“TABAQUISMO: una epidemia de los tiempos

modernos”

DRA. MONICA ZAGOLIN

MEDICINA INTERNA -BRONCOPULMONAR

INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX

U. DE CHILE

CLINICA STA. MARIA

En Chile:2004: 44.83% Hombres

40.37% mujeres

42.54% fuman

CONACE

En Chile:2004 (MINSAL)

2.222 muertes por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón

1/3 FUMA

C/8 Segundos1 muerteAtribuibleAl tabaco

47% h.12% m.

PRIMERA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE

EN EL MUNDO

TABACO

�Primera causa única prevenible de mortalidad en el mundo�Responsable de 1/10 muertes�2030 (OMS) será responsable de 1/6 muertes�PANDEMIA DE IMPACTO SANITARIO Y ECONÓMICO DEVASTADOR

2º causa de muerte en el mundo

50% de los hoy fumadores morirán por el tabaco

Mundodesarrollado1/3 fuma

En desarrollo50% fuma

IMPACTO� 1°Causa evitable de morbi-mortalidad en el mundo� 2º causa muerte atribuible en el mundo

� 80% fumadores se inician: < 18 años� 30% : alcoholismo

� 25-40% : depresión

� >Muertes que SIDA, drogas, accidentes tránsito, suicidio

� MURRY CJL. THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE. CAMBRIDGE, MA, HARVARD U.1996

Egipto-Persia-América (mayas)1492-Colón : Europa

1850: Producción en serie de cigarrillos

1912: Adler sugiere: asociación con ca. pulmón

1913: Camel, inicio era moderna de producción

HISTORIA

1950: DOLL Y HILLasociación=tabaco y mortalidad por cáncer

El estudio agrega:�Dejar de fumar a los 60,50,40,30 aumenta expectativas de vida en 3,6,9,10 años�Dejar a los 50 años: disminuye a la mitad el riesgo de muerte y a los 30 años lo eliminaLos fumadores mueren 10 años antes que los no fumadores

4000 SUSTANCIAS TOXICAS

NICOTINA

CO- MONOXIDO

ALQUITRAN

IRRITANTESACROLEINAOXIDO NITROSO

TOXICOSPLOMOCADMIOTOLUENO

50 CARCINOGENOS (PARTICULADOS)HIDROC.AROMATICOS POLICICLICOS NITROSAMINASAMINAS AROMATICASBENZENO,VINYL CHLORIDE

90% CA PULMONAR15-20% OTROS CA.

85% EPOC

25% MUERTESCARDIOVASCULARES

IMPACTOPERSONALFAMILIARSOCIALCOSTOS

DIP-RBILD-HISTIOCITOSIS X>FLU-TBC-VARICELLA>NEUMONIA Y NEUMOTORAX

2-6 >COMPLICACIONESPOSTOPERATORIOS10>MORTALIDAD

MATERNOFETALES>ASMA EN INFANCIAMENOPAUSIA PRECOZ

20% MUERTES

cancerPulmónBocaLaringeEsófagoestómagoPáncreasVejigaCérvicouterino

EPOCAsmaAVEEAO

CatarataÚlcera pépticaOsteoporosisInfertilidadPeriodontitis

Embarazocomplicado

Law, Br J Cancer 1997; 75:1690

FUM.1-10 cig/d= RR 5.5FUM.>30 cig/d= RR 22

CA.PULMON=>LETALIDAD

90% asociado a tabaco

85% EPOC

EFECTO DEL CESE DEL TABAQUISMO EN VEF1 POST BRONCODILATADOR

(o: tabaquismo detenido •: continua)

Anthonisen NR et al. JAMA 1994

RESPONSABLE DEL 25% C. CORONARIA

COSTO DE FUMAROMS 1996 EPIDEMIA

MUERTES: ASOCIADAS A TABACO

15-20%

1/3 FUMA

***

42.5%

1 de cada 3 cig.fumadosEn el mundo=China

TENDENCIAS1994 -1998 2002-2005

Dinamarca 39% 28%Alemania 43% 22% UK 29% 26%Rusia 63% 35% Francia 28% 25% Noruega 28% 25%

NORUEGA Y SUECIAMUJERES FUMAN >HOMBRES

KENYA 49.4%VENEZUELA 40.5%

JAPON 51%MALASIA 50%

CAMBODIA 67% H.

FILIPINAS 60%CHINA 67%KOREA 67%

CHILE - CONACE

����

����

1992 1996 2000 200424.4% 36.2% 38.7% 40.37%

38.5% 45.3% 46.86% 44.83% TOTAL 31.2% 40.4% 40.9% 42.54%

WWW.conace.cl

ADICCION A NICOTINADSM-IV

DEPENDENCIA FISICA : >20 Cig/día<30 min.del despertar

difícil abstenciónFAGERSTRÖM

DEPENDENCIA SICOLOGICA : modula animofuerza del habito

SX. DE PRIVACION :necesidad imperiosa de fumar, ansiedad, irritabilidad, ira, cefalea, baja concentración, cambios en sueño, apetito, mareos, inquietud

NICOTINA (OPIACEOS, COCAINA,MARIHUANA,CAFEINA, OH)

INHIBE RECAPTACIONNEURONAL DE DOPAMINA

NIVELES DOPAMINASISTEMA MESOLIMBICODOPAMINERGICONUCLEO ACCUMBENS(PREFRONTAL)

INHIBE RECAPTACIONDE NOREPINEFRINA

GATILLAJE DE NEURONAS NE. ENLOCUS CERULEUS

RECOMPENSADEPENDENCIA

SX.PRIVACION

BENEFICIO EN SALUD

COSTOEFECTIVIDAD!!!

SX.PRIVACIÓNCambios ánimosueñoapetito“Craving”Riesgo depresión>(Lancet 2001;357)

↓ Concentración

↑Peso salud

PACIENTETABAQUICO

MED.GENERALFAMILIAR

INTERNISTANEUMÓLOGOCARDIOLOGO

PSIQUIATRAPSICOLOGO

KINESIÓLOGONUTRICIONISTA

CIRUJANOONCOLOGORADIO-

TERAPEUTA

ENFERMERACOORDINADORA

RADIOLOGOPATOLOGO

MARCO LEGAL-CHILE:AGOSTO 2006

DESMITIFICAR

“El daño está hecho”

“a mi..no me pasará”

“sólo fumo 3”

“de a poco voy Dejando”

“de algo hay queMorirse”

“ambiente contaminado ….”

LINEA DE TIEMPO DEL ABANDONO

diasmeses

<5años >10años

Cede tos e inflamación bronquialEstabiliza PA

mejora capacidad fisicapiel y cabello baja riesgo Qx

iguala riesgocardiovascular al no fumador

disminuye riesgo de cáncer pulmónahorro económico yen costos en salud

CDC 1990

>SOBREVIDA

TiempoTiempo post stoppost stop

20 20 minutosminutosPA, FC, PA, FC, circulacicirculacióónn perifperifééricarica

8 hrs 8 hrs Nicotine & CO Nicotine & CO caencaen 50%. 50%.

24 hrs 24 hrs MejoraMejora gusto y gusto y olfatoolfato

48 hrs 48 hrs CO normal, clearance CO normal, clearance

mucociliarmucociliar

72 hrs 72 hrs RespiraRespira ffáácilcil, , cesacesa

broncoespasmobroncoespasmo, >, >energenergííaa

22--12 12 semsemMejoraMejora circulacicirculacióónn

33--9 9 mesesmesesMejoraMejora tostos y y obstrucciobstruccióónn

1 1 aaññoo50% 50% rediccirediccióónn riesgoriesgo IAMIAM

10 10 aaññosos50% 50% reduccireduccióónn riesgoriesgo de de ccááncerncer y el de IAM y el de IAM eses

normalnormal

15a15añños os RiesgoRiesgo de AVE de AVE regresaregresa a lo a lo

normalnormal

BENEFICIOS AL DEJAR DE FUMAR

Dejar a los 30: expectativas de sobrevida similarAl nunca fumador

ES DIFICIL DEJAR ????

TotalTotalfumadoresfumadores

~2~2––3%3%TienenTienen ééxitoxito

~~70%70%DeseanDesean dejardejar

~~30%30%TratanTratan de de

dejardejar

1. Bridgwood et al, General Household Survey 1998. 2. West, Getting serious about stopping smoking 1997. 3. Arnsten, Prim Psychiatry 1996.

MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO

CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS

TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO

BUPROPION

QUE GRADO DE MOTIVACIÓN EXISTE???

� Quiere usted dejar de fumar ???� Cuando desea intentarlo ???� Nosotros le ofrecemos ayuda !!

CONSEJERIA

• MOTIVAR DIFUSION CONDUCTAS• EDUCAR DE AUTOCUIDADO• GUIAR• ACONSEJAR (A TODOS)• EMPATIA-RESPETO-ASERTIVIDAD

� ETAPA:• PRECONTEMPLATIVA• CONTEMPLATIVA• PREPARACION• ACCION

• MANTENCIÓN

PROCESO DE ABANDONO

Raw et al, Thorax 1998. Consensus Statement JAM A 2000

AskPregunte

AdviseAconseje, informe

Arrange follow up

Ayude a dejar: terapiaconductual y farmacológica

Seguimiento

AA

Assist AAA Assess

ETAPAS DE CAMBIO

� Precontemplación no desea detenerse (7%)*

� Contemplación piensa en parar en el futuro

� Preparación planifica parar en futuropróximo (19%)*

� Accion haciendo un intento de abandono

� Mantención abstinente

Prochaska JO, DiClemente CC. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5*frecuencia abandono a un año:Hennrikus DJ et al. Prev Med 2005;40:249-258

� Salud 61%� Economía 43%� Dependencia 20%� Higiene 17%

� Post evento (50% post By pass coronario*)

POR QUE DEJAR ??

*entre ex fumadores luego de un añoSilagy C, Stead LF. Cochrane Database Syst Rev, 2001

QUE GANO O PIERDO SI DEJO DE FUMAR ??

saludeconomíano dependenciahigienesobrevidacapacidad físicarespeto social y familiar

amigoscomfortidentidadsatisfacciónrelajaciónalertamenos apetito

GanoPierdo

ambivalencia

Condicionamiento

SituationesPost ingesta

cafe

alcohol

telefono

fiesta

Animoenojotristefeliz

cansado

HABITO

CESE TABAQUISMO

Breves intervenciones ya son efectivas

INFLUENCIA DE CONSEJO MEDICO SIMPLE EN LA ABSTINENCIA A UN AÑO

Group A :Pregunta: fuma ??

Group B :Cuestionario de hábitos

Group C :Consejo efectivo y clarode minutos

Group D :C + material educativo y seguimiento

Pe r

cent

not

sm

o kin

g

Consensus Statement JAMA 2000, Russell et al BMJ197 9

Fagerström

� Cuantos cigarros fuma al día?� Cuanto tiempo pasa desde que se despierta

en la mañana y fuma el primer cigarro ??

NIVEL DE DEPENDENCIA INFLUENCIA MOTIVACIÓN

Kozlowski LT et al. Drug Alcohol Depend 1994;34:211-6

TERAPIAS ADYUVANTES

�Material de texto, visual�Asistencia telefónica�Terapia grupal o individual es igual

Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Reviews 2004.Lancaster T, Stead LF. Cochrane Database Syst Reviews 2002.

Hypnosis (aversión): 9 estudios

Acupuntura: 22 estudios sin evidencia a 1 año

Laser, Reiki, Flores

(9 estudios)

Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes Cochrane Database Syst Reviews 1998

TECNICAS ALTERNATIVAS NO VALIDADAS

MEDIDAS PARA EL ABANDONOHABITO TABAQUICO

CONDUCTUALES FARMACOLOGICAS

TERAPIAS DEREEMPLAZO NICOTÍNICO

BUPROPION

TERAPIA ANTITABACODROGAS SIN EXITO

� AG. αααα ADRENERGICOS: CLONIDINA

� ANSIOLITICOS: BUSPIRONA

� BETA-BLOQUEADORES� ANTIDEPRESIVOS: Fluoxetina� ANOREXIGENOS� BLOQ.CENTRALES DE OPIACEOS:

NALTREXONA

[ NICOTI NA ] pl

0 30 ´ 60´ min

CIGARRILLO

CHICLE

PARCHE

SUSTITUTOS DE NICOTINA

PARCHES: 21-14-7 mg 1-3 MESES

CHICLES :(2 Mg)(mascar X 30 min)

SPRAY NASALBOQUILLA INHALADORA

PARCHE V/S PLACEBO: ÉXITO A 1 AÑO: 15-40%JAMA 271,1994.

“Cardiovascular Event During Nicotine Patch Treatment In Smokers With Known Coronary

Artery Disease” (Joseph et al., NEJM 335:1792, 1996)

OUTCOME NICOTINE (294) PLACEBO (290)

DEATH 1 6

AMI 0 1

CARDIAC ARREST 1 1

INCREASED ANGINA 7 10

ARRHYTHMIA 5 3

CHF 2 2_____________________________________________________________________________________________________________________

No hay evidencias de efectos adversos con parches nicotina

TERAPIA DE REEMPLAZO

�DEMOSTRADA UTILIDAD EN TODAS SUS�MODALIDADES: CHICLE, PARCHE, SPRAY, INHALADOR

(meta-análisis,11 estudios: 22-42% v/s placebo = FIORE MC) (JAMA 1992:268, BMJ 2000;321, Resp,care 2000;45)

�DISMINUYEN SX. PRIVACIÓN

�SIN RIESGO CARDIOVASCULAR

�ASOCIADAS A TERAPIA CONDUCTUAL

�COSTOEFECTIVAS THORAX 1998;53THORAX 2000;55.BRITISH GUIDELINES

RECURRENCIA

n=247 BMJ 1999;318.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

6 SEM

ANAS3 M

ESES6

MESES

1 AÑO

6 AÑOS

PARCHE+SPRAY

PARCHE SOLO

TRATAMIENTO REEMPLAZO NICOTINICO

A un año….

Parche 15%Richmond Heart:1997EurRespJ1999AnnInternMed 2004

Chicle 12% ClinPharmTher 2005

META-ANALISIS COCHRANE 2001

108 TRABAJOSREEMPLAZO NICOTINICO : OR= 1.73

CHICLE OR= 1.66PARCHE OR= 1.73SPRAY OR= 2.27INHALADOR OR= 2.08TABLETAS OR= 1.73

TODOS SON EFECTIVOSNO EXISTE POTENCIACION AL COMBINARLOS

BUPROPION HCl (ANFEBUTAMONA )

BUPROPION

� 1°droga no nicotinica-vo-aprobada FDA� inhibe captura neuronal de dopamina y de

norepinefrina� ↑↑↑↑ dopamina en núcleo accumbens

(baja deseo por fumar)� ↓↓↓↓ disparos noradrenergicos en locus coeruleus

( atenua sx. abstinencia)

� efectos adversos : insomnio (30-40%),cefalea, 0.1% convulsiones

A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR

SMOKING CESSATION

� DOBLE CIEGO� N=893

1.2-2 KGPESO

JORENBY-NEnglJMed1999;340.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

6 MESES 12 MESES

PLACEBONICOTINABUPROPIONBUP+NIC

A CONTROLED TRIAL OF SUSTAINED-RELEASE BUPROPION, A NICOTINE PATCH, OR BOTH FOR SMOKING CESSATION

NEJM 1999;340.ADVERSOS

PLACEBO NRT BUPROP. COMBINADO

ANSIEDAD 6.3 6.6 8.6 10.3 %

BOCA SECA 4.4 4.1 10.7 9 %

CEFALEA 32.7 28.4 25.9 26.6 %

INSOMNIO 19.5 30 42.4 47.5 %

NAUSEA 5 7.8 9.5 11.5 %

R.CUTANEA 6.9 18.5 11.9 15.2 %

TRATAMIENTO WELLBUTRIN ®300 mg

�Bupropion: 23-33% de éxito a 6-12 meses seguimiento

AmJ Addict 2002 (n=189)Arch Int Med 2003 (n=1524)Addiction 2004 (n=509)

TERAPIA ANTITABACOÉXITO ANUAL

�PACIENTE SOLO : 3%-5%�CONSEJO MÉDICO: 5-10%

�TERAPIA PERSONAL O GRUPAL :15%�REEMPLAZO NICOTINICO : 20-25%�BUPROPION :20-30%

FUTURO

�VARENICLINE: (FDA)Agonista parcial de receptor

nicotínico ∝∝∝∝4ββββ2(44% éxito al año de seguimiento)Tonstad S. JAMA 2006Oncken C. Arch Int Med 2006.

RIMONABANTAntagonista de receptor cannaboid-1

VACUNAS DE NICOTINA

CONCLUSION

PREVENCION PRIMARIA5 A:“ask-assess-advice-assist-arrange follow up”DIA “D” 2-3 semanas previas

TERAPIA REEMPLAZO NICOTINICO oBUPROPION (2-3 meses)

+TERAPIA CONDUCTUAL

Manejo integradoinvestigar depresión-ansiedad

PersonalizadaGrupal

NCI-BTS

Fuma ???Si !!

Desea dejar ???

No !! Tal vez …… si !!!

CONSEJERIA

ESQUEMA TERAPIA

Semana0* 1* 2* 4* 8* 12* 16* 20* 24*

Prep.apoyo * psicólogo

día ”D”

TRN (parches)Buporpion