szemészeti sürgősségi esetek
TRANSCRIPT
Szemészeti sürgősségi esetek
Dr. Kovács Illés
A sürgősség elbírálása
– Pontos anamnézis felvétel
– Szemészeti vizsgálat
Szemészeti anamnézis I.Irányított kérdés feltevés!
Jelen panaszok
1. Milyen panasszal jött? 2. Melyik szemét érinti? 3. Mióta? 4. Látásromlással járt-e?
Előző szemészeti történések
1. Korábban egyformán jól látott-e?
2. Szemüveget használ-e?• Mióta? • Először olvasáshoz?• Távollátáshoz is?
3. Kontaktlencse?4. Szembetegsége?5. Szemműtéte?6. Szemcseppet használ-e
rendszeresen?
Szemészeti anamnézis II.Látásromlás
• Hirtelen vagy fokozatos? • Teljes vagy részleges?• Foltlátás („repülő legyek”,
korom felhő)?• Szemmozgással együtt
mozog?• Tér ugyanazon pontján
van?
• Amire ránéz kiesik• Torzlátás• Kísérő tünetek
– Fényvillanás? – Fájdalom?
Mire gondoljunk?
– Acut keringészavar (artériás/vénás)
– Retina leválás – Üvegtesti vérzés
– Glaucoma – Neuritis retrobulbaris
– EION – Maculavérzés
Szemészeti anamnézis III.Szemfájdalom
• Kisugárzik-e? • Hova?
• Szemöldökcsont
• Fejtető
• Tarkótáj
• Homlok
• Fájdalomcsillapítóra múlt-e?
Mire gondoljunk?
– Glaucoma
– Hypertóniás krízis
– Szem szárazság
Szemészeti anamnézis IV.
Gyulladás
• Váladék?
• Reggelre összeragad-e?
• Kísérő felső légúti?
• Láz?
• Szemhéj duzzanat?
Idegentest
• Mi?
• Mikor?
• Látásromlás?
• „…csak úgy érzi…”
száraz szem
Suffusio
Tükörben vette észre?
Szóltak? Kísérő tünet?
Szemészeti anamnézis V.Sérülés
• Időpont
• Helyszín (munkahely, otthon, …)
• Hogyan? – Tompa (pezsgős dugó, ütés, gumipók, légzsák…)
– Áthatoló? (favágás, olló, ceruza, …) • …belekapott a szemembe…
• …papírszél…
– Vegyszer – maródások (sav, lúg)
Mikor kell látleletet adni?
• Ha a rendőrség kéri írásban, vagy személyesen , de igazolnia kell magát
• Ha bíróság kéri írásban
• Ha a beteg kéri – térítés ellenében
• Mindig az első ellátó intézménynekkell megírnia
Nyolc napon túl gyógyuló sérülések
Csonttörés / szemhéj emphysaema, blow out fractura , arckoponya
sérülések- orbita, os zygomaticum /
Orbitába hatoló sérülés
Szemhéjszélt is érintő sérülés
Canaliculus sérülése
Perforáló bulbus sérülés, ruptura bulbi
Középsúlyos, súlyos égési , sav vagy lúgsérülések
Jelentési kötelezettség
Rendőrségen kötelező jelenteni ha lőtt, szúrt sebbel súlyos
sérültet hoznak be, vagy ha olyan súlyos sérült érkezik az
ügyeletre akinél a sérülést idegenkezűség okozta
Ha verekedés, támadás következtében nyolc napon túl gyógyuló
sérülést tapasztalunk
Általános anamnézisKísérő betegségek
• Egyéb betegség miatt kell-e rendszeresen gyógyszert szednie?
(a gyógyszerből lehet következtetni a betegségre?!)
– DM, HT, … egyéb
• Allergiás megbetegedése?
Szemészeti vizsgálatok Visus felvétel
• Távoli nyers visus
(mindkét oldalon)
• Szemüveggel (ha van)
(fel kell tüntetni a Sü-t)
• Ha visusát nem tudom magyarázni tágítás előtt refrakció!
Vizsgálómódszerek• Vizusfelvétel
• Réslámpás vizsgálat– Fluorescein festés
• Szemnyomás mérés
• Szemtükrözés
• Egyéb– Hármastükör vizsgálat
– Ultrahang vizsgálat
– OCT, FLAGhttps://post.medicalnewstoday.com/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/322267_2200-800x1200.jpg
Szemészeti vizsgálatok Fényre reagál = Pupilla reflex
https://educatingmedics.files.wordpress.com/2018/01/pupilary.gif
Szemmozgások vizsgálata
Tekintés irányokba nézetve kettőslátást jelez-e?
https://upload.medbullets.com/topic/120483/images/righteyeanteriorview.jpg
„Blowout” törés
https://infomediasolutions.medicalillustration.com/imagescooked/5328W.jpg https://www.eyerounds.org/atlas/photos/blowoutFr.jpg
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Khaw, P T et al. BMJ 2004;328:36-38
„Blowout” törésEnophthalmus
Diplopia – felfelé tekintéskor – m.rectus inf. becsípődés
Szemészeti vizsgálat Hertel-vizsgálat
• Tükör/prizma segítségével oldalról
látható a cornea
• Cornea csúcsa hány mm-vel van az orbitaszél
előtt
• Oldalkülönbség fontos
Orbitafolyamatok, endocrin orbitopathia, sérülések
https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcRFJcQulQ0A3X2QjjJRPmlAzDSFWinSLEfpFL6--GP4JcO7mlLt
Szemészeti vizsgálatok konfrontális látótér
• Legegyszerűbb látótérvizsgálat
• Kinetikus perimetria
• Tájékozódó jellegű (durva látótérkiesés)
• A beteg látóterét hasonlítjuk össze a vizsgálóéval
Konfrontális látótér vizsgálat
https://i.ytimg.com/vi/Gh1jGh1dcsA/hqdefault.jpg
Szemészeti vizsgálatokRéslámpa
• Leírni kívülről befelé a statust • Fluorescein festés – erosio/filtrálás = perforáció • Felső szemhéj kifordítás (kézzel/Desmarres-kanállal)
nedves vattapálca legyen kéznél!
Szemészeti vizsgálatok Pupilla
Miosis • Parasympathomimetikumok
• Alkilfoszfát növényvédőszerek
• Nyaki sympathikus bénulás
Mydriasis • Atropin, adrenalin, kokain
• Oculomotorius sérülése
• Glaucoma
• Mydriasis traumatica
Kp. tág, kerek, centrális, fényre reagál
2 mm < átmérő < 4 mm
Szemnyomás mérés
https://4.imimg.com/data4/FD/EJ/MY-12618397/fluorescein-sodium-ophthalmic-strips-500x500.jpg
https://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/70767-148457.jpg
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d0/Slit_lamp.jpg
Szemnyomás mérés • Panaszok alapján
• Glaucoma gyanúja esetén
Perforáló sérüléskor
• Tapintás minden más esetben mko
https://ars.els-cdn.com/content/image/3-s2.0-B9780750688963500109-f06-57-9780750688963.jpg
Hármastükör lencse
ÉRZÉSTELENÍTÉSMETHOCEL
https://volk.com/media/catalog/product/cache/1/image/800x800/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/g/-/g-3_-_top_view.jpg
https://panfundus.com/image/cache/data/ocular_instruments/panfundus_com_ocular_instruments_og3m_1-600x600.jpg
Hátsó szegmens vizsgála
https://image.slidesharecdn.com/slit-lampbiomicroscopeindirectophthalmoscopelenses-160107210809/95/lenses-of-slit-lamp-biomicroscope-indirect-ophthalmoscope-13-638.jpg?cb=1452200966
https://sep.yimg.com/ay/western-ophthalmics/volk-super-field-nc-slit-lamp-lens-13.gif
https://www.mc2medical.com/Files/28176/Img/13/V3MIROIRS-big.jpg
Hátsó szegmens vizsgála
https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/08/26/10/09/my00245_im03549_vi7_indirect_ophthalmoscopythu_jpg.jpg
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/hSbBkm0uyLExflLV5ounAiE5j7Kwz9RjP4nbN8Kq5m032cQMWVZ90Of8OfoQwtY5XT7AfxbLu3gsU0QUCJsyZ8YrdqH9xZ_jhEPtiVm7W6ys8fP94pzJJKG1_sa3YrXGtIbXwRCAnsDCXZGRUHAEElE33hTPkg
Fundus vizsgálat
Szűk pupilla Diagnosztikus értéke minimális
• Glaucomás rohamban papilla tájékozódás
Tágított pupilla Hirtelen látásromlás okának kiderítése
Indirekt ophthalmoscopia Volk 90D
Indirekt binoculárisophthalmoscopiaVolk 20D
Ø TÁGÍTUNK„mydriasis traumatica”
m. sphincter pupillae ruptura miatt
iridodialysis
https://image.slidesharecdn.com/slit-lampbiomicroscopeindirectophthalmoscopelenses-160107210809/95/lenses-of-slit-lamp-biomicroscope-indirect-ophthalmoscope-13-638.jpg?cb=1452200966
Fundus vizsgálat: tágított pupilla
indirekt tükörrel = fordított kép
• Funduskép leírása:
• Papilla
• Macula
• Erek lefutása
• Perifériás retinanyolc tekintésirányban!!!
„Retina órák” Rajzolni
1. Fejben tükrözni 2. Ambulánslapot/kórlapot megfordítani
NasalTemporal
A szem mechanikus sérülései
• Zárt– Lamelláris sérülés– Kontúzió
• Nyílt– Laceráció (éles tárgy)– Ruptura (tompa tárgy)– Penetráló– Perforáló– +/- idegentest
vhttps://entokey.com/wp-content/uploads/2016/07/DA1-DB4-DC2-C61-FF3.gif
Tompa sérülések• 3-4/100.000 lakos/év
• Fallabda, gumipók, pezsgősdugó stb
• A sérülés mértéke függ– a szemet ért ütés nagyságától
• a sérülést okozó tompa tárgy mozgási energiájától
• az erőhatás irányától
– tárgy formájától
Felszínes sérülések• Éles tárgyak, kis mozgási energiával
• A szemgolyó fala nem szakad meg teljes vastagságban
• Felszínes sérülés: – recidíváló cornea erosiot okozhat
• Mélyebb: – stromális heggel gyógyulhat
Corneális idegentest• Leggyakrabban fém
– Rozsdásodik
• Sokszor több napos
• Gyulladást okoz
• Fontos a teljes
eltávolítás
Corneális idegentest eltávolítása
https://s160131.gridserver.com/wp-content/uploads/2013/04/5536588243_7b8744376a_o.jpg
https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/73/24173tn.jpg
Tompa sérülések – elülső szegmens
• Fájdalom, látászavar, általános tünetek (hányás)
• Kötőhártyán vérzés, szakadás• Szaruhártyán hámhiány • Elülső csarnokban vér• Traumás mydriasis, iridodyalisis• Traumás cataracta, • Lencse (szub)luxáció
Tompa sérülések – elülső szegmens
https://www.aaemrsa.org/communication/modernresident/2013/images/oct-nov-article1-pic1.jpg
https://moyatravma.ru/wp-content/uploads/2018/12/osnova-2-180x100.jpg
Hyphaema
• Konzervatív kezelés (<1/3)– IOP kontroll, szteroid (I/N), pupillatágító
(I/N)
• Sebészi kezelés (csarnoköblítés)– Cornea beívódás esetén
– IOP >50 Hgmm 4 napon keresztül
https://www.medicinesia.com/wp-content/uploads/2013/01/hifema.jpg
Tompa sérülések – hátsó szegmens
• Üvegtesti vérzés
• Retina ödéma, szakadás
• Retina leválás
• Choroidea ruptura
• Terápia– Gyulladáscsökkentő csepp
– Sz. sz. műtét
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/graphics/figures/v3/0310/003f.jpg
Tompa sérülések – hátsó szegmens
Tompa sérülések – hátsó szegmens
Tompa sérülések – hátsó szegmens
https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/11/15/17/38/ds00254_-ds01036_im01584_r7_retinaldetachmentthu_jpg.jpg
Tompa szemsérülések -egyéb
• Fedett sclera ruptura– Szemnyomás csökkent, retina sérülések
– Gyanú esetén: UH, műtéti feltárás
https://www.reviewofophthalmology.com/CMSImagesContent/2005/6/1_746_0.jpg
Retrobulbáris hematoma
• Látóideg vongálódása
• Akut dekompressziós műtét lehet szükséges
https://1.bp.blogspot.com/_ZWqgYBROGHw/TSdOmvtuTcI/AAAAAAAACIE/M7dHxDGwVZc/s1600/untitled1.bmp
http://1.bp.blogspot.com/_ZWqgYBROGHw/TSdOqH-ZJYI/AAAAAAAACII/dsvRXKkkb2M/s400/untitled2.bmp
Nyílt szemsérülés• Vezető panasz a látásromlás
• A fájdalom rendszerint kismértékű
• Nyílt sérülés a szaruhártyán vagy kötőhártyán
• Fontos az anamnézis– mikor, hol, hogyan történt a sérülés
– az esetleges idegentest szennyezett-e, milyen az anyaga
Nyílt szemsérülés• Idegentest kizárására CT vizsgálat
• Mielöbbi sebzárás
• Helyi és általános antibiotikum
https://66.media.tumblr.com/tumblr_lpp6hrx97A1qkr3tvo1_640.jpghttps://lh3.googleusercontent.com/proxy/6CaNSaj4ySby40HDvr5YVkuU69a5EwNdL2qpJ6JYMvX2-YeN4CG27dWEDjtap33IyaoU3Hhx0MtLAnbgH41lWpSspAn4-ViQZqSkQleQumN744-pCVys167trq6GiXt93z44V6kK
Endophthalmitis profilaxis
Leggyakoribb kórokozók:– Gram pozitiv koaguláz negatív staphylococcus,
streptococcus
Széles spektrumú általános antibiotikum adása: – A 3. generációs fluorokinolon, levofloxacin
https://hotgeo.ru/uploads/posts/2018-01/1515466448_istock_000004202079_medium.jpg
Azonnali vs. halasztott IT eltávolítás
Mérlegelést igényel, azonban endophthalmitis esetén azonnali IT eltávolítás szükséges.
Egyetlen kivétel, ha a beteg általános (életet veszélyeztető) állapota a műtétet lehetetlenné teszi.
https://www.researchgate.net/profile/Elliott_Sohn/publication/6328851/figure/fig3/AS:341528166846471@1458438068600/Color-photograph-of-case-3-showing-a-metal-foreign-body-arrow-in-the-anterior-chamber.png
https://imagebank.asrs.org/Content/imagebank/Gross%20Slide%2045%20IOFB_%20metallic%20in%20inferior%20retina%20with%20hemorrhage---thumb.jpg/image-square;max$300,300.ImageHandler
Glaukómás roham
Szemnyomás emelkedés
Fájdalom, hányinger, hányás
Homályos látás, fénykarikák látása
https://i.pinimg.com/originals/64/43/90/644390933870a674f023ef38d77dac37.jpg
https://static.langimg.com/thumb/msid-28926457,width-1200,height-900,resizemode-4/maharashtra-times.jpg
Diagnózis, terápia
Gondoljunk rá!
Szemnyomás mérése
Szemnyomás csökkentése
– Általános
– Helyi
– Pupilla szűkítése
– Hanyatt fekvés
– Hányás csillapítás
– Lézer iridotomiahttps://iranianuk.com/db/pages/2017/10/10/043/zimg_001_47.jpg?width=1200&enable=upscale
Szivárványhártya gyulladása
Vörös szem
Fényérzékenység
Pupilla szabálytalan lehet
https://i.pinimg.com/originals/37/65/83/376583d9aa10d381d017ab94cd779c0d.png
Réslámpás vizsgálat
Csarnokban Tyndallizáció
Letapadt pupilla
Kezelés:
– Gyulladáscsökkentés
– Pupilla tágítás
– IOP kontroll
– Góckutatás
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/iizF8pr5nNRWXAIqz8dX46iiiplNIg1xvU4fdL1r09QYY95ErjirRi1EUKqI15Z2j-wa2ixXt_xOmvPHFdpDXPThBtxPNp-YOqUtLuD4lxUYUGK_bqvmgueTrAn9opwpUwyWGoCdEpuQOCexp3s_XfHIslV0Ca1P0uaqDs_2OFsdBcKcC7fCzK6OrUZ7BZULkLQS7-Ce3IdotWrMJokgiyfJLX_9v6X_l6tHPVQjHayUWbqyyC63IL6oVIli2vsyIJYQP-sQPIIfHBmvA6Oqyv7FbopzvPyY33Bf2yYK4jmiwqYm58U-5AF0AF5Kr6Ltpj55IHUvKhOAhWbohUGa1ITwVE2sCdG0oVkyxw_A4rmhR4Es5VcubEBMoD7RENcdLZa3MkikPNDAd053jZUWJbTrW3JS
Látóideg gyulladásos megbetegedései
Okok
– Vírus, baktérium
– Gócos betegségek
– Sclerosis multiplex
Tünete
– Látáscsökkenés, színlátás zavar
Kezelés
– Általános steroid
– Általános antibiotikum
https://pbs.twimg.com/media/Deb9H5oWkAAsuIe.jpg
Vizsgálatok
Sürgős
– Fúziós frekvencia meghatározása
– Látótér vizsgálat
– Laborvizsgálat
– MR?
– Neurológiai konzílium
Előjegyzéssel
– VEP
– MR vizsgálat
– Góckutatás, szerológia
Akut látásromlás: vénás elzáródás
Retinopathia diabetica után a leggyakoribb érbetegség
kiváltó tényező lehet szisztémás és lokális
lehet ág- és törzselzáródás
főként idősek megbetegedése
http://www.deereyeclinic.com/diabetic-eye-disease.html
Vénás ágelzáródás
https://medeng.jpl.nasa.gov/project-pressure_monitor
http://www.coavision.org/files/225-%20Refractive%20Surgery%20FAQs%20Handout.pdf
Diagnózis, terápia
Szemészeti vizsgálatok
– Látásélesség, IOP, OCT, FLAG
Terápia – nem akut
– Belgyógyászati kivizsgálás
– Alapbetegség kezelése
– Antikoagulálás
Rendszeres ellenőrzés
– Pupilláris szegély, gonioscopia
Vénás elzáródás
https://www.willseye.org/branch-retinal-vein-occlusion-brvo/ https://docplayer.hu/docs-images/91/106712386/images/10-1.jpg
https://www.asrs.org/content/documents/fact_sheet_17_brvo_new.pdf
Írisz rubeosis, szekunder glaucoma
Artériás elzáródás
a. ophthalmica első ága,embolizáció
sürgősségi ellátást igényel (100 perc)
hirtelen látásvesztés, nincs fájdalom
általában egyoldali
amaurosis fugax
ág-occlusió -látótér kiesés
papilla halvány, erek vékonyak, szakadozott véroszlop
Artériás elzáródás
https://slideplayer.com/slide/12492598/74/images/37/Cattle+Trucking.jpg
https://cdn.guidingtech.com/media/assets/WordPress-Import/2017/10/RAO.jpg
Terápia
48 órán belül
Bulbus massage
Csarnokpunkció
– Érzéstelenítés, Povidonos kimosás
Béta-blokkoló szemcsepp
Keringésjavító infúzió
Haemodilutió(?)
Profilaktikus belgyógyászati kivizsgálás
AION (EION)
https://i.pinimg.com/originals/0e/6d/dc/0e6ddc273defb188ccb2eca30901ca3d.gif
https://www.reviewofoptometry.com/CMSImagesContent/2007/10/2_13577_2.gif
Ideghártya leválás
https://cont.ws/uploads/pic/2018/9/slide-2%20%281%29.jpg https://www.visus-novus.ru/upload/medialibrary/351/351a5012e3ff8e3f338e989d53aa4af2.png
Ideghártya leválás – vizsgálatok, terápia
https://i.pinimg.com/originals/28/31/90/283190cb1adce301ff522876749b08f7.jpg
https://www.kimeye.com/data/editor/1809/thumb_dang_7.png
Maródásos szemsérülés
Szemsérülések 5%-a
– ¾ sav (ecet, tisztítószer, marószer)
– ¼ lúg (mész)
Korai nekrotikus fázis
Infiltratív fázis
Ulceratív fázis (2-3 hét)
Hegesedő fázis
Mészsérülés
Bő vízzel kimosás!
– EDTA-val (pH)
steroid csepp
antibiotikus csepp
saját savó csepp
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/Tj1fR7wl6GDd2J-UWkEK_9uB3NsZ4cUnmPYFwOCXRwkadHRV0gp_paWCVuqMZomTnn5h9Iza4h0WAz9KUWa6gdxqNv79YoGbpJgsVs4
https://cehjournal.org/wp-content/uploads/SEA13.jpg
https://www.cornea.hu/nyomtatas/szaruhartya-atultetes
Maródásos sérülések ellátása kimosás
Maródásos sérülések ellátása –szemhéj kifordítása
https://199752-598097-raikfcquaxqncofqfm.stackpathdns.com/pub/media/catalog/product/cache/207e23213cf636ccdef205098cf3c8a3/d/e/desmarres-lid-retractor-size-1-13mm-wide-k1-8210-retrator.jpg
Egyéb diagnosztikus, terápiás beavatkozások szemészeti sürgősségi állapotokban
Fluorescein festés
https://sc01.alicdn.com/kf/UTB86tkyuNHEXKJk43Jeq6yeeXXaK.jpg
https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/_/viewer.aspx?path=ElMill&name=F0F-07-S2958.jpg&url=https%3A%2F%2Fmedical-dictionary.thefreedictionary.com%2Ffluoresceine
http://littlewhitecoats.blogspot.com/2012/03/trick-of-trade-fluorescein-eyedrops.html
Mészsérülés - hámhiány
Fluoreszcein festés
https://i.ytimg.com/vi/e9_JnAqWcV8/hqdefault.jpg
https://www.semanticscholar.org/paper/Evaluation-and-management-of-corneal-abrasions.-Wipperman-Dorsch/f17fbb02bdb59b5041af33cba1f98e3c10d34b86/figure/6
https://rafalafena.files.wordpress.com/2013/07/complicaciones-ojo-seco_clip_image002.jpg
HSV keratitis
Szaruhártya érzékenység vizsgálata
https://s160131.gridserver.com/wp-content/uploads/Corneal-hypoaesthesia_5683309631_l.jpg
Kisebb sérülések ellátása
https://s3.amazonaws.com/static.wd7.us/e/e9/Atraumatisches_Nahtmaterial_17.JPG
Köszönöm a figyelmet!