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<p>SECCIN 11 NEUROLOGA</p> <p>8154 EXPLORACIN NEUROLGICA</p> <p>EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL8EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES8I PAR.8II PAR.8PARES III, IV, VI.8V PAR.9VII PAR.9VIII PAR.9PARES IX, X.9XI PAR.9XII PAR.9EXPLORACIN MOTORA9TABLA 1541. Msculos que movilizan articulaciones.9REFLEJOS11EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD11COORDINACIN Y MARCHA11155 MTODOS DIAGNSTICOS EN NEUROLOGA13ELECTROMIOGRAFA.13EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO.13ELECTROENCEFALOGRAFA (EEG).13POTENCIALES EVOCADOS.14PUNCIN LUMBAR14156 TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES1NERVIO OLFATORIO (I)1NERVIO PTICO (II)1HUMOR ACUOSO Y GLAUCOMA.1RETINA.1NERVIO PTICO.2Neuropata ptica retrobulbar.2Neuropata ptica isqumica anterior.2Neuropata ptica txica o nutricional.2Hemianopsia bitemporal.2NERVIOS OCULOMOTOR COMN, PATTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV, VI)2Parlisis aislada del tercer o del sexto par.2Lesiones del tercer, cuarto y sexto par.2TABLA 1561, Sndromes de los nervios craneales.3NERVIO TRIGMINO (V)3Neuralgia del trigmino (tic doloroso).3Neuropata del trigmino.4NERVIO FACIAL (VII)4Parlisis de Bell.4Sndrome de Ramsay Hunt.4Neurinoma del acstico.4Dipleja facial bilateral.4Espasmo hemifacial.4Blefaroespasmo.4NERVIO VESTIBULAR (VIII)4NERVIO GLOSOFARNGEO (IX)5NERVIO VAGO (X)5NERVIO HIPOGLOSO (Xll)5157 EPILEPSIA6ETIOLOGA.6ANAMNESIS.6TABLA 157-l. Las causas de convulsiones.6EXPLORACIN FSICA.7HALLAZGOS DE LABORATORIO.7TRATAMIENTO.7158 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES1PATOGENIA.1PRESENTACIN CLNICA.1HEMISFERIO CEREBRAL, CARA LATERAL (A. CEREBRAL MEDIA)1HEMISFERIO CEREBRAL, CARA MEDIAL (A. CEREBRAL ANTERIOR)2HEMISFERIO CEREBRAL, CARA INTERIOR (A. CEREBRAL POSTERIOR)2TRONCO CEREBRAL, MESENCFALO (A. CEREBRAL POSTERIOR)2TRONCO DEL ENCFALO, UNIN PONTOMEDULAR (A. BASILAR)2TRONCO CEREBRAL, UNIN PONTOMEDULAR (A. BASILAR) (C~nl)2TRONCO CEREBRAL PARTE LATERAL DEL BULBO (A. VERTEBRAL)3FACTORES DE RIESGO.4COMPLICACIONES.4DATOS DE LABORATORIO TC.4RESONANCIA MAGNTICA.4TRATAMIENTO.5Ictus isqumico o AIT.5Accidente cerebrovascular lacunar.5Hemorragia intracerebral.5HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA5ETIOLOGA.5PRESENTACIN CLNICA.5COMPLICACIONES.5PRUEBAS DE LABORATORIO6TC.6ECG.6Electrlitos sricos y osmolalidad.6TRATAMIENTO.6159 NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL7SNTOMAS Y SIGNOS DE LOS TUMORES DEL SNC TUMORES INTRACRANEALES.7TUMORES MEDULARES.7EXPLORACIN GENERAL Y RADIOLGICA8TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DEL SNC TRATAMIENTO INICIAL.8METSTASIS CEREBRALES.8TUMORES PRIMARIOS DEL SNC.8TUMORES DE LA MEDULA ESPINAL.9160 INFECCIONES BACTERIANAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL11MENINGITIS AGUDA BACTERIANA11Etiologa11Manifestaciones clnicas11Datos analticos11Tratamiento11EMPIEMA SUBDURAL12Etiologa12Sntomas.12Diagnstico12Tratamiento12ABSCESO CEREBRAL12Etiologa12Manifestaciones clnicas13Diagnstico13Tratamiento13161 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, INCLUYENDO INFECCIONES POR VIRUS LENTOS1MENINGITIS ASPTICA1ENCEFALITIS VRICA1MIELITIS1PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA1LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)1COMPLICACIONES NEUROLGICAS EN EL SIDA1ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB2162 ESCLEROSIS MLTIPLE (EM)4ANATOMA PATOLGICA.4MANIFESTACIONES CLNICAS.4EXPLORACIN FSICA.4EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.4TRATAMIENTO.4163 ENFERMEDAD DE PARKINSON7ETIOLOGA.7MANIFESTACIONES CLNICAS.7EXPLORACIN FSICA.7COMPLICACIONES.7EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.7TRATAMIENTO.7TABLA 1631. Dosis de frmacos utilizados en la enfermedad de Parkinson.8164 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) Y OTRAS DEMENCIAS10ETIOLOGA.10MANIFESTACIONES CLNICAS.10TABLA 1641. Examen abreviado del estado mental (Minimental status examination).10INSTRUCCIONES DE REALIZACIN11Orientacin11Memoria inmediata11Atencin y clculo11Memoria reciente12Lenguaje12ENFERMEDAD DE HUNTINGTON.12Encefalitis lmbica. (Vase cap. 176).13Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. (Vase cap. 161).13EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.13DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.13TRATAMIENTO.13165 ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA (ELA)15ETIOLOGA.15HISTORIA CLNICA.16EXPLORACIN FSICA.16EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.17COMPLICACIONES.17TRATAMIENTO.17166 ENFERMEDADES DE LA MDULA ESPINAL19SNTOMAS Y SIGNOS.19Sntomas sensitivos.19Afectacin motora.19Signos segmentarios.19Disfuncin autonmica.19Dolor.19Lesiones a nivel de la vrtebra Ll y por debajo.19Lesiones en el agujero occipital.19Lesiones extramedulares.19Lesiones intramedulares.19ETIOLOGA.20Compresin de la mdula espinal20Mielopatas inflamatorias20EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.20TRATAMIENTO.20COMPLICACIONES.21167 NEUROPATAS PERIFRICAS INCLUYENDO EL SNDROME DE GUILLAIN - BARR1CARACTERSTICAS CLNICAS1ESTUDIOS DE LABORATORIO.1TABLA 1671. Patrones de actividad elctrica muscular.1TABLA 1672. Estudios de la velocidad de conduccin..2SNDROME DE GUILLAIN-BARR (SGB).2Manifestaciones clnicas.2Diagnstico.3Tratamiento y pronostico.3ENFERMEDADES SISTMICAS ASOCIADAS A POLINEUROPATA.3DROGAS O TOXINAS ASOCIADAS A POLINEUROPATA.3NEUROPATAS DETERMINADAS GENTICAMENTE.3CAUSAS DE MONONEUROPATA.3168 TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONMICO1ANATOMA.1NEUROTRANSMISORES.1SNTESIS Y METABOLISMO DE LAS CATECOLAMINAS.1SNTESIS Y METABOLISMO DE LA AC.1RECEPTORES.2AGONISTAS ADRENRGICOS2AGONISTAS DOPAMINRGICOS2INHIBIDORES DEL FLUJO SIMPTICO CENTRAL3BLOQUEADORES DE NEURONAS ADRENRGICAS3BETABLOQUEADORES3BLOQUEADORES ALFA4BLOQUEADORES GANGLIONARES4AGONISTA COLlNRGICO4ANTICOLINESTERSICOS4BLOQUEADORES COLINRGICOS4TRASTORNOS DEL SNA.5HIPOTENSIN ORTOSTTICA.5OTRAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO.5169 MIASTENIA GRAVE (MG)7FISIOPATOLOGA.7CARACTERSTICAS CLNICAS.7EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.7DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.7TRATAMIENTO.7COMPLICACIONES.7170 MIOPATAS Y DISTROFIAS MUSCULARES9ETIOLOGA.9CARACTERSTICAS CLNICAS DE CADA ENFERMEDAD.9Distrofia de Duchenne.9Distrofia de Becker (pseudohipertrfica benigna).9Distrofia miotnica.9Distrofia facioescapulohumeral.10DISTROFIAS MENOS FRECUENTES.10Distrofia escapuloperoneal.10Distrofia oculofarngea (oftalmopleja externa progresiva).10Distrofia muscular de las cinturas.10Distrofia distal.10MIOPATAS METABLICAS.11TRASTORNOS DIVERSOS.11171 POLIMIOSITIS13DEFINICIN.13ETIOLOGA.13CLASIFICACIN.13MANIFESTACIONES CLNICAS13Grupo I: Polimiositis primaria idioptica13Grupo II: Dermatomiositis primaria idioptica .13Grupo III: Polimiositis o dermatomiositis con tumores malignos13Grupo IV: Polimiositis y dermatomiositis de la infancia asociada a vasculitis14Grupo V: Polimiositis o dermatomiositis asociada a conectivopatas14OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS A MIOSITIS.14DIAGNSTICO14DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.14TRATAMIENTO14172 TRASTORNOS DEL SUEO Y DE LOS RITMOS CIRCADIANOS1TABLA 1721. Clasificacin internacional de los trastornos del sueo.1TRASTORNOS DEL SUEO INSOMNIO.2HIPERSOMNIAS.2Sndrome de la apnea del sueo.2Narcolepsia-catapleja.2TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO3TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO Y CIRCADIANOS3173 AFASIA1AFASIA GLOBAL.1Etiologa.1Manifestaciones clnicas.1AFASIA DE BROCA (AFASIA MOTORA O NO FLUIDA).1Etiologa.1AFASIA DE WERNICKE (AFASIA SENSITIVA O FLUIDA).1Etiologa.1Manifestaciones clnicas.1AFASIA DE CONDUCCIN.1SORDERA VERBAL PURA.2CEGUERA VERBAL PURA.2AISLAMIENTO DEL REA DEL LENGUAJE.2EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA AFASIA.2TRATAMIENTO DE LA AFASIA.2174 LESIONES CEREBRALES FOCALES4LBULO FRONTAL.4TABLA 1741. Lesiones del lbulo frontal.4LBULO TEMPORAL.4TABLA 1742. Lesiones del lbulo temporal.4LBULO PARIETAL.5LBULO OCCIPITAL.5TALAMO.5TRONCO CEREBRAL.5TABLA 1744. Lesiones del tronco cerebral.5175 ENCEFALOPATA METABLICA8TRASTORNOS ELECTROLTICOS.8TRASTORNOS ENDOCRINOS.8ENCEFALOPATAS DIVERSAS.8176 MANIFESTACIONES NEUROLGICAS DE LA NEOPLASIA SISTMICA11TABLA 176-1. Metstasis.11TABLA 1762. Sndromes paraneoplsicos. Manifestaciones11</p> <p>154 EXPLORACIN NEUROLGICA</p> <p>EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL</p> <p>Existen PRUEBAS PARA EVALUAR la atencin del paciente, orientacin, memoria, capacidad de introspeccin, juicio y nivel de informacin general.</p> <p> Se pueden recitar una serie de nmeros y se le pide al paciente que seale cada vez que un concepto se repite (ATENCIN).</p> <p> Se debe preguntar al paciente su NOMBRE, AS COMO EL LUGAR EN EL QUE SE ENCUENTRA Y LA FECHA.</p> <p> La MEMORIA de retencin y la inmediata se pueden investigar determinando el nmero de dgitos que el paciente es capaz de repetir seguidos. La memoria reciente se evala mediante el recuerdo de una serie de objetos transcurridos unos tiempos definidos (p. ej., a los 5 y a los 10 minutos). La memoria remota se examina determinando la capacidad del paciente para relatar de una manera cronolgicamente adecuada la historia de su enfermedad y los acontecimientos vitales.</p> <p> El recuerdo de EVENTOS HISTRICOS, FECHAS O ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES puede darnos una idea acerca del bagaje de informacin general que posee el paciente.</p> <p> La evaluacin de la funcin del LENGUAJE comprende la exploracin del lenguaje espontneo, de la lectura, escritura, repeticin de nombres y comprensin del lenguaje.</p> <p> Tambin son importantes tests adicionales como la capacidad para dibujar y copiar, realizar clculos, interpretar refranes o problemas lgicos, identificar derecha o izquierda, nombrar e identificar las distintas partes del cuerpo, etctera.</p> <p>EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES</p> <p>I PAR.</p> <p>Ocluir cada orificio nasal consecutivamente y UTILIZAR UN ESTMULO SUAVE como jabn, dentfrico, caf o aroma de limn para determinar si el paciente puede detectar el olor e identificarlo correctamente.</p> <p>II PAR.</p> <p>Determinar la AGUDEZA VISUAL con y sin correccin utilizando un optotipo de SNELLEN (visin lejana) y un test tipo JAEGER (visin cercana).</p> <p> Los CAMPOS VISUALES se exploran de cuadrante en cuadrante por confrontacin, examinando cada ojo por separado. El mejor mtodo es sentarse frente al paciente (a 60 a 90 cm de distancia), pedirle que se tape un ojo y que con el otro mire a nuestra nariz. Se mueve entonces un pequeo objeto blanco (p. ej., una torunda de algodn), lentamente desde la periferia del campo hacia el centro hasta que el paciente detecte su presencia. El campo visual del paciente debe contrastarse con el del examinador. La campimetra reglada y el examen con pantalla tangencial son esenciales para identificar y delimitar pequeos defectos campimtricos.</p> <p> Se debe explorar el FONDO DEL OJO CON UN OFTALMOSCOPIO y describir el color, tamao y grado de tumefaccin o elevacin de la papila. En los vasos de la retina se debe evaluar el tamao, la regularidad, los signos de cruce y la presencia de hemorragias, aneurismas, exudados, etc. En la retina, incluyendo la mcula, se deben explorar pigmentaciones anormales y otras lesiones.</p> <p>PARES III, IV, VI.</p> <p>Describa el TAMAO, LA REGULARIDAD Y LA FORMA de las pupilas, as como el REFLEJO FOTOMOTOR (DIRECTO Y CONSENSUAL) y la reaccin a la CONVERGENCIA ocular.</p> <p> Investigue si hay ptosis palpebral, el tamao de la hendidura y la retraccin del prpado.</p> <p> Pida al paciente que siga su dedo con la vista mientras lo mueve HORIZONTALMENTE hacia la derecha y la izquierda y VERTICALMENTE, valorando cada ojo, primero en total ADduccin y luego en total ABduccin.</p> <p> Evale la incapacidad para el movimiento correcto en cada direccin, as como la presencia de oscilaciones regulares, involuntarias y rtmicas de los ojos (NISTAGMO).</p> <p> Examine los movimientos voluntarios rpidos de los ojos (movimientos SACDICOS) as como los movimientos DE PERSECUCIN de un objeto (p. ej., seguir el dedo).</p> <p>V PAR.</p> <p>Palpe los MSCULOS maseteros y temporales pidiendo al paciente que muerda y explore los movimientos mandibulares de apertura, protrusin y lateral contra resistencia.</p> <p> Examine la SENSIBILIDAD en toda la cara, as como la respuesta del contacto suave sobre la crnea de un pequeo trozo de algodn.</p> <p>VII PAR.</p> <p>Explore la ASIMETRA de la cara en reposo y con los movimientos espontneos y los secundarios a emociones (p. ej., rerse).</p> <p> Explore la MOVILIDAD de las cejas, la capacidad de arrugar la frente, de cerrar los ojos, de sonrer, de fruncir el entrecejo, de hinchar las mejillas, de silbar, de protruir los labios y la contraccin muscular del mentn.</p> <p> Explore en particular las DIFERENCIAS EN LA FUERZA de los msculos faciales superiores e inferiores.</p> <p> El GUSTO en los dos tercios anteriores de la lengua se puede afectar por lesiones del sptimo par proximales a la cuerda del tmpano. Examine el gusto para los sabores dulces (azcar), salados, cidos (limn) y amargos (quinina), utilizando una torunda de algodn empapada en solucin apropiada y colocada sobre el margen lateral de la lengua protruida, a media distancia desde la punta.</p> <p>VIII PAR.</p> <p>Explore la capacidad de AUDICIN con el diapasn, el chasquido de los dedos, el tictac del reloj y el susurro a distancias definidas y con cada odo. Examine la conduccin area y sea mastoidea (RINNE) y la sensacin de desviacin lateral de un diapasn colocado en el centro de la frente (WEBER). Un examen fiable de la audicin requiere realizar una AUDIOMETRA. Recuerde explorar las MEMBRANAS DEL TMPANO.</p> <p>PARES IX, X.</p> <p> Explore la ELEVACIN simtrica de la VULA y el PALADAR al decir ahhh y la posicin de la vula de los pilares del paladar en reposo.</p> <p> En algunos pacientes, puede ser necesario explorar la SENSIBILIDAD en la regin de las amgdalas, faringe posterior y lengua.</p> <p> El REFLEJO NAUSEOSO se evala estimulando cada lado de la pared posterior de la faringe con un objeto romo (p. ej., un depresor lingual).</p> <p> En algunos casos es preciso el EXAMEN DIRECTO DE LAS CUERDAS VOCALES POR LARINGOSCOPIA.</p> <p>XI PAR.</p> <p>Explore el movimiento de ENCOGER LOS HOMBROS (msculos trapecio) y la ROTACIN DE LA CABEZA A CADA LADO (msculo esternocleidomastoideo) contra resistencia.</p> <p>XII PAR.</p> <p>Examine la MASA Y LA FUERZA DE LA LENGUA. Explore la existencia de atrofia, desviacin de la lnea media a la protrusin, temblor y pequeas vibraciones o sacudidas (fibrilaciones, fasciculaciones).</p> <p>EXPLORACIN MOTORA</p> <p>La fuerza se debe explorar sistemticamente en los movimientos principales de cada articulacin (ver tabla 154 1). </p> <p>TABLA 1541. Msculos que movilizan articulaciones.</p> <p> Msculo NervioInervacin</p> <p>segmentariaHombroSupra e infraesN. supraescapularC4,5</p> <p>pinoso</p> <p>Deltoides</p> <p>N. axilarC5,6</p> <p>AntebrazoBcepsN. musculocutneoC5,6</p> <p>BraquiorradialN. radialC5,6</p> <p>TrcepsN. radialC6,7,8</p> <p>Ext. carpo radialN. radialC5.6,7</p> <p>Ext. carpo cubitalN. interseo p.C6,7,8</p> <p>Ext. dedosN. interseo p.C6,7,8</p> <p>M. palmar mayorN. medianoC6,7</p> <p>M. cubital anteriorN. cubitalC7, 8, DI</p> <p>M. supinador cortoN. radialC6,7</p> <p>Pronador redondoN. medianoC6,7</p> <p>ManoLumbricalesN. mediano-cubitalC8, DI</p> <p>InterseosN. cubitalC8, DI</p> <p>Pulgar Oponente del pulgar N. medianoC8, Dl</p> <p>Extensor del pulgar N. interseo p.C7, 8</p> <p>Adductor del pulgar N. cubitalC8, DI</p> <p>Flexor corto del pul N. cubitalC8, DI</p> <p>gar</p> <p>Pelvis Psoas ilacoN. femoralLl, 2, 3</p> <p>Glteos</p> <p>N. glteo sup. + inferiorL4, 5, SI, 2</p> <p>Muslo CudricepsN. femoralL1, 2, 3</p> <p>AdductoresN. obturadorL2, 3, 4</p> <p>Bceps femoralN. citicoL5, S1, 2</p> <p>Pierna Gemelos</p> <p>N. tibialS1, 2</p> <p>Tibial anteriorN. peroneo profundoL4,5</p> <p>PeroneosN. peroneo profundoL5, S1</p> <p>Tibial posteriorN. tibialL4,5</p> <p>PieExte...</p>