tabela de cobranÇa -20% co-participaÇÃo -limite...

Diretoria de Gestão Operacional

Tabela AMB Dg Tabela CBHPM Dg DescriçãoHonorários

Médicos (R$)

Custo Operacional

(R$)Valor do Filme (R$)

Porte Anestésico

(R$)Nº de Auxiliares

AuxValor Total 20% Total Pagar (R$)

3112031 8 4071201 0 17-alfa-hidroxiprogesterona 0,00 39,60 0,00 0 0 39,60 7,92 7,92

2805009 6 4030504 0 17-cetogenicos (17-CGS) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2805010 0 4030505 8 17-cetogenicos cromatografia 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2805011 8 4030506 6 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2805013 4 4030507 4 17-cetosteroides relacao alfa/beta 0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 1,68 1,68

2805012 6 4030508 2 17-cetosteroides totais (17-CTS) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2805089 4 4030509 0 17-hidroxipregnenolona 0,00 33,00 0,00 0 0 33,00 6,60 6,60

2801117 1 4030102 8 5-nucleotidase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2810001 8 4031001 9 A fresco, exame 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

3208003 4 4080802 5 Abdome agudo 24,00 9,84 11,95 0 0 45,79 9,16 9,16

3301013 7 4090118 1 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) 42,00 12,00 3,69 0 0 57,69 11,54 11,54

3301015 3 4090117 3Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais)

42,00 18,00 3,69 0 0 63,69 12,74 12,74

3208001 8 4080801 7 Abdome simples 16,00 7,68 2,99 0 0 26,67 5,33 5,33

3401001 7 4100110 9 Abdome superior 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 59,44 59,44

3601009 0 4110117 0Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)

100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 119,85 80,00

3301001 3 4090113 0Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)

50,00 26,40 11,06 0 0 87,46 17,49 17,49

TABELA DE COBRANÇA - 20% CO-PARTICIPAÇÃO- LIMITE MÁXIMO DE COBRANÇA EM R$ 80,00

3301001 3 4090113 0baco)

50,00 26,40 11,06 0 0 87,46 17,49 17,49

3301002 1 4090112 2 Abdome total (inclui pelve) 69,00 38,40 14,74 0 0 122,14 24,43 24,43

2805051 7 4030511 2 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801002 7 4030106 0 Acido ascorbico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801003 5 4031101 5 acido citrico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2815001 5 4031301 8 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2815002 3 4031302 6Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico)

0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2815003 1 4031303 4 Acido fenilglioxilico (para estireno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801006 0 4030108 7 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2801007 8 4030109 5 Acido Glioxilico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2815004 0 4031304 2 Acido hipurico (para tolueno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2805088 6 4030512 0 Acido homo vanilico 0,00 22,00 0,00 0 0 22,00 4,40 4,40

2813004 9 4031102 3 acido homogentisico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801011 6 4030110 9 Acido lactico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2815005 8 4031305 0 Acido mandelico (para estireno) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2815006 6 4031306 9 Acido metilhipurico (para xilenos) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801013 2 4030112 5 Acido oxalico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2801014 0 4030113 3 Acido piruvico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2801015 9 4030114 1 Acido sialico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2801017 5 4030115 0 Acido urico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801018 3 4030116 8 Acido valproico 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2805001 0 4071203 6 acido vanilmandelico (VMA) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2801008 6 4030118 4 Acidos graxos livres 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

1503004 0 2010101 5Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - por avaliacao

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

3211001 4 3211001 4 Acréscimo de 20% ao valor Programado ao Exame 0,00 0,00 0,00 0 0 0,00 0,00 0,00

5001 6 3160101 4 Acupuntura por sessao 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

3201014 1 4080112 8 Adenoides ou cavum 16,00 7,68 0,84 0 0 24,52 4,90 4,90

2809021 7 4030901 0 Adenosina de aminase (ADA) 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2806001 6 4030601 1 Adenovirus, IgG 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

3112001 6 4071204 4 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH) 0,00 50,40 0,00 0 0 50,40 10,08 10,08

20% Página 1 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2813042 1 4031103 1 Alcaptonuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2801020 5 4030123 0 Aldolase 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

3112002 4 4071205 2 Aldosterona 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2803022 2 2803022 2 Alfa 1-Antitripsina, dosagem da 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801022 1 4030124 9 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801023 0 4030125 7 Alfa-1-glicoproteina acida 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801024 8 4030126 5 Alfa-2-macroglobulina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

3112003 2 4071206 0 Alfa-fetoproteina 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2505002 8 2505002 8Alteracoes de ordem reumaticas afetando mais de um membro

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2505001 0 2505001 0 Alteracoes de ordem reumaticas afetando um membro 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 1,34 1,34

2801149 0 4030127 3 Alumínio, dosagem no soro 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806002 4 4030603 8 Amebiase 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2801025 6 4030128 1 Amilase 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

4501016 1 4020101 5 Amnioscopia 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2801026 4 4030132 0 Amonia 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2805004 5 4030516 3 AMP-ciclico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,802805004 5 4030516 3 AMP-ciclico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2506002 3 2010302 6 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2505021 4 2505021 4 AMPUTACAO BILATERAL (TREIN 0,00 15,04 0,00 0 0 15,04 3,01 3,01

2506001 5 2010304 2 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2505020 6 2505020 6 AMPUTACAO UNILATERAL (TREI 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 2,00 2,00

2803013 3 4030302 0 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2610009 6 4050301 1Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra

0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 36,00 36,00

2610008 8 4050304 6Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2610006 1 4050306 2 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 48,00 48,00

3112004 0 4071207 9 Androstenediona 0,00 38,40 0,00 0 0 38,40 7,68 7,68

3212001 0 4081203 0 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso 172,00 133,68 29,57 0 0 335,25 67,05 67,05

3101001 6 4070101 8 Angiografia radioisotopica 32,00 62,40 7,37 0 0 101,77 20,35 20,35

3212014 1 4081206 5 Angiografia transoperatoria de posicionamento 50,00 200,40 29,57 0 0 279,97 55,99 55,99

3601018 9 4110132 4Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3601018 9 4110134 0 Angio-RM de aorta abdominal 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3601018 9 4110133 2 Angio-RM de aorta toracica 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3203010 0 4080310 4 Antebraco 16,00 7,20 2,79 0 0 25,99 5,20 5,20

2806170 5 2806170 5 Anti Cardiolipina (Anti Fosfolipideos) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806183 7 4030605 4 Anti-actina 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2810003 4 4031002 7Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por bacteria

0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2810004 2 2810004 2Antibiograma p/bacilos alccol-acido-resistentes - droga de 1ª linha

0,00 17,52 0,00 0 0 17,52 3,50 3,50

2801150 3 4030134 6 Antibioticos, dosagem no soro, cada 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806178 0 4030614 3 Anticardiolipina - IgG 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2806180 2 4030615 1 Anticardiolipina - IgM 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2806181 0 4030616 0 Anticentromero 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2804002 3 2804002 3 Anti-coagulante circulante, pesquisa de 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 1,58 1,58

2804004 0 4030402 7 Anticorpo anti A e B 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2802001 4 4030930 4 Anticorpo antiespermatozoide 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2806061 0 4030621 6 Anticorpos anti-influenza A, IgG 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

20% Página 2 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2806061 0 4030621 6 Anticorpos anti-influenza A, IgG 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806062 8 4030622 4 Anticorpos anti-influenza A, IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806062 8 4030624 0 Anticorpos anti-influenza B, IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

3112047 4 4071211 7 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 5,04 5,04

2806009 1 2806009 1 Anticorpos contra o virus de epstein-Barr (IFI) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2704059 3 4040302 5 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2804005 8 4030404 3 Anticorpos irregulares 0,00 32,40 0,00 0 0 32,40 6,48 6,48

2804008 2 4030405 1Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)

0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806120 9 4030626 7 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806121 7 4030627 5 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806108 0 4030628 3 Anticortex supra-renal 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806004 0 4030606 2 Anti-DNA 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806173 0 4030629 1 Antiescleroderma (SCL 70) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

3112005 9 4071212 5 Antigeno Australia (HBSAG) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806162 4 4071214 1 Antigeno especifico prostatico total (PSA) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2810075 1 4031004 3 Antigenos fungicos, pesquisa 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,802810075 1 4031004 3 Antigenos fungicos, pesquisa 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806172 1 4030630 5 Antigliadina (gluten) - IgA 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806187 0 4030607 0 Anti-JO1 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2806182 9 4030609 7 Anti-LKM-1 0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2806190 0 4030633 0 Antimembrana basal 0,00 21,04 0,00 0 0 21,04 4,21 4,21

2806016 4 4030634 8 Antimicrossomal 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 5,04 5,04

2806012 1 4030635 6 Antimitocondria 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806191 8 4030636 4 Antimitocondria, M2 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2806192 6 4030637 2 Antimusculo cardiaco 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2806112 8 4030638 0 Antimusculo estriado 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2806013 0 4030639 9 Antimusculo liso 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806193 4 4030640 2 Antineutrofilos (anca) C 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2806003 2 4030642 9 Antiparietal 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806186 1 4030643 7 Antiperoxidase tireoideana 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2806194 2 4030610 0 Anti-RNP 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2806195 0 4030611 9 Anti-Ro/SSA 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2806115 2 4030612 7 Anti-Sm 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2804009 0 4030406 0 Antitrombina III, dosagem 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

3212002 8 4081201 4 Aortografia abdominal por puncao translombar 120,00 66,96 12,32 0 0 199,28 39,86 39,86

3301003 0 4090115 7 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) 42,00 26,40 7,37 0 0 75,77 15,15 15,15

2801167 8 4030135 4 Apolipoproteina A 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

3201020 6 4080116 0 Arcada dentaria (por arcada) 16,00 6,96 2,51 0 0 25,47 5,09 5,09

3201012 5 4080110 1 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 5,38 5,38

3401002 5 4100114 1Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral

69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 55,64 55,64

3203006 1 4080306 6 Articulacao acromioclavicular 16,00 8,16 1,68 0 0 25,84 5,17 5,17

3204004 0 4080403 8 Articulacao coxofemoral (quadril) 16,00 8,16 3,72 0 0 27,88 5,58 5,58

3203007 0 4080307 4 Articulacao escapuloumeral (ombro) 16,00 8,16 1,68 0 0 25,84 5,17 5,17

3203002 9 4080302 3 Articulacao esternoclavicular 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 5,33 5,33

3601011 1 4110110 3 Articulacao temporomandibular (bilateral) 88,00 393,60 91,26 0 0 572,86 114,57 80,00

3204009 1 4080408 9 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 4,98 4,98

20% Página 3 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





3204003 2 4080402 0 Articulacoes sacroiliacas 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 5,33 5,33

3401008 4 4100104 4 Articulacoes temporomandibulares 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 50,21 50,21

3301004 8 4090122 0 Articular (por articulacao) 42,00 21,60 7,37 0 0 70,97 14,19 14,19

3601013 8 4110131 6 Articular (por articulacao) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

3209010 2 4080904 8 Artrografia ou pneumoartrografia 50,00 24,00 5,03 0 0 79,03 15,81 15,81

2806196 9 2806196 9 Aslo-turbidimetria ou nefelometria 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2806126 8 4030645 3 Aspergilus 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2505024 9 2505024 9 ASSISTENCIA FISIATRICA AOS 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2504001 4 2020304 7 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2504002 2 2020301 2Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica

0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2504003 0 2010306 9Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2502001 3 2010307 7 Ataxias 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 1,34 1,34

2509001 1 2010309 3Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de sequelas

0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2510003 3 2010310 7 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2804101 1 4030407 8 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,802804101 1 4030407 8 Ativador tissular de plasminogenio (TPA) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2509007 0 2010311 5Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica especifica

16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2101018 8 4060108 0Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2101017 0 4060107 2Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5101019 4 4010306 4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 26,40 26,40

5101002 0 4010307 2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5101003 8 4010308 0Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show

50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

5101004 6 4010309 9 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

5101005 4 4010310 2 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2815007 4 4031308 5 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2810006 9 4031005 1B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos homogeneizacao)

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3204001 6 4080401 1 Bacia 16,00 7,20 2,99 0 0 26,19 5,24 5,24

3601010 3 4110127 8 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 119,85 80,00

2810009 3 4031006 0 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

3601001 4 4110103 0 Base do cranio 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

2604001 8 4050204 0Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (minimo de seis testes)

0,00 5,04 0,00 0 0 5,04 1,01 1,01

2806127 6 4030647 0 Beta-2-microglobulina 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 14,40 14,40

2801027 2 4030138 9 Beta-glicuronidase 0,00 4,08 0,00 0 0 4,08 0,82 0,82

2801029 9 4030139 7 Bilirrubinas total direta e indireta 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2501011 5 2010313 1 Biofeedback com EMG 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

5001019 0 4150101 2 Biometria ultra-sonica - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

4102001 4 3020202 7 Biopsia 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

4104001 5 3020401 1 Biopsia 88,00 0,00 0,00 1 0 88,00 17,60 17,60

4109001 2 3040101 1 Biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

4111001 3 3021101 8 Biopsia 120,00 0,00 0,00 1 1 120,00 24,00 24,00

5013002 1 5013002 1 Biopsia 49,50 0,00 0,00 0 0 49,50 9,90 9,90

5103002 0 3050105 9 Biopsia 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

5104021 2 5104021 2 Biopsia 82,50 0,00 0,00 2 1 82,50 16,50 16,50

20% Página 4 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





5003001 9 3030302 8 Biopsia de conjuntiva 32,00 0,00 0,00 1 0 32,00 6,40 6,40

5201004 0 3071504 0 Biopsia de corpo vertebral com agulha 88,00 0,00 0,00 2 1 88,00 17,60 17,60

5010001 7 3031001 6 Biopsia de iris e corpo ciliar 132,00 0,00 0,00 1 1 132,00 26,40 26,40

5217002 0 3073002 3 Biopsia de musculo 42,00 0,00 0,00 1 1 42,00 8,40 8,40

5011001 2 3031101 2 Biopsia de musculos 69,00 0,00 0,00 2 0 69,00 13,80 13,80

4804001 0 4804001 0 Biopsia de nervo 99,00 0,00 0,00 1 0 99,00 19,80 19,80

4308001 4 3100902 6 Biopsia de parede abdominal 88,00 0,00 0,00 1 0 88,00 17,60 17,60

4801003 0 3010107 7Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc

42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

5501001 6 5501001 6 Biopsia de pulmao por agulha 99,00 0,00 0,00 1 1 99,00 19,80 19,80

5014009 4 3031202 7 Biopsia de retina 132,00 0,00 0,00 4 1 132,00 26,40 26,40

5007013 4 3030701 5 Biopsia de tumor via pars plana 160,00 0,00 0,00 3 1 160,00 32,00 32,00

4504001 0 3130201 7 Biopsia de vagina 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

5007014 2 3030702 3 Biopsia de vitreo via pars plana 100,00 0,00 0,00 2 1 100,00 20,00 20,00

4503002 2 3130102 9 Biopsia de vulva 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

4105001 0 4105001 0 Biopsia do cavum e orofaringe 26,40 0,00 0,00 0 0 26,40 5,28 5,28

4505001 5 3130302 1 Biopsia do colo uterino 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,404505001 5 3130302 1 Biopsia do colo uterino 42,00 0,00 0,00 1 0 42,00 8,40 8,40

4505002 3 3130303 0 Biopsia do endometrio 42,00 0,00 0,00 2 0 42,00 8,40 8,40

4008031 5 3091103 6 Biopsia endomiocardica 172,00 0,00 0,00 4 1 172,00 34,40 34,40

4307001 9 3100701 5 Biopsia esplenica transparietal 148,00 0,00 0,00 2 0 148,00 29,60 29,60

4305003 4 3100505 5 Biopsia hepatica (percutanea/laparoscopica) 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00

4701003 7 3060201 7 Biopsia incisional 88,00 0,00 0,00 2 0 88,00 17,60 17,60

4101001 9 4101001 9 Biopsia labio 16,50 0,00 0,00 0 0 16,50 3,30 3,30

2806025 3 4030649 6 Blastomicose 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2509004 6 2010314 0Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica (de pontos motores) - por segmento

50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

3601010 3 4110121 9 Bolsa escrotal 88,00 408,00 91,26 0 0 587,26 117,45 80,00

3203008 8 4080308 2 Braco 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 5,39 5,39

2403009 0 4020104 0Broncoscopia com biopsia, escovado, lavado broncoalveolar e puncao

160,00 0,00 0,00 2 0 160,00 32,00 32,00

2403001 5 2403001 5Broncoscopia rigida para diagnostico, colheita de material e ou biopsia

99,00 0,00 0,00 2 0 99,00 19,80 19,80

2806197 7 4030650 0 Brucela - IgG 0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2806027 0 4030652 6 Brucela, prova rapida 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806198 5 4030653 4 C1q 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2806200 0 4030655 0 C3A (fator B) 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 2,00 2,00

2806201 9 4030656 9 CA 50 0,00 47,04 0,00 0 0 47,04 9,41 9,41

2806202 7 4030657 7 CA-242 0,00 47,04 0,00 0 0 47,04 9,41 9,41

2815029 5 2815029 5 Cadmio 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

3204011 3 4080410 0 Calcaneo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 4,98 4,98

2801032 9 4030140 0 Calcio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801033 7 4030141 9 Calcio ionico 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

3112007 5 4071216 8 Calcitonina 0,00 54,00 0,00 0 0 54,00 10,80 10,80

2813012 0 4031104 0 Calculos urinarios 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

5001032 8 4010313 7 Campimetria computadorizada - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5001004 2 4130107 2 Campimetria manual - monocular 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2801034 5 4030142 7 Capacidade de fixacao de ferro 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801035 3 4030143 5 Carbamazepina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

20% Página 5 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2815009 0 4031309 3Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano)

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

4501007 2 2020201 6 Cardiotocografia anteparto 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

4501009 9 2020202 4 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2602003 3 4050101 9 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 33,60 33,60

2603006 3 4050102 7 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 52,80 52,80

2603004 7 4050103 5 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 0,00 300,00 0,00 0 0 300,00 60,00 60,00

2602002 5 4050104 3 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 0,00 96,00 0,00 0 0 96,00 19,20 19,20

2602002 5 4050105 1 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 0,00 96,00 0,00 0 0 96,00 19,20 19,20

2603007 1 4050106 0 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 48,00 48,00

2603001 2 2603001 2 Cariotipo de sangue ou medula (tecnicas com bandas) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 33,60 33,60

2603003 9 4050107 8 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 52,80 52,80

2603002 0 4050108 6 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 52,80 52,80

2603016 0 4050109 4 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 0,00 336,00 0,00 0 0 336,00 67,20 67,20

2603005 5 4050110 8 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 0,00 240,00 0,00 0 0 240,00 48,00 48,00

2602001 7 2602001 7 Cariotipo simples (sangue/medula) 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 12,00 12,00

2801036 1 4030146 0 Caroteno 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

4008006 4 3091104 4

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinanica

340,00 0,00 0,00 4 1 340,00 68,00 68,00

4008024 2 3091105 2Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio

408,00 0,00 0,00 4 1 408,00 81,60 80,00

4008026 9 4008026 9Cateterismo das camaras esquerdas, cinecoronariografia com estudo cineangiografico da aorta e ou seus ramos

412,50 0,00 0,00 3 1 412,50 82,50 80,00

4008007 2 4008007 2 Cateterismo de camaras cardiacas direitas e cineangiografia 264,00 0,00 0,00 3 1 264,00 52,80 52,80

4008009 9 4008009 9Cateterismo de camaras cardiacas direitas e esquerdas e cineangiofrafia

297,00 0,00 0,00 4 1 297,00 59,40 59,40

4008027 7 3091109 5Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos

160,00 0,00 0,00 4 1 160,00 32,00 32,00

4008010 2 3091110 9 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 160,00 0,00 0,00 4 1 160,00 32,00 32,00

3212010 9 4081213 8 Cavernosografia 69,00 60,00 12,32 0 0 141,32 28,26 28,26

5601014 1 5601014 1 Cavernosometria dinamica 39,60 0,00 0,00 0 0 39,60 7,92 7,92

2806029 6 4030659 3 Caxumba, IgG 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2809002 0 4030903 7 Celulas, contagem total e especifica 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2101004 8 4030904 5 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) 33,00 0,00 0,00 0 0 33,00 6,60 6,60

5001026 3 5001026 3 Ceratoscopia Computadorizada - Binocular 82,50 0,00 0,00 0 0 82,50 16,50 16,50

2801037 0 4030147 8 Ceruloplasmina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806031 8 4030661 5 Chagas IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2806205 1 4030662 3 Chagas IgM 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806034 2 4030663 1 Chlamydia - IgG 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2806034 2 4030664 0 Chlamydia - IgG 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2810013 1 4031007 8 Chlamydia, cultura 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2815012 0 4031310 7 Chumbo 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

3107001 9 4070701 6 Cintilografia cerebral 32,00 48,00 11,06 0 0 91,06 18,21 18,21

3108001 4 4070802 0 Cintilografia com galio-67 69,00 182,40 18,43 0 0 269,83 53,97 53,97

3108005 7 4070803 9 Cintilografia com leucocitos marcados 69,00 140,00 0,00 0 0 209,00 41,80 41,80

20% Página 6 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





3111004 5 4070804 7 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 69,00 148,80 18,43 0 0 236,23 47,25 47,25

3103001 7 4070302 9 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 42,00 60,00 3,69 0 0 105,69 21,14 21,14

3103002 5 4070303 7 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) 42,00 60,00 3,69 0 0 105,69 21,14 21,14

3102002 0 4070201 4 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 42,00 62,40 9,31 0 0 113,71 22,74 22,74

3103007 6 4070304 5 Cintilografia das paratireoides 42,00 72,00 11,06 0 0 125,06 25,01 25,01

3103003 3 4070305 3Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)

69,00 148,80 18,43 0 0 236,23 47,25 47,25

3108004 9 4070806 3 Cintilografia de mama (bilateral) 50,00 115,00 0,00 0 0 165,00 33,00 33,00

3107008 6 4070703 2 Cintilografia de perfusao cerebral 88,00 216,00 11,06 0 0 315,06 63,01 63,01

3102003 8 4070202 2 Cintilografia do figado e do baco 32,00 76,80 11,06 0 0 119,86 23,97 23,97

3102004 6 4070203 0 Cintilografia do figado e vias biliares 50,00 139,20 18,43 0 0 207,63 41,53 41,53

3101002 4 4070104 2Cintilografia do miocardio com fluordeoxiglicose (FDG-fluor-18)

100,00 100,80 7,37 0 0 208,17 41,63 41,63

3101002 4 4070105 0 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 50,00 100,80 7,37 0 0 158,17 31,63 31,63

3101004 0 4070106 9 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse 88,00 321,60 11,06 0 0 420,66 84,13 80,00

3105002 6 4070501 3 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) 50,00 69,60 11,06 0 0 130,66 26,13 26,133105002 6 4070501 3 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) 50,00 69,60 11,06 0 0 130,66 26,13 26,13

3106002 1 4070601 0 Cintilografia ossea (corpo total) 50,00 84,00 18,43 0 0 152,43 30,49 30,49

3109001 0 4070901 9 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar 32,00 105,60 11,06 0 0 148,66 29,73 29,73

3102012 7 4070204 9 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa 42,00 34,80 0,00 0 0 76,80 15,36 15,36

3102008 9 4070206 5Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico

42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 33,91 33,91

3102006 2 4070207 3 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 33,91 33,91

3102007 0 4070208 1 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 33,91 33,91

3102005 4 4070209 0 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 50,00 108,00 11,06 0 0 169,06 33,81 33,81

3102009 7 4070210 3 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 42,00 112,80 14,74 0 0 169,54 33,91 33,91

3109002 8 4070902 7 Cintilografia pulmonar (inalacao) 50,00 57,60 11,06 0 0 118,66 23,73 23,73

3109003 6 4070903 5 Cintilografia pulmonar (perfusao) 50,00 72,00 11,06 0 0 133,06 26,61 26,61

3104007 1 4070401 7 Cintilografia renal dinamica 50,00 86,40 14,74 0 0 151,14 30,23 30,23

3104008 0 4070402 5 Cintilografia renal dinamica com diuretico 50,00 115,20 16,68 0 0 181,88 36,38 36,38

3104001 2 4070403 3 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) 50,00 91,20 11,06 0 0 152,26 30,45 30,45

3101006 7 4070107 7 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 69,00 139,20 14,74 0 0 222,94 44,59 44,59

3101005 9 4070108 5 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 42,00 115,20 7,37 0 0 164,57 32,91 32,91

3104004 7 4070404 1 Cintilografia testicular (escrotal) 50,00 72,00 14,94 0 0 136,94 27,39 27,39

3107002 7 4070704 0 Cisternocintilografia 88,00 151,20 18,43 0 0 257,63 51,53 51,53

3107004 3 4070705 9 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 28,01 28,01

2806163 2 4030665 8 Cisticercose, AC 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2813013 8 4031106 6 Cistinuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

3104002 0 4070405 0 Cistocintilografia direta 50,00 84,00 14,74 0 0 148,74 29,75 29,75

3104003 9 4070406 8 Cistocintilografia indireta 42,00 76,80 14,74 0 0 133,54 26,71 26,71

2806207 8 4030666 6 Citomegalovirus IgG 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2806164 0 4030667 4 Citomegalovirus IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2804012 0 4030409 4Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

5601003 6 4020106 6 Citoscopia e/ou uretroscopia 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

20% Página 7 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





3203004 5 4080304 0 Clavicula 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 5,39 5,39

2801040 0 4030149 4 Clearance de acido urico 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2801042 6 4030150 8 Clearance de creatinina 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2801043 4 4030151 6 Clearance de fosfato 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2801045 0 4030152 4 Clearance de ureia 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2801044 2 4030153 2 Clearance osmolar 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2807001 1 4030940 1 Clements, teste 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

3206010 6 4080608 1 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 69,00 20,16 14,78 0 0 103,94 20,79 20,79

2801046 9 4030155 9 Cloro 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2806209 4 4030668 2 Clostridium difficile, toxina A 0,00 28,08 0,00 0 0 28,08 5,62 5,62

2815028 7 4030156 7 Cobre 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

3206001 7 4080610 3 Colangiografia intra-operatoria 32,00 13,92 5,59 0 0 51,51 10,30 10,30

3206002 5 4080611 1 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 32,00 13,92 5,59 0 0 51,51 10,30 10,30

3209013 7 4080906 4 Colangiografia transcutanea 88,00 32,88 8,38 0 0 129,26 25,85 25,85

3209014 5 4080907 2 Colangiopancreatografia retrograda 42,00 24,00 8,38 0 0 74,38 14,88 14,88

2301001 0 4020107 4 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 340,00 0,00 0,00 0 0 340,00 68,00 68,00

2810063 8 4031008 6 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,202810063 8 4031008 6 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2801049 3 4030158 3 Colesterol (HDL) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2801151 1 4030159 1 Colesterol (LDL) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801051 5 2801051 5 Colesterol Esterificado 0,00 4,08 0,00 0 0 4,08 0,82 0,82

2801050 7 4030160 5 Colesterol total 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2815010 4 4031311 5 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2301002 9 4020108 2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 200,00 0,00 0,00 0 0 200,00 40,00 40,00

4501002 1 4130110 2 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3401004 1 4100113 3 Coluna - segmento adicional 24,00 28,80 6,69 0 0 59,49 11,90 11,90

3202001 5 4080201 9 Coluna cervical - 3 incidencias 16,00 8,16 2,51 0 0 26,67 5,33 5,33

3202002 3 4080202 7 Coluna cervical - 5 incidencias 24,00 8,88 4,19 0 0 37,07 7,41 7,41

3601004 9 4110122 7 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

3401003 3 4100112 5 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) 69,00 142,80 20,27 0 0 232,07 46,41 46,41

3202004 0 4080203 5 Coluna dorsal - 2 incidencias 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 5,76 5,76

3202010 4 4080208 6 Coluna dorso-lombar para escoliose 24,00 8,88 5,98 0 0 38,86 7,77 7,77

3202006 6 3202006 6 Coluna Lombo-sacra 11,88 8,88 6,05 0 0 26,81 5,36 5,36

3202007 4 4080206 0 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 24,00 9,84 8,85 0 0 42,69 8,54 8,54

3202011 2 3202011 2 Coluna para escoliose dinamica 13,86 10,80 11,95 0 0 36,61 7,32 7,32

3202012 0 4080209 4 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 24,00 17,76 11,95 0 0 53,71 10,74 10,74

2806038 5 4030670 4 Complemento C3 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806210 8 2806210 8 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefelometrico (cada) C3A 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2806038 5 4030799 9 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806039 3 4030671 2 Complemento C4 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806040 7 4030674 7 Complemento CH-50 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2509002 0 2010316 6 Confeccao de protese imediata 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2509003 8 2010317 4 Confeccao de protese provisoria 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

1001 4 1010101 2Consulta em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

1007 3 1010103 9 Consulta em pronto socorro 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2804015 5 4030410 8 Coombs direto 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

20% Página 8 de 26



Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2803001 0 4030303 9Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos organicos e interpretacao)

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2813014 6 4031107 4 Coproporfirina III 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2815011 2 4031312 3 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

3601008 1 4110113 8 Coracao - morfologico e funcional 100,00 480,00 91,26 0 0 671,26 134,25 80,00

3601008 1 4110115 4coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica

100,00 480,00 91,26 0 0 671,26 134,25 80,00

3205009 7 3205009 7 Coracao e vasos de Base: PA - LAT - obliqua 10,23 6,72 11,95 0 0 28,90 5,78 5,78

4501015 3 4130111 0 Cordocentese 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2813049 9 4031108 2 Corpos cetonicos, pesquisa 0,00 2,00 0,00 0 0 2,00 0,40 0,40

2810079 4 4031009 4 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 0,00 4,44 0,00 0 0 4,44 0,89 0,89

3112008 3 4071219 2 Cortisol 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2805081 9 4030521 0 Cortisol livre 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

3203003 7 4080303 1 Costelas - por hemitorax 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 5,76 5,76

3203009 6 4080309 0 Cotovelo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 4,98 4,98

3204005 9 4080404 6 Coxa 16,00 8,16 4,66 0 0 28,82 5,76 5,76

3201001 0 4080101 2 Cranio - 2 incidencias 16,00 8,16 2,79 0 0 26,95 5,39 5,39



3601001 4 4110101 4 cranio (encefalo) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3401006 8 4100101 0 Cranio ou sela tursica ou orbitas 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 50,21 50,21

2801053 1 4030162 1 Creatina 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801054 0 4030163 0 Creatinina 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801055 8 4030164 8 Creatino fosfoquinase 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801056 6 4030166 4 Creatino fosfoquinase - fracao MB 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3112009 1 4071220 6 Crescimento, hormonio do (HGH) 0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2806130 6 4030675 5 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806041 5 4030676 3 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2809019 5 4030905 3 Criptococose, candida, aspergilus (latex) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2810057 3 4031011 6 Criptosporidium, pesquisa 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2808001 7 4030950 9 Cristais com luz polarizada, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2814018 4 4031201 1 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 1,07 1,07

2602004 1 2602004 1 Cromatina sexual X (saliva/urina/liquido amniotico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2814010 9 4031202 0 Cromatina sexual, pesquisa 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2813015 4 4031109 0 Cromatografia de acucares 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2815013 9 4031331 0 Cromo 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2804092 9 4031404 9 Cromossomo philadelfia 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 12,00 12,00

2501001 8 4010402 8 Cronaximetria 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2806106 3 4030677 1Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)

0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2810058 1 4031012 4 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2603009 8 4050112 4 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo 0,00 264,00 0,00 0 0 264,00 52,80 52,80

2603011 0 4050113 2Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA

0,00 432,00 0,00 0 0 432,00 86,40 80,00

2806144 6 4030678 0Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA ou pokweed

0,00 33,60 0,00 0 0 33,60 6,72 6,72

2810002 6 4031013 2 Cultura para bacterias anaerobicas 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2810027 1 4031014 0 Cultura para fungos 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2810068 9 4031015 9 Cultura para mycobacterium 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

20% Página 9 de 26



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Custo Operacional


Porte Anestésico





2810065 4 4031016 7Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/ N.A.C.

0,00 31,20 0,00 0 0 31,20 6,24 6,24

2810023 9 4031018 3Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia incluida)

0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2810032 8 4031019 1 Cultura, herpesvirus ou outro 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 8,64 8,64

2810043 3 4031020 5 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2810054 9 4031021 3 Cultura, urina com contagem de colonias 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2501002 6 4010403 6 Curva I/T 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2805017 7 4030522 8 Curva glicemica (6 dosagens) 0,00 86,40 0,00 0 0 86,40 17,28 17,28

2801058 2 2801058 2Curva glicemica classica (5 dosagens), oral ou endovenosa (inclui escalpe e soro)

0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2805018 5 4030523 6 Curva insulinica (6 dosagens) 0,00 57,60 0,00 0 0 57,60 11,52 11,52

5001002 6 4130112 9 Curva tensional diaria - binocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

3111001 0 3111001 0 Dacriocistografia 16,50 43,20 3,69 0 0 63,39 12,68 12,68

3209015 3 4080908 0 Dacriocistografia 50,00 17,76 4,19 0 0 71,95 14,39 14,39

2805021 5 4071221 4 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 5,04 5,04

3112011 3 4071222 2 Dehidrotestosterona (DHT) 0,00 38,40 0,00 0 0 38,40 7,68 7,68

3105007 7 4070502 1 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 32,00 33,60 11,06 0 0 76,66 15,33 15,33

3208008 5 4080812 2 Densitometria ossea - 1 segmento 32,00 60,00 0,00 0 0 92,00 18,40 18,40

3208011 5 4080813 0 Densitometria ossea - 2 segmentos (coluna e femur) 50,00 78,00 0,00 0 0 128,00 25,60 25,60

3111006 1 4080814 9 Densitometria ossea - corpo inteiro 42,00 120,00 0,00 0 0 162,00 32,40 32,40

2801062 0 4030169 9 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801063 9 4030170 2 Desidrogenase glutamica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801064 7 4030171 0 Desidrogenase isocitrica 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801065 5 4030172 9 Desidrogenase lactica 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2801066 3 4030173 7 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2506004 0 2010318 2 Desvios posturais da coluna vertebral 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

3104006 3 4070407 6 Determinacao da filtracao glomerular 24,00 31,20 0,00 0 0 55,20 11,04 11,04

3105006 9 4070503 0 Determinacao da sobrevida de hemacias 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 11,52 11,52

2902004 2 4010501 6 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

3104005 5 4070408 4 Determinacao do fluxo plasmatico renal 24,00 21,60 0,00 0 0 45,60 9,12 9,12

2610010 0 4050205 8 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 0,00 31,20 0,00 0 0 31,20 6,24 6,24

3105005 0 4070504 8 Determinacao do volume eritrocitario 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 11,52 11,52

3105004 2 4070505 6 Determinacao do volume plasmatico 24,00 33,60 0,00 0 0 57,60 11,52 11,52

2801067 1 4030174 5 Diazepam e similares (cada) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2801069 8 4030175 3 Digitoxina ou digoxina 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2502016 1 2010319 0 Disfuncao vesico-uretral 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 2,00 2,00

2813047 2 4031110 4 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2502002 1 2010320 4 Distrofia simpatico-reflexa 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2503001 9 2010321 2 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 1,34 1,34

2504004 9 2010322 0 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

3301034 0 4090139 4 Doppler colorido de aorta e arterias renais 100,00 48,20 9,89 0 0 158,10 31,62 31,62

5601025 7 4090151 3 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00

3301033 1 4090142 4 Doppler colorido de hemangioma 100,00 43,20 6,60 0 0 149,80 29,96 29,96

3301032 3 4090138 6Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada (inclui coracao)

88,00 43,20 9,89 0 0 141,09 28,22 28,22

3301035 8 4090137 8Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares)

120,00 62,00 13,19 0 0 195,19 39,04 39,04

20% Página 10 de 26



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Custo Operacional


Porte Anestésico





3301033 1 4090143 2 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 100,00 43,20 6,60 0 0 149,80 29,96 29,96

3301032 3 4090135 1 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 88,00 43,20 9,89 0 0 141,09 28,22 28,22

3301022 6 4090148 3 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 160,00 48,00 11,06 0 0 219,06 43,81 43,81

5601018 4 4150104 7 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

3112048 2 4071223 0Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada

0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

3209005 6 4080901 3 Ductografia (por mama) 50,00 16,08 21,51 0 0 87,59 17,52 17,52

2001001 0 4010101 0 ECG Convencional de 12 derivacoes 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2001013 3 2001013 3 Ecocardiograma Bidimensional 125,40 0,00 0,00 0 0 125,40 25,08 25,08

2001016 8 2001016 8 Ecodoppler de carotidas 125,40 0,00 0,00 0 0 125,40 25,08 25,08

2001015 0 4090107 6 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2001020 6 4090108 4Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2001014 1 4090110 6 Ecodopplerocardiograma transtoracico 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2201001 7 2201001 7 Eletrencefalograma em vigilia (sem foto estimulacao) 39,60 0,00 0,00 0 0 39,60 7,92 7,92

5101008 9 5101008 9 Eletrococleografia 115,50 0,00 0,00 0 0 115,50 23,10 23,10

2201005 0 4010323 4Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,402201005 0 4010323 4Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2801073 6 4030176 1 Eletroferese de proteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801071 0 4030177 0 Eletroforese de glicoproteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2704014 3 4040310 6 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2704013 5 4040311 4 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2801072 8 4030178 8 Eletroforese de lipoproteinas 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2809004 7 4030906 1 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2605001 3 4050209 0

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificacao de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

5101047 0 4010328 5 Eletroglotografia 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2201013 0 4010334 0 Eletroneuromiografia de segmento complementar 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5001007 7 4010324 2 Eletro-oculografia - monocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

5001006 9 4010325 0 Eletro-retinografia - monocular 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2301003 7 4020112 0 Endoscopia digestiva alta 120,00 0,00 0,00 0 0 120,00 24,00 24,00

2801169 4 4030179 6 Enolase 0,00 40,00 0,00 0 0 40,00 8,00 8,00

2609002 3 4050210 4Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)

0,00 192,00 0,00 0 0 192,00 38,40 38,40

2506005 8 2506005 8 Entorses 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 1,34 1,34

2804016 3 4030411 6

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2803004 4 4030304 7 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2806045 8 4030681 0 Equinococose 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806046 6 4030682 8 Equinococose, IDR 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

5601022 2 4130114 5 Erecao farmaco-induzida 24,00 0,00 0,00 3 1 24,00 4,80 4,80

2804018 0 4030412 4 Eritrograma (eritrocitos, hemoglobina, hematocrito) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2805093 2 4030529 5 Eritropoietina 0,00 75,04 0,00 0 0 75,04 15,01 15,01




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2813018 9 4031111 2Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem em urina (minimo de 6 testes)

0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 1,58 1,58

3204012 1 4080411 9 Escanometria 16,00 8,16 2,99 0 0 27,15 5,43 5,43

3206006 8 4080603 0 Esofago 32,00 11,52 4,47 0 0 47,99 9,60 9,60

3206008 4 4080605 7 Esofago - hiato - estomago e duodeno 69,00 19,68 11,17 0 0 99,85 19,97 19,97

2807003 8 4030941 0 Espectrofotometria de liquido amniotico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

5101048 8 4010340 4 Espectrografia vocal 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2802002 2 4030931 2Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2802008 1 4030932 0Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao

0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

3212006 0 4081211 1 Esplenoportografia percutanea 172,00 66,96 24,64 0 0 263,60 52,72 52,72

2806047 4 4030683 6 Esporotricose 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2806048 2 4030684 4 Esporotriquina, IDR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

3208009 3 4080811 4Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros)

69,00 105,60 58,86 0 0 233,46 46,69 46,69

5001028 0 4130115 3 Estereo-foto de papila - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

3203001 0 4080301 5 Esterno 16,00 8,16 4,19 0 0 28,35 5,67 5,673203001 0 4080301 5 16,00 8,16 4,19 0 0 28,35 5,67 5,67

3206007 6 4080604 9 Estomago e duodeno 50,00 17,76 7,54 0 0 75,30 15,06 15,06

3112015 6 4071224 9 Estradiol 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2810070 0 4031022 1 Estreptococos - A, teste rapido 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2610013 4 2610013 4 ESTRIOL 0,00 27,65 0,00 0 0 27,65 5,53 5,53

3112017 2 4071226 5 Estrona 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3301012 9 4090121 1Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao)

32,00 21,60 3,69 0 0 57,29 11,46 11,46

3301021 8 3301021 8Estudo de um vaso com doppler pulsado e continuo convencional

66,00 43,20 7,37 0 0 116,57 23,31 23,31

3206012 2 4080607 3 Estudo do delgado com duplo contraste 50,00 18,00 14,78 0 0 82,78 16,56 16,56

4008040 4 3091111 7Estudo eletrofisiologico do sistema de conducao com ou sem acao farmacologica

340,00 0,00 0,00 3 1 340,00 68,00 68,00

4008043 9 3091114 1 Estudo ultra-sonografico intravascular 340,00 0,00 0,00 4 1 340,00 68,00 68,00

2815030 9 4031314 0 Etanol 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801074 4 4030180 0 Etosuximida 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

4501003 0 4130118 8 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2101024 2 2101024 2Exame anatomo patologico peroperatorio com acompanhamento do patologista em sala cirurgica

104,61 0,00 0,00 0 0 104,61 20,92 20,92

4201001 2 4130119 6 Exame bacterioscopico de lesao cutanea, muco ou linfa 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

5001005 0 4130120 0 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

4201004 7 4130121 8 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

4201003 9 4130122 6 Exame micologico direto (por local) 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2501005 0 4010404 4 Exame Muscular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2610005 3 4050308 9 Extracao de DNA (osso) por amostra 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 36,00 36,00

2610004 5 4050309 7Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

4203002 1 3010159 0 Face - Biopsia 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

3601001 4 4110109 0 Face (inclui seios da face) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3401008 4 4100103 6 Face ou seios da face 88,00 142,80 20,27 0 0 251,07 50,21 50,21

2804019 8 4030413 2 Falcizacao, teste de 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

3212011 7 4081214 6 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 100,00 60,00 12,32 0 0 172,32 34,46 34,46

2806213 2 4030685 2 Fator antinucleo, (FAN) 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 2,00 2,00

2804020 1 4030415 9 Fator II, dosagem 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2804026 0 4030416 7 Fator IX, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806050 4 4030686 0 Fator reumatoide 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806050 4 4030803 0 Fator reumatóide, teste do látex 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2804021 0 4030417 5 Fator V, dosagem 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2804023 6 4030418 3 Fator VIII, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2804024 4 4030419 1 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2804025 2 4030420 5 Fator VIII, dosagem do inibidor 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2804022 8 4030421 3 Fator X, dosagem 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2804027 9 4030422 1 Fator XI, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2804028 7 4030423 0 Fator XII, dosagem 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2804029 5 4030424 8 Fator XIII, pesquisa 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801148 1 4030181 8 Fenilalanina, dosagem 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801075 2 4030182 6 Fenitoina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2801076 0 4030183 4 Fenobarbital 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2815014 7 4031315 8 Fenol (para benzeno, fenol) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2704058 5 4040313 0 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2704062 3 4040315 7 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2804032 5 4030425 6Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))

0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2704057 7 4040316 5 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2801079 5 2801079 5 Ferritina 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2801080 9 4030184 2 Ferro serico 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 0,86 0,86

2804033 3 4030426 4 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806215 9 4030687 9 Filaria sorologia 0,00 16,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2804034 1 4030427 2 Filaria, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

3209012 9 4080905 6 Fistulografia 32,00 14,16 5,59 0 0 51,75 10,35 10,35

3212005 2 4081208 1 Flebografia por puncao venosa unilateral 88,00 66,96 24,64 0 0 179,60 35,92 35,92

3212009 5 4081209 0 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 184,00 133,68 24,64 0 0 342,32 68,46 68,46

2815015 5 4031316 6 Fluor (para fluoretos) 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

3107007 8 4070706 7 Fluxo sangüineo cerebral 24,00 28,80 7,37 0 0 60,17 12,03 12,03

3101007 5 4070109 3 Fluxo sanguineo das extremidades 32,00 28,80 9,31 0 0 70,11 14,02 14,02

3102010 0 4070211 1 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 24,00 63,60 9,31 0 0 96,91 19,38 19,38

3106003 0 4070602 8 Fluxo sangüineo osseo 24,00 54,00 7,37 0 0 85,37 17,07 17,07

3112019 9 4071228 1 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

2801081 7 4030185 0 Formaldeido 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2815031 7 4031317 4 Formoldeido 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801084 1 2801084 1 Fosfatase acida prostatica (RIE) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801082 5 4030187 7 Fosfatase acida total 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 0,86 0,86

2801085 0 4030188 5 Fosfatase alcalina 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 0,86 0,86

2801086 8 4030189 3 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 2,64 2,64

2801087 6 4030191 5 Fosfatase alcalina termo-estavel 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801088 4 4030192 3 Fosfolipidios 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2807004 6 4030942 8 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801089 2 4030193 1 Fosforo 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801090 6 4030194 0 Fosforo, prova de reabsorcao tubular 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2802003 0 2802003 0 Frutolise, determinacao da (duas determinacoes de frutose) 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2801091 4 4030196 6 Frutose 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2813021 9 4031112 0 Frutosuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2810028 0 4031023 0 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801092 2 4030197 4 Galactose 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2813022 7 4031113 9 Galactosuria, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2801095 7 4030199 0 Gama-glutamil transferase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801096 5 4030201 6 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

3112020 2 4071229 0 Gastrina 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806105 5 4030688 7 Genotipagem do sistema HLA 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 14,40 14,40

2806177 2 4030689 5 Giardia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2801097 3 4030204 0 Glicose 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801098 1 4030205 9 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3301009 9 3301009 9 Globo ocular 31,35 21,60 3,69 0 0 56,64 11,33 11,33

3112021 0 4071231 1 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 8,64 8,64

3112022 9 4071232 0 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

5001023 9 4130124 2 Gonioscopia - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2803006 0 4030305 5 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,962803006 0 4030305 5 Gordura fecal, dosagem 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2704015 1 4040317 3 Grupo sanguineo ABO e RH 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2704052 6 4040318 1 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste 0,00 9,04 0,00 0 0 9,04 1,81 1,81

2804035 0 2804035 0 Grupo sanguineo ABO, determinacao do 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2804031 7 4030429 9 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du) 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

5101011 9 4010341 2 Gustometria 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2809015 2 4030907 0H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)

0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 1,68 1,68

2809012 8 4030908 8 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2804036 8 4030430 2 Ham, teste de (hemolise acida) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2810078 6 4031028 0 Hansen, pesquisa de (por material) 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 1,07 1,07

2801101 5 4030206 7 Haptoglobina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2806218 3 4030691 7 Helicobacter pylori - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806218 3 4030692 5 Helicobacter pylori - IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2804039 2 4030432 9 Hemacias fetais, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2804041 4 4030433 7 Hematocrito, determinacao do 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2803008 7 4030306 3 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2502003 0 2010326 3 Hemiparesia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2502003 0 2010327 1 Hemiplegia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2502003 0 2010328 0 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2810029 8 4031024 8 Hemocultura (por amostra) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2810072 7 4031025 6 Hemocultura automatizada (por amostra) 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2810060 3 4031026 4 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801102 3 4030207 5 Hemoglobina glicosilada 0,00 10,80 0,00 0 0 10,80 2,16 2,16

2801103 1 4030208 3 Hemoglobina plasmatica livre 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2804042 2 4030434 5 Hemoglobina, dosagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804043 0 4030435 3 Hemoglobina, eletroforese 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2804048 1 4030436 1 Hemograma com contagem de plaquetas 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2810031 0 4031027 2 Hemophilus (bordetella) pertussis 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2804049 0 4030437 0 Hemossedimentacao, (VHS) 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804050 3 4030438 8 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2804051 1 4030439 6 Heparina, dosagem 0,00 12,72 0,00 0 0 12,72 2,54 2,54

2806219 1 4030807 3 Hepatie C - Antigeno HCV - PCR 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 36,00 36,00

2806010 5 4030693 3 Hepatite A - HAV - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806011 3 4030694 1 Hepatite A - HAV - IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2806006 7 4030695 0 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806119 5 4030696 8 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2806007 5 4030697 6 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806023 7 4030698 4 Hepatite B - HBeAG (antigeno E) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806008 3 4030699 2 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie) 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2806021 0 4030701 8 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2806165 9 4030702 6 Hepatite C - anti-HCV 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2806116 0 4030705 0 Hepatite delta, anticorpo IgG 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2806137 3 4030708 5 Herpes simples - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806139 0 4030710 7 Herpes zoster - IgG 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806140 3 4030711 5 Herpes zoster - IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2801104 0 4030210 5 Hidroxiprolina 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR )

2806056 3 4030712 3Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada

0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

4501013 7 4020115 5 Histeroscopia diagnostica com ou sem biopsia 88,00 0,00 0,00 2 0 88,00 17,60 17,60

3209007 2 4080903 0 Histerossalpingografia 50,00 19,68 5,03 0 0 74,71 14,94 14,94

2806176 4 4030714 0 Histona 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2806057 1 4030715 8 Histoplasmose 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2806243 4 2806243 4 HIV amplificacao do DNA (PCR) 0,00 180,00 0,00 0 0 180,00 36,00 36,00

2806117 9 4030717 4 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806169 1 4030718 2HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2001005 2 2010201 1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2813054 5 2813054 5 Homocisteina, dosagem da urina 0,00 186,67 0,00 0 0 186,67 37,33 37,33

2805085 1 4030538 4 Hormonio antidiuretico (vasopressina) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3112027 0 4071233 8 Hormonio luteinizante (LH) 0,00 15,20 0,00 0 0 15,20 3,04 3,04

2806221 3 4031415 4HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando necessario PCR

0,00 70,00 0,00 0 0 70,00 14,00 14,00

2806222 1 4030721 2 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2704061 5 4040320 3Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias enzimatico

0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2704055 0 4040321 1Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias

0,00 26,64 0,00 0 0 26,64 5,33 5,33

2704056 9 4040322 0Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias tratadas por enzimas

0,00 28,00 0,00 0 0 28,00 5,60 5,60

2803009 5 4030307 1 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2806059 8 4030722 0 IgA 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806223 0 4030724 7 IgD 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2806241 8 4030726 3 IgE, por alergeno (cada) 0,00 22,00 0,00 0 0 22,00 4,40 4,40

2806060 1 4030727 1 IgE, total 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2805096 7 4030540 6IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insulin-like)

0,00 40,00 0,00 0 0 40,00 8,00 8,00

2806224 8 4030729 8 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

5101012 7 4010343 9 Impedanciometria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





4008044 7 3091208 3Implante de marca-passo provisorio ou colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica

160,00 0,00 0,00 3 0 160,00 32,00 32,00

3111003 7 4071102 1 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 69,00 211,20 18,43 0 0 298,63 59,73 59,73

2806141 1 4030731 0 Imunocomplexos circulantes 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806063 6 4030733 6 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

2704088 7 2704088 7 Imunofenotipagem de subpopulacoes leucocitarias - AFAP 0,00 91,04 0,00 0 0 91,04 18,21 18,21

2704085 2 4040325 4Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo

0,00 260,00 0,00 0 0 260,00 52,00 52,00

2804106 2 4030472 8Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica

0,00 384,00 0,00 0 0 384,00 76,80 76,80

3112023 7 4071234 6 Imunoglobulina (IGE) 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

1901024 9 2010413 8 Imunoterapia especifica - 30 dias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

1901025 7 2010414 6 Imunoterapia inespecifica - 30 dias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

3112024 5 4071235 4 indice de tiroxina livre (ITL) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2509006 2 2010330 1 Infiltracao articular ou tecidos moles ou agulhamento seco 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 13,80 13,80

2806066 0 4030734 4 Inibidor de C1 esterase 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2804105 4 4030440 0 Inibidor do TPA (PAI) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,802804105 4 4030440 0 Inibidor do TPA (PAI) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3112025 3 4071236 2 Insulina 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 2,64 2,64

2814003 6 4031204 6 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801105 8 4030214 8 Isomerase fosfohexose 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2806067 9 4030736 0 Ito (cancro mole), IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

3204014 8 3204014 8 Joelho: AP - Lateral - Obliquas + 3 axiais 14,85 16,80 8,38 0 0 40,03 8,01 8,01

2806068 7 4030737 9 Kveim (sarcoidose), IDeR 0,00 16,32 0,00 0 0 16,32 3,26 3,26

2801157 0 4030216 4 Lactose, teste de tolerancia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2301004 5 4020116 3 Laparoscopia 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 34,40 34,40

3205014 3 4080507 7 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 16,00 19,68 3,35 0 0 39,03 7,81 7,81

2401001 4 4020242 9Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido)

148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 29,60 29,60

2803010 9 4030308 0 Larvas (fezes), pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2809009 8 4030910 0

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2809009 8 4030911 8

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + latex para bacte

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2809009 8 4030912 6

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

2806226 4 4030738 7 Legionella - IgG e IgM (cada) 0,00 56,00 0,00 0 0 56,00 11,20 11,20

2806069 5 4030739 5 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2810040 9 4031029 9 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806228 0 2806228 0 Leptospirose - IFI ou Elisa - IGM 0,00 20,00 0,00 0 0 20,00 4,00 4,00

2806070 9 4030741 7 Leptospirose - IgM 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 1,58 1,58




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2806070 9 4030742 5 Leptospirose, aglutinacao 0,00 7,92 0,00 0 0 7,92 1,58 1,58

2502004 8 2010331 0Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras

0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2502005 6 2010332 8Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras

0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2801107 4 4030217 2 Leucino Aminopeptidase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2803011 7 4030309 8 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804052 0 4030441 8 Leucocitos, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804053 8 4030442 6 Leucograma 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2803012 5 4030310 1 Leveduras, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

3212007 9 4081212 0 Linfoangioadenografia unilateral 148,00 71,28 23,90 0 0 243,18 48,64 48,64

3108002 2 4070810 1 Linfocintilografia 50,00 105,60 11,06 0 0 166,66 33,33 33,33

2806073 3 4030743 3Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2806074 1 4030744 1Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2801108 2 4030219 9 Lipase 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2813027 8 4031114 7 Lipoides, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2603014 4 4050117 5 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 0,00 336,00 0,00 0 0 336,00 67,20 67,202603014 4 4050117 5 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 0,00 336,00 0,00 0 0 336,00 67,20 67,20

2603015 2 4050118 3 Liquido amniotico, subcultura para dosagem adicional (unica) 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 14,40 14,40

2806075 0 4030745 0 Listeriose 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2801111 2 4030222 9 Litio 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806171 3 4030746 8 Lyme - IgG 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 8,64 8,64

2806171 3 4030747 6 Lyme - IgM 0,00 43,20 0,00 0 0 43,20 8,64 8,64

2801112 0 4030223 7 Magnesio 0,00 3,84 0,00 0 0 3,84 0,77 0,77

2806076 8 4030748 4 Malaria - IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2806076 8 4030749 2 Malaria - IgM 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3301012 9 4090111 4 Mamas 42,00 21,60 3,69 0 0 67,29 13,46 13,46

3208005 0 3208005 0 Mamografia 29,37 17,76 43,02 0 0 90,15 18,03 18,03

4304023 3 4010202 5 Manometria computadorizada anorretal 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 34,40 34,40

4301021 0 4010207 6Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria

0,00 100,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00

2806077 6 4030750 6 Mantoux, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

3601017 0 4110126 0 Mao (nao inclui punho) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

3203012 6 4080312 0 Mao ou quirodactilo 16,00 7,20 1,68 0 0 24,88 4,98 4,98

3203013 4 4080313 9 Maos e punhos para idade ossea 16,00 7,20 1,40 0 0 24,60 4,92 4,92

2201019 0 2201019 0 Mapeamento cerebral com potencial evocado 231,00 0,00 0,00 0 0 231,00 46,20 46,20

4008042 0 3091115 0Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria, com provas

524,00 0,00 0,00 3 1 524,00 104,80 80,00

5001009 3 4130125 0 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

3208010 7 4080806 8Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamografia, US ou TC (por mama)

88,00 40,00 46,56 0 0 174,56 34,91 34,91

3112049 0 4071237 0Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada

0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 12,00 12,00

3401009 2 4100102 8 Mastoides ou orelhas 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 55,64 55,64

3201010 9 4080108 0 Maxilar inferior 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 5,38 5,38

2806161 6 4030751 4 MCA (antigeno carcino-mamario) 0,00 67,20 0,00 0 0 67,20 13,44 13,44

2902012 3 4010504 0 Medida da difusao do monoxido de carbono 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2902013 1 4010505 9 Medida de pico de fluxo expiratorio 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2902014 0 4010506 7 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2813028 6 4031115 5 Melanina, pesquisa 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

3601017 0 4110125 1 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

2815017 1 4031318 2 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2804054 6 4030443 4 Meta-hemoglobina, determinacao da 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2813044 8 4031116 3 Metanefrinas urinarias, dosagem das 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

2815018 0 4031320 4 Metanol 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

5101013 5 4010344 7 Metodo de Proetz (por sessao) 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2806230 2 4030753 0 Micoplasma pneumoniae - IgM 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806078 4 2806078 4 Micoplasma pneumoniae, RFC para 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2813045 6 4031117 1 Microalbuminuria (RIE) 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

5001021 2 4130126 9 Microscopia especular de cornea - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

2810057 3 4031037 0 Microsporidia, pesquisa nas fezes 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

3107005 1 4070707 5 Mielocintilografia 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 28,01 28,01

3210009 4 4081001 1 Mielografia segmentar (por segmento) 69,00 66,96 8,38 0 0 144,34 28,87 28,87

2801170 8 4030224 5 Mioglobina, dosagem 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2502006 4 2010334 4 Miopatias 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,402502006 4 2010334 4 Miopatias 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806079 2 4030754 9 Mitsuda, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2001024 9 2001024 9 MONITORIZACAO AMBULATORIAL 115,50 0,00 0,00 0 0 115,50 23,10 23,10

2806080 6 4030755 7 Mononucleose 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806135 7 4030756 5 Mononucleose - Epstein BARR - IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806135 7 4030757 3 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806135 7 4030758 1 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806081 4 4030759 0 Montenegro, IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

3208014 0 4080815 7 Morfometria digital (coluna ou femur) 42,00 60,00 0,00 0 0 102,00 20,40 20,40

2814001 0 4031205 4 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2810077 8 4031030 2Mycobacteria - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada

0,00 50,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

2810073 5 4031417 0 Mycobacteria PCR 0,00 110,00 0,00 0 0 110,00 22,00 22,00

5101038 0 4020248 8 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2801115 5 4030225 3 Nitrogenio amoniacal 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2803016 8 2803016 8 Nitrogenio fecal, dosagem do 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801116 3 4030226 1 Nitrogenio total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

3301011 0 4090123 8 Obstetrica 32,00 16,80 3,69 0 0 52,49 10,50 10,50

3301029 3 4090124 6 Obstetrica convencional com Doppler colorido 69,00 15,68 9,89 0 0 94,57 18,91 18,91

3301025 0 4090127 0 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 24,00 16,00 6,60 0 0 46,60 9,32 9,32

3301027 7 4090126 2 Obstetrica morfologica 100,00 15,68 6,60 0 0 122,28 24,46 24,46

3301030 7 4090201 3 Obstetrica: com amniocentese 88,00 20,00 6,60 0 0 114,60 22,92 22,92

5001010 7 4130127 7 Oftalmodinamometria - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

3203005 3 4080305 8 Omoplata ou escapula 16,00 8,16 4,19 0 0 28,35 5,67 5,67

3601001 4 4110107 3 Orbita bilateral 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

3201006 0 4080105 5 Orbitas - bilateral 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 5,65 5,65

3301012 9 4090120 3Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)

32,00 21,60 3,69 0 0 57,29 11,46 11,46

2801118 0 4030227 0 Osmolalidade 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3201011 7 4080109 8 Ossos da face 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 5,65 5,65

3601001 4 4110108 1 Ossos temporais bilateral 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

2805091 6 4071238 9 Osteocalcina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





5101039 9 4010346 3 Otoemissoes evocadas transientes 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2902018 2 4140151 4Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta medica)

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2504005 7 2010336 0Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e reabilitacao respiratoria

0,00 7,68 0,00 0 0 7,68 1,54 1,54

2507003 7 2010335 2Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, até 8 semanas de programa

0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 1,68 1,68

2507004 5 2010337 9Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por semana

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2507001 0 2010339 5Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio ate 8 de programa

0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 1,68 1,68

2507002 9 2010338 7Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2505025 7 2010340 9Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2507003 7 2020307 1Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado, ate 8 semanas de programa

0,00 8,40 0,00 0 0 8,40 1,68 1,68

2507006 1 2010341 7Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada der alto risco, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por semana

0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2101020 0 2101020 0Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas

412,50 0,00 0,00 0 0 412,50 82,50 80,002101020 0 2101020 0Painel de hidridizacao molecular com pesquisa de multiplas sequencias genicas

412,50 0,00 0,00 0 0 412,50 82,50 80,00

2815020 1 4031321 2 P-aminofenol (para anilina) 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

3201017 6 4080113 6 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 16,00 8,40 5,03 0 0 29,43 5,89 5,89

3204015 6 4080412 7 Panoramica dos membros inferiores 16,00 14,40 6,18 0 0 36,58 7,32 7,32

5001020 4 4150112 8 Paquimetria ultra-sonica - monocular 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2810080 8 4031031 0 Paracoccidioides, pesquisa de 0,00 5,33 0,00 0 0 5,33 1,07 1,07

2502009 9 2010342 5 Paralisia cerebral 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2502010 2 2010343 3 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2502008 0 2010344 1 Paraparesia/tetraparesia 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2803014 1 4030311 0 Parasitologico 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2803015 0 4030312 8Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante

0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2805075 4 4030546 5 Paratormonio - molecula intacta 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2502011 0 2010346 8 Parkinson 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

3204007 5 4080406 2 Patela 16,00 8,16 3,63 0 0 27,79 5,56 5,56

2502015 3 2010347 6Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria

0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

3601016 2 4110130 8 Pe (antepe) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

3204010 5 4080409 7 Pe ou pododactilo 16,00 7,20 2,79 0 0 25,99 5,20 5,20

3601010 3 4110118 9 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 119,85 80,00

3401010 6 4100111 7 Pelve ou bacia 69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 55,64 55,64

3601010 3 4110120 0 Penis 88,00 408,00 91,26 0 0 587,26 117,45 80,00

5601023 0 4130128 5 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2805092 4 4030762 0 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem 0,00 26,00 0,00 0 0 26,00 5,20 5,20

4501011 0 4501011 0 Perfil biofísico do feto 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 13,20 13,20

2801110 4 4030275 0Perfil lipidico/ lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese lipoproteinas) (*)

0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2814005 2 4031212 7Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W. Rose)

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3204008 3 4080407 0 Perna 16,00 7,20 4,66 0 0 27,86 5,57 5,57

3601017 0 4110129 4 Perna (unilateral) 100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

3601005 7 4110111 1Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide)

100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





3401011 4 4100106 0 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe) 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 59,44 59,44

2704064 0 4040333 5Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B

0,00 8,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2704065 8 4040332 7Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2704019 4 4040334 3 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2704060 7 4040335 1Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2704051 8 4040338 6Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste

0,00 3,04 0,00 0 0 3,04 0,61 0,61

2704050 0 4040339 4Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste

0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

5101018 6 4010348 0 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5101030 5 4010350 1 Pesquisa do fenomeno de Tullio 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2813031 6 4031118 0 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

4301020 2 4010209 2 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais 172,00 0,00 0,00 0 0 172,00 34,40 34,40

3207002 0 4080702 9 Pielografia ascendente 32,00 16,08 9,31 0 0 57,39 11,48 11,48

3208004 2 4080816 5 Planigrafia de osso 24,00 16,08 6,98 0 0 47,06 9,41 9,41

3205011 9 4080506 9 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 32,00 19,68 11,17 0 0 62,85 12,57 12,573205011 9 4080506 9 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 32,00 19,68 11,17 0 0 62,85 12,57 12,57

3201023 0 4080119 5Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide

24,00 26,64 13,41 0 0 64,05 12,81 12,81

2804056 2 4030444 2 Plaquetas, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804058 9 4030445 0 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada 0,00 15,84 0,00 0 0 15,84 3,17 3,17

2804059 7 4030446 9 Plasminogenio, dosagem 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2804060 0 4030447 7 Plasmodio, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

3901005 8 4150119 5 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio 32,00 0,00 0,00 1 0 32,00 6,40 6,40

3901010 4 4010411 7 Pletismografia peniana noturna (3 noites) 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

3601006 5 4110124 3Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar)

100,00 400,80 91,26 0 0 592,06 118,41 80,00

2810061 1 4031032 9 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial 0,00 16,80 0,00 0 0 16,80 3,36 3,36

2815021 0 4031322 0 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2902019 0 4010352 8Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)

100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00

2201014 9 4010353 6 Polissonograma com EEG de noite inteira 120,00 0,00 0,00 0 0 120,00 24,00 24,00

2813032 4 4031119 8 Porfibilinogenio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801120 1 4030230 0 Porfirinas quantitativas (cada) 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 0,86 0,86

3212008 7 4081210 3 Portografia trans-hepatica 220,00 89,28 24,64 0 0 333,92 66,78 66,78

2801121 0 4030231 8 Potassio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2201018 1 4010356 0 Potenciais auditivos tardios - P300 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

5001024 7 4130130 7 Potencial de acuidade visual - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2201011 4 4010357 9 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2201017 3 4010359 5 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2201023 8 2020205 9Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO)

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2501009 3 2501009 3 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-S 82,50 0,00 0,00 0 0 82,50 16,50 16,50

2201016 5 4010361 7Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PESS)

88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2201012 2 4010362 5 Potencial evocado someto-sensitivo - membros superiores 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

5001011 5 4010363 3 Potencial visual evocado - binocular (PEV) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

2806084 9 4030763 8 PPD (tuberculina), IDeR 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2805039 8 4030550 3 Pregnandiol 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2805040 1 4030551 1 Pregnantriol 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801123 6 4030233 4 Primidona 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2101002 1 4060111 0Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2101014 5 4060116 1 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada 8,00 0,00 0,00 0 0 8,00 1,60 1,60

2101006 4 4060114 5 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2101005 6 4060113 7Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica

16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2101002 1 4060119 6Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco

69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 13,80 13,80

2101019 6 4060128 5 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ 148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 29,60 29,60

2101021 8 4060117 0Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica (duas ou mais reacoes)

148,00 0,00 0,00 0 0 148,00 29,60 29,60

2101009 9 4060115 3 Procedimento diagnostico em revisao de laminas 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 26,40 26,40Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento

2101001 3 4060101 3Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista

100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00

2510002 5 2010356 5 Processos inflamatorios pelvicos 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2804061 9 4030449 3 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

3112030 0 4071240 0 Progesterona 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 5,04 5,04

3112032 6 4071241 9 Prolactina 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

3301016 1 4090133 5 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) 69,00 36,00 7,37 0 0 112,37 22,47 22,47

3301031 5 4090204 8 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 172,00 34,80 6,60 0 0 213,40 42,68 42,68

2804109 7 4030450 7 Proteina C 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2806086 5 4030765 4 Proteína C, teste imunológico 0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2806233 7 4030766 2 Proteina eosinofilica cationica (ECP) 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2809017 9 4030914 2 Proteina mielina basica, anticorpo anti 0,00 60,00 0,00 0 0 60,00 12,00 12,00

2813033 2 4031120 1 Proteinas de Bence Jones, pesquisa 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2801124 4 4030238 5 Proteinas totais albumina e globulina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2804110 0 4030478 7 Protiena S livre, dosagem 0,00 30,00 0,00 0 0 30,00 6,00 6,00

2815022 8 4031323 9 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2815023 6 4031324 7 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

1901026 5 1901026 5 Prova de broncoprovocacao 41,25 0,00 0,00 0 0 41,25 8,25 8,25

2704024 0 4040340 8 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2902020 4 4010507 5 Prova de funcao pulmonar ventilatoria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2804064 3 4030453 1 Prova do laco 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2805045 2 4030554 6Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)

0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

2805046 0 4030555 4Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)

0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

2805048 7 4030556 2Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)

0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2805049 5 4030557 0Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)

0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2805044 4 4030558 9Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina)

0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

1901007 9 4140106 9 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

1901008 7 4140107 7 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806143 8 4030767 0 Psitacose 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





3112045 8 4071242 7 PTH 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2809007 1 4030916 9Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

4701013 4 3060218 1Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - Lesao palpavel

69,00 0,00 0,00 2 0 69,00 13,80 13,80

3203011 8 4080311 2 Punho 16,00 7,20 3,35 0 0 26,55 5,31 5,31

3108003 0 4070811 0 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 42,00 120,00 11,06 0 0 173,06 34,61 34,61

3101010 5 4070110 7 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 50,00 60,00 11,06 0 0 121,06 24,21 24,21

3101011 3 4070111 5 Quantificacao de shunt periferico 50,00 88,80 11,06 0 0 149,86 29,97 29,97

3201022 2 4080118 7 Radiografia oclusal 8,00 2,88 2,51 0 0 13,39 2,68 2,68

3201021 4 4080117 9 Radiografia peri-apical 8,00 1,92 0,42 0 0 10,34 2,07 2,07

3211002 2 4081102 6Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (por hora ou fracao)

42,00 21,60 0,00 0 0 63,60 12,72 12,72

2808002 5 4030951 7 Ragocitos, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

3201013 3 3201013 3 Raio X Articulação Temporo mandibular Bilateral 12,54 8,88 3,35 0 0 24,77 4,95 4,95

3201004 4 3201004 4 Raio X Mastoides ou Rochedos 17,82 10,80 5,03 0 0 33,65 6,73 6,73

2505011 7 2505011 7Recuperacao funcional pos operatoria ou pos imobilizacao de patologias osteomioarticulares incluindo - fratura ou luxacao de um membro

0,00 11,04 0,00 0 0 11,04 2,21 2,21de um membro

2506006 6 2010353 0Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral

0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2505023 0 2010367 0Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro

0,00 15,04 0,00 0 0 15,04 3,01 3,01

1503002 4 2010117 1Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria

50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

3112033 4 4071243 5 Renina 0,00 26,40 0,00 0 0 26,40 5,28 5,28

2801125 2 4030240 7 Reserva alcalina (bicarbonato) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2902025 5 4010508 3 Resistencia das vias aereas por oscilometria 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2902025 5 4010509 1 Resistencia das vias aereas por pletismografia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2804065 1 4030454 0 Resistencia globular, curva de 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

3601012 0 3601012 0 Ressonancia Magnetica do Ombro (Unilateral) 52,80 400,80 91,26 0 0 544,86 108,97 80,00

2502013 7 2010368 9 Retardo do desenvolvimento psicomotor 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2804066 0 4030455 8 Reticulocitos, contagem 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

5001012 3 4130131 5 Retinografia - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

5001013 1 5001013 1 retinografia Flourescente - Binocular 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 13,20 13,20

4304022 5 4304022 5 Retossigmoidoscopia com biopsia retal 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 13,20 13,20

2301006 1 2301006 1 Retossigmoidoscopia flexivel com ou sem biopsia 66,00 0,00 0,00 0 0 66,00 13,20 13,20

2301005 3 4020118 0 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia 42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2804067 8 4030456 6 Retracao do coagulo 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

3301017 0 4090114 9 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 69,00 30,00 7,37 0 0 106,37 21,27 21,27

5101040 2 4010366 8 Rinomanometria computadorizada 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

3601014 6 3601014 6 RM de Coxo Femoral (Bilateral) 52,80 400,80 91,26 0 0 544,86 108,97 80,00

2810026 3 4031033 7 Rotavirus, pesquisa, Elisa 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2813036 7 4031121 0Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia), exame de

0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2807005 4 4030944 4Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)

0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2808004 1 4030952 5Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R., BACT.

0,00 16,08 0,00 0 0 16,08 3,22 3,22

2806091 1 4030769 7 Rubeola - anticorpos IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2806090 3 4030770 0 Rubeola - anticorpos IgM 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2704045 3 4040342 4S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2704044 5 4040343 2S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2704041 0 4040344 0 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2704040 2 4040345 9 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2704049 6 2704049 6 S. Chagas EIE/RIE, HA por componente hemoterapico 0,00 9,04 0,00 0 0 9,04 1,81 1,81

2704048 8 2704048 8 S. Chagas EIE/RIE, HÁ por unidade de sangue total 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2704043 7 4040348 3 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2704042 9 4040349 1 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2704023 2 4040350 5 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 0,00 18,00 0,00 0 0 18,00 3,60 3,60

2704022 4 4040351 3 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2704018 6 4040352 1 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2704017 8 4040353 0 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2704068 2 4040354 8 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2704067 4 4040355 6 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2704026 7 4040356 4 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2704025 9 4040357 2 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,442704025 9 4040357 2 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2704028 3 4040358 0 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2704027 5 4040359 9 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

2704030 5 4040360 2 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 0,00 1,20 0,00 0 0 1,20 0,24 0,24

2704029 1 4040361 0 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2704004 6 4040366 1S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico

0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

2704003 8 4040367 0S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total

0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2801161 9 4030241 5 Sacarose, teste de tolerancia 0,00 19,20 0,00 0 0 19,20 3,84 3,84

3202009 0 4080207 8 Sacro-coccix 16,00 8,88 3,35 0 0 28,23 5,65 5,65

2803017 6 4030313 6 Sangue oculto, pesquisa 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2806094 6 4030771 9 Schistosomose - IgG 0,00 6,48 0,00 0 0 6,48 1,30 1,30

3401012 2 4100115 0Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)

69,00 178,80 30,42 0 0 278,22 55,64 55,64

3201007 9 4080106 3 Seios da face 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 5,38 5,38

3201009 5 4080107 1 Sela turcica 16,00 8,40 2,51 0 0 26,91 5,38 5,38

3601001 4 4110102 2 Sela turcica (hipofise) 100,00 393,60 91,26 0 0 584,86 116,97 80,00

2506011 2 2010369 7 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 0,00 6,72 0,00 0 0 6,72 1,34 1,34

1201001 4 2010421 9 Sessao de psicoterapia individual 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

2803018 4 4030314 4Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal

0,00 6,00 0,00 0 0 6,00 1,20 1,20

3209006 4 4080902 1 Sialografia (por glandula) 50,00 17,76 5,03 0 0 72,79 14,56 14,56

2806052 0 4030773 5 Sifilis - FTA-ABS-IgG 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

2806234 5 4030774 3 Sifilis - FTA-ABS-IgM 0,00 10,00 0,00 0 0 10,00 2,00 2,00

2806100 4 4030776 0 Sifilis - VDRL 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2510004 1 2010371 9 Sinusites 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2501014 0 4010412 5Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a plataforma da forca e eletromiografia

42,00 0,00 0,00 0 0 42,00 8,40 8,40

2801127 9 4030242 3 Sodio 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2805079 7 4071244 3 Somatomedina C (IGF1) 0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

2603012 8 4050119 1 Subcultura de pele p/ dosagens bioquimicas (adicional) 0,00 72,00 0,00 0 0 72,00 14,40 14,40

2803024 9 4030315 2 Substancias redutoras nas fezes 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2815033 3 4031326 3 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 0,00 4,00 0,00 0 0 4,00 0,80 0,80

2801131 7 4030244 0 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) 0,00 4,32 0,00 0 0 4,32 0,86 0,86

2805082 7 4071246 0 T3 livre 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2805087 8 4071247 8 T3 retencao 0,00 13,20 0,00 0 0 13,20 2,64 2,64

3112041 5 4071248 6 T3 reverso 0,00 46,80 0,00 0 0 46,80 9,36 9,36

3112043 1 4071249 4 T4 livre 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

2801162 7 4030246 6 Talio, dosagem 0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

3201019 2 4080115 2 Teleperfil em cefalostato - com tracado 16,00 8,40 2,79 0 0 27,19 5,44 5,44

3201018 4 4080114 4 Teleperfil em cefalostato - sem tracado 16,00 8,40 1,40 0 0 25,80 5,16 5,16

2804070 8 4030458 2 Tempo de coagulacao 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804073 2 4030459 0 Tempo de protrombina 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2804075 9 4030460 4 Tempo de reptilase 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2804076 7 4030491 4 Tempo de sangramento (Duke) 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2804078 3 4030462 0 Tempo de trombina 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2804079 1 4030463 9 Tempo de tromboplastina parcial ativada 0,00 3,60 0,00 0 0 3,60 0,72 0,72

2801133 3 4030247 4 Teofilina 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

1901018 4 1901018 4 4,18 0,00 0,00 0 0 4,18 0,84 0,841901018 4 1901018 4 TERAPIA INALATORIA (TI); P 4,18 0,00 0,00 0 0 4,18 0,84 0,84

3105001 8 4070506 4Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)

24,00 252,00 0,00 0 0 276,00 55,20 55,20

1901013 3 4140143 3 Teste de contato - por substancia, acima de 30 1,32 0,00 0,00 0 0 1,32 0,26 0,26

1901015 0 4140145 0Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30

2,40 0,00 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2704036 4 4040368 8 Teste de Coombs direto 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2704037 2 2704037 2 Teste de Coombs Indireto 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3103004 1 4070306 1 Teste de estimulo com TSH recombinante 42,00 52,80 3,69 0 0 98,49 19,70 19,70

2902027 1 4140116 6Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5101034 8 4140122 0 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

5101023 2 4140123 9 Teste de Hilger para paralisia facial 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2814008 7 4140124 7 Teste de Huhner 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

2806147 0 4030777 8Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada antigeno)

0,00 24,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2201026 2 4010373 0Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG

69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 13,80 13,80

3210016 7 4081002 0 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 280,00 96,00 22,35 0 0 398,35 79,67 79,67

5101025 9 4140126 3 Teste de protese auditiva 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

5001029 8 4140127 1 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

3103005 0 4070307 0 Teste de supressao da tireoide com T3 42,00 42,00 3,69 0 0 87,69 17,54 17,54

2801132 5 4030248 2Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)

0,00 21,60 0,00 0 0 21,60 4,32 4,32

3103006 8 4070308 8 Teste do perclorato 42,00 42,00 0,00 0 0 84,00 16,80 16,80

2610002 9 4050213 9Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais

0,00 48,00 0,00 0 0 48,00 9,60 9,60

5001014 0 2010119 8 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2001003 6 4010103 7Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

5001027 1 4140130 1 Teste provocativo para glaucoma - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

2610003 7 4050215 5Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais

0,00 76,80 0,00 0 0 76,80 15,36 15,36

1901021 4 4140136 0 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





1901019 2 4140137 9 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

1901020 6 4140138 7 Testes cutaneo-alergicos para fungos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

1901022 2 4140139 5 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

1901023 0 4140140 9 Testes cutaneo-alergicos para polens 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

1901012 5 4140142 5 Testes de contato - ate 15 substancias 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

1901014 1 4140144 1Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 15 substancias

88,00 0,00 0,00 0 0 88,00 17,60 17,60

5101027 5 4140147 6Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia

69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 13,80 13,80

5101026 7 4140148 4Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia

32,00 0,00 0,00 0 0 32,00 6,40 6,40

2805077 0 2805077 0 Testosterona livre (RIE) 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2805069 0 2805069 0 Testosterona total (RIE) 0,00 25,20 0,00 0 0 25,20 5,04 5,04

2815024 4 4031327 1 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) 0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

3112037 7 4071252 4 Tireoestimulante, hormonio (TSH) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

3112044 0 4071253 2 Tireoglobulina 0,00 33,60 0,00 0 0 33,60 6,72 6,72

2805072 0 4071254 0 Tiroxina (T4) 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

3207006 3 4080707 0 Tomografia renal sem contraste 24,00 16,08 8,38 0 0 48,46 9,69 9,69

3401005 0 4100201 6Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao

32,00 17,28 0,00 0 0 49,28 9,86 9,86

5001015 8 4130132 3 Tonometria - binocular 16,00 0,00 0,00 0 0 16,00 3,20 3,20

3301018 8 4090104 1 Toracico extracardiaco 32,00 13,20 3,69 0 0 48,89 9,78 9,78

3401013 0 4100107 9 Torax 88,00 178,80 30,42 0 0 297,22 59,44 59,44

3205003 8 4080501 8 Torax - 1 incidencia 16,00 5,28 2,99 0 0 24,27 4,85 4,85

3205005 4 4080502 6 Torax - 2 incidencias 16,00 6,00 5,98 0 0 27,98 5,60 5,60



3601007 3 4110112 0 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 100,00 408,00 91,26 0 0 599,26 119,85 80,00

2806157 8 4030779 4 Toxocara cannis - IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2806157 8 4030780 8 Toxocara cannis - IgM 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2806096 2 2806096 2Toxoplasmose (IFI-IGG e IFI-IGM), reacoes de imunoflorescencia para

0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2806096 2 4030782 4 Toxoplasmose IgG 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

2801136 8 4030250 4 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2704039 9 4040384 0Transaminase piruvica - TGP ou ALT por componente hemoterapico

0,00 1,68 0,00 0 0 1,68 0,34 0,34

2704038 0 4040385 8Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total

0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801137 6 4030251 2 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina) 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

2801138 4 4030252 0 Transferrina 0,00 14,40 0,00 0 0 14,40 2,88 2,88

3206009 2 4080606 5 Transito e morfologia do delgado 50,00 18,72 11,58 0 0 80,30 16,06 16,06

3301014 5 4090130 0 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 42,00 24,00 3,69 0 0 69,69 13,94 13,94

3301020 0 4090131 9Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino)

69,00 72,00 11,06 0 0 152,06 30,41 30,41

3110006 6 4071002 5 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 160,00 100,40 0,00 0 0 260,40 52,08 52,08

2810051 4 4031034 5 Treponema (campo escuro) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2815025 2 4031328 0Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno)

0,00 7,20 0,00 0 0 7,20 1,44 1,44

4201007 1 4130133 1 Tricograma 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2801139 2 4030254 7 Triglicerideos 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2805073 8 2805073 8 Triiodotironina (T-3) (RIE) 0,00 15,60 0,00 0 0 15,60 3,12 3,12

2804084 8 4030464 7 Tripanossoma, pesquisa 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67




Médicos (R$)

Custo Operacional


Porte Anestésico





2801171 6 4030256 3 Tripsina imuno reativa (IRT) 0,00 14,00 0,00 0 0 14,00 2,80 2,80

2804085 6 4030465 5 Tromboelastograma 0,00 22,32 0,00 0 0 22,32 4,46 4,46

2801141 4 4030258 0 Ureia 0,00 3,36 0,00 0 0 3,36 0,67 0,67

5601011 7 4020127 9 Ureteroscopia flexivel unilateral 160,00 0,00 0,00 0 0 160,00 32,00 32,00

3207003 9 4080705 3 Uretrocistografia de adulto 50,00 17,76 8,38 0 0 76,14 15,23 15,23

2801142 2 4030259 8 Urobilinogenio 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

5601012 5 4130134 0 Urodinamica completa 132,00 0,00 0,00 0 0 132,00 26,40 26,40

3207001 2 4080701 0 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional 50,00 22,32 11,84 0 0 84,16 16,83 16,83

3207005 5 4080704 5 Urografia venosa com nefrotomografia 50,00 31,20 19,76 0 0 100,96 20,19 20,19

3207004 7 4080703 7 Urografia venosa minutada 1-2-3 50,00 22,80 16,96 0 0 89,76 17,95 17,95

2810055 7 4031035 3 Vacina autogena 0,00 9,60 0,00 0 0 9,60 1,92 1,92

2810056 5 2810056 5 Vacina com alergenos hipossensibilizantes 0,00 12,00 0,00 0 0 12,00 2,40 2,40

5101028 3 4010374 9 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 69,00 0,00 0,00 0 0 69,00 13,80 13,80

3101012 1 4070112 3 Venografia radioisotopica 50,00 86,40 11,06 0 0 147,46 29,49 29,49

3107006 0 4070708 3 Ventriculo-cintilografia 88,00 33,60 18,43 0 0 140,03 28,01 28,01

2201028 9 4010375 7Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NT)

100,00 0,00 0,00 0 0 100,00 20,00 20,00(video EEG/NT)

2806151 9 4030785 9 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

2806151 9 4030819 7 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 0,00 36,00 0,00 0 0 36,00 7,20 7,20

5001018 2 4130136 6 Visao subnormal - monocular 50,00 0,00 0,00 0 0 50,00 10,00 10,00

2801172 4 4030260 1 Vitamina A, dosagem 0,00 17,04 0,00 0 0 17,04 3,41 3,41

3112042 3 4071257 5 Vitamina B12 0,00 20,40 0,00 0 0 20,40 4,08 4,08

4501002 1 4130137 4 Vulvoscopia (vulva e perineo) 24,00 0,00 0,00 0 0 24,00 4,80 4,80

2806101 2 4030786 7 Waaler-Rose (fator reumatoide) 0,00 4,80 0,00 0 0 4,80 0,96 0,96

2806179 9 2806179 9 WASSERMAN 0,00 2,40 0,00 0 0 2,40 0,48 0,48

2806152 7 4030787 5 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 33,60 33,60

2806152 7 4030788 3 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 0,00 168,00 0,00 0 0 168,00 33,60 33,60

2806103 9 4030789 1 Widal, reacao de 0,00 5,28 0,00 0 0 5,28 1,06 1,06

2815026 0 4031332 8 Zinco 0,00 28,80 0,00 0 0 28,80 5,76 5,76

Florianópolis, 21 de maio de 2007.

Os valores poderão sofrer alterações sem aviso prévio.

Esta tabela serve como base para identificação dos valores dos procedimentos, entretanto não pode ser utilizada como parâmetros de cobertura contratual. Todas as coberturas do plano de saúde são baseadas de acordo com o ROL de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde)


tabela de cobranÇa -20% co-participaÇÃo -limite...

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