DR. RODRIGO AUQUI FLORESUSMP 09-ABRIL-2010

INFECCION Y CANCER

PATOGENIA

• Naturaleza de la inmunodepresión:

–Efecto de su enfermedad de base–Drogas de quimioterapia–Riesgo varía según enfermedad de base

y tratamiento.

Ej. Linfoma : herpes, hongos.

PATOGENIA

• Defecto inmunidad celular:- Linfo T, NK, PMN, Macrófagos

• Defecto inmunidad humoral:- Alteración linfocitos B

• Alteración barreras mucosas:- Cirugía, mucositis, CVC permanente

PATOGENIA

• El factor más importante y predecible es ladisminución en el recuento de leucocitospolimorfonucleares.

• Neutropenia : < 1500 recuento absoluto

< 500 > riesgo de infección

EPISODIOS DE INFECCIÓN SEVERA EN RELACIÓNAL RECUENTO DE NEUTRÓFILOS

Bodey, Ann Inter Med 1966

Etiología de las infecciones• 50-70% de los episodios de fiebre en neutropenia son

de etilogía infecciosa• la causa no se podrá clarificar hasta en un 60-70% de

los casos• En los años 50, el protagonista era el staphylococcus

aureus• años 60 y 70, emergen las infecciones por gram

negativos• los 80, se reducen las infecciones por gram (-) y

aumentan otra vez, las causadas por gram(+)

AGENTES ETIOLÓGICOS

• Bacterias Gram positivas

Staphylococcus

Streptococcus α hemolítico

Enterococcus

Corynebacterium

Listeria sp.

Clostridium difficile

• Bacterias Gram negativas

Enterobacterias :

(E.coli,Klebsiella,Enterobacter,

Serratia)

Pseudomona aeruginosa,

S maltophilia

AGENTES ETIOLÓGICOS

• Hongos

Aspergillus sp

Cryptococcus

Cándida sp

• Anaerobios

AGENTES ETIOLÓGICOS

• Virus:

Herpes simplexVaricela Zoster

Citomegalovirus

Epstein BarrVirus sincitial respiratorioAdenovirusInfluenza

AGENTES ETIOLÓGICOS

• Otros:

Pneumocystis jiroveci

Toxoplasma gondii

Cryptosporidium sp

AGENTES ETIOLÓGICOS

DEFINICIÓN DE FIEBRE ENNEUTROPENIA

Pizzo, Medicine (Baltimore), 1982Sickles, Arch Int Med, 1975

• Fiebre, 38,5ºC en una única toma o >38ºC en dos tomas en un periodo de 24 horas, separadas al menos en una hora

+• Neutropenia,

recuento de neutrófilos 500mm3 o menos de 1000mm3 que se prevea va disminuir por debajo de 500mm3 en un periodo de 48 horas

DEFINICIÓN DE FIEBRE ENNEUTROPENIA

CONSIDERACIONES GENERALES

• Definición de neutropenia es arbitraria : < 500 mm³-Considerar recuentos mayores que caerán por quimioterapiaNeutropenia febril : Escasos signos inflamatorios

• Es una emergencia médica, se debe iniciar tratamiento ATB precoz para reducir la letalidad

ESTUDIO INICIAL EN NEUTROPENIA FEBRIL

•Hemograma con recuento de plaquetas

•Perfil Bioquímico

•Proteína C cuantitativa

•Rx Tórax

•Orina completa y Urocultivo

•Hemocultivos centrales y periféricos ( cuantitativos-botella)

•Cultivos de lesiones dérmicas o mucosa

•Punción lumbar ante sospecha de MBA (poco frecuente)

•IFI viral ante sospecha y situación epidemiológica

Grupos de riesgo

1. Paciente ambulatorio2. Duración neutropenia prevista < 7 días3. Tumor sólido o neoplasia hematológica sin

antecedentes de infección por hongos4. Ausencia de enfermedad concomitante en

el momento de presentar el SFN y que pueda justificar su ingreso

5. Edad 65 años6. Buen nivel funcional (ECOG 0-1)7. Buena situación hemodinámica8. No datos de infección clínica o radiológica

Bajo riesgo

1. Paciente ingresado en el momento de presentar el SFN

2. Neutropenia grave 100ml duración prevista de 7 días

3. Neoplasia no controlada o en progresión4. Enfermedad o patología concomitante que

obligue a lahospitalización o inestable desde el punto de vista clínico

5. Infección del catéter tunelizado u otras celulitis6. Edad > 65 años7. ECOG 28. Receptores de TMO o TCPH

Grupos de riesgo

Alto riesgo

Tratamiento de laneutropenia febril

• Síndrome febril neutropénico (SFN)• Evaluación del paciente con FN– Algoritmo de manejo inicial– Grupos de riesgo

• Tratamiento– Neutropenia afebril– Neutropenia febril

Tratamiento neutropenia afebril

Tratamiento neutropenia febril

• Metaanálisis en colaboración con Cochrane cuyo objetivo era evaluar la seguridad y eficacia del uso de los factores estimuladores de colonias (CSFs) en pacientes con

neutropenia febril.

• Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials

• Neutropenia febril:• • Los factores de complicación incluyen:• • neutropenia profunda (RAN <100/mcl)• • neutropenia prolongada (>7 días)• • edad >65 años• • enfermedad primaria no controlada• • neumonía• • hipotensión• • disfunción multiorgánica (síndrome séptico)• • infección fúngica invasiva• • hospitalización en el momento de desarrollo

de la fiebre.

Uso terapéutico de los CSFs

Tratamiento de la Neutropenia Febril

• Se deben emplear CSFs en el tratamiento de los episodios de neutropenia febril que requieren hospitalización

– Reduce la duración del tto antibiótico– Reduce la duración de la hospitalización– Probablemente reduce el costo– Probablemente reduce la mortalidad infecciosa– Puede mejorar la calidad de vida

Modificaciones de tratamiento inicial empírico para la fiebre y neutropenia sin foco infeccioso

Modificaciones de tratamiento inicial empírico para la fiebre y neutropenia sin foco infeccioso

•GRACIAS