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Temas da Aula Prpuras

Introduo: definio semiolgica, fisiopatologia e clnica Classificao etiopatognica Avaliao clnica

Prpuras trombocitopnicas

Prpura trombocitopnica imune (PTI) PTI crnica

Prpuras vasculares

Prpura de Henoch-Schenlein (PHS) Prpuras trombocitopticas

Doena de Von Willebrand Casos Clnicos

Bibliografia

Anotada do ano anterior;

Protocolos de urgncia em pediatria.

Prpuras Hemorragias cutneomucosas que no desaparecem presso.

As leses caractersticas denominam-se petquias, se 1 cm.

Definio semiolgica

Anotadas do 4 Ano 2007/08 Data: 14-1-2008 Disciplina: Pediatria II Prof.: Dr Anabela Morais Tema da Aula Terica: Prpuras Autores: Mariana Correia Equipa Revisora: Marta nascimento e Vernica So Pedro Nota: A professsora referiu que bastava a leitura das pag.149-152 no

livro protocolos de urgncia para responder s perguntas do exame.

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Sendo manifestaes hemorrgicas, para o seu diagnstico etiolgico necessrio

avaliar a integridade da hemostase que se baseia em 4 factores:

Fisiopatologia

Integridade da parede vascular

Nmero e funo das plaquetas

Funcionalidade da cascata da coagulao

Equilbrio dos mecanismos fibrinoltico

Os 2 primeiros factores so os que mais directamente se relacionam com a

ocorrncia de prpura.

1. Prpura vascular, caracteriza-se por:

Clnica

Leso palpvel, pois tem um carcter infiltrativo (devido passagem dos fluidos intravasculares para o espao

extravascular, por incompetncia da parede).

Polimorfismo, estando normalmente associada a outras leses como a urticria ou o exantema mculo-papular.

Distribuio caracterstica: distribuio simtrica, localizando-se preferencialmente nas regies extensoras e regio gltea (a professora disse na aula que o diagnstico se faz

com o doente de costas).

2. Purpuras plaquetrias: Quando a origem das leses advm da diminuio do

nmero de plaquetas, a apresentao clnica maioritariamente de discrasia cutnea, com petquias e equimoses

J quando a causa a disfuno plaquetria a manifestao clnica prevalente a de discrasia mucosa sendo

exemplo disso a

.

gengivorragia e epistaxis

.

3. Outras apresentaes clinicas no contexto de discrasia hemorrgica A clnica das disfunes da cascata da coagulao, de que a hemofilia o exemplo mais conhecido, de hematomas e

hemorragias das cavidades

(ex: hemartroses).

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A alterao dos mecanismos fibrinolticos, como no caso de spsis, leva a uma apresentao clnica de sufuses hemorrgicas

que resultam da unio de vrias equimoses.

A clnica ainda influenciada pelos factores de risco associados que em geral levam

a manifestaes mais exuberantes/graves da discrasia:

CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA Trombocitopnicas - diminuio do n de plaquetas.

Trombocitopticas disfuno plaquetria (adeso/agregao).

Vasculares leso e perda da integridade da parede vascular.

Prpuras trombocitopnicas

A trombocitopnia a causa mais frequente de prpuras na criana, representando

cerca de 75% destas. Define-se por uma contagem de plaquetas inferior a 150 000/mm3

1. Aumento da destruio (causa perifrica); so causadas por mecanismos:

,

independentemente do grupo etrio.

Esta diminuio plaquetar pode ocorrer por:

Imunolgicos: PTI, frmacos (anticonvulsivantes, AAS), infeco, doenas auto-imunes (LES)

No imunolgicos: CID, S. Hemoltico-Urmico, prpura trombocitopnica trombtica

2. Defeito de produo (causa central);

Citopenia isolada (rara): Sndrome de TAR, Trombocitopenia Amegocarioctica Congnita;

Associada a sindrome de deficincia medular: Anemia de Fanconi; Anemia aplstica adquirida;

Trombopoiese ineficaz trombocitopnias hereditrias: Doena de Von- Willebrand tipo 2b, Sndrome de Wiskott-Aldrich, S. Chediak-Hisgashi, S. Bernard-Soulier;

Infiltrao medular: Leucemia, Linfoma, Doenas de armazenamento, mielofibrose, mielodisplasia;

Infeco: Toxoplasmose, Rubola, Parvovirus B19, CMV, Herpes virus, HIV, EBV

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Frmacos/Txicos: quimioterapia, radioterapia, Tiazidas, anti-convulsivantes.

3. Sequestrao (distribuio anormal)

Hiperesplerenismo (plaquetas raramente esto abaixo dos 50000/mm3

AVALIAO CLNICA DAS PRPURAS Antecedentes familiares

Antecedentes pessoais, nomeadamente se as leses so recentes ou recorrentes, se h ou no traumatismo associado, infeces, gastrenterite aguda, imunizaes

(especialmente as vivas) recentes e frmacos (AINEs e AAS sobretudo).

Sintomas associados: febre e alteraes do estado geral (pensar em spsis) ou dor ssea

Exame objectivo: interessa identificar possveis

(pesquisar por compresso do esterno, pois pode ser uma manifestao de uma

leucemia).

adenomegalias, hepatoesplenomegalia e

alteraes fenotpicas

Exames complementares de diagnstico:

compatveis com alteraes da coagulao: Por fim necessrio

avaliar o estado geral da criana (bem/doente)

o Hemograma completo,

o Morfologia do sangue perifrico,

o TTPa, TP, fibrinognio estudo primrio da coagulao

PRPURAS TROMBOCITOPNICAS

Etiologia:

PRPURA TROMBOCITOPNICA IMUNE (PTI)

Trata-se causa mais frequente de trombocitopnia numa criana sem outras

patologias. Tem subjacente um mecanismo autoimune.

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Cerca de 1 a 6 semanas aps uma imunizao (ex: VASPR aos 18 meses) ou doena viral, um pequeno nmero de crianas desenvolvem um anticorpo direccionado contra a superfcie plaquetar. A razo pela qual tal acontece permanece desconhecida.

Foram descritos casos de PTI associados a praticamente todos os vrus comuns, incluindo o

vrus Epstein-Barr (EBV) e o HIV. Os casos associados a EBV so normalmente de curta

durao e so paralelos ao percurso da mononucleose. Os associados a HIV normalmente

progridem para PTI crnica.

Quadro clinico:

A apresentao tpica da PTI passa pelo aparecimento sbito de leses petequiais generalizadas, numa criana entre os 2 e os 6 anos com excelente estado geral, no existindo predomnio de nenhum dos sexos. Mais raramente pode surgir hemorragia das

mucosas, particularmente em casos de trombocitopnia profunda (epistaxis e

gengivorragias). Existe frequentemente histria de infeco viral precedente em 1-4 semanas antes do incio dos sintomas.

O exame objectivo

Trombocitopnia isolada < 20 000/mm

normal, exceptuando as leses petequiais. raro ocorrer esplenomegalia. Achados como hepatoesplenomegalia ou adenopatia sugerem outros

diagnsticos.

Exames laboratoriais:

3

(em aproximadamente 94% das PTI o quadro

cursa mesmo com uma contagem de plaquetas < 10.000/mm3

)

Alteraes na concentrao de hemoglobina ocorrem caso tenha existido uma

hemorragia importante.

Morfologia do sangue perifrico e plaquetria normal.

Outros exames complementares a requesitar (teis no diagnstico diferencial):

1. Puno medular aspirativa: O exame da medula ssea, quando realizado, revela sries granuloctica e eritroctica normais e srie megacarioctica normal ou aumentada. As

indicaes para puno aspirativa da medula ssea so:

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Quadro clinico/laboratorial atipico: Trombocitopnia + anemia + aumento de VGM ou 2

citopnias associadas (possvel patologia medular);

Antes de iniciar a corticoterapia, podem mascar uma Leucemia linfobltica aguda, ao

induzirem um maior ndice proliferativo, cujo pico de incidncia coincide com o da PTI;

Ausncia de resposta teraputica;

Trombocitopnia persistente h 3 meses.

2. Serologias virais: CMV, EBV, Herpes virus, Parvovirus B19, VHB e VIH

3. TP e TTPa

4. Funo plaquetria

5. Teste de Coombs: requerido, em caso de anemia concomitante, para despistar o diagnstico de Sndrome de Evans (anemia hemoltica auto-imune associada a

trombocitopenia)

6. Serologia para doenas auto-imunes: O anticorpo ANA frequentemente positivo nos adolescentes com PTI (o mesmo no sucede nas crianas mais pequenas); podendo

apontar para um comportamento crnico da doena.

Diagnstico diferencial:

A PTI faz diagnstico diferencial com: sequestrao esplnica, estdios iniciais de

anemia de Fanconi, Trombocitopnia Amegacarioctica Congnita e sndrome de TAR, j

que todas as outras patologias apresentam achados clnicos bvios (como na CID) ou

outras alteraes laboratoriais que no apenas trombocitopnia.

A PTI pode ser uma manifestao inicial de LES (suspeita aumenta se o doente tiver

mais de 6-8 anos e for do sexo feminino), HIV ou, mais raramente, linfoma ou sndrome de

Wiskott-Aldrich

A PTI uma doena auto-limitada que em 80-90% dos casos tm remisso

espontnea ao fim de 6-8 semanas. O diagnstico de excluso e de uma forma geral a

.

Tratamento

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nossa actuao consiste em explicar aos pais da criana o curso natural da doena e a

desnecessidade de medicao. S h necessidade de tratar nas seguintes situaes:

Presena de hemorragia activa

Hemorragia das mucosas

Plaquetas 20

000/mm

designa-se por PTI

crnica. So geralmente crianas com mais de 10 anos, predominantemente do sexo

feminino, em que a doena teve um incio insidioso. Acontece em cerca de 10-20% dos

doentes que inicialmente apresentam PTI.

Clinica:

3

), existindo anticorpos anti-GP IIb/IIIa e anti-GP Ib/IX em circulao.

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Exames complementares de diagnstico:

Os exames complementares de diagnstico que se devem pedir para a PTI crnica so

os mesmos que para a PTI - puno medular aspirativa, serologias virais e para doenas

auto-imunes (LES), teste de Coombs, TP, TPPa, funo plaquetria; com a adio do

doseamento das imunoglobulinas.

Teraputica:

A teraputica pode ser mdica ou cirrgica e dirigida ao controlo de sintomas e a

prevenir hemorragias graves.

Teraputica mdica

Prednisolona (1 linha, ao contrrio da PTI, porque na PTI crnica obrigatrio pedir puno medular -ver acima)

Imunoglobulina anti-D (caiu em desuso por provocar anemias graves)

Imunoglobulina (se existir hemorragia activa)

Citostticos (em ltimo recurso): ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida ou vincristina.

O tratamento cirrgico passa pela esplenectomia uma vez que o bao o local primrio de sntese de anticorpos contra as plaquetas e tambm o local primrio de

destruio das mesmas. A esplenectomia deve ser muito bem ponderada pois h um

srio risco de infeco ps-cirrgico, com mortalidade associada, sendo factor de risco

acrescido em crianas com idades inferiores a 5 anos.

S deve constituir arma teraputica numa PTI crnica sintomtica, grave e com uma evoluo de 1 a 2 anos. A eficcia desta teraputica ronda os 50%. Outro factor a ter em conta o facto de a maioria resolver espontaneamente, sendo desnecessria

cirurgia. Assim a atitude a adoptar deve ser a de protelar ao mximo esta cirurgia, sendo

que a indicao primordial para a efectuar ser a qualidade de vida do doente.

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PRPURAS VASCULARES Etiologia:

Traumatismos;

Vasculites (prpura de Henoch-Schnlein);

Conectivites (doenas do endotlio vascular por mecanismo auto-imune).

Quando confrontados com uma prpura vascular h que equacionar o diagnstico de

criana mal-tratada, tendo a professora frisado isto muito bem. Alm de ser mais frequente do que pensamos, uma situao de alto risco para a criana, devendo ser ponderada

sempre. Esta situao pode ser suspeitada em presena dos seguuintes factores:

Equimoses em locais pouco habituais;

Leses em cinturo;

Leses em estdios diferentes;

Discordncia entre as equimoses e o grau de actividade da criana;

Associao com fracturas e queimaduras.

Epidemiologia

Trata-se de uma vasculite dos pequenos vasos e a mais frequente em crianas. a

causa mais comum de prpura no trombocitopnica em crianas. A etiologia no

conhecida mas tipicamente segue-se a uma infeco das vias areas superiores por: estreptococos - hemoltico do grupo A, adenovrus, micoplasma ou parvovrus B19. O

mecanismo patognico auto-imune, mas no se conhece bem a causa.

Estima-se que a sua incidncia seja de 13,5-18/100 000 crianas. Afecta mais

frequentemente o sexo masculino e crianas entre os 4-11 anos. mais frequente nos

meses de inverno.

Quadro clnico

PRPURA DE HENOCH-SCHENLEIN

Trata-se de uma doena multi-sistmica com manifestaes, de inicio agudo ou

insidioso:

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Gerais: febre, fadiga;

Cutneas: prpura palpvel (principal elemento no diagnstico diferencial); so simtricas e predominam ao nvel das superfcies extensoras dos membros, regio

gltea, cotovelos, joelhos e tornozelos.

Articulares: poliartrite migratria ( 50-60% dos casos) com maior incidncia a nvel das articulaes do joelho e da tibio-trsica;

Gastro-intestinais: clica abdominal, diarreia, hemorragia gastro-intestinal, pancreatite e invaginao intestinal

Renais: hematria, proteinria e HTA. Durge em 50% dos doentes, pudendo ocorrer at 3 meses aps a manifestao clnica inaugural.

Exames laboratoriais

Os testes laboratoriais no so nem especficos nem diagnsticos

Indicaes para internamento:

. Normalmente

existe um trombocitose e leucocitose moderadas. Pode existir anemia, devido s perdas agudas ou crnicas gastrointestinais. Normalmente esto presentes complexos imunes e

metade dos doentes tem uma concentrao elevada de IgA e de IgM contudo, normalmente

os ANA, ANCA e factor reumatide so negativos. Se houver envolvimento renal pode

existir hematria com ou sem proteinria (combur

teste).

HTA;

Hematria macroscpica;

Hemorragia gastro-intestinal;

Dores abdominais e articulares graves.

Tratamento: O tratamento sintomtico com analgsicos no anti-agregantes. Pode efectuar-se corticoterapia em casos de: dores articulares e abdominais graves ou hemorragia intestinal, contudo este tratamento no altera a evoluo natural da doena.

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Prognstico: Trata-se de uma doena auto-limitada, que evolui para a cura na maioria dos casos. No entanto 5% dos doentes evolui para doena renal crnica.

Estas crianas devem ser seguidas pelo menos durante 3 meses.

PRPURAS TROMBOCITOPTICAS As prpuras trombocitopticas podem ser:

Congnitas: doena de Von Willebrand, sndrome de Bernard-Soulier, tromboastenia de Glanzmann.

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Adquiridas: ingesto de frmacos, sndrome nefrtico, sndrome mielodisplsico. Na aula apenas foi abordada superficialmente a

Doena de von Willebrand

A doena de von Willebrand a discrasia hemorrgica hereditria mais frequente em

Pediatria. A doena classificada em 3 tipos, dependendo se o factor de von Willebrand

DOENA DE VON WILLEBRAND

est reduzido em quantidade, mas no ausente - tipo 1, se est alterado qualitativamente - tipo 2 ou se est ausente - tipo 3. A doena de von Willebrand tipo 1 e tipo 2 so as mais frequentes.

Fisiopatologia:

O factor de von Willebrand (FVW) uma glicoprotena multimrica sintetizada nos

megacariocitos e nas clulas endoteliais. Duarante a hemostase normal o FVW adere

matriz extracelular aps a rutura endotelial; de seguida altera a sua conformao de modo a

que se ligue s plaquetas atravs da glicoprotena GBIb. As plaquetas so, deste modo

activadas, atraindo mais plaquetas e espondo a fosdfatidilserina plaquetri, fundamental nas

etapas da cascata de coagulao dependentes dos factores VIII e V.

Na doena de Von Willebrand h uma, portanto uma alterao quantitativa ou

qualitativa que conduz a alteraes da adeso das plaquetas ao mesmo, traduzindo-se

assim numa disfuno na hemostase.

O FVW tambm funciona como uma protena de transporte para o factor VIII

plasmtico. Uma deficincia grave do FVW pode causar uma deficincia secundria de

factor VIII, embora o gene deste factor esteja normal.

Quadro clinico:

Os doentes com esta patologia tm sintomas de hemorragia cutneo-mucosa, como hematomas excessivos, epistaxis, hemorragias ps operatrias, especialmente em

cirurgias das mucosas.

Estima-se que 20-30% das jovens adolescentes que se apresentam com meno e metrorragias tenham doena de Von Willebrand, sendo esta sub-diagnosticada neste grupo.

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Exames laboratoriais:

TTPa normal ou

Exame quantitativo do antignio do FVW, para a actividade do factor:

Actividade plasmtica do FVW

Plaquetas: normais ou

Factor VIII: normal ou

Tratamento: direccionado para o aumento do FVW e factor VIII

Dfice de FVW de tipo I (fentipo ligeiro e mais comum) e algumas formas de tipo II: administrao dfe Desmopressina

Dfice de FVW de tipo II:

induz a libertao do FVW existente no

organismo, das clulas endoteliais

Desmopressina ou Terapia de reposio FVW + Factor

VIII.

Dfice de FVW de tipo III:

(Se apenas reposto o FVW a correco endgena do factor VIII leva 12-24h)

Terapia de reposio FVW + Factor VIII

. A

desmopressina no tem eficcia pois no existe FVW susceptivel de ser libertado

pelos tecidos perifricos.

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Cerca de 25% dos doentes diagnosticados com hemofilia no tem histria familiar, resultando a doena de mutao espontnea.

Quanto presena de Factor VIII: 5%-ligeira

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Reticulocitos >100.000/mm3

s acontece na hemlise ou na hemorragia caractersticas dos sndromes microangiopticos- S.H.U., C.I.D. e P.T.T. Como a funo renal est normal , a haptoglubina esta diminuda e a LDH aumentada- trata-se de PTT.

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Bom Estudo!!!

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