Welkom bij de Toolkit

ToolkitVerbetering van de zorg voor de vitaal bedreigde patint

Informatie over: Patint veiligheid in Nederland Hoe gaan we de zorg verbeteren Het hoe en waarom Early Warning Signs SBAR communicatie model Oefenen met EWS Uitzonderingen EWS

Programma

Patintveiligheid in Nederland

Rapporten: 2007: Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2008: Voorkom schade, werk veilig Cijfers Nederland uit onderzoek: 1.3 miljoen opgenomen patinten per jaar (2004) 30.000 patinten potentieel vermijdbare schade 10.000 patinten blijvende schade 42.000 van alle opgenomen patinten overlijdt Bij 1735 patinten kon dit gerelateerd worden aan een mogelijk vermijdbare, onbedoelde gebeurtenis tijdens de opname

Berekening is sterk vereenvoudigd:(107 ziekenhuizen in NL)

Patintveiligheid vertaalt naar uw ziekenhuis

30.000 : 107 = 280 patinten per jaar met potentieel vermijdbare schade 10.000 : 107 = 93 patinten per jaar blijvende schade 1735: 107 = 16 patinten per jaar potentieel vermijdbaar overleden in ieder ziekenhuis! Daarbij is er veel vaker sprake van reanimaties en ongeplande IC opnames Conclusie: De zorg kan en moet beter!!

Patintveiligheid in Nederland

Uit de literatuur blijkt: Vitale functies worden niet optimaal gecontroleerd Communicatie verpleegkundigen en arts (assistenten) is niet optimaal Cultuur is soms belemmerend voor veilige zorg Zorgvraag en zorgaanbod komen niet overeen

NL initiatief ministerie van Volksgezondheid: 10 themas voor verbetering van de kwaliteit van zorg

Hoe gaan we de zorg verbeteren?

Thema 3: Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patint Ons ziekenhuis doet mee aan de COMET studie. AFD. A6, B6 en B5 COMET studie: De (kosten) effectiviteit van een systeem van vroeg signalering en interventie

Het hoe en waarom

Het hoe en waarom

1. 2.

Patinten voorafgaand aan een event hebben veranderingen in hun vitale waarden Verbetering van de zorg voor de vitaal bedreigde patint door: EWS/SBAR

Controle vitale functies: Early Warning Signs Gestructureerde communicatie verpleegkundige arts m.b.v. SBAR Scoort de patint 3 punten of meer: 1. Bel de arts (assistent) 2. Maak gebruik van SBAR communicatie instrument

Early Warning Signs EWS

Wat is voor u nieuw op dit EWS kaartje? Bij de zieke patint en op indicatie controles volgens EWS systematiek Per observatie scoren: 0,1,2 of 3 punten; totaal optellen

Mogelijk nieuwe onderdelen:

Early Warning Signs EWS

1. Bewustzijn, de AVPU schaal A Alert V Verbal (aanspreken) P Pain (pijn) U Unresponsive (buiten bewustzijn/reageert niet) 2. Ongerustheid 3. Urineproductie