phlyctènes sont rapidement constatés dans les heures

qui suivent la fracture et vont perturber la possibilité de réduction à ciel fermé.

Ces phénomèmes, surtout visibles dans les fractures à fort déplacement, nous

incitent à traiter ces enfants en urgences.

Une fracture ouverte doit être parée et traitée selon les indicatios

classiques ( classificatio de Cauchoix et Duparc ).

b- Vasculaires :

Des troubles vasculaires plus ou moins inquiétants sont retrouvés 5 à 10%

des fractures du coude, les fractures suprecondyliennes en étant le principal

pourvoyeur.

Il s’agit dans la majorité des cas de spasmes artériels qui peuvent,

cependant, avoir la mêe apparence clinique qu’une lésion artérielle vraie. Plus

rarement, les problèmes vasculaires correspondant à des thromboses ou une

rupture de l’intima.


- 63 -

Cliniquement, ils se manifestent par une diminution ou une abolition du

pouls et / ou un tableau de main ischémique.

c- Nerveuses :

le bilan lésionnel neurologique constitue un point d’achoppement, car

l’évaluation exacte de l’importance de l’atteinte reste très difficile à établir en

urgence. L’angoisse du jeune traumatisé aggravé par l’ambience des urgences,

ainsi que son inhibition par la douleur permettent rarement la réalisation d’un

examen neurologique rigoureux comme il se doit, d’où sa réalisation secondaire

après stabilisation de la fracture.

L’examen doit concerner les troncs nerveux principaux sur les deux plans

sensitif et moteur.

Sur le lan anatomopathologique, il s’agit d’étirement, de compression ou

exceptionnellement de rupture nerveuse.

C- EXAMEN RADIOLOGIQUE ( 10, 27 )

La variation de l’apparition des noyaux épiphysaires explique la difficulté

d’analyse des radiographies de face et de profil d’un coude traumatisé de

l’enfant. Il est donc indispensable de suivre régulièrement une méthode d’analyse

rigoureuse après avoir bien étudier la sémeiologie clinique.


- 64 -

Sur le cliché de face, si possible avec coude en extension et avant-bras

en supination, on commencera par suivre avec crayon la corticle latérale, le front

osseux métaphysaire puis la cortiale médiale en recherchant une rupture de

continuité. Ensuite, on s’appliquera à scruter un trait à travers le ou les noyaux

d’ossification, puis on déterminera la position relative des noyaux par rappot à la

métaphyse. C’est à cette étape qu’il faut être vigilant pour ne pas porter à tort

le dignostic de déplacement d’un noyau sur un clihé non orthogonal, ou se

contenter du diagnostic de contusion avec risque de déplacement secondaire ce

qui en fait la gravité. L’analyse des parties molles a une grande valeur : il faut

être très minutieux dans l’analyse du squelette en regard d’un hématome.

Sur cette incidence ( figure 21 A ), deux angles sont utiles pour une bonne

interprétation du cliché radiologique :

D’une part « l’angle de Baumann » ( figure 22 et 23 ), formé par

l’intersection de la ligne axiale de la diaphyse humérale et la ligne du versant

métaphysaire du cartilage de croissance du condyle latéral. Sa valeur moyenne

est de 73± 8° chez le garçon, 76 ± 6° chez la fille. Son augmentation tarduit un

cubitus varus et sa diminution un cubitus valgus. Son intérêt réside dans sa

possible lecture sous plâtre et sa fiabilité en cas de coude fléchi à condition

que le rayon incident soit perpendiculaire à la palette.

D’autre part « l’angle huméro-radial » analysé sur le même cliché. Sa

valeur moyenne est de 15°.


- 65 -

Sur le cliché de profil, réalisé sur coude fléchi à 90° et main en demi-

supination pouce en l’air,on doit, d’abord, visualiser les deux lignes courbes

formées par les fossettes coronoïde et olécrânienne déterminant la classique

image en sablier témoin d’un profil strict évitant ainsi des erreurs d’interprétation (fig. 21

B)

Pour l’analyse, on suivera la même technique que sur le cliché de face, en

sachant que les fractures non déplacées son souvent visibles sur cette

incidence. Il faut insister, tout de même, sur la recherche d’un épanchement

intra-articulaire :

la disparition ou le bombement des lignes claires correspondant à la graisse

entre capsule et muscles traduit un œdème ou une hémarthrose.

On s’aidera par la construction de deux repères : d’une part, la ligne

antérieure tangente à la corticale humérale qui doit couper la partie postérieure

du noyau condylien. D’autre part, la mesure de l’angle d’antéflexion épiphysaire (

formé par l’axe de la diaphyse humérale et l’inclinaison du cartilage de

croissance ) dont la valeur est de 40°.

Enfin, il faut rappeler que la parfaite connaissance du développement

osseux chez l’enfant est indispensable à une interprétation rigoureuse des

radiographies et donc au diagnostic précis d’éventuelles fractures.


- 66 -

A. B. C.

Figure 20 : Les trois repères du coude :

épicondyle, épitrochlée et olécrâne

A et B : Triangle isocèle en flexion ( triangle de NELATON ).

C : Alignement en extension ( ligne de MALGAINE ).


- 67 -

Figure 21 A : Cliché radiologique normal du coude de face

Figure 21 B : Cliché radiologique normal du coude de profil

Olécrâne

Apophyse coronoïde

Trochlée

Tête radiale

Apophyse coronoïde

Tête radiale

Olécrâne

Trochlée

HUMERUS

HUMERUS

RADIUS

RADIUS

CUBITUS

CUBITUS


- 68 -

Figure 22 : L’angle de Baumann

Figure 23 : Critères radiologiques du coude normal

d’un enfant de 6 ans : face et profil

Angle de Baumann

Repéres radiologiques normaux du coude


- 69 -

TRAITEMENT

Le but du traitement rejoint celui de toute fracture : réduir parfaitement et

stabiliser pour éviter la raideur du coude et la déviation d’axe.

De façon pratique nous aborderons le traitement selon la topographie de la

fracture.

I - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE

DE L’HUMERUS

A - Moyens thérapeutiques

1- Méthodes orthopédiques :

a- L’immobilisation plâtrée :

Son principe dans les F.S.C de l’enfant est d’immobiliser le coude afin

d’empêcher tout mouvement de flexion-extension, mais également d’éviter les

contraintes en rotation transmises par l’articulation de l’épaule.

Deux types d’immobilisation répondent à ce principe : Le plâtre thoraco-

brachial ou le plâtre brachio-palmaire ( BABP ) avec immobilisation coude au corps

( figure 24 ).

b- La réduction ( 11 ) :

L’analyse précise des radiographies précède toute tentative.

C’est un temps essentiel dans le traitement des F.S.C : bien entendu les

fractures en extension nécessiteront une flexion du coude, les autres une

extention.


- 70 -

En dehors du stade I qui nécessite une simple immobilisation, il faut une

anesthésie générale avec bon relâchement, un aide pour les contre-tractions, et

enfin, au moins un amplificateur de brillance.

Celui-ci sera placé de telle façon que l’on puisse avoir des images de face

et de profil du coude sans avoir à bouger en rotation de l’épaule pour ne pas

induire un décalage dans ces fractures instables.

Pour cette raison nous ne conseillons pas la technique de visualisation per-

opératoire proposée par Thometz.

L’enfant est en décubitus dorsal, l’épaule en rotation neutre. Il faut d’abord

exercer une traction axiale douce et progressive pour ne pas léser le périoste

restant, le coude étant en légère hyper extension et l’avant-bras en supination

dans les cas les plus fréquents de rotation interne du fragment inférieur, sinon

en pronation ( figures 25 et 25 bis ).

On abaisse ainsi l’épiphyse, ce qui dégage la fossette olécrânienne. Puis on

corrige l’éventuelle translation par pression directe. Enfin, tout en maintenant la

traction sur l’avant-bras, on fléchit le coude sans forcer, poussant l’épiphyse

d’arrière en avant avec le pouce sur l’olécrâne, les autres doigts faisant contre-

appui sur la face antérieure du bras. La flexion doit être facile et atteindre 120°

et peut être maintenue par un garrot élastique serré autour du bras et du

poignet.

La réduction doit être confirmée par des clichés radiographiques.

Si la réduction n’est pas parfaite, il faut recommencer les différents temps.


- 71 -

Figure 24 : L’immobilisation plâtrée

Figure 25 : Manœuvre de réduction : abaissement par traction axiale

Figure 25 bis : Manœuvre de réduction : mise en flexion

Plâtre brachio-antébrachio-palmaire

Plâtre thoraco-brachial


- 72 -

c- La stabilisation :

◊ La méthode de BLOUNT ( 13, 14 )

C’est une méthode de réduction et de contention des fractures

supracondyliennes du coude décrite par Blount en 1954, elle a été longtemps

récusée et accusée d’entraîner des syndromes de loges au niveau de l’avant-

bras.

En revanche, elle est de nouveau utilisée quand la fracture est réduite avant

l’apparition de l’œdème et des troubles vasculaires

» Principe ( figure 26 ) : son principe réside dans l’utilisation de la

continuité du périoste postéro-externe de la palette humérale fracturée comme

moyen de stabilisation une fois la fracture réduite. Cette stabilisation est obtenue

en mettant le coude à 100° de flexion.

» Technique de réalisation de l’immobilisation :

▪ Réalisation d’un gantelet plâtré dans lequel on inclue le bord radial un

système d’amarrage ( la technique originale utilisait un jersey autour du poignet

mais l’existence d’escarres par striction fait actuellement préférer la réalisation

d’un gantelet ).

▪ Confection d’un collier cervical avec un jersey rembouré ; celui-ci doit

être le plus serré possible.

▪ Solidarisation des deux systèmes par un jersey étroit.


- 73 -

Fig. 26 Fig. 26 bis

Figure 26 et 26 bis : Méthode de Blount


- 74 -

Le coude doit se trouver fléchi à 100°, la main posée à plat sur la face

antérieure de l’épaule controlatéral ( figure 26 ).

» Les avantages sont évidents :

On note l’absence de matériel et de cicatrice, par contre il faut pouvoir

exercer une surveillance clinique rigoureuse pendant les 48 premières heures et

avoir l’assurance d’une bonne coopération familiale.

» Ses indications sont : les F.S.C parfaitement réduites et stables y

compris en translation, de stade I, II ou III.

» Les contres-indications sont absolues : F.S.C en flexion, ou de stade

IV en raison de l’atteinte souvent importante du périoste postérieur qui ne peut

verrouiller et de stabiliser la fracture, œdème important, troubles vasculaires ou

nerveux et enfin toute réduction imparfaite.

◊ Le plâtre

Il peut être soit simple ou le plus souvent sous forme de gouttière plâtrée

postérieure, le coude est fléchi à 90°, indiqué essentiellement dans les fractures

non déplacées, et parfois dans les fractures déplacées avec œdème très

important et des phlyctènes.

2- Moyens chirurgicaux

a- Embrochage percutané :

Il est toujours effectué après réduction orthopédique. On décrit trois

méthodes possibles.


- 75 -

◊ La méthode de JUDET ( 30, 51, 53 ) :

Après réduction, le coude est maintenu hyper fléchi par un garrot élastique

puis péparé stérilement ( figure 27 et 28 ). Une broche de Kirschner de 13 à 18

centimétres est montée au moteur lent, l’introduction se faisant au niveau du

condyle externe, un peu en arrière pour tenir compte de l’antéflexion épiphysaire

et assez interne proche de l’olécrâne ( figure 29 ) ; la broche doit être dirigée en

haut, en arrière et en dedans pour traverser successivement l’épiphyse puis la

corticale interne de la diaphyse humérale. Une deuxième broche parallèle à la

première doit être posée un peu plus en dehors ( figure 30 A. et 30 B. ).

En effet, il s’agit là d’une modification de la technique originale qui ne

donnait pas de stabilité suffisante, le parallélisme des deux broches est

indispensable pour éliminer les risques de déplacement secondaire à une rotation.

Ensuite, les broches sont recourbées à leurs extrémités pour éviter une

migration, coupées au ras de la peau et enfouies pour éviter les infections. Après

contrôle sous scopes, une immobilisation dans un plâtre à 90° coude au corps

est faite pendant 4 semaines.

La méthode de Judet a comme avantage principal d’éviter la flexion du

coude qui favorise les complications vasculo-nerveuses en cas de traitement trop

tardif, mais son inconvénient est parfois la difficulté de bien positionner les

broches nécessitant une répétition des pérforations ce qui favorise le risque

d’infection post-opératoire.


- 76 -

Figure 29 : Mise en place des broches

Figure 27 : Coude en hypre flexion après réduction

Figure 28 : Préparation des points d’insertion des broches


- 77 -

A. B.

Figure 30 : Schéma du positionnement correct des broches :

A. vue de face

B. vue de profil


- 78 -

◊ L’embrochage descendant ( 36, 47 )

C’est une technique originale mise au point par l’équipe nancéenne qui

consiste, après réduction de la fracture supra-condylienne par manœuvre externe,

à la stabiliser par deux broches humérales descendues de façons divergente

dans la palette humérale.

Il s’agit d’une ostéosynthèse à foyer fermé, les deux broches légèrement

béquillées et cintrées étant introduites dans le canal médulaire humérale par une

courte incision cutanée et une perforation osseuse en regard du V deltoïdien.

Après réduction orthopédique, les broches dont l’extrémité regarde en arrière,

pénètrent l’épiphyse au niveau des deux colonnes, puis elles sont retournées de

180° de telle façon qu’elles regardent en avant assurant ainsi une bonne

antépulsion épiphysaire de profil.

L’avantage essentiel est d’assurer une excellente stabilité permettant de se

passer de plâtre en post-opératoire avec en corollaire moins de raideur, tout en

sachant que cette technique nécessite bien entendu une certaine habitude.

◊ Brochage percutané en croix ( 19, 45, 48, 49 )

Le brochage percutané en croix est une technique d’ostéosynthèse derivée

du brochage latéral de Judet qui était initialement décrit avec une seule broche.

Elle n’en diffère que par l’utilisation d’une seconde broche, médiale, introduite

dans l’épitrochlée, destinée à renforcer la stabilité du montage.

Sachant que le brochage en croix est l’ostéosynthèse la plus stable, cette

technique présente un risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale.


- 79 -

Les indications sont les fractures supracondyliennes en extension,

déplacées, et ne pouvant pas bénéficier dune immobilisation purement

orthopédique.

L’immobilisation post-opératoire peut être assurée par une atelle postérieure

brachio-palmaire associé à un bondage coude du corps.

b- La réduction chirurgicale

elle est souvent considérée comme le constat d’un echec du traitement

orthopédique. Elle a la réputation d’enraidir le coude, notion qui ne semble pas

être confirmée.

La réduction chirurgicale s’impose en cas d’échec d’une réduction

orthopédique ne permettant pas une stabilisation en flexion ou la mise en place

de broches percutanées et dans les rares cas de complications nerveuses

necessitant un traitement chirurgical immédiat.

Le principal problème est celui du choix de la voie d’abord. Plusieurs voies

sont possibles et aucune ne permet à elle seule de résoudre l’ensemble des

difficultés.

◊ La voie postérieure

Le patient est installé, soit en décubitus latéral, le bras reposant sur un

appui arthrodèse, le coude fléchi à 90° et l’avant-bras pendant, soit en décubitus

ventral le coude fléchi ( figures 30 et 30 bis ).


- 80 -

Figure 30 : Installation en décubitus latéral pour voie postérieure

Figure 30 bis : Installation en décubitus ventral pour voie postérieure


- 81 -

L’incision cutanée est médiane verticale. Le nerf ulnaire est repéré et isolé

sur un lac. Les faces postérieures des épicondyles médial et latéral sont

exposées en passant de part et d’autre du triceps. Le périoste apparaît continu

ou déchiré ; habituellement, l’impossibilité de réduire est en rapport avec une

rupture du périoste postérieur latéral ou médial. La réduction du foyer de fracture

est parfois difficile à obtenir lorsque l’un ou l’autre des épicondyles est

comminutif.

Il est aisé de contrôler la qualité de réduction dans la plan frontal et

horizontal ; dans le plan sagittal, il est difficile d’apprécier la restitution de

l’antéflexion de la palette humérale. Un brochage bipolaire est réalisé.

En cas de comminution d’une des deux colonnes, la stabilité après

brochage reste mauvaise.

L’accès du condyle huméral est amélioré par une voie transtricipitale ; la

section en V du triceps à sa partie basse donne un meilleur jour sur le foyer de

fracture et facilite la réduction. La récupération de cet abord transtricipital ne

laisse aucune sequelle, en particulier la récupération fonctionnelle du triceps est

complète. Cette extension de la voie d’abord postérieure ne nous paraît pas

devoir être systématique mais réservée aux fractures comminutives difficile à

réduire.

◊ La voie interne

Cette voie est centrée sur la saillie de l’épitrochlée et après repérage du

nerf cubital, elle permet une excellente réduction ( à la vue de la colonne interne, du

doigt de la colonne externe ) qui sera maintenue par deux broches en croix

perforant la corticale opposée, l’externe étant mise en percutané.


- 82 -

L’inconvénient est une raideur qui disparaît spontanément en deux à trois

mois. Par contre cette voie permet si besoin un excellent contrôle vasculaire et

nerveux ( du cubital et du médian ), enfin la cicatrice est discrète.

◊ La voie externe

Cette voie paraît la moins adaptée. Proposée par Basion et Wilkins, elle

donne un jour limité sur le foyer de fracture et le contrôle de la réduction de la

colonne interne est difficile. La cicatrice est inesthétique. Le brochage est moins

stable car unipolaire.

◊ La voie double

De nombreux auteurs ont proposé d’utiliser une double voie, le contrôle de

la réduction étant plus facile et le brochage bipolaire réalisé sans risque.

◊ La voie antérieure

La voie d’abord antérieure a ses partisants, d’autant que les lésions

anatomiques associées à la fracture en extension sont antérieures. L’incision en

baïonnette passe au travers du plis de flexion du coude avec le risque

d’entraîner une bride cicatricielle limitant l’extension. Les lésions sous-jacentes du

muscle brachial et du périoste permettent un accès direct au foyer de fracture.

Le contrôle de la réduction est aisé mais le brochage bipolaire est difficile. En

dehors des cas où l’abord de l’axe vasculaire est nécessaire, cette voie paraît

devoir ne pas être conseillée.


- 83 -

B- Les indications

Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical, selon le type de fracture

et surtout du déplacement.

1- Les fractures supracondyliennes :

Deux points de traitement restent à discuter : la méthode de stabilisation

après réduction orthopédique et le choix de la voie d’abord lorsqu’une réduction

chirurgicale s’avère nécessaire.

Le premier temps du traitement, quelque soit le type de la fracture, en

flexion ou en extension, déplacées de stade II, III ou IV, est la réduction

orthopédique. Après réduction, les attitudes thérapeutiques divergent selon les

équipes.

◊ Fractures en extension :

» Stade I : plâtre brachio-palmaire pendant 4 semaines.

» Stade II : réduction anatomique par manœuvres externes sous

anesthésie général ; suivi d’une immobilisation plâtrée ou par

méthode de Blount ( coude fléchi à 90° ) pendant 4 à 6 semaines.

» Stade III : réduction puis stabilisation par méthode de Blount ; ou

par méthode de Judet ( embrochage percutané suivi d’un plâtre

pendant 6 semaines ).

» Stade IV : réduction orthopédique suivie d’une stabilisation par

embrochage percutané puis immobilisation de 6 semaines. En cas

d’irréductibilité ou d’instabilité majeure, la réduction chirurgicale

s’impose.


- 84 -

◊ Fractures en flexion :

Peu deplacées, un plâtre en flexion à 60° pour 4 à 6 semaines est

réalisé, sinon embrochage puis plâtre de 6 semaines.

2- Les fractures de l’épitrochlée :

Il est fondamental d’apprécier avant tout la stabilité frontale sous anesthésie

générale ( éventuellement après réduction d’une luxation ).

▪ Les fractures non déplacées : avec un coude stable relèvent d’une

immobilisation simple par plâtre brachio-palmaire, avant-bras en pronation pendant

4 semaines.

▪ Les fractures déplacées : avec un coude instable nécessitent un traitement

chirurgical suivi d’un plâtre de 6 semaines.

3- Les fractures de l’épicondyle :

▪ Les fractures non déplacées : avec un coude stable : plâtre brachio-

palmaire en demi-pronation en 4 semaines.

▪ Les fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une ostéosynthèse

par broches. L’immobilisation est de 6 semaines.

4- Les fractures du condyle externe et du condyle interne :

▪ Les fractures non déplacées : plâtre brachio-palmaire en demi-pronation

pour 4 semaines.

▪ Les fractures déplacées : réduction chirurgicale suivie d’une ostéosynthèse

par broches. L’immobilisation est de 6 semaines.


- 85 -

5- Les fractures sus et intercondyliennes :

Les indications sont fonction du type de fracture, de l’âge du patient, de

l’existence ou non de cartilage de croissance et des lésions associées.

» Les fractures sus et intercondyliennes simples :

▪ Dans les cas de fractures non déplacées : l’immobilisation plâtrée

suffit à condition de pouvoir surveiller attentivement le patient car le

risque de déplacement secondaire est important.

▪ Dans les cas où le déplacement est supracondylien uniquement (

fracture de type I ) ; la réduction à foyer fermé et l’embrochage de Judet

peuvent être tenter. Il faut s’assurer en post-opératoire de l’absence de

déplacement du massif épiphysaire qui aurait pu survenir lors des

manoeuvres de réduction. La réduction chirurgicale s’impose en cas

d’échec de cette méthode.

▪ Dans les cas de déplacement du massif épiphysaire ( fracture de type

II) la méthode chirurgicale s’impose. La voie d’abord postérieure est

possible.

» Les fractures sus et intercondyliennes comminutives :

Dans ce cas, la voie d’abord postérieure est intéressante car elle permet

un contrôle des deux colonnes et des surfaces articulaires. La double voie

médiale et latérale peut-être utilisée ; si on opte pour une olécraniotomie, il faut


- 86 -

préparer le trajet de la vis de reconstitution de l’olécrâne avant de réaliser

l’ostéotomie. Pour, l’ostéosynthèse, on doit souvent utiliser plusieurs types de

matériel ( broches, vis, plaque ) avec toujours le même souci d’une parfaite

réduction articulaire et d’une grande solidité entre la diaphyse et la palette.

Le but du traitement chirurgical est une réduction anatomique des surfaces

articulaires par utilisation de vis et de broches et une synthèse métaphyso-

diaphysaire solide par plaque.

6- Les fractures du capitellum :

Le traitement est discuté entre les partisans du traitement orthopédique et

ceux qui plaident pour un traitement chirurgical. Celui-ci peut consister en une

réduction chirurgicale avec ou sans ostéosynthèse ou en l’exérèse du fragment.

L’immobilisation par un plâtre brachio-palmaire pour une durée de 5

semaines est indispensable. Une rééducation active peut éventuellement être

préscrite si la mobilité n’est pas retrouvée un mois après la libération du plâtre.

7- Les fractures décollements épiphysaires :

Le principe de traitement est une réduction sous anesthésie générale et une

contention.

Le pronostic fonctionnel est bon. La principale sequelle est le cubitus varus.

Les modalités thérapeutiques des fractures de l’extrémité inférieure de

l’humérus sont bien codifiées mais leur application nécessite une grande rigueur.


- 87 -

Les radiographies de contrôle après réduction doivent être parfaites,

pratiquées au besoin avant confection d’un plâtre ; leur lecture minutieuse évitera

certaines erreurs comme l’incarcération d’une épitrochlée ou un défaut de

réduction d’une fracture supracondylienne.

L’auto-rééducation doit être systématiquement explicitée à l’enfant et son

entourage familial.

II - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE

SUPERIEURE DU CUBITUS ( 9, 26 ) :

D’après BRACQ, c’est une fracture relativement rare, puisqu’elle représente

5,65% des dossiers du symposium de la SOFCOT 1986.

Elle est isolée dans la moitié des cas et correspond en général à un

choc direct. Dans l’autre moitié, elle est associée à d’autres fractures, le plus

souvent une fracture du col du radius ou du condyle externe, réalisant

l’équivalent d’une spiroïde touchant les deux versants de l’articulation.

Moyens et indications thérapeutiques :

▪ Lorsque la fracture de l’olécrâne est isolée, les fractures non déplacées

seront plâtrées en brachio-palmaire à 90° pendant 4 semaines.

▪ Les fractures de stade I ( il existe un écart interfragmentaire et un

déplacement modéré ) seront immobilisées à 60° – 80° de flexion sauf les formes

verticales immobilisées à 90°.


- 88 -

▪ Les fractures de stade II ( le déplacement est important ) peuvent être

d’abord réduites orthopédiquement, s’il persiste un écart interfragmentaire, on

peut préconiser un plâtre en extension si l’enfant est âgé de moins de 10 ans

ou une intervention dans le cas contraire. Un montage par broches parallèles ou

convergentes est utilisé pour réserver le haubanage au sujet pratiquement adulte.

Dans les fractures obliques, un vissage peut être utilisé tout en évitant le

cartilage de croissance.

▪ Le traitement dépend de la lésion associée plus que la fracture

olécrânienne dans les formes associées.

▪ Le pronostic de ces fractures, dépend également des lésions associées,

surtout en cas de fracture du col du radius où le risque de synostose radio-

cubitale est important.

III - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE

SUPERIEURE DU RADIUS ( 26, 40, 41 ) :

A- Moyens thérapeutiques

1- La réduction :

La tête radiale peut être localisée par le pouce de l’opérateur qui appuie

sous le condyle externe tandis que l’autre main imprime à l’avant-bras des

mouvements de prono-supination. L’usage d’un amplificateur de brillance facilite

ce temps, il suffit de rechercher le temps d’élection du déplacement de la tête

radiale en l’amenant en dehors. Le coude est maintenu en flexion légère sous

traction axiale. Un mouvement de varus ouvre l’interligne, puis une pulsion

directe ou un massage de bas en haut ramène l’épiphyse basculée en place.


- 89 -

2- La réduction par poinçons

Consiste à introduire une pointe métallique en percutané et à l’utiliser

comme levier afin de rehausser la tête radiale en bonne position. Cette

manœuvre doit se faire par voie externe, coude fléchi en pronation afin

d’éloigner le nerf radial du point d’entrée du poinçon.

3- L’embrochage centromédullaire ou la méthode de Métaizeau

Une broche béquillée est introduite au dessus de l’extrémité inférieure du

radius, à l’aide d’un amplificateur de brillance, on l’a fait monter vers l’épiphyse

pour accrocher la tête radiale.

Un mouvement de rotation est imprimé à la broche pour désengrener la

tête radiale et la réduire.

La contention est assurée par la broche laissée en place ou par un

plâtre.

4- La réduction sanglante

Elle est à éviter compte tenu des importantes séquelles auxquelles elle

expose. En effet, l’ouverture articulaire va inévitablement s’associer à des lésions

du ligament annulaire de la charnière périoste externe, seul garant de la

vascularisation de la tête radiale. Elle se fait par voie externe ou postéro-externe

de BOYD. Après réduction prudente, la stabilisation par une broche oblique

épiphyso-métaphysaire ou par une broche centromédullaire montée à partir de la

métaphysaire radiale inférieure, peut être effectuée. L’utilisation d’une broche trans

condylo-radiale est à proscrire compte tenu du risque des complications qu’elle

comporte. En aucun cas la tête radiale ne doit être réséquée chez l’enfant en

première intention.


- 90 -

5- La contention

Elle se fait par un plâtre brachio-antébrachio-palmaire maintenant l’avant-

bras en position neutre ou en discrète pronation. La tête radiale est alors

maintenue par le ligament annulaire.

B- Les indications

La réduction manuelle doit être toujours tentée en premier lieu. Si elle

permet une correction satisfaisante, c’est-à-dire avec une inclinaison résiduelle

inférieure à 20°, le coude est immobilisé par un plâtre et une surveillance

hebdomadaire est instaurée. En l’absence de réduction suffisante, une réduction

par poinçon ou embrochage centromédullaire est tentée. Le geste chirurgical

classique va en faite associer une réduction manuelle à un embrochage

centromédullaire, et en cas d’échec une réduction par poinçon toujours associée

à un embrochage centromédullaire. La conjonction de ces trois méthodes permet

généralement de se passer de l’ouverture du foyer de fracture. Ce n’est que

dans les très rares cas d’échec qu’une réduction sanglante peut être justifiée en

sachant qu’en aucun cas la tête radiale n’est réséquée même si elle apparaît

libre à l’intérieur de l’articulation, une reposition doit être tentée.


- 91 -

EVOLUTION

Le coude est constitué par l’union de trois articulations :

▪ La radio-cubitale

▪ La cubito-humérale

▪ Et la radio-cubitale supérieure

On déduit qu’une lésion à ce niveau peut être de conséquence grave

d’où la nécessité d’en faire un bilan exacte, afin de mener un traitement

adéquat pour éviter ainsi les sequelles fonctionnelles et esthétiques du coude.

I - TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE

INFERIEURE DE L’HUMERUS

A- Suites simples :

C’est le cas habituel avec consolidation en 30 à 45 jours sans séquelles.

Parfois, la mobilité complète du coude peut être longue à récupérer ( 6 à 12

mois).

B- Complications :

1- Immédiates :

◊ neurologiques :

L’incidence des atteintes neurologiques varie entre 2 et 10% et se

rencontrent surtout dans les fractures supracondyliennes déplacées. Les nerfs

radial et médian sont les plus intéressés et leur récupération est spontannée en


- 92 -

2 mois environ, par contre il faut attendre au moins 4 mois en cas d’atteinte du

nerf ulnaire. Heureusement tous les auteurs soulignent la rareté des séquelles à

long terme. Il n’y a donc aucune indication chirurgicale à une chirurgie nerveuse

dans les premiers mois.

◊ Vasculaires :

C’est l’apanage quasi-absolu des fractures supra-condyliennes, les

complications vasculaires sont essentiellement représentées par un pouls aboli

mais avec une main qui reste chaude : le traitement est celui d’une fracture qui

doit être stabilisée, sans avoir recours à des examens qui retardent le traitement

(examen doppler ). L’exceptionnelle ischémie ( main froide et blanche ) impose une

réduction anatomique et un abord vasculaire ; si les troubles persistent, une

greffe veineuse est préfèrable à une structure artérielle directe. Séquelles

rarissimes.

◊ cutannées :

Elles sont représentées par des ouvertures punctiformes ou par des

décollements hématiques qui peuvent parfois gêner une réduction orthopédique.

Une fracture ouverte néssecite un parage, une antibiothérapie et une

prophylaxie antitétanique.

◊ Musculaires :

Elles sont surtout représentées par les lésions du muscle brachial

antérieur ( fractures stade III ou stade IV ).


- 93 -

2- Secondaires :

◊ Déplacement :

Survient surtout après traitement orthopédique. Il est à dépister systématiquement

par un bilan radiographique dans les jours suivants la réduction et reprendre

orthopédiquement ou chirurgicalement ces fractures.

◊ Syndrome de Volkmann :

C’est une rétraction ischémique des fléchisseurs, complication la plus

dramatique des traumatismes du coude. Il est l’apanage des plâtres mal faits et

mal suveillés.

» Le syndrome des loges aigu à l’avant-bras est un syndrome

cmpartimental lié à l’augmentation de la pression intra-musculaire. Il entraîne une

baisse de la perfusion tissulaire artériocapillaire à l’origine de la souffrance

ischémique musculaire et nerveuse aggravé par le gêne au retour veineux.

L’installation de ces lésions est irréversible.

» Les étiologies sont représentées par les plâtres compressifs sur fracture

à grand déplacement, les difficultés réductionnelles avec manœuvres itératives,

les déplacements secondaires sous plâtre, l’hématome post-opératoire.

L’ischémie sévère prolongée du membre par lésion de gros troncs

artériels après revascularisation est également source de syndrome de Volkmann.

» le dignostic doit être fait précocement par la surveillance de la

coloration de la peau, l’œdème et la douleur. C’est la classique règle des « 4 P »

des anglo-saxons : pulseness, palor, pain, paralysis. La douleur est l’un des maîtres


- 94 -

symptômes, constante et précoce, à type de crampe, de tension extrêmement

douleureuse. Elle est aggravée par la surélévation du membre.

Progressivement il apparaît une perte de l’extension des doigts. Les

signes neurologiques n’apparaissent que secondairement.

» La conduite à tenir est simple : suprimer les éléments compressifs (

plâtre, pansement cantonné ) et pratiquer en urgence la mesure des pressions

intra-musculaires.

◊ Infection post-opératoire :

Rare mais toujours à craindre : pose de broches dans des conditions

d’asepsie insuffisante ( conditions de la « petite chirurgie », multiples introductions ),

broches non enfouies sous la peau ou la perforant après fonte de l’œdème en

sont les principales causes iatrogènes. En générale, l’infection reste locale et

guérit rapidement après l’ablation du matériel, mais une ostéite voire une

ostéoarthrite aggrave bien évidemment le résultat.

3- Tardives ou séquelles :

Les fractures supracondyliennes exposent à un taux élevé de complications

tardives dominées par le cubitus varus. La cause est le plus souvent une erreur

thérapeutique.

La qualité de la prise en charge initiale est donc fondamentale pour éviter

ces complications à la traduction fonctionnelle heureusement souvent légère.


- 95 -

a- Les défauts d’axe :

» Le cubitus varus :

C’est la complication la plus connue et la plus redoutée.

La déformation est clinique. En extension complète du coude et supination

totale de l’avant-bras, ce dernier franchit en dedans de la ligne prolongeant l’axe

du bras.

Chez la fille, il existe un valgus physiologique de 11°, il est de 8° chez

le garçon.

La déformation très inesthétique s’accompagne rarement d’un gêne

fonctionnel important.

▪ Le diagnostic radiologique est comparatif :

La radiographie de face coude en extension permet d’analyser la

morphologie de la palette humérale ( troubles de l’ossification, saillie de

l’épicondyle ).

Elle permet la mesure exacte de l’importance de la déviation axiale soit

par le carrying angle ( angle entre l’axe des diaphyses humérale et cubitale =15°

) soit par l’angle de Baumann ( 70 ± 5° ).

▪ Les mécanismes de survenue du cubitus varus sont discutés :

Le défaut de réduction ou déplacement secondaire de la fracture

pérennisent le cubitus varus. Le décalage rotatoire est plus difficile à

apprécier car il modifie le plan de flexion du coude et la déformation

est alors tridimensionnelle.


- 96 -

L’autre hypothèse est ostéogénique par stimulation de croissance du

condyle externe. Les fractures basses avec trait inter-condylien

s’accompagnent souvent d’un cubitus varus.

▪ Le remodelage du cubitus varus est discuté :

Ce remodelage s’il existe est faible et si un varus important s’installe il

semble logique de ne pas attendre pour proposer une ostéotomie de valgisation.

▪ Les ostéotomies réalisées par voie externe donnent souvent des

cicatrices inesthétiques. Les techniques sont nombreuses telle l’ostéotomie de

French ou l’ostéotomie avec charnière interne faite par voie externe. Elle est plus

simple que l’ostéotomie de fermeture externe faite par voie interne qui a

l’avantage d’être plus esthétique.

» Le cubitus valgus :

Il est moins fréquent et la déformation est souvent modérée et ne

nécessite aucun traitement complémentaire.

Les causes habituelles sont une insuffisance de correction ou déplacement

secondaire. Les formes importantes doivent être opérées pour éviter l’irritation du

nerf à long terme. Le cubitus valgus ostéogénique n’existe pas.

b- Les raideurs :

les conclusions du symposium de 1986 donnait 15° de limitation de

mobilité du coude. Cette limitation est fréquente chez les enfants les plus âgés,

deux fois sur trois après sept ans. Les principales causes de la raideur sont :


- 97 -

lésions des parties molles, remaniements post-traumatiques ou post-infectieux,

cicatrices fibreuses post-chirurgicales et cals vicieux.

Le type de traitement, chirurgical ou orthopédique, ne semble pas être un

facteur détérminant. Pour Wilkins, la perte de flexion est de 5° pour un

traitement orthopédique et de 6,5° après un traitement chirurgical. Les cals

vicieux sont responsables de la limitation de mobilité dans de nombreux cas. Le

décalage, cal vicieux en rotation, entraine un butoir antérieur expliquant la

diminution de l’amplitude de flexion. La perte de l’antéflexion de la palette

humérale diminue la flexion d’un angle équivalent à la valeur du cal vicieux.

La correction spontanée par la coissance est inconstante et lente compte

tenu de la faible contribution du cartilage de croissance huméral inférieur dans

la croissance de l’humérus. Au-delà de 8 ans, les possibilités de correction sont

minimes.

c- Ossifications périarticulaires :

Elles sont rares et peuvent survenir après un traitement orthopédique ou

chirurgical. Elles sont de mauvais pronostic si elles sont en rapport avec une

infection. En dehors d’un contexte infectieux, leur évolution est favorable. La

rééducation forcée passive est connue pour favoriser les ossifications péri-

articulaires. Rappelons que la rééducation du coude chez l’enfant est inutile. En

effet, la simple pratique des jeux et du sport suffit habituellement pour récupérer

une fonction du coude normale.


- 98 -

d- Troubles de croissance :

Les troubles de croissance au niveau de l’épiphyse peuvent survenir au

cours de certains traumatismes du coude. L’atteinte ne touche que l’ossification

de l’un des noyaux du condyle sans modifier le profil articulaire. L’origine

vasculaire en est probable avec une lésion siégeant sur une des artères

terminales du cercle vasculaire du coude. La lésion touche l’organisation

générale du condyle modifiant le profil articulaire. L’origine en est, soit infectieuse

par destruction d’une portion du condyle, soit vasculaire par épiphysiodèse

responsable d’un défaut de croissance.

e- Les pseudarthroses :

Elles sont l’apanage des fractures du condyle externe. Complication à

éviter par un traitement chirurgical bien conduit.

f- Atteinte du nerf unlaire par broche percutanée :

Le risque est d’environ 10% si broche médiale. En cas de paralysie une

simple surveillance est conseillée. La récupération se fait en général en 6 mois.

g- Les cicatrices :

Causées par l’acte chirurgical, elles sont gênantes car inesthétiques dans

les voie d’abord externe et postérieure.


- 99 -

II- TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE

SUPERIEURE DU CUBITUS

Bien que rares, les fractures de l’olécrâne et de l’apophyse coronoïde

doivent être correctement traitées, afin de bien rétablir la congruence de

l’articulation. Les lésions associées semblent influencer le pronostic de ces

fractures.

III- TRAITEMENT DES FRACTURES DE L’EXTREMITE

SUPERIEURE DU RADIUS

Ces fractures ont comme risque les limitations de la prono-supination

secondaires à des cals vicieux ; les pseudarthroses et nécroses épiphysaires sont

l’apanage des décollements épiphysaires purs et des abords chirurgicaux à ciel

ouvert. Les pseudarthroses restent parfois bien supportées. La nécrose

épiphysaire est beaucoup plus rare et n’est souvent que partielle. Une

revascularisation de la cupule cartilagineuse reste possible après quelques mois.

Les synostoses radio-cubitales et les ossifications intra-articulaires sont les

principales lésions pouvant bloquer définitivement la prono-supination. L’abstention

thérapeutique est la règle. Il parait licite dans tels cas d’attendre la fin de la

croissance de la tête du radius avant d’envisager une résection de celle-ci.

En dernier lieu, les épiphysiodèses du col du radius peuvent générer des

troubles de croissance notamment au niveau de l’extrémité supérieure du radius.

L’abstention thérapeutique est la règle également.


- 100 -

DEUXIEME PARTIE


- 101 -

PRESENTATION DE LA SERIE

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie

infantile à l’Hôpital Mohammed V de Tanger sur une période de trois ans et 7

mois allant de Janvier 2004 au mois de Juillet 2007.

Nous avons consulté tous les dossiers des enfants ayant présenté une

fracture du coude. A noter que les cas des patients vus et traités au service

des urgences n’ont pas été pris en considération dans notre étude.

Ainsi notre série comporte 154 cas de fractures du coude chez

l’enfant.

METHODE

Nous avons exploité les renseignements cliniques et radiologiques et

nous avons évaluer les résultats sur le dernier examen clinique et radiologique.

Pour les 154 cas, nous avons établi une fiche analytique comportant

les renseignements suivants :

√ L’âge

√ Le sexe

√ Le côté atteint

√ Le mécanisme de la fracture

√ Les lésions associées

√ Les complications immédiates

√ Le traitement réalisé


- 102 -

ANALYSE DU MATERIEL

Pour la bonne pertinence de nos résultats, nous les avons comparé

avec ceux tiré des rapports de certains auteurs.

I- Aperçu général sur les fractures du coude traitées au niveau

du service :

En premier lieu, nous allons analyser le taux des fractures du coude par

rapport à l’ensemble des fractures traitées au service durant la période Janvier

2004 - Juillet 2007 :

Tableau n°1 : Fractures traitées au service durant la période Janvier 2004-

Juillet 2007

Les fractures Fracture avant-bras

Fracture du coude

Fracture fémur

Fracture jambe

Autres Total

En effectif 178 154 112 87 105 636

En pourcentage 27% 24% 18% 14% 17% 100%

répartition des fractures traitées au service

Fracture avant-

bras

27%

Fracture coude

24%

Fracture fémur

18%

Fracture jambe

14%

Autres

17%


- 103 -

D’après le tableau, on constate que les fractures du coude viennent en

deuxième rang avec 24% du total des fractures, précédées par les fractures de

l’avant-bras avec 27% du total et suivies, par ordre décroissant, des fractures de

fémur, autres fracture et fractures de la jambe.

1- Répartition des fractures du coude selon le type :

Tableau n°2 : Répartition des fractures du coude selon le type

TYPE DE FRACTURE Nombre de cas Pourcentage

Fractures supra condyliennes 107 67,29%

Fractures de l’épitrochlée 17 10,69%

Fractures de l’épicondyle 2 1,25%

Fractures du condyle externe 22 13,83%

Fractures du condyle interne 1 0,62%


- 104 -

Fractures du capitellum 0 0,00%

Fractures sus et inter condyliennes 0 0,00%

Fracture décollement épiphysaire 0 0,00%

Fractures de l’olécrâne 5 3,14%

Fractures de l’extrémité sup. du radius 5 3,14%

Total 159 100%

A noter qu’il y a 5 cas d’association de fractures chez un même patient :

▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’épitrochlée : 1 cas.

▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’olécrâne : 2 cas

▪ Fracture supracondylienne et fracture de l’extrémité sup. du radius : 2 cas.

Répartition des fractures selon le type

107

17

2

22100055

Fr .supra condyliennes Fr. épi trochlée

Fr. épicondyle Fr. condyle externe

Fr. condyle interne Fr. capitellum

Fr. sus et inter condyliennes Fr. décollement épiphysaire

Fr. olécrâne Fr. extrémité sup. du radius


- 105 -

Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le type

On remarque que les fractures supracondyliennes sont les plus fréquentes

avec 67,29% du total, suivies par les fractures du condyle externe avec 13,83%, les

fractures de l’épitrochlée avec 10,69%, et les fractures de l’olécrâne et de l’extrémité

supérieure du radius avec le même pourcentage 3,14%. Les autres fractures

représentent un très faible pourcentage par rapport aux précédentes :

- Soit 2 cas ( 1,25% ) pour les fractures de l’épicondyle.

- Soit 1 cas ( 0,62% ) pour les fractures du condyle interne.

- Soit 0 cas pour le reste des fractures.

2- Répartition des fractures du coude selon le sexe


- 106 -

Sur les 154 cas étudiés les garçons représentent 112 cas soit 72,72%

contre 42 cas des filles soit 27,28%. Ces résultats convergent vers ceux de :

▪ Akalai [3] ( 68% de garçons )

▪ Bou chaouch [5] ( 68,12% de garçons)

▪ Marion-Lagrange [28] ( 67% de garçons)

▪ Lahjouji [29] ( 79% de garçons)

▪ Ouazzani [43] ( 78,38% de garçons)

▪ Thar [52] ( 73,33% de garçons)

Donc, la prédominance masculine est évidente étant donné que les jeunes

garçons sont plus actifs que les filles.

Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le sexe

3- Répartition des fractures du coude selon l’âge

Répartition des fractures du coude selon le sexe

Masculin

73%

Féminin

27%

Masculin Féminin


- 107 -

L’âge des 154 patients objets d’étude est compris entre 0 et 15 ans, avec un

âge moyen de 7 ans. Dans ce sens le graphique ci-dessous nous montre que la

tranche d’âge prédominante est comprise entre 6 ans et 9 ans avec 37,66%.

Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon l’âge

4- Répartition des fractures du coude selon le côté atteint

Dans notre série le côté gauche est atteint dans 92 cas soit 59,74% contre

62 cas du côté droit soit 40,26%. Ceci concorde les résultats des séries de :

▪ Akalai [3] ( 62% côté gauche )

▪ Bou chaouch [5] ( 70,7% côté gauche)

▪ Marion-Lagrange [28] ( 59% côté gauche)

▪ Lahjouji [29] ( 63% côté gauche)

▪ Ouazzani [43] ( 61,26% côté gauche)

▪ Thar [52] ( 59,56% côté gauche)

7,14%

24,68%

37,66%

20,78%

9,74%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

[0-3] ]3-6] ]6-9] ]9-12] ]12-15]

tranche d'âge

Répartition par âge

Répartition selon le côté atteint

Côté droit

40%

Côté gauche

60%


- 108 -

Graphique montrant la répartition des fractures du coude selon le côté atteint

5- Répartition des fractures du coude selon les circonstances de survenue

Tableau n°3 : Répartition des fractures du coude selon

Les circonstances de survenue

Circonstances de survenue En effectif pourcentage

Autres 55 35,72%

Accidents de sport / jeux 36 23,38%

Chute d’un lieu élevé


- 109 -

33 21,42%

Accidents domestiques 19 12,34

Accidents de la voie publique 11 7,14%

Total 154 100%

On désigne par « autres » les circonstances mal précisées.

En fait, les types d’accidents restent toujours mal précisés. Mais si on ne

considère que ceux qui ont été clairement précisés, on peut constater que les

accidents de sport / jeux prédominent avec 36 cas ( 23,28% ) suivi par les chutes

d’un lieu élevé avec 33 cas ( 21,42% ), puis viennent les accidents domestiques

avec 19 cas ( 12,34% ) et en dernier rang on trouve les accidents de la voie

publique avec 11 cas ( 7,14% ).

II- ANALYSE DES DONNEES ET DES RESULTATS SELON

CHAQUE TYPE DE FRACTURE

A- Les fractures supracondyliennes :

1- Fréquence :


- 110 -

Elles sont les plus fréquentes parmi toutes les fractures du coude avec 67,29%.

2- Répartition selon l’âge :

Tableau n°4 : Répartition des fractures supra-condyliennes selon l’âge

Classe d’âge En effectif pourcentage

[0 - 3] 5 4,67%

] 3 – 6] 30 28,03%

] 6 – 9] 43 40,20%

] 9 – 12] 22 20,56%

] 12 – 15] 7 6,54%

Total 107 100%


- 111 -

Les tranches d’âge les plus touchées sont 6ans-9ans et 3ans-6ans avec

respectivement 40,20% et 28,03% du total, soit les 2/ 3 des patients, chose qui

peut être expliquée par le dévellopement osseux incomplet de l’extrémité inférieure

de l’humérus à cet âge ainsi que par le caractère actif des enfants à cet âge.

Ces résultats sont bien constatés au niveau :

▪ du rapport de la SOFCOT de 1986 [9].

▪ du rapport Lagrange et Rigault de 1962 [28].

3- Répartition selon le sexe

Tableau n°5 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le sexe

Sexe En effectif pourcentage

Masculin 82 76,64%

Féminin 25 23,36%

Total 107 100%


- 112 -

On constate clairement que les garçons sont les plus touchés par ce type de

fracture soit 76,64% contre 23,36% pour les filles, ceci s’explique par l’hyper

activité des garçons par rapport aux filles.

4- Répartition selon le côté atteint

Tableau n°6 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le côté atteint

Côté atteint En effectif pourcentage

Gauche 64 59,82%

Droit 43 40,18%

Total 107 100%

C’est évident que globalement le côté gauche est le plus souvent atteint

avec 59,82% contre 40,18% du côté droit.

5- Répartition selon le mécanisme

On retrouve la notion d’une chute sur la main coude en extension, soit le

mécanisme indirect, dans 94,46% des cas, contre 5,54% pour le mécanisme

direct.


- 113 -

6- Répartition selon le stade

Tableau n°7 : Répartition des fractures supracondyliennes selon le stade

Stade En effectif pourcentage

Stade I 3 2,80%

Stade II 12 11,22%

Stade III 61 57,00%

Stade IV 30 28,04%

Stade V 1 0,94%

Total 107 100%


- 114 -

A noter que la classification adoptée est celle de Lagrange et Rigault de 1962

reprise en 1986. Dans ce sens on constate que les stades III et IV sont

dominants avec respectivement 57,00% et 28,04% du total.

Ces résultats ne concordent pas avec ceux de la littérature où on trouve

que le Stade IV est le plus fréquent et que le stade I occupe une place

importante. En effet, le faible taux du stade I enregistré au niveau de notre série

s’explique par le fait que les patients classifiés dans ce stade sont généralement

traités en ambulatoire d’où l’absence de leus dossiers.

7- Les lésions associées

» Les luxations du coude : 8 cas

» Fractures de l’épitrochlée : 1 cas

» Fractures de l’olécrâne : 2 cas

» Fractures de l’extrémité sup. du radius : 2 cas

» Ouverture cutanée : 5 cas

8- Répartition selon le traitement

Les modalités thérapeutiques pratiquées au sein du service de chirurgie

infantile du CHP de Tanger sont :

◊ Pour le traitement orthopédique :

» La réduction :

Elle est toujours pratiquée selon la technique déjà décrite dans la première

partie, toujours sous anesthésie générale.


- 115 -

» La stabilisation :

Dans le service, l’immobilisation est réalisée en flexion du coude à angle

droit ( 90°) par une gouttière plâtrée postérieure pour éviter la déflexion du

coude.

La méthode de Blount n’a jamais été pratiquée vu les nombreuses contre-

indications et par crainte de complications.

◊ Pour le traitement chirurgical :

» L’embrochage percutané selon la méthode de Judet :

Ce type de traitement n’a été utilisé que chez 5 patients, malgré la

présence d’un amplificateur de brillance.

» La chirurgie à ciel ouvert :

Elle a été réalisée soit directement soit après échec du traitement

orthopédique.

Elle est effectuée par abord postérieur du coude avec respect du tendon

tricipal. Après mise en lac du nerf cubital, on fait un ruginage périosté et on

réduit la fracture qu’on stabilise par deux broches en X. Enfin, après vérification

de la stabilité de la fracture, on ferme plan par plan.

Chez tous les patients opérés, une atelle plâtrée postérieure a été

nécessaire pendant 4 semaines, l’ablation des broches effectuée à 6 semaines.

◊ La rééducation :


- 116 -

C’est un complément indispensable au traitement quel qu’en soit la

modalité thérapeutique, son objectif est de garantir le rétablissement et la

récupération fonctionnelle du coude.

En effet, elle est indiquée dès l’ablation de l’immobilsation plâtrée, pour le

traitement orthopédique, et après ablation des broches pour le traitement

chirurgical.

Tableau n°8 : Répartition du traitement des F.S.C selon le stade

Stade

Traitement

orthopédique

Traitement

chirurgical

Total

En effectif

pourcentage

En effectif

pourcentage

Stade I 3 100,00% 0 0,00% 3

Stade II 12 100,00% 0 0,00%


- 117 -

12

Stade III 27 44,26% 34 55,74% 61

Stade IV 13 43,34% 17 56,66% 30

Stade V 0 0,00% 1 100,00% 1

Total 55 51,40% 52 48,60% 107

D’après notre série, on constate en général que les traitements orthopédique

et chirurgical sont utilisés avec la même fréquence, soit 55 cas pour


- 118 -

l’orthopédique et 52 pour la chirurgie. A noter que 8 cas ont été opérés après

échec du traitement orthopédique.

En fait, la fréquence des deux catégories de traitement diffère d’un stade à

l’autre :

» Pour le stade I : les 3 cas ont bénéficié d’une immobilisation par atelle

plâtrée brachio-antébrachio-palmaire postérieure pendant 4 semaines.

» Pour le stade II : les 12 cas ont été traités tous orthopédiquement par

réduction sous AG suivie d’une gouttière plâtrée à 90°.

» Pour le stade III : 27 cas ont subit uniquement un traitement orthopédique

et 34 cas ont été opérés dont 6 cas après échec de la réduction orthopédique.

» Pour le stade IV : le traitement orthopédique a été pratiqué chez 13

enfants et la chirurgie chez 17 enfants dont 2 après échec de l’orthopédie.

» Pour le stade V : le seul cas a été traité chirurgicalement d’emblée.

9- Résultats

a. Critères :

Les résultats de notre série ont été appréciés selon les critères de

Marion-Lagrange, et par conséquent ils seront cotés comme suit :

1- Résultat parfait :

Le coude est identique cliniquement et radiologiquement au côté opposé.


- 119 -

2- Résultat bon :

La fonction du coude est normale, mais il persiste :

▪ Soit un léger déficit de la mobilité < 10° en fexion et en extension,

▪ Soit un défaut d’axe < 10°,

▪ Soit un léger déficit de la force musculaire,

▪ Soit une déformation inesthétique même minime.

3- Résultat médiocre :

La fonction du coude est normale :

▪ Soit un déficit de la mobilité > 20°,

▪ Soit une déviation d’axe > 10°,

▪ Soit un déficit musculaire important.

4- Résultat mauvais :

Mauvaise fonction du coude avec :

▪ Soit un déficit de la mobilité > 50°,

▪ Soit un défault d’axe > 20°,

▪ Soit un déficit plus important de la force musculaire,

▪ Soit un trouble moteur ou sensitif.

b- Analyse des résultats :


- 120 -

Au cours de notre étude, on a constaté un manque de données au

niveau de certains dossiers car les patients étaient perdus de vue. De ce fait,

nous avons pris en considération seuleument les dossiers dont les données

analytiques ont pu être colligés de façon complète.

Ainsi, notre étude aborde 78 dossiers des 107 fractures supracondyliennes

trouvées.

1- Résultats selon l’âge :

Tableau n°9 : Répartition des résultats en fonction de l’âge

Parfait Bon Médiocre Mauvais

Classe

d’âge En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

[0 - 3]

2 8,70% 1


- 121 -

2,94% 0 0,00% 0 0,00%

] 3 – 6]

6 26,08% 12 35,30% 1 7,14% 1 14,28%

] 6 – 9]

13 56,52% 17 50,00% 4 28,58% 1 14,28%

] 9 – 12]

2 8,70% 3 8,82% 6 42,86% 4 57,16%


- 122 -

] 12 – 15]

0 0,00% 1 2,94% 3 21,42% 1 14,28%

Total 23 100% 34 100% 14 100% 7 100%

Il ressort de l’étude des résultats en fonction de l’âge, que :

√ Le maximum des résultats parfaits est obtenu chez les enfants dont

l’âge varie entre 6 et 9 ans avec un taux de 56,52%. Ce taux est

supérieur des résultats de :

▪ AKALAI [3] (45%).

▪ LAHJOUJI [29] (40%).

▪ OUAZZANI [43] (43,75%).

√ Les résultats mauvais sont plus fréquents entre 9 et 12 ans avec un

taux de 57,16%, rejoignant celui de l’OUAZZANI (57,14%) , mais reste un


- 123 -

peu plus supérieure des autres auteurs : AKALAI (50%) et LAHJOUJI

(43%).

Tableau n°9 bis : Répartition des résultats en fonction de l’âge

Classe d’âge [ 0-3 ] ] 3-6 ] ] 6-9 ] ] 9-12 ] ] 12-15 ] Total

Parfait

En effectif 2 6 13 2 0 23

pourcentage 66,66% 30,00% 37,14% 13,34% 0,00%

Bon

En effectif 1 12 17 3 1 34

pourcentage 33,34% 60,00% 48,58% 20,00% 20,00%

Médiocre


pourcentage 0,00% 5,00% 11,42% 40,00% 60,00%

Mauvais


pourcentage 0,00% 5,00% 2,86% 26,66% 20,00%

Total

En effectif 3 20 35 15 5 78

pourcentage 100% 100% 100% 100% 100%

Nous remarquons également que plus l’enfant est jeune, plus la

récupération est satisfaisante ( parfaite ou bonne ), comme le montre le tableau ci-

dessus :

▪ 100% de résultats satisfaisants entre 0 et 3 ans.


▪ 85,72% de résultats satisfaisants entre 6 et 9 ans.

▪ 33,34% de résultats satisfaisants entre 9 et 12 ans.


- 124 -


2- Résultats selon le stade :

Tableau n°10 : Répartition des résultats en fonction du stade

Stade I Stade II Stade III Stade IV

StadeV Total

Parfait


pourcentage 100,00% 71,42% 30,44% 18,18% 0,00%

Bon


pourcentage 0,00% 28,58% 47,82% 40,92% 0,00%

Médiocre


pourcentage 0,00% 0,00% 13,04% 31,81% 0,00%

Mauvais


pourcentage 0,00% 0,00% 8,70% 9,09% 0,00%

Total

En effectif 3 7 46 22 0 78

pourcentage 100% 100% 100% 100% 0,00%

√ Les 3 cas de F.S.C de stade I de notre série, ont eu tous un résultat parfait.

√ Dans le stade II, tous les résultats sont satisfaisants :

• 5 résultats parfaits, et

• 2 résultats bons.

√ Dans le stade III, les résultats sont les suivants :

• 14 résultats parfaits,

• 22 résultats bons,


- 125 -

• 6 résultats médiocres, et

• 4 résultats mauvais.

√ Dans le stade IV, on a eu :

• 4 résultats parfaits,

• 9 résultats bons,

• 7 résultats médiocres, et

• 2 résultats mauvais.

√ Le seul cas de stade V a été perdu de vue après l’ablation des

broches.

D’après ces résultats, on constate que le pronostic est meilleur dans les

fractures supracondyliennes non déplacées ( stade I et II ), où on remarque qu’il y

a 100% de résultats satisfaisants, et qu’il l’est moindre dans les formes

déplacées ( stade III et IV ) avec 78,69% pour le stade III et 59,10% pour le

stade IV de résultats satisfaisants.

Ces résultats sont comparables à ceux d’autres séries :

Tableau n°11 : comparaison des résultats satisfaisants avec d’autres séries

Stade Séries

Stade I Stade II Stade III Stade IV

AKALAI [3] 100% 100% 65% 56%

LAHJOUJI [29] 100% 100% 61% 75%

MOH-ELLO [42] 100% 96% 65% 66%


- 126 -

OUAZZANI [43] 100% 100% 69,69% 58,34%

SERIE PERSONNELLE 100% 100% 78,26% 59,10%

3- Résultat selon la qualité de réduction :

PICARD et collaborateurs ont classé les réductions en 3 catégories selon

leur qualité :

» Réduction bonne : toute réduction parfaitement anatomique.

» Réduction moyenne : persistance d’un seul déplacement de faible amplitude.

» Réduction mauvaise : persistance d’un déplacement de grande amplitude ou

associations de plusieurs déplacements.

Tableau n°12 : Répartition des résultats en fonction de la qualité de réduction

Résultat Réduction

Parfait Bon Médiocre Mauvais Total

Réduction bonne 8 12 6 3 29

Réduction moyenne 10 25 7 4 46

Réduction mauvaise 0 0 0 0 0

Total 18 37 13 7 75

Les 3 cas de stade I n’ont bénéficié que d’une immobilisation plâtrée.


- 127 -

Pour le reste, on remarque que la qualité de réduction était bonne ou

moyenne, tout en sachant qu’on n’a toléré que les petits déplacements non

susceptibles de modifier les résultats définitifs.

On peut déduire de ces résultats que la qualité de réduction agit

directement sur le résultat fonctionnel et anatomique, mais l’intrication d’autres

facteurs peut rendre les résultats moins satisfaisants.

4- Résultat selon le type de traitement :

Tableau n°13 : Répartition des résultats selon le type de traitement

Traitement orthopédique

Embrochage percutané

Chirurgie à ciel ouvert

Total

Parfait

En effectif 10 5 7 22

pourcentage 32,25% 100,00% 16,66%

Bon


pourcentage 38,70% 0,00% 47,62%

Médiocre


pourcentage 16,12% 0,00% 28,57%

Mauvais

En effectif 4 0 3 7

pourcentage 12,93% 0,00% 7,15%

Total


pourcentage 100,00% 100,00% 100,00%

√ Le traitement orthopédique :


- 128 -

◊ L’immobilisation plâtrée :

Elle a été pratiquée chez 3 patients de stade I avec un résultat parfait.

◊ La réduction + gouttière plâtrée postérieure :

Cette méthode a été pratiquée chez 31 patients avec les résultats

suivants :

• 10 résultats parfaits ( 32,25% )

• 12 résultats bons ( 38,70% )

• 5 résultats médiocres ( 16,12% )

• 4 résultats mauvais ( 12,93%)

Donc, 70,95% des résultats sont satisfaisants après réduction orthopédique

avec gouttière plâtrée. Ce résultat rejoint celui de certaines séries telles que celle

d’AKALAI et celle de l’OUAZZANI avec plus des 2/ 3 de résultats satisfaisants.

◊ La méthode de BLOUNT :

Dans notre service, cette méthode n’est plus pratiquée car l’écharpe

maintenant le coude est souvent défaite par les parents lors de prise de bain

ou de changement des vêtements, ou par le technicien de radiologie lors des

radiographies de contrôle, et par conséquent la déflexion du coude.

Cependant, on trouve dans plusieurs séries que cette méthode

proportionne des résultats satisfaisants.


- 129 -

√ Le traitement chirurgical :

◊ L’embrochage percutané selon la méthode de JUDET :

Il a été pratiqué avec succès chez 5 patients ( 2 cas stade III et 3 cas

stade IV ).

◊ La chirurgie à ciel ouvert :

Dans notre série, la chirurgie a été pratiquée chez 42 patients, dont 36

par principe et 6 après échec de la réduction orthopédique. Les résultats obtenus

en utilisant ce type de traitement sont les suivants :

• 7 résultats parfaits ( 16,66% )

• 20 résultats bons ( 47,62% )

• 12 résultats médiocres ( 28,57% )

• 3 résultats mauvais ( 7,15%)

5- Résultat selon les complications :

a. Complications immédiates :

» Ouverture cutannée :

Nous avons enregistré 5 patients qui ont présenté cette complication, leur

évolution était bonne sous couverture antibiotique.

» Complication vasculo-nerveuse :

La série ne comporte aucun cas présentant ce type de complication.

b. Complication secondaire :


- 130 -

» Déplacement secondaire :

Deux cas ont été recensé après réduction orthopédique. Cependant, ces

deux patients ont été perdu de vue avant la reprise chirurgicale de leur fracture

» Surinfection :

7 cas de complications infectieuses ont été signalés chez les enfants

opérés. L’infection a été jugulée par une antibiothérapie adéquate. Les résultats

sont les suivants :

2 parfaits, 2 bon, 3 médiocre, 0 mauvais.

c. Complication tardive :

» Cubitus varus :

5 cas ont été enregistrés avec ce type de complication ; 2 après réduction

orthopédique et 3 après chirurgie, leur angles variaient entre 10° et 25°.

» Cubitus valgus :

Aucun cas n’a été détecté à ce niveau.

» Limitation de mobilité :

Il s’agit de la limitation des mouvements de flexion-extension variant entre

20° et 80°, enregistrée chez deux patients, 1 patient après chirurgie et l’autre

patient après réduction orthopédique.


- 131 -

6- Conclusion :

a) Analyse globale

Les résultats de notre série ont été comme suit :

• Résultat parfait : 22 cas ( 28,20% )

• Résultat bon : 32 cas ( 41,02% )

• Résultat médiocre : 17 cas ( 21,80% )

• Résultat mauvais : 7 cas ( 8,98%)

Donc, nous avons 69,22% de résultats satisfaisants (parfait et bon ), ce qui

rejoint les séries d’AKALAI ( 64% ) et LAHJOUJI ( 68% ), et reste moins importants

que ceux de Marion-Lagrange ( 74% ), Bouchaouch ( 87% ), Moh-Ello ( 87% ) et de

Thar ( 88,94%).

En ce qui concerne l’âge, le mécanisme, l’étiologie et l’anatomie

pathologique, on note en général qu’il y a une similitude avec les séries publiées.

b) Les principaux facteurs pronostiques :

◊ L’âge :

C’est un facteur non décisif mais nous paraît un élément important

puisque plus l’enfant est jeune plus le remodelage anatomique est meilleur et la

récupération est bonne, et plus l’enfant est âgé plus le risque d’enraidissement

est grand.


- 132 -

◊ Le stade :

Pour les fractures déplacées de stade III et IV, nous n’avons pas noté de

différence quant au résultat définitif. Mais pour les fractures peu déplacées de

stade I et II sont de pronostic meilleur.

◊ La qualité de réduction :

La qualité de réduction conditionne le résultat anatomique et fonctionnel ;

c’est le point commun à toutes les thérapeutiques. Au service, la réuction a été

faite de telle sorte qu’elle soit la plus anatomique et la plus stable possible.

◊ Les facteurs liés au traitement :

Le traitement orthopédique nous paraît une bonne méthode dont les

résultats sont meilleurs pour le stade I et II. Alors que le traitement chirurgical

paraît une excellente indication pour les stades III et IV à condition qu’il soit suivi

de rééducation.

◊ L’infection :

L’infection est grave car elle est génératrice de raideur même si elle est

jugulée tôt par une antibiothérapie adéquate.

◊ Complication vasculo-nerveuse :

Aucun cas n’a présenté telle complication dans notre série.

B- Les fractures de l’épitrochlée


- 133 -

1- Fréquence :

17 cas ont été enregistrés dans notre série, soit 10,69% du total.


Tableau n°14 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon l’âge


[0 - 3] 0 0,00%

] 3 – 6] 0 0,00%

] 6 – 9] 5 29,42%

] 9 – 12] 7 41,16%


- 134 -

] 12 – 15] 5 29,42%

Total 17 100%

D’après ce tabeau, on constate que 41,16% des fractures sont survenues

entre l’âge de 9 et 12 ans, aucun cas n’a été enregistré avant l’âge de 6 ans,

ceci peut s’expliquer par l’apparition tardive du noyau apophysaire.

3- Répartition selon le sexe :

Tableau n°15 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon le sexe


Masculin 12 70,58%

Féminin 5 29,42%

Total 17 100%


- 135 -

On constate clairement que ce type de fracture est enregistré avec une

grande tendance chez les garçons soit 70,58% des cas contre 29,42% chez les

filles.

4- Répartition selon le degré :

Pour la classification, nous avons adopté celle de Watson-Jones qui

analyse la fracture selon le déplacement.

Tableau n°16 : Répartition des fractures de l’épitrochlée selon le degré


Degré 1 3 17,64%

Degré 2 5 29,42%

Degré 3 1 5,88%

Degré 4 8 47,06%


- 136 -

Total 17 100%

D’après notre série le degré 4 est le plus dominant avec 47,06% du total,

ce résultat concorde avec celui enregistré au niveau de la série de Bouchaouch

( 76% ) et la série de l’Ouazzani ( 46,67% ).

5- Les lésions associées :

Dans notre série aucune lésion associée n’a été enregistrée.

6- Répartition selon le traitement :

Tableau n°17 : Répartition du traitement des fractures de l’épitrochlée selon le

degré

Degré

Traitement

orthopédique

Traitement

chirurgical

Total

En effectif

pourcentage

En effectif

pourcentage

Degré 1


- 137 -

3 100,00% 0 0,00% 3

Degré 2 0 0,00% 5 100,00% 5

Degré 3 0 0,00% 1 100,00% 1

Degré 4 0 0,00% 8 100,00% 8

Total 3 17,64% 14 82,36% 17


- 138 -

Pour ce type de fracture, on peut dire que le traitement chirurgical est le

plus fréquent soit 82,36% des patients ayant ce type de fracture ont été opérés

contre 17,64% traités orthopédiquement.

En fait la répartition des deux types de traitement change d’un degré à

l’autre :

√ Pour le degré 1 : les 3 cas ont été immobilisés par une attelle plâtrée

postérieure maintenant le coude en flexion à 90° et l’avant-bras en position

neutre, pendant 4 semaines.

√ Pour les degrés 2 et 3 : traitement chirurgical avec double embrochage

après réduction de la fracture.

√ Pour les 8 cas du degré 4 : traitement chirurgical après réduction de

leur luxation soit à vif soit sous AG. L’épitrochlée est fixée par 2 broches.

7- Les résultats :

◊ Selon les degrés :

Tableau n°18 : Résultats des fractures de l’épitrochlée selon le degré

Degré 1 Degré 2 Degré 3 Degré 4 Total

Parfait

En effectif 1 0 0 3 4

pourcentage 25,00% 0,00% 0,00% 75,00% 100,00%

Bon


pourcentage 18,18% 36,36% 9,10% 36,36% 100,00%

Médiocre


pourcentage 0,00% 50,00% 0,00% 50,00% 100,00%


- 139 -

Mauvais


pourcentage 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

On constate d’après le tableau ci dessus que :

• 4 cas ont été enregistrés sous le critère parfait, dont 3 cas de degré 4

soit 75% et 1 cas de degré 1 soit 25%.

• 11 résultats sont bons avec 36,36% pour les fractures classées dans

les degrés 2 et 4 ( soit 4 cas ), 18,18% pour le degré 1 ( 2 cas ) et

9,10% pour le degré 3 ( 1 cas ).

• 2 résultats médiocres : 1 cas attribué au degré 2 et un cas au degré 4.

• Aucun mauvais résultat n’a été signalé.

◊ Selon le traitement :

Tableau n°19 : Résultats des fractures de l’épitrochlée selon le traitement


Traitement En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

Traitement


- 140 -

orthopédique 1 25% 2 18,18% 0 0,00% 0 0,00% Chirurgie à ciel ouvert

3 75% 9 81,82% 2 100,00% 0 0,00%

Total 4 100,00% 11 100,00% 2 100,00% 0 0,00%

Globalement pour ce type de fracture les résultats sont satisfaisants sauf 2

cas des degrés 2 et 4 qui ont été vu tardivement.

◊ Conclusion :

D’après notre série, les résultats satisfaisants représentent 88,24% et

convergent vers ceux enregistrés au niveau de la série de Bouchaouch ( 86% ),

et ceux obtenus dans la série de l’Ouazzani ( 93% de résultats satisfaisants ).


- 141 -

C- Les fractures du condyle externe :

1- Fréquence :

Elles sont au nombre de 22 cas dans notre série, soit 13,84% du total.


Tableau n°20 : Répartition des fractures du condyle externe selon l’âge


[0 - 3] 3 13,64%

] 3 – 6] 7 31,82%

] 6 – 9] 8 36,36%

] 9 – 12] 3 13,64%


- 142 -

] 12 – 15] 1 4,54%

Total 22 100%

D’après le tabeau ci-dessus, on constate que 18 enfants sont âgés de

moins de 10 ans soit 81,82% du total, même donnée trouvée dans la série de

l’Ouazzani ( 85,71% des enfants âgés de moins de 10 ans ). Ceci s’explique par

la turbulence des enfants à cet âge et par la fragilité du cartilage.

3- Répartition selon le côté :

Le côté gauche a été touché dans 59,10% des cas, contre 40,90% pour

le côté droit.

Le mécanisme indirect est toujours rapporté. Le traumatisme est toujours

conséquence de la chute d’une hauteur

Tableau n°21 : Répartition des fractures du condyle externe selon le côté atteint

Côté atteint En effectif pourcentage


- 143 -

Gauche 13 59,10%

Droit 9 40,90%

Total 22 100%

4- Répartition selon le sexe :

Tableau n°22 : Répartition des fractures du condyle externe selon le sexe


Masculin 14 63,64%

Féminin 8 36,36%

Total 22


- 144 -

100%

On constate clairement que ce type de fracture est enregistré avec une

grande tendance chez les garçons soit 63,64% des cas contre 36,36% chez les

filles.

5- Répartition selon le stade :

Pour la classification, nous avons adopté celle de Lagrange-Rigault. Elle

tient compte du déplacement du condyle externe.

Tableau n°23 : Répartition des fractures du condyle externe selon le stade


Stade I 2 9,10%

Stade II 9 40,90%

Stade III 11


- 145 -

50,00%

Total 22 100%

D’après notre série le stade III est le plus dominant avec 50,00% du total,

suivi du stade II avec 40,90% du total.

6- Les lésions associées :

Dans notre série aucun cas d’ouverture cutanée ou de complication

vasculo-nerveuse a été rapporté. En revanche, 2 cas ont été associés à une

luxation du coude : un cas de stade II et un cas de stade III.

7- Répartition selon le traitement :

Tableau n°24 : Répartition du traitement des fractures du condyle externe selon

le stade

Stade

Traitement

orthopédique

Traitement

chirurgical


- 146 -

Total

En effectif

pourcentage

En effectif

pourcentage

Stade I 2 100,00% 0 0,00% 2

Stade II 0 0,00% 9 100,00% 9

Stade III 0 0,00% 11 100,00% 11

Total 2 9,10% 20 90,90%


- 147 -

22

Pour ce type de fracture, on peut dire que le traitement chirurgical est le

plus fréquent soit 90,90% des patients ayant ce type de fracture ont été opérés

contre 9,10% traités orthopédiquement.

En fait la répartition des deux types de traitement change d’un stade à

l’autre :

√ Pour le stade I : les 2 cas ont été immobilisés par une attelle plâtrée

postérieure maintenant le coude en flexion à 90° et l’avant-bras en position

neutre, pendant 4 semaines.

√ Pour les stades II et III : La réduction chirurgicale avec double

embrochage en parallèle a été pratiquée chez 18 patients d’emblée, sinon après

réduction de la luxation chez le patient du stade II et le patient du stade III. Le

complément du traitement est une atelle plâtrée pendant 4 semaines.

8- Les résultats :

◊ Selon les stades :

Tableau n°25: Résultats des fractures du condyle externe selon le stade

Stade I Stade II Stade III Total

Parfait


pourcentage 10,00% 30,00% 60,00% 100,00%


- 148 -

Bon


pourcentage 10,00% 50,00% 40,00% 100,00%

Médiocre

En effectif 0 1 1 2

pourcentage 0,00% 50,00% 50,00% 100,00%

Mauvais

En effectif 0 0 0 0

pourcentage 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

On constate d’après le tableau ci dessus que :

• 10 cas ont été enregistrés sous le critère parfait, dont 6 cas de stade

III soit 60%, 3 cas de stade II soit 30% et 1 cas de stade I soit 10%.

• 10 résultats sont bons avec 50% pour les fractures classées dans le

stade II ( soit 5 cas ), 40% pour le stade III ( 4 cas ) et 10% pour le

stade I ( 1 cas ).

• 2 résultats médiocres : 1 cas attribué au stade II et un cas au stade III.

• Aucun mauvais résultat n’a été signalé.

◊ Selon le traitement :

Tableau n°26 : Répartition des résultats des fractures du condyle externe selon

le traitement



- 149 -

Traitement En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

En

effectif

En

pourcentage

Traitement

orthopédique 1 10% 1 10% 0 0,00% 0 0,00% Chirurgie à ciel ouvert

9 90% 9 90% 2 100,00% 0 0,00%

Total 10 100,00% 10 100,00% 2 100,00% 0 0,00%

Globalement pour ce type de fracture les résultats sont satisfaisants sauf 2

cas des stades II et III qui ont été vu tardivement.

◊ Conclusion :


- 150 -

D’après notre série, les résultats satisfaisants représentent 90,90% et

convergent vers ceux enregistrés au niveau de la série de Bouchaouch ( 88% ).

D- Fractures du condyle interne :

Il s’agit d’une fille âgée de 13 ans qui a présentée, suite à une chute sur

la main, une fracture du condyle interne type I au niveau du membre gauche. La

patiente a été traitée par immobilisation par plâtre brachio-palmaire en demi-

pronation pendant 4 semaines, date après laquelle, elle a été perdue de vue.

E- Fractures de l’épicondyle :

Notre série a enregistré 2 cas de fractures de l’épicondyle :

▪ 1er cas : c’est un garçon de 9 ans qui a présenté, suite à une chute,

une fracture de l’épicondyle degré 1 ( non déplacée ) au niveau du membre droit.

L’enfant a été traité par immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines. Le

suivi du patient a montré un bon résultat.

▪ 2ème cas : il s’agit d’un garçon âgé de 14 ans qui a présenté, suite à

des circonstances mals précisées, une fracture de l’épicondyle degré 2 ( fracture

déplacée ) au niveau du membre gauche. Le patient a bénéficié d’une réduction

chirurgicale avec ostéosynthèse par broches suivie d’une immobilisation plâtrée

pendant 6 semaines. Le patient a été perdu de vue dés l’ablation du plâtre.


- 151 -

F - Autres fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus

Nous n’avons retrouvé aucun cas de fracture du capitellum, ni de fractures

sus et intercondylienne ni de fracture décollement épiphysaire.

G - Fractures de l’olécrâne :

Nous avons enregistré 5 cas., dont 4 garçons et 1 fille. L’âge moyen était

de 7 ans. Le côté gauche est dominant avec 3 cas contre 2 cas pour le côté

droit.

Le mécanisme direct a été rapporté dans 3 cas.

Les fractures ont été classées comme suit :

• Stade 0 : 2 cas.

• Stade I : 2 cas.

• Stade II : 1 cas.

On a trouvé 2 associations avec une fracture supracondylienne stade II :

un cas de stade 0, et l’autre cas de stade I.

1- traitement :

» Les 2 cas de stade 0 ont été traités orthopédiquement par

immobilisation par attelle plâtrée pendant 4 semaines.


- 152 -

» Les 2 cas de stade I ont bénéficiés également d’un traitement

orthopédique.

» Le patient de stade II a bénéficié d’une réduction chirurgicale avec

contention par broches et haubanage.

2- Les résultats :

Selon la littérature ( 8, 9 ), les fractures de l’olécrâne déplacées sont

généralement de bon pronostic à condition d’être opérées à temps.

Dans notre série, l’analyse des résultats est difficile, car seuleument 3

dossiers sont évaluables. Les deux patients de stade 0 ont été perdus de vue.

Les autres cas, on a pu les suivre pendant 4 mois et demi. A ce moment

là, l’évolution était satisfaisante pour les trois.

H – Fractures de l’extrémité supérieure du radius :

Notre série a enregistré 5 cas de fracture du col radial. Il s’agit de 3 filles

et 2 garçons dont l’âge moyen est de 8 ans. Le côté gauche est dominant avec

4 cas contre 1 cas pour le côté droit.

2 patients ont présenté cette fracture suite à une chute sur le talon de la

main, alors les circonstances de survenues restent mals précisées chez les 3

patients restants.

Les fractures ont été classées comme suit :

- 3 cas de grade I dont 2 cas associée à une F.S.C stade II.

- 2 cas de grade II.


- 153 -

Tous les patients ont bénéficiés d’un traitement orthopédique :réduction avec

immobilisation plâtrée pendant 5 semaines.

Pour 3 patients, le suivi n’a pas révèler de déplacement secondaire avec

bon résultat. Les 2 autres patients ont été perdus de vue après l’ablatition de

plâtre.

CONCLUSION


- 154 -

CONCLUSION

Les fractures du coude chez l’enfant sont très fréquentes. Elles sont

dominées par les fractures supracondyliennes. Leur dignostic est basé sur

l’analyse rigoureuse des clichés radiologiques.

Les indications thérapeutiques sont fonction du type de fracture et du

degré de déplacement. Leur prise en charge doit être faite de façon correcte

pour éviter les complications fonctionnelles parfois néfastes.

Notre étude est basée sur l’analyse de 154 cas de fractures du coude

traitées au niveau du service de chirurgie infantile du Centre Hospitalier

Provincial de Tanger. Elles sont réparties comme suit :

◊ 93,72% sont des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus,

dont :

• 67,29% sont des fractures supracondyliennes.

• 13,83% sont des fractures du condyle externe.


- 155 -

• 10,69% sont des fractures de l’épitrochlée.

• 1,25% représente deux fractures de l’épicondyle.

• 0,62% est une fracture du condyle interne.

◊ 3,14% sont des fractures de l’olécrâne.

◊ 3,14% pour les fractures de l’extrémité supérieure du radius.

√ Sur le plan épidémiologique :

A l’issue de notre travail, on constate que les enfants âgés entre 4 et 10

ans sont les plus touchés, avec une prédominance pour les garçons qui

représentent 73%.

Le mécanisme indirect est en cause dans 91,44% des cas. L’impact

survient dans 60% des cas au niveau du membre gauche, et c’est souvent lors

d’accidents de sport / jeux ou lors de chute de lieu élevé.

Ces données sont comparables à celles des séries nationales et

internationales. Elles peuvent être expliquées par le caractère « actif » des

garçons au cours de l’âge scolaire.

√ Sur le plan anatomo-pathologique :

Au niveau du coude, c’est l’extrémité inférieure de l’humérus qui est la

plus fréquemment exposée aux fractures, puisqu’elle en subit plus de 90%, et

plus particulièrement la région supracondylienne ( les F.S.C représentent 67,29%

de l’ensemble des fractures du coude ).


- 156 -

√ Sur le plan thérapeutique :

Le traitement orthopédique a été utilisé dans 39,74% des cas : soit une

immobilisation plâtrée dans les fractures non déplacées, soit une contention par

gouttière plâtrée postérieure après réduction.

Le traitement chirurgical était l’indication thérapeutique chez 60,26% des

patients. Cinq d’entre eux , présentant une F.S.C déplacée, ont bénéficié de

l’embrochage percutané selon la méthode de Judet. Le reste des patients a dû

être opéré, par voie postérieure sans section du tedon du muscle triceps, pour la

réduction et la fixation de la fracture par embrochage en X. La stabilisation a

été assurée par une attelle plâtrée postérieure pendant 4 semaines.

La kinésithérapie était prescrite systématiquement après ablation des

broches.

Pour l’évaluation des résultats, nous ne nous somme basés que sur 124

dossiers dont les données étaient colligées de façon complète :

» Dans les fractures supracondyliennes, qui représentent 78 cas, le

traitement orthopédique a donné 70,95% de résultats satisfaisants,

alors que la chirurgie à ciel ouvert a donné 64,28% de résultats

satisfaisants. Les 5 cas traités par embrochage percutané ont évolué

parfaitement.


- 157 -

Ceci laisse à dire qu’en absence d’embrochage percutané, le

traitement orthopédique peut être une bonne option thérapeutique

chaque fois que possible.

» Dans les fractures de l’épitrochlée, le traitement chirurgical est la

règle dans les formes déplacées, précédé, dans les degrés 4, par la

réduction de la luxation du coude. Ses résultats sont satisfaisants

dans 88,24%.

» Dans les fractures du condyle externe, le traitement chirurgical est

pratiqué pour les fractures déplacées ( stade II et III ). Ses résultats

sont satisfaisants dans 90% des cas.

» Pour le reste des fractures, le nombre des dossires évaluables était

limité, par conséquent l’analyse des résultats est très difficile. Cependant, les

résultats étaient, généralement satisfaisants.

Les rares complications que nous avons enregistré, étaient dominées par

le cubitus varus et les limitations de mobilité, complications qu’on pourrait éviter

par une rééducation bien menée.

Il faut noter que le pronostic de ces fractures dépent, en plus du

traitement, d’autres facteurs comme l’âge, le degré de déplacement de la fracture,

la qualité de réduction ainsi que la présence ou non de complications.


- 158 -

Au total, le résultat fonctionnel définitif est satisfaisant dans 77,42% des

cas, ce qui est conforme aux résultats retrouvés dans les autres séries.

RESUME


- 159 -

RESUME

Les fractures du coude sont parmi les fractures les plus fréquentes de

l’enfant. Parfois elles posent le problème d’indication thérapeutique. Certaines

fractures nécessitent seuleument un traitement orthopédique, alors que d’autres

ont une indication chirurgicale.

Notre travail est basé sur l’étude de 154 dossiers de fractures du coude

chez l’enfant, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHP Tanger

pendant la période Janvier 2004 – Juillet 2007.

Après un bref rappel historique, et à la lumière des données de la

littérature, nous avons abordé les aspects anatomo-pathologiques, cliniques,

thérapeutiques et évolutifs de ces fractures, tout en comparant nos résultats avec

ceux de la littérature.


- 160 -

L’analyse globale de nos résultats nous permet de déduire que :

* Les enfants âgés entre 4 et 10 ans sont les plus touchés

* Le sexe masculin est prédominant avec un sexe ratio de 4/1.

* Le côté gauche est touché dans la majorité des cas ( 59,64% )

* Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont prédominantes

avec 93,72% de l‘ensemble des dossiers, dont 67,29% sont des

fractures supracondyliennes.

* Les lésions associées sont rares et souvent bénignes

* Le traitement orthopédique a été utilisé dans 33,88% des cas

* La chirurgie a été l’indication choisie dans 66,12% dont 5 cas traités

par embrochage percutané, le reste par réduction sanglante.

* Les résultats sont satisfaisants dans 77,42% des 124 cas qui ont pu

être évalué. Le reste des patients étaient perdu de vue.

En général, une meilleure connaissance de ces fractures et une prise en

charge adéquate sont la clé pour améliorer le pronostic.


- 161 -

-

- 80%

-

- 93,72%67,28%

-


- 162 -

- 33,88%

- 66,12%

- 77,42%

SUMMARY

The fractures of the elbow are among the most common fractures of the child. Sometimes they pose the problem of therapeutic indication. Some fractures require only orthopaedic treatment, while others have surgery indication. Our work is based on a study of 154 cases of fracture of the elbow in children, gathered at the service of paediatric surgery in Mohammed V hospital of Tangier during the period January 2004 - July 2007. After a brief historical review, and in light of data from the literature, we also discussed various aspects: anatomical pathology, clinical, therapeutic and changing of these fractures, while comparing our results with those of literature. After a general analysis of our results, we can deduce that: * Children aged between 4 and 10 years are most affected * The male is predominant with a sex ratio of 4 / 1. * The left side is affected in the majority of cases (59.64%) * Fractures of the distal humerus are predominant with 93.72% of all cases, of which 67.29% are supracondylar fractures.


- 163 -

* The related injuries are rare and usually benign * Orthopaedic treatment has been used in 33.88% of cases * The surgery was an indication chosen in 66.12% of which 5 cases treated by percutaneous pinning, the rest by bloody reducing. * The results are satisfactory in 77.42% of the 124 cases that have been evaluated. The remaining patients were lost. In general, a better understanding of these fractures and adequate care is the key to

improve the prognosis.

BIBLIOGRAPHIE


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